Ультразвуковая оценка состояния Брюшной аорты

Введение

Брюшная аорта является продолжением грудной аорты и главной проводящей артерией, по которой кровь поступает к органам брюшной полости, а затем к нижним конечностям. Патологическими процессами, которые поражают брюшную аорту, в порядке уменьшения частоты являются: атеросклероз (в основном негемодинамически значимые бляшки), формирование аневризмы брюшной аорты, различные формы васкулита, генетически обусловленные дегенеративные заболевания стенки аорты и расширение проксимальных отделов грудной аорты.

Анатомия

Брюшная аорта простирается от уровня диафрагмы до бифуркации общей подвздошной артерии (т.е. примерно на уровне пупка). Это эластичная артерия, и волокна эластина придают ей механическую прочность. Кислород поступает к стенке артерии из просвета аорты и по маленьким артериолам, которые составляют сосудистую оболочку адвентиции. Из-за этого двойного снабжения и пределов диффузии кислорода область относительно плохой перфузии находится примерно в средней трети средней части аорты. Этот участок стенки аорты подвержен развитию кистозной медиальной дегенерации (некроза). Стенка брюшной аорты менее подвержена кистозной медиальной дегенерации, чем стенка грудной аорты. Генетические дефекты в гене FBN1 также делают средостение восприимчивым к рассечениям, как это наблюдается при синдромах Марфана или Элерса-Данлоса. Наличие кистозной медиальной дегенерации увеличивает риск расслоения стенки грудной аорты и образования внутрипросветной гематомы.

Основные ветви брюшной аорты включают чревную ось, верхнюю брыжеечную артерию, почечные артерии, нижнюю брыжеечную артерию, гонадные артерии и поясничные артерии. Чревная ось имеет переднее происхождение, чаще всего вблизи средней линии примерно на уровне тела 12-го грудного позвонка и первой поясничной артерии. Верхняя брыжеечная артерия берет начало примерно на уровне первой и второй поясничных позвоночных артерий и находится немного левее. Почечные артерии берут свое начало чуть ниже верхней брыжеечной артерии и расположены сбоку от аорты. Нижняя брыжеечная артерия берет начало чуть выше уровня бифуркации аорты и ориентирована немного левее средней линии. Обе гонадные артерии отходят от аорты между верхней и нижней брыжеечными артериями. Парные поясничные артерии расположены по обе стороны от задней части аорты. Обычно имеется четыре пары поясничных ветвей, нижняя из которых, возможно, начинается от ветвей подвздошной артерии.

Нормальные размеры

Брюшная аорта постепенно сужается по мере прохождения через брюшную полость. Средний диаметр аорты у женщин меньше, чем у мужчин. Нормальные значения меняются с возрастом, постепенно увеличиваясь с детства во взрослую жизнь. Эти диапазоны размеров показаны в таблице 24.1 . К взрослому возрасту средний диаметр брюшной аорты составляет примерно 27 мм у диафрагмы, сужаясь примерно до 21 мм у подвздошной бифуркации. У женщин диаметр меньше примерно на 3-5 мм.

ТАБЛИЦА 24.1

Осложнения аневризм брюшной аорты.

Осложнение	Механизм	Комментарий
Разрыв	Механическая поломка и разрушение стенки по мере увеличения размера	Отставание на 10 лет у женщин
Боль (боль в спине или нижней части живота)	Возможно, из-за воспалительного компонента	Чаще встречается у взрослых 50 лет и моложе
Гидронефроз	Компрессия мочеточников	Очень большие аневризмы
Дистальная эмболизация	Ассоциировано с муральным тромбом	Необычный
Острый тромбоз	Ассоциировано с атеросклерозом и стенозом	Редкий

Нормальные доплеровские профили скорости

Пиковые систолические скорости в брюшной аорте составляют в среднем 110 см / с в популяции со средним возрастом 12 лет. С возрастом средняя скорость уменьшается и составляет от 70 до 100 см/с. Характер кровотока в аорте меняется с удалением от диафрагмы. Вблизи диафрагмы формы сигналов демонстрируют картину кровотока с низким сопротивлением во время диастолы ( рис. 24.1А ). Этот диастолический компонент отражает сосудистое русло с низким сопротивлением, расположенное немного ниже брюшной аорты: печень, селезенка (от чревной оси) и почки. В этих органах характер кровотока с низким сопротивлением, по сути, монофазный (см. Главу 23 ). Ниже почечных артерий на допплерографических снимках аорты будет виден типичный периферический сигнал (см. Рис. 24.1B ). Этот трехфазный вид с ранним изменением диастолического давления вызван высоким импедансом артерий нижних конечностей. Компонент низкого сопротивления кровотока в почках, селезенке и печени больше не способствует снижению высокого сопротивления оттоку, наблюдаемого в дистальных отделах брюшной аорты. Нижняя брыжеечная артерия вносит незначительный вклад в появление сигнала, если таковой имеется, учитывая, что она небольшая и имеет высокую резистентность в состоянии натощак.

Рис. 24.1

(А) Форма волны в проксимальном отделе брюшной аорты, показывающая компонент низкого сопротивления во время диастолы. (Б) Форма волны допплерометрии в более дистальном отделе аорты, показывающая типичную форму периферического трехфазного сигнала. ПРОВИСАНИЕ, Сагиттальный.

Следовательно, на характер кровотока в проксимальном отделе брюшной аорты в определенной степени будет влиять состояние почечных артерий и чревной оси. Не проводилось никаких систематических исследований вариаций допплерометрии брюшной аорты у взрослых, связанных с патологическими изменениями в этих органах. Например, в каких-либо специальных исследованиях не изучались допплерометрические сигналы аорты при наличии хронической почечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Брюшная аорта — эластичная артерия. Плохая перфузия средостения или генетические дефекты составляющих коллагена / эластина делают ее склонной к расслоению стенок артерий.

• • 

В норме брюшная аорта равномерно сужается от диафрагмы к началу подвздошных артерий и должна быть меньше примерно 27 мм у мужчин и 23 мм у женщин.

• • 

Внешний вид доплеровского сигнала брюшной аорты зависит от уровня, на котором проводится забор пробы: низкое сопротивление выше почечных артерий и высокое сопротивление ниже. Максимальная систолическая скорость должна составлять 100 см / с или меньше.

Патологические состояния

Атеросклероз и окклюзионные заболевания артерий

Атеросклеротический процесс поражает стенку аорты относительно рано в жизни и становится распространенным к концу 50-х годов у мужчин ( рис. 24.2 ) с задержкой примерно в 10 лет у женщин. Большинство аутопсийных исследований распределения артериальных заболеваний показывают, что брюшная аорта является одной из первых пораженных артерий наряду с грудной аортой. Поражение только брюшной аорты редко встречается в спектре атеросклеротических заболеваний. Исторически изолированные симптоматические поражения аорты были описаны у относительно молодых пациентов (средний возраст 55 лет) и чаще у женщин, при этом курение было значительным фактором риска. Недавние исследования показывают, что такого гендерного отклонения может и не быть. Клинически поражения высокой степени тяжести развиваются медленно, располагаются ниже почечных артерий и связаны с одновременным развитием коллатеральных каналов. Однако острые окклюзии аорты могут возникать быстро и резко нарушать кровоток в нижних конечностях. Прогрессирующее окклюзионное сужение аорты, как правило, сопровождается медленно нарастающими симптомами со стороны нижних конечностей. Симптомы могут быть очень ограничительными, и пациенты адаптируются, уменьшая расстояние ходьбы. В конечном итоге симптомы прогрессируют до боли в покое и могут привести к импотенции у мужчин. Это состояние называется синдромом Лерише.

Рис. 24.2

Образование бляшки в стенке заднебоковой аорты (стрелка ) у взрослого человека 55 лет.

Полная окклюзия брюшной аорты встречается редко и, как правило, возникает в нижней части брюшной аорты с распространением тромба вверх (cephalad). Хотя окклюзионный процесс и связанное с ним тромбообразование могут распространяться на уровень почечных артерий, они, как правило, остаются незамеченными и редко закупориваются. Верхняя брыжеечная артерия поражается редко и служит источником коллатерального кровотока к нижним конечностям через коллатерали к ветвям внутренней подвздошной артерии. Правая и левая нижние эпигастральные артерии также являются основными коллатеральными путями.

Допплерография на уровне общих бедренных артерий может предложить диагноз либо окклюзии, либо тяжелого стеноза брюшной аорты ( рис. 24.3 ). Этот косвенный подход не позволит полностью задокументировать тип и степень поражения аорты или изолированного поражения обеих общих подвздошных артерий. Допплерографические исследования обычно показывают монофазный паттерн (тардус-парвус), характерный для любой тяжелой окклюзии проксимальных артерий, с максимальной скоростью 45 см / с или менее. При острых окклюзиях диастолическая скорость также может быть снижена до развития коллатералей. Диастолический компонент сигнала становится более заметным по мере развития коллатеральных путей, а относительная величина диастолического кровотока отражает способность периферического кровообращения задействовать коллатерали.

Рис. 24.3

Доплеровская форма сигнала, полученная дистальнее проксимальной аорто-подвздошной окклюзии. Обратите внимание на форму волны тардуса-парвуса: медленный ход вверх (tardus) и низкую пиковую систолическую скорость (parvus). CFA , Общая бедренная артерия; ПРОВИСАНИЕ, сагиттальный.

Ультразвуковая допплерография может подтвердить наличие окклюзии аорты по отсутствию кровотока в пораженном сегменте аорты. Ни одна крупная серия исследований не оценивала точность этой сонографической оценки. Оценка степени тяжести стеноза в аорте по доплеровским критериям также не была широко изучена из-за редкости изолированного стеноза брюшной аорты. Диагностические критерии, используемые в настоящее время для оценки тяжести стеноза аорты, были адаптированы на основе критериев соотношения пиковой систолической скорости, используемых для определения стеноза артерий нижних конечностей ( рис. 24.4А и Б ). Как обсуждалось в главе, посвященной артериям нижних конечностей (см. Главу 15 ), коэффициент доплеровской максимальной систолической скорости определяется путем выполнения доплеровского измерения скорости в месте максимальной скорости кровотока и последующего деления этой максимальной систолической скорости на нормальную максимальную систолическую скорость в аорте. Эта нормальная скорость обычно измеряется в прилежащем сегменте аорты, расположенном выше стеноза. В случаях диффузного заболевания или при отсутствии хорошего акустического окна для определения соотношения пиковых систолических скоростей в дистальном отделе можно использовать пиковые систолические скорости. Это может быть использовано только при отсутствии турбулентности или нарушения кровотока, связанного с дистальным стенозом. Как и в случае с нижними конечностями, коэффициент скорости 2 или больше используется для указания на наличие стеноза не менее 50% диаметра.

Рис. 24.4

(А) Форма волны доплеровской скорости, полученная в месте срединно-аортального стеноза. Пиковая систолическая скорость заметно повышена и составляет 460 см / с. (B) Доплеровские значения скорости, полученные непосредственно над участком повышения скорости. Сравнение пика стеноза 460 см/ с с 129 см/ с дает коэффициент 3,6, соответствующий стенозу в диапазоне от 50% до 75% диаметра стеноза. ПРОВИСАНИЕ, Сагиттальный.

Аневризма брюшной аорты

Типы аневризм

Аневризмы брюшной полости встречаются чаще, чем аневризмы грудной клетки ( рис. 24.5 ). Инфраренальные аневризмы также встречаются чаще, чем надпочечные (см. Рис. 24.5 ). Существует два основных типа аневризм: веретенообразная и мешковидная ( рис. 24.6 ). Безусловно, более распространенной формой аневризмы является веретенообразный тип. Веретенообразные аневризмы связаны с такими факторами риска, как высокое кровяное давление и курение, тогда как мешковидные аневризмы связаны с воспалением и инфекцией.

Рис. 24.5

Диаграмма, обобщающая расположение аневризм. Большинство аневризм инфраренальные.

Рис. 24.6

Диаграмма, обобщающая типы аневризм аорты: веретенообразная, эксцентрическая и мешковидная. Эксцентрические аневризмы являются формой веретенообразных аневризм, поскольку все три слоя артериальной стенки не повреждены.

Хотя веретенообразные аневризмы (см. рис. 24.6 ) имеют различный внешний вид и степень эксцентриситета ( рис. 24.7А и Б ), все три слоя стенки аорты не повреждены. С другой стороны, мешковидные аневризмы демонстрируют неоднородность слоев стенки аорты ( рис. 24.6, 24.8 и 24.9 ). Веретенообразные аневризмы обычно образуют симметричную и концентрическую выпуклость, но могут также иметь эксцентрический вид ( рис. 24.10 ).

Рис. 24.7

(A) Эта длинная веретенообразная аневризма имеет проксимальный компонент (1 ) без тромба (слева от изображения ) и дистальный компонент (2 ) с наружным тромбом (справа от изображения ). (Б) Поперечный снимок на уровне дистального компонента показывает симметричное отложение мурального тромба.

Рис. 24.8

Мешковидная аневризма ( белые стрелки ) на уровне диафрагмы. Целостность стенки аорты нарушена, о чем свидетельствует наличие рассеченного лоскута (зеленая стрелка ). ПРОВИСАНИЕ, сагиттальный.

Рис. 24.9

(А) Мешковидная аневризма ( SA ) при продольном осмотре аорты. Обратите внимание, что сама аорта не увеличена и что в передней стенке имеется разрыв (стрелка ). (B) Вид в поперечном направлении подтверждает разрыв стенки аорты ( стрелка ). Тромба нет.

Рис. 24.10

(А) Эксцентрическая аневризма, содержащая тромб. Очень эксцентричный характер аневризмы ( стрелки ) может имитировать появление мешковидной аневризмы. Однако все три слоя стенки аорты не повреждены. (Б) Поперечное сканирование аневризмы, показанное в (А). Эксцентрический компонент снова заполнен тромбом.

Мешковидные аневризмы по своей природе очень эксцентричны, поскольку не все слои стенки артерии неповреждены. Они встречаются гораздо реже, чем веретенообразные аневризмы, составляя около 1% от всех аневризм аорты. Большинство мешковидных аневризм возникают в грудном отделе аорты и гораздо реже в брюшном отделе аорты. Возможны различные этиологии: травма, инфекция, васкулит и спонтанные расслоения стенки аорты. Хотя травматические псевдоаневризмы обычно прорываются через все три слоя стенки аорты, их часто называют мешковидными аневризмами из-за их внешнего вида. На сегодняшний день наиболее распространенной локализацией травматической мешковидной аневризмы является грудная аорта. Предварительное использование инструментов, таких как размещение канюли в стенке аорты, может привести к образованию мешковидной аневризмы.

Второй тип мешковидной аневризмы связан с различными инфекциями и часто называется микотическим. Микотические аневризмы развиваются из-за острой инфекции стенки аорты, обычно вызванной стрептококками и стафилококками, а также нетифозными видами сальмонелл, хотя вовлечен может быть любой организм. Интересно, что термин «микотический» подразумевает, что грибок является источником инфекции, но грибково-микотические аневризмы встречаются редко. Кандида — наиболее распространенный грибковый организм, наблюдаемый при микотических аневризмах. Мешковидные и микотические аневризмы похожи по внешнему виду, и их можно отличить по положительным бактериальным или грибковым культурам и клинической картине пациента.

Третий тип мешковидной аневризмы связан с васкулитом. Воспалительный процесс начинается в сосудистой оболочке адвентиции и распространяется, вызывая фиброз и дегенерацию средостения. При разрыве средостения образуется мешковидная аневризма. Это типично для синдрома Бехчета.

Четвертый тип мешковидной аневризмы возникает, когда проникающая язва прорывается в среднюю часть аорты. Это приводит к локализации утечки в стенке, а эксцентрическое давление способствует образованию аневризмы. Основное отличие от псевдоаневризмы заключается в том, что адвентиция и, очень часто, часть средостения остаются неповрежденными при мешковидной аневризме. В случае псевдоаневризмы разрываются все три слоя.

Может быть трудно различить мешковидную аневризму (см. Фиг. 24.8 и 24.9 ) при эксцентрической веретенообразной аневризме ( рис. 24.10А и Б ). Эксцентрические аневризмы классифицируются как веретенообразные, если все три слоя брюшной аорты не повреждены. Границы эксцентрической веретенообразной аневризмы переходят в стенку аорты, тогда как имеется дефект или шейка, где мешковидная аневризма выходит из стенки аорты (см. Рис. 24.9 ). При мешковидных аневризмах, как правило, не происходит отложения тромба (см. Рис. 24.9 ) из-за очень быстрого начала развития, тогда как при веретенообразных эксцентрических аневризмах развитие происходит медленнее, и поэтому вероятность образования внутреннего тромба выше (см. Рис. 24.10 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Большинство аневризм брюшной полости, обнаруженных при сонографическом исследовании, будут веретенообразными.

• • 

При обнаружении или подозрении на мешковидную аневризму пациента следует как можно скорее направить к хирургу.

• • 

Иногда бывает трудно отличить мешковидную аневризму от эксцентричной веретенообразной аневризмы. Границы эксцентрической веретенообразной аневризмы переходят в стенку аорты, в то время как имеется дефект или шейка, где мешковидная аневризма выходит из стенки аорты.

Формирование аневризмы

Пороговые значения диаметра для вмешательства на брюшной аорте составляют 5,5 см у мужчин и 5,0 см у женщин. Более низкие пороговые значения, такие как 5 см, рассматриваются для установки эндоваскулярного стент-графта, но они еще не установлены в текущих рекомендациях. Применение диагностического ультразвука основано на выявлении аневризм ниже этого порога, чтобы избежать разрыва аневризмы брюшной аорты и забрюшинного кровоизлияния. Хотя у пациентов могут быть симптомы (см. Таблицу 24.1 ), использование ультразвука значительно увеличило частоту выявления небольших бессимптомных аневризм.

Разрыв аневризмы брюшной аорты — это катастрофическое событие с низкими показателями выживаемости. Риск разрыва настолько высок при диаметре более 5,5 см ( рис. 24.11 ), что хирургическое или эндоваскулярное вмешательство рекомендуется почти при всех аневризмах, достигающих 5,5 см. Патологические процессы, которые приводят к формированию аневризмы брюшной аорты, до конца не изучены. Очевидно, что кровяное давление, курение сигарет и генетическая предрасположенность являются основными факторами, способствующими образованию аневризмы. Аневризмы также гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, с предполагаемым соотношением от 4 : 1 до 13 : 1. Общепринятую теорию о том, что образование аневризмы является атеросклеротическим процессом, необходимо рассматривать в контексте факторов риска ( рис. 24.12А и Б ). Повышенное кровяное давление и курение сигарет являются факторами риска, которые причинно связаны с отложением липидов и атеросклерозом. В аорте эти факторы риска связаны с образованием ранней атеросклеротической бляшки. Воздействие сигаретного дыма и повышенное кровяное давление могут оказывать вредное воздействие на компоненты стенки аорты. Например, сигаретный дым связан с повышенной активностью эластазы. Эластаза ферментативно расщепляет эластин в стенке аорты и нарушает механическую и структурную целостность. Постоянно повышенное кровяное давление, особенно пульсовое, вызывает повторяющуюся механическую нагрузку на стенку аорты. Пульсирующее напряжение стенки и фрагментация волокон эластина могут привести к механической усталости стенки аорты и увеличению диаметра.

Рис. 24.11

Диаграмма, обобщающая риск разрыва брюшной аневризмы в зависимости от размера. Резкий перегиб виден примерно на 5,5 см. Представленные данные представляют собой комбинацию отдельных исследований, в которых оценивался риск разрыва аневризмы брюшной аорты.

Рис. 24.12

(А) На этом продольном изображении аорты показано сосуществование большой кальцинированной бляшки (стрелка ) в небольшой веретенообразной аневризме аорты. (B) Измерения поперечного диаметра подтверждают, что аорта увеличена более чем на 3,0 см.

Кроме того, исследования показывают общее увеличение количества коллагена в стенке аорты по мере старения (коллаген I и III типов). Это связано с общей потерей нормальной структуры коллагена в средостении и адвентиции, что приводит к нарушению микроструктуры стенки аорты. В сочетании эти изменения в содержании эластина и коллагена нарушают эластическую целостность аорты, ослабляют стенку аорты и приводят к образованию аневризмы.

Существуют также генетические факторы, связанные с образованием аневризмы. Наиболее распространенным является простое наследование семейного, в основном мужского, риска развития аневризм. Другой тип генетического наследования включает болезненные состояния, при которых стенка аорты является аномальной из-за наследственного дефекта структуры фибриллина (локус гена FBN1), такие как синдромы Марфана и Элерса-Данлоса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Основными факторами риска формирования аневризмы являются курение и повышенное кровяное давление.

• • 

Генетическая предрасположенность к образованию аневризмы передается по наследству и связана с локусом гена FBN1.

Ультразвуковое исследование

Обследование и измерение

Неудачное исследование брюшной аорты часто вызвано наличием газов в кишечнике. Голодание после полуночи и отказ от действий, которые приводят к заглатыванию воздуха, таких как курение или жевательная резинка, перед обследованием могут уменьшить газообразование в кишечнике. В некоторых случаях для улучшения качества изображения может быть использована препарировка кишечника.

Обследование обычно включает исследование всей длины брюшной аорты от диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии. Бифуркацию общей подвздошной артерии следует оценивать на предмет распространения аневризмы брюшной аорты в подвздошную артерию, аневризм общей подвздошной артерии и стенозов подвздошной артерии.

Обычно используется датчик с изогнутой матрицей и частотой серой шкалы от 3 до 5 МГц или выше. В зависимости от габитуса тела может использоваться секторный датчик или датчик с линейной матрицей. Мы предпочитаем использовать одну-две фокальные зоны, чтобы поддерживать высокую частоту кадров во время обследования. Полученные изображения включают поперечные виды проксимального, среднего и дистального отделов брюшной аорты с соответствующими измерениями диаметра. Обычно проводятся измерения переднезаднего и поперечного диаметров. Переднезадние измерения более надежны, поскольку они основаны на отражении ультразвукового луча от поверхности раздела стенок аорты. Наилучшие изображения получаются, когда ультразвуковой луч направлен перпендикулярно стенке. Мы также получаем продольные (сагиттальные) изображения для подтверждения переднезадних измерений ( рис. 24.13 ). Сагиттальные изображения также позволяют обнаружить наличие ранней эктазии аорты, очагового увеличения диаметра аорты, еще не достигающего 3,0 см ( рис. 24.14 ).

Рис. 24.13

(А) Поперечное изображение аневризмы нижней части брюшной аорты, показывающее типичные размеры. Переднезаднее измерение (от внешней стенки к внешней стенке) является наиболее надежным, поскольку зонд расположен перпендикулярно аорте. (B) Продольное изображение может быть использовано для подтверждения измерения, сделанного в (A). Атеросклеротическая бляшка затрудняет надежное измерение диаметра (стрелка ). Следующее измерение справа, на расстоянии 2,6 см, не дотягивает до границ раздела. Следующее измерение — это правильная оценка диаметра аорты на уровне 2,8 см. После этого проводится измерение под углом, при котором размер аневризмы завышен на 4,3 см. Последнее измерение в 4,1 см справа проводится перпендикулярно просвету аорты и подтверждает измерение, сделанное в (А).

Рис. 24.14

Это продольное сканирование показывает эктатический сегмент брюшной аорты. Исходный диаметр 2,1 см (измерение 2 ) увеличивается до 2,7 см (измерение 1 ), но не достигает порогового значения в 3 см. ПРОВИСАНИЕ, Сагиттальный.

Измерения производятся от наружной стенки к наружной стенке. Тенденция аневризмы брюшной аорты к разрыву связана с нагрузкой на внешнюю стенку, а не на просвет артерии. Также прилагается поперечное изображение каждой общей подвздошной артерии с соответствующими измерениями диаметра.

Заявленные 95% доверительные интервалы для воспроизводимых измерений брюшной аорты составляют 4,0 мм. Эта оценка погрешности измерения включает ошибку, связанную с изменением положения ультразвукового зонда и повторением места измерения. На основании этих цифр следует считать, что последовательные изменения менее 4,0 мм находятся в пределах погрешности измерения данного метода. Кроме того, хотя предпочтительны измерения от внешней стенки к внешней стенке, измерения от внутренней стенки к внутренней стенке или комбинации измерений от внешней стенки к внутренней стенке также дают воспроизводимые измерения, пока отсутствует тромб. Разница между измерениями диаметра аорты на основе ультразвука и компьютерной томографии (КТ) невелика после достижения порогового значения диаметра 3,0 см, но все еще приемлема для диаметров менее 3,0 см.

Определение аневризмы: пороговые значения размера

Образование аневризмы не следует рассматривать как феномен «все или ничего» с фиксированным значением диаметра, определяющим наличие аневризмы. Диаметр аорты увеличивается с возрастом и зависит от размера тела. Вот почему средний диаметр аорты у женщин меньше, чем у мужчин.

Диаметр аорты 3 см или более является текущим порогом для определения аневризмы аорты. Однако существуют и другие критерии, которые можно использовать для определения наличия аневризмы. Например, сегмент аорты, диаметр которого увеличен на 50% по сравнению с прилегающим сегментом, считается аневризматическим, независимо от абсолютного размера.

При продольном сканировании часто обнаруживаются участки эктазии (см. Рис. 24.14 ), где имеется очаговое расширение и небольшая выпуклость в стенке аорты ( рис. 24.15 ). Эктазия определяется как увеличение диаметра аорты примерно на 20% или более для аорт диаметром менее 3,0 см. Обзоры естественной истории формирования аневризм показывают, что даже выпуклости аорты диаметром от 2,5 до 3,0 см приводят к образованию аневризм. Эти небольшие зоны эктазии, вероятно, представляют собой раннее проявление аневризматического заболевания аорты.

Рис. 24.15

(А) Поперечное сканирование дистального отдела брюшной аорты, показывающее небольшую зону эктазии, менее 3,0 см. (B) Продольное изображение подтверждает, что это представляет собой значительную выпуклость по сравнению с аортой нормального калибра.

Данные большой группы пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет, показывают, что через 5 лет 2,4% аорт размером от 2,6 до 2,9 см достигли порога в 5,5 см или были прооперированы, в то время как 5% аневризм размером от 3,0 до 3,4 см были прооперированы или достигли 5,5 см в течение 3 лет. Из аневризм размером от 3,5 до 3,9 см 1,2% расширились до 5,5 см через 1 год, тогда как 10,5% достигли 5,5 см или потребовалось хирургическое вмешательство через 2 года (еще у 1,4% был острый разрыв). Эти данные были подтверждены другим, более недавним исследованием, в котором зоны эктазии (диаметром от 2,5 до 2,9 см) прогрессировали до 3,0 см или более в диаметре в 67% случаев. Частота разрыва аорты составляет почти 10% к 10 годам наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Аневризма брюшной аорты определяется при пороговом размере 3 см и более.

• • 

Воспроизводимость ультразвуковых измерений диаметра аорты находится в пределах разницы в размере 4 мм.

• • 

Различия между измерениями диаметра аорты, выполненными с помощью ультразвука и компьютерной томографии, минимальны.

• • 

Ранние выпуклости аорты размером от 2,5 до 2,9 см с вероятностью 67% достигнут диаметра 3,0 см к 4 годам.

Скорость роста аневризм

Большая часть литературы о темпах роста была адаптирована на основе исследований, сочетающих грудные и абдоминальные аневризмы. Скорость роста примерно пропорциональна размеру аневризмы: чем больше аневризма, тем быстрее скорость роста. Типичные темпы роста аневризмы составляют 1-2 мм в год при аневризме 3-4 см. При некоторых более крупных аневризмах этот показатель увеличивается до 4-5 мм / год и более ( рис. 24.16А и Б ). Считается, что увеличение скорости роста представляет собой переходную точку, когда стенка аорты начинает механически разрушаться: следовательно, это увеличивает вероятность разрыва аорты. Однако у каждого пациента существует индивидуальная вариабельность в степени увеличения диаметра аорты. Например, если бы темпы роста постоянно ускорялись во всех аневризмах брюшной аорты, частота разрывов в течение 5 лет при аневризмах размером не менее 5,5 см была бы больше 25%.

Рис. 24.16

(А) Исходный диаметр, полученный в апреле 2008 года, показывает веретенообразную аневризму без тромба, размером 4,25 см в переднезаднем диаметре. (B) Повторное обследование в октябре 2009 г. показало диаметр 4,77 см. Скорость роста аневризмы находится в верхнем диапазоне ожидаемого роста. Теперь необходимо провести более тщательное наблюдение через 3-6 месяцев.

Со временем в стенке аневризмы аорты образуется муральный тромб. Неясно, как это влияет на скорость расширения аневризмы. Некоторые авторы полагают, что тромб смягчает стенку аорты от механических воздействий кровяного давления. Однако анализ содержимого тромба в стенке показывает, что это не пассивное скопление фибрина, а метаболически активная сетка. Ферменты, вырабатываемые внутри тромба, могут способствовать механическому разрушению стенки аневризмы. По крайней мере, в одном отчете было высказано предположение, что эксцентрический тромб связан с повышенной скоростью расширения аневризм от 4,0 до 4,9 см.

Измеренные скорости роста в одной серии составили 0,9 мм / год для аорт размером от 2,6 до 2,9 см, увеличились до 1,6 мм / год для диаметров аорты от 3,0 до 3,4 см и, наконец, 3,2 мм / год для аневризм размером от 3,5 до 3,9 см. Было неясно, относятся ли показатели расширения аорты от 2,6 до 2,9 см к внематочным аортам или просто к большим аортам. Исследование внематочных аорт диаметром менее 3,0 см показало, что скорость расширения составляет в среднем 0,65 мм / год, но у 9,5% пациентов скорость расширения составляла 3 мм / год, в то время как у 30/116 пациентов не было выявлено никакого расширения в течение 2 лет. Втаблицах 24.2 и 24.3 обобщены предлагаемые временные интервалы для наблюдения за аневризмами аорты. Некоторые авторы рекомендуют провести контрольное обследование в течение 3 месяцев после постановки первоначального диагноза, чтобы определить, находится ли аневризма в фазе быстрого расширения.

ТАБЛИЦА 24.2

Протокол обследования при аневризмах аорты и подвздошной кости.

A
Поперечная визуализация	Цель
Осмотрите аорту от диафрагмы / печени до бифуркации аорты.	Определите общий размер и внешний вид аорты и ее русла.
Измерьте диаметры аорты в переднезадней и поперечной плоскостях, от внешнего диаметра к внешнему диаметру, на трех уровнях: проксимальном, среднем и дистальном, в дополнение к точке максимального диаметра.	Оцените и количественно определите наличие любых изменений диаметра стенки аорты.
Измерьте аневризму (ы) подвздошной артерии (если таковые имеются) от наружного диаметра к наружному диаметру.	Наличие аневризмы подвздошной артерии.
Прокомментируйте тромб на стенке, расслоения и наличие атеросклеротических изменений.	Общая оценка состояния аорты.
B
Продольная визуализация	Цель
Измерьте аорту на трех уровнях: проксимальном, среднем и дистальном, а также при подозрении на выпячивание стенки (аневризмы), от внешней стенки к внешней стенке.	Определите местоположение и продольную протяженность любой аневризмы аорты. Документируйте эктазию аорты.
Измерьте аневризму (ы) подвздошной артерии (если таковые имеются) от наружного диаметра к наружному диаметру.	Наличие аневризмы подвздошной артерии.
Используйте цветную и дуплексную допплерографию для получения допплерографических показателей скорости и формы волны в аорте и общих подвздошных артериях.	Оцените возможное наличие стенотических поражений.
C
Дополнительные измерения
Измерьте расстояние от почечных артерий до аневризмы.	Определите взаимосвязь аневризмы с почечными артериями с учетом EVAR.
Документируйте длину почки и ее нормальные характеристики.	Состояние почек; наличие / отсутствие гидронефроза.

EVAR , Эндоваскулярное лечение аневризмы.

ТАБЛИЦА 24.3

Предлагаемые интервалы скрининга аневризм брюшной аорты.

Размер Аорты	Интервал Между визитами a	Консервативный подход b	Общество сосудистой хирургии (2009) c
Внематочная аорта (локальные выпуклости >20%)	?	?	Нет дальнейшего наблюдения, если <2,6 см
2,5–2,9 см	3-5 лет	Не указано	2,6–2,9 см	5 лет
3-4 см	Каждый год	2 года	3,0–3,4 см	3 года
4-4,5 см	Каждые 6 месяцев	1 год	3,5-4,5 см	1 год
4,5-5,0 см	Каждые 3-6 месяцев	6 месяцев	4,5-5,5 см	6 месяцев
5,0–5,5 см	Каждые 3 месяца	3 месяца

При первом выявлении аневризмы рассмотрите возможность повторного обследования в течение 6 месяцев, независимо от размера, чтобы не пропустить аневризму, вступающую в фазу быстрого расширения. Если у пациента наблюдается изменение диаметра на 4 мм в год или более в течение ежегодного наблюдения, следующее наблюдение должно быть через 3 месяца. Затем принимается решение о проведении 3-или 6-месячного наблюдения в зависимости от результатов на тот момент.

a Эти расчетные интервалы основаны на обычной клинической практике, а не на оценке экономической эффективности. Более длительные интервалы между последующими посещениями были предложены на основе анализа экономической эффективности.

b Европейское общество сосудистой хирургии.

c Общество сосудистой хирургии.

Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска не связаны со скоростью расширения аневризм брюшной аорты (диаметр >3,0 см). Снижение артериального давления с помощью бета-адреноблокаторов, по-видимому, не влияет на скорость расширения аневризм брюшной аорты, в то время как противовоспалительные средства и статины снижают скорость расширения.

Аневризмы общей подвздошной артерии

Общие подвздошные артерии в норме имеют диаметр от 0,8 до 1,2 см. Они считаются внематочными с диаметром от 1,3 до 1,4 см. Практическое определение аневризмы подвздошной артерии — это артерия диаметром 1,5 см или более ( рис. 24.17 ). Наличие очагового расширения, как описано для аорты, следует рассматривать как потенциальный предвестник развития аневризмы. Аневризмы общей подвздошной артерии обычно присутствуют у пациентов с аневризмами аорты. Они также могут быть изолированными поражениями, но их распространенность невелика, около 2% от той, что наблюдается при аневризмах брюшной аорты. Сообщалось о связи между диаметром общей подвздошной артерии и диаметром аневризмы аорты.

Рис. 24.17

Поперечный снимок бифуркаций общей подвздошной артерии, показывающий заметно увеличенную правую общую подвздошную артерию (диаметр 3,64 см) по сравнению с левой общей подвздошной артерией (диаметр 1,5 см).

В качестве порога для вмешательства рекомендована точка разреза 3,5 см. Темпы роста немного ниже по сравнению с брюшной аортой и увеличиваются с увеличением размера аневризмы. Обычно скорость расширения остается близкой к 1,0 мм / год или меньше, пока аневризма не достигнет 3,0 см. В этот момент скорость расширения может удвоиться или больше.

Осложнения при аневризме

Наиболее распространенным осложнением аневризмы аорты является разрыв с острым забрюшинным или внутрибрюшинным кровоизлиянием. Вероятность этого возрастает с увеличением размера аневризмы. Общепризнано, что риск разрыва аневризмы возрастает, когда размер аневризмы достигает 5,0 см или более. При высоте более 5,5 см этот риск может достигать 10% в год и может быть выше при более крупных аневризмах ( рис. 24.11 ).

Другим осложнением является эмболизация периферических артерий из-за наличия мурального тромба. Не проводилось никаких исследований, связывающих этот риск эмболизации с количеством тромба, присутствующего в аневризме, но представляется логичным, что этот риск повышается при аневризмах с большим количеством мурального тромба.

Редким осложнением является локализованный разрыв стенки аорты. На это может указывать наличие различных эхогенных зон внутри тромба. Это редкое событие, которое может быть подтверждено серийной визуализацией. Этот внутрипросветный разрыв может вызвать быстрое увеличение диаметра аневризмы и четко демонстрируется при компьютерной томографии. Хотя очаговая зона низкой эхогенности внутри эхогенного тромба и не наблюдается часто, она предполагает острый разрыв тромба ( рис. 24.18 ), особенно если это связано с острым началом абдоминальных симптомов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Типичная скорость роста аневризмы аорты составляет 1,0-2,0 мм в год или менее.

• • 

Как правило, чем больше аневризма аорты, тем быстрее скорость роста. Однако существует значительная межпациентная вариабельность.

• • 

Скорость роста 4 мм / год и более является фактором риска разрыва аневризмы.

• • 

Аневризмы общей подвздошной артерии определяются при пороговом размере 1,5 см.

• • 

Скорость роста аневризм подвздошной артерии ниже, чем при аневризмах аорты.

• • 

Общепринятый порог вмешательства на общей подвздошной артерии составляет 3,5 см.

• • 

Очень небольшой процент очаговых выпуклостей размером от 2,5 до 2,9 см может быстро прогрессировать до порога в 5,5 см.

Рис. 24.18

Аневризма, содержащая зоны различной эхогенности, предполагающие, что внешний слой тромба (менее эхогенный; стрелки ) может быть вызван новым кровоизлиянием в исходный слой тромба (эхогенный; стрелки ).

Различные патологии

Васкулит

Слово «аортит» используется для описания воспалительного процесса, поражающего стенку аорты. Обычно при этом затрагиваются наружные слои аорты, переходящие в среднюю часть, а также в периаортальное забрюшинное пространство. Поражение брюшной аорты васкулитом было описано у пациентов с артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом, полихондритом и различными бактериальными организмами. Результаты компьютерной томографии включают утолщение стенки. Результаты ультразвукового исследования также включают утолщение стенки, но это может быть трудно продемонстрировать в аорте (рис. 24.19A ), тогда как вовлечение общих сонных артерий легко увидеть (см. Рис. 24.19B ).

Рис. 24.19

(А) Поперечное изображение проксимального отдела аорты на уровне оси брюшной полости, показывающее диффузное утолщение стенки ( стрелки ). (B) Диффузное утолщение общей сонной артерии легче документировать у одного и того же пациента ( стрелки ).

Заболевание, называемое неспецифическим аортитом, связанное с височным артериитом, было описано у пациентов с локализованными болями в животе и аномальным утолщением стенки аорты с эхопрозрачным кольцом в периаорте ( рис. 24.20 ), по внешнему виду похожее на результаты ультразвукового исследования при височном артериите. Однако этот диагноз чаще ставится с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, чем с помощью ультразвука.

Рис. 24.20

На этом поперечном изображении брюшной аорты видна периаортальная зона прозрачности, соответствующая периаортальному отеку, аналогичная ореолу, наблюдаемому вокруг височных артерий у пациентов с височным артериитом.

Васкулит является фактором риска последующего развития аневризм, часто мешковидных, как описано в случаях синдрома Бехчета.

Диссекции

Расслоение брюшной аорты обычно вызывается расширением расслаивающего лоскута при расслоении грудной аорты. Сообщалось о локализованных расслоениях в брюшной аорте, но они встречаются редко и чаще всего связаны с проникающими язвами в стенке аорты.

Классическим результатом ультразвукового исследования является наличие двух просветов, разделенных мембраной, представляющей собой внутренний лоскут стенки аорты ( рис. 24.21 ). Ложный просвет, как правило, больше истинного. Однако это может варьироваться от человека к человеку. Цветная допплерография и ультразвуковое исследование B-flow продемонстрировали высокую точность этого диагноза. Лоскут может быть трудно визуализировать, когда он параллелен или частично параллелен ультразвуковому лучу ( рис. 24.22А ). Однако в таких случаях при цветной допплерографии должно присутствовать нарушение кровотока (см. Рис. 24.22B и C ). Хотя аномальная картина кровотока может быть не характерна для диссекции, отсутствие кровотока в пределах части аорты предполагает тромбоз ложного просвета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

У молодых пациентов васкулит может проявляться в виде утолщения стенки.

• • 

Локализованный аортит может вызвать отек, окружающий стенку аорты, и область с низкой эхогенностью.

• • 

Расслоения брюшной аорты обычно являются продолжением расслоений грудной аорты.

Рис. 24.21

Наличие линейного поражения (стрелки ) при этом поперечном виде аорты соответствует расслоению.

Рис. 24.22

(A) Лоскут линейного рассечения (стрелка ) плохо визуализируется на этом поперечном снимке аорты из-за угла наклона луча; его продолжение нарисовано в виде линии. (B) Это цветное допплеровское изображение показывает преимущественный прямой кровоток в верхне расположенной части лоскута, в то время как в (C) кровоток в ложном просвете кажется обратным во время диастолы. Этот пример нетипичен, поскольку истинный просвет (верхний просвет) больше из двух просветов.

Послеоперационная оценка

Послеоперационное обследование

Хирургическое лечение аневризм аорты выполняется с использованием синтетического трансплантатного материала. Эндоваскулярное лечение аневризмы (EVAR) стало основным терапевтическим методом и описано в главе 25 .

Важно, чтобы специалисты по ультразвуковому исследованию были знакомы с послеоперационным состоянием после аорто-аортального, аорто-подвздошного и аорто-бедренного шунтирования, поскольку эти процедуры все еще выполняются, хотя и в гораздо меньшем количестве, чем в прошлом.

Существует три варианта широко используемых хирургических процедур пересадки аневризмы аорты (рис. 24.23 ): (1) простые трубчатые трансплантаты при аневризмах, ограниченных аортой (см. Рис. 24.23A); (2) сквозные аорто-подвздошные трансплантаты (см. Рис. 24.23B); и (3) сквозные аорто-подвздошные или бедренные трансплантаты (см. Рис. 24.23C ). Для установки трубчатых трансплантатов аневризму аорты вскрывают продольно, трансплантат подшивают к аорте выше и ниже аневризмы, а нативную аорту оборачивают вокруг трансплантата. Это делается для изоляции трансплантата от кишечника, тем самым уменьшая вероятность инфицирования трансплантата. Процедура обертывания создает потенциальное пространство, которое часто содержит жидкость в ранний послеоперационный период. Через несколько месяцев внешний вид трубчатого трансплантата и окружающей стенки аорты при ультразвуковом исследовании может быть неотличим от нормальной аорты.

Рис. 24.23

Типы аортальных трансплантатов. (А) Трубчатый трансплантат с проксимальным и дистальным анастомозами «конец в конец». (Б) Аорто-общий подвздошный трансплантат с дистальными анастомозами «конец в конец». (C) Аорто-наружный подвздошный трансплантат с дистальными анастомозами типа конец в бок. (D) Нативная аорта оборачивается вокруг трансплантата и зашивается.

Трубчатые трансплантаты обычно устанавливаются «конец в конец», но иногда трансплантат пришивают к боковой стороне неаневризматической аорты, создавая таким образом анастомоз «конец в бок». Аорто-подвздошные и аорто-бедренные трансплантаты состоят из двух компонентов: тела, которое прикрепляется к аорте, и двух конечностей, которые прикрепляются к общей, наружной подвздошной или общей бедренной артериям. Дистальный анастомоз может быть «конец в конец» или «конец в бок» для аорто-общих подвздошных трансплантатов. Большинство аорто-наружных подвздошных трансплантатов и почти все аорто-бедренные трансплантаты будут иметь дистальные анастомозы типа конец в бок. Бедренная насадка используется, когда стеноз подвздошной кости или аневризма препятствуют прикреплению конечностей трансплантата непосредственно к подвздошным артериям. Конфигурация «конец в сторону» обеспечивает ретроградный кровоток из наружных подвздошных или общих бедренных артерий во внутренние подвздошные ветви.

Техника и нормальный внешний вид трансплантатов

Послеоперационная ультразвуковая оценка этих трансплантатов фокусируется на проходимости трансплантата, скоплении жидкости вокруг трансплантата или анастомозов, а также на признаках стеноза или формирования псевдоаневризмы анастомоза. Анастомоз трансплантата является наиболее вероятным местом формирования стеноза, поэтому его следует тщательно визуализировать.

Исследование трансплантата относительно простое. УЗИ начинается с проксимального конца и следует за трансплантатом до дистального конца с помощью цветной допплерографии. Сонографист должен документировать внешний вид и измерения скорости проксимального и дистального анастомозов, а также диаметр тела и конечностей трансплантата. Доплеровские формы сигналов и скорости также должны быть получены в отходящих артериях ниже дистальных анастомозов.

Лавсан и армированный политетрафторэтилен (PTFE) в основном используются в качестве материалов для шунтирования. Дакроновые трансплантаты имеют текстурированный вид и обычно эхогенны ( рис. 24.24), что позволяет легко идентифицировать этот тип трансплантата. Трансплантаты, которые использовались в течение длительного времени (например, > 8 лет), могут обрастать фиброзной тканью, образовывать атеросклеротические отложения и терять свой типичный вид на ультразвуковых изображениях. Небольшое сморщивание трансплантата по линиям наложения швов вызывает видимое утолщение стенки артерии в области анастомоза.

Рис. 24.24

Сонография неосложненного аортобифеморального трансплантата. (А) Проксимальный анастомоз «конец в конец» умеренно расширенной аорты ( Ао ) и трансплантата меньшего диаметра ( G ). (B) Анастомоз конец-в-бок левой конечности трансплантата (G) с общей бедренной артерией ( CFA ). Обратите внимание, что видна структура трансплантата. (C) Цветное изображение потока, такое же, как (B).

Небольшое количество жидкости может окружать трансплантат в раннем послеоперационном периоде и сохраняться более недели. В послеоперационный период вокруг тела аортального трансплантата можно увидеть большие скопления жидкости, если вокруг него была обернута нативная аорта ( рис. 24.25), и они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Послеоперационная жидкость должна со временем уменьшаться в объеме и в конечном итоге исчезнуть. Увеличение пери-сосудистой жидкости указывает на инфицирование трансплантата. Трансплантаты из ПТФЭ сложнее идентифицировать, и их обычно используют в качестве трубчатых трансплантатов. При установке аорто-подвздошных и аорто-бедренных трансплантатов используется армированный ПТФЭ.

Рис. 24.25

Между мешком аневризмы и телом трансплантата имеется большое скопление послеоперационной жидкости ( F ) (G ).

Осложнения

Осложнения операции по пересадке аорты могут возникать на ранних и поздних этапах послеоперационного периода. Ранние признаки (недели / месяцы) включают гематомы и серомы, связанные с операцией, а также инфекции. Гематомы представляют собой скопления крови, а серомы представляют собой скопления тканевой жидкости или сыворотки. Эти скопления жидкости обычно видны рядом с трансплантатом в течение нескольких дней после операции. Иногда они могут быть большими и обнаруживаться вблизи трансплантата или в забрюшинном пространстве вдали от трансплантата. Сонографический вид этих скоплений жидкости не является специфичным. Они могут быть безэхогенными или слабо эхогенными, гомогенными или гетерогенными. Хотя их невозможно отличить от абсцессов, послеоперационные гематомы и серомы должны уменьшаться в размерах в течение нескольких недель после операции и не сопровождаться лейкоцитозом или другими клиническими признаками инфекции. Если они увеличиваются в размерах, следует рассмотреть возможность образования абсцесса. Абсцессы можно диагностировать двумя способами: (1) путем аспирации жидкости из образца под контролем ультразвука и подтверждения присутствия бактерий с помощью посева или окрашивания по граму или (2) с помощью комбинации сонографических и клинических данных: (а) пери-скоповая жидкость, (б) лейкоцитоз и (в) лихорадка. Важно определить, находится ли абсцесс непосредственно рядом с трансплантатом или удален из него. Отдаленный абсцесс (например, в месте хирургического разреза) можно дренировать чрескожно без существенных клинических последствий. Пери-сосудистый абсцесс требует удаления трансплантата ( рис. 24.26 ) и введения нового шунтирования. Вялотекущие инфекции трансплантата могут сопровождаться только воспалением пери-аорты и не быть видны при ультразвуковом исследовании. Хроническую инфекцию обычно диагностируют на основании сочетания лабораторных данных, клинической симптоматики и результатов компьютерной томографии.

Рис. 24.26

Скопление жидкости ( F ), которое было обнаружено как абсцесс, присутствует в паховом разрезе. К сожалению, абсцесс распространяется на трансплантат ( G ), что означает, что трансплантат также инфицирован.

У большинства пациентов аортальное шунтирование является длительной процедурой, и можно ожидать, что трансплантат будет функционировать без осложнений более 10 лет. Поздняя недостаточность трансплантата может возникать по целому ряду причин. Материал трансплантата со временем может ослабевать из-за структурной усталости, вызванной повторяющимся напряжением артериальной пульсации. Усталость материала может привести к растяжению и дилатации трансплантата или, в редких случаях, к локализованному разрыву и образованию псевдоаневризмы ( рис. 24.27 ). Эти причины неудач встречаются редко. Большинство долгосрочных осложнений возникают в анастомозах, которые имеют тенденцию со временем растягиваться и / или разрушаться. Растяжение приводит к образованию истинной аневризмы в области анастомоза, вовлекающей как трансплантат, так и нативную артерию ( рис. 24.28 ). Чаще всего разрушение сшитой поверхности раздела трансплантат-артерия приводит к образованию псевдоаневризмы. Хотя эти осложнения могут возникнуть при любом наложении анастомоза, обычно они наблюдаются при дистальном наложении аорто-бедренных трансплантатов. Поскольку большинство осложнений при трансплантации возникает в анастомозах, идентификация проксимальных и дистальных анастомозов является важной частью сонографической оценки синтетических шунтирующих трансплантатов.

Рис. 24.27

Псевдоаневризма трансплантата. (A) Псевдоаневризма ( P ) видна в области анастомоза ( стрелки ) аортобифеморального шунтирования ( G ). (Б) Показано, что псевдоаневризма ( ПСА ) заполняется цветными сигналами во время систолы.

Рис. 24.28

Аневризма и стеноз трансплантата (A) Аневризма ( A ) присутствует в правом бедренном анастомозе аорто-бедренного трансплантата ( G ). (Б) Участок с цветным доплеровским сглаживанием (стрелка ) присутствует непосредственно проксимальнее аневризмы. (C) Допплерография в области стенотического анастомоза показывает повышенную пиковую систолическую скорость 363 см / с.

Аортальные трансплантаты также подвержены развитию стеноза и окклюзии. Опять же, это обычно поздние проблемы, которые неизменно возникают в дистальном анастомозе или в отходящем сосуде. Стенозы обычно возникают не в трансплантате, а в отходящем сосуде в дистальном анастомозе или за его пределами. Однако иногда стеноз развивается в конечности трансплантата. Независимо от локализации, тяжелый стеноз может вызвать застой кровотока и образование тромба в конечности трансплантата, что приведет к окклюзии. При ультразвуковом исследовании на стеноз указывают очаговая высокая скорость и нарушение кровотока, что легко выявляется с помощью цветной УЗИ-томографии. Тяжесть стеноза определяется с помощью доплеровского измерения скорости, как описано в главах 15 и 16 . Окклюзия диагностируется по отсутствию кровотока и наличию эхогенного материала в просвете трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты может быть выполнено с помощью трубчатых трансплантатов и сквозного шунтирования подвздошных или бедренных артерий.

• • 

Результаты пери-крафтовых исследований могут быть не видны при ультразвуковом исследовании.

• • 

Осложнения, наблюдаемые в раннем послеоперационном периоде, обычно возникают в области анастомозов.

Краткие сведения

Ультразвуковая визуализация доказала свою эффективность для выявления аневризм брюшной аорты и последующего их лечения. Ее также можно использовать для выявления гемодинамически значимых стенозов, хотя это относительно редкое явление. Роль ультразвука при других патологиях, таких как расслоение аорты и аортит, ограничена. Ультразвуковая визуализация также может использоваться для мониторинга послеоперационного течения аортального шунтирования.