- Основные понятия доступа к гемодиализу
- Описательная терминология
- Сосудистое картирование перед размещением доступа к гемодиализу
- Общие принципы
- Оценка предплечья
- Оценка плеча
- Оценка подключичной, внутренней яремной и центральной вен
- Ключевые дополнительные моменты, касающиеся предоперационного картирования
- Оценка зрелости АВФ
- Общие принципы
- Сонографическая оценка зрелости АВФ
- Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки AVF
- Оценка трансплантата
- Общие принципы
- Сонографическая оценка трансплантатов
- Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки трансплантата
Ультразвуковая оценка до и после доступа к гемодиализу
Мишель Л. Роббин, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Марк Э. Локхарт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения
Ультразвук может быть чрезвычайно полезен при оценке многих проблем, с которыми сталкивается пациент, находящийся на гемодиализе. Это неинвазивный метод, который позволяет выявить больше деталей сосудов, чем при физическом осмотре, без риска флебита или контрастной реакции при обычной флебографии. Текущие рекомендации Инициативы по качеству результатов диализа (DOQI) поощряют установку артериовенозных фистул (АВФ), а не трансплантатов, из-за их большей долговечности и снижения частоты инфекций. Детальная оценка артериальной и венозной анатомии перед доступом к гемодиализу улучшает визуализацию вен, которые могут быть пригодны для установки нативной АВФ, особенно у пациентов с предшествующим неудачным доступом и/или предшествующей установкой центральных катетеров.
Картирование сосудов перед доступом к гемодиализу также может изменить хирургическое лечение, поскольку идентификация подходящей эфферентной вены будет способствовать размещению АВФ, а не трансплантата. Кроме того, повышается вероятность выбора наиболее функциональных сосудов в предоперационном периоде с последующим снижением количества неудачных хирургических исследований. Картирование сосудов удвоило долю пациентов со свищами, находящихся на диализе, в нашей популяции пациентов.
Несмотря на предоперационное картирование сосудов, до 60% АВФ все еще не созревают адекватно для поддержки гемодиализа. У этих пациентов ультразвуковое исследование может определить потенциальную причину незрелой АВФ. Он также может определить, следует ли лечить АВФ ангиографом (ангиопластика стеноза) или хирургом (ревизия АВФ или перевязка добавочной вены). Ультразвук также полезен при обследовании пациента с гемодиализным трансплантатом, для оценки наличия стеноза и определения этиологии пульсирующих образований вокруг трансплантата (гематома или псевдоаневризма).
В этой главе подробно описана анатомия доступа к гемодиализу и предпочтительный порядок размещения доступа. В нем описаны текущие протоколы сонографической сосудистой оценки пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности как до, так и после установки доступа к гемодиализу.
Основные понятия доступа к гемодиализу
Гемодиализ – это тот спасательный круг, с помощью которого у пациента с терминальной стадией почечной недостаточности выводится лишняя жидкость и снижается уровень различных нежелательных веществ в крови. Доступ к центральному кровообращению осуществляется, и кровь очищается путем диффузии через полупроницаемую мембрану, называемую диализатором . Прямой доступ к кровообращению осуществляется с помощью АВФ, трансплантата или центрального венозного диализного катетера. Нативная АВФ представляет собой созданный хирургическим путем прямой анастомоз между артерией и веной, расположенный на предплечье или плече. Когда создание АВФ невозможно, искусственный трансплантат, состоящий из политетрафторэтилена или другого материала, можно туннелировать в поверхностные мягкие ткани предплечья, плеча или бедра с хирургическим созданием артериальных и венозных анастомозов.
Во время гемодиализа две иглы калибра 15 вводятся в зрелую АВФ или трансплантат, при этом более дистальная игла (направленная к артерии) переносит кровь от пациента к диализатору. Вторая игла вводится проксимальнее (ближе к венозному оттоку) в АВФ или трансплантат и возвращает кровь в кровообращение пациента. Конфигурации артерий/вен для различных типов АВФ и трансплантатов показаны в Таблице 16-1 . На Рисунке 16-1 показаны анатомические изображения трех наиболее распространенных АВФ и четырех наиболее распространенных конфигураций трансплантата.
ТАБЛИЦА 16-1 АВФ и анастомозы артерии/вены трансплантата
Типы АВФАртериявена-Головная вена предплечья—РадиальныйЦефалический
Транспозиция вен предплечья-РадиальныйУльнарная, дорсальная или ладонной вены
Головная вена плеча-Плечевой -Цефалический
Транспозиция базиликовой вены-Плечевой-Базилик
Типы трансплантатов-Артерия-вена
Петля для предплечья-Плечевой-антекубитальный
Петля на плечо-Подмышечный-Подмышечный
РИСУНОК 16-1. Анатомические рисунки наиболее распространенных методов гемодиализа. Тремя наиболее распространенными артериовенозными фистулами являются радиоцефальная фистула запястья (А), брахиоцефальная фистула локтевой ямки (Б) и транспозиция брахиобазильной вены (С). Четырьмя наиболее распространенными трансплантатами являются трансплантат петли предплечья (D), прямой трансплантат плеча (E), трансплантат подмышечной петли (F) и трансплантат бедра (G). АВФ, артериовенозная фистула.
Хирурги предпочитают создавать доступ для гемодиализа в недоминантной руке, поскольку повседневная деятельность может осуществляться с помощью доминирующей руки, пока недоминантная рука заживает после установки хирургического доступа. Тем не менее, большинство из них помещают АВФ в доминирующую руку, прежде чем рассматривать возможность трансплантации. АВФ сначала размещается на предплечье, если у пациента подходящая анатомия, а затем плечо «сохраняется» для будущего потенциального доступа к диализу. Аналогично, если АВФ невозможно установить, трансплантат предплечья предпочтительнее установки трансплантата плеча. Если варианты трансплантации верхней конечности недоступны, трансплантация бедра предпочтительнее диализа с постоянным венозным катетером. 7 Перечень предпочтительного порядка размещения доступа приведен в Таблице 16-2 . В целом, АВФ или трансплантат обеспечивают более высокие скорости диализного потока, чем туннельный катетер , с более низкой частотой инфицирования.
Предпочтительный порядок размещения доступа
Порядок доступа Тип размещения
1. Недоминантный свищ головной вены предплечья.
2. Фистула доминантной головной вены предплечья.
3. Недоминантный или доминирующий свищ головной вены плеча.
4. Недоминантный или доминантный транспозиционный свищ базилиальной вены плеча.
5. Петлевой трансплантат предплечья.
7. Петлевой трансплантат плеча (от подмышечной артерии к подмышечной вене)
Описательная терминология
Традиционный способ описания сосудистой анатомии использует термины «проксимальный » и «дистальный», что означает «ближний» и «дальний» от сердца соответственно. Мы считаем, что эти термины могут сбивать с толку при их использовании при описании анатомии доступа к диализу. Поэтому в некоторых случаях мы предпочитаем термины «краниальный » и «каудальный», то есть «к голове и к нижнему концу тела». Мы будем использовать эти термины в отдельных местах этой главы, понимая, что более традиционные термины используются в других местах этого текста.
Сосудистое картирование перед размещением доступа к гемодиализу
Общие принципы
Протокол картирования сосудов перед установкой доступа для гемодиализа был описан ранее. 3, 10 Для оценки сосудов рук используется линейный ультразвуковой датчик высокого разрешения (обычно 9 МГц или выше). Визуализация в поперечной плоскости в оттенках серого используется для идентификации сосудов (артерий и вен) и оценки их диаметра и толщины стенок. Последовательная компрессия вен используется для оценки сжимаемости, указывающей на проходимость, или потери сжимаемости из-за острого или хронического тромба. Измеряют глубину от поверхности кожи передней стенки головной вены. Цветные допплеровские изображения и спектральные допплеровские сигналы получаются в продольной плоскости сосудов, выбранных для потенциального сосудистого доступа.
Вены и артерии предплечья оцениваются, чтобы определить, является ли пациент кандидатом на АВФ предплечья, наиболее желательный начальный тип доступа к гемодиализу. Если не обнаружено сосудистой анатомии, подходящей для создания фистулы на предплечье, следует картировать сосуды плеча. Артерии следует оценить на предмет утолщения интимы, кальцификации и стеноза. Следует отметить наличие значительной концентрической кальцификации, поскольку артерия может быть слишком кальцинирована для успешного создания хирургического доступа. Важным аспектом планирования АВФ и создания трансплантата является оценка размера сосудов. Минимальные диаметры артерий и вен показаны в Таблице 16-3 . Важно отметить, что картирование сосудов верхних конечностей следует выполнять в положении пациента, сидящего прямо, чтобы вены рук были зависимы от сердца. Эта позиция оптимизирует диаметр вены наряду с использованием жгута. Температура окружающей среды в помещении не должна быть холодной, при необходимости можно использовать теплые одеяла или теплые компрессы.
ТАБЛИЦА 16-3 Критерии минимального диаметра для АВФ и создания трансплантата
Судно Минимальный диаметр (см)
Артерия (трансплантат или АВФ)-0,20
Оценка предплечья
Недоминирующее предплечье оценивается в первую очередь. Рука пациента кладется в удобное положение на полотенца на процедурную стойку ( рис. 16-2 ) или кресло для флеботомии. Внутренний диаметр лучевой артерии на запястье должен составлять не менее 2 мм ( рис. 16-3 ). Если внутренний диаметр лучевой артерии не является удовлетворительным в пределах нескольких сантиметров от запястья, измеряют внутренний диаметр локтевой артерии на запястье. Если диаметр локтевой или лучевой артерии в нижней трети предплечья не менее 2 мм, оценивают лучевую и локтевую артерии предплечья на доминирующей стороне. Если ни одна из артерий предплечья не является удовлетворительной, пациент не является кандидатом на АВФ предплечья.
РИСУНОК 16-3. Нормальная лучевая артерия на запястье. А: Поперечный вид лучевой артерии в серой шкале показывает адекватный диаметр артерии, составляющий 2,4 мм (курсоры). Обратите внимание на маленькие парные радиальные вены (стрелки). Б. Цветные и спектральные продольные проекции артерии демонстрируют нормальный пульсирующий поток и отсутствие турбулентного потока или искажений.
Если лучевая или локтевая артерия на запястье соответствует критериям размера, следующим сосудом, который необходимо оценить, является головная вена. Жгут накладывают умеренно туго на середину предплечья. Перкуссируют всю дистальную часть предплечья, как при введении внутривенного катетера, в течение примерно 3 минут. Оцениваются все вены запястья, размер которых превышает 2 мм после 3-минутного постукивания. Вены диаметром менее 2 мм, вероятно, не расширятся до адекватного размера. Однако вены размером более 2 мм могут расшириться до более чем 2,5 мм при более целенаправленном постукивании и/или теплом компрессе. Особое внимание уделяется головной вене, поскольку она является предпочтительным каналом венозного оттока. Область головных вен оценивают на наличие непрерывной вены до жгута диаметром не менее 2,5 мм ( рис. 16-4 ).
РИСУНОК 16-4. Нормальная головная вена на запястье. Головная вена имеет нормальный диаметр 3,6 мм (курсоры) и нормальную глубину 3,4 мм (от кожи до стенки).
Если часть головной вены на предплечье достаточна, на локтевом суставе накладывают жгут и прослеживают вену в краниальном направлении до локтя. Если вена прерывистая или стенозирована, это неприемлемо для создания фистулы. Затем следует выполнить поиск другой адекватной вены предплечья. Точки ветвей следует тщательно оценивать, поскольку в точках ветвей может произойти сужение вен менее 2,5 мм. После осмотра предплечья жгут перемещают в подмышечную область и центрально прослеживают интересующую вену, чтобы убедиться, что она впадает в систему глубоких вен. Жгут необходимо снять, чтобы оценить место вхождения головной вены в подключичную вену. Иногда вышележащая мышца может создавать видимость стеноза в месте прикрепления головной вены к подключичной вене. Размещение руки пациента на боку (а не в отведенном положении) может облегчить кажущийся стеноз головной вены.
Если головная вена недостаточна, оценивают базиличную вену на предплечье. Если базиличная вена недостаточна, то на наличие подходящей вены оценивают ладонную поверхность предплечья, а затем дорсальную поверхность предплечья. Если на предплечье недостаточно вен, что часто встречается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, следует придерживаться того же протокола на доминирующем предплечье.
Оценка плеча
Если формирование свища предплечья невозможно, следует оценить анатомию плеча, подходящую для размещения свища. В подмышечной области накладывают жгут. Плечевую артерию измеряют выше места ее разветвления на лучевую и локтевую артерии. Удовлетворительный внутренний диаметр должен составлять 2 мм или больше ( Рисунок 16-5 ).
РИСУНОК 16-5. Нормальная плечевая артерия в локтевой ямке. Поперечное изображение в оттенках серого показывает нормальный диаметр артерии размером 4,2 мм (курсоры). Обратите внимание на парные плечевые вены (стрелки).
Затем диаметр головной вены измеряют в локтевой ямке. Для брахиоцефальной фистулы она должна иметь размер не менее 2,5 мм и простираться примерно на 2 см ниже локтевой ямки. Несколько сантиметров вены необходимы для создания анастомоза с плечевой артерией вблизи локтевой ямки. В качестве альтернативы хирурги могут использовать срединную локтевую ветвь головной вены, проходящую близко к плечевой артерии; следовательно, эта ветвь также может быть оценена в зависимости от предпочтений хирурга.
Если адекватная головная вена не обнаружена ( Рисунок 16-6 ), оценивают базиличную вену ( Рисунок 16-7 ). Базиликовая вена, пригодная для транспозиции базилиальной вены, должна простираться как минимум на 4 см каудальнее локтевой ямки, чтобы обеспечить достаточную длину для огибания и соединения с плечевой артерией. Если базилиальная вена не доходит до предплечья на 4 см, ее диаметр все равно может быть достаточным для трансплантата (4 мм).
РИСУНОК 16-7. Нормальная базиличная вена на плече. Поперечное изображение в оттенках серого показывает нормальную базиличную вену диаметром 4,4 мм (курсоры). Глубина вены не учитывается, поскольку вена будет изолирована хирургическим путем и поверхностно туннелирована в плечевой артерии для создания анастомоза.
Если подходящая вена найдена, необходимо подтвердить ее непрерывность с системой глубоких вен. С этой целью вену исследуют краниально, чтобы убедиться, что она непрерывна и имеет достаточный размер на всем протяжении до впадения в глубокую венозную систему. Диаметр глубокой вены также оценивается до точки ее впадения в подключичную вену. Если не обнаружено анатомии, подходящей для АВФ, петли предплечья или прямого трансплантата на плечо, измеряются диаметры подмышечной вены и подмышечной артерии для возможного трансплантата петли на плече.
Оценка подключичной, внутренней яремной и центральной вен
Затем подключичную и внутреннюю яремную вены (ВЯ) оценивают на наличие стенотических поражений, окклюзий или тромбов. Эту часть исследования проще всего выполнить в положении лежа, для увеличения венозного наполнения. Спектральные формы сигналов следует оценивать в медиальной части подключичной вены и каудальной части IJ на предмет дыхательной фазности и передаваемой сердечной пульсации ( рис. 16-8 ). Если признаки нормального кровотока отсутствуют (демонстрируется монофазный кровоток), предполагают стеноз или обструкцию центральных вен. Затем следует осмотреть контралатеральную подключичную мышцу и IJ. Если нарушение кровотока одностороннее, вероятен стеноз или окклюзия брахиоцефальной вены. В случае двустороннего поражения вероятен стеноз или окклюзия верхней полой вены (ВПВ). На рисунке 16-9 показаны аномальная односторонняя дыхательная фаза и передаваемая сердечная пульсация в левой подключичной вене, что соответствует стенозу или окклюзии брахиоцефальной вены. Иногда брахиоцефальные вены и ВПВ можно непосредственно визуализировать с помощью ультразвука. В таких случаях их лучше всего увидеть с помощью датчика небольшого размера, расположенного над медиальной ключицей или в вырезке грудины с использованием центрального угла. Оценку брахиоцефальных вен и ВПВ, если они видны, следует проводить как с помощью шкалы серого, так и с помощью цветного и спектрального допплера.
РИСУНОК 16-9. Аномальная форма волны подключичной вены. А. Продольная дуплексная допплерография показывает нормальный фазовый кровоток в правой подключичной вене. Б. Дуплексная допплерография левой подключичной вены демонстрирует аномальные монофазные венозные волны. C. Последующая венограмма подтверждает окклюзию левой плечеголовной вены (стрелка).
Ключевые дополнительные моменты, касающиеся предоперационного картирования
1. Возможно создание АВФ головной вены предплечья, даже если головная вена на плече мала или закупорена тромбом. Затем головная вена на предплечье должна впадать в плечевую или базилиальную вены через срединную локтевую или другую ветвь соответствующего размера вены.
2. Важно тщательно оценить точки ветвления вен, поскольку в местах отвода добавочных вен могут возникать участки очагового стеноза. Эти стенозы могут существенно ограничивать кровоток в созданном впоследствии доступе.
3. Головная вена может соответствовать критериям диаметра для создания АВФ, но находится слишком глубоко, чтобы к ней можно было легко получить доступ. Поэтому во время процедуры ультразвукового картирования необходимо измерить глубину залегания цефалической вены от поверхности кожи. Если вена имеет глубину более 0,5 см, вероятно, будет трудно пальпировать вену с достаточной уверенностью, чтобы можно было ввести в нее иглу 15-го калибра для гемодиализа. 11 Обнаружение вены, которая находится слишком глубоко, но в остальном подходит для АВФ, позволяет хирургу до операции проинформировать пациента о потенциальной необходимости повторной процедуры для «поверхностного размещения» вены в подкожных тканях. Это обсуждение позволяет пациенту решить, соглашаться ли на возможность проведения нескольких хирургических процедур, необходимых для создания зрелой АВФ.
4. В норме лучевая артерия берет начало от плечевой артерии в районе локтя. Распространенным анатомическим вариантом является высокий отход лучевой артерии от плечевой или даже подмышечной артерии. Этот вариант вероятен, когда на плече видны две артерии с сопровождающими их парными венами. Обе артерии следует проследить до предплечья, поскольку они становятся соответственно лучевой и локтевой артериями. Хирурги доступа к гемодиализу неохотно устанавливают трансплантат на предплечье или прямой трансплантат на плечо пациенту с высоким отлетом лучевой артерии, поскольку увеличивается вероятность артериального обкрадывания. Нечасто выступающая артериальная ветвь, идущая назад к локтю, может имитировать высокий отток лучевой артерии. Прослеживание хода артерии более дистально позволяет дифференцировать эти две возможности.
5. Важно проанализировать допплеровскую спектральную форму волны плечевой и лучевой артерий, чтобы обнаружить проксимальную или дистальную артериальную обструкцию. При проксимальной обструкции формы волн монофазные, демпфированные, с паттерном tardus-parvus (поток с низким сопротивлением). При дистальной обструкции волны имеют нормальный трехфазный характер, но скорость может быть снижена из-за уменьшения оттока (поток с высоким сопротивлением). Malovrh отметил более высокий уровень успеха при фистулах предплечья у пациентов, которые перешли с трехфазного потока на монофазный после освобождения сжатого кулака. В его серии не применялось пороговое значение диаметра лучевой артерии. По нашему опыту, ни пиковая систолическая скорость артериальной крови (ПСВ), ни изменение резистивного индекса после маневра со сжатым кулаком не являются предикторами последующего созревания АВФ. Мы не рекомендуем использовать критерии артериального PSV или резистивного индекса, если диаметр артерии составляет 2 мм или более.
Оценка зрелости АВФ
Общие принципы
Определения зрелой АВФ в США включают фистулу, пригодную для гемодиализа с потоком от 300 до 350 мл/мин при шести-восьми сеансах диализа в течение 1 месяца. Практикующие врачи в других странах, особенно в Европе, принимают более низкие потоки АВФ с последующим увеличением времени диализа. Клинически зрелую АВФ можно идентифицировать как имеющую большую, легко пальпируемую вену, обеспечивающую доступ к двум иглам калибра 15. Было обнаружено, что опытные медсестры на диализе с точностью 80% определяют, достаточно ли зрела АВФ для успешного прохождения гемодиализа. При явно зрелой АВФ достаточно клинического осмотра опытным нефрологом или диализной медсестрой. Если есть сомнения, полезно провести ультразвуковое исследование для оценки адекватности АВФ. Результаты УЗИ также могут выполнять функцию сортировки, направляя пациента либо к интервенционному радиологу, либо к хирургу. Сонографическая оценка может выявить множество анатомических особенностей АВФ, включая наличие стеноза, минимальный диаметр вены и максимальную глубину вены от поверхности кожи.
Сонографическая оценка зрелости АВФ
Протокол ультразвукового исследования для оценки зрелости АВФ был описан ранее , а также связанные с ним диагностические ошибки. Оценка АВФ представляет собой более целенаправленное ультразвуковое исследование, чем картирование сосудов перед установкой доступа к гемодиализу. Во время планового обследования АВФ жгут не используется. Линейный ультразвуковой датчик высокого разрешения (9 МГц или выше) используется для оценки питающей АВФ артерии и дренирующей вены или вен. Визуализация в оттенках серого в поперечной плоскости используется для определения и оценки диаметра сосуда, толщины стенки и сжимаемости. Цветные допплеровские изображения и спектральные допплеровские сигналы получаются в продольной плоскости, на питающей артерии, дренирующей вене и при любом визуализируемом стенозе.
Руку кладут в удобное положение на полотенца на процедурной стойке или в кресле для флеботомии. При оценке питающей артерии, артериовенозного анастомоза и дренирующей вены используются минимальное давление и обильное количество ультразвукового геля. Диаметр дренирующей вены обычно измеряется в каудальной, средней и краниальной частях предплечья, а также в плече при оценке АВФ плеча. Необходимо просканировать всю дренирующую вену и измерить минимальный диаметр, даже если он возникает в месте, которое обычно не измеряется. Расстояние от передней стенки выносящей вены АВФ до поверхности кожи измеряют на предплечье или плече в зависимости от типа АВФ. Если глубина вены превышает 0,5 см, она, скорее всего, окажется слишком глубокой для легкого доступа иглой 15 калибра ( рис. 16-10 ).
РИСУНОК 16-10. Глубокая дренирующая вена. Поперечное полутоновое изображение дренирующей цефалической вены (курсоры) брахиоцефальной фистулы на плече показывает нормальный диаметр зрелой фистулы, составляющий 11 мм. Однако глубина вены (11 мм) может ограничивать пальпацию и канюляцию диализными иглами.
Оценивают питающую АВФ артерию, анастомоз и дренирующую вену. Пиковую систолическую скорость измеряют в месте анастомоза и на расстоянии 2 см краниальнее анастомоза питающей артерии. Затем рассчитывают коэффициент PSV путем деления PSV в месте анастомоза на PSV, полученный на 2 см краниальнее анастомоза ( рис. 16-11 ). Нас обычно начинает беспокоить стеноз артериовенозного анастомоза, когда коэффициент PSV составляет 3,0 или более. Визуальное подтверждение стеноза артериовенозного анастомоза полезно, поскольку PSV в дренирующей вене может быть значительно повышен просто из-за острого угла дренирующей вены в анастомозе.
РИСУНОК 16-11 Анастомотический стеноз артериовенозной фистулы. А. Продольная цветная и спектральная допплерография питающей артерии в 2 см выше артериовенозного анастомоза показывает нормальную форму артериальной волны с пиковой систолической скоростью (ПСВ) 12 см/сек. B. Цветная и спектральная допплерография в области анастомоза показывает повышенный PSV 384 см/сек, что дает соотношение, намного превышающее 3,1, что соответствует стенозу артериовенозной фистулы (АВФ).
Если дренирующая вена заметно сужена, PSV измеряют в месте стеноза и на 2 см каудальнее стеноза. Коэффициент PSV рассчитывается путем деления PSV в месте стеноза на PSV, полученный на расстоянии 2 см каудальнее стеноза. Если коэффициент PSV равен 2 или более, это классифицируется как стеноз с уменьшением диаметра более или равным 50%. Стенозы артериовенозных и дренирующих вен можно лечить с помощью ангиопластики или хирургической ревизии. Наиболее частой локализацией стеноза АВФ является юкстаанастомотическая. 17
Кровоток измеряется в средней части АВФ в миллилитрах в минуту с использованием функции измерения объемного расхода на ультразвуковом сканере. Важно соблюдать осторожность при измерении кровотока в фистуле, поскольку при измерении объемного расхода существует множество потенциальных ошибок. Кровоток следует измерять примерно в 10 см от анастомоза, в прямом неконусном сегменте дренирующей вены. Следует использовать самый высокочастотный датчик, обеспечивающий оптимальное определение просвета, с фокусной зоной, сосредоточенной на сосуде. Обильное количество геля, управление лучом и возможный угол наклона датчика с пятки на носок следует использовать для достижения угла 60 градусов или меньше между допплеровским сигналом и задней стенкой АВФ. Объем допплеровского образца (ворота) настраивается так, чтобы охватить всю ширину сосуда, не выходя значительно за пределы стенки. Шкалу скорости следует настроить так, чтобы спектральная форма сигнала занимала примерно 75% спектрального окна, а базовая линия была отрегулирована во избежание наложения спектров. Для оценки средней по времени средней скорости следует использовать как минимум три сердечных цикла. Измерение внутреннего диаметра должно проводиться перпендикулярно задней стенке сосуда. Затем сканер рассчитывает объемный кровоток как усредненную по времени скорость, умноженную на площадь поперечного сечения сосуда. 18
Если кровоток равен или превышает 500 мл/мин, вероятность адекватности фистулы почти в два раза выше, чем при более низких скоростях потока. Мы обнаружили, что сочетание измерения диаметра вен и объемного потока увеличивает нашу способность прогнозировать адекватность фистулы. Диаметр вен 4 мм или более и объем кровотока, равный или превышающий 500 мл/мин, подтверждают зрелость АВФ в 95% случаев по сравнению со степенью зрелости только в 33%, когда ни один из критериев не соответствует. 11
Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки AVF
1. Обратите внимание на наличие крупных венозных ветвей, охватывающих первые 10 см дренирующей вены ( Рисунок 16-12 ). Эти дополнительные ветви могут отводить значительный объем кровотока из первичной дренирующей вены, что приводит к снижению кровотока в АВФ до уровня ниже функционального. Такое отклонение кровотока является частой причиной незрелости АВФ. 17 Эти ветви можно лигировать хирургическим путем, тем самым увеличивая вероятность созревания АВФ. 6
2. Иногда пациент с АВФ может прийти на осмотр по поводу отека руки. Дыхательную фазу и передаваемую сердечную пульсацию следует оценить в подключичных и межпозвоночных венах, чтобы оценить возможность центральной венозной обструкции ( рис. 16-13 ). В АВФ может наблюдаться высокая скорость кровотока, несмотря на центральный стеноз или достаточно серьезную окклюзию, вызывающую отек руки. Если не установлена причина значительного отека рук, для оценки центральных вен может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). Плечевые вены также следует обследовать с помощью ультразвука на наличие тромбоза глубоких вен.
3. Нечасто у пациента наблюдаются симптомы артериального обкрадывания при АВФ, такие как боль в руке и онемение, особенно во время диализа. Затем направление кровотока в дистальной лучевой артерии оценивается с помощью цветной допплеровской визуализации и спектральных допплеровских сигналов. Артериальное обкрадывание диагностируется при изменении направления кровотока в лучевой артерии на противоположное. 16 Важно осознавать, что бессимптомное артериальное обкрадывание может присутствовать в АВФ и не иметь клинического значения.
РИСУНОК 16-13 Тромбоз центральных вен. А. Продольная цветная допплерография левой внутренней яремной вены демонстрирует гетерогенный сгусток внутри сосуда, не имеющий видимого кровотока. Б. Монофазный кровоток в левой латеральной части подключичной вены по данным спектральной допплерографии предполагает тромбоз или стеноз брахиоцефальной вены. Обратите внимание, что нормальные венозные волны в правой внутренней яремной и подключичной венах (не показаны) исключают расположение обструкции в верхней полой вене. C. Магнитно-резонансная венография грудной клетки и шеи показывает кровоток в краниальной левой внутренней яремной вене и латеральной подключичной вене (стрелки). По ожидаемому ходу левой брахиоцефальной вены, каудальной внутренней яремной вены и медиальной подключичной вены (стрелки) кровоток отсутствует .
Оценка трансплантата
Общие принципы
По сравнению с АВФ трансплантаты обычно считаются менее желательным методом постоянного доступа к гемодиализу из-за более высоких показателей стеноза, инфекции и образования псевдоаневризмы. Стеноз трансплантата возникает из-за гиперплазии интимы, чаще всего локализующейся в области венозного анастомоза. Было предложено множество методов наблюдения для выявления стеноза трансплантата, включая физическое обследование, различные лабораторные измерения, измерения статического и динамического давления, выполняемые во время гемодиализа, дуплексного ультразвукового исследования и разведения ультразвукового красителя. Хотя широко распространено мнение, что надзор может увеличить частоту вторичной проходимости трансплантата, на момент написания этой статьи не было достигнуто определенного консенсуса относительно лучшего метода наблюдения.
Клинически симптоматический трансплантат следует направить на ангиографию для диагностики и лечить с помощью ангиопластики с возможной установкой стента, если будет обнаружен какой-либо стеноз. Ультразвуковая оценка трансплантата предназначена для пациентов с пальпируемым очаговым образованием вблизи трансплантата и тех, у кого существует промежуточная вероятность стеноза трансплантата. Цветная допплерография полезна для оценки очагового образования, позволяющего отличить гематому от псевдоаневризмы. Область трансплантата относительно большего диаметра из-за дегенерации трансплантата является еще одной потенциальной причиной пальпируемого образования. Дополнительные показания к УЗИ трансплантата включают оценку клинически значимого обкрадывания артерий 16 , что приводит к артериальной недостаточности кисти.
Сонографическая оценка трансплантатов
Протокол оценки трансплантатов с диализным доступом на предмет стеноза и результатов перитрансплантата был описан ранее , а также обсуждение диагностических ошибок. Во время исследования трансплантата не используется жгут. Линейный ультразвуковой датчик высокого разрешения, обычно 9 МГц или выше, используется для оценки артерии, питающей трансплантат, артериального анастомоза, тела трансплантата, венозного анастомоза и дренирующей вены или вен. Оценка серой шкалы в поперечной плоскости используется для определения анатомии трансплантата и оценки диаметра трансплантата и сосудов. Цветная допплерография и спектральные допплеровские сигналы выполняются в продольной плоскости анастомозов, внутри трансплантата и при любом визуализируемом стенозе.
Рука располагается в удобном положении на полотенцах на процедурной стойке. Питающую артерию, трансплантат, артериальные и венозные анастомозы трансплантата и дренирующую вену оценивают как в поперечной, так и в продольной плоскостях, используя мягкое давление с помощью датчика. Большинство современных трансплантационных материалов легко идентифицируются сонографически по наличию двух эхогенных параллельных линий, представляющих стенку трансплантата из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Первоначальное сонографическое исследование используется для ознакомления с конкретной анатомией трансплантата перед попыткой анализа на наличие или отсутствие стеноза. Например, полезно определить направление кровотока в петлевом трансплантате, что позволяет идентифицировать и маркировать артериальную конечность (сторона петлевого трансплантата, ближайшая к артериальному анастомозу) и венозную часть (сторона петлевого трансплантата, ближайшая к артериальному анастомозу). венозного анастомоза).
PSV оценивают на 2 см краниальнее артериального анастомоза (внутри питающей артерии), на 2 см каудальнее венозного анастомоза (внутри трансплантата), в области артериального и венозного анастомозов и средней части трансплантата. Коэффициент PSV рассчитывается в анастомозах (как описано ранее для АВФ) и при любом видимом стенозе. Стеноз венозного анастомоза или дренирующей вены с коэффициентом PSV 2,0 или более классифицируется как уменьшение диаметра, равное или превышающее 50%. Стеноз с коэффициентом PSV 3,0 или более указывает на стеноз 75% или более. 20 Мы используем PSV, равный или превышающий 3,0, и визуальное подтверждение стеноза при прямой визуализации для артериального анастомоза, поскольку резкий угол, обычно наблюдаемый там, вызывает увеличение PSV. На рис. 16-14 показан значительный стеноз трансплантатного венозного анастомоза с ангиографическим подтверждением и лечением. Когда PSV близок к 2,0, вероятен значительный стеноз.
РИСУНОК 16-14. Стеноз прямого венозного анастомоза трансплантата плеча. А: Цветная допплерография венозного анастомоза (стрелка) показывает искажение цветов в месте стеноза. B, дуплексная допплерография в трансплантате на 2 см выше венозного анастомоза, кровоток нормальный, с пиковой систолической скоростью (ПСВ) 134 см/сек. C: Спектральная допплерография в области венозного анастомоза показывает турбулентный поток со скоростью PSV 435 см/сек, что дает коэффициент PSV 3,2, что соответствует стенозу. D. Ангиография трансплантата демонстрирует очаговый стеноз венозного анастомоза с сужением более 50% (стрелка). Стеноз был успешно вылечен с помощью баллонной ангиопластики (не показано).
Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки трансплантата
1. НПВ и подключичные вены следует регулярно оценивать на предмет дыхательной фазы и передаваемой сердечной пульсации. Однако, особенно при наличии трансплантата плеча, монофазный кровоток может наблюдаться в подключичной вене при отсутствии центрального стеноза. Это связано с большим объемом кровотока и низким сопротивлением кровотока в трансплантате.
2. Артериальный обкрад дистальнее артериального анастомоза возникает, когда венозный отток из трансплантата превышает пропускную способность приточной артерии. Это приводит к тому, что трансплантат «крадет» кровь из более каудальных частей конечности, что может вызвать симптомы артериальной недостаточности, особенно во время диализа. Для оценки артериального обкрадывания регистрируют допплеровскую спектральную форму волны на лучевой артерии дистальнее (каудальнее) места прикрепления трансплантата, обычно на запястье. Если направление кровотока изменено каудальнее трансплантата, можно поставить диагноз полного артериального обкрадывания. Если форма спектрального сигнала двухфазная, имеется частичное похищение сигнала. Нежное, кратковременное сжатие трансплантата возвращает аномально обратное направление артериального кровотока к нормальному, подтверждая существование феномена обкрадывания. Бессимптомное обкрадывание встречается относительно часто и не имеет клинического значения. Однако пациентам с тяжелыми симптомами может потребоваться перевязка трансплантата для исправления обкрадывания.