Ультразвуковое исследование до и после доступа к гемодиализу

Введение

Ультразвуковая допплерография чрезвычайно полезна для оценки многих проблем, с которыми сталкивается пациент, находящийся на гемодиализе. Это неинвазивный метод, который позволяет детально изучить сосуды без риска флебита или контрастной реакции, связанной с контрастной венографией. Текущие рекомендации Инициативы по обеспечению качества результатов диализа (DOQI) рекомендуют устанавливать артериовенозные фистулы (АВФ), а не трансплантаты из-за их большей долговечности и снижения частоты инфицирования. Детальная оценка анатомии артерий и вен перед установкой доступа для гемодиализа улучшает характеристику артерий и вен, подходящих для установки нативного АВФ, особенно у пациентов с ранее неудачным доступом в анамнезе и / или предшествующей установкой центральных катетеров.

Картирование сосудов перед доступом к гемодиализу также может изменить хирургическую процедуру, поскольку идентификация подходящей эфферентной вены будет способствовать установке АВФ, а не трансплантата. Кроме того, повышается вероятность выбора наиболее функциональных сосудов перед операцией с последующим снижением числа безуспешных хирургических исследований. Картирование сосудов может увеличить долю пациентов со свищом, находящихся на диализе, и уменьшить количество ранних послеоперационных неудач.

Несмотря на предоперационное картирование сосудов, до 60% АВФ все еще не созрели должным образом для проведения гемодиализа. У этих пациентов ультразвук может определить потенциальную причину незрелой АВФ. Оно также может определить, следует ли лечить АВФ эндоваскулярным методом (ангиопластика стеноза) или открытым хирургическим (ревизия АВФ или перевязка вспомогательной вены). Ультразвуковое исследование также полезно при обследовании пациентов с гемодиализным трансплантатом, чтобы оценить наличие стеноза или сужения сосудов и определить этиологию пульсирующих образований в пери-канале (гематома или псевдоаневризма). После того, как AVF и участки трансплантата в верхней конечности исчерпаны, установка трансплантата бедра является жизнеспособным вариантом, который более эффективен, чем использование гемодиализных катетеров.

В этой главе описывается анатомия доступа для гемодиализа и предпочтительный порядок расположения доступа. Здесь также описываются текущие протоколы сонографического исследования сосудов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности как до, так и после установки доступа для гемодиализа.

Основные концепции доступа к гемодиализу

Гемодиализ — это спасательный круг, с помощью которого пациент с терминальной стадией почечной недостаточности выводит лишнюю жидкость и снижает уровень различных нежелательных веществ в крови. Обеспечивается доступ к центральному кровообращению, и кровь очищается путем диффузии через полупроницаемую мембрану, называемую диализатором. Прямой доступ к системе кровообращения осуществляется с помощью АВФ, трансплантата или центрального венозного диализного катетера. Нативный АВФ — это прямой анастомоз, созданный хирургическим путем между артерией и веной, размещенный либо на предплечье, либо на предплечье. Когда создание АВФ невозможно, искусственный трансплантат, состоящий из политетрафторэтилена (PTFE) или другого материала, может быть проложен в поверхностных мягких тканях предплечья, предплечья или верхней части бедра с созданными хирургическим путем артериальными и венозными анастомозами.

Во время гемодиализа две иглы 15-го калибра вводятся в зрелую АВФ или трансплантат, при этом более дистальная игла (направленная в сторону артерии) переносит кровь от пациента к диализатору. Вторая игла вводится проксимальнее (ближе к венозному оттоку) в АВФ или трансплантат и возвращает кровь в кровообращение пациента. Наиболее часто используемые конфигурации АВФ и артерии/ вены гемодиализного трансплантата описаны в Таблице 14.1 и показаны на рис. 14.1. Хирурги предпочитают создавать доступ для гемодиализа в недоминирующей руке, потому что повседневная деятельность может выполняться доминирующей рукой, пока недоминирующая рука заживает после установки хирургического доступа. Однако в большинстве случаев АВФ проводится в доминирующей руке до рассмотрения вопроса о трансплантации. AVF сначала помещается в предплечье, если у пациента подходящая анатомия, а затем верхняя часть руки сохраняется для возможного доступа к гемодиализу в будущем. Аналогично, если АВФ не может быть установлена, трансплантат предплечья предпочтительнее, чем трансплантат предплечья. Если нет доступных вариантов трансплантации верхних конечностей, трансплантат бедра предпочтительнее диализа с помощью постоянного венозного катетера. Список предпочтительного порядка расположения доступа приведен в Таблице 14.2 . Как правило, АВФ или гемодиализный трансплантат обеспечивают более высокую скорость диализного потока, чем туннельный катетер, при более низком уровне инфицирования.

ТАБЛИЦА 14.1

Артериовенозная фистула и анастомозы артерии/вены трансплантата.

Типы АВФ	Артерия	Вена
Головная вена предплечья	Лучевая	Цефалический
Транспозиция вены предплечья	Лучевая	Локтевая, дорсальная или волярная вена
Головная вена предплечья	Плечевой	Цефалический
Транспозиция базилярной вены	Плечевой	Basilic
Типы трансплантатов	Артерия	Вена
Петля на предплечье	Плечевой	Антекубитальный
Плечо прямое	Плечевой	Basilic
Петля на предплечье	Подмышечный	Подмышечный
Трансплантат бедра	Общая бедренная кость / поверхностная бедренная кость	Большая подкожная / общая бедренная кость / femoral

АВФ , артериовенозная фистула.

РИС. 14.1

Анатомические рисунки наиболее распространенных точек доступа для гемодиализа. Тремя наиболее распространенными артериовенозными фистулами ( AVFS ) являются лучецефальный свищ на запястье (A), брахиоцефальный свищ в антекубитальной ямке (B) и транспозиция брахиобазильной вены (C). Четыре наиболее распространенных трансплантата — это трансплантат петли предплечья (D), прямой трансплантат предплечья (E), трансплантат подмышечной петли (F) и трансплантат бедра (G). a ., Артерия; v ., вена.

ТАБЛИЦА 14.2

Предпочтительный порядок расположения доступа.

Изменено Аллоном М., Роббином Мл. Увеличение артериовенозных фистул у пациентов, находящихся на гемодиализе: проблемы и решения, Почечная недостаточность. 2002; 62: 1109-1124.

Порядок расположения доступа Тип

Недоминирующий свищ в головной вене предплечья

Фистула доминирующей головной вены предплечья

Недоминирующий или доминирующий свищ в головной вене предплечья

Недоминирующая или доминирующая фистула при транспозиции базилярной вены плеча

Петлевая трансплантация предплечья

Прямой трансплантат предплечья

Трансплантат из петли плеча (от подмышечной артерии к подмышечной вене)

Трансплантат бедра

Описательная терминология

Традиционный способ описания анатомии сосудов использует термины «проксимальный» и «дистальный», что означает «ближе» и «дальше» от сердца соответственно. Мы обнаружили, что эти термины могут вводить в заблуждение при описании анатомии диализного доступа. Поэтому в некоторых случаях мы предпочитаем термины «краниальный» и «каудальный», что означает «по направлению к голове и нижней части тела». Мы будем использовать эти термины в отдельных местах на протяжении всей этой главы, понимая, что в других местах этого текста используются более общепринятые термины.

Картирование сосудов Перед установкой доступа к гемодиализу

Общие принципы

Протокол картирования сосудов перед установкой доступа для гемодиализа был описан ранее. Для оценки сосудов используется ультразвуковой преобразователь с линейной матрицей высокого разрешения (обычно 9 МГц или выше). Визуализация в поперечной плоскости в серой шкале используется для идентификации артерий и вен и оценки их диаметра и толщины стенок. Последовательная компрессия вены используется для оценки сжимаемости, указывающей на проходимость или потерю сжимаемости из-за острого или хронического тромба. Измеряется глубина передней стенки головной вены от поверхности кожи. Цветные доплеровские изображения и доплеровские спектральные сигналы получаются в продольной плоскости сосудов, выбранных для потенциального сосудистого доступа.

Обычно оценивается вся рука в соответствии с протоколом отделения. Сначала оцениваются вены и артерии предплечья, чтобы определить, является ли пациент кандидатом на АВФ предплечья, наиболее желательный начальный тип доступа для гемодиализа. Артерии следует оценить на предмет утолщения интимы, кальцификации и стеноза. Следует отметить наличие значительной концентрической кальцификации, поскольку артерия может быть слишком кальцифицирована для успешного создания хирургического доступа. Важным аспектом планирования АВФ и создания диализного трансплантата является оценка размера сосудов. Минимальные диаметры артерий и вен приведены в таблице 14.3. Важно отметить, что картирование сосудов верхних конечностей следует проводить, когда пациент сидит прямо, чтобы вены рук находились в зависимости от сердца. Это положение оптимизирует диаметр вен наряду с наложением жгута. Температура окружающей среды в помещении не должна быть холодной, и при необходимости можно использовать теплые одеяла или теплые компрессы, чтобы вызвать расширение сосудов.

ТАБЛИЦА 14.3

Критерии минимального диаметра артериовенозной фистулы и создания артериовенозного трансплантата.

От Сильвы М.Б., Хобсона Р.В., Паппаса П.Дж. и др. Стратегия расширения использования процедур доступа к аутогенному гемодиализу: влияние предоперационной неинвазивной оценки. Хирургия J Vasc . 1998;62:307–308.

Сосуд	Минимальный диаметр (мм)
Вена, используемая для АВФ	2.5
Вена, используемая для среднего	4.0
Артерия, используемая для определения средней или АВФ	2.0

AVF , артериовенозный свищ; AVG , артериовенозный трансплантат.

Оценка предплечья

Сначала оценивается недоминирующее предплечье. Руку пациента укладывают в удобное положение на полотенца, лежащие на подставке для процедур ( рис. 14.2) или на подлокотник кресла для флеботомии. Внутренний диаметр лучевой артерии на запястье должен составлять не менее 2 мм ( рис. 14.3 ). Если внутренний диаметр лучевой артерии неудовлетворителен ( рис. 14.4 ) в пределах нескольких сантиметров от запястья, измеряется внутренний диаметр локтевой артерии на запястье. Если диаметр локтевой или лучевой артерии не превышает 2 мм в нижней трети предплечья, лучевая и локтевая артерии предплечья оцениваются с доминирующей стороны. Если состояние артерии предплечья не удовлетворительное, пациент не является кандидатом на АВФ предплечья.

РИС. 14.2

Правильное положение руки на подставке для инструментов для визуализации сосудов при планировании гемодиализа.

РИС. 14.3

Нормальная лучевая артерия ( RA ) на запястье. (А) Поперечный вид лучевой артерии в серой шкале показывает соответствующий диаметр артерии размером 2,1 мм (курсоры ). Обратите внимание на соседние небольшие парные лучевые вены. (B) Продольный снимок артерии с доплеровской спектральной формой волны демонстрирует нормальный пульсирующий поток и отсутствие турбулентности потока или сглаживания. CR , краниальный; EDV , конечный диастолический объем; ID , внутренний диаметр; LT , слева; PSV , пиковая систолическая скорость; RI, индекс резистивности; TR , поперечный; WR , запястье.

РИС. 14.4

Малая лучевая артерия ( RA ) на запястье. (A) Поперечный вид лучевой артерии в серой шкале показывает недостаточный диаметр артерии, составляющий 1,5 мм (курсоры ), что ниже порогового значения 2,0 мм для пригодной артерии. (B) Продольный снимок артерии с доплеровской спектральной формой волны демонстрирует нормальный пульсирующий поток и отсутствие турбулентности потока или сглаживания. CR , краниальный; EDV , конечный диастолический объем; ID , внутренний диаметр; LT , слева; PSV , пиковая систолическая скорость; RI, индекс резистивности; TR , поперечный; WR , запястье.

Если лучевая или локтевая артерия на запястье соответствует критериям размера, следующим сосудом, который следует оценить, является головная вена. Жгут накладывается умеренно туго на середину предплечья. Перкуссия проводится по всему дистальному отделу предплечья, как при запуске линии внутривенного вливания, в течение примерно 3 минут. После 3-минутного простукивания оцениваются все вены запястья размером более 2 мм. Вены размером менее 2 мм, вероятно, не будут расширяться до адекватного размера. Однако вены размером более 2 мм могут расшириться до более 2,5 мм при более целенаправленном простукивании и / или теплом компрессе. Особое внимание уделяется головной вене, поскольку это предпочтительный канал венозного оттока. Область головной вены оценивается на наличие непрерывной вены до жгута диаметром не менее 2,5 мм ( рис. 14.5 ).

РИС. 14.5

Нормальная головная вена ( CV ) на запястье. Головная вена имеет нормальный диаметр 2,5 мм (курсоры ) и нормальную глубину 1,3 мм (от кожи до ближней стенки). ID , внутренний диаметр; RT , справа; WR , запястье.

Если участок головной вены на предплечье соответствует требованиям, после наложения жгута на локоть вену проводят в головном направлении к локтевому сгибу. Если вена прерывистая или стенотическая, она не подходит для создания фистулы. Затем проводится поиск другой подходящей вены предплечья. Следует тщательно оценивать точки разветвления, поскольку вблизи них могут располагаться короткие сегменты вен, сужающиеся менее 2,5 мм. После осмотра вен предплечья жгут перемещается к подмышечной впадине, а затем исследуемая вена осматривается централизованно, чтобы убедиться, что она впадает в глубокую венозную систему. Жгут необходимо снять, чтобы оценить переход головной вены в подключичную вену. Иногда вышележащая мышца может сдавливать вену и имитировать появление стеноза при введении головной вены в подключичную вену. Размещение руки пациента сбоку от него (а не в отведенном положении) может облегчить очевидный стеноз головной вены.

Если головная вена недостаточна, проводится оценка базилярной вены на предплечье. Если базилярная вена недостаточна, проводится оценка волосистой поверхности предплечья, а затем тыльной поверхности предплечья в поисках подходящей вены.

Оценка предплечья

Если фистула предплечья невозможна, следует оценить анатомию сосудов предплечья, подходящую для создания фистулы. На подмышечную впадину накладывается жгут. Измеряется плечевая артерия (обычно на расстоянии 2 см краниальнее локтевой ямки), выше ее разветвления на лучевую и локтевую артерии. Удовлетворительный внутренний диаметр плечевой артерии должен составлять 2 мм или больше ( рис. 14.6 ).

РИС. 14.6

Нормальная плечевая артерия ( БА ) в области антекубитальной ямки. Поперечное изображение в серой шкале показывает нормальный диаметр артерии размером 5,3 мм ( курсоры ). Обратите внимание на парные плечевые вены . AC , антекубитальная ямка; CR , краниальный; ID , внутренний диаметр; RT , правый; TR , поперечный.

Затем измеряется диаметр головной вены в области антекубитальной ямки. При брахиоцефальной фистуле ее размер должен составлять не менее 2,5 мм и проходить примерно на 2 см ниже локтевой ямки, поскольку для создания анастомоза с плечевой артерией вблизи локтевой ямки требуется несколько сантиметров вены. В качестве альтернативы хирурги могут использовать срединно-кубитальную ветвь головной вены, поскольку она проходит близко к плечевой артерии; следовательно, эта ветвь также может быть оценена, в зависимости от предпочтений хирурга.

Если соответствующая головная вена не обнаружена ( рис. 14.7 ), проводится обследование базилярной вены ( рис. 14.8 ). Основная вена, подходящая для транспозиции основной вены, должна проходить не менее чем на 4 см каудальнее локтевой ямки, чтобы обеспечить подходящую длину для огибания и соединения с плечевой артерией. Хирург может также создать анастомоз с плечевой артерией, используя крупную антекубитальную вену, такую как срединная антекубитальная вена, которая впадает в базилярную вену. Если базилярная вена не проходит на 4 см ниже локтевой ямки, она все еще может быть пригодна для создания диализного трансплантата, если ее диаметр составляет 4 мм или более.

РИС. 14.7

Малая головная вена ( CV ) в середине плеча. Поперечное изображение в серой гамме показывает небольшую головную вену размером 1,7 мм ( курсоры ), которая не соответствует требованию минимального диаметра 2,5 мм . ID , Внутренний диаметр, LT , слева; UA , предплечье.

РИС. 14.8

Нормальная базилярная вена ( BAV ) в верхней части руки. Поперечное изображение в серой шкале показывает нормальный диаметр основной вены размером 2,5 мм ( курсоры ) . Глубина вены не учитывается, поскольку вена будет хирургически изолирована и поверхностно проложена в подкожных тканях плеча (поверхностно) к плечевой артерии для создания анастомоза. AC , антекубитальная ямка; CAUD , каудальный; ID , внутренний диаметр; LT , слева; TR , поперечный.

Если найдена подходящая вена, необходимо подтвердить ее непрерывность с глубокой венозной системой. С этой целью проводится осмотр вены головного мозга, чтобы убедиться, что она непрерывна и имеет достаточный размер по всему ее ходу, пока не впадет в глубокую венозную систему. Диаметр глубокой вены также оценивается до точки, где она соединяется с подключичной веной. Самая большая из парных плечевых вен также может быть измерена для потенциальной транспозиции плечевой вены AVF. Если не найдено подходящего места для установки АВФ, петли предплечья или трансплантата для прямой трансплантации предплечья, измеряются диаметры подмышечной вены и подмышечной артерии, поскольку трансплантат с петлей предплечья все еще возможен.

Оценка подключичной, внутренней яремной вены и центральной вены

Затем подключичную и внутреннюю яремную вены оценивают на наличие стенотических поражений, окклюзий или тромбов. Эту часть исследования проще всего выполнять в положении лежа, чтобы увеличить венозное наполнение. Доплеровские спектральные сигналы следует оценивать в медиальной части подключичной вены и каудальной части внутренней яремной вены на предмет фазности дыхания и передаваемой сердечной пульсации ( рис. 14.9). Если отсутствуют признаки нормального кровотока и демонстрируется монофазный характер кровотока, можно предположить стеноз центральной вены или обструкцию. Затем следует исследовать контралатеральную подключичную область и внутривенную артерию. Если нарушение кровотока одностороннее, вероятен стеноз или окклюзия брахиоцефальной вены. Если двустороннее, вероятен стеноз или окклюзия верхней полой вены (SVC). На рис. 14.10 показана аномальная картина одностороннего кровотока в правой подключичной вене, соответствующая стенозу или окклюзии брахиоцефальной вены. Иногда брахиоцефальные вены и ВПВ можно визуализировать непосредственно с помощью ультразвука. В таких случаях их лучше всего увидеть с помощью небольшого датчика, расположенного над медиальной ключицей или в вырезе грудины под центральным углом. Оценка брахиоцефальных вен и SVC, если они видны, должна выполняться с помощью шкалы серого, цветной доплеровской визуализации и получения доплеровских спектральных сигналов.

РИС. 14.9

Нормальная подключичная вена ( SCV ). Продольное дуплексное доплеровское изображение демонстрирует цветные доплеровские сигналы потока, заполняющего вену, и нормальную спектральную форму волны с фазическим потоком. Обратите внимание на временное прекращение кровотока во время сокращения предсердий. LO , продольный; RT , правый.

РИС. 14.10

Аномальная форма волны в правой подключичной вене. (А) Продольная дуплексная допплерография показывает нормальный фазический кровоток в левой подключичной вене ( ЛЕВЫЙ подключевой проток ). (B) Дуплексная допплерография средней правой подключичной вены ( ПРАВАЯ подключичная вена ) показывает аномальные монофазные венозные сигналы, соответствующие проксимальной (краниальной) венозной обструкции.

Оценка состояния бедра

Внутренние диаметры общей бедренной вены и артерии измеряются с помощью визуализации в серой шкале и оцениваются на наличие острого или хронического тромба ( рис. 14.11). Оценивается степень атеросклеротического поражения общей бедренной артерии. Если отмечается тяжелое атеросклеротическое заболевание ( рис. 14.12 ), об этом следует сообщить, поскольку может быть более выраженное проксимальное атеросклеротическое заболевание в аорте, общих или наружных подвздошных артериях, которое может повлиять на приток крови к трансплантату и нижней конечности. Цветные и спектральные доплеровские сигналы оцениваются на предмет наличия значительной обструкции или стеноза, например, в верхней конечности ( рис. 14.13). Монофазные венозные сигналы указывают на вероятный стеноз или окклюзию оттока, в то время как сигналы тардус-парвусовой артерии указывают на вероятное наличие стеноза или окклюзии притока. Для предоперационного картирования вены бедра жгут не требуется.

РИС. 14.11

Тромб в общей бедренной вене ( CFV ). Поперечное изображение правой общей бедренной вены в сером масштабе показывает эхогенный тромб, расширяющий вену ( стрелка ) . RT , справа; TR , поперечный.

РИС. 14.12

Кальцинированная бляшка в общей бедренной артерии. Продольное серое изображение левой общей бедренной артерии показывает эхогенную затеняющую бляшку, выступающую в просвет ( стрелка ) .

РИС. 14.13

Стеноз общей бедренной артерии ( CFA ). (А) Продольное дуплексное изображение дистальнее стеноза показывает аномальную форму артериального сигнала с замедленным систолическим ускорением (тардус-парвус). (B) Дуплексное допплеровское изображение непосредственно к краниальному отделу (A) в области стеноза показывает турбулентный поток с повышенной пиковой скоростью 4,18 м / с (курсоры ) . LT , Слева.

Трансплантат бедра может быть помещен в большую подкожную вену, чтобы сохранить проксимальную вену для будущей ревизии, если длина и диаметр достаточны. Внутренний диаметр большой подкожной вены при ее введении в общую бедренную вену должен быть не менее 4 мм. Как правило, хирургическое наложение венозного анастомоза на большую подкожную вену рассматривается при длине не менее 4 см, в соответствии с предпочтениями местного хирурга. Может быть выполнено картирование нескольких участков поверхностной бедренной артерии и бедренной вены, чтобы можно было разместить трансплантат для гемодиализа более дистального отдела бедра в соответствии с предпочтениями хирурга.

Ключевые дополнительные моменты, касающиеся предоперационного картирования

Возможно, удастся создать АВФ головной вены предплечья, даже если головная вена в верхней части руки небольшая или закупорена тромбом. Затем головная вена на предплечье должна впадать в плечевую или базилярную вены через срединную локтевую вену соответствующего размера или другую ветвящуюся вену.

Важно тщательно оценивать точки разветвления вен, поскольку в местах отхождения дополнительных вен могут возникать очаги стеноза. Эти стенозы могут значительно ограничивать кровоток в впоследствии созданном доступе для диализа.

Головная вена может соответствовать критериям диаметра для создания АВФ, но находиться слишком глубоко для легкого доступа. Поэтому во время процедуры ультразвукового картирования следует измерить глубину головной вены от поверхности кожи. Если глубина вены превышает 5-6 мм, вероятно, будет трудно пальпировать вену с достаточной уверенностью, чтобы можно было ввести иглу 15-го калибра для гемодиализа. Обнаружение вены, которая слишком глубока, но в остальном подходит для АВФ, позволяет хирургу проинформировать пациента перед операцией о потенциальной необходимости повторной процедуры для “поверхностного” расположения вены в подкожных тканях. Это обсуждение позволяет пациенту решить, следует ли соглашаться с возможностью нескольких хирургических вмешательств, необходимых для создания зрелой АВФ.

Обычно лучевая артерия берет начало от плечевой артерии около локтя. Бифуркация верхней плечевой артерии ( рис. 14.14 ) в верхней части руки является распространенным анатомическим вариантом. Этот вариант наблюдается, когда в верхней части руки видны две артерии с сопутствующими парными венами. Обе артерии должны проходить в предплечье, поскольку они повторяют типичное течение лучевой и локтевой артерий. Хирурги, занимающиеся доступом к гемодиализу, могут неохотно устанавливать трансплантат предплечья или прямой трансплантат предплечья пациенту с высоким оттоком лучевой артерии, поскольку повышается вероятность кражи артерии, но они могут создать АВФ. Нечасто выступающая артериальная ветвь, идущая кзади к локтю, может имитировать высокий отток плечевой артерии. Более дистальное прослеживание хода артерии позволяет дифференцировать две возможности.

РИС. 14.14

Высокий проходимость лучевой артерии. Поперечное изображение в масштабе серого в области локтевой ямки показывает парные лучевые вены (стрелки ) рядом с лучевой артерией и парные локтевые вены (открытые стрелки ) рядом с локтевой артерией.

Важно проанализировать доплеровскую форму спектральных колебаний плечевой и лучевой артерий для выявления проксимальной или дистальной артериальной обструкции. При проксимальной обструкции формы сигналов монофазные и приглушенные, с паттерном тардуса-парвуса (поток с низким сопротивлением). При дистальной обструкции формы сигналов имеют нормальный трехфазный характер, но скорость может быть снижена из-за уменьшения оттока (поток с высоким сопротивлением). Маловрх отметил более высокий процент успешных операций при свищах предплечья у пациентов, которые перешли от трехфазного к монофазному течению после разжатия сжатого кулака. В его серии не применялся порог диаметра лучевой артерии. По нашему опыту, ни пиковая систолическая скорость (PSV) артерии, ни изменение индекса резистивности после маневра со сжатым кулаком не являются прогностическими факторами последующего созревания АВФ. Мы не рекомендуем использовать критерии артериального PSV или индекса резистивности, если артерия имеет диаметр 2 мм или более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Текущие рекомендации рекомендуют использовать АВФ, а не трансплантаты из-за их большей долговечности и снижения частоты инфицирования.

Картирование сосудов может изменить хирургическую процедуру, повысить вероятность выбора наиболее функциональных сосудов перед операцией, увеличить долю пациентов со свищом и уменьшить количество ранних послеоперационных неудач.

Картирование сосудов верхних конечностей следует проводить, когда пациент сидит прямо, для оптимизации диаметра вен, наряду с наложением жгута.

Недоминирующее предплечье является предпочтительным местом для установки АВФ. Если лучевая или локтевая артерия на запястье соответствует критериям размера, головная вена оценивается на размер и проходимость по ходу к подключичной вене.

Подключичная и внутрижелудочная вены оцениваются на наличие стенотических поражений, окклюзий или тромбов.

Оценка зрелости артериовенозных свищей

Общие принципы

АВФ обычно быстро меняются после установки. В недавнем крупном многоцентровом исследовании при 6-недельном измерении скорости кровотока 50% было достигнуто на 1-й день в 55% случаев АВФ предплечья и 83% случаев АВФ предплечья у выживших пациентов без тромбоза или вмешательства на АВФ. Клиническое определение зрелой АВФ в Соединенных Штатах включает фистулу, которую можно использовать для гемодиализа с расходом от 300 до 350 мл / мин при шести-восьми сеансах диализа в течение 1 месяца. Практикующие врачи в других странах, особенно в Европе, соглашаются на меньший поток АВФ с последующим увеличением времени диализа. Зрелую АВФ можно клинически идентифицировать как имеющую большую, легко пальпируемую вену, которая может обеспечить доступ для двух игл 15-го калибра. Опытные медсестры-диализеры могут с точностью до 80% определить, является ли АВФ достаточно зрелой для успешного использования при гемодиализе. При явно выраженном АВФ достаточно клинического осмотра опытного нефролога или диализной медсестры. Если есть сомнения, для оценки адекватности АВФ полезно ультразвуковое исследование. Результаты ультразвукового исследования также могут помочь отсортировать пациентов для эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства. Сонографическое исследование позволяет выявить множество анатомических особенностей АВФ, включая наличие стеноза, минимальный диаметр вены и максимальную глубину залегания вены от поверхности кожи.

Сонографическая оценка зрелости артериовенозной фистулы

Протокол ультразвукового исследования для оценки зрелости AVF и связанные с этим диагностические ошибки были описаны ранее. Оценка AVF представляет собой более целенаправленное сонографическое исследование, чем картирование сосудов перед установкой доступа для гемодиализа. Во время рутинного обследования АВФ жгут не используется. Линейный ультразвуковой зонд с высоким разрешением (9 МГц или выше) используется для оценки питающей АВФ артерии и дренирующей вены или вен. Визуализация в серой шкале в поперечной плоскости используется для определения и оценки диаметра сосуда, толщины стенки и сжимаемости. Цветные доплеровские изображения и доплеровские спектральные сигналы получаются в продольной плоскости, на питающей артерии, дренирующей вене и при любом визуализированном стенозе.

Рука располагается в удобном положении поверх полотенец, разложенных на подставке для процедур или подлокотнике кресла для флеботомии. При оценке питающей артерии, артериовенозного анастомоза и дренирующей вены используется минимальное давление и большое количество ультразвукового геля. Диаметр дренирующей вены обычно измеряется в каудальной, средней и краниальной частях предплечья, и аналогично в верхней части руки при оценке АВФ верхней части плеча. Следует просканировать всю дренирующую вену и измерить минимальный диаметр, даже если это происходит в месте, которое обычно не измеряется. Расстояние от передней стенки выводящей вены АВФ до поверхности кожи измеряется на предплечье или предплечье в зависимости от типа АВФ. Если глубина вены превышает 0,5 см, вероятно, она слишком глубокая для легкого доступа с помощью иглы 15-го калибра ( рис. 14.15 ).

Рис. 14.15

Глубокая дренирующая вена. Поперечное изображение дренирующей вены в сером масштабе (курсоры ) свища плеча показывает нормальный диаметр зрелого свища размером 8,2 мм. Однако глубина вены, составляющая 8,9 мм, может ограничивать пальпацию и канюлирование диализными иглами. BAV , Базилярная вена.

Оцениваются питающая АВФ артерия, анастомоз и дренирующая вена. PSV измеряются в области анастомоза и на расстоянии 2 см кефалида от анастомоза в питающей артерии. Затем рассчитывается коэффициент PSV путем деления PSV в области анастомоза на PSV, полученный на расстоянии 2 см краниальнее анастомоза ( рис. 14.16 ). Обычно мы начинаем беспокоиться о стенозе артериовенозного анастомоза, когда коэффициент PSV составляет 3,0 или выше. Визуальное подтверждение стеноза артериовенозного анастомоза полезно, поскольку PSV в дренирующей вене может быть значительно повышен просто из-за острого изгиба дренирующей вены в месте анастомоза.

РИС. 14.16

Юкста-анастомотический стеноз артериовенозной фистулы (АВФ). (А) Продольная спектральная допплерография питающей артерии в 2 см выше по течению от артериовенозного анастомоза показывает нормальную форму артериального сигнала с максимальной систолической скоростью (PSV ) 1,35 м / с. (B) Цветная допплерография демонстрирует наложение (стрелка ) непосредственно за анастомозом. (C) Цветовая и спектральная допплерография в области сглаживания показывает повышенную PSV 4,91 м / с, что дает соотношение, намного превышающее 3: 1, что соответствует стенозу АВФ. ANAS , анастомоз; BA , плечевая артерия; CR , краниальная; EDV , конечный диастолический объем; RI, индекс резистивности; RT , справа.

Если дренирующая вена заметно сужена, измеряют PSV в месте стеноза и на 2 см каудальнее стеноза. Коэффициент PSV рассчитывается путем деления PSV в месте стеноза на PSV, полученный на 2 см каудальнее стеноза. Если коэффициент PSV равен 2 или более, это классифицируется как стеноз с уменьшением диаметра более чем на 50%. Стенозы как артериовенозных, так и дренирующих вен можно лечить с помощью ангиопластики или хирургической ревизии. Наиболее частой локализацией стеноза АВФ является юкста-анастомоз, определяемый в пределах 2 см от анастомоза, охватывающий как приточную артерию, так и дренирующую вену.

Кровоток измеряется в средней части венозного оттока по АВФ в миллилитрах в минуту с использованием функции измерения объемного кровотока на ультразвуковом сканере (усредненная по времени средняя скорость, умноженная на время). Важно использовать тщательную технику при измерении кровотока в фистуле, поскольку при измерении объемного кровотока существует множество потенциальных подводных камней. Кровоток следует измерять примерно в 10 см от анастомоза в прямом, не сужающемся сегменте дренирующей вены. Следует использовать доступный высокочастотный преобразователь, обеспечивающий оптимальное определение просвета, при этом фокальная зона должна располагаться в центре сосуда. Для достижения угла 60 градусов или меньше между доплеровским сигналом и задней стенкой АВФ следует использовать обильное количество геля, направление луча и возможное смещение датчика под углом пятка-носок. Объем доплеровской пробы (gate) регулируется таким образом, чтобы охватывать всю ширину сосуда, не выходя значительно за стенку. Шкала скоростей должна быть скорректирована таким образом, чтобы спектральный сигнал занимал примерно 75% спектрального окна, а базовая линия была скорректирована во избежание сглаживания. Для оценки средней скорости, усредненной по времени. Измерение внутреннего диаметра должно проводиться перпендикулярно задней стенке сосуда. Затем сканер рассчитывает объемный кровоток как усредненную по времени скорость, умноженную на площадь поперечного сечения сосуда.

Вероятность адекватности фистулы почти в два раза выше при скорости кровотока, равной или превышающей 500 мл / мин, по сравнению со свищом с более низкой скоростью кровотока. Было обнаружено, что сочетание измерения венозного диаметра и объемного кровотока повышает вероятность прогнозирования адекватности фистулы. Диаметр вен 4 мм или более и объем кровотока, равный или превышающий 500 мл / мин, подтверждают зрелость АВФ в 95% случаев, по сравнению с показателем зрелости только в 33% случаев, когда не соблюдается ни один из критериев.

Недавнее крупное проспективное многоцентровое исследование показало, что сонографическое измерение кровотока, диаметра и глубины дренирующей вены AVF с поверхности кожи предсказывает вероятность самостоятельного и общего созревания AVF с площадью под кривой 0,79 и 0,76 соответственно, без дополнительных факторов, зависящих от пациента, способствующих прогнозированию созревания. Вероятность созревания АВФ у отдельного пациента можно оценить с помощью ультразвуковых измерений кровотока, диаметра и глубины, используя цифры, представленные в недавней публикации.

Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки артериовенозной фистулы

Обратите внимание на наличие крупных венозных ответвлений, охватывающих первые 10 см дренирующей вены ( рис. 14.17 ). Эти вспомогательные ответвления могут отвлекать значительный объем кровотока от первичной дренирующей вены, что приводит к снижению кровотока по АВФ до уровня ниже функционального. Такое отклонение кровотока является частой причиной незрелости АВФ. Эти ветви можно перевязать хирургическим путем, тем самым увеличивая вероятность созревания АВФ.

РИС. 14.17

Крупные ветви дренирующей вены. (А) Продольное объемное изображение кровотока дренирующей вены с артериовенозной фистулой (АВФ) показывает медленный кровоток 112 куб. см / мин. (B) Поперечное изображение в сером масштабе показывает крупную венозную ветвь ( курсоры ) размером 2,0 мм на расстоянии 3 см от анастомоза . (C) Другая ветвь дренирующей вены диаметром 1,9 мм (курсоры ) на расстоянии 6 см от анастомоза также отводит кровоток от дренирующей вены и может препятствовать созреванию фистулы. ANAS , анастомоз; CV , головная вена; FA , бедренная артерия; ID , внутренний диаметр; LO, длинный косой; LT , слева; TAMV, усредненная по времени средняя скорость; VF , венозный свищ.

Стеноз АВФ может присутствовать при зрелой АВФ, если она соответствует критериям зрелости.

Иногда пациент с АВФ обращается за оценкой отека руки. Фазность дыхания и передаваемая сердечная пульсация должны быть оценены в подключичной и IJ венах, чтобы оценить возможность центральной венозной обструкции ( рис. 14.18 ). При АВФ может наблюдаться высокая скорость кровотока, несмотря на центральный стеноз или окклюзию, достаточно серьезные, чтобы вызвать отек руки. Если не обнаружено причины значительного отека руки, магнитно-резонансная томография (МРТ) или венография могут быть полезны для оценки состояния центральных вен. Плечевые, подмышечные и подключичные вены также следует оценить с помощью ультразвука на наличие тромбоза глубоких вен.

РИС. 14.18

Центральный венозный тромбоз. (А) Продольная цветная допплерография средней правой подключичной вены ( SUBCL V) демонстрирует гипоэхогенный сгусток внутри сосуда, который не имеет видимого кровотока ( стрелка ). (B) При спектральной допплерографии в средней части правой подключичной вены не выявляются сигналы венозного кровотока, что соответствует тромбозу ( стрелка ). (C) Формы сигналов, идентифицированные в латеральном (каудальном) сегменте правой подключичной вены, указывают на ослабление кровотока, что соответствует проксимальной (краниальной) обструкции. (D) Сигналы из контралатеральной левой подключичной вены показывают нормальный фазный (двунаправленный) кровоток.

Нечасто у пациента возникают симптомы артериального кража при АВФ, такие как боль в руке и онемение, особенно во время диализа. Направление кровотока в дистальном отделе лучевой артерии затем оценивается с помощью цветной допплерографии и спектральных допплеровских сигналов. Артериальный обкрад диагностируется, когда направление кровотока в лучевой артерии меняется на противоположное. Важно признать, что бессимптомный артериальный краж при АВФС встречается часто и обычно не имеет клинического значения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Ультразвуковое исследование полезно для оценки адекватности АВФ и может учитывать множество анатомических особенностей АВФ, включая наличие стеноза, минимальный диаметр вены и максимальную глубину расположения вены от поверхности кожи.

Стеноз анастомоза выявляется, когда отношение PSV в пределах питающей артерии (т. е. PSV в анастомозе, разделенное на PSV на расстоянии 2 см краниальнее анастомоза) составляет 3,0 или более.

Венозный стеноз выявляется, когда отношение PSV (т. е. PSV, измеренное в месте стеноза, деленное на PSV на 2 см каудальнее стеноза, внутри вены) составляет 2 или более.

Кровоток измеряется в средней части АВФ (в 10 см от анастомоза) в миллилитрах в минуту с использованием функции измерения объемного кровотока на ультразвуковом сканере (усредненная по времени скорость, умноженная на площадь поперечного сечения сосуда).

Диаметр вен 4 мм или более и объем кровотока, равный или превышающий 500 мл / мин, подтверждают зрелость АВФ в 95% случаев, по сравнению с показателем зрелости только в 33% случаев, когда не соблюдается ни один из критериев.

Оценка трансплантата

Общие принципы

По сравнению с AVFs диализные трансплантаты обычно считаются менее желательным методом для долгосрочного доступа к гемодиализу из-за более высокой частоты стеноза, инфекции и образования псевдоаневризмы. Стеноз трансплантата возникает из-за гиперплазии интимы, чаще всего локализующейся в области венозного анастомоза, хотя механизм до конца не изучен.

Было предложено множество методов наблюдения для выявления стеноза трансплантата, включая физикальный осмотр, различные лабораторные измерения, измерения статического и динамического давления, выполняемые во время гемодиализа, дуплексное ультразвуковое исследование и ультразвуковое разведение красителя. Хотя широко распространено мнение, что эпиднадзор может повысить показатели проходимости вторичного трансплантата, на момент написания статьи не было достигнуто определенного консенсуса относительно наилучшего метода эпиднадзора.

Трансплантат с клиническими симптомами следует направить на ангиографию для постановки диагноза и провести ангиопластику с возможной установкой стента, если обнаружен какой-либо стеноз. Ультразвуковое исследование трансплантата предназначено для пациентов с пальпируемым очаговым образованием вблизи трансплантата и тех, у кого вероятность стеноза трансплантата промежуточная. Цветная допплерография полезна для оценки очагового образования, дифференцируя гематому ( рис. 14.19) от псевдоаневризмы. Область трансплантата с относительно большим диаметром из-за дегенерации трансплантата является еще одной потенциальной причиной пальпируемого образования. Дополнительные показания к ультразвуковому исследованию трансплантата включают оценку клинически значимого артериального давления, приводящего к артериальной недостаточности кисти.

Рис. 14.19

Гематома пери-лоскута. (А) Продольное изображение левого плеча в оттенках серого демонстрирует гетерогенный сгусток (курсоры ) в глубине трансплантата. (B) Цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в коллекторе. АРТ — артериальный; TRV — поперечный.

Сонографическая оценка трансплантатов

Протокол оценки трансплантатов для доступа к диализу на предмет выявления стеноза и периоперационных изменений был описан ранее и обсуждались диагностические подводные камни. Жгут во время обследования трансплантата не используется. Линейный ультразвуковой зонд высокого разрешения, обычно 9 МГц или выше, используется для оценки артерии, питающей трансплантат, артериального анастомоза, тела трансплантата, венозного анастомоза и дренирующей вены или вен. Оценка в оттенках серого в поперечной плоскости используется для определения анатомии трансплантата и оценки диаметра трансплантата и сосуда. Цветная допплерография и допплеровские спектральные сигналы выполняются в продольной плоскости анастомозов, внутри трансплантата и при любом визуализированном стенозе.

Рука располагается в удобном положении на полотенцах на подставке для процедур. Питающая артерия, трансплантат, артериальные и венозные анастомозы трансплантата и дренирующая вена оцениваются как в поперечной, так и в продольной плоскостях с использованием легкого давления датчиком. Большинство современных материалов для трансплантации легко идентифицируются сонографически по наличию двух эхогенных параллельных линий, представляющих стенку трансплантата из политетрафторэтилена (PTFE). Первичное сонографическое исследование используется для изучения конкретной анатомии трансплантата пациента, прежде чем пытаться провести анализ на наличие или отсутствие стеноза. Например, полезно определить направление кровотока в петлевом трансплантате, что позволяет идентифицировать и маркировать артериальную конечность (сторона петлевого трансплантата, ближайшая к артериальному анастомозу) и венозную конечность (сторона петлевого трансплантата, ближайшая к венозному анастомозу).

PSV оцениваются на расстоянии 2 см краниальнее артериального анастомоза (в пределах питающей артерии), на расстоянии 2 см каудальнее венозного анастомоза (в пределах трансплантата), в артериальном и венозном анастомозах и в середине трансплантата. Коэффициент PSV рассчитывается в анастомозах (как описано ранее для AVFS) и при любом видимом стенозе. Венозный анастомоз или дренирующий венозный стеноз с коэффициентом PSV 2,0 или выше классифицируется как уменьшение диаметра, равное или превышающее 50%. Стеноз с коэффициентом PSV 3,0 или выше указывает на стеноз 75% или более. Мы используем коэффициент PSV, равный или превышающий 3,0, и визуальное подтверждение стеноза при прямой визуализации артериального анастомоза, поскольку резкий угол наклона вызывает увеличение PSV. Рис. 14.20 показывает значительный стеноз в области венозного анастомоза трансплантата с ангиографическим подтверждением. Когда PSV близок к 2,0, вероятен значительный стеноз.

РИС. 14.20

Стеноз прямого венозного анастомоза с использованием трансплантата плеча. (A) Цветная допплерография венозного анастомоза (стрелка ) показывает сглаживание цвета в месте стеноза. (B) Дуплексная допплерография в пределах трансплантата на расстоянии 2 см выше по течению от венозного анастомоза показывает нормальное кровообращение с максимальной систолической скоростью ( PSV ) 134 см / с. (C) Спектральная допплерография в венозном анастомозе показывает турбулентный поток с PSV 435 см / с, что дает коэффициент PSV 3,2, соответствующий стенозу. (D) Ангиография трансплантата демонстрирует очаговый стеноз венозного анастомоза с сужением более чем на 50% ( стрелка ) . Стеноз был успешно устранен с помощью баллонной ангиопластики (не показано).

Ключевые дополнительные моменты, касающиеся оценки трансплантата

Внутрижелудочную и подключичную вены следует регулярно оценивать на фазность дыхания и передаваемую пульсацию сердца. Однако, особенно при наличии трансплантата плеча, в подключичной вене может наблюдаться монофазный кровоток при отсутствии центрального стеноза. Это связано с большим объемом кровотока и низкорезистентным характером кровотока в трансплантате.

Артериальный захват дистальнее артериального анастомоза происходит, когда венозный отток от трансплантата превышает пропускную способность приточной артерии. Это приводит к тому, что трансплантат забирает кровь из более каудальных отделов конечности, что может вызвать симптомы артериальной недостаточности, особенно во время диализа. Для оценки наличия артериальной кражи получают доплеровскую спектральную форму сигнала в лучевой артерии дистальнее (каудальнее) места введения трансплантата, обычно на запястье. Если направление кровотока обратное каудальному по отношению к трансплантату, может быть поставлен диагноз полного обкрадывания артерии. Если доплеровский сигнал двухфазный, то имеет место частичное обкрадывание. Мягкое, кратковременное сжатие трансплантата возвращает аномально обратное направление артериального кровотока к нормальному, подтверждая существование феномена steal. Бессимптомный steal относительно распространен и не имеет клинического значения. Однако пациентам с тяжелыми симптомами может потребоваться перевязка трансплантата или другие процедуры для исправления дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Трансплантаты обычно считаются менее желательным методом для постоянного доступа к гемодиализу из-за более высокой частоты стеноза, инфекции и образования псевдоаневризмы.

Для оценки диализного трансплантата требуется измерение PSV на расстоянии 2 см краниальнее артериального анастомоза (в пределах питающей артерии), на расстоянии 2 см каудальнее венозного анастомоза (в пределах трансплантата), в артериальном и венозном анастомозах и в середине трансплантата.

Коэффициент PSV рассчитывается в анастомозах (как описано ранее для AVFS) и при любом видимом стенозе. Венозный анастомоз или дренирующий венозный стеноз с коэффициентом PSV 2,0 или выше классифицируется как уменьшение диаметра, равное или превышающее 50%. Стеноз с коэффициентом PSV 3,0 или выше указывает на стеноз 75% или более.