Келли Ходжкисс-Харлоу, доктор медицинских наук, Деннис Ф. Бандик, доктор медицинских наук

Применение сосудистых лабораторных исследований после вмешательства на периферических артериях может улучшить результаты процедур и результатов лечения пациентов. ^{1–6 Клиническая эффективность требует использования} соответствующих методов тестирования и критериев интерпретации ^. Дуплексная ультразвуковая визуализация сама по себе или в сочетании с измерением систолического артериального давления в конечностях обеспечивает точную диагностику для выявления как технических проблем, так и окклюзионных поражений, которые могут возникнуть после открытого хирургического шунтирования или эндоваскулярного лечения. Дуплексное тестирование является портативным и поэтому подходит для внутрипроцедурной оценки с целью повышения технической точности артериального вмешательства. Аномалии места восстановления (стеноз, перегибы, расслоение, тромбы, малый объем кровотока) мешают нормальной функциональной проходимости и способствуют ранней неудаче. 

 ^{Рутинное дуплексное тестирование показало, что остаточный стеноз является частой находкой после чрескожной транслюминальной} ангиопластики (ЧТА; 5–25%), а также инфраингвинального венозного шунтирования (10–15%). ^{Когда эти поражения, обнаруженные с помощью дуплексной диагностики ,} выявляются и быстро ревизируются, частота неудачного восстановления артерий низкая (1–2%), что способствует экономически эффективному лечению пациентов.

В амбулаторных условиях дуплексное тестирование является краеугольным камнем программы лабораторного наблюдения за сосудами.  Проводятся серийные испытания; первоначально для подтверждения того, что восстановление имитирует «нормальный» артериальный кровоток, а затем для выявления развивающегося стеноза, вызванного гиперплазией миоинтимы (распространенный тип нарушения восстановления артерии), или для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания. Было показано, что повторное вмешательство, основанное на критериях порогового дуплексного спектра скоростей, увеличивает долгосрочную проходимость по сравнению с режимом клинического наблюдения, который основан на рецидиве симптомов или признаков окклюзионного заболевания периферических артерий.

Внутрипроцедурная дуплексная ультразвуковая оценка

Оценка артериального вмешательства путем осмотра, пальпации пульса и непрерывного портативного допплеровского анализа сигналов безопасна и проста в выполнении, но ей недостает диагностической чувствительности для выявления стеноза от умеренной до тяжелой степени или внутрипросветных дефектов (расслоения интимы и тромба). Хотя рентгеноскопическая цифровая субтракционная ангиография (DSA) считается «золотым стандартом» оценки восстановления артерий, этот метод является инвазивным, требующим артериальной пункции, радиационного воздействия и токсичности, вызванной контрастированием. Интерпретация исследования даже при нескольких сериях визуализации склонна к ложноотрицательным ошибкам. Дуплексное тестирование стало предпочтительным методом внутрипроцедурной диагностики, поскольку оно обеспечивает визуализацию сосудов с высоким разрешением в реальном времени в сочетании с физиологической информацией с использованием импульсного допплеровского анализа скоростных спектров. По существу, все открытые и эндоваскулярные процедуры на конечностях, при которых можно озвучить датчик (либо расположенный непосредственно над швом, либо чрескожный), можно оценить на техническую адекватность, используя аналогичные критерии интерпретации ( Таблица 18-1 ). Эндоваскулярные вмешательства на экстракраниальных сонных, подключичных, почечных или брыжеечных артериях следует оценивать с использованием либо только ДСА с измерением систолического давления при отводе катетера для проверки градиента менее 10 мм рт. ст., либо внутрисосудистого ультразвукового исследования. При хирургическом вмешательстве на открытых артериях (каротидная эндартерэктомия [СЕА], шунтирование почечной/висцеральной артерии или эндартерэктомия, артериальное шунтирование конечностей) интраоперационное дуплексное сканирование легко выполнить и интерпретировать с использованием критериев визуализации и спектров скорости, связанных с высокой диагностической точностью (чувствительность и отрицательный результат). прогнозируемая ценность >90%). Процедурную дуплексную визуализацию можно выполнить в течение 5–10 минут, и она более удобна, чем завершающая артериография. 

ТАБЛИЦА 18-1 Диагностические методы и «нормальные» пороговые критерии для обычно используемых для интрапроцедурной оценки хирургических и эндоваскулярных реконструкций периферических артерий

Тип аномалии места восстановления варьируется в зависимости от типа процедуры, но стеноз, вызванный остаточным заболеванием, расслоением бляшки или неправильным наложением швов, является наиболее частым нарушением, выявляемым с помощью дуплексного сканирования или DSA. Когда аномалия, обнаруженная с помощью дуплексной диагностики, имеет спектры скоростей, указывающие на тяжелый стеноз, возникающая турбулентность кровотока снижает объемный поток и давление ниже по течению и изменяет свертываемость крови; эти условия могут привести к образованию тромбоцитарных тромбов и тромбозу места восстановления. Неспособность выявить «аномальное» восстановление увеличивает вероятность неудачи процедуры — результат, который требует вторичной спасательной процедуры и связан с увеличением заболеваемости и затрат на здравоохранение.

Рекомендуется, чтобы сосудистый технолог участвовал в дуплексном ультразвуковом исследовании, проводимом в операционной или ангиографическом кабинете. Технолог помогает в настройке прибора для оптимизации разрешения изображения и настроек цветового допплера, которые необходимы для качественных и интерпретируемых исследований. Для интраоперационной оценки следует использовать линейный датчик с частотой 10–15 МГц и небольшой площадью основания, чтобы обеспечить получение изображений с высоким разрешением и размещение в хирургической ране, непосредственно на месте заживления. Для чрескожной визуализации шунтов или процедур ангиопластики/атерэктомии конечностей необходимы линейные датчики с частотой 5–7 МГц для визуализации более глубоко расположенных сосудов. Помещая датчик в стерильный пластиковый рукав, содержащий акустический гель вместе со стерильным гелем на подготовленном операционном поле или физиологическим раствором в ране, достигается акустическая связь, необходимая для дуплексной визуализации.

Нежелание применять рутинную внутрипроцедурную дуплексную оценку основано на ложном убеждении, что тестирование сложно проводить и интерпретировать, тогда как клиническая оценка и артериография обеспечивают эквивалентную диагностическую точность. Интраоперационная дуплексная оценка шунтирования инфраингвинальной вены удваивает частоту немедленных ревизий по сравнению с завершенным DSA, а частота ранних (30-дневных) тромбозов/частот ревизий снижается вдвое. Рекомендуемый порог критерия скорости для восстановления стеноза, обнаруженного с помощью дуплексной диагностики, варьируется, но было показано, что пиковая систолическая скорость (PSV) более 150–180 см/сек, связанная с соотношением скоростей (Vr) более 2 поперек визуализируемого стеноза, прогнозировать как шунтирование нижних конечностей, так и отказ ЧТА. Частота ревизий, основанная на дуплексном тестировании, выше при инфраингвинальном шунтировании подложечной артерии (17%), когда используется венозный кондуит руки (27%) по сравнению с подкожной (15%) и когда ЧТА выполняется путем атерэктомии (20%) по сравнению с баллоном. (15%) или стент-ангиопластика (5%). ^15, 16

Оценка инфраингвинального шунтирования

Алгоритм интраоперационного сканирования основан на цветной допплеровской визуализации в реальном времени для выявления стеноза просвета и участков нарушенного турбулентного потока. Необходимо визуализировать весь шунт, насколько это возможно, начиная с дистальной области анастомоза и затем продвигаясь проксимально ( рис. 18-1 ). Перед дуплексным сканированием в кондуит вводят папаверина гидрохлорид (30–60 мг) (через иглу 27 калибра) для расширения сосудов артериального русла и увеличения кровотока в трансплантате. Этот метод, называемый дуплексным сканированием с добавлением папаверина, повышает диагностическую чувствительность при обнаружении и классификации тяжести остаточного стеноза. Использование сосудорасширяющего препарата также полезно для подтверждения наличия структуры потока с низким сопротивлением в дистальном шунте и отводящих артериях ( рис. 18-2 ) — гемодинамической характеристики, связанной с успешным шунтированием нижней конечности. Спектры скорости в импульсном допплеровском режиме регистрируются с использованием угла допплера 60 градусов относительно стенки сосуда и объема образца, помещенного в центральный поток потока.

РИСУНОК 18-1. Алгоритм интраоперационного дуплексного сканирования инфраингвинального венозного шунтирования. После дуплексной оценки исследование классифицируется по одной из четырех категорий: нормальное, выявлен тяжелый стеноз, выявлен умеренный стеноз или стеноз не выявлен, но гемодинамическая оценка потока трансплантата демонстрирует низкую скорость кровотока (пиковая систолическая скорость [ПСВ] <40 см/сек). ). АД, артериальное давление.

РИСУНОК 18-2. Спектры скоростей, записанные в сегменте трансплантата ниже колена (ВК) при шунтировании подпаховой подкожной вены до (А) и после (Б) введения внутритрансплантатной инъекции папаверина гидрохлорида (30 мг) с целью вызвать вазодилатацию прививочный отток. Контур спектров скоростей меняется от высокого периферического сопротивления сосудов, с потоком только во время систолы, к контуру низкого периферического сопротивления сосудов, с антеградным потоком в течение всего пульсового цикла, что указывает на увеличение объемного потока трансплантата. Обратите внимание, что пиковая систолическая скорость существенно не меняется.

На основании результатов дуплексного сканирования заживление классифицируется как нормальное (нет стеноза, низкое сопротивление потоку трансплантата с PSV >40 см/сек), остаточный стеноз (умеренный, тяжелый) или имеется состояние низкого кровотока ( Таблица 18-). 2 ). Дуплексные критерии стеноза более 50% включают цветную допплеровскую визуализацию анатомического дефекта с нарушенной картиной цветового потока и PSV более 180 см/сек. Коэффициент PSV в стенозе должен быть больше или равен 2,5 — уровень гемодинамических нарушений, который является клинически значимым и требует коррекции или, по крайней мере, дополнительной оценки с помощью DSA. Повышенное PSV в диапазоне от 125 до 180 см/сек может быть зарегистрировано в сосудах малого диаметра (<3 мм) и не должно считаться ненормальным, если Vr меньше 2.

ТАБЛИЦА 18-2. Интерпретация и рекомендации по лечению на основе интраоперационной дуплексной ультразвуковой оценки шунтирования инфраингвинальных вен.

Форма волны с высоким сопротивлением (антеградный поток только во время систолы) в дистальном шунте является аномальной и, когда она связана с низкой систолической скоростью кровотока (PSV ≤40 см/сек), указывает на «кондуит с низким потоком» и является предиктором раннего трансплантата. отказ. В этих случаях следует провести тщательную оценку на наличие остаточной проксимальной или дистальной окклюзионной болезни. В зависимости от результатов ангиографии и повторного дуплексного сканирования с папаверином можно рассмотреть возможность увеличения кровотока в трансплантате, например создание дистальной артериовенозной фистулы или шунтирование второй отводящей артерии.

Весь инфраингвинальный шунт должен быть визуализирован на предмет анатомических нарушений и нарушений кровотока, особенно если в технике шунтирования использовалась подкожная вена in situ с лизисом створок вальвулотома. Участок клапана вены со спектрами скоростей, указывающими на стеноз (PSV >180 см/сек; Vr >2,5), следует проверить путем повторного лизиса клапана ( рис. 18-3 ). Дуплексное сканирование также можно использовать для обнаружения боковых ветвей открытой вены для перевязки. В целом, дуплексная оценка протезных шунтирующих трансплантатов ограничивается визуализацией мест анастомоза, поскольку ультразвуковое воздействие на трансплантаты, изготовленные из политетрафторэтилена (ПТФЭ), ослабляется воздухом в стенке трансплантата.

РИСУНОК 18-3. Интраоперационное дуплексное сканирование дистального венозного трансплантата, демонстрирующее аномальные спектры скорости (А) с пиковой систолической скоростью (ПСВ) 227 см/сек и сужением просвета. Спектры нормальной скорости регистрируются (PSV = 92 см/сек) после лизиса клапана (B).

Формирование тромбоцитарного тромба внутри трансплантата представляет собой аномалию, которая развивается в 3% операций по шунтированию и имеет дуплексные признаки стеноза высокой степени (PSV >300 см/сек) с подвижным тромбом в просвете, видимым при визуализации в B-режиме в реальном времени. Это поражение лучше всего лечить путем замены пораженного сегмента венозного трансплантата, перфузии дистального трансплантата и оттока тромболитического агента с последующей повторной визуализацией всего восстановления на предмет нарушений остаточного кровотока, а также адекватности скорости кровотока трансплантата (GFV).

Участки трансплантата или анастомоза со спектром скоростей умеренного стеноза (PSV 125-200 см/сек; Vr 1,5-2,5) следует тщательно визуализировать ( рис. 18-4 ) на наличие дефектов просвета (тромб, стриктура, створка клапана) и повторно сканировать после лекарственная вазодилатация для верификации ПСВ на участке остается менее 180 см/сек. Когда в отходящей большеберцовой артерии регистрируются повышенные спектры скорости (PSV >180 см/сек), но Vr меньше 2,5 по сравнению с PSV дистального анастомоза, вероятной причиной является спазм или гиперемический кровоток, и ревизия не требуется. Всякий раз, когда низкая скорость трансплантата PSV или умеренный стеноз подтверждаются при интраоперационном исследовании, но остаются неустраненными, рекомендуется выполнить дуплексное сканирование перед выпиской, чтобы проверить наличие нормальной гемодинамики трансплантата по сравнению с стойким остаточным стенозом или состоянием низкого кровотока.

РИСУНОК 18-4. Интраоперационное дуплексное сканирование анастомоза дистального венозного трансплантата, демонстрирующее аномальные спектры скорости (левое изображение) с пиковой систолической скоростью (ПСВ) 220 см/сек и сужением просвета. После ревизии (правое изображение) регистрируются нормальные спектры скорости (PSV = 100 см/сек).

Исследование 626 последовательных шунтирований инфраингвинальных вен показало, что результаты интраоперационной дуплексной диагностики предсказывают исход ( таблица 18-3 ). В исследовании, интерпретируемом как «нормальное», частота неудач шунтирования составила 1% через 30 дней и 1,5% через 30–90 дней. Если был выявлен и не устранен умеренный стеноз, частота тромбоза шунта составляла 8% через 30 дней, а частота ревизии шунта через 90 дней составляла 30%. Низкий поток трансплантата (PSV <40 см/сек) без выявленных аномалий трансплантата присутствовал только в 2% всех изученных шунтов, но 5 (38%) из 13 шунтов оказались неудачными в течение 90 дней. Эти данные свидетельствуют о том, что остаточные дефекты, выявленные дуплексом, и низкий поток трансплантата являются факторами риска тромбоза, а также развития стеноза трансплантата. Интраоперационная дуплексная оценка показала аналогичные показатели первичной проходимости через 90 дней по сравнению с методом трансплантации подкожной вены: шунтирование in situ (94%), необратимое транслоцированное шунтирование (94%) и обратное шунтирование подкожной вены (89%); но ниже для шунтирования вен рук (82,5%, P <0,01). Применение дуплексной оценки как во время операции, так и перед выпиской с последующей ревизией при необходимости привело к вторичной проходимости трансплантата 99,4% через 30 дней и 98,8% через 90 дней. Наблюдаемая частота интраоперационных ревизий в 15% и низкая (2,5%) частота неудач/ревизий в течение 90 дней дают основание для рутинной дуплексной оценки для улучшения ранних результатов после шунтирования инфраингвинальной вены.

ТАБЛИЦА 18-3 Результаты интраоперационной дуплексной оценки шунтирования инфраингвинальной вены

Частота ревизии трансплантата Процент пересмотренных

Выносящая артерия

Подколенная область выше колена13

Подколенная часть ниже колена16

Передняя большеберцовая кость20

Задняя большеберцовая кость12

Перонеальный15

Педаль17

Техника обходной трансплантации

Шунтирование подкожной вены in situ16

Обратное шунтирование подкожной вены10

Нереверсивное транслоцированное шунтирование подкожной вены13

Шунтирование вен руки27

Место проблемы с трансплантатом устранено 

Процент от общего числа восстановленных повреждений

Приточная артерия8

Проксимальная область анастомоза7

Венозные отведения59

Дистальная область анастомоза26

Периферическая ангиопластика под дуплексным контролем

Использование дуплексного ультразвука для выполнения и оценки эндоваскулярной процедуры является новым, но проверенным применением. Ангиографические критерии оценки стеноза места ангиопластики с использованием критериев уменьшения диаметра (DR) неточны из-за наличия диссекции бляшки и отсутствия интерпретации многоплоскостных изображений. Дуплексное тестирование более точно позволяет выявить стеноз ЧТА. Успешная эндоваскулярная терапия бедренно-подколенной окклюзионной болезни с помощью баллонной ЧТА (т.е. <30% остаточный стеноз ангиограммы) имела дуплексные результаты, показывающие стеноз более 50% (PSV>180 см/сек; Vr>2) в 20% конечностей.  Согласно анализу таблицы смертности, стеноз ЧТА, выявленный при дуплексном исследовании, более чем в 50% был связан только с 15% уровнем клинического успеха в течение 1 года по сравнению с 84% проходимостью без стеноза, когда постпроцедурное сканирование было нормальным.

Дуплексное сканирование использовалось как единственный метод визуализации при выполнении периферических эндоваскулярных процедур (нижние конечности, доступ к диализу). Окклюзионное поражение, подлежащее лечению, сканируется перед ЧТА, чтобы проверить его тяжесть (PSV, соотношение скоростей поперек стеноза) и подтвердить, что этот участок можно исследовать с помощью дуплексного ультразвука ( рис. 18-5 ). Дуплексное ультразвуковое исследование используется для проведения пункции артерии, контроля прохождения проводника через очаг поражения и визуализации баллонной ангиопластики или развертывания стента. Цель ангиопластики под дуплексным контролем — не прекращать эндоваскулярное вмешательство до тех пор, пока не будет подтверждена нормальная гемодинамика. Значения скорости до ЧТА обычно указывают на стеноз высокой степени, снижающий давление, с PSV более 300 см/сек и конечно-диастолической скоростью более 40 см/сек. После успешной ангиопластики PSV в месте ангиопластики должно быть менее 180 см/сек, а Vr в обработанном сегменте менее 2. Если регистрируются аномальные скоростные спектры, повторное вмешательство выполняется по той же процедуре. Варианты лечения могут включать атерэктомию, дилатацию баллоном большего размера, установку стента или длительное надувание баллона. Когда поражение оценивается как максимально расширенное (например, при ЧТА стеноза венозного трансплантата) и стойкий стеноз выявляется с помощью дуплексного сканирования, рекомендуется оперативное вмешательство или частое дуплексное наблюдение после процедуры, в зависимости от тяжести остаточного стеноза ( Рисунок 18-6 ). Стойкий стеноз, обнаруженный с помощью дуплексной диагностики в месте ангиопластики, коррелирует с ранней неудачей, о чем свидетельствует прогрессирование стеноза до уровня скорости, аналогичного первичному поражению, или прогрессирование до окклюзии ( рис. 18-7 ). Наш опыт использования ЧТА под дуплексным контролем при бедренно-подколенном стенозе большеберцовой кости или стенозе шунтирования инфраингвинальной вены привел к повторному вмешательству при остаточном стенозе, обнаруженном при дуплексном исследовании, примерно в 20% случаев (баллонная ангиопластика — 15%; стент-ангиопластика — 5%; венозный трансплантат). стеноз — 20%). Дополнительное вмешательство привело к дальнейшему снижению PSV в месте поражения и привело к тому, что более чем в 95% мест ангиопластики значения скорости, указывающие на стеноз, составили менее 50% при первоначальном дуплексном контрольном тестировании после процедуры.

РИСУНОК 18-5. Чрескожное использование дуплексного ультразвука для оценки спектров скоростей проксимальнее (А), при окклюзионном поражении (В) и дистальнее стеноза поверхностной бедренной артерии (С). PSVR, коэффициент пиковой систолической скорости.

РИСУНОК 18-6. Алгоритм ангиопластики под дуплексным контролем на основе данных артериографии и дуплексного ультразвукового исследования. PSV, пиковая систолическая скорость; ЧТА — чрескожная транслюминальная ангиопластика; Vr, коэффициент скоростей.

РИСУНОК 18-7. Изменения пиковой систолической скорости (ПСВ) перед повторным вмешательством, во время повторного вмешательства и после баллонной чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) у 11 стенозов венозных трансплантатов с аномальным дуплексным сканированием, несмотря на ангиограмму, показывающую уменьшение диаметра менее чем на 30%. стеноз. Повторное вмешательство привело к PSV менее 180 см/сек во всех процедурах, кроме двух. Хирургическое восстановление было выполнено на одном повреждении трансплантата со скоростью PSV 235 см/сек после баллонной ангиопластики.

Наблюдение после вмешательства

Неудача вмешательства на периферических артериях в течение первого года обычно является результатом развития миоинтимальной гиперплазии, а неудача в течение 1 года, скорее всего, вызвана прогрессированием атеросклеротического заболевания. Миоинтимальная гиперплазия проявляется пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием матрикса, вызывая окклюзионные поражения в местах анастомозов, венозных клапанов, ангиопластики или эндартерэктомии, которые при прогрессировании снижают кровоток и дистальное перфузионное давление. Развитие и прогрессирование миоинтимальных и атеросклеротических стенотических поражений можно отслеживать с помощью серийного дуплексного тестирования. Выявление прогрессирующего стеноза позволяет провести плановое вмешательство, обычно с помощью эндоваскулярной терапии, поскольку поражение является очаговым (т. е. затрагивает короткий сегмент сосуда). Было показано, что дуплексное ультразвуковое наблюдение дает более высокие показатели вспомогательной проходимости после шунтирования инфраингвинальной вены, периферической ангиопластики и вмешательства на сонных артериях (эндартерэктомия, стент-ангиопластика) по сравнению с только клинической оценкой.  Наблюдение связано с большим количеством вторичных процедур для устранения выявленного стеноза высокой степени (>70–80%), обычно бессимптомного. Эффективность наблюдения лучше всего была продемонстрирована после шунтирования инфраингвинальной вены (78% против 53% вспомогательной первичной проходимости), при этом меньшие уровни пользы были зафиксированы после протезирования нижних конечностей, установки диализного доступа или вмешательства на сонных артериях. Инфраингвинальное наблюдение за протезным шунтированием также рекомендуется на основании наблюдения более высокой диагностической точности дуплексного сканирования (81%) по сравнению с клинической оценкой с измерением лодыжечно-плечевого систолического индекса давления (ЛПИ) (24%) при идентификации трансплантата. стеноз, требующий лечения. Точность прогнозирования несостоятельности трансплантата или необходимости ревизии была выше для бедренно-большеберцовых трансплантатов, чем для бедренно-подколенных трансплантатов.

Сроки первоначального наблюдения за сосудистыми лабораторными исследованиями зависят от типа процедуры, а также от того, проводилось ли внутрипроцедурное ультразвуковое исследование и его интерпретация. Если результаты ультразвукового исследования во время процедуры или перед выпиской были нормальными, наблюдение следует начать в течение 1 месяца после инфраингвинального шунтирования или периферического эндоваскулярного вмешательства и через 2–3 месяца после КЭА или стент-ангиопластики. Процедуры с остаточным стенозом по данным артериографии или ультразвукового исследования следует оценивать раньше, особенно если дуплексное сканирование перед выпиской выявило умеренный стеноз. В целом, дуплексного наблюдения с интервалом в 6 месяцев достаточно для выявления развивающегося стеноза. По истечении 1 года частота неудач из-за гиперплазии миоинтимы снижается, а интервалы наблюдения могут быть увеличены до 9–12 месяцев для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания или образования аневризмы.

Наблюдение за инфраингвинальным шунтированием

Дуплексное наблюдение используется для подтверждения проходимости трансплантата, выявления стенотических поражений, оценки риска возникновения тромбоза трансплантата и, в случае отсутствия лечения, мониторинга прогрессирования стеноза. ¹⁷ Протокол наблюдения начинается с опроса пациента на наличие симптомов рецидивирующей ишемии конечностей, проведения оценки пульса (бедренного, педального) и измерения ЛПИ. Выполняют цветную допплеровскую визуализацию всего шунта, включая соседние приточные и отводящие артерии, а гемодинамику потока трансплантата характеризуют измерением PSV трансплантата по длине шунта. Средняя систолическая GFV, рассчитанная как средняя PSV, зарегистрированная в трех или четырех нестенозированных местах трансплантата, коррелирует с объемным потоком, и если она низкая (<40-45 см/сек), это указывает на повышенный риск тромбоза трансплантата ( рис. 18-8 ). . GFV может быть ниже 40 см/сек при трансплантатах большого калибра (>6 мм в диаметре) или шунтировании педальной или изолированной большеберцовой артерии. Если цветная допплерография выявляет стеноз, измеряются PSV и Vr, а также длина поражения и диаметр трансплантата/сосуда ( рис. 18-9 ). Поражения с дуплексным спектром скоростей стеноза высокой степени (PSV >300 см/сек; конечная диастолическая скорость >20 см/сек; стеноз/престеноз Vr >3,5) коррелируют с более чем 70% стенозом ДР, измеренным при ангиографии, и следует отремонтировать. В проспективном исследовании применение этих пороговых критериев выявило все трансплантаты, подверженные риску тромбоза, и только одно поражение с этими скоростными критериями регрессировало. Несколько исследователей наблюдали примерно 25% случаев тромбоза трансплантата при стенозирующем шунтировании, когда соблюдалась политика отсутствия вмешательства. 

РИСУНОК 18-8. Расчет средней скорости потока трансплантата (GFV). PSV, пиковая систолическая скорость.

РИСУНОК 18-9 Измерения, записанные на участке(ах) стеноза венозного трансплантата, обнаруженного с помощью цветной допплерографии. Пиковая систолическая скорость (PSV) более 300 см/сек в сочетании с коэффициентом скоростей (Vr) более 3,5 являются дуплексными критериями восстановления.

Риск тромбоза трансплантата прогнозируется с использованием комбинации критериев высокоскоростной и низкоскоростной дуплексной связи, обсуждавшихся ранее, и значений ЛПИ ( таблица 18-4 ). В группе самого высокого риска (Категория I) развитие стеноза, снижающего давление, привело к снижению скорости кровотока в трансплантате, что, если уровень снизится ниже «тромботической пороговой скорости», приведет к тромбозу трансплантата. При поражениях категории I рекомендуется немедленная пластика, тогда как при поражениях категории II (стеноз >70%, но средняя скорость трансплантата >40 см/сек) плановая пластика может быть запланирована в течение 1–2 недель. Умеренный стеноз III категории (PSV, 180–300 см/сек; Vr <3,5) не означает снижения давления или кровотока в покоящейся конечности. Для определения гемодинамического течения этих поражений рекомендуются серийные исследования с интервалом 4–6 недель ( рис. 18-10 ). Среди стенозов трансплантата, обнаруженных в течение первых 3 месяцев после операции, спонтанная регрессия поражения происходит менее чем в трети случаев, тогда как 40% либо остаются стабильными, либо прогрессируют (вероятность 40-50%) до стеноза высокой степени. Как правило, серийное дуплексное сканирование позволяет определить, будет ли поражение прогрессировать и станет ли оно «угрожающим трансплантату» в течение 4–6 месяцев после выявления. Важными особенностями «угрожающего трансплантату» стеноза являются его склонность к прогрессированию тяжести, уменьшению кровотока трансплантата и образованию поверхностных тромбов, события, которые в конечном итоге ускоряют тромбоз. С помощью серийного дуплексного тестирования половину стенозов категории III, которые не прогрессируют, можно отличить от прогрессирующего поражения, требующего лечения. У большинства (приблизительно 80%) шунтов нижних конечностей во время дуплексного наблюдения не будет выявлено никаких отклонений (т. е. интерпретация категории IV). Обычно рекомендуется проводить тестирование с интервалом в 6 месяцев, за исключением случаев, когда GFV составляет менее 40 см/сек, что указывает на шунтирование с «низким потоком». Эти обходные пути требуют тщательного поиска дополнительных окклюзионных поражений притока или оттока. Если ничего не обнаружено, назначают пероральные антикоагулянты (варфарин натрия) для поддержания протромбинового времени на уровне международного нормализованного отношения (МНО) от 1,6 до 2,0; также назначают аспирин (325 мг/день). Этот режим антикоагуляции также назначается после бедренно-дистального PTFE-шунтирования, когда пиковая скорость менее 60 см/сек измеряется в трансплантате с помощью дуплексного сканирования перед выпиской. Обоснование этой практики основано на концепции «тромботической пороговой скорости», которая ниже при трансплантации аутологичных вен, чем при шунтировании.

ТАБЛИЦА 18-4. Стратификация риска тромбоза трансплантата на основе данных наблюдения

РИСУНОК 18-10. Алгоритм дуплексного наблюдения при обнаружении стеноза трансплантата. ЛПИ, лодыжечно-плечевой индекс; PSV, пиковая систолическая скорость; Vr, коэффициент скоростей.

При проведении дуплексного наблюдения примерно в 20% случаев шунтирования инфраингвинальной вены будет выявлен стеноз I или II категории в течение первого года после трансплантации. На вероятность стеноза трансплантата влияет ряд факторов, включая малый (<3 мм) калибр вен, предшествующую процедуру ревизии трансплантата, использование венозного кондуита на руке и первоначальное «аномальное» дуплексное сканирование. Когда раннее дуплексное сканирование дает отклонения от нормы (т. е. выявляется умеренный стеноз [PSV ≥180 см/сек; Vr ≥2]), клинический результат был хуже по сравнению с шунтированием с нормальным дуплексным сканированием — такие трансплантаты требуют более частой ревизии трансплантата ( 51% против 24%), требуют более раннего пересмотра (7 против 11 месяцев) и имеют более низкую 3-летнюю вспомогательную первичную проходимость (68% против 87%). Многофакторный анализ подтвердил значительную связь между ревизией трансплантата и аномальным результатом первого послеоперационного дуплексного сканирования ( P <0,001, отношение шансов >3,2). Первичная проходимость шунтов с «аномальным» первым дуплексным сканированием меньше ( P <0,0001), чем при отсутствии стеноза и средней СКФ менее 45 см/сек (28% против 61% через 3 года). Несмотря на наблюдение и повторное вмешательство по поводу стеноза, выявленного при дуплексном исследовании, в этой группе высокого риска наблюдалась более низкая 3-летняя ассистированная первичная проходимость (65% против 84%; P <0,001), чем при первом шунтировании при нормальном первом дуплексном сканировании.

Две трети стенозов трансплантата, обнаруженных с помощью дуплексной диагностики, являются очаговыми (длиной менее 2 см) и могут быть вылечены с помощью баллонной ангиопластики, включая режущий баллон или криоангиопластику. Более обширный стеноз трансплантата или ранние (менее 3 месяцев) поражения лучше всего лечить хирургическим путем. Проходимость без стеноза через 2 года была одинаковой при хирургическом (63%) и эндоваскулярном вмешательстве (63%), а общая проходимость вспомогательного трансплантата по данным анализа таблицы смертности составила 91% через 1 год и 80% через 3 года. После эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства последующий график наблюдения за трансплантатом такой же, как и после первичной процедуры трансплантации: 1 месяц, 4 месяца, затем каждые 6 месяцев для шунтирования со сканированием категории I.

Учитывая затраты на наблюдение за трансплантатами, сохранение 7–8% шунтированных шунтов будет экономически эффективным. Многие специалисты по сосудистым заболеваниям считают, что дуплексное наблюдение должно быть «частью услуги» после шунтирования инфраингвинальной вены. Следует подчеркнуть, что польза от наблюдения во многом зависит от долговечности и болезненности процедур, используемых для лечения стенозов трансплантата. В большинстве исследований сообщалось о смертности менее 0,5%, частоте ранних неудач менее 1% и частоте поздних неудач менее 15% при процедурах ревизии трансплантата. ⁶

Таким образом, рекомендуется рутинное дуплексное ультразвуковое наблюдение за шунтами нижних конечностей. Поскольку большинство выявленных аномалий трансплантата могут протекать бессимптомно, следует использовать соответствующие критерии для рекомендации восстановления путем баллонной ангиопластики или открытого хирургического вмешательства. Вероятность ревизии трансплантата варьируется в зависимости от типа венозного шунтирования и увеличивается, если стеноз трансплантата выявляют при выписке или на раннем (менее 4 недель) дуплексном сканировании. Со временем частота стеноза венозного трансплантата снижается, но в связи с прогрессированием атеросклеротического поражения нативных артерий и образованием аневризм в венозных кондуитах рекомендуется пожизненное наблюдение (ежегодно через 3 года). ^17, 30

Периферическая ангиопластика/наблюдение за стентом

Поздняя неудача (>3 месяцев) периферической ангиопластики или установки стента может быть результатом рестеноза, вызванного гиперплазией миоинтимы в обработанном сегменте, или прогрессирования атеросклероза в месте ЧТА или вдали от него. Иногда могут возникать оба болезненных процесса, приводящие к рецидивирующей ишемии конечностей. Выявление гемодинамически несостоятельного участка ЧТА или стентированного артериального сегмента не исключает и часто может ускорить повторное эндоваскулярное вмешательство, которое может быть потенциально экономически эффективным в долгосрочной перспективе (т. е. отсрочить отторжение трансплантата). Поскольку ангиопластика и отказы стентов являются дорогостоящими, усилия по повышению технического успеха или долговечности этих процедур имеют смысл. Повторная ЧТА обычно связана с прогнозом проходимости, идентичным первичной процедуре.

Время первоначальной оценки после периферической ангиопластики зависит от показаний к процедуре ЧТА или стентирования. Для пациентов с хромотой и пальпируемым пульсом после ангиопластики достаточно дуплексного сканирования нижних конечностей и измерения ЛПИ в течение 2 недель после процедуры. При критической ишемии конечностей рекомендуется выполнить дуплексное тестирование перед выпиской, чтобы подтвердить DR менее 50% в месте ЧТА (PSV < 180 см/сек) и задокументировать увеличение ЛПИ более 0,2 по сравнению с уровнем до ЧТА. . Дуплексные критерии для оценки стеноза участка ЧТА нижней конечности из двух сосудистых групп указывают на существенное совпадение порогов PSV и Vr для DR более 50% ( таблица 18-5 ). Критерии рецидивирующего стенозирования стента менее изучены. Университет Питтсбурга сообщил о положительной прогностической ценности более 95% для стеноза стента более 50% или более 80% после бедренно-подколенной ангиопластики для поражений B и C согласно Трансатлантическому межобщественному консенсусу (TASC). 

ТАБЛИЦА 18-5. Опубликованные Университетом Южной Флориды критерии дуплексной скорости для классификации стеноза места ангиопластики

Последующее наблюдение за «нормальными» участками ЧТА (т. е. со стенозом менее 50%) рекомендуется через 3 мес, а затем каждые 6 мес. Если дуплексное сканирование после ЧТА выявляет стеноз с DR от 50% до 70% (PSV 180-300 см/сек), но ЛПИ соответственно увеличился (т.е. >0,2), следует провести повторное сканирование через 1 месяц. проводится для оценки улучшения или ухудшения функциональной проходимости. Прогрессирующий стеноз участка ЧТА с PSV более 300 см/сек и Vr более 3,5 следует рассматривать для повторного эндоваскулярного лечения, в зависимости от анатомических особенностей и пораженного артериального сегмента.

После подвздошной ангиопластики или установки стента наблюдение должно включать как непрямую (клинический статус, ЛПИ, давление на пальцы стоп у диабетиков и анализ формы волны бедренной артерии), так и прямую (аорто-подвздошное дуплексное сканирование) оценку подвергаемой лечению подвздошной системы ( рис. 18-11 ). Если допплеровская форма кривой скорости общей бедренной артерии, дистальнее обработанного подвздошного сегмента, нормальна, дуплексная визуализация подвздошной ангиопластики не требуется, поскольку нет значительных гемодинамических нарушений. Нормальная форма волны является трехфазной, а в случае окклюзии поверхностной бедренной артерии форма волны является монофазной, но время ускорения составляет менее 200 мс. Если пульс на бедренной артерии аномальный или определяется затухающая монофазная форма волны на бедренной артерии, следует выполнить прямую аорто-подвздошную дуплексную визуализацию.

РИСУНОК 18-11. Алгоритм дуплексного наблюдения после подвздошной ангиопластики или установки стента. ЛПИ, лодыжечно-плечевой индекс; CFA, общая бедренная артерия; PSV, пиковая систолическая скорость; ЧТА — чрескожная транслюминальная ангиопластика.

ТАБЛИЦА 18-6 Критерии Питтсбургского университета для классификации стеноза поверхностной бедренной артерии

Категория стеноза Пиковая систолическая скорость (см/сек) Соотношение скоростей

<50% DR <190 <1,5>

50% СП 190-275 1.5-3.5>

80% СП >275 >3,5

Окклюдированный Поток не обнаружен

ДР, уменьшение диаметра.

Барил Д.Т., Мароне Л.К., Ким Дж. и др.: Результаты эндоваскулярных вмешательств при бедренно-подколенных поражениях TASC II B и C, J Vasc Surg 48:627-633, 2008.

Датчик с линейной решеткой (L4–7 МГц) используется для картирования наружной подвздошной артерии, а более глубокие изображения общей подвздошной кости и аорты у людей с ожирением выполняются с использованием датчика с криволинейной решеткой (3 МГц). Цветную допплерографию проводят в инфраренальной аорте, вдоль обработанного и нативного подвздошных сегментов, через общую бедренную артерию, а также проксимальные глубокие и поверхностные бедренные артерии. Спектры скорости потока центрального потока регистрируются в нескольких местах с использованием угла доплеровской поправки 60 градусов или меньше. PSV в сегментах подвздошной ангиопластики сравнивают со скоростями в соседней нативной подвздошной артерии и рассчитывают пик Vr в местах стеноза. Обнаружение поражения подвздошной кости при дуплексном сканировании с PSV более 300 см/сек и Vr более 2,0 указывает на гемодинамически несостоятельный участок подвздошного вмешательства, и пациенту следует рекомендовать артериографию и возможное вторичное эндоваскулярное вмешательство. Отчеты о дуплексном наблюдении после ангиопластики подвздошной кости продемонстрировали 20% частоту стеноза ЧТА в течение 2 лет. В проспективном исследовании дуплексное наблюдение привело к повторному вмешательству в 10% случаев ЧТА подвздошной кости и было связано с вторичной проходимостью 95% через 2 года, при этом 4% пролеченных сегментов подвздошной кости оказались тромбированными. Критерии повторного установки стента подвздошной кости менее хорошо документированы, но, по сути, аналогичны критериям первичной ангиопластики.

Серийная клиническая оценка, измерение давления в конечностях и допплеровский анализ формы волны с интервалом в 6 месяцев могут надежно определить неудачные места вмешательства на подвздошной артерии. Прогрессирование до окклюзии встречается редко, и большинство рецидивирующих поражений поддаются эндоваскулярной терапии. Если давление в конечностях и форма сегментарной допплерографии нормальны или не изменились, рутинного дуплексного сканирования можно избежать, что снижает общие затраты. Клиническая польза алгоритма наблюдения основана не только на способности выявлять места вмешательства с риском неудачи, но также на успехе повторного вмешательства и общей частоте вторичной проходимости. Несостоятельность пролеченной подвздошной системы может поставить под угрозу проходимость шунта нижней конечности и существенно увеличить риск потери конечности. Неудача ангиопластики чаще встречается у пациентов с многоуровневым атеросклерозом, и, таким образом, эту группу следует отнести к группе высокого риска и предложить ей рутинное дуплексное ультразвуковое наблюдение. Полезность наблюдения за пациентами с хромотой менее очевидна, поскольку показатели проходимости после ЧТА в этой группе лучше, чем у пациентов с многоуровневым заболеванием, а ишемические последствия неудачи в месте лечения могут быть менее значимыми клинически.

Наблюдение после каротидного вмешательства

На основании проспективных рандомизированных клинических исследований (Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза [ACAS], Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии [NASCET] и исследование каротидной реваскуляризационной эндартерэктомии по сравнению со стентированием [CREST]) вмешательство на сонной артерии оказалось более эффективным, чем медикаментозная терапия при профилактика инсульта. Эффективность CEA и стентирования сонной артерии (CAS) во многом зависит от завершения процедуры с низким уровнем периоперационной заболеваемости (<5%) и обеспечения прочного восстановления с низкой частотой рецидивов заболевания или окклюзии. Во многих сообщениях документально подтверждена низкая (<1%/год) частота инсультов у пациентов, проходящих рутинное дуплексное наблюдение с целью выявления рецидивирующего стеноза сонной артерии высокой степени (>70%) или прогрессирования неоперированного стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Дуплексное тестирование после процедур CEA и CAS показало различную (4–22%) частоту остаточного или рецидивирующего стеноза DR более 50%. ³¹ В клинических исследованиях ранний рестеноз (DR>60%) выявлялся в 7–11% случаев, тогда как поздний рестеноз возникал в 2–5% случаев. При применении интраоперационной дуплексной оценки операции на сонных артериях для обеспечения точного анатомического и гемодинамического результата частота рестенозов может быть снижена еще больше (<5% в раннем и позднем периоде вместе взятых).

Визуализация восстановления сонной артерии (CEA, CAS) с помощью ультразвука в B-режиме имеет характерные особенности. После эндартерэктомии нормальная полоса интимы в месте восстановления отсутствует, а швы для закрытия артериотомии выглядят как яркие отражатели на передней стенке ( рис. 18-12 ). По мере ремоделирования стенки (от недель до месяцев) развивается утолщение стенки (неоинтима) ( рис. 18-13 ), но его клиническое значение минимально, если оно не связано с уменьшением просвета и увеличением PSV. Рецидивирующие стенозы в месте первичного закрытия сонной артерии часто легко корректируются путем наложения синтетической или венозной заплаты ( рис. 18-14 ). После CAS стент легко увидеть с помощью ультразвука ( рис. 18-15 ). Небольшое сужение просвета может сохраняться на концах стента, но эти анатомические изменения не должны приводить к значительному увеличению скорости. Как правило, кровоток ламинарный или слегка нарушен как в участках CEA, так и в CAS. Однако увеличение PSV очень часто встречается в месте установки стента, несмотря на отсутствие какого-либо измеримого поражения. 

РИСУНОК 18-12. Изображение в B-режиме места каротидной эндартерэктомии, показывающее отсутствие полоски интима-медиа во внутренней и дистальной общей сонной артерии по сравнению с проксимальной общей сонной артерией (крайний справа). Швы, использованные для закрытия артерии, видны на передней стенке шва общей сонной артерии в виде очаговых ярких отражений.

РИСУНОК 18-13. Изображение в B-режиме (вверху) и импульсный допплеровский спектр скорости (внизу) внутренней сонной артерии (ВСА) с рецидивирующим стенозом, вызванным миоинтимальной гиперплазией. Пиковая систолическая скорость 218 см/сек указывает на стеноз, уменьшающий диаметр от 50% до 79%. КЭА – каротидная эндартерэктомия.

РИСУНОК 18-14А . Дуплексное исследование показывает рецидивирующий стеноз после эндартерэктомии. B. Стеноз и связанные с ним нарушения кровотока корректируются после наложения заплаты.

РИСУНОК 18-15 A и B. Дуплексное сканирование после ангиопластики стента сонной артерии. Стенты легко визуализируются. Обратите внимание на плотное прилегание стента к стенке артерии. Спектры скоростей указывают на ненарушенный (ламинарный) режим кровотока и нормальную систолическую скорость сонной артерии. ОСА, общая сонная артерия; ВСА, внутренняя сонная артерия.

Аномальные результаты после эндартерэктомии включают нарушения кровотока (обычно вызванные лоскутом интимы или сохранившейся бляшкой), стеноз и окклюзию. Интимальные лоскуты и сохранившиеся бляшки обнаруживаются сразу после операции и не должны обнаруживаться в последующем, если проводилось интраоперационное сонографическое исследование. Обычно лоскуты интимы возникают на дистальном конце эндартерэктомии, где отрезанный край интимы может сместиться потоком крови, движущимся краниально. Эта приподнятая интима может вызвать сильное нарушение кровотока и в конечном итоге привести к рестенозу или тромбозу. Миоинтимальная гиперплазия (см. рисунок 18-13 ) представляет собой отсроченное осложнение, которое развивается в течение нескольких месяцев после CEA или CAS (обычно в течение первых 2 лет). Этот процесс может привести к фокальному или диффузному сужению в месте эндартерэктомии/ангиопластики и связан с увеличением скорости кровотока и постстенотическим нарушением кровотока. Критерии скорости для оценки стеноза представлены ниже. Дополнительные аномальные результаты дуплексной диагностики могут наблюдаться после CAS, включая неправильное расположение стента и отделение стента от стенки сосуда, что можно увидеть сразу после раскрытия стента.

Считается, что естественное течение рецидивирующего стеноза внутренней сонной артерии, вызванного гиперплазией миоинтимы (разрастание гладких мышц и фиброзного слоя ткани, который заменяет интиму после вмешательства на сонной артерии), связано с более низким риском инсульта или окклюзии по сравнению с атеросклерозом, и некоторые ранние послеоперационные поражения (10%) продемонстрировали регрессию при серийном дуплексном сканировании. Эти поражения возникают в течение первых 3 лет; поражения, выявленные после этого периода времени, более склонны напоминать атеросклеротические бляшки с обильным содержанием коллагена, пенистых клеток и отложений кальция. Рестеноз ВСА высокой степени (DR >75%; PSV >300 см/сек и конечная диастолическая скорость >125-140 см/сек), будь то вследствие рецидивирующей гиперплазии миоинтимы или первичного атеросклероза, связан с повышенным риском тромбоза ВСА. и поздний инсульт ( рис. 18-16 ). Учитывая вероятность рецидива стеноза сонной артерии, настоятельно рекомендуется дуплексное наблюдение после КЭА или КАС ( рис. 18-17 ). Интервалы тестирования в 1 год при стенозе DR менее 50% и каждые 6 месяцев при стенозе DR более 50% кажутся достаточными для выявления развития рестеноза и отслеживания его прогрессирования. Однако у большинства пациентов основной причиной дуплексного наблюдения является выявление прогрессирования контралатерального стеноза ВСА более чем на 50%, а не обнаружение рестеноза участка РЭА или CAS. Раннее дуплексное сканирование участка CEA или CAS (кроме интраоперационного) через 1–3 месяца полезно для исключения остаточного стеноза. Стеноз ВСА высокой степени (PSV >300 см/сек; диастолическая скорость >125 см/сек; соотношение ВСА/общая сонная артерия >4) должен вызывать необходимость повторного вмешательства, особенно если стеноз быстро прогрессирует, имеет длину более 1 см, или происходит после CAS. У большинства пациентов после CEA/CAS стеноза не наблюдается, и если имеется менее 50% DR контралатерального стеноза ВСА, достаточно дуплексного наблюдения каждые 1–2 года (см. Рисунок 18-17 ). Наблюдение каждые 6 месяцев показано пациентам с остаточным или рецидивирующим ипсилатеральным стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА. Результативность (т.е. частота вмешательства при тяжелом стенозе) дуплексного наблюдения после КЭА (5–7%) меньше, чем после CAS (10%) или инфраингвинального шунтирования вен (15–20%). ³³ Однако прогрессирование контралатерального заболевания встречается в пять раз чаще. Политика дуплексного ультразвукового наблюдения и повторного вмешательства при стенозе высокой степени связана с низкой (<1%/год) частотой ипсилатерального полушарного инсульта, приводящего к инвалидности. Развитие полушарных симптомов при стенозе ВСА с ДР более 50% или бессимптомное прогрессирование заболевания до стеноза высокой степени (ДР >75-80%; конечная диастолическая скорость >125-140 см/сек). ) должно побудить рекомендовать вмешательство у соответствующих пациентов.

РИСУНОК 18-16. Дуплексное сканирование проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА), демонстрирующее рецидивирующий стеноз сонной артерии высокой степени (>75%), вызванный гиперплазией миоинтимы. Пиковая систолическая скорость — 468 см/сек; конечно-диастолическая скорость 90 см/сек.

РИСУНОК 18-17 Алгоритм дуплексного наблюдения после каротидной эндартерэктомии (КЭА). МРА, магнитно-резонансная ангиография; ТКД, транскраниальная допплерография.

Выводы

Исход артериального вмешательства можно улучшить применением дуплексной ультразвуковой оценки. При использовании во время процедуры тестирование может выявить остаточный стеноз, тромб в просвете или другие состояния, которые увеличивают вероятность неудачи процедуры. При распознавании возможна немедленная коррекция хирургическим путем или эндоваскулярным вмешательством или может быть проведена дополнительная визуализация (например, артериография) для дальнейшего выявления и лечения аномалии. Критерии повторного вмешательства различаются в зависимости от типа процедуры, но критерии допплеровской скорости, указывающие на артериальный стеноз более 70%, обычно используются для выбора поражений, подлежащих коррекции. Большинство операций по восстановлению артерий сопровождаются обычными дуплексными исследованиями, и этих пациентов, у которых клинически предсказуемый более высокий уровень успеха, можно повторно обследовать реже, чем когда тестирование указывает на патологию. Поражения, которые уменьшают поток, увеличивают вероятность неудачного восстановления и имеют допплеровские данные о тяжелом стенозе — высокое PSV (> 300 см / сек), турбулентный поток и затухающую дистальную форму волны скорости. Вмешательства по коррекции этих поражений также следует оценивать с помощью дуплексного ультразвукового исследования, поскольку клиническая оценка и артериография не являются несовершенными показателями технической адекватности. Все пациенты, перенесшие периферические вмешательства, должны быть включены в программу наблюдения, включающую дуплексное ультразвуковое исследование. Эти программы наблюдения экономически эффективны за счет снижения количества неудач, несмотря на затраты на периодические обследования с интервалом от 3 до 6 месяцев и выполнение вторичных процедур для устранения прогрессирующего тяжелого стеноза, обнаруженного при дуплексном исследовании.