- Анатомия
- Нормальные размеры
- Нормальные профили доплеровской скорости
- Патологические состояния
- Атеросклероз и окклюзионные артериальные заболевания
- Аневризма брюшной аорты
- Виды аневризм
- Формирование аневризмы
- Ультразвуковое исследование
- Подготовка
- Определение аневризмы: пороговые значения размера
- Скорость роста аневризм
- Распространенные аневризмы подвздошной артерии
- Осложнения аневризмы
- Разнообразные патологии
- Васкулит
- Разрезы
- Послеоперационная оценка
- Техника и нормальный внешний вид трансплантатов
- Осложнения
- Выводы
Брюшная аорта является основной артерией, доставляющей кровь к органам брюшной полости, а затем к нижним конечностям. Патологические процессы, которые могут повлиять на него, включают в порядке заболеваемости атеросклероз, образование аневризмы брюшной аорты, различные васкулиты, генетически обусловленное дегенеративное заболевание стенки аорты и распространение проксимальных расслоений аорты.
Анатомия
Брюшная аорта простирается от уровня диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии. Это эластичная артерия, в которой эластин и коллаген обеспечивают механическую прочность. Изменения уровня коллагена из-за воздействия пульсового давления с течением времени (кистозная медиальная дегенерация) или из-за врожденного дефекта качества коллагена (синдромы Марфана или Элерса-Данлоса) приводят к восприимчивости сред для рассечения. Кровоснабжение стенки артерии двойное, поскольку источником кислорода для более глубоких слоев стенки являются мелкие артериолы (vasa vasorum) в адвентиции и просвете артерии. Область относительно плохой перфузии на стыке средней и наружной трети сред вызывает развитие кистозной медиальной дегенерации. Стенка брюшной аорты менее склонна к кистозной медиальной дегенерации (некрозу), чем грудная аорта. Кистозная медиальная дегенерация предрасполагает к расслоению стенки аорты и развитию интрамуральной гематомы в медиальной среде.
К основным ветвям аорты относятся чревная ось, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии, нижняя брыжеечная артерия и поясничные артерии.
Чревная ось имеет переднее начало, чаще всего вблизи средней линии примерно на уровне тела двенадцатого грудного позвонка и первой поясничной позвоночной артерии. Верхняя брыжеечная артерия берет начало примерно на уровне тел первого и второго поясничных позвонков и несколько левее. Почечные артерии берут свое начало чуть ниже верхней брыжеечной артерии и располагаются сбоку от аорты. Нижняя брыжеечная артерия берет свое начало чуть выше уровня бифуркации аорты и ориентирована несколько левее средней линии. Поясничные артерии расположены с обеих сторон, по задней стороне аорты. В норме имеется четыре пары поясничных ветвей, нижняя из которых, возможно, исходит из ветвей подвздошной артерии.
Нормальные размеры
Брюшная аорта постепенно сужается по мере прохождения через брюшную полость. Средний диаметр аорты у женщин меньше, чем у мужчин. Нормальные значения меняются с возрастом, постепенно увеличиваясь от детства к взрослой жизни. К взрослому возрасту средний диаметр брюшной аорты составляет примерно 27 мм у диафрагмы и сужается примерно до 21 мм у бифуркации подвздошной кости. У женщин диаметр меньше примерно на 3–5 мм.
Нормальные профили доплеровской скорости
Пиковая систолическая скорость в брюшной аорте составляет в среднем 110 см/сек в популяции со средним возрастом 12 лет. С возрастом средняя скорость снижается и составляет от 70 до 100 см/сек. Проксимально формы волн трехфазные, но с заметным прямым потоком крови во время диастолы ( рис. 27-1 , А ). Этот диастолический компонент является отражением низкого сопротивления сосудистых руслов, расположенных несколько ниже в брюшной аорте: печени, селезенки и почек. Эти органы имеют низкоомный характер кровотока, по существу монофазный. Ниже почечных артерий аортальная допплерография покажет типичную «периферическую» форму волны ( рис. 27-1 , B ) с относительным уменьшением прямого диастолического кровотока и более выраженным разворотом потока в ранней диастоле. Таким образом, профили аортального кровотока являются трехфазными , а диастолический компонент уменьшается по мере удаления от диафрагмы. Таким образом, на характер кровотока через брюшную аорту в определенной степени влияет состояние почечных артерий и чревной оси. Систематических исследований вариаций абдоминальной допплерографии у взрослых, связанных с патологическими изменениями в этих органах, не проводилось. Например, ни в одном конкретном исследовании не изучались допплеровские сигналы аорты при хронической почечной недостаточности.
РИСУНОК 27-1 A. Кривая проксимального отдела брюшной аорты, показывающая компонент низкого сопротивления во время диастолы. B. Более дистальная аортальная допплеровская волна, показывающая типичную «периферическую» трехфазную форму волны.
Патологические состояния
Атеросклероз и окклюзионные артериальные заболевания
Атеросклеротический процесс поражает стенку аорты относительно рано в жизни и преобладает к концу 50-х годов у мужчин ( рис. 27-2 ) и позже, примерно к 10 годам, у женщин. Большинство аутопсийных исследований распределения артериальных заболеваний показывают, что брюшная аорта является одним из первых пораженных сосудов, а в грудной аорте, возможно, наблюдаются одни из самых ранних изменений. , Изолированные стенозы высокой степени и полная окклюзия брюшной аорты встречаются редко в спектре заболеваний периферических артерий. , Изолированные поражения аорты, которые становятся симптоматическими, можно наблюдать у более молодых пациентов (менее 55 лет) и чаще у женщин. Клинически развитие поражений высокой степени злокачественности имеет тенденцию быть медленным и прогрессирующим с одновременным развитием коллатеральных каналов кровотока. Острая окклюзия аорты может возникнуть очень быстро и нарушить кровоснабжение нижних конечностей и даже брыжеечных и почечных артерий. Чаще всего прогрессирующее окклюзионное сужение аорты сопровождается медленно нарастающими симптомами со стороны нижних конечностей. Симптомы могут быть очень ограничительными, и пациенты адаптируются, уменьшая расстояния и частоту ходьбы, что приводит к появлению болей в покое, а затем к импотенции у мужчин; синдром называется синдромом Лериша. Полная окклюзия брюшного отдела аорты, как правило, возникает в нижней части аорты с распространением тромба вверх (цефалически). В норме окклюзионный процесс и связанное с ним образование тромба распространяются на уровень почечных артерий. Почечные артерии, как правило, остаются открытыми и редко закупориваются. Верхняя брыжеечная артерия поражается редко и служит источником коллатерального кровотока к нижним конечностям через коллатерали толстой кишки к ветвям нижней брыжеечной артерии и далее во внутренние подвздошные артерии.
РИСУНОК 27-2. Образование бляшек в заднелатеральной стенке аорты (стрелка) у 55-летнего взрослого.
Допплерография на уровне общих бедренных артерий может указывать на диагноз либо окклюзии, либо тяжелого стеноза брюшной аорты ( рис. 27-3 ). Этот непрямой подход, конечно, не сможет полностью документировать степень поражения аорты. Допплерометрия обычно демонстрирует монофазный паттерн, характерный для любой тяжелой окклюзии проксимальной артерии с пиковой скоростью 45 см/сек или меньше. – При острой окклюзии относительная величина диастолической скорости по сравнению с систолической скоростью может быть не так хорошо выражена. Монофазная форма волны и степень диастолического кровотока отражают способность периферического кровообращения рекрутировать коллатеральный кровоток и расширять сосуды.
РИСУНОК 27-3. Доплеровская форма волны, полученная дистальнее проксимальной аорто-подвздошной окклюзии. Обратите внимание на форму волны Тардус-Парвус и низкую пиковую систолическую скорость. CFA, общая бедренная артерия.
Ультразвуковая допплерография может быть использована для подтверждения диагноза окклюзии аорты путем проверки отсутствия кровотока в пораженном сегменте аорты. Ни одна крупная серия исследований не оценивала точность этого подхода. Оценка тяжести стеноза аорты по допплеровским критериям также недостаточно изучена из-за редкости изолированных аортальных стенозов и окклюзий. Неявно, диагностические критерии, используемые для оценки тяжести стеноза, адаптированы из критериев, используемых для артерий нижних конечностей, и используется коэффициент пиковой систолической скорости ( рис. 27-4 ). Как обсуждалось в главе 17 , коэффициент допплеровской пиковой систолической скорости определяется путем измерения допплеровской скорости в месте максимальной скорости кровотока и последующего деления этой пиковой систолической скорости на «нормальную» пиковую систолическую скорость в аорте. Это «нормальное» значение измеряется в прилежащем сегменте аорты, расположенном выше места стеноза. В случаях диффузного заболевания или отсутствия хорошего акустического окна для расчета этого соотношения можно использовать дистальные пиковые систолические скорости, когда «нарушенный поток», наблюдаемый дистальнее стеноза, снова становится нормальным. Как и в случае с нижней конечностью, соотношение скоростей 2 или более используется для указания на наличие стеноза диаметром 50% или более.
РИСУНОК 27-4А . Доплеровская форма волны скорости, полученная в месте стеноза мидального аорты. Пиковая систолическая скорость заметно повышается и составляет 460 см/сек. B — доплеровские скорости, полученные чуть выше места повышения скорости. Сравнение стенотического пика 460 см/сек с 129 см/сек дает соотношение 3,6, что соответствует стенозу в диапазоне диаметра стеноза от 50% до 75%.
Аневризма брюшной аорты
Виды аневризм
Общий обзор аневризмы показан на рисунке 27-5 . Краткое описание различных типов аневризм брюшной аорты показано на рисунке 27-6 . Принято считать, что существует два типа аневризм: веретенообразная ( рис. 27-7 ; см. видео 27-1 и 27-2) и мешотчатая ( рис. 27-8 ). Безусловно, наиболее распространенной формой аневризмы является веретенообразная форма. Веретенообразная форма описывает концентрическое расширение аорты, но также включает случаи, когда может быть обширное эксцентрическое расширение. По определению, при веретенообразной аневризме все три слоя брюшной аорты интактны. Мешотчатые аневризмы по своей природе являются эксцентричными, поскольку стенка артерии имеет расслоение, и они встречаются гораздо реже, чем веретенообразные аневризмы, составляя менее 1% всех аневризм аорты. Это число немного вводит в заблуждение, поскольку большинство мешотчатых аневризм возникает в грудном отделе аорты и очень редко в брюшном отделе аорты.
РИСУНОК 27-5. Схема, показывающая расположение аневризм. Большинство аневризм инфраренальные.
РИСУНОК 27-6. Схема, обобщающая типы аневризм аорты: веретенообразная, эксцентрическая и мешотчатая. Эксцентрические аневризмы представляют собой форму веретенообразных аневризм, поскольку все три слоя артериальной стенки неповреждены.
РИСУНОК 27-7 А. Эта длинная веретенообразная аневризма имеет проксимальный компонент без тромба (слева на изображении) и дистальный компонент с пристеночным тромбом (справа на изображении). Б. Поперечный вид на уровне дистального компонента показывает симметричное отложение пристеночного тромба.
РИСУНОК 27-8 Мешотчатая аневризма (белые стрелки) на уровне диафрагмы. Целостность стенки аорты нарушена, о чем свидетельствует наличие рассеченного лоскута (зеленая стрелка).
Возможны различные этиологии образования аневризмы: травматические, инфекционные, васкулитные и связанные со спонтанным расслоением стенки аорты. Хотя травматические псевдоаневризмы обычно прорывают все три слоя стенки аорты, иногда они могут приводить к образованию мешотчатых аневризм. Безусловно, наиболее распространенной локализацией является грудная аорта. Предыдущие инструменты, такие как размещение канюль в стенке аорты, могут быть источником образования мешотчатой аневризмы. Второй тип мешотчатой аневризмы обычно называют микотической аневризмой. Микотические аневризмы развиваются из-за острой инфекции слоев стенки аорты, обычно вызванной такими бактериями, как нетифозные виды Salmonella , Streptococcus pneumoniae и виды Staphylococcus , хотя потенциально источником может быть любой организм. Интересно, что термин «микотический» подразумевает, что причиной инфекции может быть грибковый источник, хотя это встречается редко. Candida — наиболее распространенный грибковый организм, встречающийся при микотических аневризмах. Различие между мешотчатой и микотической аневризмой можно провести только с помощью посева подозреваемых микроорганизмов и клинической картины пациента. Третий тип мешотчатой аневризмы связан с васкулитом. Воспалительный процесс поражает vasa vasorum адвентиции, затем распространяется, вызывая фиброз и дегенерацию среды. Стенка аорты разрывается в среду, вызывая мешотчатую аневризму. Это типично для синдрома Бехчета. Четвертый тип мешотчатой аневризмы возникает, когда пенетрирующая язва прорывается в среду аорты. Это приводит к локализованной утечке в стенку с эффектом эксцентрического давления, которое способствует образованию аневризмы. Таким образом, мешотчатая аневризма связана с поражением стенки аорты. Основное отличие от псевдоаневризмы состоит в том, что при мешотчатой аневризме адвентиция и очень часто часть сред остается интактной. При псевдоаневризме разрываются все три слоя.
Путаница может возникнуть при визуализации очень эксцентричной веретенообразной аневризмы ( рис. 27-9 ). Эксцентриситет не указывает на мешотчатую аневризму, поскольку все три слоя брюшной аорты неповреждены. Края эксцентрической аневризмы кажутся гладкими, тогда как в начале мешотчатой аневризмы в стенке аорты наблюдается дефект.
РИСУНОК 27-9А . Эксцентрическая аневризма, содержащая тромб. Очень эксцентричный характер аневризмы может имитировать внешний вид мешотчатой аневризмы. Однако все три слоя стенки аорты целы. Б. Поперечное сканирование аневризмы, показанное выше. Показано, что эксцентрический компонент снова заполнен тромбом.
Таким образом, большинство аневризм брюшной полости, выявляемых во время сонографического исследования, имеют веретенообразную форму. При обнаружении или подозрении на мешотчатую аневризму пациента следует как можно скорее направить к хирургу. Путаница может возникнуть при отличии мешотчатой аневризмы от эксцентрической аневризмы.
Формирование аневризмы
Магическое число для вмешательства на брюшной аорте – 5,5 см. Использование ультразвуковой диагностики основано на выявлении аневризм ниже этого порога, поскольку наиболее серьезным осложнением аневризмы брюшной аорты является разрыв в забрюшинное пространство. Хотя у пациентов могут проявляться симптомы ( Таблица 27-1 ), использование ультразвука значительно увеличило выявление небольших бессимптомных аневризм. Разрыв аневризмы брюшной аорты является катастрофическим событием с низкой выживаемостью. Риск разрыва увеличивается настолько быстро при диаметре более 5,5 см, что практически во всех случаях рекомендуется хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, когда диаметр достигает 5,5 см.
ТАБЛИЦА 27-1. Осложнения аневризмы брюшной аорты
Осложнение | Механизм | Комментарий |
Разрыв | Увеличивается по мере увеличения размера | Отстает на 10 лет у женщин. |
Боль (боль в спине или нижней части живота) | Чаще у взрослых в возрасте 50 лет и меньше. | Возможно, из-за воспалительного компонента. |
гидронефроз | Сдавление мочеточников | Большие аневризмы |
Дистальная эмболизация | Связан с пристеночным тромбом | Необычный |
Острый тромбоз | Связано с атеросклерозом | Редкий |
Патологические процессы, приводящие к формированию аневризмы брюшной аорты, до конца не изучены. Очевидно, что повышенное артериальное давление, курение и генетическая предрасположенность являются основными факторами, способствующими образованию аневризмы. Аневризмы также гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, их соотношение оценивается от 4 до 13:1.
Распространенное мнение о том, что образование аневризмы является атеросклеротическим процессом, необходимо рассматривать в контексте ( рис. 27-10 ). Повышенное артериальное давление и курение являются факторами риска, причинно связанными с развитием атеросклероза. В аорте эти факторы риска будут способствовать образованию ранних атеросклеротических бляшек и продолжать способствовать росту и ремоделированию этих поражений. Продолжительное воздействие сигаретного дыма и повышенное кровяное давление могут действовать непосредственно на компоненты стенки аорты и разрушать эластин в стенке артерии. Например, сигаретный дым связан с повышенной активностью эластазы. Эластаза ферментативно разрушает эластин в стенке аорты и нарушает механическую целостность стенки. Повышенное артериальное давление, особенно пульсовое, вызывает повторяющееся механическое воздействие на стенку аорты. Этот повторяющийся стресс приводит к механической усталости эластина, а также других элементов стенки и, в конечном итоге, к фрагментации и локальному механическому разрушению волокон внутри стенки. Кроме того, увеличивается доля коллагена в стенке аорты (типы I и III). Этот процесс, происходящий со временем, ослабляет стенку аорты и приводит к образованию аневризмы.
РИСУНОК 27-10А . На этом продольном изображении аорты показано наличие большой кальцинированной бляшки (стрелка) при небольшой веретенообразной аневризме аорты. Б. Измерения поперечного диаметра подтверждают, что аорта увеличена более чем на 3,0 см.
Существуют генетические факторы, которые связаны с образованием аневризмы. Наиболее распространенным является простое наследование семейного риска развития аневризм с преобладанием мужчин. В некоторых группах наблюдалось меньшее количество коллагена типа III в среде аорты, что позволяет предположить, что аномалии коллагена типа III могут быть одним из генетических факторов. Другим типом генетического наследования являются болезненные состояния, при которых компоненты коллагена в стенке аорты являются аномальными из-за наследственного дефекта в структуре коллагена, например синдромы Марфана и Элерса-Данлоса.
Ультразвуковое исследование
Подготовка
Наиболее распространенной причиной неудачного исследования брюшной аорты является наличие газов в кишечнике. Рекомендуется голодание после полуночи и воздержание от действий, приводящих к заглатыванию воздуха, таких как курение или жевание резинки. В некоторых случаях можно использовать подготовку кишечника, чтобы гарантировать более качественное обследование.
Обследование обычно включает оценку всей длины аорты от диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии. Бифуркацию общей подвздошной артерии следует оценивать по следующим причинам: распространение аневризмы брюшной аорты на общую подвздошную артерию, первичное формирование аневризмы общей подвздошной артерии или наличие стенозов подвздошной артерии.
Обычно используется частота серой шкалы от 3 до 4 МГц или выше, а преобразователь с изогнутой решеткой обеспечивает наибольшую гибкость. При необходимости можно использовать секторный преобразователь или преобразователь с линейной решеткой. Мы предпочитаем использовать одну-две точки фокусировки, чтобы поддерживать высокую частоту кадров во время исследования. Основные сохраненные изображения представляют собой поперечное изображение проксимального, среднего и дистального отделов брюшной аорты с соответствующими измерениями стенки. Измерения производят от наружной стенки до наружной стенки, перпендикулярно длинной оси аорты. Склонность аневризмы брюшной аорты к разрыву связана с нагрузкой на внешнюю стенку, а не на просвет артерии. Обычно производятся измерения как переднезаднего, так и поперечного диаметра. Переднезадние измерения более надежны, поскольку основаны на отражении ультразвукового луча от границ стенки аорты. Лучше всего их видно, когда ультразвуковой луч перпендикулярен стене. Боковую стенку может быть трудно измерить. Мы также включили поперечное изображение каждой общей подвздошной артерии, включая соответствующие измерения диаметра. Сагиттальные изображения также позволяют обнаружить эктазию аорты, относительное увеличение диаметра аорты на 20% или более, но менее 50%, а также лучше определить степень отложения тромба ( рис. 27-11 ).
РИСУНОК 27-11А . Поперечное изображение аневризмы нижнего отдела брюшной аорты, демонстрирующее типичные размеры. Передне-заднее измерение (от внешней стенки до наружной стенки) является наиболее надежным, поскольку датчик расположен перпендикулярно аорте. B. Продольное изображение можно использовать для подтверждения измерения, выполненного в пункте A. Стрелка указывает на атеросклеротическую бляшку, которая затрудняет надежное измерение диаметра. Следующее измерение справа, 2,6 см, не дотягивает до интерфейсов. Следующее измерение дает правильную оценку диаметра аорты – 2,8 см. После этого проводится угловое измерение, при котором размер аневризмы завышен на 4,3 см. Последнее измерение 4,1 см справа проводится перпендикулярно просвету аорты и подтверждает измерение, выполненное в А.
Сообщаемые 95% доверительные интервалы для повторных измерений брюшной аорты составляют 4,0 мм. На основании этих цифр следует считать, что серийные изменения менее 4,0 мм находятся в пределах погрешности измерения данного метода. Эта оценка ошибки измерения включает ошибку, связанную с изменением положения ультразвукового датчика и повторением места измерения.
Следует учитывать следующий протокол, как показано в Таблице 27-2 :
1. Всегда измеряйте аневризму так, как это делает хирург в операционной, от внешней поверхности артерии (от внешней к внешней).
2. Для измерения аневризмы рекомендуются сагиттальная и корональная плоскости, а также поперечная плоскость. Использование этих плоскостей четко показывает точку максимального расширения таким образом, чтобы это можно было воспроизвести от одного исследования к другому. Это также позволяет избежать ошибок, возникающих из-за наклонных поперечных измерений.
3. Корональные изображения обычно легче получить с левой стороны аорты, чем с правой.
4. Максимальная вариабельность измерений на аорте между наблюдателями составляет примерно 4 мм. Таким образом, увеличение размера менее 4 мм от одного исследования к другому может быть незначительным. Важно постепенное увеличение размера при серийном обследовании.
5. Помните, аневризмы не уменьшаются в размерах! Чтобы не выглядеть глупо, ознакомьтесь с ранее сообщенными измерениями, прежде чем давать текущие измерения.
6. Если возможно, определите, распространяется ли аневризма на почечные артерии или выше них. Лучше всего это сделать путем прямой визуализации начала почечной артерии и измерения расстояния от этих сосудов до начала аневризмы. Ограничения по времени часто не позволяют напрямую визуализировать почечные артерии, но их расположение можно быстро определить, измерив расстояние от верхней брыжеечной артерии до аневризмы. Почечные артерии берут начало не более чем на 2 см ниже верхней брыжеечной артерии; следовательно, почечные артерии не должны быть затронуты, если аневризма начинается на 2 см или более ниже верхней брыжеечной артерии.
7. Необходимо обследовать всю брюшную аорту, чтобы не пропустить надпочечные аневризмы.
8. Аневризму в месте бифуркации подвздошных артерий легко не заметить, поскольку эту область трудно визуализировать. Расположение датчика латеральнее прямых мышц облегчает визуализацию подвздошной артерии.
9. Цветное допплеровское картирование всегда следует использовать на определенном этапе исследования аорты, чтобы исключить расслоение аорты и выявить стеноз подвздошной артерии.
ТАБЛИЦА 27-2 Протокол обследования аневризм аорты и подвздошной кости
1. Продольный |
Осмотрите аорту, диафрагму до бифуркации, используя полутоновую и цветную допплеровскую визуализацию, чтобы выявить расслоение, если таковое имеется. |
Определите местоположение и продольную протяженность любой аневризмы аорты. |
Измерьте переднезадний диаметр аневризмы аорты, от наружного диаметра до наружного диаметра. |
Осмотрите подвздошные артерии до бифуркации подвздошной кости. Используйте цветную допплерографию, хотя бы ненадолго, для выявления нарушений кровотока, связанных со стенозом подвздошной артерии. Задокументируйте тяжесть стеноза, если он имеется, согласно Главе 17 . |
Измерьте аневризму(ы) подвздошной артерии, если она имеется, от наружного диаметра до наружного. |
2. Поперечная |
Задокументируйте максимальный диаметр аорты у диафрагмы, верхней брыжеечной артерии и дистально возле бифуркации аорты. |
Измерьте диаметр аорты в переднезадней и поперечной плоскостях, от наружного диаметра до наружного. |
Визуализируйте подвздошные артерии и убедитесь в диаметре подвздошной артерии; измерьте размер аневризмы, если она есть, от внешнего диаметра до внешнего диаметра. |
3. Корональный (сложный в исполнении) |
Измерьте аневризму аорты, поперечный размер, внешний диаметр до внешнего диаметра. |
Осмотрите подвздошные артерии и измерьте аневризмы, если они есть. |
4. Цветное допплеровское исследование. |
Измерьте расстояние от почечных артерий до шейки аневризмы. |
Альтернативно измерьте расстояние от верхней брыжеечной артерии до шейки аневризмы. |
5. Почки: продольные и поперечные проекции. |
Задокументируйте длину почек и их нормальные характеристики. |
Документировать гидронефроз, если он имеется. |
Определение аневризмы: пороговые значения размера
Формирование аневризмы не следует рассматривать как явление «все или ничего» с фиксированным значением диаметра, определяющим наличие аневризмы. Основная причина этого заключается в том, что диаметр аорты увеличивается с возрастом и зависит от размера тела. Последнее является основной причиной того, что диаметр аорты у женщин меньше, чем у мужчин.
Для определения аневризмы аорты использовались специальные точки разреза 3 или 4 см. Однако существуют различные критерии, которые можно использовать для определения наличия аневризмы. Аневризмой считается относительное увеличение диаметра сегмента аорты на 50% или как минимум в 1,5 раза больше, чем у соседнего непораженного сегмента, независимо от абсолютного размера. ,
Однако при продольном сканировании часто выявляются участки эктазии ( рис. 27-12 ), где локальный диаметр увеличивается и вызывает небольшую выпуклость стенки аорты. Неясно, в какой момент эти участки эктазии приведут к образованию аневризмы. Мы определяем это как увеличение диаметра аорты примерно на 20% и более при диаметре аорты менее 3,0 см. Недавние обзоры естественного течения формирования аневризм показывают, что даже выпячивания аорты диаметром от 2,5 см до 3,0 см могут образовывать аневризмы. Эти небольшие зоны эктазии, вероятно, представляют собой самое раннее проявление аневризматического заболевания аорты.
РИСУНОК 27-12А . Поперечное сканирование дистального отдела брюшной аорты, показывающее небольшую зону эктазии размером менее 3,0 см. B. Продольное изображение подтверждает, что это значительное выпячивание по сравнению с аортой нормального калибра.
Недавно опубликованные данные большой группы пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет , показали, что через 5 лет 2,4% аорт размером от 2,6 до 2,9 см достигли порога 5,5 см или подверглись хирургическому вмешательству, тогда как 5% аневризм размером от 3,0 до 3,4 см были удалены . операции или достигала 5,5 см в течение 3 лет. Из аневризм размером от 3,5 до 3,9 см 1,2% увеличились до 5,5 см через 1 год, тогда как 10,5% достигли 5,5 см или потребовали хирургического вмешательства к 2 годам (еще 1,4% имели острый разрыв).
Таким образом, классификация аневризм аорты включает явные аневризмы размером 3 см и более, а также должна включать широкую категорию локализованных выпячиваний аорты, называемых эктазией аорты. Абсолютная точка отсечения 3,0 см не является золотым стандартом определения аневризмы аорты.
Скорость роста аневризм
Большая часть литературы по темпам роста была адаптирована на основе исследований, сочетающих аневризмы грудной и брюшной полостей. Общим фактором является то, что скорость роста пропорциональна размеру аневризмы: чем больше аневризма, тем быстрее скорость роста. Обычно скорость роста аневризмы составляет 1–2 мм/год при размере аневризмы 3–4 см, а затем увеличивается до 4–5 мм/год или даже более ( рис. 27-13 ). Существует мнение, что увеличение скорости роста представляет собой переходную точку, когда напряжения привели к механическому повреждению стенки и стенка аорты начинает механически разрушаться. Это также соответствует увеличению вероятности разрыва аорты. Интересно то, что не у всех пациентов с большими аневризмами наблюдаются ускоренные темпы роста. Если бы это было правдой, частота разрывов аневризм 5,5 см и более в течение 5 лет составляла бы 25% и была бы выше. Таким образом, существует некоторая вариабельность скорости роста и вероятности разрыва аорты, которая зависит от индивидуальных особенностей пациента.
РИСУНОК 27-13А . Базовый диаметр, полученный в апреле 2008 г., показывает веретенообразную аневризму без тромба размером 4,25 см в переднезаднем диаметре. Б. При контрольном осмотре в октябре 2009 г. диаметр 4,77 см. Скорость роста аневризмы находится на верхнем уровне ожидаемого роста. Теперь необходимо провести более тщательное наблюдение через 3-6 месяцев.
Аневризмы имеют тенденцию со временем образовывать пристеночный тромб. Неясно, как это влияет на скорость роста аневризмы. Некоторые авторы полагают, что тромб смягчает стенку аорты от механических напряжений артериального давления. Однако анализ содержимого тромба показывает, что это не пассивное накопление фибрина, а метаболически активная сетка. Ферменты, вырабатываемые внутри тромба, могут способствовать механическому разрушению стенки аневризмы. По крайней мере, в одном сообщении предполагается, что эксцентрический тромб связан с повышенной скоростью расширения аневризм размером от 4,0 до 4,9 см.
Ожидаемые темпы роста в одной серии составляют 0,9 мм/год для аорт размером от 2,6 до 2,9 см, увеличиваются до 1,6 мм/год для аорты диаметром от 3,0 до 3,4 см и, наконец, 3,2 мм/год для аневризм размером от 3,5 до 3,9 см. Из этого обзора неясно, применимы ли скорости расширения аорты размером от 2,6 до 2,9 см к эктатической аорте или просто к большим аортам. Исследование эктатических аорт размером менее 3,0 см показало, что скорость расширения в среднем составляет 0,65 мм/год, но у 9,5% этой группы скорость расширения составляла 3 мм/год, в то время как 30 из 116 эктатических аорт не показали никакого расширения. . В Таблице 27-3 приведены предлагаемые временные интервалы наблюдения при аневризмах аорты. Некоторые авторы рекомендуют провести визит через 3 месяца после первоначального диагноза, чтобы защититься от возможности быстрого расширения аневризмы.
ТАБЛИЦА 27-3 . Предлагаемые интервалы скрининга аневризм брюшной аорты
Размер аорты | Интервал между посещениями * |
Эктатическая аорта (локальное выпячивание >20%) | от 2 до 3 лет |
от 3 до 4 см | Каждый год |
от 4 до 4,5 см | Каждые 6 месяцев |
от 4,5 до 5,0 см | Каждые 3–6 месяцев |
от 5,0 до 5,5 см | Каждые 3 месяца |
Если у пациента наблюдается изменение диаметра на 4 мм/год или более в течение ежегодного наблюдения, следующее наблюдение должно состояться через 3 месяца. Затем принимается решение о проведении наблюдения через 3 или 6 месяцев в зависимости от результатов, полученных на тот момент.
* Эти расчетные временные интервалы основаны на предполагаемых темпах расширения, а не на оценке экономической эффективности.
Похоже, что традиционные сердечно-сосудистые факторы риска не связаны со скоростью расширения аневризм брюшной аорты после их формирования. , Кроме того, снижение артериального давления с помощью бета-блокаторов, по-видимому, не влияет на скорость расширения аневризмы, тогда как противовоспалительные препараты и статины снижают скорость расширения. , Эти данные применимы к хорошо развитым аневризмам, а не к аневризмам меньшего размера или даже к эктатическим аортам.
Распространенные аневризмы подвздошной артерии
Общие подвздошные артерии обычно имеют диаметр от 0,8 до 1,2 см. При толщине от 1,3 до 1,4 см они считаются эктатическими. Таким образом, практическим определением аневризмы подвздошной артерии можно считать диаметр 1,5 см и более ( рис. 27-14 ). Наличие очаговой области дилатации, как обсуждалось для аорты, следует рассматривать как потенциальный предшественник развития аневризмы. Хотя у пациентов с аневризмами аорты часто наблюдаются аневризмы подвздошной артерии, их можно изолировать. Распространенность аневризм подвздошной артерии невелика и составляет около 2% от аневризм брюшной аорты. Сообщалось о связи между диаметром общей подвздошной артерии и диаметром аневризмы аорты.
РИСУНОК 27-14. Поперечный вид бифуркаций общей подвздошной артерии: заметно увеличена правая общая подвздошная артерия (диаметр 3,64 см) по сравнению с левой общей подвздошной артерией (диаметр 1,5 см).
В качестве порога для вмешательства рекомендуется точка отсечения 3,5 см. Темпы роста аналогичны темпам роста брюшной аорты и увеличиваются с увеличением размера аневризмы. Обычно скорость расширения остается близкой к 1,0 мм/год или меньше, пока аневризма не достигнет 3,0 см. В этот момент темпы расширения увеличиваются вдвое или более.
Осложнения аневризмы
Наиболее частым осложнением аневризмы аорты является разрыв аневризмы с острым забрюшинным или внутрибрюшинным кровоизлиянием. Вероятность этого события увеличивается с размером аневризмы. Принято считать, что как только размер достигает 5,0 см и более, этот риск начинает увеличиваться. – При размере аневризмы более 5,5 см этот риск еще выше и может достигать 10% в год и еще больше возрастает при аневризмах большего размера ( рис . 27-15 ).
РИСУНОК 27-15. Диаграмма, показывающая риск разрыва аневризмы брюшной полости в зависимости от размера. Резкий перегиб виден на отметке 5,5 см. Представленные данные представляют собой комбинацию отдельных исследований, в которых оценивался риск разрыва аневризмы брюшной полости. –
Еще одним осложнением является развитие периферической эмболизации. Обычно это связано с наличием тромба в аневризме (также называемой аневризматическим мешком). Не было никаких исследований, связывающих этот риск с количеством тромба, присутствующего в аневризматическом мешке, но кажется логичным, что этот риск должен увеличиваться при более крупных аневризмах, которые также имеют большое количество тромбов.
Редким осложнением является ограниченный разрыв стенки аорты. Об этом можно судить по наличию различных эхогенных зон внутри аневризматического мешка. Это встречается редко и обычно определяется по сонографическим данным, если только у одного и того же пациента не проводились последовательные измерения. Этот внутритромбический разрыв может вызвать быстрое увеличение диаметра аневризмы и более четко проявляется при компьютерной томографии (КТ). Хотя это может быть трудно задокументировать, зона с низкой эхогенностью может представлять собой острый разрыв пристеночного тромба ( рис. 27-16 ).
РИСУНОК 27-16. Аневризма, содержащая зоны разной эхогенности, позволяет предположить, что внешний слой тромба (менее эхогенный; стрелки ) может образоваться в результате рассечения исходного внутреннего слоя тромба (эхогенного; стрелки ).
Разнообразные патологии
Васкулит
Аортит – это общая классификация, используемая для описания воспалительного процесса, поражающего стенку аорты. Обычно он распространяется от наружных слоев аорты внутрь, от адвентиции к медиальной среде. Поражение брюшной аорты с васкулитом описано у пациентов с артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом, полихондритом и различными бактериальными микроорганизмами. Утолщение стенки можно увидеть на КТ и сонографии, хотя результаты УЗИ в аорте может быть трудно документировать ( рис. 27-17 , А ), тогда как часто наблюдается поражение общих сонных артерий ( рис. 27-17 , Б ). .
РИСУНОК 27-17А . Поперечное изображение проксимального отдела аорты на уровне чревной оси, демонстрирующее диффузное утолщение стенки (стрелки). Б. Диффузное утолщение стенки общей сонной артерии легче обнаружить у этого же пациента (стрелки).
Состояние, называемое неспецифическим аортитом, было описано у людей, которые обращались с болью, локализованной в очень специфической части живота, и впоследствии обнаруживали область аномального утолщения стенки аорты. Однако этот диагноз чаще всего ставится с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии, а не с помощью УЗИ.
Наличие васкулита является фактором риска последующего развития аневризм, возможно, мешотчатых, как описано в случаях болезни Бехчета.
Разрезы
Наиболее частым случаем расслоения аорты является расширение расслаивающего лоскута при расслоении проксимального отдела грудной аорты. Сообщалось о локализованных расслоениях брюшной аорты, но они очень редки и чаще всего связаны с проникающими язвами в стенке аорты.
Классическая ультразвуковая находка — это два просвета, разделенных мембраной, представляющей собой лоскут интимы стенки аорты ( рис. 27-18 ). Ложный просвет обычно больше меньшего истинного просвета. Однако это может варьироваться от человека к человеку. Сообщается, что цветное допплеровское исследование и ультразвуковое исследование B-потока имеют высокую точность для этого диагноза. Лоскут может быть трудно визуализировать, если он параллелен ультразвуковому лучу. Однако в таких случаях на цветном допплеровском изображении следует увидеть нарушение кровотока (см. Видео 27-3). Различить открытый истинный и ложный просветы может быть трудно, хотя отсутствие кровотока обычно указывает на тромбоз ложного просвета.
РИСУНОК 27-18. Наличие линейного поражения (стрелки) на этом поперечном снимке аорты соответствует расслоению.
Послеоперационная оценка
Традиционным методом восстановления аневризмы аорты является хирургическое шунтирование с использованием синтетического трансплантатного материала. Эндоваскулярное восстановление аневризмы (ЭВАР) приобрело большую популярность за последние несколько лет и описано в главе 28 .
Важно, чтобы специалисты по УЗИ были знакомы с методом хирургического восстановления, поскольку большое количество пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, остаются в живых, а значительное число пациентов продолжает получать хирургическое вмешательство, когда трансплантация стента невозможна.
Для восстановления аневризмы аорты обычно используются три типа хирургических трансплантаций ( рис. 27-19 ): (1) простые трубчатые трансплантаты при аневризмах, ограниченных аортой (см. рис. 27-19 , А ); (2) аорто-подвздошные трансплантаты «конец в конец» (см. рис. 27-19 , Б ); и (3) аортоподвздошные или аортобеморальные трансплантаты «конец в бок» (см. рис. 27-19 , С ). При простых трубчатых трансплантатах аневризму аорты вскрывают продольно, трансплантат помещают внутрь и вокруг него оборачивают нативную аорту (см. рис. 27-19 , Г ). Это делается для изоляции трансплантата и двенадцатиперстной кишки, что снижает вероятность инфицирования трансплантата. Процедура обертывания создает потенциальное пространство, которое обычно содержит жидкость в ближайшем послеоперационном периоде. , Однако во время и после этого периода послеоперационный участок может быть неотличим от нормальной аорты при ультразвуковой визуализации.
РИСУНОК 27-19. Типы аортальных трансплантатов. А — трубчатый трансплантат с проксимальным и дистальным анастомозами «конец в конец». Б — аортобеморальный трансплантат с дистальными анастомозами «конец в конец». В — аортобеморальный трансплантат с дистальными анастомозами «конец в бок». D. Нативную аорту оборачивают вокруг трансплантата и зашивают.
Трубчатые трансплантаты обычно накладываются методом «конец в конец», но иногда используется анастомоз «конец в бок» (конец трансплантата на сторону аорты). Аорто-подвздошный и аорто-бедренный трансплантаты состоят из двух компонентов: тела, которое прикрепляется к аорте, и двух конечностей, которые прикрепляются к общей подвздошной, наружной подвздошной или общей бедренной артериям. Дистальный анастомоз может быть «конец в конец» или «конец в бок» для аорто-общих подвздошных трансплантатов, обычно «конец в бок» для аорто-наружных подвздошных трансплантатов и почти исключительно «конец в бок» для аорто-бедренных трансплантатов. Бедренная фиксация используется, когда атеросклероз или аневризма подвздошной кости препятствуют прикреплению конечностей трансплантата к подвздошным артериям. Конфигурация «конец в бок» обеспечивает ретроградный ток крови из наружной подвздошной артерии во внутренние подвздошные ветви.
Техника и нормальный внешний вид трансплантатов
Задачи послеоперационного ультразвукового исследования — выявление скоплений патологической жидкости и образования псевдоаневризм в местах анастомоза, исследование всей длины трансплантата, а также использование ультразвуковой допплерографии для оценки трансплантата и анастомозов на стеноз. Ультразвуковое исследование трансплантата обычно проводится довольно быстро и легко. Сонограф начинает с проксимального конца и следует за трансплантатом до дистального конца (или наоборот), используя цветную допплеровскую визуализацию. Нарушения кровотока, указывающие на стеноз трансплантата, встречаются редко. Специалист по УЗИ должен документировать внешний вид проксимальных и дистальных анастомозов, а также диаметр тела и конечностей трансплантата, а также зафиксировать допплеровские формы сигналов и скорости в отводящих сосудах сразу за дистальными анастомозами.
Трансплантационным материалом, используемым для аортального шунтирования, является дакрон или политетрафторэтилен (ПТФЭ). Трансплантаты из дакрона обычно имеют текстурированный вид или вид трамвайных путей и достаточно эхогенны ( рис. 27-20 ); поэтому трансплантат этого типа обычно легко идентифицировать. Исключением из этого правила является старый трансплантат (например, старше 8 лет), покрытый фиброзной тканью или атеросклеротическими бляшками. Эти трансплантаты бывает трудно идентифицировать. В норме по линиям швов наблюдается небольшое сморщивание трансплантата и собственной артерии, вызывающее видимое утолщение стенки артерии в месте анастомоза. В послеоперационном периоде вокруг трансплантата может присутствовать небольшой слой жидкости. Эта жидкость может быть очаговой или диффузной и может сохраняться более недели. В послеоперационном периоде вокруг тела аортального трансплантата могут наблюдаться большие скопления жидкости, если вокруг него обернута нативная аорта ( рис. 27-21 ), и эта жидкость может сохраняться в течение нескольких месяцев. Важным моментом послеоперационной жидкости является то, что со временем она должна уменьшаться в объеме и в конечном итоге исчезнуть. Увеличение объема жидкости предполагает инфицирование трансплантата. Трансплантаты из ПТФЭ труднее идентифицировать, и они обычно используются в виде трубчатых трансплантатов. Усиленный ПТФЭ используется при вставке аорто-подвздошных и аорто-бедренных трансплантатов.
РИСУНОК 27-20. Сонография неосложненного аортобеморального трансплантата. А — проксимальный анастомоз «конец в конец» слегка расширенной аорты (Ао) и трансплантата меньшего диаметра (G). Б — анастомоз «конец в бок» левой конечности трансплантата (G) с общей бедренной артерией (ОПА). Обратите внимание, что переплетение трансплантата видно. C, изображение цветового потока, такое же, как B.
РИСУНОК 27-21. Между мешком аневризмы и телом трансплантата (G) имеется большое скопление послеоперационной жидкости (F).
Осложнения
Осложнения операции по трансплантации аорты можно разделить на ранние и поздние. В ранний период (недели/месяцы) основными проблемами являются хирургические гематомы и серомы, а также инфекция. Гематомы представляют собой скопления крови, а серомы — скопления тканевой жидкости или сыворотки. Любой тип жидкости обычно присутствует рядом с трансплантатом в течение нескольких дней после операции, и эти скопления жидкости иногда могут быть большими очагами или располагаться на некотором расстоянии от трансплантата в забрюшинном пространстве. Сонографический вид соответствует любому скоплению жидкости: анэхогенный или слегка эхогенный; гомогенный или гетерогенный. Хотя их невозможно отличить от абсцессов, послеоперационные гематомы и серомы должны исчезнуть в течение нескольких недель после операции, как упоминалось ранее. Более того, они не связаны с лейкоцитозом или другими клиническими признаками инфекции. Эти незначительные скопления жидкости не увеличиваются в размерах, и если они увеличиваются, следует предположить абсцесс. Абсцесс можно диагностировать двумя способами: (1) путем аспирации жидкости из скопления, идентифицированного сонографически, и последующего выявления присутствия бактерий с помощью культуры или окраски по Граму, или (2) путем сочетания сонографических и клинических данных (например, перитрансплантатная жидкость, лейкоцитоз и лихорадка). При диагностировании абсцесса важно определить, прилегает ли скопление непосредственно к трансплантату или удалено от него. Удаленный абсцесс (например, в хирургическом разрезе) можно дренировать чрескожно без значительных клинических последствий, тогда как абсцесс вокруг трансплантата требует удаления трансплантата ( рис. 27-22 ) и установки нового шунтирующего канала. Наконец, следует отметить, что инфекция трансплантата может не сопровождаться сонографическими отклонениями, если инфекция протекает вялотекуще. В таких случаях инфекция может сопровождаться только воспалением перитрансплантата, которое не видно сонографически. Хроническую инфекцию обычно диагностируют на основании сочетания лабораторных данных, клинической симптоматики и данных КТ.
РИСУНОК 27-22. Абсцесс (А) присутствует в разрезе паха. К сожалению, абсцесс распространяется на трансплантат (G), что означает, что трансплантат также инфицирован.
У большинства пациентов аортальное шунтирование является длительной процедурой, и можно ожидать, что трансплантат будет функционировать без осложнений в течение 10 и более лет. Однако поздняя неудача трансплантата может произойти по разным причинам. Со временем материал трансплантата может ослабнуть из-за усталости, вызванной повторяющимся напряжением артериальной пульсации. Усталость может привести к растяжению и расширению трансплантата, как старого носка, или к локальному разрушению и развитию несостоятельности, сопровождающейся псевдоаневризмой. Однако такие виды отказов встречаются редко. Вместо этого большинство долгосрочных осложнений возникает в дистальных анастомозах, которые со временем имеют тенденцию растягиваться и/или разрушаться ( рис. 27-23 и 27-24 ). Растяжение приводит к образованию истинной аневризмы в области анастомоза, вовлекающей как трансплантат, так и нативную артерию. Чаще всего к образованию псевдоаневризмы приводит разрыв ушитого трансплантата и артерии. Хотя эти осложнения могут возникнуть при любом анастомозе, они обычно наблюдаются при дистальном анастомозе и особенно часто встречаются при аорто-бедренных анастомозах. Тот факт, что большинство осложнений трансплантата возникает в области анастомозов, является причиной того, что в ходе каждого сонографического исследования трансплантата необходимо уделять особое внимание идентификации проксимальных и дистальных анастомозов.
РИСУНОК 27-23. Псевдоаневризма трансплантата. Большая псевдоаневризма (ПА) распространяется как поверхностно, так и глубоко до дистального анастомоза аортонаружного подвздошного шунтирующего трансплантата.
РИСУНОК 27-24. Аневризма трансплантата и стеноз (68-летний мужчина с хромотой, 8 лет после аортобеморальной трансплантации). А. Большая аневризма (черные стрелки) имеется в правом бедренном анастомозе аортобедренного трансплантата (G). Видна только ближняя поверхность аневризмы, поскольку обширная кальцификация аневризмы скрывает более глубокие структуры. Вдоль поверхности аневризмы имеется крошечный остаточный просвет (белая стрелка). B. Допплеровское исследование стенозированного сегмента показывает пиковую систолическую скорость 298 см/сек и конечно-диастолическую скорость 103 см/сек, что соответствует сильному сужению.
Аортальные трансплантаты также подвержены развитию стеноза и окклюзии. Опять же, это обычно поздние проблемы и почти всегда возникают в дистальном анастомозе или в отводящем сосуде. Стенозы обычно возникают не в трансплантате, а в отводящем сосуде на уровне дистального анастомоза или за его пределами. Однако иногда в конечности с трансплантатом развивается стеноз. Независимо от локализации, тяжелый стеноз может вызвать застой кровотока и образование тромбов в конечности с трансплантатом, что приводит к окклюзии. При ультразвуковом исследовании стеноз определяется очаговой высокой скоростью и нарушением кровотока, что легко обнаружить с помощью цветной сонографии. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровских измерений скорости, как описано в главах 17 и 18 . Окклюзию диагностируют по отсутствию кровотока и наличию эхогенного материала в просвете трансплантата.
Выводы
Ультразвуковая визуализация продемонстрировала высокую диагностическую эффективность при обнаружении и наблюдении аневризм брюшной аорты. Его также можно использовать для выявления наличия гемодинамически значимых стенозов, хотя это относительно редкое явление. Роль ультразвука при других патологиях, таких как расслоение аорты и аортит, ограничена.