Ультразвуковая оценка состояния позвоночных артерий

Введение

Связь атеросклеротического поражения сонных артерий с симптоматическими цереброваскулярными заболеваниями (т.е. транзиторными ишемическими атаками), фугаксным амаврозом и инсультом хорошо установлена. Каротидная эндартерэктомия и стентирование также эффективны при лечении симптоматических пациентов с каротидным стенозом высокой степени выраженности. Однако последствия и лечение заболеваний позвоночных артерий изучены менее хорошо. Не существует постоянно успешных методов диагностики или лечения заболеваний позвоночных артерий. У пациентов часто наблюдаются нелокализующие симптомы, такие как помутнение зрения, атаксия, головокружение, обморок или общая слабость в конечностях. От 20% до 30% транзиторных ишемических атак и инсультов могут быть вызваны заболеваниями заднего (вертебробазилярного) отдела кровообращения.

Может быть трудно определить, являются ли симптомы, возникающие в результате тромбоэмболического заболевания сонной артерии, следствием общего снижения перфузии, вторичного по отношению к окклюзии сонной артерии высокой степени тяжести или вертебробазилярной артерии (или того и другого), или вызваны другими причинами, такими как заболевания сердца. Симптомы ишемии заднего отдела кровообращения обычно разнообразны, что затрудняет определение потенциального вклада вертебрально-базилярной недостаточности ( Таблица 9.1 ). Хотя хирургическое лечение заболеваний позвоночных артерий может быть успешным и относительно безопасным, при выборе пациента может потребоваться учитывать заболевание внутренней сонной артерии, поскольку симптомы ишемии заднего отдела кровообращения часто улучшаются после эндартерэктомии или реконструкции сонной артерии. Результаты недавнего проспективного исследования свидетельствуют о том, что эндоваскулярное лечение исходного стеноза позвоночной артерии может не иметь клинической пользы.

ТАБЛИЦА 9.1

Симптомы и признаки ишемии заднего отдела кровообращения.

Головокружение (сопровождается другими симптомами)

Трудности при передвижении

Потеря равновесия

Атаксия

Неспособность сохранять вертикальное положение

Гипотония верхних конечностей

Слепота

Ухудшение зрения

Диплопия

Гемианопсия

Двусторонние дефекты полей зрения

Нистагм

Зрачки с низкой реакцией

Трудности с фокусировкой

Трудности при чтении

Потеря памяти

Сонливость

Ангиография, выполняемая на основании истории болезни пациента, была окончательной диагностической процедурой для выявления значительных вертебробазилярных обструктивных поражений. Магнитно-резонансная ангиография (MRA) и компьютерная томографическая ангиография (CTA) показали высокую точность, при этом дуплексное ультразвуковое исследование имеет умеренную точность для диагностики заболеваний позвоночно-базилярного отдела. Хотя ультразвуковая оценка позвоночных артерий признана различными аккредитованными организациями рутинной частью экстракраниального обследования сосудов головного мозга, эта оценка обычно ограничивается документированием отсутствия, присутствия и направления кровотока.

Было показано, что дуплексное ультразвуковое исследование является эффективным неинвазивным методом оценки состояния экстракраниальных сегментов позвоночных артерий. Количественные доплеровские сигналы и оценки скорости могут быть получены из средней части экстракраниальных позвоночных артерий более чем у 98% пациентов и сосудов. Также возможно получить изображения и доплеровские сигналы от начала правой позвоночной артерии более чем у 92% -94% пациентов и от начала левой позвоночной артерии примерно у 60% -86% пациентов. В следующих разделах описываются методы дуплексного ультразвукового исследования, качественные и количественные данные, которые могут быть получены, а также интерпретация и возможное клиническое значение этих результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Симптомы, связанные с атеросклеротическим заболеванием позвоночно-базилярной артериальной системы, разнообразны и часто расплывчаты.

От 20% до 30% случаев ишемии могут быть вызваны заболеваниями заднего отдела кровообращения.

Доплеровские сигналы могут быть последовательно получены как в межпозвоночных сегментах позвоночных артерий, так и в правом начале позвоночного столба. Показатели технического успеха ниже в начале левой позвоночной артерии.

Методика обследования

Большинство гемодинамически значимых поражений позвоночных артерий происходят вблизи их истоков (сегмент V0) и сегмента, простирающегося от подключичной артерии до входа в отверстие поперечного отростка в шестом теле шейки матки (сегмент V1) ( рис. 9.1). Поэтому представляется логичным начать дуплексное ультразвуковое исследование в этом сегменте. Однако этот подход может быть затруднен, если не сказать технически невозможен, у трети пациентов, поскольку ключица мешает расположению зонда, необходимого для определения начала позвоночной артерии и сегмента V1 в продольной плоскости. Иногда (в 3-5% случаев) левая позвоночная артерия берет начало от аорты, а не от левой подключичной артерии. Кроме того, ход сегмента V1 позвоночной артерии может быть заметно извилистым, что ограничивает правильную доплеровскую коррекцию угла наклона и измерения скорости. Наконец, начало и проксимальный сегмент позвоночной артерии можно спутать с другими крупными ветвями, отходящими от проксимальной подключичной артерии, такими как ствол щитовидной железы.

Рис. 9.1

Нормальная анатомия сосудов головного мозга. (А) Показано приблизительное расположение сегментов V1 и V2 позвоночной артерии. (B) Позвоночная артерия состоит из четырех основных сегментов артерии: V1, от истока до входа в нервные отверстия, обычно в области тела шестой шейки матки (примерно в 90% случаев); V2, проходящий от С ₆до С ₂в нервном канале; V3, переходящий от С ₂к основанию черепа; и V4, внутричерепная часть к базилярной артерии. Сегмент V0 соответствует собственно началу. ВСА , Внутренняя сонная артерия; ПИКА , задняя нижняя мозжечковая артерия.

Более надежным подходом к оценке состояния позвоночной артерии является визуализация ее вблизи средней части шейного отдела позвоночника, в сегменте V2 позвоночной артерии, поскольку она проходит краниально через отверстия к поперечным отросткам от С ₆ до С ₂ ( рис. 9.2 ). Этот сегмент артерии обычно довольно прямой, с минимальной извитостью и не имеет каких-либо значительных изменений диаметра. К этому сегменту позвоночной артерии не примыкают кровеносные сосуды, за исключением позвоночной вены ( рис. 9.3 ). В ней нет каких-либо значительных разветвляющихся сегментов, которые могли бы сделать ненадежными измерения скорости кровотока. Кроме того, сегмент V2 позвоночной артерии редко поражается атеросклеротической обструктивной болезнью. Далее, в краниальном направлении, сегмент позвоночной артерии V4 (простирающийся от точки перфорации твердой мозговой оболочки до истока базилярной артерии) может быть исследован с использованием субокципитального доступа и транскраниальной допплерографии (см. Главу 10 ), но сегмент V3 (сегмент, который простирается от выхода артерии в точке С ₂ до ее входа в спинномозговой канал), как правило, недоступен для дуплексного ультразвукового исследования при экстракраниальном исследовании сосудов головного мозга.

Рис. 9.2

Нормальная позвоночная артерия. Продольное серое изображение нормального сегмента позвоночной артерии (стрелки ) на приблизительном уровне от С ₂до С ₆(область V2), показывающее акустическое затенение от соседних костных поперечных отростков ( TP ) позвоночника.

РИС. 9.3

Цветное допплеровское изображение сегмента V2 нормальной позвоночной артерии и вены, при этом артерия окрашена в красный цвет (течет справа налево, по направлению к головному мозгу), а позвоночная вена — в синий. Обратите внимание на отсутствие цветных доплеровских сигналов потока в областях акустического затенения (стрелки ), вызванных поперечными отростками ( TP ) позвоночника.

Визуализацию сегмента V2 проще всего выполнить, сначала получив хороший продольный обзор средней общей сонной артерии (ОСА) приблизительно на уровне с третьего по пятый шейные позвонки. Как только это изображение будет получено, легкое боковое покачивание зонда позволит увидеть позвоночную артерию. Позвоночную артерию легко идентифицировать по выступающим анатомическим ориентирам поперечных отростков шейного отдела позвоночника, которые выглядят как яркие эхогенные линии, затрудняющие визуализацию более глубоких тканей из-за акустического затенения ( рис. 9.2 ). Между этими безэховыми областями акустического затенения прямоугольной формы находится акустическое окно, через которое можно увидеть позвоночную артерию. Цветная допплерография помогает идентифицировать позвоночную артерию, показывая цветные допплеровские сигналы в этом акустическом окне. Цветное допплеровское изображение также отличает позвоночную артерию от соседней позвоночной вены (см. Рис. 9.3 ) на основе направления кровотока и визуализации двух сосудов. Однако на изображении в серой гамме обычно видны стенки позвоночной артерии. После получения изображения позвоночной артерии можно определить объем доплеровской пробы в сегменте артерии ( рис. 9.4) и получить форму доплеровского сигнала. Этот доплеровский сигнал дает качественную информацию, а после коррекции угла — количественную информацию о локальной гемодинамике. Если эти данные кажутся ненормальными, позвоночную артерию можно проследить назад к ее истоку, насколько это возможно ( рис. 9.5 ), используя комбинированную шкалу серого и цветную допплерографию для оценки гемодинамики кровотока в проксимальном сегменте артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Визуализировать позвоночную артерию проще всего в сегменте V2, который простирается от тел позвонков С ₆до С ₂.

Адекватная допплерография сегмента V1 позвоночной артерии может быть невозможна из-за извитости сосуда и близости к ключице.

Акустическое окно между поперечными отростками тел позвонков можно использовать для визуализации позвоночных артерий (сегмент V2) и получения цветных доплеровских изображений и доплеровских сигналов.

Сегмент V3, от уровня C ₂до входа в позвоночный канал и твердую мозговую оболочку, может не визуализироваться.

Рис. 9.4

Нормальная форма волны доплеровской скорости в среднем сегменте (V2) позвоночной артерии ( A ). Пик систолы четко определен, максимальная систолическая скорость ( PS ) составляет 56,5 см / с. Устойчивый антеградный кровоток присутствует на протяжении всего сердечного цикла, аналогично нормальному кровотоку, наблюдаемому во внутренней сонной артерии (ВСА). TP , Поперечные отростки; V , вена.

РИС. 9.5

(A) На этой магнитно-резонансной ангиограмме правой стороны шеи показана относительно небольшая правая позвоночная артерия (V ) по сравнению с внутренней (I ) и наружной (E ) сонными артериями. (B) Максимальная систолическая скорость находится на нижней стороне и составляет 30 см / с, конечная диастолическая скорость составляет 4 см / с. (C) Левая позвоночная артерия больше (V) и сравнима по размеру с внутренней (I) и наружной (E) сонными артериями. (D) Максимальная систолическая скорость позвоночной артерии также выше и составляет 53 см / с, как и конечная диастолическая скорость (20 см / с).

Гемодинамика позвоночных артерий: качественная оценка

Результаты в норме

Качественно форма доплеровского сигнала позвоночной артерии должна быть аналогична форме сигнала внутренней сонной артерии (ВСА), поскольку обе они напрямую снабжают внутричерепную сосудистую систему с низким сопротивлением. Доплеровский сигнал должен иметь четко выраженный систолический пик с устойчивыми сигналами кровотока на протяжении диастолы, как показано на рис. 9.4. У нормальных пациентов наблюдается широкая вариабельность пиковой систолической скорости в диапазоне от 20 до 60 см / с, причем еще более широкий диапазон отмечается в начале позвоночной артерии (также называемый сегментом V0). Однако пиковая систолическая скорость может варьироваться от 41 до 64 см/с ( Таблица 9.2 ). До 60% пациентов имеют доминирующую позвоночную артерию (т.е. С большим диаметром и более высокой скоростью кровотока, чем на контралатеральной стороне [см. Рис. 9.5 ]). Это чаще наблюдается с левой стороны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Диапазон пиковых систолических скоростей позвоночных артерий варьируется от 41 до 64 см / с.

Левая позвоночная артерия, как правило, является доминирующей артерией и в этом случае имеет:

увеличенный диаметр

повышенная скорость кровотока

ТАБЛИЦА 9.2

Нормальные диапазоны скорости движения позвоночных артерий.

	Пиковая Систолическая скорость	Конечная диастолическая скорость
Кул и др.	63,6 ± 17,5 см / с Диапазон SD 30-100 см / с	16,1 ± 5,1 см / с, Диапазон SD 10-35 см / с
Кох и др.	64,0 ± 28 см / с SD	14,0 ± 9 см / с SD
Бартельс и др.	Справа: 43,0 ± 8,9 см / с SD Слева: 43,3 ± 9,6 см / с SD
Халлерстам и др.	Справа: 46,0 ± 13,0 см / с SD Слева: 41,0 ± 9,0 см / с SD	Справа: 13,0 ± 4,0 см / с SD Слева: 12,0 ± 4,9 см / с SD
Зайдель и др.	Справа: 45,9 ± 11,1 см / с SD Слева: 51,5 ± 13,3 см / с SD	Справа: 13,8 ± 4,6 см / с SD Слева: 16,1 ± 5,8 см / с SD

Повышенная скорость и стеноз

Стеноз позвоночных артерий приводит к нарушениям гемодинамики, которые легко обнаруживаются на допплерограммах. Несколько доступных исследований, посвященных распространенности и естественной истории атеросклеротического стеноза позвоночных артерий, показывают, что большинство поражений, 90% и более, возникают в области позвоночных артерий. Видимое сужение на цветном допплеровском изображении, сопровождающееся высокоскоростным цветным допплеровским сглаживанием и постстенотическими паттернами кровотока, указывает на стеноз позвоночной артерии. Это подтверждается высокоскоростным измерением, выполненным по доплеровскому сигналу с поправкой на угол. Для определения тяжести стеноза позвоночной артерии доступно несколько валидированных критериев скорости, но, основываясь на нашем опыте лечения заболеваний периферических артерий (см. Главу 15 ), зависимость от очагового удвоения пиковой систолической скорости подразумевает уменьшение диаметра более чем на 50%. Это было подтверждено Юрдакулом и др. где они обнаружили, что коэффициент 2,2 обеспечивает наилучшую точность при стенозе 50% и более. Эти авторы также предложили абсолютную пиковую систолическую скорость выше 108 см / с как имеющую хорошую чувствительность и специфичность. Это похоже на точку отсечения 114 см / с, предложенную Koch et al. Однако Hua et al. показала наилучшую точность при 50%-ном стенозе при скорости разреза 140 см / с, но подтвердила высокую точность при пиковом соотношении систолических скоростей, равном 2,0. Ультразвуковая диагностика стеноза позвоночной артерии осложняется частым возникновением значительной извитости в проксимальном отделе 1-2 см позвоночной артерии ( рис. 9.6 ). Из-за извитости в проксимальной позвоночной артерии обычно наблюдается неламинарный кровоток, и может произойти перегиб сосуда, вызывающий повышенную пиковую систолическую скорость. Извитость также может сделать ненадежными измерения доплеровской скорости с поправкой на угол. Учитывая эти технические проблемы, ультразвуковая оценка исходного стеноза позвоночной артерии также должна основываться на цветной допплерографии и силовой допплерографии и анализе изменений формы дистального допплеровского сигнала. Ослабленная доплеровская форма сигнала (парвус: низкая скорость и тардус: уменьшенный ход вверх ) указывает с достаточной степенью уверенности на то, что поражение достаточно серьезное, чтобы иметь гемодинамическое значение ( рис. 9.7 ). В противном случае результаты следует рассматривать как свидетельствующие о гемодинамической значимости, и необходимо искать подтверждения с помощью других методов визуализации. Правильный диагноз важен, поскольку эндоваскулярные методы, позволяющие лечить поражения проксимальных отделов позвоночных артерий, хотя их эффективность все еще исследуется, могут облегчить симптомы у некоторых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Значительный стеноз позвоночных артерий, как правило, возникает в месте отхождения позвоночной артерии.

Следующие критерии ассоциированы со стенозом позвоночной артерии диаметром не менее 50%:

пиковая систолическая скорость выше порога от 108 до 140 см / с, в зависимости от серии

более последовательные критерии пикового систолического скоростного отношения 2,0 или более в неискривленном сегменте

Форма волны тардуса-парвуса указывает на значительный стеноз проксимальной позвоночной артерии.

Рис. 9.6

(А) Цветное и спектральное доплеровское изображение в начале нормальной позвоночной артерии. Общая форма волны имеет резкий систолический скачок вверх и характерна для кровотока с низким сопротивлением. Обратите внимание, что пик систолы слегка увеличен по сравнению с конечной диастолой (сравните с рис. 9.4 ), что обусловлено локальными гемодинамическими эффектами вблизи места разветвления сосуда. (Б) Продольное изображение в сером масштабе начала позвоночной артерии. Обратите внимание на извитость проксимального сегмента (область V1) артерии. PRX/ORG , проксимальный сегмент и начало позвоночной артерии; SCA , подключичная артерия; V, вена.

Рис. 9.7

Влияние исходного стеноза на форму волны дистальной позвоночной артерии. (А) Нормальный ход и скорость в средней левой позвоночной артерии. (Б) Округленный ход вверх и снижение скорости (тардус-парвус) в средней верхней правой позвоночной артерии. (C) Магнитно-резонансная ангиограмма (МРА) показывает стеноз высокой степени локализации (стрелка ) правой позвоночной артерии.

Другие источники повышенной скорости движения позвоночных артерий

Существует ряд других гемодинамических состояний, которые могут приводить к повышению пиковой систолической скорости позвонков. Наиболее распространенной, как упоминалось ранее, является доминантная позвоночная артерия, чаще видимая с левой стороны (см. Рис. 9.5 ).

Значительное увеличение пиковой систолической скорости позвоночных артерий также можно наблюдать, когда одна или обе позвоночные артерии являются компенсаторным механизмом окклюзионного заболевания в других частях цереброваскулярной системы ( рис. 9.8 ). Это может отражать: (1) окклюзию или близкую к окклюзии ВСА; (2) окклюзию контралатеральной позвоночной артерии; или (3) компенсаторный кровоток из-за подключичного ущемления контралатеральной позвоночной артерии. В редких случаях в сегменте V2 позвоночной артерии можно наблюдать увеличение пиковой систолической скорости из-за внешней компрессии позвоночником или остеофитами в сегменте V2, а иногда и в сегменте V3 ( рис. 9.9 ). Это часто связано с изменениями положения головы или шеи, которые часто называют “синдромом охотника за луком”. Другие источники сужения просвета включают васкулит или атеросклеротический стеноз срединно-позвоночной артерии. Расслоение позвоночных артерий обычно не связано с повышением скорости кровотока при отсутствии значительного сужения ни в истинном, ни в ложном просвете ( рис. 9.10 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Другие причины повышенной скорости кровотока в позвоночной артерии, помимо атеросклеротических поражений, включают:

доминирующая позвоночная артерия, противоположная гипопластической

компенсаторный кровоток из-за коллатерализации

внешняя компрессия

васкулит

иногда суженный просвет при рассечении позвоночной артерии

Рис. 9.8

Компенсаторный кровоток в позвоночной артерии. Повышенный кровоток в правой позвоночной артерии (пиковая систолическая скорость; 89 см / с) очевиден у пациента с окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА).

Рис. 9.9

Повышенная скорость вращения позвонков из-за внешней компрессии. (A) На этой переформатированной компьютерной томографической ангиограмме показана область сужения, вызванного остеофитом ( черная стрелка ). (B) Доплеровский сигнал, полученный чуть выше этой точки (белая стрелка в A), по-прежнему показывает повышенную пиковую систолическую скорость 132 см / с.

Рис. 9.10

(А) Цветное допплеровское изображение рассечения позвоночной артерии с визуализацией цвета как в истинном, так и в ложном просвете. (B) Цветное доплеровское изображение и доплеровская форма волны рассечения позвоночной артерии с практически нормальными характеристиками кровотока, отмеченными в истинном просвете. Доплеровский сигнал показывает характеристики низкого сопротивления, а пиковая систолическая скорость 39,6 см / с находится в пределах нормы.

Отсутствие кровотока

Отсутствие доплеровского сигнала о кровотоке в адекватно визуализированной позвоночной артерии является диагностическим признаком окклюзии позвоночной артерии, аналогично тому, что наблюдается при других кровеносных сосудах ( рис. 9.11 ). Хотя окклюзия обычно находится в начале артерии, может иметь место сегментарная окклюзия, и это следует по возможности проверять путем более проксимального исследования позвоночной артерии, как можно ближе к началу. При этом окклюзии позвоночных артерий и отсутствие доплеровских сигналов наблюдаются не часто.

Рис. 9.11

Окклюзия позвоночной артерии вследствие диссекции. (А) Нормальный диапазон скоростей в правой позвоночной артерии с максимальной систолической скоростью 39 см / с. (Б) Отсутствие кровотока при допплерометрии левой позвоночной артерии. (C) Компьютерная томографическая ангиография показывает отсутствие контраста в левой позвоночной артерии ( черная стрелка ), но контраст справа ( Rt V ). (D) Признаки острого инфаркта левого нижнего мозжечка (белая стрелка ) при диффузионно-взвешенной визуализации (DWI).

Небольшая гипопластическая позвоночная артерия иногда может быть ошибочно диагностирована как закупоренная артерия. Оператор должен убедиться в адекватности изображения позвоночной артерии, увеличив как цветовую доплеровскую, так и импульсную доплеровскую характеристику и уменьшив шкалу скоростей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Отсутствие доплеровских сигналов кровотока из-за полной окклюзии позвоночных артерий встречается нечасто.

Неспособность обнаружить сигналы кровотока в гипопластичной позвоночной артерии является распространенным ложноположительным результатом.

Снижение кровотока

Наиболее распространенной причиной снижения кровотока в позвоночной артерии является недостаточность кровотока. Недоминирующая позвоночная артерия может быть очень маленькой и иметь характер кровотока, указывающий на повышенное сосудистое сопротивление: сниженная пиковая систолическая скорость и общее снижение скорости в течение диастолы. Тяжелые случаи гипоплазии или атрезии позвоночных артерий (т. е. Диаметр просвета <2 мм) могут встречаться до 15% пациентов. В некоторых случаях сосудистое сопротивление может быть настолько большим, что доплеровская форма сигнала приобретает характеристики почти полной дистальной окклюзии (т.е. Низкий уровень или отсутствие диастолического кровотока) ( рис. 9.12 ). Это может иметь прогностическое значение, поскольку активно исследуется связь между гипоплазией и инсультами заднего отдела кровообращения. Другой возможностью низкоскоростного и высокоомного позвоночного кровотока является стеноз позвоночной артерии выше места получения доплеровского сигнала. В таких случаях поражение должно располагаться ниже начала задней нижней мозжечковой артерии, поскольку эта артерия питает ложе с низким сопротивлением в мозжечке.

Рис. 9.12

Недоминирующая позвоночная артерия (А) справа имеет относительно высокоомную доплеровскую форму сигнала по сравнению с левой стороной (Б).

Тяжелая обструктивная болезнь проксимальных позвоночных артерий также может быть причиной снижения кровотока в вертебробазилярной системе и источником симптомов нарушения мозгового кровообращения. В таких случаях форма волны доплеровской скорости имеет вид тардуса-парвуса: медленно нарастающий сигнал с плохо выраженным и отсроченным систолическим пиком, постоянный кровоток во время диастолы и значительно сниженные скорости на протяжении всего сердечного цикла (см. Рис. 9.7 ). Если в позвоночной артерии видны затухающие доплеровские сигналы, следует попытаться провести тщательное дуплексное ультразвуковое исследование проксимального сегмента и начала пораженной позвоночной артерии, чтобы определить локализацию и тяжесть любого обструктивного поражения, которое может присутствовать. Другим объяснением снижения кровотока в позвоночных артериях является наличие стенотического поражения или окклюзии вследствие эмбола в артерии выше начала задней нижней мозжечковой артерии (ПИКА) или окклюзии базилярной артерии ( рис. 9.13 ). У пациентов, вероятно, будут серьезные вертебробазилярные симптомы. Время нарастания позвоночного сигнала будет сохранено, но форма сигнала будет иметь низкое сопротивление, поскольку артерия снабжает нижнюю часть мозжечка (см. Рис. 9.13 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Сигналы о снижении кровотока с высоким сопротивлением могут быть вызваны:

гипоплазия и атрезия позвоночной артерии

стеноз верхней позвоночной артерии до начала ПИКА

Снижение кровотока при низком сопротивлении может быть вызвано:

тяжелое приточное заболевание

поражение над ПИКА

Рис. 9.13

Окклюзия левой позвоночной артерии. (A) На этой магнитно-резонансной ангиограмме показана большая правая позвоночная артерия ( Rt V ), переходящая в базилярную артерию ( Bas ). Левая позвоночная артерия ( Lt V ) небольшая и заканчивается переплетением мелких ветвей на уровне задней нижней мозжечковой артерии (PICA; стрелка ). (B) Из-за оттока в мозжечок (стрелка в части A) форма волны имеет низкое сопротивление, несмотря на низкую амплитуду (пиковая систолическая скорость 22 см / с).

Частичные и полные картины кражи подключичных артерий

Аккредитованные организации придают большое значение характеристике доплеровской формы сигнала сегмента V2 позвоночной артерии. Основное внимание уделяется косвенному выявлению различных степеней стеноза подключичной артерии по сопутствующим изменениям, происходящим в ипсилатеральной позвоночной артерии. Изменения в доплеровских сигналах варьируются от полного изменения кровотока до промежуточных изменений, которые иногда могут показаться труднообъяснимыми.

Синдром кражи подключичной артерии связан с такими симптомами, как обморок, ишемические изменения руки вследствие гипоперфузии или проблемы с памятью. Это также проявляется разницей артериального давления между обеими руками, обычно более 20 или 30 мм рт. ст. Диагноз легко подтверждается с помощью дуплексного ультразвукового исследования, поскольку кровоток в позвоночных артериях ретрограден (от головного мозга) на протяжении всего сердечного цикла ( рис. 9.14 -9.16) на стороне поражения. “Кража” относится к изменению кровотока в позвоночной артерии на стороне значительного стеноза или окклюзии проксимальной подключичной артерии. Подключичный стеноз или окклюзия приводит к снижению давления в дистальной подключичной артерии и снижению давления в ипсилатеральной позвоночной артерии. Это падение давления приводит к тому, что кровоток из контралатеральной позвоночной артерии и базилярной артерии течет в ретроградном направлении вниз по ипсилатеральной позвоночной артерии. Потенциальная ошибка заключается в путанице сигналов пульсирующего кровотока в позвоночной вене с обратным кровотоком в позвоночной артерии, особенно когда позвоночную артерию трудно визуализировать из-за выраженных повреждений или окклюзий позвоночной артерии ( рис. 9.17 ).

Рис. 9.14

Изменение кровотока. Цветное доплеровское изображение и сигнал доплеровской формы волны показывают обратное кровообращение в позвоночной артерии на протяжении всего сердечного цикла, вторичное по отношению к наличию подключичного ущемления. Хотя форма волны ниже базовой, спектральный дисплей показывает положительное направление потока к датчику и от головного мозга.

Рис. 9.15

Результаты допплерографии в правой подключичной области. (А) Доплеровские сигналы из средней правой подключичной артерии ( SUBC ) показывают низкое сопротивление кровотока с потерей нормального трехфазного рисунка, что соответствует заболеванию притока крови. (B) Соответствующая форма волны в правой позвоночной артерии показывает обратное изменение кровотока. (C) форма волны в противоположной подключичной артерии трехфазная. (D) Форма волны в левой позвоночной артерии нормальная.

Рис. 9.16

Обратный позвоночный кровоток. (A) Дуговая аортограмма показывает полную окклюзию левой подключичной артерии ( Lt Subc A ) и кровоток в правой позвоночной артерии ( Rt V ). (B) Доплеровский сигнал правого позвонка направлен в нормальном направлении. (C) Отсроченное изображение с дуговой аортограммы показывает ретроградный кровоток в левой позвоночной артерии ( Lt V ), заполняющей левую подключичную артерию ( Lt Subc A ), питающую руку. (D) Соответствующее цветное доплеровское изображение и доплеровский сигнал показывают обратное изменение кровотока в левой позвоночной артерии. ОСО , Общая сонная артерия.

Рис. 9.17

Отчетливые венозные доплеровские сигналы. (А) Циклические изменения в этом сосуде в предполагаемом месте имитируют аномальный артериальный доплеровский сигнал. Фактически это сигнал позвоночной вены. (Б) Почти закупоренная позвоночная артерия имела очень низкую амплитуду сигналов и высокое сопротивление, которые было трудно обнаружить.

Обратный позвоночный кровоток (из-за кражи подключичной области) происходит слева в 90% случаев. Поражения основной артерии (правой брахиоцефальной артерии) могут изменять характер кровотока в правой позвоночной артерии более сложным образом, чем с левой стороны. У большинства пациентов с истинным подключичным обкрадыванием аномальная доплеровская форма сигнала (увеличение скорости при стенозе или снижение скорости при окклюзии) должна выявляться в проксимальном сегменте пораженной подключичной артерии, тогда как дистальная часть будет иметь паттерн тардуса-парвуса (см. Рис. 9.15 ).

Обратный кровоток в позвоночной артерии справа требует более сложного обследования питающих артерий. Источником кражи может быть подключичная артерия, таким образом затрагивая только позвоночную артерию (как на рис. 9.15 ), или безымянная артерия, где как правая ОСА, так и правая подключичная артерия будут иметь уменьшенную амплитуду и низкоомные доплеровские сигналы. Хотя у пациентов с подключичной крапивницей разница систолического давления между нормальной и пораженной стороной может составлять от 15 до 20 мм рт. ст., разница легко может достигать 30 мм рт. ст. и более. Увеличение диаметра просвета позвоночной артерии и скорости кровотока также можно увидеть на незатронутой стороне. Эти результаты ненадежны, учитывая высокую степень вариабельности нормальных диаметров позвоночных артерий и скоростей кровотока из-за доминирования позвоночных артерий.

Существуют промежуточные уровни стеноза проксимальной подключичной артерии, которые не достигают порога тяжести, позволяющего полностью обратить вспять кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии. Эти повреждения недостаточно серьезны, чтобы вызвать полное изменение кровотока, но все же изменяют форму доплеровского сигнала из-за перепада давления, вызванного развивающимся стенозом. Изменение баланса гемодинамических сил во время сердечного цикла вызывает сложные изменения в доплеровской форме сигнала из-за дифференциального воздействия прямых (через стеноз) и обратных (от контралатеральной позвоночной артерии) импульсов давления. При более низких степенях стеноза прямой импульс давления проталкивает кровь через стеноз до тех пор, пока волна давления, генерируемая контралатеральной позвоночной артерией, не достигнет места проведения доплеровской пробы. Это вызывает временное снижение кровотока с умеренно выраженным стенозом ( рис. 9.18 ). Внешний вид сигнала обычно называют волновой формой “зайчика”, хотя неясно, обращен ли зайчик вправо или влево ( рис. 9.19 ). По мере увеличения тяжести стеноза прямой импульс уменьшается и увеличивается период обратного кровотока ( рис. 9.20 ). Скорость кровотока через пораженную подключичную артерию снижается во время диастолической фазы сердечного цикла. Уровень падения давления в зоне стеноза ниже, а суммарный градиент давления в пораженной позвоночной артерии по-прежнему обеспечивает антеградный кровоток, но с уменьшенной абсолютной скоростью кровотока. Ранний систолический импульс постепенно уменьшается и может исчезнуть, когда очаг поражения приближается к полной окклюзии ( рис. 9.21 ). В конечном итоге кровоток в позвоночнике восстанавливается. Перехват левой позвоночной артерии не может произойти в редком случае прямого отхождения позвонка от аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Проксимальные поражения подключичной артерии могут изменять форму доплеровского сигнала позвоночной артерии.

Синдром подключичного обкрадывания — это клинический синдром, связанный со снижением артериального давления в руке и, как правило, с обратным направлением кровотока в позвоночной артерии на стороне поражения.

Более ранние проявления этого явления сгруппированы в широкую категорию синдрома частичного обкрадывания с изменениями формы волны позвоночной артерии.

Кража подключичной артерии в основном видна слева и не возникнет, если позвоночная артерия берет начало непосредственно от дуги аорты.

При наличии справа необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить поражение проксимальной правой подключичной области от незначительного поражения.

Рис. 9.18

Аномалии формы волны позвонков ипсилатерально к ранней подключичной артерии. Эта доплерограмма позвоночных артерий показывает ранний систолический пик (верхнее желтое перекрестие ), за которым следует замедление систолического давления (стрелка ).

Рис. 9.19

Признак раннего обкрадывания подключичной области “зайчиком”. (А) В этом случае зайчик указывает налево. (Б) При второй интерпретации зайчик указывает направо.

Рис. 9.20

Аномалии формы волны позвонков ипсилатеральны прогрессирующему подключичному ущемлению. Эта доплеровская форма волны позвоночной артерии показывает двунаправленный кровоток. В этом случае подключичный стеноз достаточно серьезен, чтобы вызвать временное изменение кровотока во время пика систолы с уменьшенным, но антеградным кровотоком во время диастолы.

Рис. 9.21

Последствия прогрессирующего увеличения степени стеноза подключичной артерии. Амплитуда раннего систолического импульса уменьшается (стрелки от A, B до C), реверсирование кровотока увеличивается, а диастолический поток уменьшается.

Гемодинамика позвоночных артерий: количественная оценка

В дополнение к качественной оценке гемодинамики кровотока в позвоночных артериях возможно количественное определение объемных потоков в вертебробазилярной артериальной системе. В некоторых случаях это может дать клинически полезную информацию, поскольку считается, что многие симптомы заднего отдела кровообращения отражают снижение перфузии и ишемию, а не тромбоэмболические явления, которые в основном наблюдаются в области сонной артерии. Технически возможность расчета объемного кровотока в позвоночных артериях присутствует в большинстве дуплексных ультразвуковых приборов. Для этого требуется комбинация данных допплерометрии, на основе которых можно рассчитать усредненную по времени скорость за полный сердечный цикл, и измерение диаметра просвета сосуда, на основе которого можно рассчитать площадь поперечного сечения. Эти два измерения можно объединить, чтобы получить объемный расход в миллилитрах в минуту. Точность измерения приближается примерно к ± 10% в таком сегменте сосуда, как средняя позвоночная артерия, который относительно прямой, не сужается и не имеет значительных ответвлений в месте измерения. Технически возможно измерить объемный кровоток в большинстве позвоночных артерий. Как и в случае с пиковой систолической скоростью, у пациентов с нормальной физиологией наблюдается широкий разброс объемных потоков, варьирующийся от менее 75 мл / мин до более 150 мл / мин. Однако, когда рассматриваются обе позвоночные артерии вместе, нормальный общий кровоток в позвоночной артерии (правая плюс левая) составляет примерно 200 мл / мин или больше. У пациентов с нелокализующимися симптомами нарушения мозгового кровообращения, указывающими на ишемию заднего отдела кровообращения, гораздо чаще наблюдается общее снижение (<200 мл / мин) комбинированного позвоночного кровотока, чем у бессимптомных пациентов или у пациентов с латерализующимися симптомами, распространяющимися на полушария. Это особенно верно, если обструктивное заболевание сонных артерий минимально или вообще отсутствует.

Клиническая важность выявления снижения вертебробазилярного кровотока зависит от основных причин и возможности их устранения. Причины снижения вертебробазилярного кровотока включают двустороннюю гипопластику позвоночных артерий, низкий сердечный выброс и внутричерепную окклюзию дистальной позвоночной или базилярной артерии. Качественная оценка доплеровской формы волны может быть использована для диагностики дистальной окклюзии позвонков или базилярной артерии, поскольку повышенное дистальное сосудистое сопротивление снижает пиковую систолическую скорость и, в большей степени, конечную диастолическую скорость.

Интересным аспектом допплерографии является возможность оценить изменения кровотока в позвонках во время хиропрактических манипуляций или при простом повороте головы. Постоянно сообщалось о снижении кровотока на стороне, противоположной вращению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Количественные оценки объемного кровотока могут быть надежно выполнены в обеих позвоночных артериях.

Сообщалось о поперечных ассоциациях снижения общего объема кровотока в позвоночнике (правая добавляется к левой) и клинических симптомов.

Измерения формы волны допплерометрии позвоночных артерий показали динамические изменения кровотока в позвоночнике при изменении положения головы.

Коррелятивная визуализация С помощью магнитно-резонансной ангиографии и компьютерной томографической ангиографии

Хотя дуплексное ультразвуковое исследование является признанным первым шагом для выявления значительного атеросклеротического поражения сонных артерий, дальнейшим решениям относительно вмешательств часто помогают CTA или MRA. То же самое можно сказать и об оценке состояния позвоночных артерий, поскольку эти методы продолжают развиваться. Стеноз позвоночной артерии, расслоения и сдавление внешней позвоночной артерии костными структурами в сегментах V2 и V3 легко обнаруживаются, особенно при усилении контраста и трехмерной реконструкции изображения. Хотя фазово-контрастная МРА измеряет фактическое направление кровотока в позвоночных артериях и непосредственно оценивает гемодинамику вертебробазилярных артерий, она не используется регулярно, поскольку требует специальных технических знаний. С точки зрения рентабельности дуплексное ультразвуковое исследование остается лучшим первоначальным выбором для оценки состояния позвоночных артерий. При сомнительных результатах ультразвукового исследования можно использовать трехмерную CTA или MRA с контрастированием. В частности, когда результаты дуплексного ультразвукового исследования указывают на обструктивное заболевание позвоночных артерий в месте, недоступном для прямой визуализации, например, недоступное начало позвоночной артерии или форма волны с высоким сопротивлением кровотоку, характерная для более дистальных отделов (сегменты V3 или V4), эти методы позволяют визуализировать эти области с минимальной инвазивностью. Ограничения МРА-визуализации позвоночных артерий во многом такие же, как и для системы сонных артерий. Не все пациенты являются кандидатами на магнитно-резонансные процедуры из-за металлических имплантатов или неспособности полноценно сотрудничать во время обследования. Процент таких пациентов увеличивается с возрастом, как и распространенность цереброваскулярных заболеваний, вовлекающих вертебробазилярную систему. Отсутствие сигнала в областях с сильной турбулентностью кровотока, обычно наблюдаемое дистальнее стеноза, или в области с очень медленным кровотоком, что может наблюдаться при гипопластическом сосуде, также ограничивает диагностические возможности стандартной МРА с определением времени прохождения (см. Главу 34 ). Фактически, обратный кровоток в позвоночных артериях не будет виден при стандартном МРТ во время полета, поскольку метод визуализации отображает кровоток только в одном направлении (см. Главу 34 ). CTA обеспечивает изображения заднего отдела кровообращения с высоким разрешением у пациентов без противопоказаний к применению йодсодержащего контрастного вещества или нарушения функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

CTA и MRA позволяют визуализировать сосудистые структуры в областях, недоступных для ультразвуковой визуализации.

МРА во время полета может ошибочно диагностировать подключичную кражу как полную окклюзию позвоночной артерии из-за изменения кровотока.

MRA и CTA с контрастированием отображают статическую картину анатомии артерий.

Лечение заболевания

Крупные клинические испытания показали преимущества каротидной эндартерэктомии и стентирования при стенозирующих, атеросклеротических поражениях у надлежащим образом отобранных пациентов. Аналогичные данные по реваскуляризации стеноза позвоночной артерии отсутствуют. Большое разнообразие симптомов ишемии заднего отдела кровообращения может затруднить соответствующий отбор пациентов, и у этих пациентов часто наблюдается сочетание заболеваний как сонных, так и позвоночных артерий. Тем не менее, у пациентов с преходящими симптомами ишемии заднего отдела кровообращения 5-летний риск инсульта составляет от 20% до 35%, а смертность, связанная с инсультом, примерно на 25% выше, чем при инсульте на сонной артерии. Хирургические центры передового опыта сообщили о хороших результатах прямой реконструкции позвоночных артерий, будь то транспозиция позвоночной артерии или шунтирование позвоночной артерии, с результатами, сопоставимыми с каротидной эндартерэктомией. Однако нет данных, позволяющих предположить, что эти результаты можно широко обобщить. Недавние небольшие исследования рассматривали ангиопластику и стентирование стеноза позвоночной артерии с хорошим ранним техническим успехом. Эти отчеты, как правило, представляли собой небольшие клинические серии с относительно коротким периодом наблюдения и показали частоту осложнений, аналогичную частоте стентирования сонной артерии, но с более высокой частотой раннего (2-летнего) рестеноза от 25% до 35%. Попытки проведения более крупных сравнительных исследований провалились из-за недостаточного числа участников и финансирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Только в небольших сериях рассматриваются потенциальные преимущества хирургического или эндоваскулярного лечения стеноза позвоночных артерий.

Более крупные исследования были прекращены из-за отсутствия регистрации и финансирования.

Краткие сведения

Дуплексное ультразвуковое исследование — надежный неинвазивный метод оценки состояния позвоночных артерий. Гемодинамику позвоночных артерий можно оценить путем оценки: (1) наличия или отсутствия кровотока, (2) направления кровотока и изменения формы волны, (3) размера позвоночной артерии и (4) максимальной систолической и конечной диастолической скоростей. Количественные измерения объемного кровотока также могут быть добавлены при обследовании пациентов с симптомами ишемии заднего отдела кровообращения.