- Методы исследования
- Гемодинамика позвоночной артерии: качественная оценка
- Нормальные результаты
- Повышенная скорость и стеноз
- Отсутствие потока
- Реверс потока
- Уменьшенный поток
- Гемодинамика позвоночной артерии: количественная оценка
- Корреляционная визуализация с магнитно-резонансной ангиографией и компьютерной томографической ангиографией
- Лечение болезни
- Выводы
Филипп Дж. Бендик, доктор философии
Взаимосвязь между атеросклеротическим заболеванием сонных артерий и латеральными симптомами цереброваскулярной ишемии, такими как транзиторные ишемические атаки, фугаксный амавроз и инсульт, хорошо известна, и было показано, что каротидная эндартерэктомия эффективна при лечении отдельных групп этих пациентов. Однако не существует последовательно успешных методов диагностики и лечения тех пациентов, у которых наблюдается более запутанная клиническая картина нелокализованных симптомов транзиторной церебральной ишемии, таких как нечеткость зрения, атаксия, головокружение, обмороки или генерализованная слабость конечностей. Может быть трудно определить, являются ли симптомы следствием тромбоэмболического заболевания сонной артерии, генерализованной ишемии, возникающей в результате окклюзионного заболевания сонной или вертебробазилярной артерии (или того и другого), или какого-либо фактора, не связанного напрямую с сосудистой сетью головного мозга, например заболевания сердца. 1–5 Симптоматика ишемии задней циркуляции обычно многочисленна и разнообразна, и потенциальный вклад вертебробазилярной недостаточности может быть трудно оценить ( Вставка 11-1 ) . Хотя лечение заболеваний позвоночных артерий может быть успешной и относительно безопасной процедурой, отбор подходящих пациентов для такой реконструкции может быть осложнен ранее упомянутыми диагностическими неопределенностями, а также тем фактом, что симптомы ишемии задней циркуляции часто улучшаются после восстановления сонной артерии. эндартерэктомия или реконструкция.
ВСТАВКА 11-1 Симптомы и признаки ишемии заднего кровообращения
Головокружение или головокружение (сопровождаемое другими симптомами)
Неспособность сохранять прямую осанку.
Двусторонние дефекты поля зрения
Ангиография, выполняемая на основании данных истории болезни пациента, исторически была окончательной диагностической процедурой для выявления значительных вертебробазилярных обструктивных поражений. Использование дуплексного ультразвукового исследования в качестве первичного метода диагностики вертебробазилярной недостаточности ограничено. Рутинная оценка позвоночных артерий является требованием аккредитации для экстракраниальных цереброваскулярных исследований Межобщественной комиссией по аккредитации сосудистых лабораторий * , а также другими аккредитационными организациями, но эта оценка обычно ограничивается наличием или отсутствием потока и направления потока. В стандартных учебниках позвоночные артерии упоминаются ограниченно; например, в учебнике Стрэнднесса № 10 о сосудистых заболеваниях только два абзаца всей главы, посвященной заболеваниям экстракраниальных артерий, посвящены позвоночным артериям, и то только для обсуждения качественной оценки формы волны.
Показано, что дуплексное ультразвуковое исследование является эффективным неинвазивным методом оценки экстракраниальных сегментов позвоночных артерий. Адекватные изображения и количественные данные спектральной допплерографии скорости могут быть получены из части среднего сегмента экстракраниальных позвоночных артерий более чем у 98% пациентов и сосудов. Можно собрать данные визуализации и спектральной допплерографии о скорости от места отхождения правой позвоночной артерии более чем у 80% пациентов и от места отхождения левой позвоночной артерии примерно у двух третей пациентов. В разделах ниже описаны соответствующие методы оценки дуплексного ультразвука, качественные и количественные данные, которые можно получить, а также интерпретация и возможная клиническая значимость этих результатов.
Методы исследования
Поскольку большинство гемодинамически значимых поражений позвоночных артерий происходит в их начале (область V1, определяемая как участок от начала позвоночной артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка, располагающийся на уровне шестого шейного позвонка у примерно в 90% случаев), кажется, что это было бы логичным местом для начала дуплексного ультразвукового исследования. Однако анатомически этот доступ может быть технически сложным (а то и технически невозможным) почти у трети пациентов, поскольку визуализация места отхождения позвоночной артерии может быть затруднена ключицей, мешающей необходимому положению датчика. Иногда (в 3–5% случаев) левая позвоночная артерия отходит непосредственно от аорты. Кроме того, поскольку позвоночная артерия является первой основной ветвью подключичной артерии, ее начало может быть заметно извилистым, что очень затрудняет правильную коррекцию угла для измерения скорости. Наконец, начало и проксимальный сегмент позвоночной артерии можно спутать с другими крупными ветвями, отходящими от проксимального отдела подключичной артерии, такими как щитошейный ствол.
Более надежный подход к оценке позвоночных артерий заключается в первоначальной оценке сосуда вблизи его среднего сегмента или области V2 (сегмента позвоночной артерии, который проходит краниально через отверстия к поперечному отростку оси). ( Рисунок 11-1 ) Этот сегмент сосуда обычно довольно прямой, с минимальной извилистостью; не имеет существенных изменений конусности или диаметра; не имеет непосредственно прилежащих кровеносных сосудов, кроме позвоночной вены; и не имеет значительных участков разветвления, которые могли бы сделать измерения скорости потока ненадежными. Кроме того, область V2 позвоночных артерий лишь изредка поражается атеросклеротической обструктивной болезнью. Далее дистально позвоночную артерию можно исследовать, используя субокципитальный доступ и транскраниальную допплерографию, но область V3 (сегмент, который простирается от выхода артерии на оси до ее входа в позвоночный канал) и область V4 (расширяющуюся от точки перфорация твердой мозговой оболочки до начала основной артерии), как правило, недоступны для дуплексного ультразвукового исследования во время экстракраниального цереброваскулярного исследования.
РИСУНОК 11-1. Нормальная анатомия сосудов головного мозга. Показано примерное расположение сегментов V1 и V2 позвоночной артерии. ВСА, внутренняя сонная артерия.
Визуализацию области V2 легче всего выполнить, сначала получив хороший продольный вид средней общей сонной артерии примерно на уровне третьего-пятого шейных позвонков. Как только это изображение будет получено, небольшое боковое покачивание датчика позволит увидеть позвоночную артерию (см. Видео 11-1). Позвоночную артерию легко определить по хорошо выраженным анатомическим ориентирам поперечных отростков шейного отдела позвоночника, которые на изображении выглядят как яркие эхогенные линии, за которыми более глубоко расположенные ткани затемняются акустической тенью ( рис. 11-2 ). Между этими безэховыми областями акустической тени прямоугольной формы находится безэховая полоса, представляющая собой позвоночную артерию, как видно при сонографии в оттенках серого. Цветовая допплерография потока помогает идентифицировать позвоночную артерию по пульсирующему характеру цветового потока внутри анэхогенной полосы. Цветное изображение также позволяет отличить позвоночную артерию от соседней позвоночной вены ( рис. 11-3 ), но обычно изображения в оттенках серого с анатомическими ориентирами достаточно для идентификации позвоночной артерии. После получения изображения артерии объем спектральной допплерографии можно поместить в средний сосуд ( рис. 11-4 ) для получения качественных и количественных данных для оценки местной гемодинамики. Если эти данные кажутся ненормальными, можно проследить позвоночную артерию до ее начала, насколько это возможно ( рис. 11-5 ), используя комбинированную полутоновую и цветную допплеровскую визуализацию, чтобы оценить гемодинамику потока в проксимальном сегменте артерии.
РИСУНОК 11-5. Цветное и спектральное допплеровское изображение в месте начала нормальной позвоночной артерии. Общая форма волны имеет резкий систолический подъем и характерна для потока с низким сопротивлением; обратите внимание, что пиковая систола слегка преувеличена по сравнению с конечной диастолой (сравните с рисунком 11-4 ) вследствие местных гемодинамических эффектов в месте разветвления сосуда.
Гемодинамика позвоночной артерии: качественная оценка
Нормальные результаты
Качественно спектральная допплеровская форма сигнала скорости в позвоночной артерии должна выглядеть как уменьшенная версия сигнала нормального кровотока во внутренней сонной артерии, поскольку оба они напрямую снабжают низкоомную внутричерепную сосудистую систему. Форма волны должна иметь четко выраженный систолический пик с устойчивым потоком на протяжении всей диастолы, как показано на рисунке 11-4 . У здоровых пациентов существует широкая вариабельность абсолютной пиковой систолической скорости в диапазоне от 20 см/сек до 60 см/сек. 13 До трех четвертей всех пациентов имеется доминантная позвоночная артерия, которая имеет больший размер и более высокий кровоток, чем контралатеральная сторона, чаще всего локализующаяся на левой стороне.
Повышенная скорость и стеноз
Нарушения гемодинамики кровотока в позвоночной артерии, вызванные стенотическими поражениями, можно легко обнаружить по характеристикам спектральной допплерографии и данным скорости потока. Немногие доступные исследования распространенности и естественного течения атеросклеротического стеноза позвоночной артерии показывают, что подавляющее большинство этих поражений, более 90%, возникают в самом начале. 16 Видимое сужение при исследовании цветового потока, сопровождающееся высокоскоростным смешением цветов и мозаичным рисунком, характерным для постстенотического нарушения потока, являются признаками, указывающими на стеноз позвоночной артерии. Подтверждающим доказательством является высокоскоростной поток, документированный с помощью спектральных доплеровских измерений. Не существует скоростных критериев для определения тяжести стенозов позвоночных артерий; однако увеличение скорости более чем в два раза подразумевает уменьшение диаметра более чем на 50%. Ультразвуковая диагностика стеноза в месте отхождения позвоночной артерии осложняется частым возникновением значительной извитости проксимальных 1–2 см позвоночной артерии ( рис. 11-6 ). Из-за извилистости в нестенозированной проксимальной позвоночной артерии обычно наблюдается нарушение кровотока, и может произойти перекручивание сосуда, приводящее к увеличению скорости кровотока. Извилистость также может сделать ненадежными измерения доплеровской скорости с поправкой на угол. Учитывая эти проблемы, ультразвуковую оценку происхождения стенозов позвоночных артерий следует считать качественной. Если затухающие сигналы потока присутствуют дистальнее стеноза, то можно быть достаточно уверенным, что поражение является гемодинамически значимым. В противном случае результаты часто следует рассматривать как свидетельствующие о гемодинамической значимости, и подтверждение необходимо искать с помощью ангиографии. Правильный диагноз важен, поскольку современные хирургические и интервенционные методы позволили с хорошим успехом устранить большинство стенозов проксимальных позвоночных артерий.
РИСУНОК 11-6. Продольное полутоновое изображение места отхождения нормальной позвоночной артерии. Обратите внимание на извилистость проксимального сегмента (область V1) артерии. PRX/ORG – отхождение и проксимальные сегменты позвоночной артерии.
Существует ряд других гемодинамических состояний, которые могут привести к аномально сильному или сильно ускоренному кровотоку в позвоночных артериях. Самый распространенный из них был упомянут ранее, а именно наличие доминирующей позвоночной артерии, чаще всего встречающейся с левой стороны. Значительное увеличение скорости движения позвоночных артерий также может наблюдаться, когда одна или обе позвоночные артерии являются компенсаторным механизмом окклюзионного заболевания в других частях цереброваскулярной системы ( рис. 11-7 ). Это может быть следствием окклюзии или почти окклюзии внутренней сонной артерии или контрлатеральной позвоночной артерии или может представлять собой компенсаторный поток из подключичной обкрады в контралатеральную позвоночную артерию. В редких случаях в среднем сегменте позвоночной артерии могут обнаруживаться высокоскоростные турбулентные потоки из-за внешней компрессии со стороны костного отдела позвоночника (часто связанной с изменениями положения головы или шеи, часто называемой «синдромом охотника за луком»), сужения просвета позвоночной артерии. вследствие васкулита или атеросклеротического стеноза средней позвоночной артерии. Диссекция позвоночной артерии обычно не связана с повышенной скоростью кровотока при отсутствии значительного сужения истинного или ложного просвета ( рис. 11-8 и 11-9 ).
РИСУНОК 11-9. Цветное и спектральное допплеровское изображение расслоения позвоночной артерии с практически нормальными характеристиками кровотока, отмеченными в истинном просвете. Допплеровский сигнал демонстрирует характеристики низкого сопротивления, а пиковая систолическая скорость (PSV; 39,6 см/сек) находится в пределах нормы.
Отсутствие потока
Отсутствие сигнала потока в позвоночной артерии, который адекватно визуализируется, является диагностическим признаком окклюзии позвоночной артерии, как и в случае с другими кровеносными сосудами. Хотя окклюзия обычно происходит в начале позвоночной артерии, может быть и сегментарная окклюзия, и это следует проверять, когда это возможно, путем более проксимальной оценки позвоночной артерии, как можно ближе к ее началу.
Реверс потока
Более распространенной находкой, чем отсутствие кровотока в позвоночной артерии, является обратный кровоток или подключичное обкрадывание. Это простой диагноз, который можно поставить с помощью дуплексного ультразвукового исследования, поскольку ретроградный кровоток в позвоночной артерии наблюдается на протяжении всего сердечного цикла ( рис. 11-10 ), хотя следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать сигнал пульсирующего потока в позвоночной вене с обратным потоком в позвоночной артерии. В 90% случаев обратный позвоночный поток (за счет подключичного обкрадывания) возникает с левой стороны. У пациентов с подключичной обкрадой также должна быть возможность документировать аномальные формы скорости кровотока в дистальном сегменте пораженной подключичной артерии ( рис. 11-11 ). При обнаружении реверса позвоночного кровотока с правой стороны важно определить, является ли источником обкрадывания подключичная артерия, которая влияет только на кровоток в позвоночной артерии, или безымянная артерия, оказывающая существенное влияние как на правую общую сонную артерию, так и на безымянную артерию, которая оказывает существенное влияние как на правую общую сонную артерию, так и на и позвоночные артерии. Обычно у пациентов с подключичным обкрадыванием разница систолического давления между нормальной и пораженной руками превышает 15–20 мм рт. ст. Дополнительным признаком может быть увеличение размера позвоночной артерии и сильный компенсаторный кровоток, контрлатеральный подключичному обкраду; Однако из-за большой вариабельности нормального размера позвоночной артерии и скорости кровотока, упомянутой ранее, этот результат не является диагностическим как изолированное наблюдение.
РИСУНОК 11-11. Результаты допплерографии при подключичном обкрадении. Спектральный допплеровский сигнал скорости от дистальной подключичной артерии у пациента с подключичной обкрадой показан на рисунке 11-10 . Форма волны монофазная с задержкой систолического подъема вверх и затухающая, что характерно для тяжелой проксимальной обструкции в месте отхождения подключичной артерии.
Часто в случаях подключичного обкрадывания может возникнуть обструкция подключичной артерии в ее начале, гемодинамически значимая, но не настолько тяжелая, чтобы вызвать полное изменение кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии. Изменение баланса гемодинамических сил во время сердечного цикла вызывает замедление систолического кровотока в позвоночной артерии ( рис. 11-12 ), которое, если оно достаточно сильное, проявляется как двунаправленный поток ( рис. 11-13 ). Во время пиковой систолы происходит значительное падение давления на стенозе подключичной артерии в связи с высокоскоростной струей потока. В то же время в контралатеральной позвоночной артерии и основной артерии присутствует нормальное систолическое давление. В результате возникает чистый градиент давления от дистального к проксимальному поперек позвоночной артерии на стороне подключичного стеноза, что вызывает замедление во время систолы или даже временное изменение направления кровотока. Во время диастолической фазы сердечного цикла скорость кровотока в пораженной подключичной артерии снижается и значительного падения давления в месте стеноза не происходит; таким образом, во время диастолы чистый градиент давления внутри пораженной позвоночной артерии по существу нормальный и обеспечивает антеградный поток с уменьшенной абсолютной скоростью потока.
РИСУНОК 11-13. Аномалии формы позвоночных волн, ипсилатеральные по отношению к прогрессирующему обкрадению подключичной мышцы. Этот спектральный допплеровский сигнал показывает двунаправленный поток. В этом случае стеноз подключичной артерии достаточно серьезен, чтобы вызвать временное изменение направления кровотока во время пиковой систолы с уменьшенным, но антеградным потоком во время диастолы.
Когда баланс гемодинамических сил создает двунаправленный характер потока, общий эффект представляет собой чистый объемный кровоток в позвоночной артерии, который очень мал, порядка нескольких миллилитров в минуту. Этот чистый поток может быть как антеградным, так и ретроградным, а ангиографически низкая скорость потока может привести к невизуализации позвоночной артерии, имитируя окклюзию. 17
Уменьшенный поток
У пациентов с доминирующей позвоночной артерией недоминирующая, анатомически маленькая позвоночная артерия может демонстрировать характеристики кровотока с повышенным сосудистым сопротивлением со снижением скорости кровотока на пике систолы и во время диастолы. В более тяжелых случаях гипопластической, атретичной (диаметр просвета менее 2 мм) позвоночной артерии, которая может встречаться у 15% пациентов, сосудистое сопротивление по ходу сосуда может быть настолько повышено, что спектральная допплеровская волна приобретает характеристики почти полной дистальной окклюзии (т.е. отсутствие обнаруживаемого диастолического потока; рис. 11-14 ). Тяжелая обструктивная болезнь проксимальных отделов позвоночных артерий также может быть причиной снижения кровотока в вертебробазилярной системе и цереброваскулярных симптомов. В таких случаях форма волны спектральной допплеровской скорости демонстрирует форму волны tardus-parvus, характерную для затухания, форму волны с задержкой начала округлого, плохо выраженного систолического пика, плохой антеградный поток во время диастолы и значительное снижение скорости на протяжении всего сердечного цикла (рис . 11-15 ). Если в позвоночной артерии наблюдаются затухающие допплеровские сигналы, необходимо провести тщательное дуплексное ультразвуковое исследование проксимального сегмента и места расположения пораженной позвоночной артерии, чтобы определить локализацию и тяжесть любого обструктивного поражения, которое может присутствовать.
РИСУНОК 11-15. Уменьшение кровотока в средней позвоночной артерии вследствие проксимального стеноза. Кривая скорости имеет классическую форму tardus-parvus с округлым, плохо выраженным систолическим пиком и снижением скорости на протяжении всего сердечного цикла. (Пиковая систолическая скорость [ПСВ] составляет 13 см/сек.)
Гемодинамика позвоночной артерии: количественная оценка
Помимо качественной оценки гемодинамики кровотока в позвоночных артериях, возможна количественная оценка объемного потока в вертебробазилярной артериальной системе. В некоторых случаях это может предоставить клинически полезную информацию, поскольку считается, что многие симптомы заднего кровообращения представляют собой ишемию, в отличие от тромбоэмболической природы большинства симптомов территории сонной артерии. Технически возможность расчета объемного расхода позвоночной артерии присутствует на большинстве дуплексных ультразвуковых инструментов. Для этого требуется сочетание данных спектральной допплерографии о скорости, на основе которых можно рассчитать усредненную по времени скорость для полного сердечного цикла, и измерения диаметра просвета сосуда, на основе которого можно рассчитать площадь поперечного сечения. Эти два измерения можно объединить, чтобы получить объемный расход в миллилитрах в минуту. Точность измерения приближается примерно к ±10% в сегменте сосуда, таком как среднепозвоночная артерия, который относительно прямой, не сужается и не имеет значительных разветвлений в месте измерения. Наш собственный опыт показал, что технически возможно измерить объемную скорость более чем в 99% позвоночных артерий (1491 из 1500 последовательных пациентов). Как и в случае с пиковой систолической скоростью, у пациентов с нормальной физиологией наблюдается широкий разброс объемного потока: от менее 75 мл/мин до более 150 мл/мин. Однако если рассматривать обе позвоночные артерии вместе, нормальный общий поток (в правой и левой) позвоночных артериях составляет примерно 200 мл/мин или более. Пациенты с нелокализирующими цереброваскулярными симптомами, указывающими на ишемию задней циркуляции, с гораздо большей вероятностью имеют общее снижение (<200 мл/мин) кровотока в вертебробазилярной системе, чем бессимптомные пациенты или пациенты с латеральными полушарными симптомами. Это особенно верно, если обструктивное заболевание в системах сонных артерий минимально или вообще отсутствует, что позволяет выявить группу симптоматических пациентов с потенциально истинной ишемией задней циркуляции, вторичной по отношению к плохой гемодинамике вертебробазилярной системы. Клиническая значимость обнаружения уменьшенного вертебробазилярного кровотока зависит от основной причины плохого кровотока и возможности ее устранения. Причины снижения вертебробазилярного кровотока включают двустороннюю гипоплазию позвоночных артерий, плохой сердечный выброс и внутричерепную окклюзию дистального отдела позвоночной или основной артерии. Качественная оценка формы волны спектральной допплеровской скорости потока может использоваться для диагностики дистальной позвоночной или базилярной окклюзии, поскольку абсолютные скорости как в систолу, так и в диастолу, вероятно, будут сильно снижены из-за повышенного дистального сосудистого сопротивления, особенно в конце диастолы. Если внутричерепное поражение подозревается как основная причина уменьшения формы волны позвоночного кровотока, это можно эффективно оценить с помощью ангиографии, поскольку новые технологии позволяют выполнять ангиопластику и стентировать базилярную артерию.
Корреляционная визуализация с магнитно-резонансной ангиографией и компьютерной томографической ангиографией
Хотя дуплексное ультразвуковое исследование заменило традиционную ангиографию в большинстве случаев для диагностики атеросклеротического заболевания сонных артерий и принятия решений относительно каротидной эндартерэктомии, результаты дуплексного ультразвукового исследования часто подтверждаются компьютерной томографической ангиографией (КТА) или магнитно-резонансной ангиографией (МРА). То же самое можно сказать и об оценке позвоночных артерий, поскольку эти методы продолжают развиваться ( рис. 11-16 ). Стеноз позвоночной артерии и внешняя компрессия позвоночной артерии костными структурами в областях V2 и V3 легко выявляются, особенно при контрастном усилении и трехмерной реконструкции изображения. Кроме того, фазово-контрастная МРА измеряет фактический кровоток в позвоночных артериях и непосредственно оценивает вертебробазилярную артериальную гемодинамику. С точки зрения затрат, дуплексное УЗИ остается лучшим выбором для оценки позвоночной артерии, но если есть сомнительные результаты ультразвукового исследования, для получения необходимой диагностической информации может потребоваться трехмерная КТА или МРА с контрастным усилением. В частности, когда результаты дуплексного ультразвукового исследования предполагают обструктивное заболевание позвоночной артерии в месте, недоступном для прямой визуализации, например, недоступное начало позвоночной артерии или форма волны потока с высоким сопротивлением, характерная для более дистального (области V3 или V4) заболевания, эти методы возможность визуализировать интересующую область с минимальной инвазивностью. Ограничения МРА для позвоночных артерий во многом такие же, как и для системы сонных артерий. Не все пациенты являются кандидатами на магнитно-резонансную процедуру из-за металлических имплантатов или неспособности полностью сотрудничать во время обследования. Процент таких больных увеличивается с увеличением возраста; к сожалению, растет и заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями, затрагивающими вертебробазилярную систему. Пропадание сигнала в областях сильной турбулентности потока, например, дистальнее стеноза или в области очень медленного потока, как это можно наблюдать в гипоплазированном сосуде, также в некоторых случаях ограничивает диагностические возможности МРА ( рис. 11-17 ). . КТА обеспечивает изображения заднего кровообращения с высоким разрешением у пациентов без противопоказаний к йодсодержащему контрастному веществу или нарушения функции почек. Современные алгоритмы реконструкции позволяют вычитать мягкие ткани и костные структуры, чтобы обеспечить изображения экстракраниального и внутричерепного кровообращения с высоким разрешением.
РИСУНОК 11-17. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) позвоночных артерий. МРА дуги аорты показывает как проксимальную часть общей сонной артерии (С), так и проксимальную часть левой позвоночной артерии (маленький наконечник стрелки) . Правая позвоночная артерия (стрелки) гипоплазирована, кровоток резко снижен и, следовательно, плохо просматривается. Обратите внимание на стеноз левой подключичной артерии (S) (большой наконечник стрелки) и постстенотическое расширение. Поскольку этот стеноз лежит за пределами позвоночного происхождения, он не влияет на кровоток в позвоночной артерии.
Лечение болезни
Многочисленные крупные клинические исследования показали преимущества каротидной эндартерэктомии при стенозирующих и атеросклеротических поражениях у тщательно отобранных пациентов, а более поздние исследования направлены на расширение терапевтического лечения за счет ангиопластики и стентирования. Аналогичные данные по реваскуляризации стенозов позвоночных артерий отсутствуют. Широкое разнообразие симптомов ишемии задней циркуляции может затруднить соответствующий отбор пациентов, и у этих пациентов часто наблюдается сочетание заболеваний как сонных, так и позвоночных артерий. Тем не менее, у тех пациентов, у которых наблюдаются преходящие симптомы ишемии задней циркуляции, 5-летний риск инсульта составляет от 20% до 35%, а смертность, связанная с инсультом, примерно на 25% выше, чем при инсультах сонной артерии. Хирургические центры передового опыта сообщили о хороших результатах прямой реконструкции позвоночных артерий, либо транспозиции позвоночной артерии, либо шунтирования позвоночной артерии, с результатами, сопоставимыми с каротидной эндартерэктомией. 24 Однако нет данных, позволяющих предположить, что эти результаты поддаются широкому обобщению. Недавние исследования, посвященные ангиопластике и стентированию стенозов позвоночных артерий, показали хороший ранний технический успех. 25-27 Эти сообщения, как правило , представляли собой небольшие клинические серии с относительно коротким периодом наблюдения и показали частоту осложнений, аналогичную таковой при стентировании сонной артерии, но с более высокой частотой ранних (2-летних) рестенозов — от 25% до 35% Для установления клинической эффективности этих процедур в профилактике инсульта потребуются более крупные сравнительные исследования, также изучающие долгосрочные результаты лучшей медицинской терапии.
Выводы
Дуплексное УЗИ представляет собой очень надежный неинвазивный метод оценки состояния позвоночных артерий. Гемодинамику артериального кровотока можно оценить качественно путем оценки наличия или отсутствия кровотока, направления кровотока и характеристик самой спектральной формы допплеровского потока для относительных систолических/диастолических потоков и систолического замедления кровотока. Кроме того, количественные измерения объемного кровотока могут быть выполнены в позвоночных артериях у пациентов с симптомами возможной или подозреваемой ишемии задней циркуляции. Общая оценка гемодинамики позвоночных артерий дает полезную клиническую информацию для (1) оценки гемодинамического статуса всей экстракраниальной цереброваскулярной системы, (2) оценки путей и адекватности компенсаторных коллатеральных потоков у пациентов с выраженной обструктивной болезнью, (3) потенциального выявления подгруппа пациентов, клиническая картина которых может быть связана исключительно с задним кровообращением, и (4) выявление нарушений кровотока в вертебробазилярной системе, вторичных по отношению к поражениям, которые можно устранить и исправить хирургическим путем или с помощью других интервенционных методов, аналогично тому, что в настоящее время делается для сонных артерий. поражения территории. Для определения показаний и эффективности этих мер по профилактике инсульта необходимы хорошо спланированные клинические исследования.