Эдвард Дж. Грант, доктор медицинских наук, Мишель Мелани, доктор медицинских наук
Выявление стеноза сонных артерий является, пожалуй, наиболее важной из всех функций ультразвукового исследования сосудов головного мозга. Хотя большинство стенотических поражений возникает в проксимальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА), другие участки сонной системы могут быть вовлечены и могут быть или не быть причиной значительных неврологических событий. Считается, что до 30% всех основных нарушений полушария мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака [ТИА] или фугаксный амавроз) возникают в результате заболевания бифуркации сонной артерии. 1 Однако стенозы в других областях сонных артерий могут быть столь же значительными, включая поражения дистальной части ВСА (области, которая обычно не видна при обычном УЗИ сонных артерий), общей сонной артерии (ОСА) или правой части безымянной артерии. (Я). Стенозы наружной сонной артерии (НСА) обычно не имеют клинического значения, но их также следует идентифицировать, поскольку они могут быть причиной появления шумов при клиническом осмотре и должны быть известны хирургу во время каротидной эндартерэктомии (КЭА).
Ряд крупных, хорошо контролируемых, многоцентровых исследований как в Северной Америке, так и в Европе подтвердили эффективность КЭА в профилактике инсульта у пациентов со стенозами ВСА по сравнению с оптимизированной медикаментозной терапией. Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) показало, что CEA приводит к абсолютному снижению частоты инсультов на 17% за 2 года по сравнению с медикаментозной терапией у симптоматических пациентов со стенозом 70% и более. 2 NASCET также сообщил об улучшении исходов при использовании CEA у пациентов с поражением от 50% до 69%, хотя степень улучшения была намного меньше, чем у пациентов со стенозами более высокой степени. Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (ACAS) также показало снижение частоты инсультов у бессимптомных пациентов с поражением 60% или более, но, как и при умеренном диапазоне стенозов в NASCET, снижение риска инсульта за 5 лет было только на 5,8%. . 4 Другие исследования, как здесь, так и за рубежом, подтвердили пользу КЭА и роль этой процедуры в снижении риска развития инсульта в будущем. Однако с появлением терапии статинами были предприняты исследования, сравнивающие СЕА с медикаментозным лечением, и еще неизвестно, как это новое нехирургическое лечение в конечном итоге повлияет на лечение.
По мере совершенствования технологий и роста доверия к визуализации ультразвуковое исследование стало играть все более важную роль в отборе пациентов для КЭА. Во многих учреждениях ультразвук является единственным используемым методом визуализации. В других случаях магнитно-резонансная ангиография (МРА) или компьютерная томографическая ангиография (КТА) может выполняться в сочетании с сонографией в тех случаях, когда на УЗИ выявляется значительное сужение просвета или результаты сомнительны. Хотя окончательный алгоритм визуализации еще предстоит определить, роль традиционной ангиографии как диагностического метода заметно снизилась, за исключением случаев, когда рассматривается установка каротидного стента.
В этой главе будет уделено особое внимание оценке стеноза ВСА, поскольку он широко изучен и тесно связан с ТИА и инсультом. Диагностика стеноза, поражающего другие части каротидной системы, может иметь клиническое значение и также станет частью этой главы.
Стеноз ВСА
С развитием дуплексной допплерографии в начале 1980-х годов ряд исследователей сообщили об отличных результатах использования сонографии в диагностике стенозов сонных артерий, 7-10 , но ультразвук лишь постепенно стал основным методом оценки сонных артерий, каким он является сегодня. В то время как роль ультразвука в оценке стеноза сонной артерии развивалась, а его технические характеристики улучшались (увеличение разрешения по шкале серого, добавление цветного допплера в конце 1980-х годов), контрастная ангиография оставалась золотым стандартом и широко применялась во многих учреждениях на протяжении десятилетий. Фактически, большинство крупных исследований, описывающих эффективность КЭА, полагались на ангиографию как на золотой стандарт. Аналогичным образом, большинство исследований, в которых степень стеноза сонных артерий характеризовалась с помощью ультразвука, также основывались на каротидной ангиографии. До 1991 года, когда были опубликованы результаты исследования NASCET, большинство ангиографических исследований характеризовали тяжесть стеноза путем измерения размера остаточного просвета и сравнения его в процентах с размером исходного просвета сосуда. Хотя этот метод подходит для большинства сосудов, существует несколько уникальных особенностей проксимальной части ВСА, которые делают этот метод измерения проблематичным для этого сосуда. Начнем с того, что при всех традиционных ангиографических исследованиях исходный просвет фактически не виден. Хотя это не является серьезной проблемой для периферических артерий, когда исходный просвет виден с обеих сторон стеноза, поражения в начале ВСА обычно не имеют «нормального» просвета с обеих сторон. Оценка исходного просвета еще более осложняется наличием нормальной, но сильно вариабельной области расширения — луковицы сонной артерии. Трудность определения точного местоположения исходного просвета проксимальной части ВСА фактически привела к значительной межисследовательской ошибке при оценке степени стеноза ВСА. Чтобы избежать ошибок между исследователями, участники исследований NASCET 2 и ACAS 4 , опубликованных в 1991 и 1995 годах соответственно, разработали другой метод: сравнение наименьшего остаточного диаметра просвета с диаметром просвета «нормальной» ВСА, дистальной по отношению к стенозу ( рис . 9-1 ).
Хотя так называемый метод NASCET не может точно отражать степень сужения просвета в месте стеноза, этот метод имеет преимущество, заключающееся в минимизации ошибки между исследователями. 11 Следует знать, что Европейское исследование каротидной хирургии (ECST) продолжало полагаться на традиционный метод измерения стеноза, и, хотя оба исследования подтвердили эффективность CEA, их методы измерения стеноза ВСА были совершенно разными. В целом, для данного диаметра остаточного просвета расчет процента стеноза имеет тенденцию быть значительно выше при использовании метода измерения до NASCET по сравнению с методом NASCET. Методика NASCET в настоящее время является стандартом, на котором основываются крупные клинические исследования в Северной Америке, и ее следует использовать для принятия клинических решений о том, какие пациенты подвергаются КЭА. Таким образом, не следует использовать доплеровские пороги, взятые из исследований, в которых не использовался метод измерения NASCET. Настоятельно рекомендуется использовать значения из более поздних оценок 12–23 , если только ваше учреждение не имеет собственных внутренних утвержденных пороговых значений.
Допплеровские параметры
Было предложено бесчисленное количество доплеровских параметров для характеристики стеноза ВСА. К ним относятся как измерения скорости с абсолютным углом, так и различные соотношения. В настоящее время большинство лабораторий полагаются на два или более из трех следующих измерений: пиковую систолическую скорость (PSV), отношение пиковой систолической скорости в ICA к таковой в ипсилатеральной дистальной CCA (VICA/VCCA) и конечно-диастолическую скорость (VICA/VCCA). ЭДВ). PSV на сегодняшний день является наиболее часто используемым, поскольку его легко получить и легко воспроизвести. Однако по статистике все трое работают примерно одинаково. В нашем собственном исследовании мы обнаружили, что PSV и VICA/VCCA работают почти одинаково в отношении выявления стенозов ВСА, превышающих или равных 70%, по сравнению с ангиографией ( рис. 9-2 ). EDV оказался немного менее точным. 13 Другие авторы не обнаружили, что EDV менее точен, чем два других параметра. 24 Хотя статистика предполагает, что можно выбрать любой из этих трех параметров и получить одинаковые результаты, при рассмотрении отдельного пациента необходимо учитывать тот факт, что существует значительная вариация абсолютной скорости в любой популяции. По этой причине добавление измерений отношения к PSV может выявить тех, кто по гемодинамическим причинам (например, гипертония, низкий сердечный выброс, тандемные поражения) выходит за пределы ожидаемой нормы PSV или EDV. Например, низкий сердечный выброс может снизить способность пациента генерировать ожидаемую скорость при заданной степени стеноза, и это соотношение может фактически более отражать истинную степень сужения сосуда. И наоборот, скорости в ВСА, контрлатеральном стенозу или окклюзии высокой степени, могут быть ложно высокими, если сосуд является основным поставщиком коллатерального кровотока по виллизиеву кругу, 25–27 , и , опять же, значение соотношения следует внимательно учитывать. в достижении диагноза. Важным техническим моментом, который следует учитывать при расчете VICA/VCCA, является то, что знаменатель должен быть получен от дистальной ОСА примерно на 2 см проксимальнее бифуркации. Хотя для этого нет никакой другой причины, кроме условности, исследование Ли и его коллег 28 показало, что у большинства пациентов систолическая скорость снижается в ОСА по мере продвижения от проксимального к дистальному отделу сосуда. Следовательно, если скорость ОСА для соотношения получена из проксимальной части артерии, соотношение может быть ложно низким, что потенциально может привести к недооценке степени стеноза на основе этого параметра.
Хатоут и коллеги недавно предложили интересный подход к измерению соотношения ВСА, при котором авторы строили соотношение самого высокого PSV в месте стеноза и сравнивали его с дистальной нормализованной скоростью в том же сосуде. Поскольку он имитирует метод измерения, использованный в исследовании NASCET, авторы назвали его «сонографическим индексом NASCET». Учитывая, что два значения скорости взяты из реального сосуда, пораженного стенозом, авторы предположили и действительно показали, что этот метод дает превосходные результаты при характеристике степени стеноза ВСА по сравнению с более часто применяемыми доплеровскими параметрами. Хотя обычно используемый коэффициент систолической скорости (VICA/VCCA) работает хорошо, знаменатель получается из CCA, на который потенциально могут влиять посторонние факторы, такие как заболевание луковицы и/или ECA.
PSV также может быть ложно повышен в извитых сосудах. Вероятно, это связано как с истинным увеличением скорости по мере ускорения крови по кривой, так и с трудностью определения правильного доплеровского угла. Следовательно, если ВСА чрезвычайно извита, следует соблюдать осторожность при постановке диагноза стеноза ВСА только на основании повышенных доплеровских параметров, не наблюдая сужения просвета сосуда при серой и/или цветной визуализации потока и постстенотической турбулентности при визуализации. спектральная допплерография. В общем, всегда следует учитывать серую шкалу и цветную допплерографию рассматриваемого сосуда (так называемую бляшчатую нагрузку) и визуальную оценку сужения сосуда, чтобы определить, все ли диагностические признаки (как визуальные, так и скоростные данные) стеноза находятся в норме. выравнивание. Простое использование порогов доплеровской скорости в стиле «поваренной книги» может привести к значительным диагностическим ошибкам.
Допплеровские пороги
Многочисленные пороговые значения были опубликованы до NASCET, , и, как упоминалось ранее, в этих более старых исследованиях в качестве золотого стандарта неизменно использовались ангиографические измерения, которые не выполнялись с использованием метода NASCET и, следовательно, они не применимы напрямую для оценки степени Стеноз ВСА используется сегодня. Обзор литературы по стенозу ВСА, опубликованной после публикации НАСКЕТ, 12–23 , тем не менее, дает удивительно широкий диапазон рекомендуемых значений для диагностики определенной степени стеноза ВСА, независимо от оцениваемых параметров. Во всех этих исследованиях пороги Допплера были получены с использованием ангиографических измерений, полученных с использованием метода NASCET. Таким образом, метод измерения золотого стандарта не является фактором в этом изменении. Многие объясняют широкую вариативность опубликованных пороговых значений так называемой «межлабораторной вариацией» — или внутренними различиями, которые обнаруживаются при сравнении одного учреждения с другим, например, различными методами сканирования или измерения, межисследовательской вариабельностью допплеровского исследования или даже оборудование.Конечно, хорошо известно, что старые доплеровские устройства были склонны к несогласованности, но, похоже, это в значительной степени удалось преодолеть с помощью усовершенствованных технологий. Другие источники вариаций результатов допплерографии могут быть связаны с популяцией пациентов/структурой направлений, распространенностью заболевания, сочетанием симптоматических и бессимптомных пациентов, а также использованием различных операционных порогов.
Хотя фактические различия в результатах при сравнении одной лаборатории с другой, несомненно, объясняют некоторые различия в опубликованных пороговых значениях, наиболее значимым фактором, вероятно, являются различия в статистических методах выбора доплеровских критериев. По этой причине важно понять, как отдельные исследователи пришли к своим выводам. Большинство авторов выбрали доплеровские пороги на основе приемлемого уровня пиковой точности, чувствительности или специфичности или некоторой комбинации этих трех факторов. Вероятно, стоит отметить, что ни в одном из этих исследований авторы на самом деле не пытались диагностировать конкретную степень стеноза, а скорее стремились выбрать пороговые значения, которые позволили бы дифференцировать артерии с ангиографически подтвержденным процентом стеноза, который был выше или ниже установленного значения. степень тяжести. Например, они исследовали способность порога различать сосуды со стенозом более или менее 70%.
Обзор нескольких статей, в которых доступны данные о рабочих характеристиках приемника (ROC) , показывает, что максимальная точность допплерографии для дифференциации поражений выше или ниже определенной степени стеноза остается удивительно постоянной в широком диапазоне скоростей и соотношений и, следовательно, является относительно плохой метод выбора порога. Хотя этот факт на первый взгляд может показаться нелогичным, если с помощью допплерографии можно просто отличить пациентов с гемодинамически нормальными ВСА (допплеровские значения не изменяются до тех пор, пока степень стеноза не достигнет примерно 50%), от пациентов с сужением сосудов, то автоматически начинается с точности, которая эквивалентно числу нормальных пациентов. Даже в лаборатории с большим количеством пациентов, направленных к специалистам, у большинства пациентов/сосудов не будет значительных стенозов. Выбор порога, основанного на приемлемом уровне чувствительности или специфичности, имеет преимущество перед простой пиковой точностью, поскольку он связан с предсказуемым клиническим эффектом, поскольку он отражает количество ложноположительных или отрицательных результатов, полученных при данном пороге. К сожалению, просматривая фактические данные ROC из исследования, проведенного в нашем институте ( таблица 9-1 ), можно увидеть, что очевидного порогового значения не существует; чувствительность просто постепенно снижается по мере повышения порогового значения (не учитывается больше пациентов с операционными поражениями), в то время как специфичность постепенно увеличивается (меньше пациентов без необходимости направляют на операцию или корреляционную визуализацию). В ситуациях, когда существует большая польза (например, снижение риска инсульта) от КЭА (стеноз ≥70% у пациентов с симптомами), логично выбрать высокую чувствительность (более низкую пороговую скорость). И наоборот, у пациентов с низкой пользой от КЭА (стеноз 50–69% у пациентов с симптомами или стеноз ≥60% у пациентов без симптомов) следует отдавать предпочтение специфичности, а не чувствительности. Решение автора отдать предпочтение чувствительности, а не специфичности, несомненно, стало основным фактором изменения рекомендуемых значений допплерографии в литературе.
ТАБЛИЦА 9-1. Данные рабочих характеристик приемника от 202 пациентов, демонстрирующие изменения чувствительности, специфичности и точности пиковой систолической скорости (PSV) для диагностики ангиографически подтвержденных стенозов 70% или выше. По мере повышения пороговых уровней чувствительность постепенно снижается, а специфичность возрастает. Не существует очевидной «точки отсечения», указывающей идеальный порог. Следует отметить, что точность остается относительно ровной во всем спектре возможных пороговых значений, что указывает на то, что сам по себе это плохой выбор для выбора порога. 13
Большинство ультразвуковых учреждений подходят к ультразвуковой диагностике стеноза ВСА, разделяя степень сужения сосуда на относительно широкие категории, а не пытаясь предсказать точную степень стеноза. Несколько исследований показали, что действительно среднее соотношение PSV и VICA/VCCA увеличивается прямо пропорционально тяжести стеноза, определяемой ангиографией. 3, 32 Однако стандартные отклонения вокруг каждого из этих средних значений скорости довольно велики, что позволяет предположить, что допплерография не может предсказать точную степень сужения сосуда. Это делает необходимым использование диагностических слоев ( рис. 9-3 ). Мы убеждены, что диагностические уровни, предложенные Консенсусной конференцией Общества радиологов по ультразвуку (SRU) (0–49%, 50–69% и ≥70–95%), представляют собой практические значения, которые являются клинически значимыми. и в соответствии с пороговыми значениями, использованными в исследовании NASCET.
(Перепечатано с разрешения Радиологического общества Северной Америки из Гранта Э.Г. и др.: Возможность использования дуплексного УЗИ для количественной оценки стенозов внутренних сонных артерий: факт или вымысел? Radiology 214:247–252, 2000.)
Помимо выбора оптимальных параметров допплерографии и стратификации степени стеноза, существует также значительная путаница в выборе порогов допплера при диагностике стеноза ВСА. Должно быть очевидно, что не существует единого идеального метода выбора доплеровских порогов для характеристики степени стеноза ВСА. В идеале в данном центре неинвазивного тестирования следует разработать пороговые значения на основе ангиографически коррелированных данных допплерографии. Лишь немногие лаборатории, если таковые вообще имеются, могут сделать это сегодня, поскольку количество ангиограмм резко сократилось за последние годы. В лабораториях с такими внутренне утвержденными пороговыми значениями следует продолжать их использовать и очень осторожно относиться к любым предлагаемым изменениям. В лабораториях, не имеющих возможности получить ангиографическую корреляцию сейчас или в прошлом, цифры, предоставленные консенсусной конференцией SRU, обеспечивают разумные значения, которые можно применять практически в любой ситуации 34 ( Таблица 9-2 ) и были приняты большим количеством лабораторий. лаборатории. Эти значения недавно были подтверждены с помощью ангиографии и дали чувствительность 95,3% и специфичность 84,4%. 24 Консенсусные данные SRU представляют собой компромисс между чувствительностью и специфичностью с акцентом на первое и основаны на результатах крупных клинических исследований, упомянутых ранее ( рис. 9-4 и 9-5 ).
РИСУНОК 9-5 Тяжелый (70% или более) стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) у 66-летнего мужчины с множественными транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, локализованными в правом полушарии. А: спектральное допплеровское изображение дистальной правой общей сонной артерии (ОСА) демонстрирует пиковую систолическую скорость (ПСВ) 70,5 см/сек. B: Цветное допплеровское изображение ипсилатеральной ВСА показывает плотную кальцинированную бляшку с задней акустической тенью, за которой находится область интенсивного наложения, предполагающая повышенные скорости. Спектральное допплеровское изображение подтверждает заметное повышение скорости: PSV = 581 см/сек, конечно-диастолическая скорость (EDV) = 181 см/сек, систолическое соотношение = 8,2.
Окклюзия и ближняя окклюзия ВСА
У пациентов с окклюзированной ВСА частота инсульта аналогична таковой в общей популяции и, следовательно, относительно низка. Вероятно, это связано с тем, что источник эмболии, вызванной стенотическим поражением, больше не существует, и потому что большинство пациентов рекрутируют достаточный кровоток через виллизиев круг из контралатеральной ВСА для поддержания достаточного внутричерепного кровотока, несмотря на отсутствие вклада ипсилатеральной ВСА. . С точки зрения лечения также должно быть очевидно, что КЭА технически невозможна в окклюзированной артерии, поскольку нет очагового поражения, подлежащего удалению. С другой стороны, почти окклюзионные поражения (которые также называются субтотальными окклюзиями, псевдоокклюзиями, преокклюзиями или струнными знаками) характеризуются высокой частотой возникновения инсульта, составляющей примерно 11% в год2, что примерно эквивалентно частоте 70 от 90% стенозов ВСА. Таким образом, дифференциация между полной и ближней окклюзией очень важна, поскольку окклюзия не является оперативным повреждением, тогда как ближнюю окклюзию в большинстве случаев следует лечить хирургическим путем.
Определение закупоренного сосуда довольно простое: прекращение или закупорка кровотока в любом месте на его пути. В ВСА это чаще всего происходит в районе бифуркации или вблизи нее, но может возникать и дистально, обычно во внутричерепной части ВСА. Тем не менее, как указывалось ранее, эти пациенты не являются кандидатами на операцию. Для определения близкой окклюзии ВСА действительно необходимо вернуться к ангиографической литературе, где это явление было впервые описано. Хотя ближняя окклюзия обычно является очень тяжелой формой стеноза ВСА, ее уникальной особенностью является коллапс или уменьшение размера просвета ВСА за пределами области стеноза. Вероятно, это связано с чрезвычайно уменьшенным потоком в просвете. В некоторых случаях кажущееся уменьшение диаметра просвета может быть усилено скоплением небольшого количества контраста, который выходит за пределы стеноза в задней части сосуда, в результате чего ангиографически он кажется меньшим, чем он есть на самом деле. По определению, ближняя окклюзия диагностируется, когда просвет ВСА меньше, чем ипсилатеральный НСА. Физиологически кровоток настолько уменьшен, что может потребоваться отсроченная визуализация, поскольку при нормальном времени ангиограммы контраст будет виден только в ECA. Интересной особенностью ближней окклюзии является то, что методы измерения NASCET не могут быть применены, поскольку так называемый нормальный просвет уменьшился в размерах и сделал бы степень сужения меньше, чем она есть на самом деле. По соглашению эти поражения обычно классифицируются как более 95%.
Сонографические характеристики окклюзии ВСА хорошо известны, но можно встретить несколько различных проявлений. В классическом случае закупоренный просвет будет хорошо виден как анэхогенная/гипоэхогенная область, занимающая весь сосуд, и в просвете не будет видно никаких спектральных, цветных или энергетических допплеровских сигналов ( рис. 9-6 ). Часто внутри закупоренного просвета можно обнаружить внутренние участки эхогенной или кальцинированной бляшки. В ряде случаев окклюзированный сосуд не удается четко идентифицировать, и диагноз окклюзии ВСА ставят на основании обнаружения единственного сосуда в месте бифуркации. Когда окклюзия ВСА проявляется таким образом, она может осложняться наличием крупных коллатералей ВСА, которые можно ошибочно принять за ВСА. К счастью, учитывая анатомические детали, полученные с помощью цветного допплера с использованием современного оборудования, это должно быть относительно редкой ошибкой. В случае сомнений специалисту по УЗИ следует рассмотреть возможность документирования реакции на маневр височной постукивания, поскольку открытая наружная сонная артерия должна демонстрировать сильную реакцию на маневр. Часто в месте начала ВСА остается открытая культя, и в большинстве случаев окклюзированный участок можно легко найти, поскольку культя редко выходит далеко за пределы начала сосуда. В этой ситуации часто можно определить область двунаправленного потока в культе с помощью цветного допплера, поскольку прямой поток отражается назад от закупоривающего тромба/бляшки. Дополнительной особенностью окклюзии ВСА является обнаружение «экстернализованного» потока или структуры потока с высоким сопротивлением в ипсилатеральной ОСА. Поскольку весь поток в ОСА направлен в НСА, спектральная картина в ОСА отражает его конечный орган (мускулатура головы и шеи), и обнаруживается паттерн с высоким сопротивлением. Экстернализация ОСА может не произойти, если ЭКА служит основным залогом вокруг окклюзии ВСА. В этом сценарии ECA будет генерировать сигналы с низким сопротивлением, которые будут отражаться обратно в CCA. Подавляющее большинство окклюзий дистальнее начала ВСА возникает в сифоне сонной артерии. Эта область, очевидно, не включается в типичное исследование сонной артерии. Дистальные поражения можно идентифицировать с помощью транскраниальной допплерографии, 35 хотя большинство авторов в настоящее время склоняются к КТА или МРА для визуализации внутричерепной сосудистой сети. Хотя дистальные поражения не визуализируются непосредственно при допплеровском исследовании сонных артерий, их можно предположить, если диастолический поток отсутствует в проксимальной части ВСА и PSV низкий по сравнению с противоположной стороной ( рис. 9-7 ). Отсутствие диастолического кровотока в ВСА всегда является отклонением от нормы. Помимо дистальной окклюзии, дифференциальная диагностика должна включать расслоение ВСА и заметное повышение внутричерепного давления.
РИСУНОК 9-7. Окклюзионное заболевание дистальной части внутренней сонной артерии (ВСА) у 55-летнего мужчины с транзиторными ишемическими атаками правого полушария. Спектральное допплеровское изображение показывает чрезвычайно низкую пиковую систолическую скорость (PSV; 6 см/сек) и отсутствие диастолического кровотока. Эти данные свидетельствуют о тяжелом дистальном обструктивном поражении. Обратите внимание на относительное отсутствие бляшек в области бифуркации. Магнитно-резонансная ангиография (не показана) подтвердила стеноз высокой степени сифона сонной артерии.
Как отмечалось ранее, характеристики визуализации окклюзии сонной артерии относительно просты. К сожалению, нельзя быть полностью уверенным в этом диагнозе, используя только ультразвуковое исследование, поскольку остаточный канал может присутствовать и пропадать даже при использовании самого чувствительного метода сканирования. Обзор существующих исследований показывает, что остаточный просвет у пациентов с ближней окклюзией не выявлялся при УЗИ в 15–30% случаев. По этой причине специалист по УЗИ должен тщательно искать остаточный просвет. Следует максимизировать цветовую чувствительность и использовать энергетический допплер, если он доступен. Несколько исследований показали, что добавление сонографического контрастного вещества может значительно повысить чувствительность при попытке визуализировать почти окклюзионное поражение. Оба упомянутых исследования показали 100% успех в дифференциации почти и полностью окклюзионных поражений. Из-за недостаточной чувствительности неконтрастного допплеровского ультразвукового исследования, если есть подозрение на полную окклюзию в области бифуркации или вблизи нее и не проводится сонографическое контрастное исследование, для подтверждения ее наличия следует использовать МРА или КТА.
По нашему опыту, 36 почти окклюзионных поражений, выявленных с помощью визуализации, можно разделить на две группы. Около 75% будут иметь очаговый, очень тяжелый стеноз с различной степенью коллапса просвета ВСА дистальнее стеноза. Сонографически большинство этих поражений будут иметь вид, аналогичный другим поражениям высокой степени злокачественности. Неспособность диагностировать эти стенозы может произойти в тех случаях, когда поражение настолько серьезное, что PSV фактически находится в средней степени стеноза или даже в норме. В случае почти окклюзионных поражений часто приходится основывать диагноз на визуальном изображении при цветном или энергетическом допплеровском исследовании, а не на параметрах спектральной допплерографии ( рис. 9-8 ). Эти поражения также лечат так же, как и более типичные стенозы ВСА, с помощью КЭА или стентирования, в зависимости от практики лечащего хирурга. Хотя большинство почти окклюзионных поражений на самом деле представляют собой очень тяжелые очаговые стенозы с дистальным коллапсом, примерно в 25% случаев наблюдаются диффузные, выраженные сужения ВСА и отсутствие очагового стеноза в любой точке по ходу сосуда ( рис. 9-9 ). Такие «струнные поражения», как мы их назвали (чтобы отличить их от более распространенных очаговых поражений), может быть очень трудно идентифицировать при сонографии, и часто они представляют собой почти окклюзионные поражения, которые ошибочно принимают за полную окклюзию. Эти поражения могут потребовать МРА или КТА, чтобы отобразить просвет и полную степень сужения сосуда. Основная патология этих поражений струн плохо изучена. Некоторые исследователи полагают, что это могут быть хронические расслоения. Учитывая диффузный характер этих поражений, КЭА невозможна, поскольку нет очагового стеноза, который можно было бы удалить или вскрыть. Однако эти повреждения струн могут быть источником эмболий и рецидивов ТИА. В этих случаях перевязка ВСА может быть лучшей альтернативой, поскольку такая диффузно и сильно суженная ВСА мало способствует общей перфузии головного мозга.
Общая сонная артерия
У большинства пациентов происхождение правой ОСА можно определить, поскольку она отходит от безымянной артерии надключичной ямки. Однако левая ОСА начинается непосредственно из аорты, и ее проксимальная часть расположена слишком каудально, чтобы ее можно было увидеть при сонографии. Нормальная спектральная картина ОСА представляет собой артерию с низким сопротивлением, поскольку у здорового пациента большая часть крови направляется к ВСА. Как описано выше, потеря диастолического кровотока в ОСА является ненормальной и, хотя и неспецифична, может быть связана с окклюзией ВСА, поскольку вся кровь затем направляется в НСА. Относительно высокие формы волны сопротивления можно увидеть в проксимальной части ОСА и, вероятно, являются результатом ее близости к аорте. В этих ситуациях увеличение диастолического кровотока обычно определяется по мере продвижения дистально по ОСА. Аналогичным образом, скорости в ОСА часто уменьшаются по мере продвижения от проксимального к дистальному направлению. 28 Таким образом, в соответствии с ранее опубликованными исследованиями 7 всегда необходимо проводить измерения CCA для соотношения VICA/VCCA примерно на 1–2 см проксимальнее луковицы сонной артерии, чтобы получить последовательные и сопоставимые измерения соотношения. Никогда не следует использовать скорости, полученные в луковице сонной артерии, поскольку PSV будет падать с увеличением диаметра.
В ОСА довольно часто встречаются рассеянные, гладкие, фиброзно-жировые бляшки. Значительные стенозы в этом сосуде встречаются нечасто, но случаются и могут быть причиной полушарных симптомов. Мы обнаружили, что стенозы ВСА встречаются примерно в 15–20 раз чаще, чем стенозы ОСА. Хотя подавляющее большинство поражений ОСА являются вторичными по отношению к атеросклерозу, у пациентов с предшествующей травмой, фиброзно-мышечной дисплазией, артериитом Такаясу или облучением головы и шеи в анамнезе наблюдается повышенная частота стеноза ОСА. Во многих из этих случаев сосудистые аномалии проявляются в виде удлиненных и часто причудливых стенозов.
Существует мало опубликованных критериев для характеристики поражений ОСА, вероятно, из-за относительной редкости этих стенозов и того факта, что PSV на протяжении ОСА не является постоянным. Недавняя статья Словута и его коллег 39 показала, что PSV более 182 см/сек является наиболее точным значением для диагностики стеноза 50% и более с чувствительностью 64% и специфичностью 88%. Чувствительность, специфичность и точность каротидного дуплекса были выше при локализации стеноза в средней или дистальной части ОСА (чувствительность 76%, специфичность 89%). Однако, учитывая известное несоответствие PSV в ОСА при дистальном распространении, использование этого параметра, по нашему мнению, не представляется целесообразным, а использование коэффициентов систолической скорости проксимальнее и внутри или непосредственно дистальнее стеноза кажется гораздо более целесообразным. практичный. К сожалению, насколько нам известно, не существует корреляционных исследований, на которых можно было бы основывать пороговые значения. Как это часто применяется при стенотическом заболевании в других частях тела, мы полагаемся на удвоение скорости, чтобы предположить умеренный стеноз, и на четырехкратное увеличение скорости или более, чтобы предположить поражение более 70% ( рис. 9-10 ). По нашему опыту, для оценки степени стеноза ОСА можно более надежно использовать измерения по шкале серого, чем ВСА. Вероятно, это связано с большим размером и более глубоким расположением ОСА, что обеспечивает его более оптимальное расположение в фокальной зоне преобразователя.
РИСУНОК 9-10 Стеноз левой общей сонной артерии (ОСА) у 65-летнего мужчины с головокружением и предшествующим облучением шеи по поводу плоскоклеточного рака. А: Цветное/спектральное допплеровское изображение от середины левой ОСА показывает кальцинированную бляшку. Проксимальнее бляшки пиковая систолическая скорость (ПСВ) составляла 43 см/сек. B — Прогрессивное неравномерное сужение по мере продвижения сканирования в дистальном направлении. Область фокального наложения обеспечивала максимальную скорость PSV 722 см/сек. Магнитно-резонансная ангиография подтвердила тяжелый стеноз, охватывающий большую часть средней и дистальной части левой ОСА с чрезвычайно неровными стенками (не показано).
Областью потенциальных диагностических трудностей при диагностике стенозов ОСА является место отхождения левой сонной артерии. Как упоминалось выше, эта область не видна сонографически из-за ее расположения в грудной клетке, но в этом месте могут возникать стенозы, которые являются причиной полушарных симптомов. Таким образом, диагноз стеноза левого ОСА можно предполагать только на основании допплеровских нарушений визуализируемых участков ОСА. В целом, к любой резкой асимметрии скоростей потока, при которой левая часть ниже правой, следует относиться с подозрением. К сожалению, имеется минимальное количество литературы, позволяющей дать количественные параметры того, насколько велика должна быть эта асимметрия, прежде чем ее можно будет считать ненормальной, а легкие или умеренные различия между скоростью правой и левой ОСА являются обычным явлением. В серии, опубликованной несколько лет назад, авторы обнаружили, что нормальное соотношение ипсилатеральных и контралатеральных ОСА должно составлять от 0,7 до 1,3. 40 В общем, любого пациента с остроконечным, турбулентным потоком или формой волны tardus-parvus ОСА, или пациентов с PSV левой ОСА менее 50 см/сек, у которых PSV в правой ОСА значительно выше, следует рассматривать с подозрением, а левую ОСА следует рассматривать с подозрением. /правый коэффициент CCA рассчитан. МРА и КТА могут хорошо отображать отхождение магистральных сосудов от аорты и должны рассматриваться у любого пациента, у которого есть подозрение на поражение проксимальной части левой ОСА. 41
По нашему опыту, окклюзию ОСА следует легко и окончательно диагностировать с помощью УЗИ. Однако у этих пациентов важно сканировать бифуркацию, поскольку до 25% пациентов ВСА и ЭКА остаются открытыми. 42 Чтобы это произошло, поток в одном из сосудов должен быть обращен вспять. Почти во всех случаях именно ECA с ее богатым запасом потенциальных залогов меняет направление и обеспечивает кровью ICA. Это интересное явление дает впечатляющую картину при цветном допплеровском исследовании: один сосуд отображается красным, а другой синим ( рис. 9-11 ).
РИСУНОК 9-11. Окклюзия общей сонной артерии (ОСА) с открытой внутренней сонной артерией (ВСА) и наружной сонной артерией (НСА) у 72-летнего мужчины с головокружением. А: изображения в оттенках серого позволяют предположить окклюзию левой ВСА. Просвет сосуда заполнен неоднородной бляшкой. Цветное допплеровское картирование подтверждает отсутствие кровотока в ОСА. Обратите внимание на небольшой размер сосуда по сравнению с прилегающей яремной веной. B: Цветное допплеровское изображение в области бифуркации демонстрирует два проходимых сосуда. Поток в РКА изображен синим цветом и направлен в сторону бифуркации (положительный доплеровский сдвиг в допплеровском спектре). Течение в ВСА протекает в противоположном направлении (в сторону головы) и показано красным.
Наружная сонная артерия
ВСА снабжает мышцы лица и шеи и, как таковая, обычно представляет собой артерию с высоким сопротивлением и относительно меньшим диастолическим кровотоком, чем ипсилатеральная ВСА. ЭКА также легко отличить от ВСА по наличию ветвей, первой из которых обычно является верхняя щитовидная артерия. НКА уделялось меньше внимания, чем ее соседка, ВСА, по очевидным причинам: она не связана с инсультом, а стенозы в НКА встречаются гораздо реже по сравнению с ВСА. Хотя точная характеристика стенозов НСА не имеет большого значения, стенозы могут быть причиной шумов в шее и должны быть описаны, по крайней мере, в отчете УЗИ сонных артерий. Значения, обычно используемые для оценки стенозов ВСА, не применимы к ЕСА, и, насколько нам известно, не существует опубликованных критериев стенозов ВСА. Учитывая отсутствие клинического значения и пороговых значений, попытка количественной оценки поражений ECA, вероятно, не имеет смысла. По практическим соображениям мы склонны просто констатировать, что сосуд стенозирован, и классифицировать поражение как легкое, среднее или тяжелое ( рис. 9-12 ). НСА может служить важным источником коллатерального кровотока у пациентов с тяжелыми стенозами или окклюзией ВСА. В таких случаях поток в ECA может преобразоваться в сигнал с низким сопротивлением, и его можно спутать с ICA, обычно имеющим низкое сопротивление.
РИСУНОК 9-12 Стеноз наружной сонной артерии (НСА) у 71-летней женщины с шумом в правой шее. Визуализация проксимального правого НЭК показывает острую форму волны с отсутствием диастолического кровотока, типичного для НЭК. Пиковая систолическая скорость (ПСВ) составила 235 см/сек. Внутренняя сонная артерия в норме. Критерии спектральной допплерографии для оценки стенозов ЭКА не опубликованы, но они, вероятно, представляют собой умеренную степень стеноза.
Безымянная артерия
Окклюзионное заболевание безымянной или брахиоцефальной артерии встречается относительно редко, но может вызывать широкий спектр значимых симптомов. В исследовании Брунгёльцля и фон Ройтерна авторы выявили только 20 случаев среди 30 000 пациентов; однако их исследование основывалось только на неинвазивном тестировании. Более ранние ангиографические исследования показывают, что поражения IA составляют от 2,5% до 4% атеросклеротических поражений экстракраниальных и интракраниальных мозговых артерий, , но эта частота включала незначительные степени стеноза, которые вряд ли могли бы вызвать клинические симптомы или гемодинамические изменения, необходимые для получения аномального допплеровского исследования. IA дает начало как правой ОСА, так и правой подключичной артерии. Последняя, в свою очередь, отдает правую позвоночную артерию. Учитывая такое огромное распространение сосудов, нарушение IA может вызывать симптомы, связанные как с передним (например, инсульты полушарий головного мозга, ТИА), так и с задним (инсульты мозжечка и ствола мозга, головокружение) мозговым кровообращением, а также симптомы ишемии руки. Пациенты со значительным заболеванием ИА также часто имеют стенотические поражения в других отделах правого кровообращения, например, в месте отхождения ВСА, что может усложнить локализацию очага поражения.
Потенциал многочисленных и разнообразных коллатеральных путей, а также одновременный стеноз в других местах у пациентов с тяжелым заболеванием ИА объясняет наблюдение, что аномалии формы волны (например, реверс кровотока, среднесистолическая децелерация) не затрагивают все сосуды правой сонной/позвоночной артерии. системы одинаково. Это также, вероятно, объясняет плохую корреляцию между тяжестью ангиографически измеренного стеноза и тяжестью аномалий доплеровской формы волны. Более того, вполне вероятно, что сонографические отклонения, связанные с заболеванием ИА, не являются статичными и меняются по мере рекрутирования новых коллатералей. Хотя Brunhölzl и von Reutern предложили систему классификации стеноза ВА, основанную на множественных субъективных допплеровских критериях, наш опыт больше соответствует опыту Швенда и его коллег, которые считали, что вариабельность результатов допплерографии в большей степени отражает наличие побочных эффектов. паттерны кровообращения, чем тяжесть стеноза ВА. Хотя мы не обнаружили хорошей корреляции между допплеровскими аномалиями и степенью ангиографически измеренного стеноза ВП, наше исследование предполагает, что степень стеноза должна быть относительно высокой, чтобы вызвать заметные изменения при допплеровском исследовании. Среди пациентов в нашем исследовании у всех были стенозы, которые при ангиографии превышали 70%.
Физиологические изменения, связанные со значительными окклюзионными поражениями ВП, по-видимому, представляют собой специфическую и легко идентифицируемую совокупность результатов ультразвуковой допплерографии. Эти изменения являются вторичными по отношению к нарушению кровотока в подключичной артерии и аналогичны находкам при подключичном обкрадывании в том смысле, что реверс кровотока (полный или частичный) в правой позвоночной артерии является важной частью комплекса. В отличие от классического подключичного обкрадывания, поражения IA расположены проксимальнее подключичной артерии и вызывают изменения в кровотоке правой сонной системы, а также позвоночной системы. Обзор литературы по этому вопросу показывает, что позвоночная артерия поражается преимущественно, а не сонная, при этом у большинства пациентов наблюдается полное изменение кровотока в позвоночной артерии. Степень вовлечения сонной артерии более вариабельна. Допплеровские нарушения варьируются от незначительного среднесистолического замедления, «симптома кролика» 50 в одной или нескольких ветвях сонных артерий ( рис. 9-13 ) до редких случаев полного изменения кровотока во всех сонных артериях ( рис. 9-13 ). 14 ), «феномен безымянной кражи». 51–53 Киллен и Гоббель (54) фактически назвали сохранение антеградного кровотока в правой сонной системе за счет позвоночной артерии «восстановлением сонной артерии». Хотя физиологическая основа этого явления до конца не объяснена, вполне вероятно, что поток легче отклоняется через вертебробазилярное соединение, чем через Виллизиев круг. Тяжелые формы волн tardus-parvus в сонных артериях также следует рассматривать с подозрением у любого пациента с обратным кровотоком в правой позвоночной артерии и должны указывать на стеноз IA.
РИСУНОК 9-14. Ущемление безымянной артерии (IA) у 56-летней женщины с артериитом Такаясу и головокружением. А: Цветное допплеровское изображение правой общей сонной артерии показывает изменение направления кровотока. Поток общей сонной артерии (ОСА) отображается тем же цветом, что и соседняя яремная вена. B – D: спектральная допплерография показывает обратный поток во всех трех сосудах правой сонной системы (ОСА, наружная сонная артерия [ECA] и внутренняя сонная артерия). Обратите внимание на структуру потока с низким сопротивлением в ECA. E. Магнитно-резонансная ангиография выявляет полную окклюзию ВНА сразу за ее началом.(Из Гранта Э.Г. и др .: Окклюзионное заболевание безымянной артерии: результаты сонографии, AJR Am J Roentgenol 186:394–400, 2006.)
Как упоминалось в разделе, посвященном стенозам ОСА, выраженная асимметрия между PSV в правой и левой ОСА является ненормальной. В случае снижения скорости в правой ОСА следует предполагать поражение IA. Нормальное соотношение между правым и левым ОСА PSV должно быть между 0,7 и 1,3. 40 В нашей серии пациентов с поражениями IA среднее соотношение скоростей справа и слева составляло 3,4 с диапазоном от 1,7 до 5,7. 47 Таким образом, все пациенты в нашей серии выходили за пределы нормального диапазона. Как и в случае с поражениями левой ОСА, МРА и КТА хорошо подходят для оценки поражений ВА и их следует рассматривать для подтверждения и характеристики любого подозреваемого стенотического или окклюзионного заболевания ВА. 41
Краткое содержание
В этой главе представлен обзор ключевых элементов допплеровских сигналов, которые изменяются при стенозе сонной артерии. Знание типичных изменений картины кровотока может помочь выявить наличие патологий сонных артерий, расположенных на уровне бифуркации, внутричерепно или в месте отхождения магистральных сосудов.