Ультразвуковое исследование После эндоваскулярного лечения аневризмы Аорты

Введение

При эндоваскулярной пластике аневризмы (EVAR) используются эндопротезы, также называемые эндоваскулярными графтами, покрытые стент-графты или транслюминально размещенные эндоваскулярные графты для изоляции аневризмы аорты от кровообращения. ЭВАР предпочтительнее открытой пластики аневризмы брюшной аорты (ААА). Пациентам, перенесшим ЭВАР, вероятно, потребуется рутинное наблюдение на протяжении всей жизни и визуализирующее наблюдение.

После EVAR крайне важны частое обследование и объективное наблюдение. Цветная допплерография использовалась для оценки эндоваскулярного трансплантата аорты и имеет то преимущество, что она неинвазивна, недорога, быстра, безопасна, нетоксична, легко воспроизводима и хорошо переносится пациентами. Этот метод уже стал важным инструментом как при планировании, так и при послеоперационной оценке эндоваскулярных трансплантатов, установленных по поводу различных сосудистых поражений и осложнений. Цветная допплерография сочетает в себе многие идеальные возможности как ангиографии, так и компьютерной томографии (КТ). Это позволяет обследующему проводить как количественную, так и качественную оценку кровотока через эндоваскулярный трансплантат. Сочетание цветной допплерографии и допплеровского анализа формы волны позволяет легко отличить нормальную картину кровотока от аномальной, связанной с различными патологиями. Поскольку цветная допплерография является относительно недорогой, легко воспроизводимой и не несет известных рисков, она сыграла важную роль в постпроцедурном наблюдении за эндоваскулярными вмешательствами (см. Главу 16 ).

Основными целями цветового допплерографического исследования после эндоваскулярного лечения ААА будут:

• • 

для оценки структуры кровотока по основному каналу трансплантата и конечностям, включая выявление любого перегиба, стеноза или тромбоза

• • 

для измерения максимального диаметра остаточного мешка аневризмы

• • 

для определения наличия кровотока в аневризматическом мешке (endoleak)

• • 

для характеристики типа эндопротеза, если таковой имеется

Обзор EVAR

Общие принципы

Как обсуждалось в главе 24 , вмешательство на расширяющемся ААА проводится для снижения, если не устранения, риска катастрофического разрыва аневризмы.

Эндопротезы представляют собой комбинацию металлических стентов и несъемных протезных материалов. Часть стента придает стент-графту радиальную прочность, а материал трансплантата покрывает его и делает непроницаемым. По сути, идеально закрепленный стент-графт позволяет крови течь только по своему каналу. Часть стента также стабилизирует положение стент-графта, прикрепляя его к здоровым участкам аорты и подвздошных артерий. Вместо использования швов для стабилизации положения трансплантата и его конечностей суммарная радиальная сила, создаваемая металлическими компонентами стента, выталкивает наружу сегменты аорты и артерии, выбранные для установки. Стент может быть изготовлен из нитинола, нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Ткани, обычно используемые в качестве компонента протезного материала эндопротеза, включают Gore-Tex (PTFE) и дакрон.

После фиксации эндопротеза в положении выше и ниже аневризмы кровь должна течь только через трансплантат. Эндопротез эффективно исключает влияние кровяного давления и кровотока на аневризматический мешок ( рис. 25.1 ). Эндоваскулярные трансплантаты бывают разных типов и конфигураций ( рис. 25.2 ).

РИС. 25.1

Принцип установки эндопротеза. (А) Имеется большая инфраренальная аневризма. Аневризма заполнена текущей кровью. (B) Поперек аневризмы устанавливается прямой трубчатый трансплантат, поскольку проксимальный и дистальный отделы аорты обеспечивают хорошие места фиксации. После установки стента аневризма теперь называется аневризматическим мешком, и кровь внутри нее должна тромбироваться.

РИС. 25.2

Примеры некоторых различных конструкций эндопротезов, которые использовались. К этим моделям регулярно добавляются новые конструкции, а некоторые из них были сняты с рынка из-за высокой частоты долговременных отказов.

Эндоваскулярная установка стент-графта в настоящее время предпочтительнее открытого хирургического вмешательства, поскольку это снижает относительно высокую заболеваемость и смертность, связанные с традиционным открытым оперативным вмешательством. О первой серии эндоваскулярных стент-графтов для восстановления AAAs у пациентов высокого риска сообщалось в 1991 году. С тех пор значительный прогресс в разработке эндопротезов облегчил их применение для лечения аневризм аорты и аорто-подвздошных артерий.

Хотя многие устройства получили одобрение Управления по санитарному НАДЗОРУ за КАЧЕСТВОМ пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения аневризм аорто-подвздошной артерии и доступны для широкого применения в США, список продолжает расти за счет различных фенестрированных моделей, которые теперь доступны для супраренальной имплантации.

Поскольку большинство аневризм аорты инфраренальные, типичный стент-графт устанавливается в инфраренальном месте. Проксимальная точка привязки находится в инфраренальной части аорты непосредственно под нижней почечной артерией, а нижние точки привязки — в обеих общих подвздошных артериях ( рис. 25.3 ). Нередко эндоваскулярное лечение аневризмы аорты дополняется другими вспомогательными процедурами, такими как удлинение трансплантата, шунтирование бедренно-бедренной артерии, окклюзия сосудов внутриартериальной спиралью или другие процедуры окклюзии сосудов ( рис. 25.4 ). Устройство оснащено непокрытым металлическим компонентом, когда требуется супраренальная фиксация. Непокрытый проксимальный металлический компонент стента может проходить через отверстия почечных артерий. Считается, что такая конструкция обеспечивает лучшую фиксацию трансплантата к окружающей стенке аорты, тем самым уменьшая вероятность миграции трансплантата и обеспечивая лучшую проксимальную герметизацию. Непокрытый компонент также обеспечивает перфузию почек. Новые эндоваскулярные трансплантаты могут лечить множество сложных артериальных патологий, и наблюдение за ними становится более сложным. Примеры включают фенестрированные эндопротезы, которые позволяют охватывать почечные артерии, а также чревную ось и верхние брыжеечные артерии, если это необходимо.

РИС. 25.3

Типичные этапы использования эндопротеза. (А) Определяется аневризма соответствующего размера с подходящим артериальным доступом. (B) Вводится первая часть эндопротеза, состоящая из проксимального компонента, подвздошного компонента и ворот, через которые вводится другой подвздошный компонент. (C) Второй подвздошный компонент был вставлен в ворота и должен образовать прочную пломбу, которая изолирует аневризматический мешок от воздействия кровяного давления. CIA , Общая подвздошная артерия; EIA , наружная подвздошная артерия; IIA , внутренняя подвздошная артерия; Renal A , почечная артерия.

РИС. 25.4

(A) Простейшей конфигурацией эндопротеза является трубчатый трансплантат. Обе общие подвздошные артерии ( CIAs ) имеют нормальный диаметр, и имеется достаточная длина аорты с нормальным диаметром выше и ниже аневризмы для введения и фиксации трубчатого трансплантата. (B) Диаметр аорты ниже аневризмы не возвращается к нормальному диаметру на протяжении достаточной длины, чтобы использовать трубчатый трансплантат, и дистальные конечности эндотрансплантата необходимо ввести в CIAS. (C) Имеется аневризма ЦРУ справа. Раздвоенный трансплантат вытягивается ( Extension ) до правой наружной подвздошной артерии ( EIA ) за пределы аневризмы. Правую внутреннюю подвздошную артерию ( IIA ) необходимо перекрыть спиралями, чтобы предотвратить эндопротезирование 2 типа из-за ретроградного кровотока через тазовые коллатерали.

Хотя эндоваскулярная пластикааневризмы АОРТЫ дает много преимуществ ( Таблица 25.1 ), существует несколько потенциальных осложнений, характерных для этого метода. Наиболее значимыми из этих осложнений являются эндопротезирование и, на ранних стадиях, миграция трансплантата. Хотя эндопротезирование по-прежнему распространено, миграция, деформация или окклюзия эндопротеза встречаются редко из-за новых конструкций и более широкого опыта использования техники.

ТАБЛИЦА 25.1

Преимущества эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты.

Процедура выполняется удаленно и позволяет избежать лапаротомии

Небольшие разрезы (бедренная, плечевая или, реже, сонная артерия для доступа)

Отсутствие длительного пережатия аорты и возможности ишемии спинного мозга

Сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или отсутствие необходимости в нем

Сокращение продолжительности госпитализации (1-2 дня для эндоваскулярного лечения по сравнению с 6-8 днями для открытого лечения)

Сокращение времени восстановления (до возобновления нормального уровня активности)

Установка эндопротеза выполняется для снижения давления в аневризматическом мешке и, следовательно, предотвращения разрыва аневризмы. Эндопротезирование является нежелательным источником давления внутри аневризматического мешка и определяется как кровоток вне эндоваскулярного трансплантата, но внутри аневризматического мешка аорты. Эти утечки могут увеличить внутрисосудистое давление и повысить вероятность разрыва аневризматического мешка, поскольку давление может вызвать расширение аневризмы, а наличие кровотока повышает вероятность активного кровотечения при разрыве аневризматического мешка. Таким образом, наличие эндопротеза сводит на нет основную цель эндоваскулярной процедуры и указывает на то, что лечение аневризмы остается неадекватным. Значительный прогресс в отборе пациентов и эндоваскулярной технике позволил снизить общую частоту всех типов осложнений, наблюдаемых после EVAR ( таблица 25.2 ). Оптимальным методом наблюдения после установки эндопротеза является компьютерная томография с контрастированием и отсроченной визуализацией. Однако этот метод является относительно инвазивным из-за необходимости внутривенного доступа, дорогостоящим, предполагает облучение пациента и имеет повышенный риск возможной нефротоксичности контрастного вещества. Цветная допплерография и ультразвуковое исследование с контрастированием все чаще и успешно используются для наблюдения за пациентами после установки эндопротеза. Пациентов, которым может потребоваться дальнейшее вмешательство, можно легко идентифицировать.

ТАБЛИЦА 25.2

Complications Associated With Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms.

Aneurysm growth

Embolization

Endoleak a

Fabric tears

Graft infection

Graft migration a

Limb thrombosis

Limb separation

Stent and/or attachment site fracture

a Common to all endovascular grafts used to date.

It is important to try to determine the origin of any blood flow signals identified within the aneurysm sac ( Table 25.3 ) because the source of the blood flow signals (endoleak) and associated characteristics will help determine subsequent treatment options.

TABLE 25.3

Endoleak Classification.

Type of Endoleak	Description	Outcome
1a, 1b	Endoleak whose origin is at the proximal (1a) or distal (1b) endograft attachment site.	Needs intervention
2	Endoleak originating from a branch vessel. Possible sources include patent lumbar (posterior aspect of the aorta), inferior mesenteric (anterolateral to the aorta), accessory renal or hypogastric (internal iliac) arteries, or other patent branches of the abdominal aorta such as the right gonadal artery. These are best seen on transverse imaging.	Significance unknown. Monitoring of aortic aneurysm sac size needed.
3	Endoleak that originates at the junctions between components of modular devices or from fabric tears within the graft.	Needs intervention
4	Blood flow through the endograft or filling of the aneurysm sac because of endograft porosity.	Usually a transient phenomenon that is self-limited and resolves spontaneously once blood clots in the aneurysm sac.
5	Unknown origin or endotension	Close monitoring needed. If aneurysm size continues to increase, consider reinforcing the inside of the endograft or performing an open procedure.

Измерения поперечного диаметра регистрируются при каждом посещении для определения максимального размера аневризмы. Когда аневризматический мешок исключен из кровообращения, он должен оставаться стабильным или уменьшаться в размерах с течением времени. Любое увеличение размера свидетельствует о сохранении притока крови к аневризматическому мешку (endoleak) с соответствующим повышением кровяного давления, что представляет собой сохраняющийся риск разрыва. Однако сообщалось об увеличении в размерах без КТ, ангиографии или цветной допплерографии, свидетельствующих об эндолике (эндотонии). Эндотензия определяется как постоянно повышенное давление внутри мешка аневризмы без известного источника и может быть задокументирована прямыми измерениями давления внутри мешка.

Также важно определить, сохранено ли кровообращение в дистальных отделах артерий, убедившись в отсутствии перегибов или препятствий в теле эндоваскулярного трансплантата, конечности (конечностях) трансплантата, а также артерий притока и оттока. Это может быть сделано с использованием четко определенного протокола. При обнаружении аномалий с помощью цветной допплерографии могут быть использованы контрастная артериография и компьютерная томография для дальнейшей характеристики аномалии. В следующем разделе описывается протокол оценки эндоваскулярных трансплантатов, выполняемых для пластики изолированных аневризм брюшной аорты, а также аневризм аорто-подвздошной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

В настоящее время эндоваскулярное лечение является предпочтительным подходом к лечению AAAs.

• • 

После установки эндопротеза в аневризму:

• • 

исключенная часть называется аневризматическим мешком

• • 

аневризматический мешок изолирован от воздействия кровообращения, но, что более важно, от воздействия давления

• • 

Требуется правильное размещение эндопротеза, чтобы изолировать аневризматический мешок от воздействия кровообращения.

• • 

Существует множество типов эндопротезов, каждый из которых адаптирован к конкретной анатомии аневризмы, нативной аорты и подвздошных артерий.

• • 

Эндопротезирование происходит в местах прикрепления, внутри эндотрансплантата или через ветви нативной артерии.

• • 

После успешной установки эндопротеза диаметр мешка аневризмы должен стабилизироваться или уменьшиться.

Ультразвуковое исследование

Обследование эндопротеза может занять от 30 минут до 2 часов в зависимости от сложности вмешательства и особенностей организма пациента. Это дает достаточно времени для подготовки пациента и палаты, проведения визуализации и предоставления предварительного заключения врачу-переводчику.

Подготовка пациента

Как и при любом сканировании органов брюшной полости, качество обследования может ухудшиться у пациентов с большим индексом массы тела или при наличии обильных газов в кишечнике. Может потребоваться подготовка пациента. Пациент должен голодать всю ночь или не менее 8 часов перед исследованием. Это уменьшит количество кишечных газов и облегчит визуализацию трансплантата и мест прикрепления. Обычно никакой другой подготовки пациента не требуется.

Подготовка технолога

Технолог / сонографист может собрать краткую историю симптомов хромоты (боль в бедре, ягодице или нижних конечностях при физической нагрузке) и импотенции (в зависимости от обстоятельств) перед проведением ультразвукового исследования. Хотя физикальный осмотр обычно не проводится, некоторые лаборатории включают пальпацию пульса в аорте и бедренной кости. Данные лодыжечно-плечевого индекса и / или пульсовой громкости могут быть получены на двусторонней основе и сравнены с предоперационными измерениями, если таковые имеются, чтобы убедиться в поддержании исходного уровня кровотока в конечностях.

Для проведения тщательного и оптимального обследования эндоваскулярного трансплантата врач должен быть знаком с различными конструкциями эндоваскулярных трансплантатов. Оптимально, чтобы обследующий располагал информацией о конфигурации эндопротеза, включая расположение проксимальных и дистальных мест прикрепления. Эта информация используется для документирования эндоваскулярной миграции трансплантата (если она происходит) и для определения потенциальных мест эндопротезирования, особенно проксимальных и дистальных точек прикрепления эндопротезов 1-го типа ( рис. 25.5 ) или 3-го типа (при соединении сегментов трансплантата или из-за дефекта материала трансплантата ( рис. 25.6 ). Кроме того, рекомендуется просмотреть отчет об операции или обсудить с интервенционистом или хирургом, чтобы определить, применимо ли следующее: (1) спиральная эмболизация ветвей сосудов или использование других устройств для окклюзии сосудов, (2) дополнительные процедуры реконструкции проксимальных или дистальных артерий и (3) другие сегменты, на которые были установлены стенты, либо внутри эндоваскулярного трансплантата для поддержки части трансплантата, либо в родной артерии для лечения окклюзионного заболевания (см. Рис. 25.4 ). Сонографическое исследование должно включать компоненты подвздошного стент-графта и соответствующие процедуры артериальной окклюзии и реконструкции.

РИС. 25.5

Эндопротезирование 1-го типа. (А) Стандартная конфигурация стент-графта. Кровоток в аневризматический мешок отсутствует. (B) Эндопротезирование 1-го типа может возникать в проксимальных (тип 1a ) или дистальных (тип 1b ) местах прикрепления стента.

РИС. 25.6

Эндопротезирование 3-го типа связано с механическим повреждением стент-графта. Это может произойти из-за дефекта покрывающей ткани или при межсегментном соединении компонентов трансплантата.

Ультразвуковое оборудование

Обследование проводится с использованием современного дуплексного сканера высокого разрешения с возможностью цветопередачи. Для визуализации этих глубоких структур необходим низкочастотный (от 2 до 5 МГц) секторный или изогнутый матричный преобразователь. Для проведения полного исследования может потребоваться множество различных зондов и / или высокочастотных преобразователей. Выбранное оборудование должно обеспечивать достаточное проникновение для адекватной визуализации глубоких структур брюшной полости и малого таза с достаточной чувствительностью к цветовому потоку, позволяющей обнаруживать сигналы с низкой скоростью, возникающие в результате эндопротезирования.

Цветная допплерография важна для обследования, поскольку она позволяет быстро идентифицировать и оценить сигналы кровотока в эндоваскулярном трансплантате и аневризматическом мешке. Шкала скоростей (или частота повторения импульсов; PRF) должна быть скорректирована таким образом, чтобы обеспечить обнаружение сигналов с низкой скоростью в глубоких отделах брюшной полости и малого таза с помощью узкой цветной рамки, что позволит увеличить частоту кадров. Цветовое допплеровское усиление необходимо отрегулировать, чтобы свести к минимуму ложноположительные сигналы, вызванные чрезмерным захватом, и избежать ложноположительного результата эндопротезирования, основанного на наличии цветовых допплеровских сигналов в аневризматическом мешке. Низкого цветового допплеровского усиления может быть недостаточно для обнаружения низкоамплитудных сигналов небольшого эндопротеза и давать ложноотрицательный результат. Таким образом, изображение цветового потока корректируется путем увеличения чувствительности к цвету, а затем постепенного уменьшения усиления до тех пор, пока цветовой шум и цветовые разводы в пределах цветового поля не уменьшатся.

Все изображения хранятся в цифровом виде с соответствующими цифровыми контурами или в виде комбинации изображений и видеозаписи, если соответствующая система цифрового архивирования недоступна. Это облегчает осмотр врача-переводчика и сонографа / технолога перед последующими исследованиями.

Общие соображения

Обычно пациентов сканируют в положении лежа на спине, используя доступ по средней линии; однако положение пролежня на левой стороне (пациент лежит на левом боку ) облегчает визуализацию всего аневризматического мешка. Иногда может быть полезен доступ к правостороннему пролежню. Технически сложные исследования потребуют нескольких просмотров для выявления аномалий, которые могут быть незаметны в какой-либо одной проекции. Любое обследование, которое не позволяет визуализировать весь аневризматический мешок целиком, может иметь ограниченную диагностическую ценность, и может потребоваться повторное обследование, если врач, осуществляющий перевод, сочтет это необходимым.

Технический протокол

Ультразвуковая оценка начинается с определения части эндоваскулярного трансплантата внутрианевризматического мешка в поперечной плоскости ( рис. 25.7 ). Затем эндопротез проводят проксимально к верхнему месту прикрепления, где видна эндоваскулярная граница раздела трансплантат–артерия. Обычно этот участок находится на уровне почечных артерий или непосредственно дистальнее от них, которые видны в поперечной плоскости. Почечные артерии являются важными ориентирами при оценке эндоваскулярной пластики аневризмы АОРТЫ.

РИС. 25.7

Поперечное изображение аневризмы брюшной аорты, обработанной раздвоенным эндоваскулярным трансплантатом. Стрелками отмечены внешние размеры аортального мешка. В левом нижнем углу рисунка видно наложенное цветное изображение потока.

Когда идентифицирован верхний конец эндоваскулярного трансплантата, датчик поворачивают в продольном направлении параллельно длинной оси аорты. В качестве альтернативы, продольная оценка состояния аорты начинается сразу ниже мечевидного отростка по средней линии или немного левее средней линии. После определения истоков чревной или верхней брыжеечной артерий ( рис. 25.8 ) сканирование дистально позволяет визуализировать стент или фиксирующий компонент эндоваскулярного трансплантата, который может пересекать устья обеих почечных артерий или располагаться непосредственно под ответвлением нижней почечной артерии ( рис. 25.9 ).

РИС. 25.8

Изображение аорты по длинной оси на уровне верхней брыжеечной артерии ( SMA ) (изогнутая стрелка ). Проксимальный стент (стрелки ) использовался дистальнее места возникновения SMA. Почечные артерии, пересеченные проксимальным стентом, в этой проекции не видны. Внутриполостные допплеровские сигналы не обнаруживаются из-за недавнего размещения.

РИС. 25.9

(А) Длинноосевое изображение шейки аневризмы брюшной аорты. Непокрытая часть стента установлена поперек почечных артерий. Большая открытая стрелка указывает на проксимальный стент. (Б) Продольное изображение эндопротеза на уровне проксимального места фиксации. В левой части изображения показана шейка аорты. Диаметр проксимальной шейки измеряется штангенциркулем (сплошная белая линия ). Стрелками отмечен стент. Правая (R ) и левая (L ) ветви эндоваскулярного трансплантата видны справа от изображения. LRA , Левая почечная артерия; RRA , правая почечная артерия.

Проксимальный компонент эндоваскулярного трансплантата должен полностью прилегать к стенке аорты. Диаметр аорты в этом месте (проксимальная шейка аневризмы) измеряется и сравнивается при последующих обследованиях для оценки расширения шейки аневризмы, поскольку это может привести к миграции эндоваскулярного трансплантата и / или эндопротезированию 1-го типа (см. Рис. 25.9 ). Иногда эндоваскулярный трансплантат резко поворачивает непосредственно дистальнее проксимального места прикрепления. Это происходит, когда аневризма аорты приводит к очень извилистому ходу аорты.

После определения и оценки проксимального участка фиксации датчик перемещают вверх и визуализируют надпочечную аорту и исследуют ее на наличие дефектов, таких как расслоение и лоскуты интимы, которые могли возникнуть в результате введения устройств, используемых во время эндоваскулярного трансплантата, и манипуляций с ними (например, катетеров, направляющих спиц, оболочек). Скорость кровотока регистрируется непосредственно проксимальнее эндопротеза. Затем тело эндоваскулярного трансплантата сканируется по всей его длине в режиме цветной допплерографии и выполняется поиск участков цветовых сигналов потока и любых дефектов наполнения. Доплеровские сигналы и оценки скорости кровотока регистрируются во внутрианевризматической части трансплантата с уделением особого внимания любым участкам перегиба и / или перекручивания, которые могут привести к стенозу и снижению кровотока. Часто кажется, что подвздошные конечности эндопротеза поворачиваются на 180 градусов. Это часто делается во время установки трансплантата, чтобы облегчить соединение подвздошной конечности с основным компонентом трансплантата (см. Рис. 25.3 ).

При использовании аорто-подвздошных или аорто-бедренных эндоваскулярных трансплантатов подвздошный и бедренный сегменты эндоваскулярного трансплантата (и бедренно-бедренного перекрестного трансплантата, если он имеется) затем исследуются на наличие любых аномалий. Доплеровские сигналы и оценки скорости кровотока получены на дистальном конце эндоваскулярного трансплантата и в артерии оттока дистальнее трансплантата. Для этих и всех других измерений скорости используются типичные процедуры: угол доплера поддерживается на уровне 60 градусов или меньше, а указатель угла выравнивается так, чтобы он был параллелен стенке сосуда / трансплантата. Дистальный конец эндоваскулярного трансплантата обычно прикрепляется к стенке окружающей артерии поддерживающим стентом эндоваскулярного трансплантата, но в противном случае может быть зашит эндолюминально в случае эндоваскулярного трансплантата без поддержки.

На данный момент ультразвуковое исследование было сосредоточено в основном на эндоваскулярном трансплантате. Затем внимание переключается на окружающий аневризматический мешок. Особое внимание уделяется обнаружению любых сигналов потока за пределами эндоваскулярного трансплантата (endoleak), измерению размера аневризматического мешка (от внешней стенки к внешней стенке исходной аневризмы) и оценке наличия и эволюции тромбообразования внутри аневризматического мешка. Изображения в сером масштабе используются для поиска областей с низким эхо-сигналом внутри аневризматического мешка, поскольку они часто представляют области со свежим тромбом или локальным скоплением крови ( рис. 25.10 ).

РИС. 25.10

Большой эндопротез 1 типа. (A) На этом поперечном изображении серого цвета показаны большой аневризматический мешок, две конечности эндопротеза (L ) и большая эхопрозрачная область (стрелки ). (B) Цветное доплеровское изображение показывает цветные доплеровские сигналы внутри мешка (стрелки ) в соответствующей эхопрозрачной области (см. A).

Наконец, в качестве справочного материала для последующих исследований создается рабочий лист со схемой, детализирующей анатомию эндоваскулярного трансплантата, прилегающие сосуды, скорости кровотока и формы сигналов, а также место (места) любых обнаруженных аномалий. В идеале, последующие исследования у одного и того же пациента проводит один и тот же эксперт; однако подробный рабочий лист позволяет избежать проблем межэкспертиз-ной или внутриэкспертиз-ной вариабельности при выполнении серийных исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Ультразвуковое исследование эндотрансплантата лучше всего проводить с помощью датчика с изогнутой матрицей или секторной матрицей, работающего на частоте 2-5 МГц.

• • 

Обследование должно включать:

• • 

измерение наружных диаметров аневризматического мешка

• • 

оценка любых допплеровских нарушений кровотока в компонентах эндопротеза

• • 

оценка мест прикрепления

• • 

обследование аневризматического мешка на наличие аномальных доплеровских сигналов вне компонентов эндопротеза

• • 

Последовательное наблюдение облегчается благодаря использованию рабочего листа.

• • 

Должна быть доступна информация о типе трансплантата, местах прикрепления и дополнительных вмешательствах, таких как установка стента и эмболизация.

Обнаружение эндопротезирования

Компьютерная томография с контрастированием и отсроченной визуализацией считается золотым стандартом для выявления эндопротезирования после эндоваскулярного лечения ААА. Однако в умелых руках цветная допплерография является точным, экономичным и неинвазивным методом оценки эндопротезирования и наблюдения за ним. Из-за своих очевидных преимуществ многие сейчас рекомендуют цветную допплерографию как тест выбора для выявления эндопротезирования и последовательного определения размера аневризмы.

Компьютерная томография — это, по сути, система статической визуализации, которая требует точного определения времени введения контраста и получения нескольких наборов изображений для получения оптимальных результатов диагностики. Обычно за один сеанс визуализации выполняется более одной компьютерной томографии. Типичное исследование состоит из снимков, сделанных без контрастирования, на ранней венозной фазе с переменной временной задержкой. Несколько исследований продемонстрировали преимущество цветной допплерографии перед компьютерной томографией для выявления небольших утечек из боковых ветвей 2-го типа с низким кровотоком ( рис. 25.11 ) и для документирования источника внутренней утечки. В этих исследованиях сделан вывод о том, что эндопротезирование боковых ветвей легче обнаружить с помощью цветной допплерографии, поскольку это метод визуализации в режиме реального времени (т. е. Контрастное вещество не разбавляется и нет необходимости получать отсроченные изображения). Однако необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы уменьшить диапазон скоростей (PRF) и увеличить цветовую допплерографию, чтобы можно было обнаружить очень низкие скорости кровотока, которые связаны с эндопротезированием 2 типа.

РИС. 25.11

На этой диаграмме представлены наиболее часто встречающиеся эндопротезы 2-го типа. Источниками могут быть поясничные артерии ( поясничный отдел А ) и нижняя брыжеечная артерия ( IMA ). Коллатерали, которые повторно открывают запломбированную или извитую внутреннюю подвздошную артерию (IIA), могут возникать в случаях, когда эндопротез заканчивается во внешней подвздошной артерии ( EIA ), также могут вызывать эндопротезирование. Правая гонадная артерия не показана.

Компьютерная томография и цветная допплерография подтверждают диагноз эндопротеза, выявляя признаки поступления свежей крови в аневризматический мешок. Компьютерная томография позволяет зафиксировать накопление контраста в аневризматическом мешке, в то время как допплерография отслеживает сигналы кровотока внутри аневризматического мешка ( рис. 25.12 ). Эндопротезы боковых ветвей заполняют аневризматический мешок ретроградным образом через открытые коллатерали и могут заполнять аневризматический мешок медленно, что является проблемой для компьютерной томографии, поскольку при небольшой временной задержке после введения контраста эти утечки могут не обнаруживаться, что является причиной задержки компьютерной томографии. Это не проблема для цветной допплерографии, поскольку при этом непосредственно визуализируется утечка.

РИС. 25.12

Верхняя панель : Компьютерная томография ( КТ ) с контрастированием, которая показывает большой эндопротез типа 1а, возникающий в проксимальном месте прикрепления. Контраст виден как в эндоваскулярном трансплантате (поток трансплантата ), так и внутри аневризматического мешка. Нижняя панель : изображение дуплексного сканирования того же пациента. Постоянный эндоваскулярный трансплантат виден в левом нижнем углу аневризматического мешка (поток трансплантата). Цвет виден как внутри эндоваскулярного трансплантата, так и внутри аневризматического мешка ( Endoleak ). Обратите внимание, насколько дуплексное изображение напоминает компьютерную томографию.

Кровь в аневризматическом мешке должна свернуться после установки эндоваскулярного трансплантата. Участки тромба, как правило, легко визуализировать на изображении в серой гамме, поскольку они слабо эхогенны. Исследователь должен заподозрить наличие эндопротеза, когда внутри аневризматического мешка видны эхопрозрачные участки (см. Рис. 25.10 ). Эти эхолокационные области должны быть полностью обследованы с помощью допплерографии, поскольку они могут представлять скопление крови в областях, которые все еще сообщаются с артериальным кровообращением, по сути, эндолеак. В раннем послеоперационном периоде движение несвернувшейся крови внутри аневризматического мешка, вызванное пульсирующим движением стенки соседнего эндоваскулярного трансплантата, может создавать цветные артефакты, имитирующие истинный эндопротез. Мы называем это явление псевдопроявлением ( рис. 25.13 ). Поэтому следует избегать соблазна сообщать об эндопротезировании исключительно на основании наличия цветного кровотока в аневризматическом мешке.

РИС. 25.13

Поперечное цветное допплеровское изображение псевдоотека. В очаге незагрязненной крови ( псевдопроявление ) внутри аневризматического мешка имеется окрашенная область, которая возникает в результате передачи пульсаций от близлежащего эндоваскулярного трансплантата. Тромб заполнил оставшуюся часть мешка. Источник эндоваскулярного кровотечения не был идентифицирован, и доплеровские сигналы в области нарушения цвета не были воспроизведены. У этого пациента была компьютерная томография (КТ) с отрицательным результатом endoleak. МПК , Нижняя полая вена.

Истинные эндопротезы обычно имеют однородный цветной доплеровский вид и должны быть легко воспроизводимы. Чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов, технолог / сонографист должен проявлять особую осторожность при правильной настройке PRF и цветового доплеровского усиления во время ультразвукового исследования. Выборочно полученная допплеровская форма сигнала полезна, поскольку endoleaks должен воспроизводить допплеровские формы сигнала, которые являются воспроизводимыми, циклическими и имеют вид либо фазической формы сигнала периферической артерии, либо волны взад-вперед, как при псевдоаневризме ( рис. 25.14 ).

РИС. 25.14

Эндопротезирование поясничной артерии 2-го типа. (A) Во время систолы (S ) цветные доплеровские сигналы показывают преимущественное поступление крови из основной ветви в аневризматический мешок ( стрелка ). (B) Кровоток меняется на противоположный во время диастолы (D ) (стрелка ). (C) Это подтверждается доплеровским анализом формы волны.

Доплеровский анализ формы волны также может сыграть роль в выявлении эндопротеза, при котором высока вероятность тромбоза. Исследование Carter and associates показало, что эндопротезирование с очень низкоамплитудными монофазными или двунаправленными (туда-сюда) доплеровскими сигналами в исходном сосуде имело тенденцию к самопроизвольной закупорке, тогда как наличие нормальных двухфазных сигналов периферического кровотока в исходном сосуде свидетельствовало о персистенции эндопротеза. Однако число пациентов в этом исследовании было небольшим, и эти предварительные результаты могут быть неприменимы, поскольку наличие возвратно-поступательной формы волны не обязательно предсказывает тромбоз аневризматического мешка.

Как отмечалось ранее, тщательное обследование для определения наличия эндопротеза включает не только визуализацию мест прикрепления эндоваскулярного трансплантата и тела трансплантата, но также визуализацию и исследование всего AAA-мешка, как в длинной, так и в короткой осях. Тщательная оценка также требует цветного допплеровского обследования всех потенциальных мест утечки, выявленных в ходе предоперационных, интраоперационных и послеоперационных визуализационных исследований. Поэтому крайне важно, чтобы специалист по сосудистым технологиям был осведомлен о результатах любых предоперационных визуализационных исследований, местах потенциальных эндопротезов и деталях процедуры, включая любые проблемы, возникшие до операции, интраоперационно или во время любых дополнительных процедур в послеоперационном периоде.

Для подтверждения истинного эндопротезирования требуется документирование определенного участка аномальных доплеровских сигналов в аневризматическом мешке. Важно осмотреть весь аневризматический мешок, выявить открытые боковые ответвления и задокументировать направление кровотока в этих боковых ответвлениях, чтобы попытаться определить источник любого внутреннего кровотечения. Кроме того, необходимо использовать несколько подходов к сканированию, поскольку эндопротезирование может быть позиционным по своей природе. Например, в зависимости от эндопротеза, некоторые эндопротезы могут присутствовать, когда пациент стоит, а затем отсутствовать, когда пациент лежит на спине.

Стойкие эндопротезы могут возникать в проксимальных или дистальных местах прикрепления эндоваскулярного трансплантата (тип 1; Фиг. 25.10 и 25.15 ), через материал эндотрансплантата или его соединительные сегменты (тип 3; рис. 25.16) или из открытых ветвей аорты (боковая ветвь или эндопротез 2 типа) ( фиг. 25.14 и 25.17 ). Эндопротезы 4-го типа представляют собой временные и самоограничивающиеся утечки через материал трансплантата (временная пористость). Это не будет видно при сонографии. Потенциальные артериальные источники эндопротезирования 2 типа ( рис. 25.11) включают поясничные артерии, нижнюю брыжеечную артерию (IMA), внутренние подвздошные (гипогастральные) артерии, правую гонадную артерию и дополнительные почечные артерии, которые сообщаются с аневризмой. IMA обычно обнаруживается сонографически спереди и слева от аневризматического мешка ( рис. 25.17 ). Поясничные артерии расположены кзади от аневризматического мешка ( рис. 25.14 ), а правая гонадная артерия находится ниже почечной артерии. Дополнительные почечные артерии можно увидеть в любом месте. Наличие множественных эндопротезов изменит форму волны с поперечной на прямую, при которой кровь будет проходить от самой крупной (более высокое давление притока) к артерии меньшего размера (фиг. 25.18 и 25.19 ).

РИС. 25.15

Эндопротезирование типа 1a. Длинноосевое изображение на уровне проксимального отдела аорты ( PROX AO ). Кровь поступает в аневризматический мешок через канал ( тип 1 ) в проксимальном месте прикрепления и создает пул свежей крови ( Blood Pool ). Обратите внимание на область эхолокации в аневризматическом мешке, прилегающую к цветным доплеровским сигналам.

РИС. 25.16

Эндопротезирование 3 типа. (А) Компьютерная томограмма с контрастированием показывает контраст в аневризматическом мешке вблизи места соединения левой конечности с телом эндопротеза (см. Рис. 25.6 ). (B) Соответствующее цветное изображение и доплеровская форма волны показывают возвратно-поступательный поток, возникающий из плохо герметичного соединения двух сегментов трансплантата ( стрелка ).

РИС. 25.17

Эндопротезирование 2 типа из нижней брыжеечной артерии. (A) Во время систолы (S ) цветные доплеровские сигналы показывают преимущественное поступление крови из нижней брыжеечной артерии в аневризматический мешок ( стрелка ). (B) Кровоток меняется на противоположный во время диастолы (D ) (стрелка ). (C) Это подтверждается доплеровским анализом формы волны.

РИС. 25.18

Комбинированный эндопротез 2 типа. (A) Нижняя брыжеечная артерия ( IMA ) видна в правом верхнем углу ультразвукового изображения и является каналом оттока, тогда как поясничная артерия, видимая сзади, является каналом притока. Объем образца, помещенный в просвет IMA, дает отрицательный доплеровский сдвиг, подтверждая, что IMA является выводящим трактом. (B) На прилагаемой диаграмме показан вероятный путь, который проходит кровь при прохождении через аневризматический мешок ( черные стрелки ).

Рис. 25.19

Комбинация эндопротезов 1 и 2 типов. (А) Приток крови из эндопротеза в месте проксимального прикрепления (тип 1а) в этой проекции не виден. Открытая поясничная артерия служит отводящим трактом, как показано на доплеровской форме сигнала (тип 2). Из-за прямого притока из аорты скорость выхода поясничной артерии составляет 207 см / с. (B) На этой диаграмме показан путь, пройденный кровью от эндопротеза 1-го типа до эндопротеза 2-го типа (черные стрелки ). IMA , Нижняя брыжеечная артерия.

Даже когда допплеровские сигналы не обнаруживаются внутри мешка, наличие допплеровских сигналов IMA или поясничной артерии рядом с мешком аневризмы предполагает возможность эндопротезирования, поскольку эти артерии должны закупориться после установки эндопротеза. Если эти артерии свободны, необходимо оценить направление кровотока, чтобы определить, являются ли сосуды афферентными или эфферентными каналами по отношению к аневризматическому мешку. Единственное предостережение — это возможность наличия общего ствола поясничной артерии (см. Рис. 25.19 ), анатомический вариант, наблюдаемый примерно у 12% пациентов. В этой ситуации кровоток может направляться к аорте из одной поясничной ветви, а затем отходить через другую, не попадая в аневризматический мешок. Однако этот сценарий все равно может вызвать повышение давления внутри мешка.

В случаях, когда эндопротезирование не выявлено, но аневризматический мешок продолжает расти, необходимо соблюдать особую осторожность при оценке аневризматического мешка в нескольких проекциях и когда пациент находится в различных положениях, включая лежачее, вертикальное и правостороннее и левостороннее пролежни. Эндопротезирование может быть позиционным по своей природе и быть видимым только через одно окно визуализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Ультразвук помогает оценить эндопротезирование и его последствия путем:

• • 

показано увеличение размера (диаметра) аневризматического мешка

• • 

обнаружение доплеровских сигналов в аневризматическом мешке

• • 

локализация источника аномальных доплеровских сигналов

• • 

Доплеровские сигналы могут быть трудноинтерпретируемы при утечках 1-го типа.

• • 

Доплеровские сигналы, как правило, имеют характер возвратно-поступательного движения при эндопротезировании 2-го и 3-го типов.

• • 

Непрерывный прямой (или обратный) кровоток в аневризматическом мешке может указывать на отдельные эндопротезы с преимущественными путями притока и оттока.

• • 

Отсутствие сигналов кровотока в аневризматическом мешке не исключает повышения давления внутри мешка.

• • 

Лечение эндопротезов 1 и 3 типов очевидно: они нуждаются в коррекции.

• • 

Ведение эндопротезирования 2-го типа противоречиво: по крайней мере, требуется постоянное тщательное наблюдение.

Размер аневризмы

AAAS, которые были полностью исключены из кровообращения после установки эндопротеза, должны уменьшаться в размерах или оставаться стабильными. И наоборот, AAAS с документированным эндопротезированием часто увеличиваются в размерах. Поэтому при каждом обследовании важно измерять размер аневризматического мешка. Выполняется поперечный осмотр аневризматического мешка для определения места его максимального диаметра. При совмещении плоскости сканирования с короткой осью сосуда измеряется внешний диаметр аневризматического мешка в переднезадней и поперечной плоскостях и получается изображение с записанными измерениями ( рис. 25.20 ). Затем плоскость изображения ориентируется по длинной оси аневризмы, и снова измеряется и регистрируется максимальный переднезадний размер. Рекомендуется провести обзор предыдущих визуализирующих исследований, чтобы убедиться, что местоположение текущих измерений соответствует ранее полученным. Сравнение результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, сделанных в разное время, не рекомендуется. У любого пациента со значительным увеличением размера аневризмы (≥ 5 мм), выявленным с помощью ультразвука в течение периода наблюдения, следует заподозрить эндопротезирование, даже если утечка не визуализируется, и по показаниям следует провести дополнительную визуализацию с помощью компьютерной томографии или контрастной артериографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Ожидаемым результатом после EVAR является либо уменьшение размера аневризмы, либо стабилизация ее размера (диаметра).

• • 

Необходимо провести сравнение с предыдущими исследованиями. Измерения диаметра следует проводить последовательно, поскольку изменение в 5 мм следует считать значительным.

РИС. 25.20

Поперечное изображение уменьшающегося мешка аневризмы (4,5 см переднезадний × 5,0 см поперечный) с постоянным эндопротезом. Четко визуализируются две конечности ( L ). Диаметр аневризмы аорты следует измерять на уровне максимального размера аневризмы и / или в проксимальном и среднем отделах аорты, при этом курсоры располагаются от наружной стенки к наружной стенке. МПК , Нижняя полая вена.

Деформация эндоваскулярного трансплантата и осложнения с нативной артерией

В позднем послеоперационном периоде может развиться перегиб тела эндоваскулярного трансплантата внутри аневризматического мешка, несмотря на отсутствие его в периоперационном или раннем послеоперационном периоде. Причина такого перегиба, вероятно, заключается в продолжающемся увеличении диаметра или длины аневризматического мешка, что приводит к искривлению аорты. Морфологические изменения такого рода могут привести к значительным конформационным изменениям мешка и постоянного эндоваскулярного трансплантата. В конечном итоге это может привести к расслоению или перегибу конечности (ов) эндоваскулярного трансплантата. Возможные последствия включают ишемию нижних конечностей, вызванную перегибом и снижением кровотока, или эндопротезирование, вызванное разъединением конечностей эндопротеза. Когда аорта эффективно удалена и уменьшается в диаметре или длине, эндоваскулярный трансплантат подвергается нагрузке, особенно в местах соединения конечностей и в проксимальных и / или дистальных местах прикрепления. Следствием, опять же, может быть поздний эндопротез. Хотя доступных данных немного, повышенная пиковая систолическая скорость выше 300 см / с может быть разумным порогом для вмешательства, направленного на уменьшение излома.

Деформация эндоваскулярного трансплантата в виде внешней компрессии трансплантата, перекручивания (торсии) или перегиба может привести к стенозу или тромбозу дистальных отделов эндоваскулярного трансплантата, потенциально вызывая ишемию нижних конечностей. Однако следует учитывать тот факт, что две ветви эндопротеза в норме можно поворачивать на 180 градусов, чтобы облегчить окончательное размещение удлинительного сегмента в более короткой ветви эндопротеза. УЗИ может выявить многие из этих проблем, но компьютерная томография остается золотым стандартом в сложных случаях, когда геометрия трансплантата усложняется и становится сильно искаженной.

Внешняя компрессия эндоваскулярного трансплантата иногда вызывается атеросклеротической бляшкой в стенке артерии, окружающей эндоваскулярный трансплантат, но обычно это происходит из-за извитости эндопротеза. Поскольку эти атеросклеротические стенотические поражения были исключены из артериального кровообращения, они могут не прогрессировать. За ними следует наблюдать при окклюзионном заболевании аорто-подвздошной артерии. Гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки вызывают очаговое увеличение максимальной систолической скорости вдоль подвздошно-бедренной ветви эндоваскулярного трансплантата. Если на основании результатов допплерографии установлено, что аневризма ограничивает кровоток (см. Главу 16 ), проводится баллонная ангиопластика и стентирование. Перегибы и перекручивания часто являются результатом сильной извитости сосуда или избыточности трансплантата (чрезмерной длины трансплантата) и могут вызвать гемодинамически значимое снижение кровотока. Пиковая систолическая скорость выше 300 см / с должна инициировать дальнейшую визуализацию.

Еще одним фактором, учитываемым при наблюдении за эндопротезированием, является ятрогенная травма дистальных сосудов, вторичная по отношению к артериальным манипуляциям, выполняемым через извитые и пораженные сосуды во время эндоваскулярного внедрения трансплантата. Такая травма может вызвать различные осложнения, включая расслоение, интрамуральную или экстрамуральную гематому, псевдоаневризму, артериовенозную фистулу и эмболы нижних конечностей. Результаты ультразвукового исследования, связанные с этими осложнениями, описаны в другом месте этого текста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

После EVAR следует рассмотреть следующие:

• • 

изменения конфигурации внутреннего трансплантата

• • 

перегиб с очаговым повышением максимальной систолической скорости, особенно выше 300 см / с

• • 

повреждение собственных артерий, расслоение или лоскуты интимы

Ультразвук с контрастированием

Было показано, что добавление ультразвуковых контрастных веществ к цветному допплерографическому исследованию повышает чувствительность ультразвука к обнаружению эндопротезов (см. Главу 35 ). Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования с контрастированием (CEU) для выявления эндоваскулярных разрывов повышается при использовании трехмерной ультразвуковой визуализации. Эта дополнительная процедура, в дополнение к достижениям в области ультразвуковых технологий, таким как гармоническая визуализация тканей, обещает расширить возможности цветной допплерографии для выявления эндопротезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

CEU может повысить точность ультразвуковой визуализации для выявления возможных эндопротезов.

• • 

Имеющиеся данные показывают дополнительную ценность этого подхода.

Измерение давления В аневризматическом мешке

Некоторые авторы рекомендуют мониторинг давления в мешке в качестве альтернативы наблюдению на основе изображений. Было показано, что измерения давления, полученные с помощью имплантируемого датчика, хорошо коррелируют с измерениями давления, полученными через катетер в мешке, а низкие давления в мешке предсказывают усадку аневризмы. Одна из потенциальных возможностей мониторинга давления в мешке — это наблюдение за случаями известного эндопротезирования 2-го типа. В настоящее время основным показанием к вмешательству является расширение аневризмы, а не внутрисосудистое давление. В настоящее время использование беспроводных датчиков давления остается редкостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Прямые внутрисуставные измерения аневризмы после EVAR могут показать стойкое повышение давления, несмотря на отсутствие эндопротеза.

• • 

Этот подход к ведению после ЭВАР полезен, но основным показанием к вмешательству является увеличение размера аневризмы, а не внутрисуставное давление.

Интервалы наблюдения

В литературе сообщается о довольно различных временных интервалах наблюдения за пациентами после EVAR. Похоже, что сочетание более чем одного теста, например КТ и ультразвуковой допплерографии, повышает точность. В последних рекомендациях Общества сосудистой хирургии рекомендуются временные интервалы, определяемые на основе исследований, спонсируемых FDA. Цветная допплерография может использоваться в качестве единственного метода ежегодного мониторинга, если по истечении 12 месяцев нет признаков увеличения аневризматического мешка или внутреннего просвета ( рис. 25.21 ). В случае эндопротезирования 2-го типа наблюдение проводится с помощью ультразвука с интервалом в 6 месяцев в течение 2 лет. Если наблюдается усадка аневризматического мешка или нет изменений в диаметре аневризматического мешка, интервал наблюдения может увеличиться до 12 месяцев. Понятно, что наблюдение является постоянной необходимостью в долгосрочной перспективе. Соблюдение таких протоколов мониторинга до этого времени было неудовлетворительным.

РИС. 25.21

Технологическая схема адаптирована из последних практических рекомендаций Общества сосудистой хирургии по уходу за пациентами с аневризмой брюшной аорты. Наблюдение после эндоваскулярной пластики аневризмы (EVAR) основывается как на ультразвуковом исследовании (УЗИ ), так и на компьютерной томографии с контрастированием ( КТ ). (* Типичная стратегия последующего наблюдения.)

Краткие сведения

В этой главе рассмотрены осложнения, связанные с эндоваскулярным лечением аневризмы АОРТЫ, и продемонстрирована эффективность цветной допплерографии для их оценки. Как и во всей области эндоваскулярной хирургии, методы визуализации и рекомендации по использованию эндоваскулярного трансплантата постоянно совершенствуются. Хотя контрастная артериография и КТ-ангиография являются важными методами оценки эндоваскулярного трансплантата, комбинация методов обследования превосходит любой отдельный тест. Цветная визуализация кровотока, визуализация в масштабе серого и доплеровский анализ формы волны являются важными дополнительными исследованиями, которые могут снизить требуемую частоту проведения более дорогостоящих исследований, таких как компьютерная томография, и ограничить воздействие йодсодержащих контрастных веществ внутривенно. Ультразвуковое исследование может стать основным методом мониторинга в послеоперационном периоде для выявления эндопротезирования и наблюдения после эндоваскулярного исключения AAAs. Наконец, из-за его неинвазивного характера соблюдение требований и удовлетворенность пациентов также могут быть улучшены за счет использования ультразвука.