Ультразвуковое исследование Во время и после каротидных и периферических вмешательств

Введение

Неинвазивная визуализация во время и после вмешательств на сонных артериях и периферических артериях может улучшить результаты процедуры и пациента. Дуплексное ультразвуковое исследование само по себе или в сочетании с измерением систолического артериального давления в конечностях предоставляет точную диагностическую информацию, достаточную для выявления технических проблем и окклюзионных поражений, которые могут возникнуть после открытых хирургических вмешательств и эндоваскулярной терапии. Цветная и импульсная допплерография может выполняться во время вмешательств с целью повышения технической точности процедур на сонных артериях и артериях конечностей. Аномалии в месте восстановления (стеноз, перегибы, диссекция, тромб, малообъемный кровоток) нарушают нормальную функциональную проходимость и способствуют раннему отказу. Рутинное дуплексное тестирование показало, что остаточный стеноз является частой находкой после чрескожной транслюминальной ангиопластики (ПТА; от 5% до 25%), а также инфраингвинального шунтирования вен (от 10% до 15%). Частота неудачного восстановления артерий невелика, от 2% до 7% через 1 и 3 года соответственно, при коррекции поражений, выявленных при дуплексном исследовании.

У амбулаторных пациентов дуплексное тестирование является краеугольным камнем программы лабораторного наблюдения за сосудами. Серийное тестирование выполняется первоначально для подтверждения того, что восстановление имитирует нормальный артериальный кровоток, а затем для выявления развивающегося стеноза, вызванного фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией, распространенной формой недостаточности восстановления артерий, и для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания. Было показано, что повторное вмешательство, основанное на дуплексных критериях скорости, улучшает долгосрочную проходимость по сравнению с режимом клинического наблюдения, который основан на повторении симптомов или признаков окклюзионного заболевания периферических артерий.

Внутрипроцедурное дуплексное ультразвуковое исследование

Оценка артериального вмешательства с помощью осмотра, пальпации пульса и ручного доплеровского анализа непрерывноволнового сигнала безопасна и проста в выполнении, но не обладает диагностической чувствительностью при стенозе средней или тяжелой степени или внутрипросветных дефектах (расслоение, лоскуты интимы и тромб). Хотя флюороскопическая цифровая субтракционная ангиография (DSA) считается “золотым стандартом” оценки восстановления артерий, этот метод инвазивен, требует пункции артерии, влечет за собой облучение и сопряжен с риском нефротоксичности, вызванной контрастированием. Интерпретация результатов исследований DSA, даже при многократном проведении визуализации, может привести к ложноотрицательным ошибкам. Дуплексное тестирование стало предпочтительным методом интрапроцедурной диагностики, поскольку оно обеспечивает визуализацию с высоким разрешением в реальном времени в сочетании с физиологической информацией, полученной при доплеровском анализе формы волны. Практически все открытые и эндоваскулярные сосудистые процедуры могут быть оценены с помощью надлежащим образом подобранного датчика (размещенного непосредственно над местом пластики или чрескожного) с использованием набора критериев интерпретации ( Таблица 16.1 ). Эндоваскулярные вмешательства на экстракраниальных сонных, подключичных, почечных или брыжеечных артериях следует оценивать либо с использованием только DSA, с измерением систолического давления при отводе катетера, подтверждающего градиент менее 10 мм рт. ст. по всему участку операции, либо с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования в отдельных случаях. При хирургическом вмешательстве на открытых артериях (каротидная эндартерэктомия [КЭА], шунтирование почечных / висцеральных артерий или эндартерэктомия, артериальное шунтирование конечностей) следует учитывать интраоперационную дуплексную ультразвуковую визуализацию и применение доплеровских скоростных критериев, выбранных для обеспечения высокой диагностической точности (чувствительность и отрицательная прогностическая ценность > 90%). Процедурная дуплексная визуализация может быть выполнена в течение 5-10 минут и является более удобной, чем завершающая артериография.

ТАБЛИЦА 16.1

Диагностические методы и критерии нормального порога, обычно используемые для интрапроцедурной оценки хирургических и эндоваскулярных реконструкций периферических артерий.

Процедура	Ангиограмма ^aдля измерения степени стеноза	Измерение градиента систолического артериального давления ^b	Дуплексное ультразвуковое исследование ^c
Открытое хирургическое вмешательство
Каротидная эндартерэктомия	Да, <20%	Не используется	Да, PSV <150 см / с
Почечное шунтирование	Не используется	Не используется	Да, PSV <180 см / с
Брыжеечное шунтирование	Не используется	Не используется	Да, PSV <180 см / с
Инфраингвинальное шунтирование	Да, <30%	Не используется	Да, PSV <180 см / с
Эндоваскулярное вмешательство — чрескожная транслюминальная ангиопластика
Каротидный стент-ангиопластика	Да, <20%	Не используется	Да, PSV <150 см / с
ЗОБ почки	Да, <30%	Да, <10 мм рт. ст.	Не используется
Брыжеечная ЗБТ	Да, <30%	Да, <10 мм рт. ст.	Не используется
ПТА Подвздошной кости	Да, <30%	Да, <10 мм рт. ст.	Да, PSV <180 см / с
Инфраингвинальная ЗБТ	Да, <30%	Не используется	Да, PSV <180 см / с
Баллонное шунтирование вен PTA	Да, <30%	Не используется	Да, PSV <180 см / с

PSV , пиковая систолическая скорость; PTA , чрескожная транслюминальная ангиопластика.

a Критерии приемлемого остаточного стеноза, выраженные в уменьшении диаметра.

b Измерение градиента давления катетером во время систолы в месте ангиопластики.

c Порог максимальной систолической скорости для ревизии остаточного стеноза, используемый в сочетании с критериями визуализации стеноза в режиме B и коэффициентом максимальной систолической скорости > 2,0 в месте аномалии.

Тип аномалии, наблюдаемой при визуализации, зависит от типа процедуры, но стеноз, вызванный остаточным заболеванием, рассечением бляшки или неправильным наложением швов, является наиболее распространенной аномалией, наблюдаемой при дуплексном сканировании или DSA. Когда цветная визуализация кровотока и доплеровская форма волны указывают на наличие тяжелого стеноза, стеноз, вероятно, снижает объемный кровоток и давление ниже по потоку. В тяжелых случаях это вызывает застой проксимальнее (выше по течению) стеноза и может способствовать образованию тромбов и тромбозов. Неспособность выявить патологическое восстановление увеличивает вероятность неудачной процедуры, что требует повторной процедуры восстановления и связано с увеличением заболеваемости и затрат на здравоохранение.

Рекомендуется, чтобы специалист по сосудистым технологиям участвовал в дуплексном ультразвуковом исследовании, выполняемом в операционной или ангиографическом кабинете. Технолог помогает настроить прибор для оптимизации разрешения изображения и настроек цветовой допплерографии, которые необходимы для получения высококачественной визуализации. Для интраоперационной оценки линейный матричный преобразователь с частотой 10-15 МГц и небольшими размерами позволяет получать изображения с высоким разрешением и может быть размещен в операционной ране, непосредственно на месте операции. Для чрескожной визуализации шунтирующих трансплантатов или процедур ангиопластики конечностей / атерэктомии необходимы преобразователи с линейной матрицей частотой 5 МГц или выше для получения изображения сосудов, расположенных глубже. Акустическая связь, необходимая для дуплексной визуализации, достигается путем помещения датчика в стерильный пластиковый футляр, содержащий акустический гель. Акустическая связь с пациентом достигается с помощью стерильного геля на подготовленном операционном поле или физиологического раствора в ране.

Нежелание применять рутинное внутрипроцедурное дуплексное обследование основано на ложном убеждении, что тестирование сложно выполнять и интерпретировать, в то время как клиническое обследование и артериография обеспечивают эквивалентную диагностическую точность. Интраоперационное дуплексное обследование при шунтировании инфраингвинальной вены удваивает частоту немедленных ревизий по сравнению с завершенной ДСА, а частота ранних (30-дневных) тромбозов / ревизий снижается вдвое. Рекомендуемые пороговые значения критериев скорости для устранения выявленного при дуплексном шунтировании стеноза вен различаются. Однако было показано, что пиковая систолическая скорость (PSV), превышающая 150-180 см / с, в сочетании с коэффициентом скоростей (Vr), превышающим 2 в изображенном стенозе ( рис. 16.1 ), предсказывает как шунтирование нижних конечностей, так и неудачу ангиопластики. В слепом проспективном исследовании значение Vr, равное 3 или выше, дало высокую прогностическую ценность для окклюзии или будущей ревизии трансплантата с чувствительностью 71%, что ниже, чем значение Vr, равное 2 или более. Частота повторных вмешательств, основанная на дуплексном тестировании, выше при инфраингвинальном шунтировании ниже подколенной артерии (17%), при использовании протезирования руки (27%) по сравнению с подкожным (15%) венопроводом и при выполнении чрескожной атерэктомии (20%) по сравнению с баллонной (15%) или ангиопластикой со стентом (5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Интрапроцедурная визуализация может быть выполнена после помещения датчика в стерильный пакет, содержащий гель, и обеспечения акустической связи с:

стерильный гель, нанесенный поверх стерильного поля

стерильный физиологический раствор в операционной ране

В рану можно поместить небольшой датчик с высокочастотным диапазоном (от 10 до 15 МГц).

Высокочастотный преобразователь (5 МГц или более) может быть использован через чрескожной доступ или размещен на проводнике трансплантата.

Пиковое соотношение систолических скоростей, равное 2 или более, и пиковая систолическая скорость выше 150-180 см / с являются очень чувствительными показателями остаточного стеноза.

Рис. 16.1

Чрескожное использование дуплексного ультразвукового исследования для оценки спектров скоростей проксимальнее стеноза (А), при стенозе (В) и дистальнее стеноза при бедренно-подколенном шунтировании (С). PSV , Максимальная систолическая скорость по оси y (см /с).

Наблюдение после каротидных вмешательств

На основе проспективных рандомизированных клинических исследований, таких как Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) и Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), было показано, что эндартерэктомия сонной артерии более эффективна в профилактике инсульта, чем медикаментозная терапия. Сонная артерия установки стента также было показано, чтобы быть эквивалентным РЭА в реваскуляризации сонных артерий эндартерэктомия и Стентирование суд (гребень). Эффективность КЭА и стентирования сонной артерии (КАС) в значительной степени зависит от завершения процедуры с низким уровнем периоперационных осложнений (<5%) и обеспечения длительного восстановления с низкой частотой рецидива заболевания или окклюзии.

Исследования задокументировали, что частота рецидива стеноза сонной артерии после КЭА относительно низка, особенно если раннее визуализирующее исследование не указывает на значительные отклонения. Однако мониторинг прогрессирования стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) с помощью ультразвука на неоперированной стороне может оправдать его использование. Когда интраоперационная или ранняя дуплексная визуализация процедуры КЭА показывает отсутствие значительных нарушений кровотока, частота рестеноза очень низкая. Однако наличие пикового повышения систолической скорости более 150 см / с или наличие просвета на 2 мм и более следует рассматривать как показания к хирургической ревизии.

Ультразвуковые изображения в режиме B после КЭА часто демонстрируют характерные особенности. После эндартерэктомии нормальная полоса интима-медиа отсутствует в начале эндартерэктомии и часто приводит к образованию ступеньки в начале участка пластики ( рис. 16.2 ). Швы для закрытия артериотомии могут выглядеть как яркие отражатели на передней стенке, обычно начинающиеся в дистальном отделе общей сонной артерии (см. Рис. 16.2 ), но это может наблюдаться не у всех пациентов. Поскольку ремоделирование стенки происходит в течение последующих недель или месяцев, развивается утолщение стенки из-за фиброинтимальной гиперплазии и неоинтимы ( рис. 16.3 ). Клиническое значение неоинтимы обычно незначительно, если только она не вызывает серьезного уменьшения просвета и увеличения PSV ( рис. 16.4 ). Развитие неоинтимы легко увидеть после закрытия участка артериотомии пластырем (см. Фиг. 16.3 и 16.4 ). Однако первичная установка пластыря во многих случаях предотвратит повторный стеноз.

Рис. 16.2

(А) Изображение в режиме B участка каротидной эндартерэктомии (КЭА), показывающее отсутствие полосы интимы-медиа, начинающейся в дистальном отделе общей сонной артерии (ОСА) (большая стрелка ) по сравнению с проксимальным отделом общей сонной артерии (крайний справа ) . Швы, используемые для закрытия артерии, видны на передней стенке в виде небольших фокальных отражений ( маленькие стрелки ). (B) Доплеровские сигналы и пиковая систолическая скорость (PSV) в норме. ВСА , Внутренняя сонная артерия.

Рис. 16.3

(А) Изображение в режиме B участка каротидной эндартерэктомии (КЭА) после закрытия пластырем. Расширение участка эндартерэктомии является типичным проявлением после этого типа процедуры. Неоинтима (маленькие стрелки ) отчетливо видна вдоль дальней стенки. Участки швов видны на ближней стенке (большие стрелки ). (B) Цветное доплеровское изображение показывает протяженность неоинтимы как на ближней, так и на дальней стенках (стрелки ). LT CEA , эндартерэктомия левой сонной артерии.

Рис. 16.4

Изображение в режиме B (вверху ) и импульсные доплеровские спектры скоростей (внизу ) внутренней сонной артерии (ВСА) с рецидивирующим стенозом, вызванным фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией. Пиковая систолическая скорость (PSV) 218 см/ с указывает на стеноз, уменьшающий диаметр на 50-69%. CEA , каротидная эндартерэктомия.

После КАС стент часто можно увидеть с помощью ультразвука ( рис. 16.5 ), но это зависит от типа стента и степени кальцификации стенки сонной артерии. Небольшое сужение просвета может сохраняться на концах стента, но эти анатомические изменения не должны приводить к значительному увеличению скорости. Как правило, кровоток ламинарный или лишь незначительно нарушен в области CEA и CAS. Однако повышенный PSVs очень распространен в месте установки стента, несмотря на отсутствие какого-либо измеримого поражения на артериографии. Считается, что это связано с потерей эластичности стенки в месте установки стента, вероятная гипотеза, основанная на результатах исследования in vitro, и с более высокой вероятностью увеличения пиковой систолической скорости с течением времени у пациентов с CAS. Повышение уровня наружной сонной артерии PSV может возникать в начале наружной сонной артерии и может быть нормальным признаком или предвестником окклюзии наружной сонной артерии. Это также может быть частично связано с ремоделированием бляшки после установки стента ( рис. 16.6 ).

Рис. 16.5

(A) Изображение в режиме B показывает начало стента в общей луковице сонной артерии (стрелка ). Обратите внимание на плотное прилегание стента к стенке артерии. (B и C) Спектры скоростей указывают на отсутствие нарушений (ламинарного) кровотока и нормальную систолическую скорость каротидного кровотока в проксимальном и среднем отделах стента. ОСА , Общая сонная артерия; ВСА , внутренняя сонная артерия; P-СТЕНТ , проксимальный стент.

Рис. 16.6

(А) Цветное допплеровское изображение, показывающее сглаживание в начале наружной сонной артерии (ЭКА). Начало и конец стента показаны стрелками . (B) Стент покрывает ЭКА, и геометрия бляшки изменяется за счет расширения стента над началом артерии. LT CCA , Левая общая сонная артерия; LT ECA , левая наружная сонная артерия; LT ICA PROX , левая проксимальная внутренняя сонная артерия.

Аномальные результаты после КЭА включают нарушения кровотока (обычно вызванные закрытием интимы или сохраненной бляшкой), стеноз и окклюзию. Отслойки интимы и остаточная бляшка видны сразу после операции и не должны обнаруживаться при последующем обследовании при проведении интраоперационной сонографии. Как правило, лоскуты интимы закрываются на дистальном конце эндартерэктомии, где край среза интимы смещается потоком крови, движущимся к голове (cephalad). Эта повышенная интима может вызвать сильное нарушение кровотока и в конечном итоге привести к рестенозу или тромбозу.

Фиброинтимальная (миоинтимальная) гиперплазия (см. Фиг. 16.3 и 16.4) — это отсроченное осложнение, которое развивается в течение нескольких месяцев после КЭА или КАС (обычно в течение первых 2 лет). Этот процесс может привести к очаговому или диффузному сужению в месте эндартерэктомии / ангиопластики, а также внутри стента и по краям. В конечном итоге это может привести к повышению скорости кровотока и постстенотическим нарушениям кровотока. Считается, что естественный рецидивирующий стеноз внутренней сонной артерии, вызванный фиброинтимальной гиперплазией (разрастание гладкой мускулатуры и фиброзной ткани, замещающей интиму после каротидного вмешательства), самоограничивается и связан с более низким риском инсульта или окклюзии по сравнению с атеросклерозом. Иногда при серийном дуплексном сканировании некоторых ранних послеоперационных поражений (10%) может наблюдаться регресс. Фиброинтимальные поражения, как правило, гладкие и возникают в течение первых 2 лет после вмешательства. Поражения, которые развиваются по истечении этого срока, вероятно, представляют собой новые атеросклеротические бляшки с большим количеством коллагена, пенистых клеток и отложений кальция.

Постинтервенционная визуализация направлена на выявление рецидива стеноза и определение того, может ли потребоваться дополнительное вмешательство или ревизия. Исходное значение PSVs может быть ложно повышено после установки стента просто из-за геометрических факторов ( рис. 16.7 ). Умеренное увеличение PSVs является обычным явлением и не обязательно указывает на наличие сужения на 50% или более в диаметре. Пороговые значения скорости допплерометрии для подтверждения наличия рестеноза ВСА высокой степени тяжести зависят от исследователя ( Таблица 16.2 ). Как показано в этой таблице, количество исследуемых пораженных сосудов невелико, и пороговые значения зависят от исследователя. Однако PSV 300 см / с использовалась в качестве маркера значительного рецидивирующего стеноза с сужением диаметра более чем на 70%. Другими вероятными маркерами являются Vr, равный 4 или более, или конечная диастолическая скорость (EDV) выше 125-140 см / с. Высокие степени стеноза, будь то фиброинтимальная гиперплазия или развитие новой атеросклеротической бляшки ( рис. 16.8 )., связаны с повышенным риском тромбоза ВСА и позднего инсульта. Учитывая возможность рецидива каротидного стеноза, дуплексное наблюдение после КЭА или CAS считается жизнеспособной стратегией ( Рис. 16.9 ). Интервалы тестирования в 1 год при стенозе менее 50% и каждые 6 месяцев при стенозе более 50%, по-видимому, достаточны для выявления развития рестеноза и отслеживания его прогрессирования. Однако у большинства пациентов основной причиной дуплексного наблюдения является выявление прогрессирования контралатерального стеноза ВСА более чем на 50%, а не выявление рестеноза в области CEA или CAS.

Рис. 16.7

(A) Пиковая систолическая скорость (PSV) в проксимальной части стента, которая проходит от общей во внутреннюю сонную артерию, низкая и составляет 47 см / с. (B) PSV увеличивается до 159 см / с в средней части стента по мере его сужения. ED , конечнодиастолическое; R DCCA, правая дистальная общая сонная артерия; R PICA, правая проксимальная внутренняя сонная артерия.

ТАБЛИЦА 16.2

Диапазоны скоростей, полученных по допплерометрии, для оценки стеноза внутри стента.

Исследование	Комментарии	Стеноз <20%	≥50%	≥70%	≥80%
Лал и др.	90 бифуркаций 6 с ≥20%	PSV <150 см / с и ВСА / ОСО ≤2,16
Чжоу и др.	18 случаев, из них 16 с ≥70% ^a			PSV 300 см / с
Stanziale et al.	118 случаев; 20 с ≥50%; 13 с ≥70%		PSV 225 см / с; ВСА / ОСО: 2,5	PSV: 350 см / с; ВСА / ОСО: 4,75
Setacci et al.	73 с ≥50% 22 с ≥70%;		PSV 175 см / с	PSV: 300 см / с; ВСА / ОСО: 3,8; EDV: 140 см / с
Chi et al.	13 пациентов, 12 с ≥50%		PSV 240 см / с; ВСА / ОСО: 2,75	PSV: 450 см / с; ВСА / ОСО: 4,3
Лал и др.	310 бифуркаций: 25 с 50%-79%, 19 с ≥80%		PSV: 220 см / с; ВСА / ОСО: 2,7		PSV: 340 см / с; ВСА / ОСО: 4,16
Абурахма и др.	144 случая 19 ≥50%		PSV: 224 см / с; EDV: 88 см / с; ВСА / ОСО: 3,43		PSV: 325 см / с EDV: 119 см / с; ВСА / ОСО: 4,5

CCA , Общая сонная артерия; EDV , конечная диастолическая скорость; ICA , внутренняя сонная артерия; PSV , пиковая систолическая скорость.

a Значения чувствительности и специфичности очень схожи для разных точек отсечения из-за небольшого размера выборки.

Рис. 16.8

Дуплексное сканирование проксимального отдела внутренней сонной артерии ( ВСА ), показывающее рецидивирующий стеноз сонной артерии высокой степени (>70%), вызванный фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией. Максимальная систолическая скорость ( PSV ) 468 см/с; конечная диастолическая скорость ( EDV ) 90 см/с.

Рис. 16.9

Пример алгоритма дуплексного наблюдения после каротидной эндартерэктомии ( КЭА ). МРА , Магнитно-резонансная ангиография; TCD , транскраниальная допплерография.

Раннее обычное дуплексное сканирование участка CEA или CAS (кроме интраоперационного) через 1-3 месяца полезно для исключения остаточного стеноза. У большинства пациентов после КЭА / CAS стеноза нет, и при наличии стеноза менее 50% контралатеральной ВСА должно быть адекватным дуплексное наблюдение каждые 1-2 года (см. Рис. 16.9 ). Недавний метаанализ подтверждает, что обычное исходное сканирование после КЭА указывает на то, что вероятность развития значительного стеноза в ближайшие 2 года очень низка. Этот вывод был подтвержден единственным центральным исследованием пациентов, находившихся под наблюдением после КЭА. Наблюдение каждые 6 месяцев показано пациентам с остаточным или рецидивирующим стенозом той же стороны и контралатеральной окклюзией ВСА. Эффективность (т.е. Частота вмешательств при тяжелом стенозе) дуплексного наблюдения после КЭА (5-7%) меньше, чем после КАС (10%). Однако прогрессирование контралатерального заболевания встречается в пять раз чаще. Политика дуплексного ультразвукового наблюдения и повторного вмешательства при стенозах высокой степени тяжести связана с низкой (<1% в год) частотой ипсилатерально-полушарного инсульта, приводящего к инвалидности. Развитие симптомов полушария при наличии стеноза ВСА более чем на 50% или при наличии бессимптомного прогрессирования заболевания до стеноза высокой степени (стеноз > 70-80%; PSV> 300 см / с; EDV > 125-140 см / с; соотношение ВСА / общая сонная артерия > 4) должно послужить рекомендацией для вмешательства у надлежащим образом отобранных пациентов. После обнаружения с помощью допплерографии стеноза ВСА высокой степени тяжести следует рассмотреть вопрос о повторном вмешательстве, особенно если стеноз быстро прогрессирует, имеет длину более 1 см или возникает после CAS.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Интраоперационное и раннее постпроцедурное обследование после КЭА показало, что отсутствие следующих результатов связано с низким риском повторного стеноза:

очаг поражения размером 2 мм или больше на изображении в оттенках серого

PSV выше 150 см / с

Прогрессирование контралатерального поражения при наличии после эндартерэктомии и установки стента является убедительным показанием для проведения допплерометрии сонной артерии.

Стенты для сонных артерий, как правило, имеют повышенный PSV. Считается, что это связано с:

геометрические факторы

потеря эластичности в месте установки стента

Допплеровские критерии возможного повторного вмешательства при рецидивирующем стенозе высокой степени тяжести включают:

PSV ≥300 см / с

EDV > 125-140 см / с

соотношение PSV внутренней и общей сонной артерии ≥4

Наблюдение после периферических вмешательств

Основные причины рецидива поражения или процедурных неудач после вмешательств на периферических артериях обычно подразделяются на три основные категории: (1) техническая неисправность, если она возникает в первые 30 дней; (2) фиброинтимальная гиперплазия в течение первого месяца- 2 лет после вмешательства; и (3) прогрессирование врожденного атеросклеротического заболевания, если оно возникает позже. Фиброинтимальная (миоинтимальная) гиперплазия — это тот же процесс, который наблюдается в сонной артерии после вмешательств. Она заключается в пролиферации гладкомышечных клеток и формировании коллагенового матрикса, вызывающих окклюзионные поражения в местах анастомоза, венозного клапана, ангиопластики или эндартерэктомии. Эти поражения могут прогрессировать, приводя к снижению кровотока и дистального перфузионного давления. Развитие и прогрессирование фиброинтимальных и атеросклеротических стенозирующих поражений можно отслеживать с помощью серийного дуплексного тестирования. Выявление прогрессирующего стеноза позволяет проводить плановое вмешательство, обычно с эндоваскулярной терапией, поскольку поражение является очаговым (т. е. Затрагивает короткий сегмент сосуда). Было показано, что дуплексное ультразвуковое исследование позволяет улучшить показатели проходимости после шунтирования инфраингвинальных вен, периферической ангиопластики и установки стента по сравнению с одним только клиническим обследованием. Наблюдение связано с большим количеством вторичных процедур для устранения обычно бессимптомных стенозов высокой степени тяжести (> 70-80%), выявленных с помощью ультразвуковой допплерографии. Эффективность наблюдения была лучше всего продемонстрирована после шунтирования инфраингвинальных вен (78% по сравнению с 53% при вспомогательной первичной проходимости), при этом меньший уровень пользы был продемонстрирован после протезирования нижних конечностей путем шунтирования, установки диализного доступа или каротидного вмешательства. Наблюдение за инфраингвинальным протезированием шунтирующего трансплантата также рекомендуется на основании более высокой диагностической точности дуплексного сканирования (81%) по сравнению с клиническим обследованием с измерением лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (ABI) (24%) для выявления стеноза трансплантата, требующего лечения. Точность прогнозирования несостоятельности трансплантата или необходимости ревизии была выше для бедренно-нижнечелюстных, чем для бедренно-подколенных трансплантатов.

Сроки первоначального лабораторного наблюдения за сосудами зависят от типа процедуры, а также от того, проводилось ли интрапроцедуральное ультразвуковое исследование и как оно интерпретировалось. Если внутрипроцедурное или предоперационное ультразвуковое исследование было нормальным, наблюдение может быть начато в течение 6 месяцев после инфраингвинального шунтирования. Процедуры с остаточным стенозом с помощью артериографии или ультразвукового исследования следует оценить раньше, особенно если дуплексное сканирование перед выпиской выявило умеренный стеноз. В целом, дуплексного наблюдения с интервалом в 6 месяцев достаточно для выявления развивающегося стеноза. Через 1 год частота неудач из-за фиброинтимальной гиперплазии снижается, и интервалы наблюдения могут быть увеличены до 9-12 месяцев для выявления прогрессирования атеросклеротического заболевания или образования аневризмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Неудачу шунтирования подкожной вены можно разделить на три категории в зависимости от временного интервала после операции:

30 дней или меньше: из-за технических факторов

от 1 месяца до 2 лет: из-за фиброинтимальной гиперплазии

через 2 года: из-за прогрессирования атеросклероза

Интервалы наблюдения различаются и должны проводиться раньше, если ультразвуковое исследование перед выпиской показало остаточное нарушение кровотока.

Оценка инфраингвинального шунтирования

Интраоперационная оценка

Алгоритм интраоперационного сканирования основан на цветной допплерографии в режиме реального времени для выявления стеноза просвета и участков нарушенного турбулентного кровотока. Существует два подхода: после введения сосудорасширяющего средства, такого как папаверин, или “как есть”.

Расширенная оценка (расширение сосудов)

Следует визуализировать весь шунт, насколько это возможно, начиная с дистальной области анастомоза и продолжая проксимально ( рис. 16.10 ). Перед дуплексным сканированием в кондуит (с помощью иглы 27-го калибра) можно ввести папаверина гидрохлорид (30-60 мг) для расширения кровеносного русла и увеличения кровотока в трансплантате. Этот метод, называемый дуплексным сканированием с добавлением папаверина, повышает диагностическую чувствительность для выявления и оценки степени тяжести остаточного стеноза. Использование сосудорасширяющего препарата также полезно для подтверждения наличия картины кровотока с низким сопротивлением в дистальном шунтирующем шунте и отводящих артериях ( рис. 16.11 ), что является гемодинамической характеристикой, связанной с успешной установкой шунтирующего шунта нижних конечностей. Доплеровские спектры скорости регистрируются с использованием доплеровского угла 60 градусов или менее относительно стенки сосуда и объема образца, помещенного в центр обходного канала.

Рис. 16.10

Алгоритм интраоперационного дуплексного сканирования инфраингвинального венозного шунтирования. После дуплексного обследования исследование классифицируется на одну из четырех категорий: нормальный, выявленный тяжелый стеноз, выявленный умеренный стеноз или стеноза не выявлено, но гемодинамическая оценка кровотока трансплантата демонстрирует низкую скорость кровотока (пиковая систолическая скорость [ PSV ] <40 см / с). АД , артериальное давление.

Рис. 16.11

Спектры скоростей, зарегистрированные в сегменте трансплантата ниже колена при шунтировании инфраингвинальной подкожной вены до (А) и после (Б) введения папаверина HCl (30 мг) в канал трансплантата для обеспечения расширения сосудов, вытекающих из трансплантата. Контур спектра скоростей изменяется от контура высокого периферического сосудистого сопротивления, с кровотоком только во время систолы, до контура низкого периферического сосудистого сопротивления, с антеградным кровотоком в течение всего сердечного цикла, что указывает на увеличение объемного кровотока трансплантата. Обратите внимание, что пиковая систолическая скорость (PSV) существенно не увеличивается.

На основании результатов дуплексного сканирования восстановление классифицируется как нормальное (отсутствие стеноза, низкорезистентный трансплантат с PSV>40 см / с), остаточный стеноз (умеренный, тяжелый) или состояние с низким кровотоком ( Таблица 16.3 ). Дуплексные критерии стеноза более 50% включают цветную допплерографию анатомического дефекта с нарушенным цветовым рисунком кровотока и PSV более 180 см / с. Коэффициент PSV в зоне стеноза должен быть больше или равен 2,5: уровень гемодинамических нарушений, который является клинически значимым и требует коррекции или, по крайней мере, дополнительной оценки с помощью DSA. Повышенный PSV в диапазоне от 125 до 180 см / с может регистрироваться в сосудах малого диаметра (<3 мм), и его не следует считать аномальным, если отношение скоростей (Vr) меньше 2 (см. Рис. 16.1 ). Форма волны высокого сопротивления (антеградный поток только во время систолы) в дистальном шунтирующем протезе является ненормальной и, когда она связана с низким PSV (≤ 40 см / с), указывает на канал с низким потоком и является предиктором ранней несостоятельности трансплантата. В этих случаях следует тщательно оценить отток трансплантата. В зависимости от результатов ангиографии и повторного дуплексного сканирования с добавлением папаверина могут быть рассмотрены процедуры для увеличения кровотока трансплантата, такие как создание дистальной артериовенозной фистулы или шунтирование ко второй выводящей артерии.

ТАБЛИЦА 16.3

Интерпретация и рекомендуемое ведение На основе интраоперационной дуплексной ультразвуковой оценки шунтирования инфраингвинальных вен.

Категория дуплексного сканирования	Скорость оттока трансплантата	Периферическое сосудистое сопротивление	Интерпретация и возможное периоперационное (24-часовое) ведение
Нормальный	> 40 см / с	Низкий	Стеноза не выявлено, PSV трансплантата в норме. Назначают декстран-40 (25 мЛ / ч, 500 мл) и пероральный АСК (325 мг / сут).
Тяжелый стеноз: PSV > 180 см / с; Vr> 2,5	<40 см / с	Низкий	Исправление поражения и повторное сканирование трансплантата. Если остаточный стеноз не выявлен, но PSV трансплантата низкая (<40 см / с), назначают низкомолекулярный гепарин (1 мг / кг SC bid), декстран-40 (25 мл / ч) и пероральный АСК (325 мг / сут).
Умеренный стеноз: PSV <125-200 см / с; Vr 1,5–2,5	> 40 см / с	Низкий	Повторное сканирование через 10 мин для подтверждения отсутствия прогрессирования. Назначают низкомолекулярный гепарин (1 мг / кг SC bid), декстран-40 (25 мл / ч) и пероральный АСК (325 мг / сут).
Низкий кровоток, отсутствие стеноза трансплантата	<40 см / с	Высокая	Рассмотрите возможность дополнительной процедуры для увеличения кровотока в трансплантате (дистальная артериовенозная фистула, переход / последовательная пересадка в другую выводящую артерию); если это невозможно, используйте трансплантат с низкой кровоточивостью, используя антитромботический режим антикоагуляции гепарином, декстраном-40 и АСК (325 мг / сут).

ASA , ацетилсалициловая кислота (аспирин); bid , два раза в день; PSV , пиковая систолическая скорость; SC , подкожно; Vr , соотношение скоростей.

Следует визуализировать весь инфраингвинальный шунт на предмет анатомических нарушений и кровотока, особенно если шунтирующий трансплантат представляет собой подкожную вену in situ, где для лизиса венозных створок используется вальвулотома. Участок венозного клапана со спектрами скоростей, указывающими на стеноз (PSV> 180 см / с; Vr> 2,5), следует пересмотреть путем повторного лизиса клапана ( рис. 16.12 ). Дуплексное сканирование трансплантата вены in situ также может быть использовано для определения открытых боковых ветвей для перевязки. Тромбообразование внутри трансплантата — это аномалия, которая развивается в 3% операций шунтирования и имеет признаки стеноза высокой степени тяжести (PSV> 300 см / с) с подвижным тромбом, видимым на визуализации в режиме реального времени. Это поражение лучше всего лечить заменой пораженного сегмента вены трансплантатом, улучшением перфузии дистального отдела трансплантата и оттока тромболитическим средством с последующим повторным анализом всего процесса восстановления на предмет остаточных нарушений кровотока, а также адекватности скорости кровотока трансплантата (GFV).

Рис. 16.12

Интраоперационное дуплексное сканирование дистального венозного трансплантата, демонстрирующее аномальные спектры скоростей (А), с пиковой систолической скоростью ( PSV ) 227 см / с и сужением просвета. После лизиса клапана регистрируют спектры нормальной скорости (PSV = 92 см/с).

Участки трансплантата или анастомоза с доплеровскими скоростями, указывающими на умеренный стеноз (PSV от 125 до 200 см / с; Vr от 1,5 до 2,5), следует тщательно визуализировать ( рис. 16.13) на наличие любых дефектов просвета (тромб, стриктура, створка клапана) и повторно сканировать после медикаментозной вазодилатации, чтобы убедиться, что PSV в этом месте остается менее 180 см / с. Когда в отходящей большеберцовой артерии регистрируются повышенные скорости (PSV> 180 см / с), но Vr меньше 2,5 по сравнению с PSV дистального анастомоза, вероятной причиной является спазм или гиперемированный кровоток, и ревизия не требуется. Всякий раз, когда при интраоперационном исследовании подтверждается низкая скорость протезирования PSV или умеренный стеноз, но он не устранен, рекомендуется дуплексное сканирование перед выпиской для подтверждения нормальной гемодинамики трансплантата в отличие от стойкого остаточного стеноза или состояния с низким кровотоком.

Рис. 16.13

Интраоперационное дуплексное сканирование дистального анастомоза венозного трансплантата с малоберцовой артерией, демонстрирующее аномальные спектры скоростей (изображение слева ) с максимальной систолической скоростью (PSV) 220 см / с и сужением просвета. После ревизии (изображение справа ) регистрируются нормальные спектры скоростей в области анастомоза (PSV = 100 см/с).

Исследование 626 последовательных шунтирований инфраингвинальных вен показало, что результаты интраоперационного дуплексного шунтирования правильно предсказывали исход ( Таблица 16.4 ). В исследовании, интерпретированном как нормальное, частота отказов шунтирующего шунта составила 1% через 30 дней и 1,5% через 30-90 дней. Если был выявлен умеренный стеноз, который не устранялся, частота тромбоза трансплантата составляла 8% через 30 дней, а частота ревизии трансплантата через 90 дней — 30%. Обнаружение низкой текучести трансплантата (PSV <40 см / с) без выявленных аномалий трансплантата присутствовало только в 2% всех исследованных обходов, но 5 (38%) из 13 обходов оказались безуспешными в течение 90 дней. Эти данные указывают на то, что остаточные дефекты, выявленные при дуплексном исследовании, и низкий GFV являются факторами риска тромбоза, а также развития стеноза трансплантата. Результаты интраоперационного дуплексного шунтирования были связаны с показателями первичной проходимости через 90 дней и аналогичны для in situ (94%), безреверсивного транслоцированного шунтирования (94%) и обратного шунтирования подкожной вены (89%), но ниже для шунтирования вены руки (82,5%, P <0.01). Применение как интраоперационного, так и предоперационного дуплексного обследования с последующей ревизией по мере необходимости приводит к тому, что вторичная проходимость трансплантата составляет 99,4% через 30 дней и 98,8% через 90 дней. Наблюдаемая частота интраоперационных ревизий в 15% случаев и низкая (2,5%) частота неудач / ревизий в течение 90 дней подтверждают рутинное дуплексное обследование для улучшения ранних результатов после операции шунтирования инфраингвинальных вен.

ТАБЛИЦА 16.4

Результаты интраоперационной дуплексной оценки инфраингвинального венозного шунтирования.

Частота ревизии трансплантата	Пересмотрен процентный показатель
Артерия оттока
Подколенная область выше колена	13%
Подколенная область Ниже колена	16%
Передняя большеберцовая кость	20%
Задняя большеберцовая кость	12%
Малоберцовая	15%
Педаль	17%
Техника шунтирования
Шунтирование подкожной вены In situ	16%
Обратное шунтирование подкожной вены	10%
Необратимое транслоцированное шунтирование подкожной вены	13%
Шунтирование вен руки	27%
Устранен проблемный участок трансплантата
	Процент восстановленных поражений от общего числа
Приточная артерия	8%
Проксимальная область анастомоза	7%
Венозный канал	59%
Дистальная область анастомоза	26%

Неаугментированное обследование

Интраоперационная дуплексная оценка инфраингвинальных шунтов также может быть выполнена без одновременного введения сосудорасширяющих средств. Визуализация начинается от проксимального анастомоза и продолжается вниз к дистальному анастомозу. Контрольные точки скорости кровотока, как правило, ниже, чем при расширенном исследовании, хотя это зависит от состояния дистальных отводящих артерий. Однако на показатели PSV влиять не следует, и, вероятно, применяются пороговые значения 2 для стеноза 50% и 2,5 для стеноза 70-80%. Кроме того, очень специфичным маркером несостоятельности трансплантата / ревизии является конечная диастолическая скорость кондуита 8 см / с или ниже. Это измерение проводится в дистальном отделе анастомоза и является частью ограниченной оценки состояния шунтирующего трансплантата после оценки и исправления любых дефектов кондуита или областей увеличения скорости. Хотя интраоперационные критерии остаточного стеноза не были указаны, этот тип оценки дополнительно предполагает, что в трансплантате отсутствуют очаговые повреждения, и, если они присутствуют, они были устранены. Показатели проходимости увеличиваются с увеличением конечной диастолической скорости (EDV) дистального трансплантата, составляя 32%, 64% и 84% при EDV <5 см / с, от 5 до 15 см / с и > 15 см / с соответственно.

Синтетические трансплантаты

Как правило, дуплексная оценка протезных шунтирующих трансплантатов ограничивается визуализацией участков анастомоза, поскольку ультразвуковая визуализация трансплантатов, изготовленных из политетрафторэтилена (PTFE), ослабляется воздухом в стенке трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Предпочтительным материалом для трансплантации конечностей является ПТФЭ. ( Рис. 16.14 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Интраоперационная оценка трансплантата может быть проведена после внутрикостной инъекции папаверина или “как есть”.

Критерии допплерометрии для выявления значительного остаточного стеноза при расширенном сканировании включают:

PSV 180 см / с или более

коэффициент PSV 2,5 или более

малопроницаемый трансплантат со скоростью PSV 40 см / с или ниже

Могут наблюдаться умеренные степени повышения скорости (PSV от 125 до 180 см / с):

при небольших кондуитных трансплантатах (диаметр ≤3 мм)

в местах умеренного стеноза

Критерии неаугментированного стеноза трансплантата менее четкие и могут потребовать более низкого порога в 125 см / с, хотя контрольные точки отношения PSV, вероятно, останутся прежними:

≥2 при стенозе 50%

≥2,5 при стенозе ≥70%

Было показано, что низкая диастолическая скорость кровотока в канале, измеренная вблизи дистального анастомоза, составляющая ≤ 5 см / с и ≤ 8 см / с, предсказывает раннюю несостоятельность трансплантата.

Рис. 16.14

Типичный сонографический вид синтетических трансплантатов, изготовленных из политетрафторэтилена (PTFE). (А) Неармированный ПТФЭ и (Б) кольцевой ПТФЭ (армированный металлом; стрелки ).

Периферическая ангиопластика под дуплексным контролем / Установка стента

Дуплексное ультразвуковое исследование использовалось для руководства эндоваскулярными процедурами и контроля успеха послеоперационных вмешательств.

Дуплексное сканирование использовалось в качестве единственного метода визуализации во время периферических эндоваскулярных процедур (нижние конечности, диализный доступ). Перед ангиопластикой визуализируется целевой очаг поражения, чтобы подтвердить его тяжесть (PSV и Vr поперек стеноза) и подтвердить, что локализацию можно исследовать с помощью дуплексного ультразвука ( рис. 16.15 ). Дуплексное ультразвуковое исследование используется для проведения пункции артерии, контроля прохождения направляющей проволоки через очаг поражения и визуализации баллонной ангиопластики или установки стента. Цель ангиопластики под дуплексным контролем — не прекращать эндоваскулярное вмешательство до восстановления нормальной гемодинамики. Значения скорости, полученные перед чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ПТА), обычно указывают на стеноз высокой степени, снижающий давление, с PSV более 300 см / с и EDV более 40 см / с. После успешной ангиопластики PSV в месте ангиопластики должна составлять менее 180 см / с, а отношение скоростей (Vr) в обработанном сегменте должно быть менее 2. Повторное вмешательство выполняется до тех пор, пока не будет скорректировано повышение скорости. Варианты лечения могут включать атерэктомию, дилатацию с помощью баллона большего размера, установку стента или длительное надувание баллона. Когда оценивается максимальное расширение очага поражения (например, при ПТА стеноза венозного трансплантата) и с помощью дуплексного сканирования выявляется стойкий стеноз, может быть выполнено оперативное вмешательство или частое дуплексное наблюдение в зависимости от тяжести остаточного стеноза ( рис. 16.16 ). Стойкое повышение скорости дуплексной ангиопластики в месте ранней неудачи коррелировало с прогрессированием стеноза до скорости, аналогичной первичному поражению, или прогрессированием до окклюзии ( рис. 16.17 ). Практический опыт применения ПТА под дуплексным контролем при стенозах бедренных, подколенных и большеберцовых артерий или стенозах инфраингвинального венозного шунтирования показывает, что повторное вмешательство при остаточном стенозе, выявленном при дуплексном шунтировании, требуется примерно в 20% случаев (баллонная ангиопластика — 15%; ангиопластика стента — 5%; стеноз венозного шунта — 20%). Дополнительное вмешательство привело к дальнейшему снижению PSV в месте повреждения (см. Рис. 16.17 ) и привело к тому, что более 95% участков ангиопластики имели значения скорости, указывающие на стеноз менее 50% (Vr <2) при первоначальном постпроцедурном дуплексном контрольном тестировании.

Рис. 16.15

Чрескожное использование дуплексного ультразвукового исследования для оценки скоростных спектров проксимальнее (А) и при окклюзирующем поражении (Б) поверхностной бедренной артерии. Коэффициент максимальной систолической скорости (PSV) равен 2,8 (PSV при B , деленный на PSV при A ).

Рис. 16.16

Алгоритм ангиопластики под дуплексным контролем, основанный на результатах артериографии и дуплексного ультразвукового исследования. PSV , пиковая систолическая скорость; PTA , чрескожная транслюминальная ангиопластика; Vr , соотношение скоростей.

Рис. 16.17

Пиковая систолическая скорость ( PSV ) изменяется до повторного вмешательства, во время повторного вмешательства и после баллонной чрескожной транслюминальной ангиопластики ( ПТА ) при 11 стенозах венозных трансплантатов с аномальным дуплексным сканированием, несмотря на то, что ангиограмма показывает стеноз, уменьшающий диаметр менее чем на 30%. Повторное вмешательство привело к PSV менее 180 см / с во всех процедурах, кроме двух. Хирургическое вмешательство было выполнено на одном поврежденном участке трансплантата со скоростью PSV 235 см / с после баллонной ангиопластики.

При успешном эндоваскулярном лечении окклюзионной болезни бедренно-подколенной кости с помощью баллонной ПТА с помощью ангиографии (<30% остаточного стеноза) все еще могут быть обнаружены дуплексные данные о стенозе более 50% (PSV> 180 см / с; Vr> 2) в 20% конечностей. Согласно анализу life-table, стеноз ПТА, выявленный более чем в 50% случаев при дуплексном сканировании, был связан только с 15%-ным клиническим успехом в течение 1 года по сравнению с 84%-ной проходимостью без стеноза, когда постпроцедуральное сканирование было нормальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Цветная допплерография и дуплексное ультразвуковое исследование могут использоваться для выполнения чрескожных вмешательств, таких как ангиопластика.

Успешное вмешательство обычно достигает:

PSV менее 180 см / с в области поражения

a PSV ratio (prior lesion site/normal segment) of <2

Post-Procedural Follow-Up

Infrainguinal bypass graft surveillance

Duplex surveillance is used to confirm graft patency, to identify stenotic lesions, to assess their risk of leading to graft thrombosis, and, if not repaired, to monitor for possible stenosis progression. The surveillance protocol begins with questioning the patient for symptoms of recurrent limb ischemia, performing a pulse (femoral, pedal) evaluation, and measuring the ABI (if the graft anastomosis is above the pressure cuff). Color Doppler imaging of the entire bypass, including adjacent inflow and outflow arteries, is followed by selective measurement of graft PSV. Mean systolic GFV, calculated as the average PSV recorded from three to four nonstenotic graft segments, correlates well with volume flow and, if low (<40 to 45 cm/s), indicates a graft as increased risk of thrombosis ( Fig. 16.18 ). GFV may be below 40 cm/s in large-caliber (>6-mm diameter) grafts or bypasses to a pedal or isolated tibial artery. PSV and Vr measurements are obtained, as well as lesion length and graft/vessel diameter when color Doppler imaging identifies a site of disturbed blood flow ( Fig. 16.19 ). Lesions with angle-corrected Doppler velocities consistent with a high-grade stenosis (PSV >300 cm/s; Vr stenosis/prestenosis ≥3.5) identified all grafts at risk of thrombosis, and only one lesion with these high-velocity criteria regressed. Multiple investigators have observed an approximate 25% incidence of graft thrombosis in stenotic bypasses when a policy of no intervention was followed.

FIG. 16.18

Calculation of mean graft flow velocity. PSV , Peak systolic velocity.

Рис. 16.19

Измерения, зарегистрированные в месте (ах) стеноза вен, выявленного с помощью цветной допплерографии. Пиковая систолическая скорость ( PSV ) более 300 см / с (в данном случае 416 см / с) в сочетании с коэффициентом скоростей (Vr ) более 3,5 (здесь 9,0) являются дуплексными критериями, указывающими на то, что это поражение должно быть устранено.

Риск тромбоза трансплантата связан с изменениями значений ABI и комбинацией критериев высокой и низкой скорости, рассмотренных ранее ( Таблица 16.5 ). В группе наивысшего риска (категория I) развитие стеноза трансплантата, снижающего давление, может снизить скорость кровотока ниже порога тромботической скорости и увеличить риск тромбоза трансплантата. Рекомендуется быстрое устранение поражений категории I, тогда как поражения категории II (стеноз> 70%, но средняя скорость трансплантации > 40 см / с) могут быть запланированы для планового лечения в течение 1-2 недель. Умеренный стеноз III категории (PSV от 180 до 300 см / с; Vr <3,5) не вызывает снижения давления или кровотока в конечности в состоянии покоя. Для наблюдения за этими поражениями рекомендуется проводить серийные сканирования с интервалом от 1 до 2 месяцев ( рис. 16.20 ). Если стеноз трансплантата обнаружен в течение первых 3 месяцев после операции, спонтанная регрессия поражения может произойти менее чем в одной трети случаев, тогда как 40% поражений либо остаются стабильными, либо прогрессируют (с вероятностью от 40% до 50%) до стеноза высокой степени тяжести. Хотя однократное дуплексное исследование нельзя использовать для отделения поражений, которые будут прогрессировать, от тех, которые не будут прогрессировать, серийное дуплексное сканирование может определить, будет ли поражение прогрессировать и станет ли оно угрожать трансплантации в течение 4-6 месяцев после выявления. Важными признаками стеноза, угрожающего трансплантату, который увеличивает вероятность тромбоза трансплантата, являются (1) прогрессирование тяжести при последовательных обследованиях; (2) уменьшение объемного кровотока в трансплантате, проявляющееся в виде снижения GFV; и (3) образование тромба на стенке трансплантата, чаще вблизи места расположения венозного клапана. К факторам риска тромбоза трансплантата, о которых сообщали другие исследователи, относятся следующие: (1) Vr (стеноз PSV соседнего нормального сегмента PSV) 3,5 или более, (2) средняя скорость трансплантата 50 см / с или менее и (3) дистальный анастомоз большеберцовой артерии по сравнению с подколенной или выше. Половину поражений III категории, которые не прогрессируют, можно отличить с помощью дуплексного ультразвукового исследования от тех, которые прогрессируют и, следовательно, вероятно, нуждаются в лечении. У большинства (примерно 80%) шунтирующих трансплантатов нижних конечностей не будет выявлено аномалий (т.е. Интерпретация категории IV) во время дуплексного наблюдения. Обычно рекомендуется проводить тестирование с интервалом в 6 месяцев, за исключением случаев, когда GFV составляет менее 40 см / с и, следовательно, соответствует низкопроточному шунтированию. Эти шунтирующие трансплантаты требуют тщательного поиска дополнительных окклюзирующих повреждений притока или оттока. Если таковых не обнаружено, следует рассмотреть возможность назначения пероральных антикоагулянтов (варфарин натрия) в дополнение к аспирину с целью поддержания протромбинового времени на уровне международного нормализованного отношения (МНО) от 1,6 до 2,0. Применение прямых пероральных антикоагулянтов еще не оценивалось. Пероральные антикоагулянты также могут быть назначены, если перед выпиской в бедренно-дистальном синтетическом (PTFE) шунтирующем трансплантате максимальная скорость менее 60 см / с. Обоснование этой практики основано на концепции пороговой скорости тромбообразования, которая ниже при аутологичных венозных трансплантатах, чем при протезном шунтировании.

ТАБЛИЦА 16.5

Стратификация риска тромбоза трансплантата на основе данных наблюдения.

Категория ^a	Критерии высокой скорости	Критерии низкой скорости	Снижение ABI
I (наивысший риск)	PSV > 300 см / с и Vr > 3,5	и	GFV <45 см / с	и	>0.15
II (высокий риск)	PSV> 300 см / с или Vr> 3,5	и	GFV <45 см / с	или	>0.15
III (промежуточный риск)	180< PSV <300 см / с или Vr <3,5	и	GFV > 45 см / с	и	<0.15
IV (низкий риск)	PSV <180 см / с и Vr <2,0	и	GFV > 45 см / с	и	<0.15

Категория II: Повреждения устраняются планово (в течение 2 недель).

Категория III: Поражения выявляются при серийном дуплексном исследовании с интервалом 4-6 недель и устраняются при прогрессировании.

Категория IV: Поражения с низким риском развития тромбоза трансплантата. Наблюдение каждые 6 месяцев; в этой группе наблюдалось мало (<3% в год) неудач.

ABI , индекс систолического давления лодыжечно-плечевого сустава по допплерометрии; GFV , скорость кровотока в трансплантате (глобальная или дистальная); PSV , пиковая систолическая скорость, полученная по данным дуплекса, в месте нарушения кровотока; Vr , коэффициент PSV при максимальном стенозировании по сравнению с проксимальным сегментом трансплантата без заболевания.

a Категория I: Рекомендуется быстрое устранение поражения. Пациенты госпитализируются и получают антикоагулянты перед восстановлением.

Рис. 16.20

Алгоритм дуплексного наблюдения при выявленном стенозе трансплантата. ABI , лодыжечно-плечевой индекс; PSV , пиковая систолическая скорость; Vr , соотношение скоростей.

Во время дуплексного наблюдения примерно в 20% случаев шунтирования инфраингвинальных вен в течение первого года после установки шунтирования выявляется стеноз I или II категории. На вероятность стеноза трансплантата влияет ряд факторов, включая малый (<3 мм) калибр вены, предшествующую процедуру ревизии трансплантата, использование кондуита для вен руки и первоначальное аномальное дуплексное сканирование. Когда раннее дуплексное сканирование является ненормальным (т. Е. Выявляется умеренный стеноз [PSV ≥ 180 см / с; Vr ≥ 2]), наблюдался худший клинический результат по сравнению с шунтирующими трансплантатами при обычном дуплексном сканировании: такие трансплантаты требуют более частой ревизии трансплантата (51% против 24%), требуют более ранней ревизии (7 против 11 месяцев) и имеют более низкую первичную проходимость в течение 3 лет (68% против 87%). Многовариантный анализ подтвердил значимую связь между ревизией трансплантата и аномальным первым послеоперационным дуплексным сканированием ( P < 0,001, отношение шансов>3,2). Первичная проходимость шунтирующих трансплантатов с аномалиями при первом дуплексном сканировании в течение 3 лет ниже, чем у трансплантатов без стеноза (28% против 61%; P < 0.0001). Несмотря на наблюдение и повторное вмешательство по поводу стеноза, выявленного при дуплексном исследовании, у этой группы трансплантатов высокого риска была более низкая 3-летняя первичная проходимость (65% против 84%; Р < 0,001), чем у шунтирующих трансплантатов при обычном первом дуплексном исследовании.

Две трети аномалий, выявляемых при дуплексном трансплантате, представляют собой очаговый стеноз (<2 см в длину), поэтому их можно лечить с помощью баллонной ангиопластики, включая разрезание баллона или криоангиопластику. Более обширный стеноз трансплантата или ранние (<3 месяцев) появляющиеся поражения лучше всего лечить путем хирургической ревизии. Проходимость без стенозов через 2 года была одинаковой при хирургическом (63%) и эндоваскулярном вмешательствах (63%), а общая проходимость трансплантата с помощью трансплантата по данным life-table составила 91% через 1 год и 80% через 3 года. После эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства последующий график наблюдения за трансплантатом такой же, как и после операции первичного шунтирования: 1 месяц, 4 месяца, затем каждые 6 месяцев для шунтирования со сканированием категории I.

Исходя из затрат на наблюдение за трансплантатами, спасение от 7% до 8% шунтирующих трансплантатов было бы экономически эффективным. Многие сосудистые группы считают, что дуплексное наблюдение должно быть частью услуги после шунтирования инфраингвинальных вен. Следует подчеркнуть, что эффективность наблюдения в значительной степени зависит от длительности и болезненности процедур, используемых для устранения стеноза шунтирующего шунта. В большинстве серий сообщалось о смертности менее 0,5%, частоте ранних неудач менее 1% и частоте поздних неудач менее 15% при процедурах ревизии трансплантата. Однако общая экономическая эффективность послеоперационного рутинного наблюдения после операции подкожного инфраингвинального шунтирования не доказана.

Таким образом, рекомендуется рутинное дуплексное ультразвуковое наблюдение за шунтирующими трансплантатами нижних конечностей, поскольку большинство аномалий трансплантата протекают бессимптомно. Соответствующие допплеровские критерии могут быть использованы для рекомендации ревизии трансплантата с помощью либо баллонной ангиопластики, либо открытого хирургического вмешательства. Вероятность ревизии трансплантата зависит от типа венозного шунтирования и увеличивается, когда стеноз трансплантата выявляется при предварительном или раннем (<4 недель) дуплексном сканировании. Со временем частота стеноза венозного трансплантата снижается, но из-за прогрессирования атеросклеротического заболевания в нативных артериях и формирования аневризмы в веноводном канале рекомендуется пожизненное наблюдение (ежегодно через 3 года).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Низкое среднее значение GFV (<40-45 см / с), измеряемое как средняя пиковая систолическая скорость в 3-4 местах вдоль нормального канала трансплантата, может быть замечено при:

трансплантат с высоким риском окклюзии

большой кондуитный трансплантат (6 мм и более)

трансплантат с анастомозом к небольшой артерии, такой как ножка дорсальной кости

Поражения с дуплексными показателями скорости стеноза высокой степени тяжести, превышающими 70% и, вероятно, требующими коррекции, включают:

PSV > 300 см / с

Стеноз Vr / престеноз >3.5

Стеноз, угрожающий трансплантату, имеет характеристики, которые могут значительно увеличить вероятность тромбоза трансплантата:

прогрессирование PSV и Vr при серийных обследованиях

уменьшение объема кровотока в трансплантате проявляется в виде снижения GFV в нестенотических сегментах

тенденция к образованию тромба на стенке трансплантата, чаще вблизи места расположения венозного клапана

Другие факторы риска тромбоза трансплантата включают:

Vr (стеноз PSV соседнего нормального сегмента PSV) 3,5 или более

средняя скорость трансплантата 50 см / с или менее

дистальный анастомоз большеберцовой артерии по сравнению с более проксимальной артерией

На вероятность стеноза трансплантата влияют:

небольшой (<3 мм) калибр вены

предварительная процедура ревизии трансплантата

использование проводника в вену руки

первичное аномальное дуплексное сканирование (PSV ≥ 180 см / с; Vr ≥ 2)

Периферическая ангиопластика / наблюдение за стентированием

Для картирования наружной подвздошной артерии можно использовать линейный матричный преобразователь (диапазон частот от 4 до 10 МГц), хотя для визуализации на больших глубинах тканей обычно требуется использование криволинейного матричного преобразователя, работающего на частотах от 3 до 5 МГц. Цветная допплерография выполняется в инфраренальном отделе аорты чуть выше бифуркации подвздошной кости, вдоль обработанного и нативного подвздошных сегментов и через общую бедренную артерию, а также проксимальные глубокие и поверхностные бедренные артерии. Доплеровские скорости измеряются с поправкой на угол 60 градусов или менее. PSV в пределах сегментов подвздошной ангиопластики/стентирования сравниваются со скоростями в соседней нативной подвздошной артерии, а пиковая Vr рассчитывается в местах стеноза, хотя это может быть очень сложно из-за небольшой длины общей подвздошной артерии ( рис. 16.21 ). Обнаружение поражения подвздошной кости с помощью дуплексного сканирования с PSV более 300 см / с и Vr более 3,0 указывает на гемодинамическую недостаточность в месте вмешательства в подвздошной области, и пациенту следует рекомендовать артериографию и возможное вторичное эндоваскулярное вмешательство. Отчеты о дуплексном наблюдении после подвздошной ангиопластики продемонстрировали 20% частоту рецидива стеноза в течение 2 лет после ПТА. В проспективном исследовании дуплексное наблюдение привело к повторному вмешательству в 10% подвздошных ПТА и было связано со вторичной проходимостью в 95% случаев через 2 года, тогда как в 4% обработанных подвздошных сегментов произошел тромб. Критерии для повторного введения подвздошного стента менее хорошо документированы, но, по сути, аналогичны критериям для первичной ангиопластики (т. е. PSV 300 см / с, хотя порог PSV Vr снизился с 3,0 до 2,0).

Рис. 16.21

(А) Доплеровская форма сигнала, полученная при установке стента в проксимальном отделе левой общей подвздошной артерии ( LT CIA ). Пиковая систолическая скорость (PSV) слегка повышена до 185 см/ с, что указывает на развитие раннего поражения. (B) Компьютерная томографическая ангиограмма показывает стент ( стрелки ), но существенного стеноза в нем нет. Имеется умеренное внешнее сдавливание проксимальной кальцинированной бляшкой.

Последовательное клиническое обследование, измерение давления в конечностях и доплеровский анализ формы волны с интервалом в 6 месяцев позволяют надежно идентифицировать места повреждения подвздошной артерии. Прогрессирование до окклюзии встречается редко, и большинство рецидивирующих поражений поддаются эндоваскулярной терапии. Если давление в конечностях и сегментарные допплеровские сигналы в норме или не изменились, интервалы рутинного дуплексного сканирования могут быть увеличены. Клиническая полезность алгоритма наблюдения основана не только на способности выявлять участки вмешательства, подверженные риску неудачи, но также на успешности повторного вмешательства и общей скорости вторичной проходимости. Отказ обработанной подвздошной системы может угрожать проходимости нижележащего шунтирования нижних конечностей и существенно увеличивать риск потери конечности. Неудача ангиопластики чаще встречается при многоуровневом атеросклерозе, и пациентам следует предлагать рутинное дуплексное ультразвуковое наблюдение, учитывая более высокий риск рецидива и прогрессирования поражения. Полезность наблюдения за пациентами с хромотой менее очевидна, поскольку показатели проходимости после ПТА в этой группе выше, чем у пациентов с многоуровневым заболеванием. Неудача лечения в месте вмешательства с меньшей вероятностью вызовет угрожающую конечности ишемию у пациента с хромотой и поражением одного сосуда, чем у пациента с многоуровневым заболеванием.

Рестеноз через 3 месяца или более после периферической ангиопластики или установки стента обычно вызывается фиброинтимальной (миоинтимальной) гиперплазией в пределах обработанного сегмента или прогрессированием атеросклероза вдали от места ангиопластики. Иногда могут возникать оба патологических процесса, которые приводят к рецидивирующей ишемии конечностей. Выявление места ангиопластики с нарушением гемодинамики или сегмента артерии со стентированием может привести к повторному эндоваскулярному вмешательству, которое может отсрочить операцию шунтирования и, следовательно, быть экономически эффективным в долгосрочной перспективе. Поскольку ангиопластика и отказы стентов являются дорогостоящими, стоит приложить усилия для повышения технического успеха или долговечности этих процедур. Повторная ангиопластика обычно сопровождается показателями проходимости, аналогичными показателям первичной процедуры.

Сроки первоначального дуплексного обследования после эндоваскулярного вмешательства зависят от показаний к ангиопластике или процедуре стентирования. Пациентам с хромотой и прощупываемым пульсом после ангиопластики достаточно дуплексного сканирования нижних конечностей и измерения ABI в течение 2 недель после процедуры. При критической ишемии конечности эмпирически рекомендуется дуплексное тестирование перед выпиской, чтобы подтвердить отсутствие стеноза более чем на 50% в месте ангиопластики (т. е. PSV <180 см / с или Vr ≤2) и зафиксировать увеличение ABI более чем на 0,2 по сравнению с уровнем значений до ангиопластики. Дуплексные критерии для определения степени стеноза в месте ангиопластики нижних конечностей и повторного стеноза стента плохо определены ( Таблица 16.6 ). В первоначальном отчете PSV составляло 300 см / с и Vr 3,0 в качестве показателей стеноза после бедренно-подколенной ангиопластики и / или установки стента при Трансатлантическом межобщественном консенсусе (TASC) по поражениям В и С.

ТАБЛИЦА 16.6

Пример классификации стеноза поверхностного стента бедренной артерии.

Категория Стеноза	PSV (см /с)	VR
<50%	<190	<1.5
50%–79%	190–275	1.5–3.5
≥80%	>275	>3.5
Окклюзия	Сигналы кровотока не обнаружены

PSV , пиковая систолическая скорость; Vr , соотношение скоростей.

Последующее наблюдение за нормальными участками ангиопластики (т.е. Стеноз менее 50%) рекомендуется проводить через 3 месяца, а затем каждые 6 месяцев. Если дуплексное сканирование после ангиопластики выявляет стеноз с остаточным стенозом от 50% до 70% (PSV от 180 до 300 см / с), но ABI увеличился соответствующим образом (т. е. > 0,2), следует выполнить повторное сканирование через 1 месяц, чтобы оценить улучшение или ухудшение функциональной проходимости. Прогрессирующий стеноз в месте ангиопластики с PSV более 300 см / с и Vr более 3,0 следует рассматривать как кандидата на повторное эндоваскулярное лечение, если локализация и характеристики поражения соответствуют.

После подвздошной ангиопластики или установки стента наблюдение должно включать как косвенную (клинический статус, ABIs, давление пальца стопы у больных сахарным диабетом и анализ формы волны в бедренной артерии), так и прямую (аорто-подвздошное дуплексное сканирование) оценку состояния обработанной подвздошной системы ( рис. 16.22 ). Если форма волны допплерометрии общей бедренной артерии дистальнее обработанного подвздошного сегмента нормальная, дуплексная визуализация места подвздошной ангиопластики не требуется, поскольку гемодинамически значимый стеноз, скорее всего, отсутствует. В случае значительного проксимального поражения форма волны общей бедренной артерии становится монофазной, как правило, с рисунком низкого сопротивления. При аномальном или затухающем пульсе в бедренной артерии или при выявлении формы волны в монофазной бедренной артерии следует выполнить прямую аорто-подвздошную дуплексную визуализацию.

Рис. 16.22

Алгоритм дуплексного наблюдения после подвздошной ангиопластики или установки стента. ABI , лодыжечно-плечевой индекс; CFA , общая бедренная артерия; PSV , пиковая систолическая скорость; PTA , чрескожная транслюминальная ангиопластика.

Стенты, устанавливаемые в бедренные и подколенные артерии, также подвержены развитию рецидивирующего стеноза из-за фиброинтимальной гиперплазии. Применяются те же общие принципы (т. е. Отсутствие локального коэффициента PSV, превышающего 2, вероятно, указывает на отсутствие стеноза 50% или более) ( рис. 16.23 ). На данный момент пороговые значения для вероятного вмешательства включают PSV 300 см/с или более, Vr 3,0 или более или PSV <50 см/с внутрибрюшинно ( рис. 16.24) на основе данных, полученных при использовании стент-графтов (т. Е. Стентов, покрытых ПТФЭ). Однако корреляция с другими методами визуализации имеет решающее значение. Общепринятым определением рецидива стеноза в большинстве исследований стентирования является коэффициент PSV, равный 2,4 или более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Опубликованные критерии повторной установки подвздошного стента недостаточно документированы и включают:

PSV 300 см / с или более

порог PSV Vr составляет 3,0

Ранние признаки плохого ответа на лечение после установки стента или ангиопластики включают:

PSV 180 см / с или более

PSV Vr 2,0 или более

Опубликованные критерии для повторного вмешательства после периферической ангиопластики или установки стента различаются и включают:

PSV ≥300 см / с

коэффициент скорости PSV ≥3,0

Принятый порог рецидива стеноза в 50% во многих исследованиях стентирования периферических артерий составляет Vr 2,4 или выше.

Рис. 16.23

Стентирование поверхностной бедренной артерии. (А) Цветное доплеровское изображение показывает развернутый стент. Начало стента указано на стрелке . (B) Доплеровские показатели скорости, показывающие максимальную систолическую скорость (PSV) 112 см / с. Проксимальная часть стента обозначена стрелкой , как показано в (А).

Рис. 16.24

Ранний рецидив стеноза в стенте поверхностной бедренной артерии ( SFA ). (A) Доплеровское измерение скорости, выполненное в дистальной части стента SFA, показывает максимальную систолическую скорость (PSV) 45 см / с. Дистальный край стента обозначен стрелкой. (B) PSV достигает 166 см / с только у дистального края стента (стрелка ) при соотношении скоростей (Vr) 3,7. Это указывает на высокую вероятность того, что рецидивирующий стеноз может потребовать повторного вмешательства.

Краткие сведения

Результаты дуплексного ультразвукового исследования могут улучшить результаты после артериальных вмешательств. Во время вмешательства цветная визуализация кровотока и дуплексное ультразвуковое исследование могут выявить остаточный стеноз, тромб в просвете или другие состояния, которые повышают вероятность неудачной процедуры. Как только эти аномалии обнаружены, может быть достигнута немедленная коррекция с помощью хирургического или эндоваскулярного вмешательства или выполнена дополнительная визуализация (например, артериография) для определения и дальнейшего лечения аномалии. Критерии для повторного вмешательства зависят от типа процедуры, но критерии допплерометрии, указывающие на артериальный стеноз более 70%, обычно используются для выбора поражений, требующих коррекции. После большинства операций по восстановлению артерий проводятся обычные дуплексные исследования. Поскольку нормальное дуплексное исследование ассоциируется с клинически предсказуемым более высоким процентом успеха, чем патологическое, повторная визуализация может выполняться реже, чем при обнаружении исходной аномалии. Повреждения, снижающие кровоток, повышают вероятность неудачи восстановления и позволяют определить по допплерометрии тяжелый стеноз: высокий PSV (> 300 см / с), турбулентный кровоток и затухающую форму волны дистальной скорости. Всем пациентам , подвергающимся периферическим вмешательствам , следует рассмотреть возможность участия в программе наблюдения , включающей дуплексное ультразвуковое исследование . Программы постпроцедурного наблюдения могут снизить количество неудач за счет выявления ранних рецидивов поражения, которые затем могут быть скорректированы с помощью открытых или эндоваскулярных процедур.

Хотя цветная визуализация кровотока и доплеровский анализ формы волны вносят особый вклад в постпроцедурную оценку состояния сонных артерий и артерий нижних конечностей, общая экономическая эффективность этого подхода подлежит дальнейшей оценке, особенно если немедленное постпроцедурное обследование не выявляет никаких отклонений.

Ультразвуковое исследование во время и после каротидных и периферических вмешательств

Ультразвуковое исследование Во время и после каротидных и периферических вмешательств