Ультразвуковая допплерография брыжеечной сосудистой сети

Введение

Цветовая и импульсная допплерография брыжеечных артерий проводится для оценки нарушения кишечного кровотока у пациентов с хроническими, необъяснимыми и атипичными болями в животе. Это обследование включает оценку состояния брюшной аорты и чревной, верхней брыжеечной (SMA) и нижней брыжеечной (IMA) артерий. Ультразвуковая допплерография позволяет точно оценить анатомические и физиологические особенности, которые важны для ведения пациента, включая проходимость сосудов, атеросклеротическую нагрузку, степень артериального стеноза и количество пораженных артерий. Подобно оценке состояния почечных артерий, эти исследования являются технически сложными и зависят от опыта оператора. В этой главе представлен обзор анатомии и физиологии брыжеечной артерии, технических факторов, диагностических критериев и информации, позволяющей успешно оценить состояние брыжеечных артерий.

Анатомия, физиология и естественная история ишемии кишечника

Анатомия

Глубокое понимание анатомии брыжеечного кровообращения обеспечивает основу для интерпретации результатов сонографического исследования. Брыжеечный кровоток состоит из чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечных артерий ( рис. 26.1 ), все из которых отходят от брюшной аорты. Брюшная аорта является продолжением грудной аорты и простирается от аортального отверстия диафрагмы до бифуркации аорты. Средняя длина брюшной аорты у мужчин составляет приблизительно 13 см, переднезадний диаметр в проксимальной части достигает 27 мм, а переднезадний диаметр сужается до 13 мм на уровне бифуркации. Чревная артерия является первой крупной ветвью брюшной аорты и берет начало от вентральной поверхности аорты на уровне тел позвонков T12 и L1. Она проходит передне-периферически, прежде чем разветвляется на общие печеночную, селезеночную и левую желудочную артерии. Чревная артерия снабжает кровью твердые внутренние органы (печень, поджелудочную железу и селезенку), желудок и проксимальный отдел тонкой кишки. SMA начинается примерно на 1 см ниже чревной артерии, на уровне L1 позвонка, и снабжает кровью кишечник от двенадцатиперстной кишки до изгиба селезенки. IMA является самым маленьким брыжеечным сосудом и берет начало в левой переднебоковой части брюшной аорты, примерно на 4 см выше бифуркации аорты на уровне L4 позвонка. ). Она снабжает нисходящую и ректосигмоидную ободочную кишку. Обратите внимание, что как правая, так и левая почечные артерии берут начало в боковых частях брюшной аорты между SMA и IMA. Брыжеечные артерии могут иметь различную анатомию примерно у 20% населения, что может привести к неправильной интерпретации результатов допплерографического исследования. Наиболее распространенным вариантом является замена правой печеночной артерии, при которой правая печеночная артерия берет начало от SMA, а не от общей печеночной артерии (ответвления чревной артерии). Эта аномалия наблюдается у 17% населения в целом. На серой шкале и цветной допплерографии можно увидеть замененную правую печеночную артерию, выходящую из SMA и впадающую в печень ( рис. 26.2 ). При импульсном допплерографическом исследовании исследователь может наблюдать картину кровотока с низким сопротивлением в SMA, особенность, которая более характерна для чревной артерии. Другие распространенные анатомические варианты включают аномальную общую печеночную артерию, которая берет начало от SMA (2-3% случаев) или от аорты (1-2% случаев); и общее происхождение чревной артерии и SMA, называемое чревно-брыжеечной артерией, которая берет начало от брюшной аорты и наблюдается менее чем у 1% населения ( рис. 26.3 ).

РИС. 26.1

Брюшная аорта и ее основные ветви. Объемная компьютерная томография брюшной аорты и ее основных ветвей в формате 3D демонстрирует взаимосвязь чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий ( зеленый ). Ветви чревной артерии отмечены синим цветом. Обратите внимание на панкреатодуоденальную аркаду (PDA , оранжевый ). CA , чревная артерия; CHA , общая печеночная артерия; GDA , гастродуоденальная артерия; LGA , левая желудочная артерия; LRA , левая почечная артерия (желтая ); PHA , собственная печеночная артерия; RRA , правая почечная артерия (желтая ); SA , селезеночная артерия; SMA , верхняя брыжеечная артерия.

РИС. 26.2

У мужчины 63 лет заменена правая печеночная артерия, отделяющаяся от верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) Мощное допплеровское изображение в поперечной плоскости демонстрирует замененную правую печеночную артерию ( стрелка ), берущую начало от SMA. (Б) Корональные и (В) аксиальные ангиограммы компьютерной томографии подтверждают этот вывод. SMA ( желтая стрелка ), заменена правая печеночная артерия ( белая стрелка ).

РИС. 26.3

Общий чревно-брыжеечный ствол. (А) Сагиттальное цветное допплеровское изображение аорты демонстрирует общее происхождение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии ( SMA ), совместимых с чревно-брыжеечным стволом ( белая стрелка ). (B) Соответствующая ангиограмма компьютерной томографии брюшной полости с косым контрастированием подтверждает выводы ( черная стрелка ). АО , Аорта; CA , чревная артерия.

Между брыжеечными артериями через брыжеечные аркады и краевой артерией Драммонда существует богатая коллатеральная сеть, которая обеспечивает непрерывную перфузию органов, снабжаемых этими сосудами. Дополнительная защита сосудов обеспечивается за счет путей сообщения между тремя брыжеечными артериями. Например, сообщение между чревной артерией и SMA происходит через гастродуоденальную артерию (также известную как панкреатодуоденальная аркада; Рис. 26.4 ). Верхняя и нижняя брыжеечные артерии соединены дугой Риолана и краевой артерией Драммонда. Дуга Риолана, также известная как “извилистая брыжеечная артерия”, соединяет среднюю колическую артерию, ветвь SMA, с левой коликовой артерией, ветвью IMA ( рис. 26.5 ). Краевая артерия Драммонда представляет собой непрерывную артериальную артерию вдоль внутреннего края толстой кишки, образованную анастомозами конечных ветвей SMA (илеоколоидной, правой коликообразной и средней коликообразных артерий) и IMA (левой коликообразной и сигмовидной артерий) ( рис. 26.6 ). Между IMA и ветвями внутренних подвздошных артерий существуют дополнительные анастомозы, в частности, через верхнюю ректальную артерию (дистальное продолжение IMA), среднюю ректальную артерию (ветвь внутренней подвздошной артерии) и нижнюю ректальную артерию (ветвь внутренней срамной артерии) ( рис. 26.7 ).

РИС. 26.4

Коллатеральные брыжеечные пути. Селективная артериограмма верхней брыжеечной артерии (SMA), демонстрирующая гастродуоденальную артерию (прямая стрелка ), служащую сообщающимся сосудом между чревной артерией и SMA (наконечник стрелы ). Обратите внимание на селезеночную артерию ( изогнутая стрелка ).

РИС. 26.5

Коллатеральные брыжеечные пути. Селективная артериограмма верхней брыжеечной артерии ( SMA ), показывающая дугу Риолана (фиолетовые стрелки ), соединяющую среднюю колическую артерию (ветвь SMA) и левую коликовую артерию (ветвь нижней брыжеечной артерии [ IMA ]).

РИС. 26.6

Коллатеральные брыжеечные пути. Селективная артериограмма нижней брыжеечной артерии (IMA), демонстрирующая IMA (изогнутая стрелка ), нижнюю часть дуги Риолана (прямая стрелка ) и краевую артерию Драммонда (наконечник стрелы ).

РИС. 26.7

Коллатеральные брыжеечные пути. Аортограмма, показывающая сообщение между верхними ректальными артериями (дистальные ветви IMA) (зеленый ) и средними ректальными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии) (оранжевый ).

Учитывая такое обширное коллатеральное кровообращение, пациенты могут оставаться бессимптомными, несмотря на наличие основного заболевания брыжеечных артерий. Брыжеечный стеноз или окклюзия единственного сосуда могут не вызывать симптомов при наличии открытой коллатеральной сети. Как правило, для появления симптомов брыжеечной ишемии требуется серьезное нарушение (стеноз или окклюзия ≥70%) по крайней мере двух из трех брыжеечных артерий. Это “правило двух сосудов” соблюдается у большинства пациентов и используется клинически для диагностики хронической брыжеечной ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Брыжеечный кровоток состоит из чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечных артерий.

• • 

Брыжеечные артерии могут иметь различную анатомию у 20% населения, что может привести к неправильной интерпретации результатов допплерографического исследования. Наиболее распространенным вариантом является замена правой печеночной артерии, при которой правая печеночная артерия берет начало от SMA, а не от общей печеночной артерии.

• • 

Богатая коллатеральная сеть между брыжеечными артериями через брыжеечные аркады и краевую артерию Драммонда, а также прямые пути между тремя брыжеечными артериями обеспечивают непрерывную перфузию органов, которые снабжают эти сосуды. Пациенты могут оставаться бессимптомными, несмотря на наличие основного заболевания брыжеечных артерий.

• • 

Для появления симптомов хронической брыжеечной ишемии требуется нарушение кровообращения по крайней мере двух из трех брыжеечных артерий.

Физиология

Нормальные схемы кровотока различаются в чревной артерии и брыжеечных артериях ( рис. 26.8 ). Чревная артерия снабжает кровью сосудистые русла печени и селезенки с низким сопротивлением. Осциллограммы чревной артерии и ее ветвей демонстрируют картину низкого сопротивления с высокими конечными диастолическими скоростями, наблюдаемыми при импульсной допплерографии ( рис. 26.9 ). Такая схема кровотока с низким сопротивлением обусловлена непрерывным поступательным током крови как в систолу, так и в диастолу, необходимым для удовлетворения высоких потребностей печени и селезенки в кислороде. Картина кровотока с низким сопротивлением в чревной артерии не зависит от приема пищи; следовательно, после приема пищи не происходит существенных изменений максимальной систолической или конечной диастолической скорости в чревной артерии.

РИС. 26.8

Монтаж нормальных допплеровских сигналов. Стрелками указано расположение примеров сигналов. IMA , Нижняя брыжеечная артерия; SMA , верхняя брыжеечная артерия.

РИС. 26.9

Нормальная картина кровотока в чревной артерии. Спектральная допплерограмма, взятая от начала чревной артерии, показывает характерный низкий уровень сопротивления и высокий диастолический кровоток. Максимальная систолическая скорость ( PSV ) составляет 148 см/с, а конечная диастолическая скорость ( EDV ) — 38 см/с. CEL ORG , происхождение из чревной артерии.

Верхние и нижние брыжеечные артерии снабжают сосудистые русла тонкой и толстой кишок с высоким сопротивлением. Импульсная допплерография выявляет высокоимпедансный кровоток с низкими диастолическими скоростями натощак ( рис. 26.10А ). Это связано с относительной вазоконстрикцией сосудов брыжеечной ветви перед приемом пищи, когда кишечник опорожнен и находится в состоянии покоя. Однако после еды наблюдается увеличение кровотока в брыжеечных артериях, что способствует пищеварению. Это достигается за счет расширения сосудов брыжеечных ветвей, что, в свою очередь, способствует увеличению притока крови к кишечнику (см. Рис. 26.10B ). Монета и его коллеги показали, что как пиковая систолическая, так и конечная диастолическая скорости увеличиваются после приема пищи, при этом конечная диастолическая скорость (EDV) в SMA увеличивается как минимум вдвое после приема пищи. Они обнаружили наибольшее увеличение скорости кровотока после приема пищи, включающей жиры, углеводы и белки, и пришли к выводу, что предоставление пациенту смешанного питания может быть использовано в качестве провокационного теста для оценки реактивности брыжеечного кровообращения. Наличие повышенной скорости кровотока после приема пищи определяет проходимость спланхнического кровоснабжения в ходе исследований.

РИС. 26.10

(А) Спектральные допплеровские сигналы из верхней брыжеечной артерии ( SMA ) натощак демонстрируют картину высокоомного кровотока с конечной диастолической скоростью ( EDV ) 19 см / с. (B) Спектральное допплеровское изображение SMA в постпрандиальном состоянии у этого пациента показывает интервальное увеличение как пиковой систолической скорости ( PS ), так и EDV ( ED ). Обратите внимание на увеличение EDV до 55 см / с.

Хотя дуплексное ультразвуковое исследование брыжеечных артерий может проводиться до и после приема пищи для выявления физиологических изменений в кровотоке, реакция организма на пищу, по-видимому, значительно различается. Хили и его коллеги обнаружили, что постпрандиальные дуплексные исследования не были надежными и не улучшали точность диагностики у их серии пациентов. Из-за противоречивости и ненадежности результатов пред- и постпрандиального обследования этот метод вышел из моды и обычно не используется в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Чревная артерия и брыжеечные артерии демонстрируют различные схемы кровотока.

• • 

Осциллограммы чревной артерии демонстрируют картину низкого сопротивления с высокой конечной диастолической скоростью, поскольку она снабжает сосудистые русла печени и селезенки с низким сопротивлением.

• • 

В состоянии голодания сигналы верхней и нижней брыжеечных артерий демонстрируют высокоимпедансную картину кровотока с низкими диастолическими скоростями, поскольку они снабжают сосудистые русла тонкой и толстой кишок с высоким сопротивлением.

• • 

После приема пищи наблюдается увеличение кровотока в верхней и нижней брыжеечных артериях из-за расширения сосудов брыжеечных ветвей, чтобы облегчить пищеварение.

Естественная история ишемии кишечника

Ишемия брыжеечной артерии — редкое заболевание, которое связано с высокой смертностью и заболеваемостью, причем показатели смертности варьируются от 30% до 90%. Факторы, связанные с высокой смертностью, включают скрытое начало симптомов, возраст при проявлении более 60 лет и задержку в постановке диагноза. Большинство случаев брыжеечной ишемии связано с острым событием, таким как эмболизация или тромбоз артерии или вены, что приводит к снижению кровоснабжения спланхнической сосудистой сети. Брыжеечная ишемия может быть классифицирована на острую и хроническую формы, при этом хроническая брыжеечная ишемия составляет менее 5% всех случаев.

Острая брыжеечная ишемия

Острая брыжеечная ишемия является опасным для жизни состоянием, показатели смертности от которого, по сообщениям, варьируются от 59% до 93%. Подсчитано, что примерно 33% случаев острой брыжеечной ишемии вызваны артериальной эмболией, 33% — артериальным тромбозом, от 20% до 30% — неокклюзионной ишемией (гипотензией), а несколько оставшихся случаев вызваны венозным тромбозом.

Острое артериальное окклюзионное заболевание.

Острое артериальное окклюзионное заболевание вызывается эмболем, тромбозом, расслоением или внешним сдавливанием сосуда. Допплерография, как правило, менее полезна в этой ситуации из-за быстрого течения заболевания и необходимости экстренного вмешательства. Компьютерная томография (КТ) — ангиография является обследованием выбора. Дуплексная ультразвуковая допплерография может продемонстрировать острый тромбоз брыжеечной артерии в виде эхогенного очага в просвете умеренно расширенной артерии. Сигналы с высоким сопротивлением могут быть обнаружены проксимальнее уровня окклюзии, а сигналы тардус-парвус могут быть видны дистальнее места окклюзии ( рис. 26.11 ). Выбор метода лечения зависит от размера и локализации тромба. Антикоагулянтная терапия тромболитиками и непрерывная инфузия папаверина считаются приемлемыми в случае небольшого тромба, который локализуется в проксимальном сосуде до разветвления коллатеральных артерий. Крупный тромб, расположенный дистальнее разветвляющихся коллатералей, обычно лечат эмболэктомией и/или резекцией, особенно при положительных результатах перитонеальных исследований ( рис. 26.12 ).

РИС. 26.11

Окклюзирующий тромб в средней верхней брыжеечной артерии ( SMA ) у пациента с острой болью в животе. (А) Изображение в серой гамме через SMA демонстрирует эхогенный тромб в просвете SMA ( стрелка ). (B) Спектральное допплеровское изображение показывает высокоомную форму волны в SMA непосредственно проксимальнее тромба. (C) Корреляционное изображение коронарной артерии с компьютерной томографической ангиограммы брюшной полости показывает дефект наполнения в средней части SMA, совместимый с тромбом ( стрелка ). ПРОВИСАНИЕ , сагиттальный; SMV , верхняя брыжеечная вена.

РИС. 26.12

Изменения после эндартерэктомии у пациента, у которого остро развился тромб крупной верхней брыжеечной артерии (SMA) и ишемия тонкой кишки. (А) Сагиттальное переформатированное изображение компьютерной томографии с контрастированием перед эндартерэктомией демонстрирует большой дефект наполнения в SMA, совместимый с острым тромбом ( стрелка ). (B) Изображение в масштабе серого по оси чревная / SMA после эндартерэктомии демонстрирует утолщенную неровную стенку средней SMA ( стрелка ). (C) Цветные допплерографические изображения показывают проходимость сосуда ( зеленая стрелка ) после эндартерэктомии. После операции в сосуде была обнаружена нормальная скорость кровотока (не показана).

Необструктивная брыжеечная артериальная недостаточность.

Необструктивная недостаточность брыжеечных артерий обычно обусловлена гипотензивным шоком, кровопотерей или сепсисом, которые приводят к недостаточному кровоснабжению кишечника. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить низкие пиковые систолические скорости (PSVs) в аорте и основных ветвях аорты без идентифицируемого стеноза или тромбоза. Лечение основного заболевания является ключом к лечению этого типа ишемии кишечника.

Брыжеечная веноокклюзионная болезнь.

Третья этиология ишемии кишечника связана с веноокклюзионной болезнью. Ультразвуковая допплерография играет меньшую роль в исследовании этого типа ишемии кишечника из-за ее ограниченной способности обнаруживать замедленный венозный кровоток или окклюзирующий тромб в брыжеечной вене и ее ветвях . Отсутствие кровотока в верхней брыжеечной вене (SMV) и месте слияния селезеночной вены с воротной веной в сочетании с наличием отека брыжеечной артерии и асцита может указывать на этот диагноз. При визуализации в серой шкале окклюзированные вены обычно расширены и могут содержать эхогенный внутрипросветный материал. Мощная и цветная допплерография используется для оценки остаточного кровотока или визуализации венозных коллатералей ( рис. 26.13 ). Подобно другим причинам острой брыжеечной ишемии, ультразвуковое исследование не является методом визуализации первой линии, и клинически подозреваемые случаи обычно оцениваются с помощью компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии (MRI), обе из которых оказались более ценными при оценке венозного тромбоза.

РИС. 26.13

(А) Изображение в масштабе серого через место слияния ( Conflu ) селезеночной вены ( SV ) и верхней брыжеечной вены (SMV) демонстрирует частично окклюзирующий эхогенный тромб в просвете ( стрелка ). (B) Цветное допплеровское изображение показывает частичное заполнение селезеночной вены цветом и отсутствие кровотока в SMV-части вены ( стрелка ). (C) Соответствующая компьютерная томография брюшной полости с реконструкцией коронарных артерий и контрастным усилением показывает тромбоз SMV и его притоков ( стрелки ). Также очевиден гиперемированный кровоток в брыжеечнике.

Хроническая брыжеечная ишемия

Четвертый тип брыжеечной ишемии — хроническая брыжеечная ишемия (ХИМ), которая в 95% случаев обусловлена длительным атеросклеротическим заболеванием, приводящим к стенозу или окклюзии двух или более основных брыжеечных артерий. Неатероматозные причины ММК включают такие васкулиты, как артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит и радиационно-индуцированный васкулит. На долю МИМ приходится менее 5% всех случаев брыжеечной ишемии и обычно он встречается у пациентов старше 60 лет. Большинство исследований показали, что он чаще встречается у женщин.

Атеросклероз — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое может привести к почти полной окклюзии брыжеечных артерий. Прогрессирующее образование бляшек в первую очередь является результатом повреждения эндотелиальных клеток интимы с отложением липидов в стенке сосуда, что приводит к развитию клеточной гипоксии. Увеличение нагрузки на бляшки на уровне устьев брыжеечных артерий может привести к значительному стенозу, тем самым нарушая кровоснабжение кишечника и потенциально приводя к ишемии кишечника. Интенсивное коллатеральное кровообращение между чревной артерией, SMA и IMA часто может компенсировать стеноз в пределах одного брыжеечного сосуда, и обычно по крайней мере два из трех брыжеечных сосудов должны быть закупорены или значительно сужены для развития симптомов CMI. ХМК обычно не встречается в клинической практике, но при возникновении представляет собой серьезное комплексное сосудистое заболевание. Допплерография может сыграть важную роль в обследовании пациентов с подозрением на ХМК.

У пациентов с подозрением на хроническую ишемию брыжеечной артерии классически наблюдаются боли в животе, связанные с недавним приемом пищи. Пациенты обычно жалуются на боль после приема пищи, вздутие живота, потерю веса и диарею. Они могут описывать «страх перед едой”, поскольку испытывают боль после еды. Они могут изменить свой рацион питания или изменить свои пищевые привычки, потребляя меньше и чаще, чтобы избежать дискомфорта. В некоторых случаях это изменение пищевых привычек не осознается пациентом, который может отметить только потерю веса. У других пациентов клиническая картина более запутанная, с неясными симптомами боли, которые могут быть связаны, а могут и не быть связаны с приемом пищи. ММК всегда следует рассматривать у пожилых пациентов с необъяснимыми болями в животе и потерей веса, и поэтому оценка состояния брыжеечных артерий может оказаться полезной при проведении дифференциальной диагностики у этой группы пациентов. В прошлом традиционная ангиография была основным методом диагностики, используемым при обследовании пациентов с подозрением на ММК. Благодаря постоянному развитию технологий ультразвуковая допплерография, МРТ и КТ-ангиография зарекомендовали себя как точные неинвазивные альтернативы традиционной артериографии. Преимущества ультразвуковой допплерографии включают прямую оценку состояния всех трех брыжеечных сосудов, оценку гемодинамики кровотока и определение степени поражения внутренних сосудов. Это недорогой, неинвазивный метод, который не требует облучения или контрастного вещества, может выполняться портативно и не сопряжен с какими-либо рисками, присущими другим ангиографическим исследованиям. Ультразвуковая допплерография определяет гемодинамическую значимость стенотических поражений, демонстрируя изменения в кровотоке, включая престенотические и постстенотические изменения формы волны. Эти результаты могут повлиять на решение о вмешательстве в соответствующих клинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Острая брыжеечная ишемия — опасное для жизни состояние, которое примерно в 33% случаев вызвано артериальной эмболией, в 33% — артериальным тромбозом, в 20-30% — неокклюзионной ишемией (гипотензией) и в немногих оставшихся случаях — венозным тромбозом. КТ-ангиография является исследованием выбора.

• • 

ОМЛ обусловлен длительным атеросклеротическим заболеванием, которое приводит к стенозу или окклюзии двух или более основных брыжеечных артерий.

• • 

На долю МИМ приходится менее 5% всех случаев брыжеечной ишемии и обычно он встречается у пациентов старше 60 лет.

• • 

Пациенты с подозрением на хроническую ишемию брыжеечной артерии классически жалуются на боли в животе, связанные с недавним приемом пищи, и жалуются на боли после приема пищи, вздутие живота, потерю веса и диарею.

• • 

Ультразвуковая допплерография определяет гемодинамическую значимость стенотических поражений, демонстрируя изменения в кровотоке, включая престенотические и постстенотические изменения формы волны.

Методика

Дуплексное и цветное допплерографическое исследование брыжеечных артерий включает оценку проксимального отдела брюшной аорты, истоков и проксимальных сегментов чревной артерии, SMA и IMA. Дистальные сегменты брыжеечных артерий обычно плохо визуализируются при ультразвуковом исследовании. Большинство атеросклеротических поражений происходит в устьях этих сосудов, и эти сегменты являются основным объектом исследования.

Визуализация натощак предпочтительнее для уменьшения рассеивания и ослабления газов, выходящих из кишечника. Обследование натощак также позволяет избежать неверной интерпретации повышенного уровня PSV, наблюдаемого в состоянии после приема пищи, из-за стеноза кровотока. Нет необходимости в премедикации перед обследованием. Брыжеечные допплерографические исследования следует проводить с использованием современного ультразвукового оборудования, которое сочетает в себе изображение в масштабе серого с высоким разрешением, высококачественную цветную и силовую допплерографию и чувствительное получение импульсного допплеровского сигнала. Учитывая, что брыжеечные сосуды расположены глубоко в брюшной полости, используется низкочастотный выпуклый (криволинейный) преобразователь с частотой 2-5 МГц. Это обеспечивает адекватную визуализацию и разрешение в большом поле зрения.

Исследования обычно проводятся пациентам в положении лежа на спине с помощью переднего доступа. При постепенном продвижении ультразвукового преобразователя газы из кишечника могут вытесняться, что приводит к сдавливанию структур брюшной полости и смещению газосодержащих петель кишечника. Если визуализация сосудов ограничена газообразованием в кишечнике, несмотря на метод непрерывной компрессии, пациентов можно повернуть в пролежневое или наклонное положение для лучшей визуализации интересующих сосудов. Во время исследования пациента просят задержать дыхание или дышать спокойно, чтобы получить адекватные спектральные допплеровские образцы.

Брюшную аорту обычно сначала оценивают с помощью переднего доступа, помещая датчик чуть ниже мечевидного отростка грудины. Поперечная и сагиттальная плоскости используются для оценки диаметра и скорости проходимости аорты. Брюшную аорту можно обнаружить непосредственно перед позвоночником, немного левее средней линии при поперечном осмотре, рядом с IVC. Брюшная аорта включена в обследование для оценки наличия аневризмы аорты, расслоения и основного атеросклеротического заболевания.

При исследовании брыжеечных артерий полезно использовать несколько ориентиров для обеспечения правильного определения анатомии брыжеечных сосудов. При поперечном осмотре чревная артерия имеет характерный внешний вид с характерным Т-образным разветвлением (“знак чайки” рис. 26.14 ). При поперечном осмотре SMA окружена выступающим кольцом брюшинного жира, которое отделяет ее от поджелудочной железы. У пациентов с нормальным вращением кишечника SMA располагается слева от SMV, кзади от селезеночной вены и поджелудочной железы и перед левой почечной веной ( рис. 26.15А ). При продольном осмотре SMA обнаруживается непосредственно под чревной артерией и может просматриваться снизу вдоль ее длинной оси (см. Рис. 26.15B ). Визуализация этих структур улучшает обнаружение брыжеечных сосудов и помогает избежать возможных ошибок в диагностике у пациентов с различной сосудистой анатомией. IMA можно обнаружить на поперечном снимке, исходящем из левой переднебоковой части аорты, чуть ниже почечных артерий и примерно на 4 см выше бифуркации аорты ( рис. 26.16 ).

РИС. 26.14

“Знак чайки” чревной артерии ( CA ). Поперечное цветное допплеровское изображение показывает Т-образную бифуркацию, характерный вид чревной артерии. CHA , Общая печеночная артерия; SA , селезеночная артерия.

РИС. 26.15

Анатомические взаимоотношения верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) Поперечное изображение в сером масштабе показывает, что SMA расположена кзади от селезеночной вены ( SV ) и перед аортой ( АО ). Слой эхогенного жира окружает SMA. (Б) На сагиттальном изображении серого цвета показаны АО брюшной полости, чревная артерия ( CA ) и SMA. IVC , Нижняя полая вена; LRV , левая почечная вена; P , поджелудочная железа.

РИС. 26.16

Поперечное цветное изображение потока нормальной нижней брыжеечной артерии (стрелка ), берущей начало в переднебоковой части дистального отдела брюшной аорты ( АО ) чуть ниже почечных артерий.

В литературе отмечено, что исследования, проводимые опытными сосудистыми технологами, сонографистами или сонологами, дают наилучшие результаты. Действительно, мы отметили, что наши исследования сосудов брюшной полости высочайшего качества выполняются УЗИ и врачами с опытом работы с абдоминальной допплерографией не менее 1 года. Время обучения этим исследованиям зависит от технических возможностей, мотивации и терпения обследующего. Очевидно, что для повышения мастерства и скорости проведения этих обследований требуется постоянный объем абдоминальных допплерографических исследований. Также ясно, что опыт проведения этих исследований позволяет обследователю в короткие сроки определить, будет ли проведено успешное исследование у того или иного конкретного пациента. В большинстве случаев должно быть очевидно, что чрезмерное выделение газов из кишечника, одышка, большие размеры тела или тяжелое атеросклеротическое заболевание препятствуют проведению полноценного исследования. Обычно это определяется в течение первых 10 минут исследования.

Опытный врач использует ряд методов для улучшения визуализации сосудов брюшной полости и выявления значительных поражений. Оптимизация параметров серого и цветного допплерографирования помогает визуализировать стенки сосудов, выявлять атеросклеротические бляшки и оценивать остаточный просвет. Гармоническая визуализация обычно используется для улучшения разрешения и уменьшения шума на изображении. Цветовое допплеровское усиление, частота следования импульсов и пристеночный фильтр настраиваются таким образом, чтобы ламинарный поток имел однородную цветовую картину в нормальных сегментах аорты и ветвях сосудов ( рис. 26.17). Эти корректировки должны быть адаптированы к каждому пациенту, поскольку скорость кровотока в брыжеечной артерии сильно различается. Правильная настройка цветовых допплеровских параметров помогает оценить проходимость сосудов и визуализировать нормальный кровоток в сосуде. Эти настройки позволяют исследователю быстро обследовать сосуд на предмет потенциальных нарушений кровотока и обнаружить сглаживание цвета и артефакты цветопередачи, которые возникают в областях со значительным нарушением кровотока ( рис. 26.18 ). Возможность продемонстрировать эти изменения цветового потока повышает чувствительность для выявления стеноза и сокращает время обследования.

РИС. 26.17

Цветное изображение кровотока в проксимальном отделе (p ) и средней части брюшной аорты ( АО, ao ) и ее основных ветвях, чревной артерии ( CA ) и верхней брыжеечной артерии ( SMA ), показывает однородный (ламинарный) кровоток в нормальных сосудах. Провисание , сагиттальный.

РИС. 26.18

(A) Цветное допплеровское изображение демонстрирует артефакт сглаживания (стрелка ) в проксимальном отделе чревной артерии ( CEL ), соответствующий стенозу. Обратите внимание на нормальные цветные картины кровотока в аорте ( АО ) и верхней брыжеечной артерии (SMA ). (B) Импульсная допплерография в месте наложения на чревную артерию демонстрирует высокоскоростное (456 см / с) кровообращение, подтверждая наличие стеноза высокой степени тяжести. ОРИГИНАЛ, происхождение.

Импульсные допплеровские сигналы получаются при небольшом объеме образца (от 1,5 до 3 мм), чтобы гарантировать получение информации о скорости от интересующего сосуда, а не от соседних структур. Для точного допплеровского анализа всегда используется коррекция угла наклона. Большинство исследований выполняются с допплеровским углом инсонирования 60 градусов или меньше, чтобы обеспечить истинную оценку скорости. Более высокие допплеровские углы, превышающие 60 градусов, могут привести к завышению измеренной скорости в данной интересующей области. Риццо и его коллеги показали, что изменение угла инсонирования от 0 до 80 градусов приводило к заметному увеличению SMA PSV у нормальных добровольцев. Они обнаружили, что при SMA углы в 70 и 80 градусов увеличивают PSV на 16% и 120% соответственно. Хотя многие врачи предпочитают проводить допплеровские измерения скорости при 60 градусах (аналогично исследованиям сонных артерий), в чревной артерии может быть трудно получить 60-градусный угол инсонирования, поскольку артерия выступает к зонду под углом от 0 до 30 градусов. В этих случаях для измерения скорости в чревной артерии используется меньший угол допплерографии. Это следует отметить в отчете или карте пациента, чтобы при последующих обследованиях можно было использовать один и тот же угол, чтобы гарантировать, что ошибка в оценке PSVS одинакова во всех исследованиях. Большинство спектральных образцов получают из сагиттальной (продольной) проекции аорты и брыжеечных сосудов . Направление кровотока в чревной артерии и SMA также легче определить в сагиттальной плоскости. Наклонная плоскость используется для допплерографической оценки IMA вдоль направления кровотока.

Протокол обследования

Наш протокол включает начальную оценку брюшной аорты по шкале серого для оценки наличия или отсутствия атеросклеротической бляшки, сужения просвета, расслоения и аневризмы ( фиг. 26.19 и 26.20 ). Наличие значительного атеросклеротического поражения брюшной аорты должно вызывать подозрение на потенциальное заболевание брыжеечных артерий. После завершения первоначальной оценки по шкале серого используется цветовая допплерография для поиска потенциальных аномалий в просвете сосуда, которые могут проявляться в виде нарушений цветового потока ( рис. 26.21 ). Импульсные допплерографические образцы также получают из брюшной аорты на уровне брыжеечных артерий. Эти измерения обеспечивают исходные скорости для сравнения с PSVS брыжеечной артерии и могут быть использованы для расчета отношения PSV брыжеечной артерии к PSV аорты. Измерения PSV также получают по исходным и визуализируемым сегментам чревной артерии, SMA и IMA. Объем образца пропускается через брюшную аорту в устье и визуализируются сегменты каждой артерии в поисках самого высокого PSV и признаков постстенотической турбулентности и кровоподтеков. Важно иметь в виду, что самые высокие показатели скорости будут получены в области стеноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Дуплексное исследование брыжеечных артерий включает оценку проксимального отдела брюшной аорты, истоков и проксимальных сегментов чревной артерии, SMA и IMA.

• • 

Визуализация натощак уменьшает количество рассеянных и ослабленных газов из вышележащих отделов кишечника. Это также позволяет ошибочно принять повышенный уровень PSV за стеноз, а не за нормальную реакцию после приема пищи.

• • 

Оценка брюшной аорты и ветвей сосудов по шкале Серого проводится для определения наличия атеросклеротической бляшки, сужения просвета, расслоения и аневризмы.

• • 

Оптимизация цветовых допплеровских параметров (цветовое допплеровское усиление, частота следования импульсов и пристеночный фильтр) необходима для обеспечения того, чтобы нормальные сегменты сосудов демонстрировали однородный цветовой рисунок кровотока, а также для обнаружения сглаживания цвета и артефактов цветового рисунка в областях со значительным стенозом.

• • 

Большинство спектральных образцов получают из продольной проекции аорты и брыжеечных сосудов с коррекцией угла 60 градусов или менее.

РИС. 26.19

Атеросклеротическое заболевание брюшной аорты ( АО MID ). (А) Серое и (Б) цветное допплерографические изображения в сагиттальной плоскости демонстрируют диффузно неправильную брюшную аорту с мягкими и кальцинированными бляшками ( стрелки ). Нарушение кровотока демонстрируется на цветном допплерографическом исследовании.

РИС. 26.20

Веретенообразная аневризма проксимального отдела брюшной аорты ( АО Р ) на уровне чревной артерии (СА) и верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) серое и (Б) цветное допплерографические изображения в сагиттальной ( Провисание ) плоскости и (В) серое изображение в поперечной плоскости демонстрируют веретенообразную аневризму проксимального отдела брюшной аорты с максимальным диаметром 5,6 см. Обратите внимание на сглаживание в начале CA и SMA ( маленькие стрелки на изображении B). Имеется небольшое количество интрамурального тромба ( стрелки на изображении С).

РИС. 26.21

Нарушения цветового кровотока и импульсной допплерографии в стенозированной верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует сглаживание стеноза в начале SMA ( стрелка ). (B) Спектральное допплеровское изображение демонстрирует заметно повышенную пиковую систолическую скорость 396 см / с в области SMA, что соответствует значительному стенозу. Обратите внимание на атеросклероз аорты ( длинная стрелка ) и сужение SMA в месте его возникновения ( короткая стрелка ).

Диагностические критерии

Диапазон нормальных скоростей кровотока в чревной артерии довольно мал, от 98 до 105 см/с. Сообщается о более широких пределах нормы при SMA (от 97 до 142 см / с) и IMA (от 93 до 189 см /с).

Обзор литературы показывает, что для диагностики стеноза брыжеечной артерии было предложено много различных критериев, и единого мнения по набору оптимальных допплеровских критериев достигнуто не было. Наиболее популярные и общепринятые критерии основаны на измерениях PSV, соотношении скоростей и наличии или отсутствии сигналов тардуса-парвуса. Монета и его коллеги проделали обширную работу, которые пришли к выводу, что PSV в брыжеечных артериях являются наиболее надежными диагностическими критериями для определения стеноза более 70%. В ретроспективном исследовании авторы показали, что скорость PSV, превышающая или равная 200 см/ с в чревной артерии, и более или равная 275 см/ с в SMA являются предикторами стеноза более чем на 70%. Чувствительность, специфичность и положительные прогностические значения для SMA составили 89%, 92% и 80% соответственно; а для чревной артерии — 75%, 89% и 85%. IMA не оценивался в их исследованиях. В последующем проспективном исследовании 100 пациентов эти авторы предположили, что дуплексное исследование может быть клинически полезным в качестве инструмента скрининга для выявления чревного стеноза и SMA-стеноза. Лим и партнеры также смогли подтвердить критерии, установленные Moneta для выявления брыжеечного стеноза, с общей чувствительностью 100% и специфичностью 87% для чревной артерии и 100% чувствительностью и специфичностью для SMA.

Другие исследователи, такие как Бауэрсокс, Зволак и Перко, пришли к выводу, что EDV является превосходным диагностическим маркером для выявления SMA и стеноза чревной артерии, при этом стеноз, превышающий или равный 50%, считается клинически значимым. Однако Монета и партнеры обнаружили, что EDVS не дает никаких преимуществ перед измерениями PSV.

В недавнем ретроспективном исследовании AbuRahma et al. сравнивались показатели PSV, EDV и SMA или соотношения PSV чревной артерии/аорты у 153 пациентов при выявлении стенозов 50% и более и 70% и более. Они обнаружили, что PSV лучше выявляют стенозы более чем на 50% и 70%, чем EDV и ratio. Для чревной артерии PSVs ≥240 см/с и ≥320 см/ с показали наивысшую чувствительность, специфичность и общую точность на уровне 87%, 83% и 86% при стенозе ≥50% и 80%, 89% и 85% при стенозе ≥70%. Для SMA PSVs ≥295 см/с и ≥400 см/ с показали наивысшую чувствительность, специфичность и общую точность на уровне 87%, 89% и 88% при стенозе ≥50% и 72%, 93% и 85% при стенозе ≥70%.

Важно отметить, что IMA не была включена в вышеупомянутые исследования. Это уместно в свете того факта, что большинство клиницистов придерживаются «правила двух сосудов” при диагностике CMI. Полное исследование требует идентификации и допплерографического анализа всех трех брыжеечных артерий. Мы считаем, что при выявлении значительного стеноза или окклюзии в чревной артерии или SMA необходимо визуализировать IMA, чтобы исключить брыжеечную недостаточность. Иногда значительный стеноз может быть обнаружен во всех трех брыжеечных артериях ( рис. 26.22 ).

РИС. 26.22

Хроническая брыжеечная ишемия (ХИМ) у пациента с поражением трех сосудов. Спектральные допплеровские изображения (А) средней части аорты (Дист Ао ), (Б) чревной артерии (CA ), (В) верхней брыжеечной артерии (SMA ) и (Г) нижней брыжеечной артерии (IMA ) демонстрируют заметно повышенную пиковую систолическую скорость (PSV ) чревной артерии (452 см / с), SMA (445 см /с) и IMA (300 см / с) с соотношение брыжейки к аорте (MAR), превышающее 3,0 (CA [5,65], SMA [5,56] и IMA [3,75]), соответствует значительному стенозу всех трех брыжеечных артерий. (E) Сагиттальная магнитно-резонансная ангиография (МРА) брюшной полости подтверждает значительный стеноз у истоков СА, SMA и IMA у того же пациента.

Недавние исследования показали, что IMA хорошо видна у большинства пациентов, и могут быть получены адекватные допплеровские сигналы, позволяющие рассчитать PSV ( рис. 26.23 ). Мирк и его коллеги визуализировали IMA в 88,8% исследований у 116 пациентов. Денису и его коллегам удалось продемонстрировать IMA в 92% случаев в их исследовании 100 взрослых, последовательно голодавших. Однако показатели PSV и индекса резистивности различались в разных исследованиях, при этом значения IMA PSV варьировались от 93 до 189 см / с у нормальных пациентов. Эрден и его коллеги показали, что PSV изменяется в зависимости от степени коллатерального кровотока через IMA при окклюзионном заболевании брюшной аорты и других брыжеечных сосудов. Увеличение IMA PSV до 190 см / с наблюдалось у пациентов с окклюзией чревной, SMA или общей подвздошной артерий. В недавнем исследовании АбуРахмы и Скотта Дина была предпринята попытка определить оптимальные дуплексные критерии для диагностики стеноза IMA у 85 пациентов, из которых 23 имели стеноз ≥50%. Они обнаружили, что PSV ≥ 250 см / с, EDV ≥ 90 см / с и коэффициент PSV ≥ 4 или 4,5 были точными при выявлении стеноза ≥50%. PSV был не лучше, чем EDV или PSV ratio в их ограниченной серии. В нашем ретроспективном обзоре 205 исследований была достигнута успешная визуализация IMA в 86% случаев с диапазоном PSV в нестенотической IMA от 70 до 200 см / с. Мы обнаружили, что скорость PSV более 200 см / с была лучшим критерием для диагностики стеноза IMA. Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение и точность для порога PSV составили 93%, 97%, 93%, 97%, и 95% соответственно.

РИС. 26.23

(А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует фокальное сглаживание цвета (стрелка ) в начале (ORIGIN ) нижней брыжеечной артерии ( IMA ). (B) Импульсная допплерография источника IMA выявляет заметно повышенную пиковую систолическую скорость (398 см / с), что соответствует тяжелому стенозу.

Соотношение скоростей в брыжеечной и аортальной артериях (MAR) может дать диагностическую пользу при оценке значительного стеноза брыжеечной артерии у некоторых пациентов. Это аналогично соотношению почки и аорты, которое используется для диагностики стеноза почечной артерии. Соотношение брыжеечной и аорты может компенсировать вариабельность гемодинамики у пациентов. MAR рассчитывается путем деления PSV в месте стеноза брыжеечной артерии на PSV в брюшной аорте на уровне брыжеечных артерий. Нормальное значение MAR обычно немного превышает 1,0. Значение MAR, превышающее 3,0, считается ненормальным и наблюдается в сочетании с гемодинамически значимым стенозом. Доказано, что коэффициент скоростей полезен у пациентов с аномально высокими или низкими скоростями системного артериального кровообращения. Например, пациенты с состояниями с низкой производительностью, такими как плохая сердечная функция, сепсис и / или диффузное атеросклеротическое заболевание, могут демонстрировать в целом низкие пиковые скорости во всем артериальном кровотоке. PSV может быть недостаточно высоким для достижения диагностического порога значительного стеноза, даже если в пределах брыжеечных артерий может присутствовать значительный стеноз. Таким образом, расчетное значение MAR, превышающее 3,0, должно свидетельствовать о тяжелом стенозе, даже если PSV в месте стеноза ниже установленного порога для полноценного поражения. И наоборот, повышенная скорость может наблюдаться у пациентов без основного стеноза, особенно у молодых взрослых и детей с высоким сердечным выбросом или повышенным метаболическим состоянием. Хотя у этих пациентов выявляется повышенная скорость, очагового повышения скорости или значительного увеличения MAR нет, что указывало бы на гемодинамически значимое заболевание ( рис. 26.24 ). Повышенные скорости также могут возникать из-за компенсаторного кровотока в условиях тяжелого заболевания в соседних брыжеечных артериях. Мы смогли подтвердить использование MAR на основе нашего ретроспективного обзора более 1000 абдоминальных допплерографических исследований, проведенных в нашем учреждении. MAR, превышающий или равный 3,5, продемонстрировал специфичность 87% и отрицательную прогностическую ценность 81% для выявления значительного стеноза брыжеечной артерии.

РИС. 26.24

Важность соотношения брыжеечной артерии и аорты (MAR) в оценке брыжеечного стеноза у беременной пациентки 30 лет с болью в животе. Спектральные допплеровские изображения (А) аорты, (Б) чревной артерии (CA ) и (В) верхней брыжеечной артерии ( SMA ) показывают повышенные пиковые систолические скорости ( PSV ) в проксимальном отделе (PROX , PRX ) аорты и у истоков CA и SMA. MARs менее 3,0 подтверждает отсутствие значительного стеноза в брыжеечных артериях. Обратите внимание на отсутствие вторичных признаков стеноза. EDV , конечная диастолическая скорость.

Обнаружение сигналов тардуса-парвуса дает еще один ключ к пониманию наличия лежащего в основе значительного стеноза. Хотя этот критерий специфичен для обструкции притока крови, он связан с низкой чувствительностью, аналогичной оценке почечной артерии. При обнаружении волновой картины тардуса-парвуса следует заподозрить наличие значительного стеноза и провести тщательную спектральную допплерографическую оценку брыжеечного кровообращения для подтверждения диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Полное исследование требует идентификации и допплеровского анализа формы волны кровотока во всех трех брыжеечных артериях.

• • 

Для диагностики стеноза брыжеечной артерии было предложено множество различных критериев, включая PSV, EDV и скоростные показатели.

• • 

PSVs ≥200 см / с в чревной артерии, ≥275 см / с в SMA и ≥200 см / с в IMA были предикторами значительного стеноза.

• • 

Исследования показывают, что PSV является наиболее надежным диагностическим критерием для определения брыжеечного стеноза.

• • 

Доказано, что соотношение скоростей в брыжеечной артерии и аорте полезно у пациентов с аномально высокими или низкими скоростями в системном артериальном кровообращении.

• • 

Большинство клиницистов придерживаются «правила двух сосудов” при диагностике ММК.

Роль дуплексного ультразвукового исследования в наблюдении после реваскуляризации брыжеечной артерии (ангиопластика стента и оценка состояния шунтирующего трансплантата)

За последнее десятилетие эндоваскулярная терапия стала методом выбора у пациентов с клиническими симптомами и ангиографическими признаками ММК. В частности, стентирование брыжеечной артерии превзошло открытое шунтирование как наиболее часто используемый метод реваскуляризации для лечения ММК. В настоящее время открытая хирургическая реваскуляризация применяется только в тех случаях, которые либо не подходят для эндоваскулярной терапии (например, неудачное стентирование, пациенты с неподходящей анатомией), либо связаны с минимальным хирургическим риском и большой продолжительностью жизни. Ранее опубликованные обзоры показали, что стентирование брыжеечной артерии снижает заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре, а также имеет аналогичную смертность и клиническую эффективность по сравнению с открытым шунтированием. Исследования также показывают, что эндоваскулярная терапия связана с увеличением частоты рестеноза, рецидива симптомов и повторных вмешательств. В дополнение к стентированию брыжеечной артерии доступен весь спектр методов сосудистой реконструкции для лечения патологии брыжеечных сосудов, включая открытое шунтирование, эндартерэктомию, реимплантацию и ангиопластику без установки эндоваскулярного стента. Результаты различных методов реваскуляризации в целом удовлетворительные и вполне сопоставимые. Реваскуляризацию обычно проводят при СМА, поскольку доступ к чревной артерии может быть довольно затруднен. Частота осложнений зависит от типа лечения, при этом самая низкая частота осложнений у пациентов, которым проводится эндоваскулярная терапия (примерно 7%). Наиболее распространенными осложнениями являются гематомы в месте пункции, дистальная эмболизация брыжеечной артерии, перфорация ветви, расслоение сосуда, смещение стента и тромбоз стента.

Дуплексное ультразвуковое исследование используется для оценки функциональной проходимости обработанного сосуда после реваскуляризации ( рис. 26.25 ). Целью дуплексного наблюдения после вмешательства на висцеральных артериях является выявление повторного стеноза или окклюзии, которые могут привести к ишемии кишечника.

РИС. 26.25

Оценка стентирования верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) Изображение в масштабе серого через проксимальный отдел (PROX ) SMA демонстрирует эхогенный стент в просвете SMA. Обратите внимание, что стент слегка выступает в просвет аорты. (B) Цветные и (C) спектральные допплеровские изображения показывают ламинарный поток в просвете стентированной SMA (стрелка в B) и ожидаемое небольшое повышение максимальной систолической скорости ( Vel 237 см / с ) по всему стенту (кружок в C).

Рестеноз в стенте (ISR), распространенное осложнение после реваскуляризации стента, вызвано фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией. Стеноз, связанный с фиброинтимальной гиперплазией, обычно наблюдается через 6 месяцев или более после установки стента и развивается у 25-40% пациентов. В настоящее время не существует стандартизированных дуплексных критериев для определения чревной артерии и ISR SMA. Стентированные сосуды могут иметь пониженную податливость, что приведет к увеличению измеряемых скоростей в просвете сосуда. В нескольких исследованиях были определены допплеровские критерии для оценки ISR в брыжеечных артериях. Исследования, проведенные Армстронгом, Бейкером и др., и Абурахмой и др. сообщается, что PSV в успешно стентированных SMA остается выше порога PSV в 275 см / с, используемого для диагностики нативного стеноза SMA высокой степени выраженности. Кроме того, Бейкер пришел к выводу, что PSV стентированных SMA существенно не изменились по сравнению с исходными PSV после стентирования. Балер и др. и коллеги также пришли к выводу, что у пациентов, которым потребовалось повторное вмешательство по поводу ISR, PSV либо удвоился по сравнению с исходным уровнем PSV после стентирования, либо приблизился к 500 см / с. Таким образом, следует рассмотреть возможность получения базового дуплексного ультразвукового исследования на ранних стадиях после брыжеечного стентирования для сравнения с будущими наблюдательными исследованиями. Наличие вторичных признаков стеноза, таких как сглаживание цвета, артефакт бруита и сигналы тардуса-парвуса, наряду с повторением абдоминальных симптомов, должно вызывать подозрение на ISR ( рис. 26.26 ).

РИС. 26.26

Установка постстента в верхнюю брыжеечную артерию ( SMA ) с рестенозом внутри стента через 6 месяцев после процедуры. (А) Изображение в серой гамме демонстрирует стент в проксимальном отделе (Prox ) SMA ( стрелка ). (B) При цветной допплерографии в просвете стента отмечается сглаживание (стрелка ), связанное с (C) заметно повышенными скоростями ( Vel ) внутри стента, достигающими 599 см/с (кружок ). (D) Спектральное допплеровское изображение, полученное дистальнее стента, демонстрирует постстенотические изменения. (E) Цифровая субтракционная ангиография подтверждает рестеноз в стенте (стрелка ). Провисание , сагиттальный.

В недавнем исследовании Soult и соавт. сообщалось о диапазонах скоростей в чревной и верхней брыжеечных артериях после стентирования. Они обнаружили, что среднее значение PSV для SMAs составило 367 см / с при <70% ISR и 536 см / с при ≥70% ISR. Среднее значение PSV для чревной артерии составило 302 см / с при <70% ISR и 434 см / с при ≥70% ISR. При ISR ≥70% при SMA PSV ≥445 см/с обеспечивала наивысшую чувствительность (83%) и специфичность (83%) с положительным прогностическим значением 81% и отрицательным прогностическим значением 86%. При ISR ≥70% в чревной артерии PSV ≥289 см/с обеспечивала наивысшую чувствительность (100%) и специфичность (57%) с положительным прогностическим значением 79% и отрицательным прогностическим значением 100%.

Ультразвуковая оценка играет важную роль в наблюдении за пациентами после операции открытого брыжеечного шунтирования. Из-за широкого спектра вариантов реваскуляризации важно знать тип выполненной процедуры шунтирования и анатомическое расположение проксимального и дистального анастомозов. Эту информацию можно получить из оперативной справки или у хирурга, проводившего процедуру до сканирования, чтобы сократить время сканирования и избежать неверной интерпретации результатов. Общий протокол оценки обходных путей включает оценку проходимости шунтирования с помощью цветового, энергетического и спектрального допплеровского анализа. Особое внимание следует уделять проксимальному и дистальному анастомозам и участкам бифуркации. PSV обычно получают в нативной брюшной аорте непосредственно проксимальнее шунтирования, в проксимальном анастомозе, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах шунтирования, в дистальном анастомозе и в нативном выводном сосуде ( рис. 26.27 ). При обнаружении относительно высокого PSV следует искать вторичные признаки стеноза (т. е. Сужение просвета, синяк, дистальная турбулентность и возможная форма волны тардуса-парвуса). Часто наблюдается ретроградное заполнение обходных сосудов чуть выше дистального анастомоза трансплантата. Так же, как и при установке брыжеечного эндоваскулярного стента, не было установлено стандартизированных диагностических критериев для определения наличия и тяжести возможного стеноза шунтирования. Наличие сужения просвета, связанного с нарушением цветопередачи, и повышенный уровень PSV указывают на наличие стеноза. Если обходной канал не может быть найден или сигналы внутрипросветного кровотока отсутствуют, следует задуматься об окклюзии обходного канала. Когда полная визуализация трансплантата затруднена и места анастомоза плохо видны, оценка спектральной формы сигнала в середине трансплантата и измерение объемного кровотока могут облегчить диагностику стеноза трансплантата и прогрессирования заболевания. Армстронг обнаружил, что интерпретируемое исследование может быть получено у 80% пациентов, при этом основным ограничивающим фактором является наличие избыточных газов в кишечнике. Увеличение PSV более 150 см / с при серийном тестировании было связано либо с развитием клинических симптомов, либо с ангиографически выраженным стенозом. Хотя критерии прогнозирования стеноза после брыжеечной реваскуляризации продолжают совершенствоваться, для наблюдения за брыжеечным шунтированием следует использовать дуплексное тестирование, поскольку одно только клиническое наблюдение оказалось неточным для прогнозирования окклюзии трансплантата с чувствительностью всего 33%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Дуплексное ультразвуковое исследование используется для оценки функциональной проходимости обработанной брыжеечной артерии после реваскуляризации.

• • 

Несмотря на то, что в исследованиях были предложены дуплексные критерии рецидива стеноза после реваскуляризации брыжеечной артерии, стандартизированных пороговых значений для определения стеноза внутри стента или дисфункции шунтирующего шунта не существует.

• • 

PSVS при успешно стентированных SMA может быть выше порога PSV в 275 см / с, используемого для диагностики нативного стеноза SMA высокой степени выраженности.

• • 

Важно знать тип выполненной процедуры шунтирования и анатомическое расположение проксимального и дистального анастомозов.

Рис. 26.27

Спектральные допплеровские (A, B и D) и серые (C) изображения антеградного шунтирования надчелюстной аорты и верхней брыжеечной артерии (SMA ) (B ), демонстрирующие проходимость трансплантата. (А) Проксимальный (PRX ) обходной анастомоз (стрелка ). (Б) Проксимальная / средняя части обходного шунта, демонстрирующие нормальную форму сигналов в просвете трансплантата без признаков стеноза. (C) Изображение в сером масштабе дистального (DST ) обходного анастомоза (изогнутая стрелка ) с нативной дистальной SMA (стрелки ) до и после наложения анастомоза ( ANAST ). (D) Цветное допплеровское изображение показывает запатентованный дистальный обходной анастомоз без стеноза. Обратите внимание на запатентованную нативную дистальную SMA ( стрелка ).

Ключи к успешному обследованию

Ключ к успешному абдоминальному допплерографическому исследованию включает адекватную подготовку пациента, современное ультразвуковое оборудование, опыт врача, использование проверенных диагностических критериев и сопоставление с подтверждающими исследованиями, когда они доступны. Мы назначаем большинству наших пациентов утреннее ультразвуковое исследование после ночного голодания. Допплерографические исследования брюшной полости обычно выполняются нашими опытными сонографистами, которые предпочитают проводить эти исследования на нашем лучшем ультразвуковом оборудовании. Наши младшие сонографы и стажеры наблюдают и выполняют эти исследования под непосредственным наблюдением более опытных старших технологов.

Мы используем практический подход к интерпретации результатов абдоминальных допплерографических исследований. Подобно другим типам допплерографических исследований, значительное артериальное окклюзионное заболевание обычно связано с аномалиями серого, цветового и импульсного допплерографирования. Оценка по шкале серого должна выявлять атеросклеротическую бляшку или тромб в месте стеноза или окклюзии с соответствующими цветовыми и импульсными допплеровскими изменениями ( рис. 26.28 ). В некоторых случаях может наблюдаться постстенотическое расширение просвета артерии. Отсутствие бляшки, утолщения стенки или тромба снижает вероятность стенозирующего поражения в изображаемом сегменте артерии.

Рис. 26.28

Атеросклеротическая бляшка в области происхождения верхней брыжеечной артерии ( SMA ). (А) На изображении SMA в сером масштабе видна кальцинированная бляшка (стрелка ) в начале SMA с сужением просвета. (B) Цветное допплеровское изображение демонстрирует сглаживание и турбулентный поток (стрелка ) в проксимальном сосуде. (C) Спектральное допплеровское изображение показывает повышенную пиковую систолическую скорость ( Vel 351,3 см / с ) в месте сужения просвета, вызванного кальцинированной бляшкой. (D) Постстенотическая турбулентность определяется ниже по течению от стеноза в SMA ( РАССТОЯНИЕ SMA ). Присутствуют артефакты допплерографии (стрелки ). ПРОКСИМАЛЬНО .

Цветовая допплерография чрезвычайно полезна в диагностике стеноза и окклюзии, ключевые данные которой включают сужение просвета, сглаживание цветового потока, артефакты цветового рисунка и наличие коллатеральных сосудов ( рис. 26.29 ). Артефакты цветового синяка возникают в результате низкоуровневых частотных сдвигов, которые возникают, когда высокоскоростные струи вызывают колебания в тканях, окружающих стенотическое поражение. Тщательный поиск этих результатов (“Доплеровские подсказки”) с использованием как цветной, так и силовой допплерографии облегчает диагностику стеноза. Отсутствие цветных сигналов потока в просвете сосуда предполагает артериальную окклюзию, что может быть подтверждено отсутствием артериальных сигналов при импульсном допплеровском исследовании. Изменение кровотока в брыжеечных артериях является дополнительным признаком серьезного заболевания брыжеечных сосудов. В частности, изменение кровотока в печеночных и гастродуоденальных артериях наблюдается при окклюзии чревной артерии, а изменение кровотока в дистальном отделе SMA наблюдается при окклюзии на уровне источника SMA. Импульсная допплерография необходима для выявления и характеристики стеноза и окклюзии. Она способна демонстрировать повышенные скорости и постстенотическую турбулентность, которые являются диагностикой гемодинамически значимого поражения. Очень важно не забывать брать пробу в постстенотической области в дополнение к участку стеноза, поскольку постстенотические сигналы подтверждают наличие поражения, снижающего давление. В постстенотической зоне систолическая струя рассеивается в виде вихревых потоков, при этом эритроциты движутся в разных направлениях с разной скоростью. Это называется постстенотической турбулентностью . Распознается как форма волны с низкой скоростью, которая имеет неровные границы и обычно ассоциируется с одновременным двунаправленным рисунком. Эта “неровная” форма волны видна в пределах 1-2 см от дистального конца стеноза ( рис. 26.30 ). Постстенотические сигналы могут демонстрировать задержку до пика систолы, которая называется паттерном тардуса-парвуса. Округлая форма волны с низкой скоростью, характерная для тардус-парвусового кровотока, является маркером более проксимального стеноза или окклюзии.

РИС. 26.29

Вторичные признаки стеноза. (A) Цветное допплеровское изображение демонстрирует сглаживание в начале чревной артерии ( CA ), что подразумевает наличие стеноза на этом уровне ( стрелка ). (B) Цветное допплеровское изображение показывает артефакт вибрации тканей (bruit artifact), о чем свидетельствует усиление цветового потока в мягких тканях, окружающих область стеноза ( стрелки ). (C) Высокая пиковая систолическая скорость ( PSV ) в начале чревной артерии составляет 393 см / с.

РИС. 26.30

Постстенотическая турбулентность с “лохматыми” постстенотическими волнами. (А) Спектральное допплеровское изображение показывает стеноз верхней брыжеечной артерии ( SMA ) с заметно повышенной пиковой систолической скоростью (PSVs, Vel ) в устье, достигающей 584 см / с. На уровне стеноза присутствует сглаживание цвета . (B) Спектральное допплеровское изображение, полученное дистальнее области стеноза, демонстрирует “неровные” формы сигналов с неправильными границами и двунаправленным рисунком. (C) Спектральная допплерография, полученная при дистальном отделе SMA, показывает постстенотические формы сигналов с более низким PSV. TRV , поперечный.

Подводя итог, следует отметить, что стенотические поражения высокой степени выраженности демонстрируют определенные характерные сонографические данные, такие как бляшки при визуализации в серой шкале, сужение просвета, сглаживание и артефакты бруита при цветной допплерографии, а также повышенные PSV и коэффициенты с постстенотической турбулентностью при импульсном допплерографическом исследовании. При несоответствии результатов серой шкалы, цвета и импульсной допплерографии требуется дальнейшее исследование. Мы рекомендуем другие неинвазивные тесты, включая КТ или МР-ангиографию, в сложных случаях, когда результаты ультразвукового исследования неопределенны и вмешательство не показано немедленно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Ключ к успешному абдоминальному допплерографическому исследованию включает адекватную подготовку пациента, современное ультразвуковое оборудование, опыт врача, использование проверенных диагностических критериев и корреляцию с подтверждающими исследованиями.

• • 

Быстрое обследование на ночь и утренний прием улучшают качество обследования.

• • 

Значительное артериальное окклюзионное заболевание обычно ассоциируется с аномалиями серого, цветового и импульсного допплерографирования.

Подводные камни

При оценке состояния брыжеечных артерий следует учитывать несколько подводных камней. Как указывалось ранее, существуют нормальные варианты сосудистой анатомии, которые исследователи должны быть в состоянии распознать, такие как замещенная правая печеночная артерия, аномальное отхождение общей печеночной артерии от SMA или аорты и общий ствол чревной артерии–SMA. Форму сигнала печеночной артерии с низким сопротивлением не следует ошибочно интерпретировать как повышенный диастолический кровоток, связанный со стенозом SMA. Этой ловушки можно избежать, проследив за ходом артериальных ветвей к органу, который они снабжают.

Повышенный уровень PSV может наблюдаться в нестенотической брыжеечной артерии, когда возникает компенсаторный кровоток через коллатерали в ответ на критический стеноз или окклюзию сопутствующей висцеральной артерии. Другими словами, стеноз в одной брыжеечной артерии с последующим коллатеральным кровотоком может привести к переоценке стеноза в другой брыжеечной артерии. Этой ошибки можно избежать, выявив диффузно повышенный уровень PSV по всему компенсаторному сосуду (в отличие от фокально повышенного PSV в стенозированном сегменте) и отсутствие вторичных признаков стеноза (сглаживание, вибрация тканей, постстенотическое расширение спектра).

Потенциальной опасностью стеноза чревной артерии является синдром срединной дугообразной связки (MAL). MAL представляет собой фиброзную полосу, которая простирается от диафрагмальной ножки по обе стороны от отверстия аорты. MAL обычно проходит чуть выше чревной артерии. Однако у некоторых людей MAL проходит по переднему краю чревной артерии и может вызвать сдавливание чревной артерии во время выдоха. Во время обследования врач может наблюдать характерные изменения внешнего вида чревной артерии на разных фазах дыхательного цикла. На выдохе чревная артерия приобретает крюкообразный вид из-за сдавливания сосуда связкой, а на вдохе артерия принимает нейтральный, несжатый ход. При импульсной допплерографии механическая компрессия чревной артерии MAL определяется как повышенный PSV во время выдоха. При вдохе наблюдается нормальный PSV. Поэтому при подозрении на синдром MAL следует проводить измерения скорости вдоха и выдоха ( рис. 26.31 ). Хроническое сдавливание чревной артерии MAL может привести к постоянному стенозу чревной артерии с повышенным PSV, который сохраняется во время вдоха.

РИС. 26.31

Синдром срединной дугообразной связки. (А) Цветное допплеровское изображение показывает вид “рыболовного крючка” (стрелка ) чревной артерии ( CEL ) при выдохе. (B) Импульсная допплерография чревной артерии при выдохе выявляет повышенную скорость (320,8 см / с) из-за сжатия срединной дугообразной связкой. (C) Наблюдается заметное снижение максимальной систолической скорости в чревной артерии на вдохе ( INSP ). АО , Аорта.

Допплерография сосудов брыжеечной системы может быть сложной задачей из-за извитости сосудов. Это особенно верно для чревной артерии, где может оказаться невозможным поддерживать постоянный угол инсонирования. Увеличение допплеровских углов может привести к ложному увеличению скорости измерения. Также следует помнить, что существует широкий диапазон нормальных скоростей в брыжеечных артериях.

Несколько состояний могут приводить к снижению скорости кровотока в брыжеечных артериях, например, у пациентов с низким сердечным выбросом или септическим шоком. У пациентов с низкой скоростью кровотока соотношение скоростей может улучшить выявление значительных поражений брыжеечной ткани, поскольку измеренные скорости могут не соответствовать пороговым значениям для стеноза.

Повышенный уровень PSV в брыжеечных артериях может быть связан с выраженным сужением брюшной аорты, и эти высокоскоростные сигналы могут ошибочно указывать на стеноз устьевой брыжеечной артерии. Повышенные скорости также часто наблюдаются у молодых пациентов при отсутствии значительного брыжеечного стеноза, и коэффициенты скорости, как правило, более точны для оценки брыжеечного стеноза у пациентов, у которых исходные скорости выходят за пределы нормы. Кроме того, следует тщательно собрать анамнез относительно недавнего приема пищи, чтобы избежать неверной интерпретации повышенного уровня PSV на основании увеличения кровотока в кишечнике после приема пищи. Изменяющиеся скорости кровотока также могут наблюдаться у пациентов с нарушениями сердечного ритма, вызванными непропорционально низким сердечным выбросом во время эктопических сердечных сокращений. ( Рис. 26.32 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

MAL представляет собой фиброзную полосу, которая простирается от диафрагмальной ножки по обе стороны от отверстия аорты и может сдавливать чревную артерию во время выдоха, что называется синдромом MAL.

• • 

При подозрении на синдром MAL следует измерять скорость вдоха и выдоха. Хроническое сдавливание чревной артерии MAL может привести к постоянному стенозу чревной артерии.

• • 

Другие подводные камни включают нормальную вариабельную анатомию и повышенные скорости, связанные с небыстрым состоянием, коллатеральным кровотоком, извитостью сосудов и неправильным углом допплерометрии.

РИС. 26.32

Аритмия. Спектральная допплерография чревной артерии ( CEL ) демонстрирует изменяющуюся пиковую систолическую скорость, вызванную сердечной аритмией.

Другие патологии брыжеечной артерии

Рассечение брыжеечной артерии

Как правило, рассечение брыжеечной артерии представляет собой расширение рассечения брюшной аорты в просвет брыжеечного сосуда. Спонтанное расслоение брыжеечной артерии без вовлечения аорты встречается редко. SMA является наиболее часто поражаемой висцеральной артерией, и до двух третей случаев приходится на этот сосуд. Менее трети случаев спонтанного вскрытия затрагивает чревную артерию, и еще меньше случаев затрагивает селезеночные или печеночные артерии. Вскрытия чаще происходят у мужчин, в среднем в возрасте 60 лет. Хотя этиология спонтанного расслоения часто неизвестна, наиболее распространенными причинами являются тупая или ятрогенная травма, атеросклероз, медиальная кистозная дегенерация, беременность, фибромышечная дисплазия и заболевания соединительной ткани. Хотя расслоения могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно, клинические проявления могут включать сильную боль в животе или эпигастрии, боль после приема пищи и / или боль в спине.

Расширение расслоения аорты в брыжеечную артерию можно диагностировать с помощью ультразвуковой допплерографии, поскольку видно, как рассеченный лоскут входит в брыжеечную артерию ( рис. 26.33 ). Ложный просвет рассеченной артерии может быть как закупоренным, так и незамеченным, и закупоренный просвет может быть идентифицирован на серой шкале и цветной допплерографии как асимметричное утолщение стенки пораженной артерии. Это помогает дифференцировать его от брыжеечного васкулита, который обычно вызывает утолщение стенки периферической артерии. Если ложный просвет очевиден, может наблюдаться антеградный кровоток во время систолы и ретроградный кровоток во время диастолы (см. Рис. 26.33 ). Истинный просвет обычно меньше в диаметре, чем ложный, и следует проводить исследование истинного просвета с помощью спектральной допплерографии, чтобы обнаружить повышенный уровень PSV в случае значительного сужения ( рис. 26.34 ). Расслоения также могут осложняться развитием псевдоаневризм. Тщательная оценка всей длины рассеченного сосуда важна для улучшения выявления псевдоаневризм, поскольку их наличие может существенно изменить ведение пациента. Дополнительные методы, такие как компьютерная томографическая ангиограмма (CTA) и магнитно-резонансная ангиограмма (MRA), обычно используются для тщательной оценки вскрытий. Доступные в настоящее время варианты лечения включают консервативное лечение с антикоагулянтами или без них, эндоваскулярное стентирование и хирургическое вмешательство. Выбор зависит от учреждения, уровня опыта и предпочтений лечащего хирурга, сопутствующих заболеваний пациента и сложности вскрытия. Консервативное лечение рассматривается, если нет подозрения на ишемию кишечника и при поперечном сечении (CTA, ультразвуковая допплерография или MRA) не обнаруживается аневризма или значительный стеноз рассеченного сосуда. Эндоваскулярное стентирование может быть зарезервировано в качестве спасательной терапии для тех пациентов, которым не удается провести первоначальное консервативное лечение.

РИС. 26.33

Расслоение брюшной аорты с использованием рассекающего лоскута, проходящего до истоков верхней брыжеечной артерии (SMA) и чревной артерии (CEL ) (CA). Поперечные изображения в серой гамме через (А) СА и (Б) SMA показывают рассеченный лоскут, отходящий к истокам этих сосудов от аорты (АО) (стрелки на A и B). (C) Поперечное цветное допплеровское изображение показывает изменение кровотока в открытом ложном просвете аорты и CA ( F ). В СА отмечается рассечение лоскута (стрелка на С). (D) На компьютерной томографии с усилением коронарного контраста через аорту виден рассеченный лоскут с кровотоком в открытом ложном просвете ( стрелка в D).

РИС. 26.34

Спонтанное очаговое расслоение верхней брыжеечной артерии ( SMA ) с тромбированным ложным просветом и значительным стенозом истинного просвета. (А) Цветное допплеровское изображение SMA демонстрирует рассеченный сегмент средней SMA (длиной примерно 5 см). Ложный просвет тромбирован (*). Сглаживание отмечено в пределах истинного просвета (стрелка в A). (B) Спектральная допплерография показывает заметно повышенную пиковую систолическую скорость ( Vel ) до 538 см/ с в пределах истинного просвета на уровне разреза (окружности ), совместимую со значительным стенозом. (C) Трехмерное объемное компьютерно-томографическое изображение показывает сужение средней СМА ( стрелка ), подтверждая диагноз.

Аневризмы и псевдоаневризмы брыжеечной артерии

Аневризмы брыжеечных сосудов встречаются редко и потенциально опасны для жизни, с документально подтвержденной распространенностью от 0,1% до 2%. Наиболее часто поражаются сосуды спланхника — это селезеночные (58%) и печеночные (20%) артерии. SMA — третье по распространенности место, на него приходится от 4% до 8% всех спланхнических аневризм. В трети случаев у одного и того же пациента может быть несколько брыжеечных аневризм. Ранняя диагностика и лечение необходимы для предотвращения разрыва и развития опасных для жизни состояний. Различные патологические процессы могут привести к развитию аневризм или псевдоаневризм брыжеечных артерий, включая артериосклероз, фибромышечную дисплазию, заболевания соединительной ткани, инфекции, васкулиты, тупую травму и расслоение артерий. Микотические аневризмы спланхнических артерий довольно часто встречаются при сепсисе. Псевдоаневризмы SMA часто связаны с хроническим панкреатитом или могут быть результатом внешней или ятрогенной травмы. При визуализации в серой шкале аневризмы и псевдоаневризмы кажутся кистозными или безэхогенными, тогда как допплерография выявляет сосудистую природу поражения ( рис. 26.35 ). Оптимизация изображения для выявления медленного кровотока имеет первостепенное значение для точной диагностики, поскольку некоторые аневризмы очень маленькие и могут не показывать кровотока при настройке частоты следования высокоскоростных импульсов. В некоторых мешочках с аневризмой также может быть обнаружен внутрипросветный тромб ( рис. 26.36 ). Цветовое допплеровское усиление и частоты следования импульсов следует отрегулировать для замедления кровотока, а также выбрать настройки фильтра с низкой стенкой. Шейку псевдоаневризмы иногда можно идентифицировать по характеру кровотока взад-вперед, и следует регистрировать длину и ширину шейки.

РИС. 26.35

Аневризма чревной артерии ( CEL ). Просвет чревной артерии расширен (стрелка ) и демонстрирует нарушение кровотока на цветном допплеровском изображении. АО , Аорта.

РИС. 26.36

Псевдоаневризма гастродуоденальной артерии. (А) Цветное допплеровское изображение правого подреберья на уровне головки поджелудочной железы ( P ) демонстрирует большую псевдоаневризму гастродуоденальной артерии с частично тромбированным аневризматическим мешком (*) и длинной шейкой (стрелка ). В области шеи наблюдался кровоток туда-сюда (не показан). (B) На аксиальной компьютерной томографической ангиограмме показано усиление контраста (*) в пределах 5,4-сантиметрового псевдоаневризматического мешка (тромб на этом изображении не показан).

Лечение варьируется в зависимости от клинических особенностей, этиологии и локализации аневризмы. Эндоваскулярная установка закрытого стента может быть выполнена для исключения псевдоаневризматического мешка из остальной части просвета сосуда. В зависимости от размера аневризматического мешка также может быть выполнена эндоваскулярная спиральная эмболизация с установкой стента или без него. Открытая операция предназначена для тех случаев, когда доступ для эндоваскулярного лечения ограничен или когда происходит разрыв аневризмы, связанный с тяжелым внутрибрюшным или кишечным кровотечением. Аневризмы, расположенные в проксимальных артериях, сопряжены с более высоким риском развития инфаркта брыжеечной артерии, поэтому предпочтительным методом лечения является хирургическая резекция и реконструкция с использованием венозного трансплантата или биоматериала.

Фибромышечная дисплазия брыжеечных артерий

Фибромышечная дисплазия (ящур) — идиопатическое, сегментарное, невоспалительное и неатеросклеротическое заболевание сосудов, приводящее к стенозу артерий малого и среднего размера. Существует гендерная предрасположенность, чаще поражаются молодые женщины. В этот процесс чаще всего вовлекаются почечные артерии (79%), за ними следуют экстракраниальные сонные артерии (74%), позвоночные (46%) и брыжеечные артерии (26%). Когда ЯЩУР поражает несколько сосудистых русел, это может имитировать системный васкулит. В зависимости от подтипа заболевания (наиболее распространен медиальный тип), пораженные брыжеечные сосуды могут демонстрировать либо длинный сегмент стеноза, либо могут иметь вид бусин с участками сужения и расширения просвета сосуда. Очаги ящура обычно локализуются в средних и дистальных сегментах артерий, при этом очень редко затрагивается сосудистое происхождение. При ультразвуковом исследовании видны нитки шариков на серой или цветной допплерографии и повышенный уровень PSV с вторичными признаками стеноза ( рис. 26.37 ). Поражения при ящуре могут осложняться развитием артериальной диссекции и разрывом аневризмы. Лечение неосложненных стенотических поражений при ЯЩУРЕ обычно заключается в чрескожной транслюминальной ангиопластике. Установка стентов предназначена для лечения атеросклеротических поражений, а не ящура. В случаях закупорки сосудов, диссекции или образования большой аневризмы может быть выполнена процедура шунтирования и / или установки стента. Терапевтические решения зависят от характера и локализации сосудистых поражений (стеноз, расслоение или аневризма), наличия и тяжести симптомов, предшествующих сосудистых событий, связанных с ящуром, наличия и размера аневризм и сопутствующих заболеваний.

Рис. 26.37

Фибромышечная дисплазия (FMD), вовлекающая верхнюю брыжеечную артерию ( SMA ) у 34-летней женщины с известным заболеванием ящуром в анамнезе. Спектральные допплерографические изображения показывают (А) нормальную скорость в начале артерии (131 см/ с) и (Б) повышенную скорость в проксимальной и средней части SMA (338 см /с).

Брыжеечный васкулит

Васкулиты представляют собой разнообразную группу состояний, характеризующихся воспалением и некрозом стенок сосудов, которые могут поражать сосуды любого размера. Прямая кишка, интрамуральные артерии и артериолы могут поражаться практически при всех заболеваниях, связанных с системным васкулитом. Некроз сосудистой стенки при брыжеечном васкулите приводит к региональной ишемии и дисфункции внутренней мускулатуры кишечника.

Клинически брыжеечный васкулит может проявляться в виде боли в животе, вздутия и псевдообструкции. Абдоминальные проявления васкулита могут быть неотличимы от проявлений брыжеечной ишемии, вызванной эмболией или тромбозом, без сопутствующих признаков системного заболевания. Лабораторные тесты могут показывать повышение сывороточных маркеров воспаления. Поражение сосудов среднего размера обычно ассоциируется с образованием аневризмы, которая может осложняться образованием изъязвлений и стриктур и, реже, разрывом. Разрыв этих аневризм может привести к желудочно-кишечному или внутрибрюшному кровотечению. Возможность васкулита следует учитывать всякий раз, когда у молодых пациентов возникают ишемические изменения брыжеечной системы, когда процесс затрагивает необычные участки, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка или прямая кишка, и когда имеется сопутствующее поражение тонкой и толстой кишки. Быстрое распознавание системных клинических проявлений у пораженных пациентов может предположить возможность васкулита и помочь установить конкретный диагноз.

Наиболее распространенные васкулиты, поражающие брыжеечные сосуды, включают системную красную волчанку, артериит Такаясу, узловатый полиартериит, гранулематоз Вегенера и болезнь Кавасаки. Распознавание брыжеечного васкулита существенно влияет на прогноз, поскольку быстрое начало стероидной терапии может изменить течение заболевания. При ультразвуковом исследовании изменения, связанные с брыжеечным васкулитом, могут проявляться одиночными или множественными тяжелыми стенозами с фактической облитерацией просвета пораженного сосуда или без нее, преимущественно в точках разветвления и бифуркаций. Симметричное утолщение стенки пораженного сосуда по окружности может быть заметно на изображении в серой шкале. Помните, что в рассеченном сосуде с тромбированным ложным просветом “утолщение” стенки асимметрично. Степень стеноза коррелирует с повышенным PSVs и соотношением скоростей, и анализ формы волны может продемонстрировать форму волны тардус-парвус дистальнее областей стеноза. В редких случаях обнаружение стеноза может сопровождаться сегментарными участками расширения или образованием аневризм. Радиационно-индуцированный брыжеечный васкулит может наблюдаться у тех пациентов, которые прошли локализованную абдоминальную лучевую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Необычные причины заболевания брыжеечных сосудов включают расслоение, аневризму, псевдоаневризму, ящур и васкулит.

• • 

При подозрении на этиологию, отличную от атеросклероза, следует провести тщательное обследование сосудов.

• • 

Аневризмы и псевдоаневризмы редко являются врожденными и связаны с атеросклерозом, ящуром, заболеваниями соединительной ткани, инфекцией, васкулитом, тупой травмой и расслоением артерий.

• • 

Диссекция обычно приводит к асимметричному утолщению стенки, тогда как васкулит связан с концентрическим утолщением. ЯЩУР характеризуется сегментарным сужением и появлением нитки шариков.

Краткие сведения

Ультразвуковая допплерография доказала свою ценность в выявлении стеноза и окклюзии брыжеечной артерии. Для адекватного проведения исследования необходима надлежащая подготовка пациента и использование чувствительного допплеровского оборудования. Опыт оператора и знание технических сокращений повышают точность и сокращают время обследования. Наконец, использование проверенных диагностических критериев и корреляция с подтверждающими исследованиями являются ключом к успеху диагностики.