Ультразвуковая диагностика венозной недостаточности

Введение

Термин хроническая венозная недостаточность чаще всего относится к недостаточности венозных клапанов в поверхностных, глубоких, перфорантных и / или подкожных венах нижней конечности. Хотя считается, что эта форма венозной дисфункции затрагивает примерно от 40% до 50% населения и была широко исследована, она остается малоизученной. Недостаточность венозных клапанов допускает ретроградный кровоток (рефлюкс), который противоположен нормальному направлению кровотока к сердцу. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) может быть результатом патологического расширения вены или вен, реканализации ранее тромбированных венозных сегментов или врожденного отсутствия компетентных венозных клапанов. Примерно у 80% пациентов с ХВН наблюдается только рефлюкс. Венозный рефлюкс и остаточная венозная непроходимость присутствуют у 17%, и только обструкция является необычной этиологией. Повышенное амбулаторное венозное давление является следствием клинически значимой клапанной недостаточности вен нижних конечностей и при отсутствии лечения обычно приводит к образованию язв. Физические данные, связанные с венозной недостаточностью, характерны, но не указывают на причину недостаточности венозного клапана. Клиническая картина, как правило, не позволяет провести различие между венозной обструкцией и клапанной недостаточностью, а также не определяет локализацию или степень клапанной дисфункции.

В последние годы дуплексная сонография стала процедурой выбора для оценки венозных заболеваний. Привлекательность этого метода обусловлена тем фактом, что он неинвазивен, предоставляет как анатомическую, так и физиологическую информацию, воспроизводим и может быть выполнен портативно при относительно низких затратах. Визуализация в режиме B (серая шкала) позволяет определить наличие и степень венозной обструкции, а цветная допплерография облегчает дифференциацию антеградного и ретроградного кровотока. Доплеровский спектральный анализ формы волны используется для подтверждения направления венозного кровотока и демонстрации наличия или отсутствия фазовых изменений дыхания, объема кровотока и реакции на компрессию конечности или маневр Вальсальвы.

Анатомия Вен нижних конечностей

Анатомия венозной системы была рассмотрена в главе 18 . Поскольку анатомия вен нижних конечностей различна, сонографическая оценка может быть простой или довольно сложной. На протяжении всего обследования необходимо уделять пристальное внимание пространственному расположению сосудов, костей и мышц; наличию фасциальных границ подкожных вен; диаметрам вен; дублированию вен; агенезии; аплазии или гипоплазии, дисплазии; и атрофии. Обследование на венозную недостаточность в значительной степени сосредоточено на поверхностных венах, их основных притоках и перфорантных венах. Для обеспечения точного и полного ультразвукового исследования важно кратко рассмотреть анатомию этих вен в нормальных и больных конечностях.

Большая подкожная вена и сафенофеморальный переход

Большая подкожная вена (БПВ) берет начало на тыльной поверхности стопы, перед медиальной лодыжкой, и проходит по головке вдоль границы большеберцовой кости до уровня колена. Она пересекает колено и продолжается вверх, чаще всего до уровня паховой складки, где впадает в общую бедренную вену, образуя сафенофеморальный переход (SFJ). GSV обычно легко идентифицируется с помощью ультразвукового исследования, поскольку он находится в подкожном отделе между эхогенной поверхностной и мышечной фасциями. При просмотре в поперечной плоскости изображения вена и окружающая ее фасция образуют то, что было названо египетским глазом ( рис. 21.1 ). Поверхностные венозные ответвления, которые отходят от GSV в этом фасциальном отделе, называются притоками.

Рис. 21.1

(А) Поперечное изображение большой подкожной вены в режиме B (GSV ) с измерениями диаметра вены (1 ) и глубины от поверхности (2 ). (B) Вена окружена эхогенной поверхностью (верхний контур ) и мышечной фасцией (нижний контур ), образующей подкожный глаз, египетский глаз или глаз Гора.

Ранние исследования показали, что GSV дублируется в бедре примерно у 8% пациентов и в икре примерно в 10% случаев. Более поздние исследования, основанные на дуплексной сонографии, показывают, что истинное дублирование ВГВ встречается редко и встречается только у 1,6-2% населения. Распространенный анатомический вариант довольно часто является причиной ошибочного предположения о дублировании ВГВ. У значительного числа пациентов БПВ находится в пределах фасциального отдела примерно на 10-15 см в проксимальном отделе бедра. Значительный приток, передняя добавка ВГВ, выходит из фасции и проходит поверхностно к фасции по тому же пути, что и ВГВ. Чаще всего передняя часть ВШП входит в подкожно-фасциальный отдел ниже колена.

Исследование, проведенное Спиваком и его коллегами, показало, что средний диаметр венозной артерии находится в диапазоне от 2,3 мм до 4,4 мм, но обычно предполагаемый характер сужения венозной артерии при спуске по ножке не был очевиден. Дополнительным интересным открытием в этом исследовании было то, что вена была меньше в дистальном отделе голени, чем в лодыжке. Это и другие исследования высвечивают проблему дифференциации истинного GSV от его подкожных притоков. Были идентифицированы три анатомических сонографических паттерна, которые проиллюстрированы на рис. 21.2. Тип “i” состоит из ВГВ нормального диаметра и без крупных притоков, проходящих параллельно в фасции ВГВ. При паттерне типа “н» GSV остается в пределах фасциального отсека по всей длине, но имеется венозный приток, который может иметь больший диаметр, чем GSV. В конечностях с паттерном типа “s” ВГВ отсутствует или гипопластичен в нижней части голени. На его месте поверхностный приток поднимается по нижней части голени, проникая через поверхностную фасцию и становясь GSV.

Рис. 21.2

Иллюстрации наиболее распространенных анатомических схем подкожных притоков, которые проходят параллельно большой подкожной вене. Часто ошибочно предполагается, что эти притоки являются дубликатами большой подкожной вены. (А) Тип “i”: подкожная вена находится внутри своего отделения без каких-либо крупных притоков. (B) Тип “h”: подкожная вена присутствует по всему ее отделу, а также имеется подкожный приток, который может быть большего диаметра, чем подкожная вена. (C) Тип “s»: поверхностный приток поднимается по ноге и входит в подкожное отделение через поверхностную фасцию. Дистальнее этой точки подкожная вена отсутствует или гипопластична.

(Модифицировано Cavezzi A. и др.: Дуплексное ультразвуковое исследование вен при хроническом заболевании вен нижних конечностей — консенсусный документ UIP. Часть II. Анатомия. Eur J Vasc Endovasc Surg . 2006;31[3]:288-299.)

Примерно в 1-2 мм дистальнее SFJ можно определить конечный клапан ( рис. 21.3 ). Часто можно увидеть предтерминальный клапан примерно на 2 см дистальнее терминального клапана. Венозная кровь откачивается из основных латеральных и медиальных притоков брюшной полости (поверхностной огибающей подвздошной кости, поверхностной нижней эпигастральной вены, поверхностных и глубоких срамных вен), которые соединяются с БПВ между двумя клапанами ( рис. 21.4 ). В значительном количестве случаев эти притоки могут быть источником рефлюкса, даже если конечный клапан GSV работает нормально.

Рис. 21.3

Продольное изображение в режиме B сафенофеморального перехода: общая бедренная вена ( CFV ), большая подкожная вена ( GSV ), поверхностная нижняя эпигастральная вена ( SIEV ) и конечный клапан.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Рис. 21.4

Иллюстрация основных латеральных и медиальных притоков брюшной полости, которые присоединяются к большой подкожной вене ( GSV ) между терминальным и претерминальным клапанами. AASV , передняя добавка большой подкожной вены; CFV , общая бедренная вена; PASV , задняя добавка большой подкожной вены.

Передняя добавка большой подкожной вены

Переднюю добавку большой подкожной вены (AAGSV) можно идентифицировать по тому, что она проходит косо в отдельном фасциальном отделении параллельно GSV в передней части бедра. Его путь проходит кпереди от поверхностной бедренной артерии, глубокой бедренной артерии и бедренной вены и латеральнее от GSV. Таким образом, на поперечном ультразвуковом изображении верхней части бедра AAGSV и GSV образуют два подкожных глаза. AAGSV проходит кпереди от GSV на одном уровне с бедренными сосудами ( рис. 21.5А и Б ). Знак выравнивания служит надежным инструментом для распознавания AAGSV. AAGSV чаще всего присоединяется к GSV на расстоянии 1-2 см от SFJ. Иногда она может сливаться с ВГВ в дистальном отделе бедра или физически или функционально замещать апластический или гипопластический сегмент ВГВ на бедре. Подсчитано, что AAGSV ответственен за варикозное расширение вен в передней, средней или нижней части бедра примерно у 14% пациентов.

FIG. 21.5

(А) Цветное изображение кровотока, демонстрирующее переднюю часть большой подкожной вены ( AAGSV ), проходящую кпереди от поверхностной бедренной артерии ( SFA ). (B) Поперечное изображение в режиме B, демонстрирующее AAGSV, лежащее параллельно большой подкожной вене ( GSV ) в верхней части бедра. Путь AAGSV, который проходит кпереди от SFA и бедренной вены и латеральнее GSV, приводит к тому, что он находится на одной линии с бедренными сосудами.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Задняя добавка большой подкожной вены

Задняя часть большой подкожной вены (PAGSV) видна в задней части бедра, проходящей в отдельном фасциальном отделении параллельно и немного кзади от GSV ( рис. 21.6 ). Хотя он встречается не так часто, как AAGSV, и его слияние с GSV довольно вариабельно, его следует оценивать на предмет рефлюкса у пациентов с варикозным расширением вен в средней и дистальной частях бедра. Вена задней дуги, ранее называвшаяся веной Леонардо, представляет собой часть PAGSV, которая берет начало за медиальной лодыжкой и проходит по медиальной стороне голени, соединяясь с GSV дистальнее колена. Важно отметить, что перфораторы задней большеберцовой вены часто соединяются с этой веной, а не с GSV.

Рис. 21.6

Поперечное изображение в режиме B заднего ответвления большой подкожной вены ( PAGSV ), проходящего параллельно и немного кзади от большой подкожной вены (средний сосуд) и переднего ответвления большой подкожной вены ( AAGSV ). Анатомическое расположение этих вен образует признак выравнивания, который является надежным инструментом для идентификации сосудов.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Малая подкожная вена

Малая подкожная вена (SSV) является продолжением боковой краевой вены стопы и поднимается по средней линии на задней поверхности икроножной мышцы, проходит между головками икроножной мышцы и часто заканчивается у подколенной вены в подколенной ямке. Джох и Парк сообщили, что нормальный диаметр вены составляет приблизительно 3,1 ± 1,3 мм у пациентов, лежащих на спине. Используя пациентов в положении стоя, Курт и его коллеги получили средний диаметр 3,89 мм для правой конечности и 4,03 мм для левой.

SSV находится внутри собственной фасции, как и GSV, и выглядит как подкожный глаз. Как и в случае с GSV, распространены анатомические варианты SSV. При визуализации в поперечной плоскости можно увидеть подкожные оттоки, которые входят в подкожное отделение через поверхностную фасцию и впадают в SSV. Эти оттоки часто являются источником рефлюкса. Возможно, наиболее важной из них является боковая дугообразная вена, которая сообщается через боковые перфорантные вены голени с малоберцовыми венами.

Подкожно-подколенный переход

SSV обычно заканчивается выше подколенной складки, но обычно в пределах 5 см от этого ориентира на поверхности тела. В большинстве случаев SSV присоединяется к подколенной вене латерально, но место впадения варьируется. Существует три распространенных анатомических паттерна ( рис. 21.7А — В ). SSV может присоединяться к подколенной вене в подколенной ямке вместе с другими глубокими венами через разгибание бедра (TE). В качестве альтернативы, она может подниматься вверх в виде ТЕ, соединяясь с подколенной веной через небольшой венозный канал. Также было показано, что SSV может вообще не соединяться с подколенной веной, но может подниматься как TE (вена Джакомини) и присоединяться к GSV или глубоким венам. Также важно отметить, что у 10-30% пациентов нижних конечностей SSV может присоединяться к икроножным венам (GGV) перед присоединением к подколенной вене. Хотя GGV часто присоединяются к подколенной вене отдельно, они могут сливаться с SSV и подколенной веной как общее икроножно-подкожно-подколенное соединение.

Рис. 21.7

Иллюстрация трех наиболее распространенных анатомических закономерностей окончания малой подкожной вены ( SSV ). (A) SSV впадает в подколенную вену в районе подкожно-подколенного перехода ( SPJ ) и присоединяется к глубоким венам на более высоком уровне через разгибатель бедра ( TE ) или вену Джакомини ( GV ). Икроножные вены ( GGV ) соединяются с подколенной веной ( PV ) (рисунок A1). (B) На схеме А2 анатомия SSV такая же, как и на схеме А1. GGV сливается с SSV, а не с глубокой веной. (C) На схеме B SSV соединяется с подколенной веной через очень маленькую анастомотическую вену, но ее первичный отток осуществляется через TE или GV. (D) При схеме С SSV продолжается проксимально как TE или GV без какой-либо связи с глубокими венами.

Разгибание бедра

ТЭ обнаруживается примерно в 95% конечностей и может рассматриваться как проксимальное продолжение SSV в бедро. Она проходит глубоко к фасции вдоль задней поверхности бедра и заканчивается в поверхностных или перфорантных венах бедра или в ягодичных венах, но также может заканчиваться в GSV или глубоких венах. Вена Джакомини (GV) обычно относится к той части ТЕ, которая соединяет SSV с GSV. Дистально она расположена внутри фасции, окружающей подкожные вены, и, подобно подкожным венам, может проходить как единый сосуд, так и в виде множества мышечных или подкожных каналов. Таким образом, ТЭ может быть источником рефлюкса из более проксимальных вен. TE может заканчиваться в GSV, венах задней мышцы бедра, бедренной вене или, реже, в ветвях внутренней подвздошной вены, таких как нижняя ягодичная или внутренняя срамная вена.

Перфорантные вены

Перфорантные вены соединяют поверхностную и глубокую венозные системы. За исключением перфораторов стопы, их роль заключается в направлении кровотока из поверхностной в глубокую венозную систему. В целом, они имеют ограниченную внешнюю поддержку и функционально расширяются в ответ на изменения давления и объема. Существует более 40 постоянных перфорантных вен, и хотя они обычно одиночные, как и многие другие вены, они могут дублироваться и обычно сопровождаются артерией. Перфорантные вены могут впадать в глубокие вены (прямые перфораторы) или в венозные синусы голени (непрямые перфораторы). Прямые перфораторы, как правило, анатомически постоянны; непрямые перфораторы обычно случайным образом распределены в голени.

Существует четыре основные группы перфораторов голени: задний, латеральный, передний и медиальный. Перфораторы задней ножки состоят из медиального и латерального икроножных перфораторов, подошвенных перфораторов (которые соединяют SSV с подошвенными венами) и параахиллеарных перфораторов (которые соединяют SSV с малоберцовыми венами). Перфораторы боковых ножек соединяют боковые икроножные вены с малоберцовыми венами, а перфораторы передней ножки соединяют передние притоки GSV с передними большеберцовыми венами. Перфораторы медиальной ножки состоят из паратибиального и заднего большеберцовых перфораторов. GSV и ее притоки соединены с венами задней большеберцовой кости и икроножной мышцы через паратибиальные перфораторы. Задние большеберцовые перфораторы (ранее известные как перфораторы Кокетта) соединяют заднюю дугообразную вену с задними большеберцовыми венами.

К перфораторам коленного сустава относятся медиальные или латеральные перфорантные вены, супрапателлярные или инфрапателлярные перфораторы и перфораторы подколенной ямки.

Перфораторы бедра включают переднюю, медиальную, латеральную и заднюю перфорантные вены.

Перфораторы ягодичных мышц подразделяются на верхние, средние и нижние перфорантные вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

GSV находится в собственном фасциальном отделении, границы которого на ультразвуковом изображении выглядят как “египетский глаз”.

Две основные большие подкожные ветви, передняя вспомогательная и задняя вспомогательная ВГВ, также имеют отдельный фасциальный отсек.

SSV имеет собственную фасциальную оболочку

SSV может заканчиваться в подколенной вене, но часто продолжается в виде TE или GV, которые затем проходят вверх по задней поверхности бедра.

GV относится к TE SSV, который связывает SSV и GSV.

Перфорантные вены присутствуют на бедре, вокруг колена и в голени. Перфораторы голени подразделяются на медиально-латеральные, передние и задние.

Патофизиология венозной недостаточности

Нормальная физиология вен обсуждалась в главе 18 . Важно понимать, что венозные клапаны присутствуют в глубоких, поверхностных и перфорантных венах, причем наибольшее их количество расположено в венах голени. Исследователи показали, что обычно один клапан присутствует над SFJ в наружной подвздошной или общей бедренной вене, другой в месте соединения, по крайней мере шесть клапанов вдоль ствола GSV и от семи до десяти внутри SSV.

Венозное давление в состоянии покоя у человека в состоянии эрекции составляет в среднем примерно 90 мм рт. ст. и зависит от роста пациента. Передвижение активирует сокращение икроножных мышц, которое затем ускоряет или увеличивает приток венозной крови к сердцу. Во время сокращения клапаны, расположенные дистальнее мышц, и клапаны в перфорантных венах закрываются, предотвращая рефлюкс. Это снижает венозное давление в стопе до 20-30 мм рт. ст. Во время расслабления венозная система медленно наполняется за счет артериального притока, но венозное давление внутри голени остается низким, и кровь течет из поверхностных в глубокие вены через перфорантные вены. Когда клапаны вен конечностей не работают, кровь способна перемещаться из глубоких в поверхностные вены во время сокращения мышц. При расслаблении неработающие клапаны позволяют крови течь в ретроградном направлении. Это приводит к непрерывному притоку крови под воздействием гравитационного и гидростатического давления, что приводит к постоянному повышению венозного давления в покое и при физической нагрузке. В зависимости от степени рефлюкса постоянное повышение венозного давления может способствовать утечке богатой белками жидкости и клеток крови через стенки капилляров в межклеточные пространства. Непосредственным результатом является отек мягких тканей, но долгосрочные последствия включают утолщение кожи, гиперпигментацию и, в конечном итоге, изъязвление, особенно у пациентов с недостаточностью клапанов сердца и венозной обструкцией. Примерно у 20% людей с ХВН развиваются венозные язвы, и рецидивы после лечения встречаются очень часто.

Хотя выявление и количественная оценка венозного рефлюкса является основным направлением сонографической оценки венозной недостаточности, наличие и локализация варикозного расширения вен также должны быть задокументированы. Варикозное расширение вен нижних конечностей чаще всего обнаруживается вдоль ствола ВГВ. Большинство варикозных изменений большие, диаметром более 4 мм, пальпируемые и извитые. Рефлюкс обычно присутствует, когда стенка вены ослабевает, а створки клапана расширяются до такой степени, что створки клапана больше не соприкасаются при закрытии. Распространенность варикозного расширения вен, по оценкам, превышает 25 миллионов случаев у взрослых в Соединенных Штатах. Национальная программа венозного скрининга США, проведенная Американским венозным форумом, выявила варикозное расширение вен более чем у 30% участников.

Нормальное закрытие венозного клапана зависит от изменения нормального перепада трансклапанного давления, которое вызывает достаточное изменение кровотока, чтобы заставить створки клапана сомкнуться. Ван Беммелен и его коллеги отметили, что закрытие клапана достигалось, когда скорость обратного кровотока превышала 30 см / с. Обычно это происходило менее чем за 0,5 с в подкожных венах, когда пациент стоял прямо. Рефлюкс был продемонстрирован только при недостаточности клапанов и наличии значительного перепада трансклапанного давления. Во время дуплексного исследования вен скорость ретроградного кровотока зависит от внешнего давления, оказываемого на вену. Необходимо отметить, что достаточное давление достигается неравномерно ни при маневре Вальсальвы, ни при ручной компрессии, особенно в более дистальных венах. Это может привести к невозможности выявления венозной недостаточности. Для достижения максимальной точности компрессию конечности дистальнее места расположения клапана следует выполнять с использованием стандартизированных методов сжатия пневматической манжетой, как описано далее в этой главе.

Сегментарная клапанная недостаточность распространена как в глубокой, так и в поверхностной венозных системах. У пациентов с изъязвлением вен часто имеются три или четыре некомпетентных сегмента, затрагивающих глубокую или поверхностную венозную систему. Очень высокий процент пациентов с изъязвлениями демонстрирует недостаточность поверхностных вен, в то время как недостаточность глубоких вен на уровне лодыжки встречается реже.

В превосходном исследовании, о котором сообщили ван Беммелен и Берган, было показано, что GSV неэффективен на уровне колена в 61% конечностей, на уровне икры в 49% и в проксимальном отделе бедра в 32% конечностей. Это открытие подчеркивает распространенность недостаточности дистальных поверхностных вен, в то время как более проксимальные сегменты БПВ остаются функциональными. Когда было обнаружено, что GSV неэффективен на уровне колена, GSV был постоянно неэффективен от SFJ до колена менее чем у 50% пациентов. Венозный рефлюкс был обнаружен в бедренной и подколенной венах у 34% пациентов, у которых была недостаточность ВГС на уровне колена и функциональных проксимальных поверхностных венозных сегментов. В этих случаях на верхнем конце некомпетентного сегмента GSV была выявлена несостоятельная перфорантная вена.

Сегментарная недостаточность также часто обнаруживается при ССВ. В ранее цитированном исследовании сообщалось, что клапанная недостаточность присутствовала в проксимальном сегменте SSV в 36% конечностей, в то время как сегменты голени были некомпетентны в 31% конечностей. Если дистальные сегменты SSV оставались нормальными, поток из некомпетентных проксимальных сегментов перенаправлялся в поверхностные венозные ветви.

Анатомические источники венозной недостаточности нижних конечностей не ограничиваются GSV, SSV, перфорантными венами или глубокими венами конечностей, но могут включать в себя подкожные вены и тазовые вены. Ультразвуковое исследование должно быть расширено до нижней полой вены (НПВ), почечных, яичниковых, параматричных и подвздошных вен у женщин с жалобами на хроническую тазовую боль и, довольно часто, расширенную и некомпетентную БПВ. У мужчин с проксимальной подкожной недостаточностью следует обследовать IVC, почечные, гонадные и подвздошные вены. У пациентов с недостаточностью СФЖ может наблюдаться рефлюкс в различных проксимальных подкожных притоках или венозном сплетении, окружающем паховые лимфатические узлы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Постоянное повышение венозного давления в голени является причиной изъязвлений, наблюдаемых при хронической венозной недостаточности.

Хотя действие икроножной помпы может снизить венозное давление в случае неповрежденных венозных клапанов, некомпетентные венозные клапаны позволяют венозному давлению быстрее возвращаться к исходному (гидростатическому) уровню.

Приток венозной крови к сердцу стимулируется открытыми венозными клапанами, в то время как для закрытия клапана необходимо снижение внутриклапанного давления и обратный кровоток.

Венозный рефлюкс не обязательно должен быть непрерывным от SFJ к стопе вдоль GSV:

в значительном проценте случаев рефлюкс наблюдается на уровне колена, но не в проксимальном отделе бедра

вероятным источником рефлюкса в таком случае является некомпетентный перфоратор бедра

Рефлюкс SSV, присутствующий около подколенной области, часто не виден в середине икры. Рефлюксная кровь отводится в проксимальные притоки.

Клиническая картина

Клинические признаки ХВН включают отек конечностей, расширение кожных вен (телеангиэктазии и ретикулярные вены), варикозное расширение вен ( рис. 21.8 ), боль в конечностях, утолщение кожи, гиперпигментацию в области лодыжки и изъязвление. У пациентов с недостаточностью поверхностных, глубоких и перфорантных вен может наблюдаться полный спектр симптомов, в то время как у пациентов с недостаточностью только сегментарных подкожных вен степень инвалидности может быть меньшей.

Рис. 21.8

Фотография конечности, на которой видно змеевидное варикозное расширение вен в верхней части икроножной области конечности.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Начальным признаком клапанной недостаточности обычно является отек лодыжки, который проходит при покое и подъеме конечности. В более тяжелых случаях с множественными уровнями венозной недостаточности отек может охватывать ногу до середины икры и может быть связан с изъязвлением при умеренном надавливании на кожу.

При ранней недостаточности подкожных вен поверхностные вены голени могут расширяться в ответ на постоянно повышенное венозное давление. Чаще всего поражаются вены в медиальной части нижней части икры и вокруг лодыжки. Со временем, в более тяжелых случаях, вены становятся довольно заметными и извилистыми.

Пациенты с некомпетентными клапанами часто описывают чувство тяжести и ломоты в ногах после длительного стояния или сидения с опорой на ноги. При отсутствии сопутствующей венозной обструкции симптомы могут ослабевать при перемещении или подъеме конечности — действиях, которые уменьшают венозный застой. Напротив, при закупорке глубоких вен пациенты описывают сильные спазмы и жгучую боль, связанные с физической нагрузкой. Эти признаки, соответствующие венозной хромоте, сохраняются до тех пор, пока вены конечностей остаются перегруженными, и, вероятно, являются результатом быстрого повышения давления как в поверхностных, так и в глубоких венах, связанного с физической нагрузкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Ранний венозный рефлюкс может вызвать варикозное расширение вен в дистальном медиальном отделе голени.

Клинические симптомы зависят от степени рефлюкса и венозной обструкции:

улучшение симптомов при передвижении / физических нагрузках, вероятно, указывает на рефлюкс и недостаточность вен

ухудшение симптомов при физической нагрузке, вероятно, указывает на компонент венозной обструкции

Дуплексная диагностика венозной недостаточности

Целью обследования венозной недостаточности является определение анатомического уровня и источника (ов) недостаточности, а также определение того, включает ли патологический процесс как клапанную недостаточность, так и венозную обструкцию.

Исторически для достижения этих целей исследователи полагались на восходящую и нисходящую венографию и амбулаторные измерения венозного давления. Венография считалась золотым стандартом для визуализации анатомии, подтверждения венозной обструкции, реканализации и коллатерализации, а также для определения локализации и степени рефлюкса. Амбулаторные измерения венозного давления использовались в качестве гемодинамического дополнения к анатомической информации, полученной с помощью венографии. Давление измеряли, когда пациент лежал на спине в покое, в вертикальном положении и во время физической нагрузки. Процедура имела значение для регистрации времени восстановления венозного давления, что является основой для оценки тяжести венозной недостаточности с помощью венозной плетизмографии. Эти тесты, наряду с непрерывноволновой доплеровской оценкой структуры венозного кровотока и направления кровотока, оставались популярными до недавнего времени.

По большей части современная сосудистая лаборатория использует дуплексную сонографию для выявления венозной обструкции и клапанной недостаточности, количественного определения венозного рефлюкса, помощи в определении терапевтических вариантов и для обеспечения визуализации при нехирургическом лечении некомпетентных сегментов вен и варикозного расширения вен.

Дуплексная сонография использует комбинацию визуализации в режиме B (серая шкала) и импульсного доплеровского спектрального анализа. Эта технология обычно дополняется цветной допплерографией для определения наличия и степени венозной обструкции, а также направления кровотока. Просвет вены, морфологические особенности стенки вены и створок клапана, акустические свойства тромба и сжимаемость вены легко оценить с помощью визуализации В режиме B. Цветная допплерография выделяет области нарушения венозного кровотока и направление потока в глубоких, подкожных, не подкожных и перфорантных венах; облегчает дифференциацию частичной и полной венозной обструкции; помогает документировать наличие коллатеральных вен; и документирует реканализацию тромбированных венозных сегментов. Доплеровский спектральный анализ скорости используется для дифференциации артериального кровотока от венозного, для документирования структуры венозного кровотока и для регистрации направления и продолжительности ретроградного кровотока в местах недостаточности клапанов. В руках квалифицированных специалистов дуплексная визуализация показала превосходную чувствительность и специфичность и в значительной степени вытеснила венографию в диагностике венозной обструкции и клапанной недостаточности.

Оборудование

Для точной оценки анатомии, морфологии и гемодинамики вен требуется ультразвуковая система высокого разрешения и многочастотные импульсные доплеровские датчики. Низкочастотные датчики (2-4 МГц) обычно предпочтительнее для исследования глубоких вен брюшной полости, таза и бедра. Для более поверхностных вен используются высокочастотные (от 5 до 12 МГц) датчики с линейной матрицей. Превосходное пространственное разрешение помогает обеспечить точную идентификацию острого, акустически однородного тромба и визуализацию створок клапана. Доплеровские спектральные и цветные пристеночные фильтры должны управляться независимо, чтобы обнаруживать и документировать низкоамплитудный кровоток с низкой скоростью, связанный с частично окклюзирующим тромбом, коллатеральным венозным кровотоком и реканализацией тромбированных сегментов.

Настройка ультразвуковой системы

Системные элементы управления для визуализации В режиме В должны быть настроены таким образом, чтобы обеспечить идентификацию гипоэхогенного острого тромба, а также спектр акустических свойств, связанных с хронической венозной обструкцией. Цветовые и спектральные доплеровские параметры должны быть оптимизированы для обнаружения сигналов низкоскоростного кровотока. Это достигается за счет использования низкой частоты следования импульсов (шкалы скоростей), низкой настройки пристеночного фильтра и узкой цветовой рамки под соответствующим углом.

В общем, цветовая карта настроена таким образом, чтобы поток к лучу был красным, а поток от луча — синим. Цветовая карта может быть перевернута в любое время на протяжении исследования в зависимости от ориентации звукового луча относительно нормального направления кровотока.

Позиционирование пациента

Точность обследования повышается, если пациент стоит на платформе высотой от 18 до 24 дюймов и окружен с трех сторон опорными перилами. Сонографист должен находиться в эргономически правильном положении, обеспечивающем легкий доступ к медиальной и задней конечности. Для сонографической оценки общей бедренной и проксимальной бедренных вен, SFJ, а также GSV и ее притоков пациента просят повернуться лицом к обследователю и опереться на опорные бортики, чтобы исследуемая нога не давила на него. Когда пациент находится лицом в сторону от обследующего, а конечность находится в положении, не требующем нагрузки, со слегка согнутым коленом, можно оценить длину малых подкожных вен, задней дуги и подколенных вен. Важно отметить, что современные диагностические критерии для выявления клинически значимой клапанной недостаточности были разработаны, когда пациент находился в вертикальном положении. Для получения компенсации за исследование часто требуется положение стоя.

Если пациент не может стоять во время обследования, он может лечь на спину в очень выраженной позе Тренделенбурга наоборот или он может сесть для оценки состояния вен ниже середины бедра. В положении стоя или полулежа бедро поворачивается наружу, а колено сгибается, чтобы обеспечить легкий доступ к общей бедренной вене, SFJ, GSV и SSV, их притокам и перфорантным венам бедра, колена и голени. Доступ к IVC, тазовым венам, общей подвздошной, наружной подвздошной, подколенной венам и SSV можно получить, переместив лежащего пациента в положение пролежня на боку. Состояние подколенной вены и SSV также можно оценить, положив пациента ничком со слегка приподнятыми ногами на свернутое полотенце или подушку, чтобы предотвратить гиперэкстензию колена и внешнюю компрессию подколенной вены и подкожно-подколенного сочленения.

Методика ультразвукового исследования

Полная сонографическая оценка глубокой венозной системы для выявления обструкции и рефлюкса должна быть завершена до проведения целенаправленного исследования венозной недостаточности подкожных, некоженых и перфорантных вен. Исследование глубокой венозной системы описано в главе 18 .

Исследование венозной недостаточности начинается с продольной визуализации общей бедренной вены в режиме B проксимальнее SFJ и продолжается до места впадения GSV и дистальнее места впадения для выявления острого тромбоза или признаков хронического заболевания вен. Следует соблюдать осторожность при выявлении общих пазух бедренного и GSV-клапана, которые обычно кажутся расширенными и имеют эллиптическую форму. Тонкие подвижные створки клапана можно визуализировать, сделав снимок перпендикулярно передней стенке вены (см. Рис. 21.3 ).

Проходимость вены подтверждается данными о полном совпадении стенок вены во время сжатия ультразвуковым зондом и взятием доплеровского спектрального образца для оценки картины кровотока. Сигналы нормального венозного кровотока являются спонтанными и фазными при дыхании. Кровоток может быть увеличен в головном (антеградном) направлении, когда компрессия применяется к мышечным телам дистальнее места регистрации, имитируя сокращение икроножных мышц во время ходьбы. Существует ряд методов, которые могут усилить кровоток: выполнение маневра Вальсальвы для оценки SFJ, ручное сжатие конечности для оценки проксимальных вен бедра, активное сгибание стопы в тыльной и подошвенной плоскостях, ручное сжатие стопы для оценки вен голени или техника автоматического надувания / сдувания пневматической манжеты, которая будет обсуждаться позже в этой главе. При снятии дистальной компрессии, при ручной компрессии брюшной полости или конечности, проксимальнее места записи, или когда пациент выполняет маневр Вальсальвы для оценки СФЖ, должно быть небольшое (<0,5 с) или полное отсутствие признаков ретроградного кровотока.

Обследование состояния вен может быть дополнено цветной допплерографией, чтобы облегчить распознавание направления кровотока, идентификацию анатомических ориентиров и выявление морфологических и гемодинамических нарушений.

С помощью визуализации В режиме B следует измерить диаметры общей бедренной и проксимальной бедренных вен и СФЖ. В зависимости от особенностей тела пациента и анатомии СФЖ это может быть выполнено либо в поперечной, либо в продольной плоскости визуализации, либо в комбинации того и другого.

Обследование продолжается в проксимальном отделе ВГВ с выявлением терминального и претерминального клапанов, а также основных притоков в этой области. Изменения диаметра ВГВ часто указывают на расположение несостоятельного притока. Увеличение диаметра вены обычно отмечается в месте впадения несостоятельного притока, в то время как уменьшение размера часто наблюдается дистальнее этого участка. Необходимо уделять пристальное внимание правильному определению направления кровотока в поверхностных огибающих подвздошную кость, поверхностных эпигастральных, глубоких и поверхностных срамных венах, которые часто способствуют варикозному расширению вен таза и бедра. Например, у многородящих женщин распространенным источником рефлюкса является варикозное расширение вен внутренней поверхности бедра, глубоких или поверхностных наружных срамных вен. При наличии клинических показаний дуплексное исследование следует распространить на малый таз с целенаправленным исследованием IVC, почечных, яичниковых и подвздошных вен. Маневр Вальсальвы может быть полезен при выявлении значительного рефлюкса в венах яичников диаметром более 6 мм.

Затем проводится исследование ВШП в поперечной плоскости изображения по ходу до уровня колена с целью выявления варикозного расширения вен, дублирований, диаметров вен, агенезии, аплазии или гипоплазии, дисплазии и атрофии. Необходимо следить за ходом передних и задних вспомогательных вен к ВШП, поскольку они часто являются причиной варикозного расширения вен спереди, в середине или внизу бедра. Наконец, необходимо определить медиальные и латеральные притоки, а также крупные перфорантные вены ( рис. 21.9 ). Диаметр перфорантных вен следует измерять в точке, где вена проходит через глубокую фасцию ( рис. 21.10 ). Некомпетентность обычно проявляется, когда диаметр перфоратора превышает 3,5 мм.

Рис. 21.9

Поперечное изображение В режиме B, демонстрирующее поверхностное варикозное расширение вен.

Рис. 21.10

Изображение в режиме В крупной вены-перфоратора, проникающей через мышечную (глубокую) фасцию. Диаметр вены измеряется в точке, где вена выходит из фасции. Большая подкожная вена чаще всего оказывается несостоятельной, когда диаметр перфораторной вены превышает 3,5 мм.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Диаметр вен следует измерять непрерывно по их ходу, уделяя особое внимание сегментам вен диаметром > 7 мм, поскольку в них повышена частота рефлюкса. Полезно использовать кожные маркеры со несмываемыми чернилами, чтобы отметить расположение несостоятельных перфорантных вен и варикозных изменений, чтобы эти участки можно было быстро идентифицировать с помощью цветовой и спектральной допплерографии и повторно оценить во время лечения.

Исследование ВП и перфорантных вен продолжается идентичным образом по оставшейся длине вены до тыльной поверхности стопы. На уровне колена и по всей икре особое внимание следует уделять перипателлярным и паратибиальным перфорантным венам GSV, а также притокам.

Обследование повторяют с использованием цветовой и спектральной допплерографии с интервалом 2-3 см по ходу вены для выявления ретроградного кровотока, который возникает спонтанно при выполнении маневра Вальсальвы, глубоком вдохе или снятии компрессии конечности, применяемой дистальнее места проведения допплерометрии. Хотя многие обследования включают компрессию конечности проксимальнее места допплеровского исследования, этот метод показал различные результаты при выявлении клинически значимой клапанной недостаточности. При обнаружении рефлюкса продолжительность ретроградного кровотока следует определять путем измерения времени на спектральном доплеровском индикаторе ( рис. 21.11 ). В норме после снятия компрессии дистальных отделов конечности рефлюкс должен быть очень минимальным или вообще отсутствовать. Клинически значимая поверхностная венозная недостаточность выявляется, когда продолжительность ретроградного кровотока превышает 0,5 с, хотя во многих случаях при тяжелой недостаточности ретроградный кровоток будет продолжаться в течение нескольких секунд.

Рис. 21.11

Цветное изображение кровотока с выявленным венозным рефлюксом при доплеровской спектральной трассировке. При выявлении рефлюкса продолжительность ретроградного кровотока определяется путем измерения времени на спектральном дисплее. Обратите внимание на размещение курсоров в начале и конце обратного кровотока. GSV , Большая подкожная вена.

Подтвердить несостоятельность перфоратора помогает компрессия конечности дистальнее места перфорации и визуализация аномального оттока крови (от глубокого к поверхностному) с помощью цветной визуализации кровотока ( рис. 21.12А и Б). Значительная некомпетентность присутствует, когда продолжительность ретроградного кровотока равна или превышает 0,35 с. Поскольку направление кровотока нормализуется в значительном количестве перфораторов после лечения некомпетентной ГПВ, важно отметить, что текущие рекомендации по идентификации патологической перфорантной вены включают диаметр более 3,5 мм, продолжительность оттока крови наружу более 0,5 с и расположение под активной или зажившей язвой.

Рис. 21.12

Цветные изображения кровотока (А) нормального направления кровотока от поверхностных вен к глубоким в нормальной перфорантной вене и (Б) наружного кровотока (от глубокого к поверхностному) в некомпетентной перфорантной вене. Подтверждение некомпетентности достигается путем компрессии конечности дистальнее места перфорации, визуализации наружного кровотока продолжительностью более 0,5 с.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Затем оценивают SSV и его притоки способом, идентичным тому, который используется для GSV, включая его притоки и вспомогательные вены. Анатомическое окончание SSV должно быть определено и задокументировано, поскольку, как уже отмечалось, оно весьма изменчиво. Анатомические варианты следует подозревать у пациентов с варикозным расширением вен в задней части бедра и икры.

Подколенную вену исследуют в сагиттальной плоскости с использованием визуализации в режиме B для выявления венозной обструкции и / или анатомических аномалий. Цветовая и спектральная допплерография используются для демонстрации ретроградного кровотока во время маневров по компрессии конечностей. Продолжительность рефлюкса определяется по форме доплеровского сигнала и считается клинически значимой, если ретроградный кровоток сохраняется дольше 1 секунды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Ультразвуковые преобразователи, используемые для оценки венозной недостаточности нижних конечностей, должны иметь высокочастотный диапазон (от 5 до 12 МГц). Преобразователи более низкой частоты (от 2 до 4 МГц) используются в малом тазу.

Ультразвуковая оценка венозной недостаточности отличается от исследования венозного тромбоза и выполняется:

пациент в вертикальном положении

на ноге– не несущей веса

с помощью дистального ручного маневра увеличения / расцепления или с помощью автоматического надувания / сдувания манжеты

Сегменты вен диаметром > 7 мм имеют повышенную частоту рефлюкса.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Рефлюкс продолжительностью 0,5 с или менее в глубоких венах или подкожных венах и крупных притоках находится в пределах нормы.

Рефлюкс следует считать присутствующим, если продолжительность обратного кровотока после снятия компрессии или надувания / сдувания манжеты превышает 0,5 с.

Идентификация патологической перфорантной вены включает диаметр более 3,5 мм, продолжительность оттока более 0,5 с и расположение под активной или зажившей язвой.

Количественное измерение венозной недостаточности

Как отмечалось ранее, клапанный рефлюкс может быть продемонстрирован только при наличии значительного перепада трансклапанного давления. Такой перепад может быть достигнут неравномерно либо при выполнении маневра Вальсальвы, либо при ручной компрессии конечности. Чтобы преодолеть эту трудность, исследователи из сосудистых лабораторий Вашингтонского университета в Сиэтле и Больницы Святой Марии в Лондоне разработали систему, использующую технологию быстрого надувания-сдувания манжеты для стандартизации величины внешнего давления, оказываемого на различные сегменты конечности. Стандартизированное давление сжатия манжетой имитирует давление, обычно оказываемое на вены конечностей сокращающимися мышцами во время ходьбы, и является достаточным для обеспечения нормальной физиологии венозных клапанов. В сочетании с дуплексной визуализацией метод быстрого надувания-сдувания манжеты обеспечивает количественную оценку времени закрытия клапана в определенных сегментах глубоких, поверхностных и перфорантных вен.

Оборудование

Для количественного измерения венозной недостаточности требуется визуализация в масштабе серого с высоким разрешением и импульсные доплеровские датчики с частотой от 5 до 10 МГц. Цветная допплерография может облегчить идентификацию ретроградного кровотока, но она не обязательна для успешного использования этой технологии.

Для обеспечения быстрого надувания большой 24-сантиметровой манжеты на бедре, 12-сантиметровой манжеты на икре и 7-сантиметровой манжеты на стопе необходимы устройство для быстрого надувания манжеты и источник воздуха ( рис. 21.13 ).

Рис. 21.13

Устройство, способное быстро накачивать и сдувать манжету.

Позиционирование пациента

Пациента просят встать на платформу высотой от 18 до 24 дюймов, окруженную с трех сторон опорными перилами. При этом нижняя конечность пациента оказывается примерно на том же уровне, что и контрольная ультразвуковая система, и обеспечивается легкий доступ к медиальной и задней конечности. Для сонографической оценки общей бедренной и проксимальной бедренных вен и СФЖ пациента просят повернуться лицом к обследователю и опереться на опорную планку, чтобы исследуемая нога не давила на него. Когда пациент смотрит в сторону от обследуемого, конечность не несет веса тела, а колено слегка согнуто, можно оценить длину SSV, среднего сегмента GSV и его передней и задней добавочных ветвей, а также подколенной, задней большеберцовой и малоберцовой вен.

Как отметили Баллард и партнеры, небольшой процент пациентов с нарушенной функцией вен могут испытывать головокружение во время надувания манжеты как следствие снижения венозного оттока. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом на протяжении всего обследования.

Методика и диагностические критерии

Сначала на бедро пациента надевается большая (24 см) манжета для измерения артериального давления ( рис. 21.14 ). Манжета подключается к источнику воздуха с помощью автоматического надувателя манжеты и периодически накачивается до давления 80 мм рт. ст. во время обследования общей бедренной и проксимальной бедренных вен и СФЖ.

Шаг 1. Получают продольное изображение общей бедренной вены в режиме В. Может быть добавлена цветная допплерография для облегчения подтверждения направления кровотока и идентификации анатомических аномалий. Объем доплеровской пробы помещается по центру в CFV, и формы сигналов регистрируются при нормальном дыхании. Затем бедренная манжета надувается в течение 3 с, а затем быстро сдувается, при этом непрерывно регистрируются доплеровские спектральные сигналы. При сдувании манжеты особое внимание уделяется направлению кровотока и, при наличии, документируется продолжительность ретроградного кровотока ( рис. 21.15 ). Рефлюкс, который сохраняется дольше 1,0 с, считается клинически значимым. Процедуру повторяют на самом проксимальном участке бедренной вены.

Рис. 21.15

Доплеровская спектральная форма волны, демонстрирующая значительный рефлюкс в проксимальной бедренной вене ( FEM V ). Цветное допплеровское изображение получается во время рефлюкса (оттока крови от датчика). Доплеровский сигнал показывает временной ход кровотока во время (слева от изображения ; поток к зонду) и после (поток от зонда) медленного увеличения при ручном сжатии голени.

Шаг 2. Определяется SFJ и повторяется та же процедура надувания и сдувания, которая использовалась для оценки общей бедренной и проксимальной бедренных вен. Доплеровские спектральные сигналы регистрируются непрерывно во время надувания и сдувания манжеты ( рис. 21.16 ). Определяются проксимальные притоки GSV и регистрируется направление кровотока в каждой вене при нормальном дыхании и сдувании манжеты. Рефлюкс, который сохраняется дольше 0,5 с, считается клинически значимым при БПВ и ее притоках.

Рис. 21.16

Цветное изображение кровотока, полученное в подкожно-бедренном сочленении ( SFJ ) во время маневра Вальсальвы. Венозный рефлюкс продолжительностью более 3 с выявляется при доплеровском сканировании спектра. GSV , Большая подкожная вена.

Шаг 3. Повернув пациента лицом к обследующему, на икру надевают 12-сантиметровую манжету для измерения артериального давления ( рис. 21.17 ). Подколенная вена определяется в продольной плоскости с помощью визуализации В режиме B. Доплеровские спектральные сигналы регистрируются при нормальном дыхании. Затем проксимальная манжета голени надувается до давления 100 мм рт. ст. в течение 3 с, а затем быстро сдувается. Доплеровские спектральные сигналы регистрируются непрерывно во время надувания и сдувания. Если отмечается венозный рефлюкс, измеряется продолжительность ретроградного кровотока.

Рис. 21.17

Соответствующее расположение пациента, манжеты для голени и датчика для регистрации доплеровских спектральных данных из подколенных, дистальных бедренных и перфорантных вен бедра.

(Любезно предоставлено D.E. Hokanson, Inc., Бельвью, Вашингтон)

Шаг 4. После оценки состояния подколенной вены идентичным образом исследуются средний и дистальный сегменты бедренной вены и большие медиальные перфорантные вены бедра.
Шаг 5. Место слияния SSV идентифицируется с помощью визуализации в режиме B в продольной плоскости изображения. Спектральные сигналы доплера регистрируются при нормальном дыхании, надувании / быстром сдувании манжеты. Наличие и продолжительность обратного кровотока отмечаются и документируются.
Шаг 6. Средний сегмент ВГВ определяется на медиальной стороне колена и визуализируется в продольной плоскости. Спектральные сигналы допплерографии регистрируются при нормальном дыхании, надувании манжеты и при сдувании манжеты. Регистрируются наличие и продолжительность обратного кровотока. Передняя добавочная и задняя добавочные вены GSV идентифицируются, если они присутствуют, и оцениваются идентичным образом.
Шаг 7. Манжету для измерения артериального давления перемещают на уровень лодыжки. При подозрении на глубокую венозную недостаточность задние большеберцовые вены выявляются в продольной плоскости изображения с использованием B-режима и / или цветной допплерографии. Спектральные сигналы допплерографии регистрируются при нормальном дыхании, при надутии манжеты до 100 мм рт. ст. и непрерывно при быстром сдувании манжеты. Регистрируются наличие и продолжительность обратного кровотока. Последовательность повторяется идентичным образом для оценки состояния малоберцовых вен.
Шаг 8. Когда манжета остается на уровне лодыжки, исследуются вена задней дуги и средний сегмент SSV, используя давление накачивания манжеты 100 мм рт. ст. Как и ранее, отмечаются и документируются наличие и продолжительность ретроградного кровотока.
Шаг 9. Манжету для измерения артериального давления шириной 7 см оборачивают вокруг стопы. Крупные перфорантные вены, связанные с веной задней дуги, идентифицируются в поперечной плоскости изображения, когда они пронизывают глубокую фасцию подкожного отдела. Доплеровские спектральные сигналы регистрируются при нормальном дыхании. Затем ножная манжета накачивается до давления 120 мм рт. ст. в течение 3 с, а затем быстро сдувается. Сигналы непрерывно регистрируются во время накачивания и сдувания манжеты. Затем дистальный сегмент ВШП оценивается на клапанную недостаточность идентичным образом. Как и в случае с другими венозными сегментами, наличие и продолжительность венозного рефлюкса отмечаются и измеряются на всех обследованных участках вен.

Рис. 21.14

Правильное расположение пациента, бедренной манжеты и датчика для получения доплеровских спектральных записей общей бедренной, проксимальной бедренной и проксимальной большой подкожной вен.

Преимущества

Метод накачивания-сдувания манжеты в сочетании с дуплексной визуализацией обеспечивает количественную оценку времени закрытия клапана в определенных сегментах глубокой и поверхностной венозных систем. Поскольку давление в манжете стандартизировано для обеспечения адекватных градиентов трансклапанного давления, устраняется вариабельность, связанная с применением вальсальвы и / или мануальной компрессии конечности. В отличие от маневра Вальсальвы, техника манжетки не зависит от некомпетентности клапанов, расположенных проксимальнее исследуемого сегмента.

Ограничения

Автоматический накачиватель манжеты и источник воздуха, способный быстро накачивать манжету, являются предметами, специфичными для исследования венозной недостаточности, и поэтому не являются общими для всех сосудистых лабораторий. Хотя некоторые учреждения считают полезным, чтобы один сонограф выполнял визуализирующий компонент, в то время как второй сонограф помогает с процедурами накачивания-сдувания манжеты, многие лаборатории считают более экономичным с точки зрения затрат и времени использование ножной педали для активации последовательности накачивания-сдувания манжеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Обследование проводится в положении пациента стоя, при этом исследуемая нога не несет веса.

На бедре размеры манжеты для автоматической методики составляют 24 см, время надувания 3 с, давление при надувании 80 мм рт. ст. и мгновенное высвобождение. Наличие и продолжительность обратного кровотока отмечены и задокументированы.

Рефлюкс бедренной вены следует считать клинически значимым, если он превышает 1,0 с, тогда как 0,5 с считается значимым при БПВ.

На икре и верхней части лодыжки размер манжеты составляет 12 см, время надувания — 3 с, давление при надувании 100 мм рт. ст. и немедленное высвобождение манжеты, и записываются сигналы.

Оцениваются картины кровотока в подколенной вене, SSV, передней и задней добавочной ветви GSV.

На стопе 7-сантиметровую манжету надувают до давления 120 мм рт. ст. в течение 3 с, а затем быстро отпускают, чтобы облегчить оценку нижней части голени.

Роль сонографии в лечении хронической венозной недостаточности

В течение многих лет тяжелую ХВН лечили консервативно с применением компрессионных чулок для улучшения соответствующей функции клапанов, путем химического склероза некомпетентных сегментов вен, использования трансиллюминационной флебэктомии, хирургической сафенэктомии или отрыва вены. В последние годы терапевтические возможности включали эндовенозную абляцию для лечения хронической недостаточности венозных клапанов. С помощью этой нехирургической процедуры сегменты несостоятельных вен могут быть удалены путем воздействия радиочастотной (RF) энергии на стенку вены или лечения несостоятельной вены энергией внутривенного лазера. Эндовенозная терапия предлагает несколько явных преимуществ при лечении ХВН по сравнению с хирургическими методами. Процедура выполняется под местной анестезией и является минимально инвазивной. По сравнению с хирургическими методами снижается риск образования послеоперационных рубцов или инфекции. Продолжительность процедуры и степень послеоперационного дискомфорта, испытываемого пациентами, значительно меньше по сравнению с хирургическим вскрытием или отрывом подкожной вены. Большинство пациентов возобновляют нормальную деятельность в течение нескольких дней после эндовенозной процедуры. Сообщалось об отличных клинических и эстетических результатах как радиочастотного, так и лазерного методов лечения.

Дуплексная сонография показала свою ценность при обследовании пациентов до, во время и после эндовенозного лечения ХВН. Используя комбинацию B-режима, цветовой и спектральной допплерографии, сонография используется для определения участков несостоятельных клапанов, диаметра и глубины вен, выявления извитых сегментов вен и анатомических изменений, для определения расположения катетеров и тумесцентной анестезии (местная анестезия, разведенная физиологическим раствором), а также для подтверждения успешной абляции поверхностных и перфорантных вен.

Оборудование

Требования к ультразвуковой системе для ультразвукового обследования пациентов, которые являются кандидатами на эндовенозное лечение ХВН, такие же, как обсуждалось ранее. Система должна быть оснащена импульсно-доплеровскими линейными матричными преобразователями с частотой от 5 до 10 МГц, позволяющими исследовать GSV и SSV, их притоки и перфорантные вены. Этот диапазон частот обычно приемлем для зондирования общей бедренной, проксимальной бедренной и подколенной вен. Линейный преобразователь в виде хоккейной клюшки с частотой от 5 до 12 МГц может облегчить исследование мелких, поверхностных и перфорантных вен. Кроме того, для исследования глубоких вен конечностей и таза должен быть доступен низкочастотный импульсный доплеровский датчик с изогнутой матрицей.

Позиционирование пациента

Первичный осмотр конечности пациента может быть выполнен для выявления и оценки телеангиоэктазий и / или ретикулярных вен и для подтверждения некомпетентности венозных сегментов, выявленных во время первичного диагностического обследования. Для максимального венозного наполнения и расширения вен конечностей и оптимизации функции венозных клапанов пациента просят встать на платформу, как описано ранее. Ретикулярные вены можно идентифицировать с помощью венозного света (просвечивание холодным светом). Во время диагностического обследования многие специалисты по сонографии используют несмываемые чернильные кожные маркеры, чтобы выделить участки клапанной недостаточности ( рис. 21.18 ). Эти участки могут быть легко подтверждены перед эндовенозной абляцией с помощью либо дуплексной визуализации и импульсных доплеровских датчиков, либо непрерывной волновой доплерографии.

Рис. 21.18

Фотография конечности с гиперпигментацией и изъязвлением медиальной части голени. Перед венозной абляцией кожа была помечена несмываемыми чернилами.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Методика: перед эндовенозной терапией

Чтобы исключить тромбоз глубоких вен и клапанную недостаточность, перед рассмотрением возможности эндоваскулярного лечения поверхностной венозной недостаточности следует провести полное обследование системы глубоких вен. Перед процедурой повторно исследуются поверхностные и перфорантные вены. Начиная с уровня паха, определяются общая и проксимальная бедренные вены, SFJ и GSV. GSV визуализируется в продольной и поперечной плоскостях от SFJ до стопы. Следует также позаботиться о выявлении передней и задней вспомогательных ветвей GSV в бедре. Местоположения дублированных сегментов подкожных вен, основных притоков и перфорантных вен отмечены на коже или нанесены на диаграмму, к которой можно обратиться во время процедуры абляции. Проходимость вен, а также наличие и локализация клинически значимого рефлюкса оцениваются с помощью компрессионных манипуляций (Вальсальва, мануальная терапия, надувание-сдувание манжеты), как описано ранее.

Диаметры общей бедренной вены, проксимальной бедренной вены и SFJ подтверждаются для обеспечения пригодности для радиочастотного закрытия и / или эндовенозной лазерной абляции. Кроме того, следует подтвердить диаметр ВШП в средней и дистальной части бедра и определить глубину выше, на уровне и чуть ниже колена, поскольку это типичное место доступа для абляционных катетеров.

Поверхностные огибающие подвздошную, поверхностные нижние эпигастральные, а также глубокие и поверхностные наружные срамные вены идентифицируются по мере того, как они отходят от проксимального сегмента GSV. Место впадения поверхностной нижней эпигастральной вены в GSV может быть отмечено на коже несмываемыми чернилами. Место впадения обычно находится в пределах 2 см от конечного клапана в ВГВ и служит ориентиром для установки абляционного катетера, когда необходимо удалить проксимальный ВГВ. Кончик абляционного катетера располагается на 2-3 см ниже места впадения.

Подколенная вена, подкожно-подколенное соединение и SSV визуализируются в продольной и поперечной плоскостях. Измеряются диаметры подколенной вены, подкожно-подколенного перехода и SSV и определяется расположение межкожельных вен. Поскольку SSV может заканчиваться в подколенной, бедренной, икроножной мышцах, TE или GSV, важно точно определить уровень завершения.

Оценка перед абляцией также должна включать выявление несостоятельных перфорантных вен и составление карты мест их выхода и повторного входа по ходу подкожных вен. Лабропулос и Леон показали, что чувствительность для выявления рефлюкса перфорантных вен повышается, когда конечность сдавливается дистальнее места перфорации. Клинически значимая несостоятельность перфоратора проявляется, когда увеличенный кровоток через перфоратор из глубоких в поверхностные вены превышает 0,35 с.

Лечащий врач и сонографист должны проанализировать результаты предоперационной оценки и разработать план процедуры с учетом выбора наилучшего места доступа; расположения притоков, извилистых сегментов и некомпетентных перфораторов; глубины сосуда; и близости к нервам.

Методика: во время эндовенозной терапии

Чтобы начать процедуру, под контролем ультразвука осуществляется доступ к неискривленному сегменту супрагеникулярного GSV с помощью иглы соответствующего размера, через которую вводится направляющий провод. Устанавливается оболочка катетера, через которую под ультразвуковым контролем продвигается направляющая оболочка в положение на 2-3 см ниже места слияния поверхностной нижней эпигастральной вены с GSV. Затем вводится лазерное волокно или французский радиочастотный катетер 6 или 8 ММ и устанавливается для абляции. Сонографически оболочку волокна или катетера легко визуализировать в виде линейной гиперэхогенной структуры в просвете подкожной вены ( рис. 21.19 ). Ультразвуковая визуализация используется для направления и контроля введения тумесцентного анестетика в подкожное отделение ( рис. 21.20 ). Перивенозная анестезия используется для уменьшения боли, связанной с процедурой, и теплопроводности к соседним нервам, артериям и коже во время эндоваскулярной процедуры. Дополнительным преимуществом тумесцентной анестезии является прижатие стенок вен к катетеру, вторичное по отношению к жидкости, окружающей вену, и индуцированный венозный спазм, что усиливает доставку радиочастотной или лазерной энергии к стенке вены.

Рис. 21.19

(А) Изображение в режиме В, иллюстрирующее линейную гиперэхогенную проволоку (белые стрелки ) в просвете большой подкожной вены во время доступа для венозной абляции. (B) Изображение в режиме B, показывающее лазерное волокно (белые стрелки ), выходящее из оболочки (черные стрелки ) в верхней большой подкожной вене.

(Любезно предоставлено Робертом Скиссонсом, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо)

Рис. 21.20

Изображение в режиме B показывает тумесцентный анестетик (большие стрелки ), смесь местных анестетиков, разведенных в физиологическом растворе, вокруг сдавленной большой подкожной вены, содержащей абляционный катетер (маленькие стрелки ). Эхогенный наконечник лазерного катетера виден в просвете вены.

(Любезно предоставлено Робертом Скиссонсом, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо)

Венозная абляция происходит при воздействии радиочастотной или лазерной энергии на эндотелиальную поверхность стенки вены. Энергия вызывает нагрев и испарение венозной крови, что приводит к карбонизации и термическому разрушению стенки вены. На сонографическом изображении может быть первоначально обнаружен венозный спазм и сокращение с последующим образованием тромба ( рис. 21.21 ). Коагуляция чаще всего визуализируется в течение 10-20 секунд после применения радиочастотной или лазерной энергии.

Рис. 21.21

Изображение в режиме B, демонстрирующее тромб в перфорантной вене после абляции с помощью эндовенозной терапии.

(Любезно предоставлены Джин Уайт-Мелендес и Уильямом Шредтером, Quality Vascular Imaging, Венеция, Флорида)

Методика: после эндовенозной процедуры

Сразу после процедуры следует просканировать SFJ и длину удаленной подкожной вены и наложить компрессионные повязки. Через несколько дней, при последующем наблюдении, цветная допплерография и дуплексная сонография используются для подтверждения продолжающейся проходимости общей бедренной вены и проксимальных бедренных вен. В месте слияния может отмечаться кровоток, но не должно быть признаков тромба, расположенного проксимальнее конечного клапана GSV или распространяющегося в глубокие вены. Успешная абляция выявит акустически неоднородные эхо-сигналы по всему просвету удаляемой вены. Поскольку воспаление стенок вен обычно отмечается в ранний период после лечения, допплерографическое исследование удаленных сегментов вен может демонстрировать артериализованные спектральные формы сигналов, связанные с внутрипросветной неоваскуляризацией ( рис. 21.22 ).

Рис. 21.22

Цветное изображение кровотока и доплеровские спектральные сигналы, иллюстрирующие артериальный кровоток с низким сопротивлением в стенке вены после абляции некомпетентного венозного сегмента.

(Любезно предоставлено Робертом Скиссонсом, Сосудистый институт Джобста, Толедо, Огайо)

Со временем удаленная вена станет суженной и несжимаемой, с утолщенными стенками и эхогенным видом, напоминающим тяж. Не должно быть признаков кровотока ни в одном удаленном венозном сегменте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Эндоваскулярная абляция вен выполняется под контролем ультразвука.

Абляционный катетер не следует продвигать дальше, чем на 2-3 см ниже впадения ВГВ и поверхностной нижней эпигастральной вены.

Тумесцентный анестетик представляет собой смесь лидокаина и физиологического раствора, вводимую под контролем ультразвука вокруг удаляемой вены:

для создания теплоизоляции от окружающих мягких тканей

для свертывания вены вокруг абляционного катетера из-за прямого давления жидкости, а также индуцированного спазма стенки вены

Краткие сведения

Сонографический подход к диагностике венозной недостаточности зависит от клинических вопросов, на которые необходимо ответить. Наличие венозной недостаточности у пациента обычно можно определить с помощью тщательного анамнеза и целенаправленного физического обследования. С другой стороны, остаточное венозное окклюзионное заболевание и / или точный источник или источники венозной недостаточности трудно определить только с помощью физического осмотра. Дуплексная сонография не только визуализирует акустические характеристики стенки вены, документирует признаки обструкции и подтверждает аномальную гемодинамику, связанную с недостаточностью венозного клапана, но также позволяет локализовать и количественно оценить степень венозного рефлюкса. Таким образом, она стала процедурой выбора для диагностики венозной недостаточности, локализации некомпетентных венозных сегментов, подтверждения клинически значимой клапанной недостаточности и руководства во время терапии венозной абляции.

Точная оценка состояния пациента зависит от знаний, опыта и компетентности сонографа и врача-переводчика. Высокое качество обслуживания пациентов достигается наилучшим образом, когда исследования выполняются и интерпретируются дипломированными сонографистами и врачами в аккредитованных сосудистых учреждениях.