Введение
Неинвазивная визуализация во время и после вмешательств на сонных артериях и периферических артериях может улучшить результаты процедуры и пациента. Дуплексное ультразвуковое исследование само по себе или в сочетании с измерением систолического артериального давления в конечностях предоставляет точную диагностическую информацию, достаточную для выявления технических проблем и окклюзионных поражений, которые могут возникнуть после открытых хирургических вмешательств и эндоваскулярной терапии. Цветная и импульсная допплерография может выполняться во время вмешательств с целью повышения технической точности процедур на сонных артериях и артериях конечностей. Аномалии в месте восстановления (стеноз, перегибы, диссекция, тромб, малообъемный кровоток) нарушают нормальную функциональную проходимость и способствуют раннему отказу. Рутинное дуплексное тестирование показало, что остаточный стеноз является частой находкой после чрескожной транслюминальной ангиопластики (ПТА; от 5% до 25%), а также инфраингвинального шунтирования вен (от 10% до 15%). Частота неудачного восстановления артерий невелика, от 2% до 7% через 1 и 3 года соответственно, при коррекции поражений, выявленных при дуплексном исследовании.
У амбулаторных пациентов дуплексное тестирование является краеугольным камнем программы лабораторного наблюдения за сосудами. Серийное тестирование выполняется первоначально для подтверждения того, что операция по восстановлению имитирует нормальный артериальный кровоток, а затем для выявления развивающегося стеноза, вызванного фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией, распространенной формой недостаточности восстановления артерий, и для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания. Было показано, что повторное вмешательство, основанное на дуплексных критериях скорости, улучшает долгосрочную проходимость по сравнению с режимом клинического наблюдения, который основан на повторении симптомов или признаков окклюзионного заболевания периферических артерий.
Внутрипроцедурное дуплексное ультразвуковое исследование
Оценка артериального вмешательства с помощью осмотра, пальпации пульса и ручного доплеровского анализа непрерывноволнового сигнала безопасна и проста в выполнении, но не обладает диагностической чувствительностью при стенозе средней или тяжелой степени или внутрипросветных дефектах (расслоение, лоскуты интимы и тромб). Хотя флюороскопическая цифровая субтракционная ангиография (DSA) считается “золотым стандартом” оценки восстановления артерий, этот метод инвазивен, требует пункции артерии, влечет за собой облучение и сопряжен с риском нефротоксичности, вызванной контрастированием. Интерпретация результатов исследований DSA, даже при многократном проведении визуализации, может привести к ложноотрицательным ошибкам. Дуплексное тестирование стало предпочтительным методом интрапроцедурной диагностики, поскольку оно обеспечивает визуализацию с высоким разрешением в реальном времени в сочетании с физиологической информацией, полученной при доплеровском анализе формы волны. Практически все открытые и эндоваскулярные сосудистые процедуры могут быть оценены с помощью надлежащим образом подобранного датчика (размещенного непосредственно над местом пластики или чрескожного) с использованием набора критериев интерпретации ( Таблица 16.1 ). Эндоваскулярные вмешательства на экстракраниальных сонных, подключичных, почечных или брыжеечных артериях следует оценивать либо с использованием только DSA, с измерением систолического давления при отводе катетера, подтверждающего градиент менее 10 мм рт. ст. по всему участку операции, либо с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования в отдельных случаях. При хирургическом вмешательстве на открытых артериях (каротидная эндартерэктомия [КЭА], шунтирование почечных / висцеральных артерий или эндартерэктомия, артериальное шунтирование конечностей) следует рассмотреть интраоперационную дуплексную ультразвуковую визуализацию и применение доплеровских скоростных критериев, выбранных для обеспечения высокой диагностической точности (чувствительность и отрицательная прогностическая ценность > 90%). Процедурная дуплексная визуализация может быть выполнена в течение 5-10 минут и является более удобной, чем завершающая артериография.
ТАБЛИЦА 16.1
Диагностические методы и критерии нормального порога, обычно используемые для интрапроцедурной оценки хирургических и эндоваскулярных реконструкций периферических артерий.
Процедура | Ангиограмма a для измерения степени стеноза | Измерение градиента систолического артериального давления b | Дуплексное ультразвуковое исследование c |
|---|---|---|---|
Открытое хирургическое вмешательство | |||
Каротидная эндартерэктомия | Да, <20% | Не используется | Да, PSV <150 см / с |
Почечное шунтирование | Не используется | Не используется | Да, PSV <180 см / с |
Брыжеечное шунтирование | Не используется | Не используется | Да, PSV <180 см / с |
Инфраингвинальное шунтирование | Да, <30% | Не используется | Да, PSV <180 см / с |
Эндоваскулярное вмешательство — чрескожная транслюминальная ангиопластика | |||
Каротидный стент-ангиопластика | Да, <20% | Не используется | Да, PSV <150 см / с |
ЗОБ почки | Да, <30% | Да, <10 мм рт. ст. | Не используется |
Брыжеечная ЗБТ | Да, <30% | Да, <10 мм рт. ст. | Не используется |
ПТА Подвздошной кости | Да, <30% | Да, <10 мм рт. ст. | Да, PSV <180 см / с |
Инфраингвинальная ЗБТ | Да, <30% | Не используется | Да, PSV <180 см / с |
Баллонное шунтирование вен PTA | Да, <30% | Не используется | Да, PSV <180 см / с |
PSV , пиковая систолическая скорость; PTA , чрескожная транслюминальная ангиопластика.
a Критерии приемлемого остаточного стеноза, выраженные в уменьшении диаметра.
b Измерение градиента давления катетером во время систолы в месте ангиопластики.
c Порог максимальной систолической скорости для ревизии остаточного стеноза, используемый в сочетании с критериями визуализации стеноза в режиме B и коэффициентом максимальной систолической скорости > 2,0 в месте аномалии.
Тип аномалии, наблюдаемой при визуализации, зависит от типа процедуры, но стеноз, вызванный остаточным заболеванием, рассечением бляшки или неправильным наложением швов, является наиболее распространенной аномалией, наблюдаемой при дуплексном сканировании или DSA. Когда цветная визуализация кровотока и доплеровская форма волны указывают на наличие тяжелого стеноза, стеноз, вероятно, снижает объемный кровоток и давление ниже по потоку. В тяжелых случаях это вызывает застой проксимальнее (выше по течению) стеноза и может способствовать образованию тромбов и тромбозов. Неспособность выявить патологическое восстановление увеличивает вероятность неудачной процедуры, что требует повторной процедуры восстановления и связано с увеличением заболеваемости и затрат на здравоохранение.
Рекомендуется, чтобы специалист по сосудистым технологиям участвовал в дуплексном ультразвуковом исследовании, выполняемом в операционной или ангиографическом кабинете. Технолог помогает настроить прибор для оптимизации разрешения изображения и настроек цветовой допплерографии, которые необходимы для получения высококачественной визуализации. Для интраоперационной оценки линейный матричный преобразователь с частотой 10-15 МГц и небольшими размерами позволяет получать изображения с высоким разрешением и может быть размещен в операционной ране, непосредственно на месте операции. Для чрескожной визуализации шунтирующих трансплантатов или процедур ангиопластики конечностей / атерэктомии необходимы преобразователи с линейной матрицей частотой 5 МГц или выше для получения изображения сосудов, расположенных глубже. Акустическая связь, необходимая для дуплексной визуализации, достигается путем помещения датчика в стерильный пластиковый футляр, содержащий акустический гель. Акустическая связь с пациентом достигается с помощью стерильного геля на подготовленном операционном поле или физиологического раствора в ране.
Нежелание применять рутинное внутрипроцедурное дуплексное обследование основано на ложном убеждении, что тестирование сложно выполнять и интерпретировать, в то время как клиническое обследование и артериография обеспечивают эквивалентную диагностическую точность. Интраоперационное дуплексное обследование при шунтировании инфраингвинальной вены удваивает частоту немедленных ревизий по сравнению с завершенной ДСА, а частота ранних (30-дневных) тромбозов / ревизий снижается вдвое. Рекомендуемые пороговые значения критериев скорости для устранения выявленного при дуплексном шунтировании стеноза вен различаются. Однако было показано, что пиковая систолическая скорость (PSV), превышающая 150-180 см / с, в сочетании с коэффициентом скоростей (Vr), превышающим 2 в изображенном стенозе ( рис. 16.1 ), предсказывает как шунтирование нижних конечностей, так и неудачу ангиопластики. В слепом проспективном исследовании значение Vr, равное 3 или выше, дало высокую прогностическую ценность для окклюзии или будущей ревизии трансплантата с чувствительностью 71%, что ниже, чем значение Vr, равное 2 или более. Частота повторных вмешательств, основанная на дуплексном тестировании, выше при инфраингвинальном шунтировании ниже подколенной артерии (17%), при использовании проводника в руку (27%) по сравнению с подкожной (15%) веной и при выполнении чрескожной атерэктомии (20%) по сравнению с баллонной (15%) или ангиопластикой со стентом (5%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Интрапроцедурная визуализация может быть выполнена после помещения датчика в стерильный пакет, содержащий гель, и обеспечения акустической связи с:
- •
стерильный гель, нанесенный поверх стерильного поля
- •
стерильный физиологический раствор в операционной ране
- •
В рану можно поместить небольшой датчик с высокочастотным диапазоном (от 10 до 15 МГц).
- •
Высокочастотный преобразователь (5 МГц или более) может быть использован через чрескожной доступ или размещен на проводнике трансплантата.
- •
Пиковое соотношение систолических скоростей, равное 2 или более, и пиковая систолическая скорость выше 150-180 см / с являются очень чувствительными показателями остаточного стеноза.
Рис. 16.1
Чрескожное использование дуплексного ультразвукового исследования для оценки спектров скоростей проксимальнее стеноза (А), при стенозе (В) и дистальнее стеноза при бедренно-подколенном шунтировании (С). PSV , Пиковая систолическая скорость по оси y (см / с).
Наблюдение после каротидных вмешательств
На основе проспективных рандомизированных клинических исследований, таких как Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) и Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), было показано, что эндартерэктомия сонной артерии более эффективна в профилактике инсульта, чем медикаментозная терапия. Сонная артерия установки стента также было показано, чтобы быть эквивалентным РЭА в реваскуляризации сонных артерий эндартерэктомия и Стентирование суд (гребень). Эффективность КЭА и стентирования сонной артерии (КАС) в значительной степени зависит от завершения процедуры с низким уровнем периоперационных осложнений (<5%) и обеспечения длительного восстановления с низкой частотой рецидива заболевания или окклюзии.
Исследования задокументировали, что частота рецидива стеноза сонной артерии после КЭА относительно низка, особенно если раннее визуализирующее исследование не указывает на значительные отклонения. Однако мониторинг прогрессирования стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) с помощью ультразвука на неоперированной стороне может оправдать его использование. Когда интраоперационная или ранняя дуплексная визуализация процедуры КЭА показывает отсутствие значительных нарушений кровотока, частота рестеноза очень низкая. Однако наличие пикового повышения систолической скорости более 150 см / с или наличие просвета на 2 мм и более следует рассматривать как показания к хирургической ревизии.
Ультразвуковые изображения в режиме B после КЭА часто демонстрируют характерные особенности. После эндартерэктомии нормальная полоса интима-медиа отсутствует в начале эндартерэктомии и часто приводит к образованию ступеньки в начале участка пластики ( рис. 16.2 ). Швы для закрытия артериотомии могут выглядеть как яркие отражатели на передней стенке, обычно начинающиеся в дистальном отделе общей сонной артерии (см. Рис. 16.2 ), но это может наблюдаться не у всех пациентов. По мере того, как в последующие недели или месяцы происходит ремоделирование стенки, развивается утолщение стенки из-за фиброинтимальной гиперплазии и развивается неоинтима ( рис. 16.3 ). Клиническое значение неоинтимы обычно незначительно, если только она не вызывает серьезного уменьшения просвета и увеличения PSV ( рис. 16.4 ). Развитие неоинтимы легко увидеть после закрытия участка артериотомии пластырем (см. Фиг. 16.3 и 16.4 ). Однако первичная установка пластыря во многих случаях предотвратит повторный стеноз.
Рис. 16.2
(А) Изображение в режиме B участка каротидной эндартерэктомии (КЭА), показывающее отсутствие полосы интимы-медиа, начинающейся в дистальном отделе общей сонной артерии (ОСА) (большая стрелка ) по сравнению с проксимальным отделом общей сонной артерии (крайний справа ) . Швы, используемые для закрытия артерии, видны на передней стенке в виде небольших фокальных отражений ( маленькие стрелки ). (B) Доплеровские сигналы и пиковая систолическая скорость (PSV) в норме. ВСА , Внутренняя сонная артерия.
Рис. 16.3
(А) Изображение в режиме B участка каротидной эндартерэктомии (КЭА) после закрытия пластырем. Расширение участка эндартерэктомии является типичным проявлением после этого типа процедуры. Неоинтима (маленькие стрелки ) четко видна вдоль дальней стенки. Участки швов видны на ближней стенке (большие стрелки ). (B) Цветное доплеровское изображение показывает протяженность неоинтимы как на ближней, так и на дальней стенках (стрелки ). LT CEA , эндартерэктомия левой сонной артерии.
Рис. 16.4
Изображение в режиме B (вверху ) и импульсные доплеровские спектры скоростей (внизу ) внутренней сонной артерии (ВСА) с рецидивирующим стенозом, вызванным фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией. Пиковая систолическая скорость (PSV) 218 см/ с указывает на стеноз, уменьшающий диаметр на 50-69%. CEA , каротидная эндартерэктомия.
После КАС стент часто можно увидеть с помощью ультразвука ( рис. 16.5 ), но это зависит от типа стента и степени кальцификации стенки сонной артерии. Небольшое сужение просвета может сохраняться на концах стента, но эти анатомические изменения не должны приводить к значительному увеличению скорости. Как правило, кровоток ламинарный или лишь незначительно нарушен в области CEA и CAS. Однако повышенный PSVs очень распространен в месте установки стента, несмотря на отсутствие какого-либо измеримого поражения на артериографии. Считается, что это связано с потерей эластичности стенки в месте установки стента, вероятная гипотеза, основанная на результатах исследования in vitro, и с более высокой вероятностью увеличения пиковой систолической скорости с течением времени у пациентов с CAS. Повышение уровня наружной сонной артерии PSV может возникать в начале наружной сонной артерии и может быть нормальным признаком или предвестником окклюзии наружной сонной артерии. Это также может быть частично связано с ремоделированием бляшки после установки стента ( рис. 16.6 ).
Рис. 16.5
(A) Изображение в режиме B показывает начало стента в общей луковице сонной артерии (стрелка ). Обратите внимание на плотное прилегание стента к стенке артерии. (B и C) Спектры скоростей указывают на отсутствие нарушений (ламинарного) кровотока и нормальную систолическую скорость каротидного кровотока в проксимальном и среднем отделах стента. ОСА , Общая сонная артерия; ВСА , внутренняя сонная артерия; P-СТЕНТ , проксимальный стент.
Рис. 16.6
(А) Цветное допплеровское изображение, показывающее сглаживание в начале наружной сонной артерии (ЭКА). Начало и конец стента показаны стрелками . (B) Стент покрывает ЭКА, и геометрия бляшки изменяется за счет расширения стента над началом артерии. LT CCA , Левая общая сонная артерия; LT ECA , левая наружная сонная артерия; LT ICA PROX , левая проксимальная внутренняя сонная артерия.
Аномальные результаты после КЭА включают нарушения кровотока (обычно вызванные закрытием интимы или сохраненной бляшкой), стеноз и окклюзию. Отслойки интимы и остаточная бляшка видны сразу после операции и не должны обнаруживаться при последующем обследовании при проведении интраоперационной сонографии. Как правило, лоскуты интимы закрываются на дистальном конце эндартерэктомии, где край среза интимы смещается потоком крови, движущимся к голове (cephalad). Эта повышенная интима может вызвать сильное нарушение кровотока и в конечном итоге привести к рестенозу или тромбозу.
Фиброинтимальная (миоинтимальная) гиперплазия (см. Фиг. 16.3 и 16.4) — это отсроченное осложнение, которое развивается в течение нескольких месяцев после КЭА или КАС (обычно в течение первых 2 лет). Этот процесс может привести к очаговому или диффузному сужению в месте эндартерэктомии / ангиопластики, а также внутри стента и по краям. В конечном итоге это может привести к повышению скорости кровотока и постстенотическим нарушениям кровотока. Считается, что естественный рецидивирующий стеноз внутренней сонной артерии, вызванный фиброинтимальной гиперплазией (разрастание гладкой мускулатуры и фиброзной ткани, замещающей интиму после каротидного вмешательства), самоограничивается и связан с более низким риском инсульта или окклюзии по сравнению с атеросклерозом. Иногда при серийном дуплексном сканировании некоторых ранних послеоперационных поражений (10%) может наблюдаться регресс. Фиброинтимальные поражения, как правило, гладкие и возникают в течение первых 2 лет после вмешательства. Поражения, которые развиваются по истечении этого срока, вероятно, представляют собой новые атеросклеротические бляшки с большим количеством коллагена, пенистых клеток и отложений кальция.
Постинтервенционная визуализация направлена на выявление рецидива стеноза и определение того, может ли потребоваться дополнительное вмешательство или ревизия. Исходное значение PSVs может быть ложно повышено после установки стента просто из-за геометрических факторов ( рис. 16.7 ). Умеренное увеличение PSVs является обычным явлением и не обязательно указывает на наличие сужения на 50% или более в диаметре. Пороговые значения скорости допплерометрии для подтверждения наличия рестеноза ВСА высокой степени тяжести зависят от исследователя ( Таблица 16.2 ). Как показано в этой таблице, количество исследуемых пораженных сосудов невелико, и пороговые значения зависят от исследователя. Однако PSV 300 см / с использовалась в качестве маркера значительного рецидивирующего стеноза с сужением диаметра более чем на 70%. Другими вероятными маркерами являются Vr, равный 4 или более, или конечная диастолическая скорость (EDV) выше 125-140 см / с. Высокие степени стеноза, будь то фиброинтимальная гиперплазия или развитие новой атеросклеротической бляшки ( рис. 16.8 ), связаны с повышенным риском тромбоза ВСА и позднего инсульта. Учитывая возможность рецидива каротидного стеноза, дуплексное наблюдение после КЭА или CAS считается жизнеспособной стратегией ( Рис. 16.9 ). Интервалы тестирования в 1 год при стенозе менее 50% и каждые 6 месяцев при стенозе более 50%, по-видимому, достаточны для выявления развития рестеноза и отслеживания его прогрессирования. Однако у большинства пациентов основной причиной дуплексного наблюдения является выявление прогрессирования контралатерального стеноза ВСА более чем на 50%, а не выявление рестеноза в области CEA или CAS.
Рис. 16.7
(A) Максимальная систолическая скорость (PSV) в проксимальной части стента, которая проходит от общей во внутреннюю сонную артерию, низкая и составляет 47 см / с. (B) PSV увеличивается до 159 см / с в средней части стента по мере его сужения. ED , конечнодиастолическое; R DCCA, правая дистальная общая сонная артерия; R PICA, правая проксимальная внутренняя сонная артерия.
ТАБЛИЦА 16.2
Диапазоны скоростей, полученных по допплерометрии, для оценки стеноза внутри стента.
Исследование | Комментарии | Стеноз <20% | ≥50% | ≥70% | ≥80% |
|---|---|---|---|---|---|
Лал и др. | 90 бифуркаций 6 с ≥20% | PSV <150 см / с и ВСА / ОСО ≤2,16 | |||
Чжоу и др. | 18 случаев, из них 16 с ≥70% a | PSV 300 см / с | |||
Stanziale et al. | 118 случаев; 20 с ≥50%; 13 с ≥70% | PSV 225 см / с; ВСА / ОСО: 2,5 | PSV: 350 см / с; ВСА / ОСО: 4,75 | ||
Setacci et al. | 73 с ≥50% 22 с ≥70%; | PSV 175 см / с | PSV: 300 см / с; ВСА / ОСО: 3,8; EDV: 140 см / с | ||
Chi et al. | 13 пациентов, 12 с ≥50% | PSV 240 см / с; ВСА / ОСО: 2,75 | PSV: 450 см / с; ВСА / ОСО: 4,3 | ||
Лал и др. | 310 бифуркаций: 25 с 50%-79%, 19 с ≥80% | PSV: 220 см / с; ВСА / ОСО: 2,7 | PSV: 340 см / с; ВСА / ОСО: 4,16 | ||
Абурахма и др. | 144 случая 19 ≥50% | PSV: 224 см / с; EDV: 88 см / с; ВСА / ОСО: 3,43 | PSV: 325 см / с EDV: 119 см / с; ВСА / ОСО: 4,5 |
CCA , Общая сонная артерия; EDV , конечная диастолическая скорость; ICA , внутренняя сонная артерия; PSV , пиковая систолическая скорость.
a Значения чувствительности и специфичности очень схожи для разных точек отсечения из-за небольшого размера выборки.
Рис. 16.8
Дуплексное сканирование проксимального отдела внутренней сонной артерии ( ВСА ), показывающее рецидивирующий стеноз сонной артерии высокой степени (>70%), вызванный фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией. Максимальная систолическая скорость ( PSV ) 468 см/с; конечная диастолическая скорость ( EDV ) 90 см/с.
Рис. 16.9
Пример алгоритма дуплексного наблюдения после каротидной эндартерэктомии ( КЭА ). МРА , Магнитно-резонансная ангиография; TCD , транскраниальная допплерография.
Раннее обычное дуплексное сканирование участка CEA или CAS (кроме интраоперационного) через 1-3 месяца полезно для исключения остаточного стеноза. У большинства пациентов после КЭА / CAS стеноза нет, и при наличии стеноза менее 50% контралатеральной ВСА должно быть адекватным дуплексное наблюдение каждые 1-2 года (см. Рис. 16.9 ). Недавний метаанализ подтверждает, что обычное исходное сканирование после КЭА указывает на то, что вероятность развития значительного стеноза в ближайшие 2 года очень низка. Этот вывод был подтвержден единственным центральным исследованием пациентов, находившихся под наблюдением после КЭА. Наблюдение каждые 6 месяцев показано пациентам с остаточным или рецидивирующим стенозом той же стороны и контралатеральной окклюзией ВСА. Эффективность (т.е. Частота вмешательств при тяжелом стенозе) дуплексного наблюдения после КЭА (5-7%) меньше, чем после КАС (10%). Однако прогрессирование контралатерального заболевания встречается в пять раз чаще. Политика дуплексного ультразвукового наблюдения и повторного вмешательства при стенозах высокой степени тяжести связана с низкой (<1% в год) частотой ипсилатерально-полушарного инсульта, приводящего к инвалидности. Развитие симптомов полушария при наличии стеноза ВСА более чем на 50% или при наличии бессимптомного прогрессирования заболевания до стеноза высокой степени (стеноз > 70-80%; PSV> 300 см / с; EDV > 125-140 см / с; соотношение ВСА / общая сонная артерия > 4) должно послужить рекомендацией для вмешательства у надлежащим образом отобранных пациентов. После обнаружения с помощью допплерографии стеноза ВСА высокой степени тяжести следует рассмотреть вопрос о повторном вмешательстве, особенно если стеноз быстро прогрессирует, имеет длину более 1 см или возникает после CAS.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Интраоперационное и раннее постпроцедурное обследование после КЭА показало, что отсутствие следующих результатов связано с низким риском повторного стеноза:
- •
очаг поражения размером 2 мм или больше на изображении в оттенках серого
- •
PSV выше 150 см / с
- •
Прогрессирование контралатерального поражения при наличии после эндартерэктомии и установки стента является убедительным показанием для проведения допплерометрии сонной артерии.
- •
Стенты для сонных артерий, как правило, имеют повышенный PSV. Считается, что это связано с:
- •
геометрические факторы
- •
потеря эластичности в месте установки стента
- •
Допплеровские критерии возможного повторного вмешательства при рецидивирующем стенозе высокой степени тяжести включают:
- •
PSV ≥300 см / с
- •
EDV > 125-140 см / с
- •
соотношение PSV внутренней и общей сонных артерий ≥4
Наблюдение после периферических вмешательств
Основные причины рецидива поражения или процедурных неудач после вмешательств на периферических артериях обычно подразделяются на три основные категории: (1) техническая неисправность, если она возникает в первые 30 дней; (2) фиброинтимальная гиперплазия в течение первого месяца- 2 лет после вмешательства; и (3) прогрессирование врожденного атеросклеротического заболевания, если оно возникает позже. Фиброинтимальная (миоинтимальная) гиперплазия — это тот же процесс, который наблюдается в сонной артерии после вмешательств. Она заключается в пролиферации гладкомышечных клеток и формировании коллагенового матрикса, вызывающих окклюзионные поражения в местах анастомоза, венозного клапана, ангиопластики или эндартерэктомии. Эти поражения могут прогрессировать, приводя к снижению кровотока и дистального перфузионного давления. Развитие и прогрессирование фиброинтимальных и атеросклеротических стенозирующих поражений можно отслеживать с помощью серийного дуплексного тестирования. Выявление прогрессирующего стеноза позволяет проводить плановое вмешательство, обычно с эндоваскулярной терапией, поскольку поражение является очаговым (т. е. Затрагивает короткий сегмент сосуда). Было показано, что дуплексное ультразвуковое исследование позволяет улучшить показатели проходимости после шунтирования инфраингвинальных вен, периферической ангиопластики и установки стента по сравнению с одним только клиническим обследованием. Наблюдение связано с большим количеством вторичных процедур для устранения обычно бессимптомных стенозов высокой степени тяжести (> 70-80%), выявленных с помощью ультразвуковой допплерографии. Эффективность наблюдения была лучше всего продемонстрирована после шунтирования инфраингвинальных вен (78% по сравнению с 53% при вспомогательной первичной проходимости), при этом меньший уровень пользы был продемонстрирован после протезирования нижних конечностей путем шунтирования, установки диализного доступа или каротидного вмешательства. Наблюдение за инфраингвинальным протезированием шунтирующего трансплантата также рекомендуется на основании более высокой диагностической точности дуплексного сканирования (81%) по сравнению с клиническим обследованием с измерением лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (ABI) (24%) для выявления стеноза трансплантата, требующего лечения. Точность прогнозирования несостоятельности трансплантата или необходимости ревизии была выше для бедренно-нижнечелюстных, чем для бедренно-подколенных трансплантатов.
Сроки первоначального лабораторного наблюдения за сосудами зависят от типа процедуры, а также от того, проводилось ли интрапроцедуральное ультразвуковое исследование и как оно интерпретировалось. Если внутрипроцедурное или предоперационное ультразвуковое исследование было нормальным, наблюдение может быть начато в течение 6 месяцев после инфраингвинального шунтирования. Процедуры с остаточным стенозом с помощью артериографии или ультразвукового исследования следует оценить раньше, особенно если дуплексное сканирование перед выпиской выявило умеренный стеноз. В целом, дуплексного наблюдения с интервалом в 6 месяцев достаточно для выявления развивающегося стеноза. Через 1 год частота неудач из-за фиброинтимальной гиперплазии снижается, и интервалы наблюдения могут быть увеличены до 9-12 месяцев для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания или образования аневризмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Неудачу шунтирования подкожной вены можно разделить на три категории в зависимости от временного интервала после операции:
- •
30 дней или меньше: из-за технических факторов
- •
от 1 месяца до 2 лет: из-за фиброинтимальной гиперплазии
- •
через 2 года: из-за прогрессирования атеросклероза
- •
Интервалы наблюдения различаются и должны проводиться раньше, если ультразвуковое исследование перед выпиской показало остаточное нарушение кровотока.
Оценка инфраингвинального шунтирования
Интраоперационная оценка
Алгоритм интраоперационного сканирования основан на цветной допплерографии в режиме реального времени для выявления стеноза просвета и участков нарушенного турбулентного кровотока. Существует два подхода: после введения сосудорасширяющего средства, такого как папаверин, или “как есть”.
Расширенная оценка (расширение сосудов)
Следует визуализировать весь шунт, насколько это возможно, начиная с дистальной области анастомоза и продолжая проксимально ( рис. 16.10 ). Перед дуплексным сканированием в кондуит (с помощью иглы 27-го калибра) можно ввести папаверина гидрохлорид (30-60 мг) для расширения кровеносного русла и увеличения кровотока в трансплантате. Этот метод, называемый дуплексным сканированием с добавлением папаверина, повышает диагностическую чувствительность для выявления и оценки степени тяжести остаточного стеноза. Использование сосудорасширяющего препарата также полезно для подтверждения наличия картины кровотока с низким сопротивлением в дистальном шунтирующем шунте и отводящих артериях ( рис. 16.11 ), что является гемодинамической характеристикой, связанной с успешной установкой шунтирующего шунта нижних конечностей. Доплеровские спектры скорости регистрируются с использованием доплеровского угла 60 градусов или менее относительно стенки сосуда и объема образца, помещенного в центр обходного канала.
Рис. 16.10
Алгоритм интраоперационного дуплексного сканирования инфраингвинального венозного шунтирования. После дуплексного обследования исследование классифицируется на одну из четырех категорий: нормальный, выявленный тяжелый стеноз, выявленный умеренный стеноз или стеноза не выявлено, но гемодинамическая оценка кровотока трансплантата демонстрирует низкую скорость кровотока (пиковая систолическая скорость [ PSV ] <40 см / с). АД , артериальное давление.
Рис. 16.11
Спектры скоростей, зарегистрированные в сегменте трансплантата ниже колена при шунтировании инфраингвинальной подкожной вены до (А) и после (Б) введения папаверина HCl (30 мг) в канал трансплантата для обеспечения расширения сосудов, вытекающих из трансплантата. Контур спектра скоростей изменяется от контура высокого периферического сосудистого сопротивления, с кровотоком только во время систолы, до контура низкого периферического сосудистого сопротивления, с антеградным кровотоком в течение всего сердечного цикла, что указывает на увеличение объемного кровотока трансплантата. Обратите внимание, что пиковая систолическая скорость (PSV) существенно не увеличивается.
На основании результатов дуплексного сканирования восстановление классифицируется как нормальное (отсутствие стеноза, низкорезистентный трансплантат с PSV>40 см / с), остаточный стеноз (умеренный, тяжелый) или состояние с низким кровотоком ( таблица 16.3 ). Дуплексные критерии стеноза более 50% включают цветную допплерографию анатомического дефекта с нарушенным цветовым рисунком кровотока и PSV более 180 см / с. Коэффициент PSV в зоне стеноза должен быть больше или равен 2,5: уровень гемодинамических нарушений, который является клинически значимым и требует коррекции или, по крайней мере, дополнительной оценки с помощью DSA. Повышенный PSV в диапазоне от 125 до 180 см / с может регистрироваться в сосудах малого диаметра (<3 мм), и его не следует считать аномальным, если отношение скоростей (Vr) меньше 2 (см. Рис. 16.1 ). Форма волны высокого сопротивления (антеградный поток только во время систолы) в дистальном шунтирующем протезе является ненормальной и, когда она связана с низким PSV (≤ 40 см / с), указывает на канал с низким потоком и является предиктором ранней несостоятельности трансплантата. В этих случаях следует тщательно оценить отток трансплантата. В зависимости от результатов ангиографии и повторного дуплексного сканирования с добавлением папаверина могут быть рассмотрены процедуры для увеличения кровотока трансплантата, такие как создание дистальной артериовенозной фистулы или шунтирование ко второй выводящей артерии.
ТАБЛИЦА 16.3
Интерпретация и рекомендуемое ведение На основе интраоперационной дуплексной ультразвуковой оценки шунтирования инфраингвинальных вен.
Категория дуплексного сканирования | Скорость оттока трансплантата | Периферическое сосудистое сопротивление | Интерпретация и возможное периоперационное (24-часовое) ведение |
|---|---|---|---|
Нормальный | > 40 см / с | Низкий | Стеноза не выявлено, PSV трансплантата в норме. Назначают декстран-40 (25 мЛ / ч, 500 мл) и пероральный АСК (325 мг / сут). |
Тяжелый стеноз: PSV > 180 см / с; Vr> 2,5 | <40 см / с | Низкий | Исправление поражения и повторное сканирование трансплантата. Если остаточный стеноз не выявлен, но PSV трансплантата низкая (<40 см / с), назначают низкомолекулярный гепарин (1 мг / кг SC bid), декстран-40 (25 мл / ч) и пероральный АСК (325 мг / сут). |
Умеренный стеноз: PSV <125-200 см / с; Vr 1,5–2,5 | > 40 см / с | Низкий | Повторное сканирование через 10 мин для подтверждения отсутствия прогрессирования. Назначают низкомолекулярный гепарин (1 мг / кг SC bid), декстран-40 (25 мл / ч) и пероральный АСК (325 мг / сут). |
Низкий кровоток, отсутствие стеноза трансплантата | <40 см / с | Высокая | Рассмотрите возможность дополнительной процедуры для увеличения кровотока в трансплантате (дистальная артериовенозная фистула, переход / последовательная пересадка в другую выводящую артерию); если это невозможно, используйте трансплантат с низкой кровоточивостью, используя антитромботический режим антикоагуляции гепарином, декстраном-40 и АСК (325 мг / сут). |
ASA , ацетилсалициловая кислота (аспирин); bid , два раза в день; PSV , пиковая систолическая скорость; SC , подкожно; Vr , соотношение скоростей.
Следует визуализировать весь инфраингвинальный шунт на предмет анатомических нарушений и кровотока, особенно если шунтирующий трансплантат представляет собой подкожную вену in situ, где для лизиса венозных створок используется вальвулотома. Участок венозного клапана со спектрами скоростей, указывающими на стеноз (PSV> 180 см / с; Vr> 2,5), следует пересмотреть путем повторного лизиса клапана ( рис. 16.12 ). Дуплексное сканирование трансплантата вены in situ также может быть использовано для определения открытых боковых ветвей для перевязки. Тромбообразование внутри трансплантата — это аномалия, которая развивается в 3% операций шунтирования и имеет признаки стеноза высокой степени тяжести (PSV> 300 см / с) с подвижным тромбом, видимым на визуализации в режиме реального времени. Это поражение лучше всего лечить заменой пораженного сегмента вены трансплантатом, улучшением перфузии дистального отдела трансплантата и оттока тромболитическим средством с последующим повторным анализом всего процесса восстановления на предмет остаточных нарушений кровотока, а также адекватности скорости кровотока трансплантата (GFV).
Рис. 16.12
Интраоперационное дуплексное сканирование дистального венозного трансплантата, демонстрирующее аномальные спектры скоростей (А), с пиковой систолической скоростью ( PSV ) 227 см / с и сужением просвета. После лизиса клапана регистрируют спектры нормальной скорости (PSV = 92 см/с).
Участки трансплантата или анастомоза с доплеровскими скоростями, указывающими на умеренный стеноз (PSV от 125 до 200 см / с; Vr от 1,5 до 2,5), следует тщательно визуализировать ( рис. 16.13) на наличие любых дефектов просвета (тромб, стриктура, створка клапана) и повторно сканировать после медикаментозной вазодилатации, чтобы убедиться, что PSV в этом месте остается менее 180 см / с. Когда в отходящей большеберцовой артерии регистрируются повышенные скорости (PSV> 180 см / с), но Vr меньше 2,5 по сравнению с PSV дистального анастомоза, вероятной причиной является спазм или гиперемированный кровоток, и ревизия не требуется. Всякий раз, когда при интраоперационном исследовании подтверждается низкая скорость протезирования PSV или умеренный стеноз, но он не устранен, рекомендуется дуплексное сканирование перед выпиской для подтверждения нормальной гемодинамики трансплантата в отличие от стойкого остаточного стеноза или состояния с низким кровотоком.
Рис. 16.13
Интраоперационное дуплексное сканирование дистального анастомоза венозного трансплантата с малоберцовой артерией, демонстрирующее аномальные спектры скоростей (изображение слева ) с максимальной систолической скоростью (PSV) 220 см / с и сужением просвета. После ревизии (изображение справа ) регистрируются нормальные спектры скоростей в области анастомоза (PSV = 100 см/с).
Исследование 626 последовательных шунтирований инфраингвинальных вен показало, что результаты интраоперационного дуплексного шунтирования правильно предсказывали исход ( Таблица 16.4 ). В исследовании, интерпретированном как нормальное, частота отказов шунтирующего шунта составила 1% через 30 дней и 1,5% через 30-90 дней. Если был выявлен умеренный стеноз, который не устранялся, частота тромбоза трансплантата составляла 8% через 30 дней, а частота ревизии трансплантата через 90 дней — 30%. Обнаружение низкой текучести трансплантата (PSV <40 см / с) без выявленных аномалий трансплантата присутствовало только в 2% всех исследованных обходов, но 5 (38%) из 13 обходов оказались безуспешными в течение 90 дней. Эти данные указывают на то, что остаточные дефекты, выявленные при дуплексном исследовании, и низкий GFV являются факторами риска тромбоза, а также развития стеноза трансплантата. Результаты интраоперационного дуплексного шунтирования были связаны с показателями первичной проходимости через 90 дней и аналогичны для in situ (94%), безреверсивного транслоцированного шунтирования (94%) и обратного шунтирования подкожной вены (89%), но ниже для шунтирования вены руки (82,5%, P <0.01). Применение как интраоперационного, так и предоперационного дуплексного обследования с последующей ревизией по мере необходимости приводит к тому, что вторичная проходимость трансплантата составляет 99,4% через 30 дней и 98,8% через 90 дней. Наблюдаемая частота интраоперационных ревизий в 15% случаев и низкая (2,5%) частота неудач / ревизий в течение 90 дней подтверждают рутинное дуплексное обследование для улучшения ранних результатов после операции шунтирования инфраингвинальных вен.
ТАБЛИЦА 16.4
Результаты интраоперационной дуплексной оценки инфраингвинального венозного шунтирования.
Частота ревизии трансплантата | Пересмотрен процентный показатель |
|---|---|
Артерия оттока | |
Подколенная область выше колена | 13% |
Подколенная область Ниже колена | 16% |
Передняя большеберцовая кость | 20% |
Задняя большеберцовая кость | 12% |
Малоберцовая | 15% |
Педаль | 17% |
Техника шунтирования | |
Шунтирование подкожной вены In situ | 16% |
Обратное шунтирование подкожной вены | 10% |
Необратимое транслоцированное шунтирование подкожной вены | 13% |
Шунтирование вен руки | 27% |
Устранен проблемный участок трансплантата | |
Процент восстановленных поражений от общего числа | |
Приточная артерия | 8% |
Проксимальная область анастомоза | 7% |
Венозный канал | 59% |
Дистальная область анастомоза | 26% |
Неаугментированное обследование
Интраоперационная дуплексная оценка инфраингвинальных шунтов также может быть выполнена без одновременного введения сосудорасширяющих средств. Визуализация начинается от проксимального анастомоза и продолжается вниз к дистальному анастомозу. Контрольные точки скорости кровотока, как правило, ниже, чем при расширенном исследовании, хотя это зависит от состояния дистальных отводящих артерий. Однако на показатели PSV влиять не следует, и, вероятно, применяются пороговые значения 2 для стеноза 50% и 2,5 для стеноза 70-80%. Кроме того, очень специфичным маркером несостоятельности трансплантата / ревизии является конечная диастолическая скорость кондуита 8 см / с или ниже. Это измерение проводится в дистальном отделе анастомоза и является частью ограниченной оценки состояния шунтирующего трансплантата после оценки и исправления любых дефектов кондуита или областей увеличения скорости. Хотя интраоперационные критерии остаточного стеноза не были указаны, этот тип оценки дополнительно предполагает, что в трансплантате отсутствуют очаговые повреждения, и, если они присутствуют, они были устранены. Показатели проходимости увеличиваются с увеличением конечной диастолической скорости (EDV) дистального трансплантата, составляя 32%, 64% и 84% при EDV <5 см / с, от 5 до 15 см / с и > 15 см / с соответственно.