Ультразвуковое исследование отделения интенсивной терапии при венозной тромбоэмболии

Рис. 13.1

Цветная допплерография используется для различения поверхностных (a) и глубоких (b) бедренных артерий от общей бедренной вены (c)

В ситуациях, когда ТЭЛА вызывает серьезную озабоченность, выявление ТГВ позволяет врачу назначить немедленную антикоагулянтную терапию. Однако следует соблюдать осторожность при отсутствии ТГВ, поскольку до 40 % пациентов с ТЭЛА не имеют ТГВ [14]. Кроме того, важно помнить, что диагноз ТЭЛА не может быть поставлен однозначно с помощью ультразвука. Применение эхокардиографии у постели больного при оценке ТЭЛА усиливает клинические подозрения у гемодинамически нестабильных пациентов, которые не могут безопасно пройти окончательное обследование. Таким образом, ультразвуковое исследование при ТЭЛА наиболее полезно, когда отсутствуют типичные признаки деформации ПЖ, так что массивную ТЭЛА можно исключить как часть дифференциального диагноза с шоком неизвестной этиологии. И наоборот, при подозрении на субмассивную или массивную ТЭЛА у человека, о котором уже известно, что у него ВТЭ, наличие деформации ПЖ приводит к более высокой смертности.

Ограниченное эхо у постели больного, выполняемое для оценки признаков, соответствующих ТЭЛА, выполняется с помощью датчика с фазированной антенной решеткой на частоте 2-4 МГц. Стандартными видами эхо-исследования являются парастернальное длинное, парастернальное короткое, подреберное длинное и апикальное четырехкамерное. Эти снимки проще всего получить, когда пациент лежит на левом боку; однако такое положение часто невозможно для тяжелобольных пациентов, которые не могут выполнять команды. Таким образом, эти снимки часто можно получить, когда пациент лежит на спине.

Получение и интерпретация изображений

Сонографическая диагностика ТГВ проводится путем визуализации эхогенного материала в просвете вены и / или путем выявления несжимаемого венозного сегмента. Определение венозной сжимаемости (визуализация полного сужения просвета сосуда при приложении адекватного давления) или несжимаемости (отсутствие венозного коллапса при адекватном давлении) является наиболее надежным диагностическим признаком при определении наличия или отсутствия ТГВ [13]. Давление считается достаточным, когда стенки соседней артерии слегка деформируются при попытке сдавить вену.

Нижние конечности

Обследование левой венозной системы начинается проксимально в общей бедренной вене и заканчивается дистально в месте трифуркации подколенной вены, охватывая всю систему проксимальных глубоких вен. Во время движения вниз по ноге сосуды следует сдавливать через каждые 1-2 см между этими двумя точками. Для пациентов с симптомами более короткого обследования с компрессией только в двух отдельных точках (общая бедренная и подколенная вены) достаточно для выявления большинства ТГВ (чувствительность: 100 %; специфичность: 99 % [15]; PPV 94 % [16]). Однако четких доказательств, подтверждающих диагностическую точность этого более короткого обследования при скрининге на бессимптомный ТГВ, недостаточно. Одно исследование, включавшее 2 704 пациента с симптомами и без симптомов, которым потребовалось УЗИ LE, показало, что примерно 20 % случаев ТГВ были пропущены при использовании более короткого обследования по сравнению со стандартным тестированием [17]. Остается неясным, была ли такая высокая частота пропущенного ТГВ обусловлена включением бессимптомных пациентов. Учитывая, что пациент в критическом состоянии часто не может общаться, а отсутствие ТГВ в этой популяции может иметь разрушительные последствия, рекомендуется компрессионное ультразвуковое исследование всей проксимальной венозной системы нижних конечностей.

Вены в проксимальном отделе глубокой венозной системы, которые следует визуализировать, включают общую бедренную, большую подкожную, поверхностную и глубокую бедренную и подколенную вены (рис. 13.2). Следует отметить, что поверхностная бедренная вена, ошибочно названная поверхностной бедренной веной, является частью глубокой венозной системы, и тромб, выявленный в этой вене, подлежит лечению. При перемещении от проксимального отдела к дистальному наружная подвздошная артерия и вена становятся общими бедренными сосудами, при этом общая бедренная вена обычно просматривается медиальнее артерии. Продолжаясь дистально, большая подкожная вена входит в общую бедренную вену с поверхностной плоскости. Артерии, сопровождающей большую подкожную вену, нет. После этого соединения общие бедренные сосуды разделяются на поверхностные и глубокие бедренные сосуды, при этом все четыре сосуда видны в поперечной плоскости ультразвука (рис. 13.3). Поверхностные бедренная артерия и вена затем становятся подколенной артерией и веной. При более дистальном исследовании обнаруживается трифуркация подколенной вены в переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую вены.

Рис. 13.2

Анатомия глубоких вен нижней конечности

Рис. 13.3

Анатомия вен, переходящих от проксимального к дистальному отделу нижней конечности. (a) Типичное соотношение общей бедренной артерии (CFA) и общей бедренной вены (CFV) в паховой области. (b) Двигаясь дистально, большая подкожная вена (БПВ) входит в БПВ медиально. (c) Продолжая движение вниз по ноге, сначала CFA раздваивается на поверхностную бедренную артерию (SFA) и глубокую бедренную артерию (DFA). (d) После разветвления артерии CFV разветвляется на поверхностную бедренную вену (SFV) и глубокую бедренную вену (DFV)

Как правило, поверхностная большая подкожная вена пересекает медиальную поверхность ноги от лодыжки до проксимального отдела бедра, впадая в общую бедренную вену возле паховой связки. Поскольку тромб в большой подкожной вене имеет высокую вероятность распространения в общую бедренную вену, эту вену следует тщательно обследовать и рассматривать как часть глубокой венозной системы [18].

Глубокие вены голени включают переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую вены; однако существуют дебаты относительно лечения ТГВ в голени, поскольку риск эмболизации или распространения в проксимальный отдел является переменным [19]. Рутинное полное обследование голени не считается необходимым компонентом осмотра у постели больного. Пациентам из групп среднего и высокого риска, у которых первичное исследование на проксимальный ТГВ дало отрицательный результат, рекомендуется повторное УЗИ с интервалом в одну неделю [20]. Это позволяет оценить наличие любого пропущенного ТГВ, который мог распространиться из менее опасного дистального отдела в более опасный проксимальный.

Получение и интерпретация изображений нижних конечностей

LE следует обнажать от паховой области до подколенной ямки. Нога должна быть повернута наружу, а колено слегка согнуто (рис. 13.4). В редких случаях, когда барьер, такой как повязка, мешает провести идеальное обследование, рассмотрите возможность удаления барьера и использования стерильного чехла для зонда, чтобы создать чистый интерфейс между зондом и кожей пациента.

Рис. 13.4

Правильное положение нижней конечности: нога повернута наружу и согнута в колене

Для обследования необходим ультразвуковой аппарат высокого разрешения с визуализацией в оттенках серого и высокочастотный линейный зонд 7-10 МГц. Поместите датчик чуть ниже паховой связки, удерживая датчик в поперечном направлении так, чтобы индикатор был направлен влево от оператора. Общие бедренная вена и артерия должны быть видны сразу там, где вена обычно проходит медиальнее артерии (рис. 13.5). Надавливайте вниз до тех пор, пока вена полностью не разрушится до такой степени, что стенки соприкоснутся друг с другом. Когда применяется адекватное давление (демонстрируемое визуализацией одновременной деформации артерии с понижающим давлением) и просвет сосуда не разрушается или если в вене обнаруживается эхогенный материал, исследование является диагностическим для выявления тромба. Если видно, что стенки вены полностью разрушаются, давление сбрасывают, и зонд перемещают дистально на 1-2 см, чтобы найти место соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной. Будет видно, что большая подкожная вена входит в общую бедренную вену медиально. При сжатии просвет как большой подкожной, так и общей бедренной вен должен полностью исчезнуть (рис. 13.6).

Рис. 13.5

Общая бедренная артерия (CFA) и общая бедренная вена (CFV) с типичным расположением вены медиальнее артерии в паховой области. Боковой обозначен зеленой точкой в левом углу

Рис. 13.6

Режим двойного экрана. Слева: большая подкожная вена (БПВ) входит в общую бедренную вену (КФВ). Справа: При компрессии происходит полная облитерация просвета GSV и CFV

После осмотра большой подкожной вены следующим важным ориентиром является разветвление общей бедренной артерии на поверхностную и глубокую бедренные артерии, прилегающие к сопутствующей общей бедренной вене (рис. 13.1). Затем общая бедренная вена разделяется на глубокую бедренную и поверхностную бедренные вены (рис. 13.7). В этой области отличить артерию от вены может быть сложно, особенно на больших ногах. Использование пульсовой волны и / или цветной допплерографии чрезвычайно помогает отличить поверхностные и глубокие артерии от вен. Затем поверхностные и глубокие бедренные вены оцениваются на отрезках 1-2 см, пока глубокая бедренная вена не исчезнет, оставляя поверхностную бедренную вену для наблюдения как можно дистальнее.

Рис. 13.7

Поверхностная бедренная артерия (SFA), поверхностная бедренная вена (SFV), глубокая бедренная артерия (DFA) и глубокая бедренная вена (DFV). При компрессии ни один из сосудов не разрушается у этого пациента с ТГВ как в SFV, так и в DFV

Согнув колено на 45 °, поместите датчик в подколенную ямку, чтобы начать обследование голени и подколенной области. После того, как будут идентифицированы подколенная артерия и вена и продемонстрировано сдавливание вены (рис. 13.8), слегка переместитесь вниз по ноге, пока не будут визуализированы и сдавлены вены, расположенные чуть дистальнее трифуркации подколенной вены. Хотя выявление ТГВ в икроножных венах (дистальнее подколенной вены) не требует автоматического лечения, знание о его наличии требует тщательного наблюдения с повторными КУ. У пациентов отделения интенсивной терапии высокого риска с дистальным ТГВ необходимо тщательно взвесить целесообразность назначения полной дозы антикоагулянтной терапии [20].

Рис. 13.8

Подколенная артерия (ПА) и подколенная вена (ПВ). На левом экране сдавления нет; на правом экране показано исчезновение просвета при сдавлении

После завершения поперечной визуализации продольные снимки вен служат быстрой проверкой и балансом. Возвращаясь к общей бедренной вене и поворачивая ультразвуковой зонд на 90 °, сканируют общую бедренную, поверхностную бедренную и подколенную вены в продольной плоскости, чтобы убедиться в отсутствии внутрипросветного тромба. Точно так же, как при поперечном просмотре, сжимайте сосуды с помощью зонда, чтобы убедиться, что сосуды полностью разрушились. Если тромб ранее был обнаружен в поперечной плоскости, продольный просмотр помогает визуализировать степень внутрипросветного тромба.

Иногда в сложных случаях (например, при морбидном ожирении или отеках) можно использовать аугментацию для определения сосудистой сети. Этот маневр требует применения цветной допплерографии к визуализируемой вене, затем сдавливания ноги в любой области дистальнее места установки зонда. Увеличение приводит к увеличению венозного притока на уровне зонда. Теоретически, больший кровоток в сосуде исключает образование тромба между уровнем визуализируемого сосуда и местом сдавливания ножки. Однако увеличение не дает дополнительной значимой информации для исследования компрессии [21], и у 17-35 % пациентов с ТГВ все еще наблюдается увеличение [22, 23]. По этим причинам увеличение не является обязательной частью оценки LE и должно использоваться только в том случае, когда стандартное ультразвуковое исследование LE дает безрезультатные результаты.

Верхние конечности

ТГВ верхних конечностей (UE) не так редки и безвредны, как считалось раньше. Хотя они встречаются реже, чем ЛЭ ТГВ, они составляют от 10 % до 18 % всех ТГВ и сопряжены с риском эмболизации, что побуждает текущие рекомендации Американского колледжа врачей органов грудной клетки рекомендовать лечение всех проксимальных (подмышечных вен или выше) ЛЭ ТГВ [24–26]. Частота, по-видимому, растет [27, 28], вероятно, из-за связи между ТГВ УЗИ и центральными венозными катетерами и растущим признанием того, что эти ТГВ не являются доброкачественными. Из-за частой катетеризации центральных вен пациенты в критическом состоянии особенно восприимчивы к развитию ТГВ, и у этих пациентов необходимо тщательно учитывать возможность развития ТГВ.

Глубокая венозная система УЗИ начинается с лучевой и локтевой вен, которые сходятся в локтевой ямке и переходят в плечевую вену. Эта вена состоит из двух сосудов, которые проходят по обе стороны от сопутствующей плечевой артерии по всему плечу. Продолжаясь проксимально, базилярная вена (поверхностная вена) присоединяется к плечевой вене и образует подмышечную вену; сосуды, расположенные проксимальнее подмышечной вены и включающие ее, охватывают проксимальную часть глубокой венозной системы UE. После прохождения под ключицей подмышечная вена становится подключичной веной, которая соединяется с внутренней яремной веной (IJ) и становится брахиоцефальной веной. Аналогично исследованию системы глубоких вен LE, ультразвуковое исследование системы UE требует сжатия на 1-2 см между плечевой и IJ венами.

Получение и интерпретация изображений верхних конечностей

Начиная с положения лежа на спине, определите ВМЖ в поперечной плоскости, примыкающей к сонной артерии. Оцените просвет ВМЖ на предмет видимого тромба и выполните компрессию. Как правило, ВМЖ можно проследить, начиная с сосцевидного отростка и продвигаясь дистально к его входу в брахиоцефальную вену. Поскольку сдавление брахиоцефалии невозможно из-за вышележащей ключицы, наложите цветной допплер на вену и следите за заполнением просвета от стенки до стенки. Затем применяется допплерография пульсовой волны для определения наличия кровотока. Отсутствие или уменьшение кровотока считается положительным признаком наличия ТГВ. Затем обнаруживается подключичная вена и прослеживается к плечу над ключицей, но, как и брахиоцефальная вена, она не поддается сжатию. Допплерографическое исследование с использованием как пульсовой волны, так и цвета должно использоваться на протяжении подключичной вены. Допплерография пульсовой волны не только поможет идентифицировать участок вены со сгустком, но и поможет отличить артерию от вены в запутанном и сложном регионе. При проведении допплерометрии пульсовой волны в вене можно увидеть небольшие пульсации, но эти пульсации, как правило, менее выражены, чем в артерии. Дальнейшая помощь в дифференциации артерии и вены заключается в демонстрации изменений дыхания с помощью венозной пульсации. Ближе к плечу проксимальная часть подмышечной вены также будет скрыта ключицей, что требует дальнейшего использования доплеровского исследования сосуда. Если дистальные подключичные и подмышечные вены не визуализируются, рекомендуется приподнять и вытянуть руку наружу, чтобы помочь наполнить вены кровью [29]. Попав в подмышечную впадину, плечевая вена поддается сжатию, поскольку проходит дистально к локтевой ямке, прежде чем разделиться на лучевую и локтевую вены. Во время УЗИ видимый сгусток, несжимаемый сегмент или отсутствие доплеровского кровотока диагностируют ТГВ.

Оценка состояния правого желудочка

Ограниченная эхокардиография используется для стратификации риска у пациента, у которого уже диагностирована ТЭЛА, или для определения того, может ли ТЭЛА вызывать шок. Основными четырьмя эхокардиографическими снимками для оценки функции ПЖ являются длинная ось подреберья, парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось и апикальный четырехкамерный снимок. При каждом из этих обследований основное внимание уделяется ПЖ для оценки его функции, внешнего вида (дилатации) и того, переходит ли межжелудочковая перегородка в левый желудочек (ЛЖ), вызывая обструктивный шок. Кроме того, видимый сгусток крови, циркулирующий в РА или ПЖ, еще больше укрепит аргументы в пользу острой ТЭЛА.

Получение и интерпретация изображений правого желудочка

Преобразователь с фазированной антенной решеткой частотой 2-4 МГц используется для обнаружения четырех стандартных окон эхокардиографии: парастернальной длинной оси, парастернальной короткой оси, апикальной четырехкамерной и подреберной длинной оси. Хотя всегда должны быть получены все четыре окна, наиболее полезными окнами являются парастернальная короткая ось и апикальная четырехкамерная камера. Хороший парастернальный ближний обзор обычно создается после успешного получения четкого парастернального продольного снимка. Датчик размещается слева от грудины в 3-4–м межреберье так, чтобы индикатор был направлен на правое плечо пациента. После получения четкого парастернального изображения ПЖ, ЛЖ, митрального клапана, выводного тракта аорты и аортального клапана (рис. 13.9) зонд поворачивают на 90° по часовой стрелке в том же положении, чтобы получить изображение парастернальной короткой оси. Этот вид обеспечивает четкое изображение левого желудочка (обычно круглого на вид) с ПЖ, видимым в левом верхнем углу экрана изображения (рис. 13.10). Датчик следует регулировать до тех пор, пока в ЛЖ не будут отчетливо видны сосочковые мышцы. О наличии деформации ПЖ свидетельствует расширенное ПЖ, охватывающее ЛЖ. В случаях, когда ТЭЛА вызывает обструктивный шок, вторичный по отношению к перегрузке давлением в ПЖ, перегородка между ПЖ и ЛЖ будет вдавливаться в просвет ЛЖ. После этого ЛЖ теряет свой округлый вид и принимает уплощенную форму, обычно называемую “D-образной перегородкой” (рис. 13.11). Апикальный четырехкамерный обзор достигается путем бокового перемещения зонда к вершине ЛЖ, в точке максимальной импульсации, при этом индикатор направлен на левый бок пациента. На этом снимке показаны RA, RV, левое предсердие и LV с соответствующими клапанами (рис. 13.12). Зная, что ПЖ в норме составляет примерно 60 % от размера ЛЖ, наличие большого расширенного ПЖ или межжелудочковой перегородки, которая вдавливается в ЛЖ, указывает на гемодинамически значимую ТЭЛА при недифференцированном шоке. Этот снимок также позволяет оценить признак Макконнелла (нормальное движение верхушки при сниженной сократимости свободной стенки ПЖ) и наличие аномальной эхогенной плотности в РА или ПЖ, указывающей на наличие сгустка. Отсутствие всех этих результатов делает ТЭЛА маловероятной причиной шока.

Рис. 13.9

Вид по продольной оси с парастернальной стороны, показывающий правый желудочек (a), левый желудочек (b), левое предсердие (c), аортальный клапан и аортальный выводной тракт (d) и нисходящую грудную аорту (e)

Рис. 13.10

Вид по парастернальной короткой оси на уровне сосочковых мышц, показывающий правый желудочек (ПЖ) и циркулярный левый желудочек (ЛЖ)

Рис. 13.11

Вид по короткой оси с парастернальной стороны, показывающий большой и расширенный правый желудочек (ПЖ) с уплощенной D-образной перегородкой и почти облитерированную полость левого желудочка (ЛЖ) во время систолы из-за перегрузки давлением

Рис. 13.12

Апикальный четырехкамерный снимок, показывающий левое предсердие (ЛП), левый желудочек (ЛЖ), правое предсердие (РА) и правый желудочек (ПЖ)

Основные компетенции

Исследование системы глубоких вен LE с помощью компрессионного ультразвукового исследования остается наиболее быстрым и простым методом диагностики тромбов глубоких вен. Этот метод следует освоить, прежде чем переходить к более продвинутым исследованиям при ВТЭ, таким как ультразвуковое исследование верхних конечностей и эхокардиография правых отделов сердца. Эти более сложные обследования требуют дополнительного времени, знаний, подготовки и технических навыков.

Передовые компетенции

Оценка состояния венозной системы верхних конечностей

Хотя ультразвуковое исследование вен мочевыводящих путей является важным фактором для пациентов отделения интенсивной терапии, ультразвуковое исследование вен мочевыводящих путей является более сложной задачей, чем оценка ЛЭ, и менее точным с чувствительностью и специфичностью 82 % и 82 % соответственно [30]. Большая часть трудностей при обследовании возникает из-за того, что подмышечные и подключичные вены трудно поддаются сжатию. Это в отличие от исследования LE, при котором все вены легко сдавливаются по всей ноге. Косвенное подтверждение проходимости вен становится гораздо более важным в этом исследовании, и ключевым моментом является использование цветной допплерографии и допплерографии пульсовой волны для определения кровотока.

Оценка состояния Правого желудочка

Роль эхокардиографии при ТЭЛА двоякая. В идеальном и классическом сценарии она используется для стратификации риска у тех, у кого уже была диагностирована ТЭЛА. В более сложных случаях этот метод тестирования используется для усиления клинического подозрения на ТЭЛА. Эхокардиография для оценки ТЭЛА предназначена для подгруппы пациентов с острой гемодинамической нестабильностью. Цель состоит не в том, чтобы окончательно диагностировать ТЭЛА с помощью ультразвука, а скорее в том, чтобы исключить ТЭЛА как непосредственную причину шока. Признаки образования тромба в РА, ПЖ или легочной артерии и / или наличие перегрузки давлением в ПЖ или дисфункции являются ключевыми эхокардиографическими данными, связанными с гемодинамически значимой ТЭЛА. Отсутствие каких-либо аномалий ПЖ по существу исключает ТЭЛА как этиологию нестабильности гемодинамики [31]. Комбинированный подход к оценке ЛЭ и ПЖ на наличие признаков, соответствующих тромбообразованию, позволит клиницисту с большей уверенностью исключить ВТЭ как причину шока.

Оценка состояния легких при ТЭЛА

Ультразвуковое исследование грудной клетки — это дополнительный потенциальный метод лечения у постели больного, который может помочь в диагностике ТЭЛА. В случаях инфаркта легкого после ТЭЛА могут развиться типичные круглые или клиновидные поражения плевры, поскольку быстрое разрушение сурфактанта вызывает ателектаз, транссудацию жидкости и клеточную инфильтрацию пораженного легкого [32]. Это обследование требует от врача тщательного исследования плевры на наличие четко очерченных, треугольных или циркулярных гипоэхогенных поражений, и считается положительным на ТЭЛА, когда выявляется одно или несколько поражений плевры. Примерно в 42-50 % случаев также отмечается сопутствующий плевральный выпот [32, 33]. Исследования, оценивающие полезность ультразвукового исследования грудной клетки в диагностике ТЭЛА, показали чувствительность от 74 % до 90 % и специфичность от 60 % до 95 %. В этих исследованиях пациентам с подозрением на ТЭЛА проводилось ультразвуковое исследование грудной клетки во время прохождения подтверждающего тестирования на наличие ТЭЛА. Возможность применения этого метода осложняется тем, что опытные специалисты по торакальной эхографии проводили тестирование в этих исследованиях [32–34]. Таким образом, различия в чувствительности и специфичности, опыт лечащего врача и клиническое подозрение на ТЭЛА должны тщательно учитываться при использовании ультразвукового исследования грудной клетки для выявления ТЭЛА.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Точность и скорость

Краеугольный камень оценки ТГВ периферической венозной системы зависит от сжимаемости вен. Большая часть данных, сравнивающих CUS с венографией золотого стандарта, была собрана с использованием симптоматических пациентов. У этих пациентов ультразвуковое исследование обладало высокой чувствительностью и специфичностью (97 % и 94 % соответственно) [8]. У бессимптомных пациентов следует соблюдать определенную осторожность, поскольку чувствительность CUS в этой группе снижается до 62 %, хотя специфичность аналогична (94 %) [8]. В нескольких исследованиях конкретно рассматривался CUS у пациентов отделения интенсивной терапии, но текущие данные демонстрируют, что специфичность сохраняется (> 95 %) [35, 36]. Например, Кори и коллеги провели многоцентровое ретроспективное исследование 128 тяжелобольных пациентов с результатами физикального обследования, касающимися ТГВ или у которых было высокое клиническое подозрение на ТЭЛА [36]. Этим пациентам проводилась осмотр у постели больного специалистами по пульмонологии и реаниматологии и лечащими врачами. По сравнению с официальными ультразвуковыми исследованиями сосудов, КУ у постели больного дало чувствительность 86 %, специфичность 96 % и диагностическую точность 95 %. Недавний систематический обзор еще раз подтверждает точность КУ у постели больного среди врачей неотложной помощи. В объединенном анализе, состоящем из 16 исследований (n = 2379 пациентов с подозрением на наличие ТГВ), средняя чувствительность составила 96,1 % (95 % доверительный интервал [ДИ]: 90,5–98,5 %), а средняя специфичность составила 96,8 % (95 % ДИ: 94,6–98,1 %) [37]. Кроме того, после надлежащей подготовки и опыта, УЗИ ЛЭ может быть выполнено точно менее чем за 4 минуты. В проспективном исследовании, в которое были включены 112 пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на высокий риск развития ТГВ, врачи проводили цветное дуплексное ультразвуковое исследование ЛЭ [22]. Среднее время обследования составило 3:28 мин (95 % ДИ: 2:45-4:02; межквартильный интервал: 3:09). Межнаблюдательная вариабельность между обследованиями, проведенными этими врачами, и официальными исследованиями, проведенными сосудистой лабораторией, была минимальной с 98 % совпадением (95 % ДИ: 95,4–100 %; каппа = 0,90).

УЗИ UE CUS обладает сопоставимой чувствительностью и специфичностью для выявления ТГВ. В систематическом обзоре оценивалась способность УЗИ, допплерографии и допплерографии с компрессией точно диагностировать ТГВ по сравнению с венографией [38]. Всего было включено 17 исследований с объемом выборки 793 человека. Оценки чувствительности составили 97 % (95 % ДИ: 90-100 %) для CUS, 84 % (95 % ДИ: 72-97 %) для допплерографии и 91 % (95 % ДИ: 85-97 %) для комбинированной допплерографии с компрессией. Предполагаемые особенности составили 96 % (95 % ДИ: 87-100 %), 94 % (95 % ДИ: 86-100 %) и 93 % (95 % ДИ: 80-100 %) соответственно. Однако исследования, включенные в этот анализ, имели существенные ограничения. Операторами были рентгенологи или сосудистые техники, во многих исследованиях участвовали амбулаторные пациенты, а качество методологии часто было низким. В настоящее время не хватает данных по этой теме у критически больных пациентов, и поэтому точность ультразвукового исследования ТГВ верхних конечностей, выполняемого врачом в отделении интенсивной терапии, неизвестна.

Оценка состояния правого желудочка

Эхокардиографическое подтверждение наличия тромба в РА, ПЖ или легочной артерии является наиболее полезным признаком. К сожалению, такая находка встречается крайне редко (4 %), что требует дальнейшего обследования на наличие признаков деформации ПЖ [39]. Доказательная база для следующих признаков деформации ПЖ является наиболее надежной: (1) признаки перегрузки ПЖ, такие как увеличение диастолического размера ПЖ или систолическое уплощение внутрижелудочковой перегородки; (2) ”признак 60/60“, который описывает время ускорения выброса ПЖ <60 мс при трехстворчатой недостаточности <60 мм рт. ст.; и (3) признак Макконнелла. Деформация ПЖ, указывающая на массивную или субмассивную ТЭЛА, как показано эхокардиографией, является плохим прогностическим признаком. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором пациенты с субмассивной ТЭЛА были рандомизированы на нефракционированный гепарин (НФГ) и алтеплазу по сравнению с одним НФГ, общая смертность составила от 2,2 % до 3,4 % [40]. Что еще более важно, показатели смертности у пациентов с массивной ТЭЛА оказались еще выше в систематическом обзоре, в котором сравнивалось использование тромболитической терапии по сравнению с плацебо [41]. При назначении тромболитической терапии уровень смертности в этом объединенном анализе 5 исследований (n = 254) составил 6.2 %, но был выше 12,7 % у тех, кто получал плацебо. Более того, примерно 20 % пациентов с деформацией ПЖ на момент постановки диагноза ТЭЛА умрут в течение 3 месяцев [42, 43]. Таким образом, использование эхокардиографии важно для стратификации риска у пациентов с острой ТЭЛА.

Когда эхокардиография используется для облегчения диагностики ТЭЛА, ее использование наиболее полезно при нестабильности гемодинамики. Кучер и его коллеги определили, что ТЭЛА может быть безопасно исключена, когда у этих пациентов отсутствуют признаки деформации ПЖ [43]. В проспективном интервенционном исследовании 204 последовательных пациента с подозрением на ТЭЛА были стратифицированы по степени риска в соответствии с индексом шока и клинической вероятностью ТЭЛА перед тестированием. Из 21 пациента, находившегося в состоянии шока, все 7 пациентов, у которых сохранилась функция ПЖ, были исключены из ПЭ с помощью подтверждающей спиральной компьютерной томографии грудной клетки. Остальные 14 пациентов, у которых были эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ, прошли подтверждающее тестирование для диагностики ТЭЛА. Следовательно, отсутствие признаков дисфункции ПЖ надежно исключает ВТЭ как причину недифференцированного шока.

У пациентов с гемодинамически стабильным состоянием результаты эхокардиограммы дисфункции ПЖ нечувствительны к ВТЭ. Из вышеперечисленных признаков знак Макконнелла и знак 60/60 обладают наивысшей специфичностью, но оба теста имеют очень низкую чувствительность [44, 45]. Среди 100 последовательных пациентов с острой ТЭЛА чувствительность и специфичность для признака Макконнелла составили 19 % и 100 % соответственно, и 25 % и 94 % для признака 60/60 [44]. У пациентов с известными заболеваниями кардиореспираторной системы специфичность и PPV знака 60/60 снижаются до 89 % и 82 % соответственно. В этом же исследовании признаки перегрузки ПЖ имели лучшую чувствительность (81 %), но низкую специфичность (45 %) при ТЭЛА. Хотя чувствительность признаков перегрузки ПЖ при ТЭЛА лучше, чем при симптомах Макконнелла или 60/60, эта чувствительность также резко снижается у пациентов с известными сердечно-легочными заболеваниями [31]. Кроме того, наличие признака Макконнелла также часто отмечается у пациентов с инфарктом ПЖ. В ретроспективном исследовании 201 пациента с массивной или субмассивной ТЭЛА или инфарктом ПЖ два опытных эхокардиографа, которые не знали диагноза, проанализировали ультразвуковые изображения сердца на предмет признаков Макконнелла [46]. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения признака Макконнелла для диагностики ТЭЛА составили 70 %, 33 %, 67 % и 36 % соответственно. Таким образом, учитывая ограничения, связанные с данными эхокардиографии для диагностики ТЭЛА при отсутствии шока, эти результаты должны использоваться в сочетании с соответствующим клиническим сценарием, когда окончательное тестирование на ТЭЛА невозможно.

Подводные камни и меры предосторожности

Сфокусированное ультразвуковое исследование у постели больного имеет много преимуществ, но следует также учитывать ограничения этого теста. Во-первых, часто бывает трудно отличить артерию от вены. Это может быть связано с особенностями телосложения пациента, наличием анасарки или неопытностью врача. В этих случаях рассмотрите возможность использования цветной допплерографии или допплерографии пульсовой волны, чтобы помочь дифференцировать сосудистую сеть.

Во-вторых, умелое и уверенное использование ультразвукового аппарата требует значительного количества времени и опыта. С практикой технические аспекты обследования станут намного проще. Небольшие изменения угла наклона зонда приводят к значительным изменениям в получаемой картине. Таким образом, тонкие манипуляции с зондом дают более высокую отдачу, чем большие движения. Например, при исследовании ТГВ, если зонд не перпендикулярен вене во время сжатия, сосуд может распрямиться не полностью. И наоборот, при использовании цветной допплерографии над сосудом кровоток не будет виден, если зонд не установлен под углом.

Третья потенциальная ошибка при проведении ультразвукового исследования — необходимость систематического выполнения одних и тех же действий при каждом обследовании. Неполные исследования приведут к большему количеству ложноотрицательных результатов. Для исследования ТГВ-ЛЭ необходимо адекватно визуализировать всю проксимальную систему глубоких вен с компрессией общей бедренной вены, большого подкожного перехода, а затем непрерывно вниз по ноге и через поверхностную бедренную вену с шагом 1-2 см. Это исследование должно быть завершено оценкой состояния подколенной вены. Аналогично, при УЗИ необходимо тщательно получить визуализацию ВЧ, брахиоцефальных, подключичных, подмышечных и плечевых вен. При оценке сердца на наличие признаков ТЭЛА следует выполнять все четыре снимка сердца. Одного снимка, который, по-видимому, показывает расширение ПЖ, недостаточно для утверждения о наличии ТЭЛА. Аномальные изображения должны быть подтверждены дополнительными снимками. Учитывая чувствительность и специфичность показателей 60/60 и Макконнелла, наличие этих признаков не должно автоматически ставить диагноз ТЭЛА, но должно быть тщательно соотнесено с клиническим сценарием.

Наконец, визуализация тромба является сложной задачей. Медленно текущая кровь имеет тонкий эхогенный вид, который легко можно принять за сгусток. Артефакты, вызванные особенностями организма или техническими проблемами с подключением ультразвукового преобразователя, могут создавать яркие отражения, приводящие к неправильной идентификации тромба. В каждой из этих ситуаций сосуд все еще должен быть сжимаемым, если сгусток отсутствует. Еще больше усложняет эту проблему то, что лимфатические узлы часто принимают за сгустки внутри сосуда. Обычно они имеют классический гипоэхогенный ободок с гиперэхогенным центром. Всестороннее знание анатомии и четкое определение предполагаемых сосудов помогут избежать этой ловушки. Что еще более важно, важно помнить, что отсутствие визуализации сгустка не исключает ТГВ, поскольку многие сгустки являются безэховыми. Если сгусток крови не визуализируется, необходимо провести анализ венозной компрессии или допплерографию кровотока для подтверждения проходимости сосуда. Независимо от любого из вышеперечисленных ограничений, при получении неадекватных или нечетких изображений, приводящих к неопределенности в отношении результатов исследования, следует провести дополнительное подтверждающее тестирование для обеспечения безопасности пациента.

Заключение

Использование ультразвука в отделении интенсивной терапии становится все более распространенным. Благодаря специальной практической работе и пониманию анатомии, прикроватная сонография для определения ВТЭ может быть включена в рутинное обследование пациентов в отделении интенсивной терапии. Возможность получить немедленную, неинвазивную информацию о ТГВ и исключить дисфункцию ПЖ вследствие ТЭЛА как причину недиагностированного шока с помощью прикроватной сонографии бесценна и увлекательна. Этот полезный навык может сэкономить время и обеспечить безопасное и надлежащее лечение критически больных пациентов.