Ультразвуковой скрининг сосудистых заболеваний

Введение

Медицинский скрининг — это процесс использования диагностического алгоритма для выявления заболевания или предрасположенности к развитию заболевания. Процесс скрининга может включать сбор истории болезни, взятие образца крови для определения биохимического маркера, такого как холестерин, или медицинскую визуализацию для выявления морфологического или функционального признака. Процесс скрининга обычно применяется к популяции пациентов с заранее определенными характеристиками. Конечная применимость процесса скрининга сопоставляет потенциальные выгоды от выявления и лечения выявленных лиц с общими затратами для общества. Эта форма скрининга общественного здравоохранения отличается от проведения индивидуального скрининга тем, что расходы несет не общество, а человек, проходящий скрининг.

Эта глава посвящена неинвазивным подходам к скринингу артериальных заболеваний и фокусируется на В-режиме (шкала серого) и доплеровской ультразвуковой визуализации у лиц с бессимптомными состояниями. Цель состоит в том, чтобы выявить из большой группы людей меньшую подгруппу с высокой вероятностью заболевания, чтобы можно было выбрать и применить ту или иную форму вмешательства с надеждой на снижение заболеваемости. Этот подход обычно используется в первичной профилактике. Это означает, что у пациента, проходящего скрининг, полностью отсутствует симптоматика.

Некоторые клинические сценарии в этой главе не рассматриваются. Например, пациент с ранее выполненным шунтированием нижних конечностей, который прошел ультразвуковое допплерографическое исследование, не считается проходящим скрининг, поскольку у пациента явно имеются заболевания периферических сосудов. Пациент проходит диспансерное наблюдение, являющееся формой вторичной профилактики (т. е. Ультразвуковая допплерография используется для выявления шунтирования с риском окклюзии). В другом сценарии пациент, недавно перенесший инсульт, затем проходит ультразвуковое исследование сонных артерий. Это обследование не считается скрининговым тестом, но является частью клинического обследования. В данном случае целью является выявление значительного стеноза сонной артерии, который мог вызвать неврологическое заболевание, а затем его лечение. Это также форма вторичной профилактики, поскольку у пациента уже есть клинический результат, и теперь целью является предотвращение повторных инсультов.

В этой главе будут рассмотрены некоторые общие аспекты процесса скрининга, а затем будут рассмотрены три конкретных применения скрининга: (1) использование цветной и дуплексной ультразвуковой допплерографии для выявления значительного стеноза сонной артерии у бессимптомных лиц; (2) использование ультразвука для выявления аневризм брюшной аорты; и (3) использование ультразвукового исследования сонных артерий для выявления лиц высокого риска на предмет наличия субклинического атеросклероза.

Определение и виды скрининга

Что такое скрининг? Различные элементы процесса скрининга были четко представлены в бюллетене Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в 1968 году. Эти основные принципы перечислены в таблице 33.1. Для успешного проведения процесса скрининга необходимо соответствовать определенным критериям. Эти критерии будут обсуждены в контексте трех протоколов скрининга, рассмотренных далее в этой главе.

ТАБЛИЦА 33.1

Принципы скрининга. ^a

Искомое состояние должно быть важной проблемой для здоровья.

Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть приемлемое лечение.

Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.

Должна быть распознана скрытая или ранняя симптоматическая стадия.

Должен быть проведен подходящий тест или обследование.

Тест должен быть приемлемым для населения.

Естественная история заболевания, включая переход от латентного к явному, должна быть адекватно понята.

Должна быть согласованная политика в отношении того, кого лечить как пациентов.

Стоимость выявления случая заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должна быть экономически сбалансирована по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.

Выявление случаев заболевания должно быть непрерывным процессом, а не проектом “раз и навсегда”.

a, представленный Уилсоном и Юнгнером в документе Всемирной организации здравоохранения по общественному здравоохранению № 34 «Принципы и практика скрининга заболеваний» (1968).

В бюллетене ВОЗ описаны три конкретных типа скрининга: выборочный скрининг, массовый скрининг общественного здравоохранения и эпиднадзор ( таблица 33.2 ).

ТАБЛИЦА 33.2

Различия между типами скрининга.

	Селективный скрининг	Массовый скрининг	Эпиднадзорный Скрининг
Преимущества	Подходит для отдельных людей	Применяется ко всему населению	Применяется к подгруппе с предшествующим поражением и с наибольшим риском развития клинического исхода
Снижение затрат по сравнению с массовым скринингом	Маловероятно, что мы пропустим людей из группы риска	Позволяет определить время вмешательства
Недостатки	Дорого: высокая стоимость для каждого человека	Дорого: низкая стоимость, но для многих людей	Дорого: повторные обследования со временем
Даже у людей с низким риском может быть поражение	Очень вероятны ложноположительные результаты	Требуется мотивация для проведения повторных обследований
Требует индивидуальной мотивации	Для проведения надежного теста необходима обширная инфраструктура	Психологический эффект наличия биологической бомбы замедленного действия

Селективный скрининг

Подход селективного скрининга заключается в применении диагностического теста к заранее определенной бессимптомной популяции, члены которой были отобраны на основании наличия у них одного или нескольких факторов риска. Факторы риска отличаются от инструмента скрининга. Например, курение сигарет в анамнезе является фактором риска формирования аневризмы. Следовательно, результаты УЗИ брюшной полости у курильщиков будут выше, чем у некурящих. Проблема с этим подходом заключается в том, что у человека, который никогда не курил, все еще может быть аневризма, хотя вероятность этого намного ниже, чем у курильщика. Однако, поскольку человек является некурящим, это исключит его из скрининга ультразвуком.

Массовый общественный скрининг

Второй тип скрининга — массовый общественный скрининг. При таком подходе один и тот же тест используется для всего населения. Массовый скрининг, который обычно применяется, по-прежнему является избирательным, поскольку людей, проходящих скрининг, часто отбирают на основе конкретных демографических данных, таких как возраст, и применяют к тем, кто проживает в данном географическом местоположении. Тестирование маленьких детей на низкий уровень гормонов щитовидной железы является примером такого процесса скрининга. Затем скрининг проводится детям, а не взрослым. Дополнительное внимание может быть уделено географическому региону, где может существовать дефицит йода. Основным ограничением этого подхода является повышенная стоимость.

Эпиднадзорный скрининг

Третий тип скрининга — это эпиднадзорный скрининг. Критерии ВОЗ указывают, что заболевание, на которое проводится скрининг, должно иметь определенный естественный анамнез и доступное лечение и / или вмешательство. Например, у пациента обнаруживают внематочную брюшную аорту диаметром 2,5 см. Хотя диаметр аорты меньше порогового значения в 3 см, используемого для определения аневризмы, существует большая вероятность того, что этот сегмент аорты продолжит расширяться и превратится в аневризму в течение следующих 5-10 лет. Необходимо будет контролировать диаметр аорты пациента, поскольку повышается риск образования аневризмы. Антигипертензивная терапия и отказ от курения могут оказать некоторое влияние на этой ранней стадии заболевания. Необходимо определить и обосновать соответствующий временной интервал для контрольных обследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Существует три типа скрининга:

массовый скрининг

селективный скрининг

эпиднадзорный скрининг

Ультразвуковая визуализация, скорее всего, будет использоваться для выборочного и контрольного скрининга.

Скрининг бессимптомного стеноза сонной артерии

Целью ультразвукового скрининга сонных артерий является выявление лиц, у которых нет симптомов, которые подвержены риску инсульта и которым было бы полезно оперативное вмешательство, такое как каротидная эндартерэктомия или установка эндоваскулярного стента. Критерии допплеровского скрининга должны соответствовать критериям каротидной артериографии, поскольку преимущества каротидных вмешательств основаны на измерениях тяжести заболевания, сделанных с помощью артериографии. Предполагается, что существует предельный уровень, выше которого при артериографии стеноз сонной артерии считается значительным, и вмешательство снижает риск будущего инсульта. Тогда возникает вопрос, насколько точна ультразвуковая допплерография в выявлении стеноза и его классификации по сравнению с артериографией?

Распространенность значительного каротидного стеноза

Опубликованные показатели скорости допплерометрии, которые используются для оценки тяжести стеноза сонной артерии, обычно получают в отделениях или сосудистых лабораториях, где среди пациентов высока распространенность заболеваний сонной артерии. Эта искаженная перспектива усугубляется процессом отбора, который приводит к тому, что пациенту делают каротидную артериограмму. Эти два фактора способствуют смещению в сторону высокой распространенности заболевания. По сути, артериография выполняется после УЗИ сонных артерий, поскольку есть большое подозрение на серьезное заболевание. Данные, полученные из публикаций, коррелирующих пиковую систолическую скорость внутренней сонной артерии с каротидной ангиографией, показывают это смещение. Распределение измеренных по каротидной допплерографии пиковых систолических скоростей является бимодальным (т.е. Имеется два пика) ( рис. 33.1 ). Первый пик представляет собой смесь ложноположительных результатов и относительно нормальных бифуркаций сонных артерий, противоположных стороне поражения. Второй пик включает целевые поражения. Эта информация не дает большого представления о том, как ультразвуковое исследование сонных артерий может быть эффективным в качестве скринингового теста в общей популяции.

РИС. 33.1

(А) Фактическое распределение пиковой систолической скорости, полученное из серии опубликованных работ, коррелирующих доплеровские скорости с каротидной ангиографией. Второй пик (стрелка ) обусловлен предварительным отбором лиц с аномальными скоростями допплерометрии и распространенностью стеноза внутренней сонной артерии ≥50%. (B) Эти данные были изменены, чтобы уменьшить распространенность ангиографического стеноза ≥50%. Амплитуда второй кривой значительно уменьшилась, и распространенность заболевания снизилась до 27%.

Распределение заболеваний сонных артерий может быть оценено с использованием доплеровских скоростей в качестве суррогата стеноза сонной артерии. В идеале истинную распространенность можно было бы оценить путем сканирования всего населения, однако это невозможно с точки зрения простой экономики. Альтернативой является проведение ультразвукового исследования в эпидемиологических когортах. Эти когорты, такие как Framingham Heart Study (FHS), Cardiovascular Health Study (CHS) и Многоэтническое исследование атеросклероза (MESA), представляют собой репрезентативную выборку населения в целом. Каротидная допплерография у членов этих групп показывает совершенно иную картину заболевания, чем в допплерографических исследованиях. По сути, распределение показывает большой первичный пик и сужение к значениям высокой скорости (стеноз) ( рис. 33.2 ). Эта выборка из общей популяции дает лучшее представление об использовании ультразвуковой допплерографии сонных артерий в качестве метода выявления серьезных заболеваний сонных артерий у бессимптомных лиц в общей популяции.

РИС. 33.2

Распределение заболеваний сонных артерий в двух эпидемиологических когортах представлено графически долей участников когорты с максимальной систолической скоростью выше 125 см / с. (A) В исследовании состояния сердечно-сосудистой системы распространенность заболевания ( оранжевая часть справа от кривой ) составляет около 10%. (B) В Многоэтническом исследовании атеросклероза этот показатель приближается к 5%.

Оценка точности ультразвукового допплерографического исследования сонной артерии

Точность допплерографии для выявления наличия стеноза сонной артерии выше определенного порога измеряется значениями чувствительности и специфичности с использованием истинноположительных результатов, истинно негативных результатов, ложноположительных результатов и ложноотрицательных результатов ( Таблица 33.3 ). Дополнительные показатели, такие как отрицательные и положительные прогностические значения, также очень важны при рассмотрении ценности скринингового обследования. Скрининговое каротидное допплерографическое исследование должно быть как можно более чувствительным по сравнению с золотым стандартом измерения с помощью артериографии ( рис. 33.3 ). Хотя мы хотели бы убедиться, что у пациентов, которых мы классифицируем как отрицательных, нет значительного стеноза, нам необходимо установить порог доплеровской скорости достаточно низкий, чтобы были идентифицированы все или почти все пациенты со значительным заболеванием. Однако, устанавливая низкий порог скорости, мы выявляем не только пациентов со значительным стенозом, но и людей без заболеваний, и частота ложноположительных результатов увеличивается. Это приводит к низкой положительной прогностической ценности и высокой отрицательной прогностической ценности ( Таблица 33.4 ). Это основная дилемма любого скринингового теста: чувствительность должна быть установлена на очень высоком уровне. Поэтому для скрининга населения на бессимптомный стеноз сонной артерии порог доплеровской скорости для данной степени стеноза устанавливается ниже нормы, и многие пациенты ошибочно классифицируются как имеющие значительный стеноз ( рис. 33.4 ). На общую эффективность этого процесса также влияет распространенность заболевания. При низкой распространенности заболевания проводится обследование большего числа людей и возникает больше ложноположительных результатов.

ТАБЛИЦА 33.3

Ключевые параметры для скринингового теста.

	Наличие заболевания	Заболевание Отсутствует
Положительный тест на заболевание	a	b
Тест отрицательный на заболевание	c	d
Всего	a + c	b + d

Истинные положительные результаты: a

Истинные отрицательные результаты: d

Ложноположительные результаты: b

Ложноотрицательные результаты: c

Чувствительность: a / (a + c)

Специфичность: d / (b + d)

Распространенность заболевания: (a + c) / (a + c + b + d)

Положительное прогностическое значение: a / (a + b)

Отрицательная прогностическая ценность: d / (c + d)

РИС. 33.3

Ограничения использования допплерометрии максимальной систолической скорости сонной артерии при скрининге на стеноз ≥50% показаны здесь путем построения исходных данных, показанных на рис. 33.1 . (А) В идеальной ситуации распределение допплерометрических скоростей при стенозе ≥50% (синим справа ) не перекрывалось бы для сонных артерий со стенозом менее 50%. (B) Здесь показана реальность: наблюдается заметное совпадение доплеровских скоростей между каротидным стенозом менее 50% (оранжевый ) и ≥50% (синий ). (C) Использование предельной максимальной систолической скорости 125 см / с приводит к истинно негативным результатам и довольно большому количеству ложноположительных результатов. (D) И наоборот, хотя выявляются многие поражения со стенозом более 50% (истинно положительные результаты), все еще есть несколько ложноотрицательных результатов.

ТАБЛИЦА 33.4

Предполагаемые показатели выявления заболевания и ложноположительных результатов для высокоточного диагностического теста. ^a , b

Распространенность	Чувствительность / Специфичность	Истинный положительный результат	Ложноположительные результаты	Положительное прогностическое значение	Отрицательная прогностическая ценность
10%	90%/90%	180	162	52.6%	98.8%
	95%/85%	190	270	41.3%	99.4%
5%	90%/90%	90	171	34.5%	99.4%
	95%/85%	95	285	25%	99.7%

a Расчеты основаны на обследовании 2000 человек с распространенностью заболевания 10% и 5% соответственно.

b Расчеты основаны на уравнениях, приведенных в таблице 33.3 . Оценки истинноположительных и ложноположительных результатов могут быть экстраполированы для более крупных групп населения путем умножения чисел в этих столбцах на (число в популяции / 2000).

Рис. 33.4

Здесь показано влияние смещения предельной доплеровской скорости на диагностическую точность доплеровского ультразвука. Кривая слева представляет очаги со стенозом менее 50% (оранжевый ), а справа — со стенозом более50% (синий ). (A) Ложноотрицательные и ложноположительные результаты показаны для предельной скорости 125 см / с. Эффективность диагностики способствует высокой чувствительности (мало ложноотрицательных результатов) за счет большого количества ложноположительных результатов. (B) Результатом смещения контрольной точки скорости до 230 см / с является уменьшение ложноположительных результатов за счет снижения чувствительности (увеличения ложноотрицательных результатов).

Ультразвуковая допплерография в исследованиях каротидной эндартерэктомии у бессимптомных пациентов

Диагностические показатели

В многоцентровых исследованиях использовались измерения доплеровской скорости для выявления бессимптомных пациентов со значительным стенозом сонной артерии, например, сужением диаметра на ≥60% в исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) или стенозом на ≥75% в Европейском исследовании бессимптомной каротидной хирургии (ACST). Исследователи ACAS использовали каротидную допплерографию в качестве скринингового теста, но с целью убедиться, что почти у всех пациентов, которым была проведена каротидная артериография и хирургическое вмешательство, будет обнаружено поражение сонной артерии не менее чем на 60%. По этой причине выбранный порог доплеровской скорости был установлен на достаточно высокое значение, чтобы у 95% отобранных пациентов было поражение, вызывающее сужение диаметра на 60% или более (т. е. Высокий порог скорости с небольшим количеством ложноположительных результатов) (см. Рис. 33.4 в качестве примера). Этот подход дал высокую положительную прогностическую ценность, а также низкую отрицательную прогностическую ценность. По сути, многие пациенты, у которых, вероятно, был стеноз сонной артерии выше 60%, были пропущены (см. Рис. 33.4 ), но у 92% пациентов, перенесших артериографию, был стеноз внутренней сонной артерии ≥60%.

Исследование ACAS дает представление об использовании каротидной допплерографии в качестве инструмента скрининга. Что касается технической стороны, уроки, которые следует извлечь из этого исследования, заключаются в необходимости соблюдения процесса контроля качества, соблюдения строгих протоколов и выбора соответствующего ультразвукового устройства.

Хотя общая чувствительность каротидной допплерографии не могла быть измерена в ACAS, общая специфичность каротидного ультразвукового исследования была выше 97%. Однако УЗИ сонных артерий проводилось в соответствии с очень строгим протоколом. Квалифицирующим центрам необходимо было продемонстрировать сильную корреляцию между доплеровскими измерениями и результатами каротидной артериографии. Заметные различия между центрами и удаленными центрами с низкой точностью каротидной допплерографии улучшены благодаря новому ультразвуковому оборудованию и стандартизированному протоколу визуализации. Успех УЗИ сонных артерий в ACAS был основан на использовании стандартного протокола визуализации, программы сертификации как для сонографистов, так и для сосудистых лабораторий, а также реализации программы обеспечения качества, контролируемой центральным координационным центром.

Эффект ультразвуковых устройств

Различия в устройствах визуализации или протоколах визуализации, вероятно, повлияли на диагностическую эффективность ультразвуковой допплерографии при ACA и, следовательно, вероятно, повлияют на любой процесс скрининга, направленный на выявление значительного стеноза сонной артерии в группах общего и высокого риска. Вариабельность каротидной допплерографии поддается измерению на уровне отдельных лабораторий и для различных устройств визуализации. Эти наблюдения подтвердили наблюдения, сделанные ACAS. Несмотря на эту вариабельность, каротидная допплерография все еще может хорошо использоваться в качестве инструмента скрининга. Европейская ACST использовала местные параметры для определения процента стеноза с помощью УЗИ сонных артерий и получила результаты, очень похожие на результаты исследования ACAS.

Определение пороговых значений

Эффективность скрининга сонных артерий зависит от точности доплеровских измерений скорости для оценки степени стеноза сонных артерий. Доплеровские показатели скорости сравниваются с тяжестью стеноза, измеренной на артериограммах, что является золотым стандартом. Поскольку каротидная допплерография имеет чувствительность и специфичность менее 100%, всегда будут ложноположительные и ложноотрицательные результаты (см. Рис. 33.3 ). Ложно завышенное измерение доплеровской скорости приводит к дополнительным расходам и увеличивает риск для пациентов, когда люди без заболеваний переходят к дальнейшему тестированию (ложноположительные результаты). И наоборот, люди с заболеванием могут быть пропущены из-за ложно низких показаний доплеровской диагностики и лишены преимуществ вмешательства (ложноотрицательный результат).

В настоящее время ультразвуковая допплерография выявляет наличие значительного заболевания сонных артерий путем сравнения измеренного параметра скорости с пороговым значением, обычно пиковой систолической скоростью. На основании ACAS и консенсусной рекомендации пиковая систолическая скорость внутренней сонной артерии является наиболее надежным из доплеровских параметров скорости ( рис. 33.5 ). Стратегия, основанная на мощном доплеровском изображении, может помочь в сортировке пациентов, но это дополнительный промежуточный этап и, следовательно, вряд ли будет экономически эффективным. Пикового значения систолической скорости 125 см / с должно быть достаточно для выявления стеноза сонной артерии диаметром 50%. Выявление стеноза сонной артерии на 70% может быть достигнуто с использованием значения 230 см / с, хотя это значение может демонстрировать большую межлабораторную вариабельность. Сообщалось о значении 260 см / с при стенозе ≥60%, но оно выше, чем при поражениях, вызывающих стеноз ≥70% (230 см / с). Из двух вариантов более подходящим представляется нижний порог в 230 см/ с, поскольку он обладает высокой чувствительностью и, следовательно, вероятность пропуска меньшего числа людей с заболеванием (см. Рис. 33.4 ).

Рис. 33.5

Случайное обнаружение максимальной систолической скорости, немного превышающей 230 см / с, у пациента без симптомов, участвовавшего в программе скрининга.

Обзор эффективности

Эффективность процесса скрининга для выявления значительного стеноза сонной артерии заключается в снижении риска инсульта. Это в значительной степени зависит от знания степени стеноза, при превышении которой целесообразно хирургическое или эндоваскулярное вмешательство. Результаты ACAS показывают пользу каротидной эндартерэктомии при стенозе 60% и более при относительном снижении риска на 55%. Однако это приводит к абсолютному снижению риска через 5 лет на 5,9% или чуть более чем на одно событие заболеваемости у чуть менее чем 100 прооперированных пациентов ежегодно. Данные европейского исследования также показывают абсолютное снижение риска на 5,3% за 5 лет. Основываясь на данных этих исследований, от 94 до 98 бессимптомных пациентов со значительным (уменьшение диаметра> 60%) стенозом нуждаются в каротидной эндартерэктомии для предотвращения одного инсульта. Тот факт, что требуется сделать снимок большого количества пациентов, показывает, что эффективность процесса скрининга очень низка, и после идентификации пациента большому количеству пациентов требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить один инсульт. Результаты положительных обследований и польза от вмешательства должны учитываться при оценке ценности процесса скрининга.

Ответы на некоторые из этих вопросов могут быть получены из эпидемиологических исследований, в которых УЗИ сонных артерий использовалось для оценки распространенности каротидного стеноза. В CHS, многоцентровом исследовании, в котором приняли участие 5888 человек в возрасте 65 лет и старше, для оценки тяжести заболевания сонной артерии использовались измерения каротидной допплерометрии. Распространенность поражений, вызывающих скорость выше 150 см/с, невелика и составляет 5,5%, а пиковая систолическая скорость выше 125 см/с приближается к 8% (см. Рис. 33.2 ). Доля лиц в общей популяции, у которых доплеровская скорость превышает заданную пиковую систолическую скорость (ось x), очень мала ( рис. 33.6 ). Используя данные CHS и предполагая, что пациенты со скоростью допплерометрии выше 250 см / с требуют вмешательства, 1030 из 100 000 человек в возрасте 65 лет и старше, ежегодно проходящих скрининг, будут кандидатами на эндартерэктомию. На основе ACAS / ACST можно было бы предотвратить примерно 10,8 инсульта, если бы 1030 человек подверглись такому вмешательству. Стоимость 100 000 УЗИ сонных артерий должна быть добавлена к стоимости 1030 эндартерэктомий, чтобы дать приблизительное представление об эффективности использования допплерографии для выявления бессимптомных пациентов. Даже если мы оценим допплерографию в 100 долларов и операцию в 2000 долларов, сэкономленные удары обойдутся в 12 060 000 долларов. Чистая стоимость сохранения одного удара в год составляет 1 117 000 долларов. При этом не учитывается стоимость исследования ложноположительных результатов ультразвукового допплерографического исследования.

Рис. 33.6

На этом графике суммируется вероятность того, что у пациента доплеровская скорость ниже значения на пересечении. Например, пересечение 125 см / с соответствует вероятности менее 92%. Вероятность наличия доплеровской скорости выше 125 см/с, что соответствует 50%-ному стенозу, составляет чуть более 8%. Распространенность доплеровской скорости выше 230 см/с, что соответствует 70%-ному стенозу, составляет менее 1%.

Это простое и эффективное с точки зрения затрат упражнение показывает высокую стоимость и относительно низкий результат скрининга значительного бессимптомного стеноза сонной артерии. Эта оценка частично объясняет, почему рекомендации Целевой группы профилактических служб США (USPSTF) не рекомендуют проводить ультразвуковое обследование сонных артерий у лиц с бессимптомным течением. Был выдвинут обратный аргумент в пользу скрининга бессимптомных лиц с определенными факторами риска, которые повышают эффективность ультразвукового исследования сонных артерий.

Наблюдение

Существует мало данных наблюдений, на которых можно основывать рекомендации по наблюдению за пациентами со стенозом сонной артерии менее 60%. При значении доплера от 175 до 260 см / с, по-видимому, выявляется подгруппа пациентов с более высоким риском прогрессирования стеноза. Имеется мало данных для выявления лиц с меньшей степенью стеноза, которые могут быть подвержены риску прогрессирования стеноза. Интересный клинический вопрос заключается в том, следует ли в клиническом протоколе оценивать степень образования бляшек как присутствующую или отсутствующую или разделять их на более мелкие субъективные группы. Если все бляшки, которые не являются гемодинамически значимыми, со скоростью <125 см / с, собраны вместе, наблюдение трудно оправдать, учитывая большое количество пациентов с небольшими бляшками. Если бляшки распределены по таким категориям, как от 1% до 24% и от 25% до 49% или от 1% до 15% и от 16% до 49%, подмножество более крупных бляшек может подлежать выборочному наблюдению. Предполагается, что бляшки большего размера с большей вероятностью переходят в гемодинамически значимый стеноз, чем бляшки меньшего размера, что является ранней гипотезой, которая была плохо изучена.

Объем обследования

Проведение ультразвукового исследования сонных артерий в качестве скринингового теста должно максимально точно имитировать диагностическое ультразвуковое исследование сонных артерий. На основании эпидемиологических исследований минимальными данными будут пиковая систолическая скорость в точке сглаживания на цветном доплеровском изображении внутренней сонной артерии и хорошие изображения в серой гамме, подтверждающие наличие бляшки.

Краткие сведения

Сам по себе скрининг на бессимптомный стеноз сонной артерии может принести некоторую пользу человеку, но это не рентабельный процесс ( Таблица 33.5 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Исследования, в которых критерии доплеровской скорости коррелируют с артериографией, являются предвзятыми, поскольку в исследуемой популяции, вероятно, высока распространенность значительного стеноза сонной артерии.

Распределение доплеровских пиковых систолических скоростей может быть использовано для оценки распространенности заболеваний сонных артерий в популяции.

Использование пиковых систолических скоростей в эпидемиологических исследованиях показывает:

очень низкая распространенность стеноза сонных артерий выше 50% и еще меньше стеноза выше 70%

распределение заболеваний сильно отличается от того, что опубликовано в исследованиях, сравнивающих ультразвуковые параметры допплерографии с каротидной ангиографией

В целом, скрининг бессимптомных пациентов на наличие стеноза сонной артерии высокой степени тяжести экономически неэффективен.

ТАБЛИЦА 33.5

Скрининг на бессимптомный значительный стеноз сонной артерии.

Принципы скрининга ВОЗ	Применимость
Исследуемое состояние должно быть важной проблемой для здоровья.	Риск инсульта оценивается более чем в 5% в год.
Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть приемлемое лечение.	Каротидная эндартерэктомия / каротидный стент.
Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.	Часть рутинной клинической помощи.
Должна быть распознана скрытая или ранняя симптоматическая стадия.	Предшествующие значительные стенозы могут стать симптоматическими.
Должен быть проведен подходящий тест или обследование.	УЗИ сонных артерий.
Тест должен быть приемлемым для населения.	Неинвазивный.
Естественная история заболевания, включая переход от латентного к явному, должна быть адекватно понята.	Наличие бляшек и их размер связаны с вероятностью развития значительных стенотических поражений.
Должна быть согласованная политика в отношении того, кого лечить как пациентов.	Вопрос об общем количестве предотвращенных инсультов вызывает споры.
Стоимость выявления случая заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должна быть экономически сбалансирована по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.	Относительно дорого.
Выявление случаев заболевания должно быть непрерывным процессом, а не проектом “раз и навсегда”.	Возможно, если не учитывать затраты.

Скрининг аневризмы брюшной полости

Обзор

Ультразвуковой скрининг на наличие аневризмы брюшной аорты является оправданным расходованием средств в Соединенных Штатах с 2007 года. Первоначальное предложение об очень эффективном скрининге аневризмы брюшной аорты (SAAAVE) и рекомендации USPSTF привели к принятию Центром медицинской помощи и услуг Medicaid (CMS) политики, которая разрешает использование одного скринингового ультразвукового исследования брюшной полости у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет. Это выборочный скрининг, поскольку он особенно применим к мужчинам, лицам, выкурившим за свою жизнь 100 сигарет и более, и лицам с семейным анамнезом образования аневризмы. Как и в предыдущих рекомендациях, USPSTF не рекомендует проводить скрининг женщинам, если они никогда не курили, и ставит под сомнение полезность скрининга для женщин, которые были курильщицами.

Достоверность ультразвукового исследования в режиме B (серая шкала)

В отличие от скрининга стеноза сонной артерии, при котором используется ультразвуковая допплерография, ультразвуковое исследование брюшной полости в серой шкале считается золотым стандартом для выявления аневризм брюшной аорты. Таким образом, обсуждение чувствительности и специфичности не является важным вопросом при оценке ценности этого метода визуализации ( рис. 33.7 ). Косвенно это подталкивает к тому, что скрининг аорты и брюшной полости становится экономически эффективным, поскольку не нужно учитывать ложноположительные случаи. Валидация была задокументирована путем сравнения ассоциаций между диаметром брюшной аорты, измеренным с помощью ультразвука, и факторами риска. Поэтому предполагается, что этот метод сам по себе является золотым стандартом, хотя воспроизводимость ультразвукового исследования может быть несколько ниже, чем у компьютерной томографии.

РИС. 33.7

(А) Случайное обнаружение аневризмы диаметром 6 см у пациента, у которого был обморок. Обратите внимание на небольшой просвет (красный ) по сравнению с общим размером аневризмы (белая линия ). (B) Соответствующая компьютерная томограмма, подтверждающая наличие аневризмы длиной 6 см. Желтая линия — диаметр просвета, а белая линия — полный диаметр аневризмы.

Влияние ультразвукового устройства не рассматривалось ни в одном из крупных опубликованных исследований, посвященных скринингу аорты. В отличие от ультразвуковых допплерографических измерений стеноза внутренней сонной артерии, воспроизводимость и точность ультразвукового исследования в режиме B, по-видимому, не являются проблемой в крупных многоцентровых исследованиях.

Наблюдение

Естественная история аневризм брюшной аорты заключается в прогрессирующем увеличении, которое в конечном итоге приводит к разрыву. Связь между размером аневризмы и риском разрыва была хорошо задокументирована в обсервационных исследованиях, выполненных с помощью ультразвукового исследования (см. Главу 24 ), и в исторических сериях, основанных на измерениях, выполненных с помощью артериографии.

Наличие любой аневризмы считается отправной точкой протокола наблюдения. Наличие аневризмы аорты, определяемой пороговым значением диаметра 3,0 см или более, указывает на повышенный риск разрыва с течением времени, поскольку аневризмы имеют тенденцию к росту. Скорость роста, хотя и примерно пропорциональна размеру аневризмы, считается, что для большинства небольших аневризм она составляет от 1 до 2 мм в год. К сожалению, у некоторых людей могут наблюдаться более быстрые темпы роста аневризмы. Правильный выбор интервала наблюдения является спорным по сравнению с применяемым в настоящее время традиционным подходом по сравнению с недавними, более консервативными рекомендациями. При традиционном подходе (см. Главу 25 ) за обнаружением небольшой аневризмы обычно следует повторное обследование в течение 6 месяцев, чтобы подтвердить, что аневризма не демонстрирует быстрого расширения. Интервал времени между обследованиями в таком случае будет зависеть от размера аневризмы, обычно ежегодно при аневризмах размером 3-4 см и, возможно, увеличиваться до каждых 6 месяцев, когда аневризма увеличивается с 4 до 5 см, хотя недавние исследования показывают, что для небольших аневризм можно использовать более длительные интервалы. На расстоянии 5 см следует тщательно взвесить относительный риск и пользу вмешательства. Интервал времени между посещениями может варьироваться от 3 до 6 месяцев. Сроки выбираются для выявления возможного быстрого расширения и помогают спланировать плановое вмешательство, либо с использованием открытой хирургической техники с установкой трансплантата, либо с помощью эндоваскулярного подхода с введением эндопротеза (см. Главы 24 и 25 ). Порог для определения необходимости вмешательства при аневризме брюшной полости остался на уровне 5,5 см, поскольку на этом этапе риск разрыва резко возрастает (см. Главу 24 ). Однако можно утверждать, что диапазон размеров от 5 до 5,5 см в диаметре аорты отмечает переходную зону, где риск разрыва начинает значительно возрастать. Таким образом, скрининг не ограничивается выявлением наличия только крупных аневризм.

Хотя относительное увеличение диаметра аорты на 50% используется для определения аневризмы, есть много случаев, когда можно обнаружить меньшие участки расширения аорты. Области, где увеличение относительного диаметра составляет 20% или более, соответствуют участкам эктазии ( рис. 33.8 ). Обычно эти выпуклости имеют размер 3,0 см или менее. Несмотря на их небольшой размер, эти повреждения следует рассматривать как предвестники аневризмы аорты. Хотя скорость их расширения, как правило, низкая, быстрое расширение до значений выше 4,0 см может происходить в небольшом проценте случаев. Интервалы наблюдения в 2 года казались разумными на основании опубликованных в литературе данных, но могут быть увеличены до 5 лет на основе более поздних результатов.

РИС. 33.8

(А) Небольшие выпуклости в брюшной аорте идентифицируются по белым линиям. Диаметр менее 3,0 см. (B) Соответствующая компьютерная томограмма подтверждает наличие участков эктазии, превышающих исходный диаметр 1,9 см, но ниже точки разреза 3,0 см. Клиническое значение этого открытия противоречиво.

Ультразвуковое наблюдение за размером аневризмы аорты более оправдано, чем наблюдение за бессимптомным стенозом сонной артерии. С точки зрения результатов, при аневризме брюшной аорты размером 5,5 см и более ожидаемый риск смерти из-за разрыва превышает 5% в год. Обнаружение значительного стеноза сонных артерий при ультразвуковом исследовании (≥60%) сопряжено с повышенным риском от 1% до 2% развития инсульта и не обязательно смерти. Последовательные измерения размера аневризмы брюшной аорты очень последовательны, и можно легко измерить прогрессирование. Прогрессирование клинически значимого стеноза сонной артерии было менее хорошо задокументировано, а вариабельность измерений доплеровских скоростей больше, чем вариабельность изображений в серой гамме, используемых для визуализации аорты.

Объем обследования

Обследование обычно включает оценку всей длины брюшной аорты от диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии. Следует оценить проксимальные общие подвздошные артерии, чтобы выявить расширение аневризмы брюшной аорты или первичное формирование аневризмы подвздошной артерии.

Обычно используется частота серой шкалы от 3 до 3,5 МГц или выше, а датчик с изогнутой матрицей обеспечивает гибкость. Основные сохраненные изображения представляют собой поперечные изображения проксимального, среднего и дистального отделов брюшной аорты с соответствующими измерениями диаметра. Измерения производятся от наружной стенки к наружной стенке. Хотя проводятся измерения переднезаднего и поперечного диаметров, переднезадние измерения более надежны, поскольку они основаны на отражении ультразвукового луча от границ раздела ближней и дальней стенок аорты. Основное предостережение заключается в том, что сонографисту необходимо переориентировать плоскость изображения перпендикулярно оси аорты. Также производятся поперечные измерения диаметров общей подвздошной артерии.

Сагиттальные изображения могут быть использованы для подтверждения переднезадних измерений. Сагиттальные изображения также позволяют обнаружить наличие эктазии аорты, относительное увеличение диаметра аорты на 20% или более, но менее 50%, или раннее увеличение от 2,5 до 3,0 см (см. Рис. 33.8 ).

Заявленные 95% доверительные интервалы для повторных измерений брюшной аорты составляют 4,0 мм на основе поперечных изображений, хотя они, вероятно, будут ниже, если также используются сагиттальные изображения. Следует рассматривать последовательные изменения менее 4,0 мм в пределах погрешности измерения данного метода. Подход к измерению должен быть последовательным на протяжении всего периода наблюдения, поскольку использование различных поверхностей раздела стенок может привести к различиям не менее чем на 4 мм.

Краткие сведения

Ультразвуковой скрининг аневризм брюшной аорты признан экономически эффективным и в настоящее время применяется для мужчин в Соединенных Штатах ( Таблица 33.6 ). Следует уделять внимание методу измерения, чтобы обеспечить последовательность в течение интервалов наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

В настоящее время пороговым значением для определения аневризмы брюшной аорты является диаметр 3,0 см.

Качество визуализации брюшной аорты в масштабе серого делает его надежным скрининговым тестом.

В Соединенных Штатах скрининговый тест признан экономически эффективным для мужчин в возрасте от 65 до 75 лет.

После обнаружения небольшой аневризмы аорты потребуется последующее наблюдение из-за вероятного расширения.

Эктазия аорты, например, аорты диаметром от 2,5 до 2,9 см, требует наблюдения не менее 5 лет.

ТАБЛИЦА 33.6

Скрининг аневризмы брюшной аорты.

Принципы скрининга ВОЗ	Применимость
Исследуемое состояние должно быть важной проблемой для здоровья.	Риск разрыва, связанный со смертью, хорошо документирован.
Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть приемлемое лечение.	Пластика аорты или эндотрансплантат.
Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.	Часть рутинной клинической помощи.
Должна быть распознана скрытая или ранняя симптоматическая стадия.	Внематочная аорта и малые аневризмы.
Должен быть проведен подходящий тест или обследование.	УЗИ брюшной полости.
Тест должен быть приемлемым для населения.	Неинвазивен и принят в качестве золотого стандарта.
Естественная история заболевания, включая переход от латентного к явному, должна быть адекватно понята.	Хорошо документирован.
Должна быть согласованная политика в отношении того, кого лечить как пациентов.	Умеренные дебаты о том, чтобы подождать до 5,5 см против 5,0 см.
Стоимость выявления случая заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должна быть экономически сбалансирована по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.	Относительно дорого, но экономически эффективно для мужчин.
Выявление случаев заболевания должно быть непрерывным процессом, а не проектом “раз и навсегда”.	Нормальная аорта в возрасте 65 лет делает маловероятным развитие крупной аневризмы до наступления смерти от других причин.

Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний: риск и субклинические сердечно-сосудистые заболевания

Предыдущие два раздела были посвящены использованию ультразвука для выявления патологических отклонений с четко выраженными заболеваниями, инсультом и разрывом аневризмы аорты. Однако это поздние проявления сердечно-сосудистых заболеваний. В этом разделе основное внимание уделяется использованию ультразвука как средства скрининга и выявления лиц с ранними стадиями сердечно-сосудистых заболеваний, которые, следовательно, поддаются профилактическому лечению посредством приема лекарств или изменения образа жизни.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Эпидемиологические исследования, такие как FHS, помогли определить конкретные факторы риска, связанные с вероятностью развития сердечно-сосудистых событий. Эти факторы риска специфичны для каждого пола и включают возраст, наличие диабета в анамнезе, курение в анамнезе, систолическое артериальное давление и уровень холестерина, при этом повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности является положительным фактором риска, а высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности защищает. Эти факторы риска в сочетании стали известны как оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний по Фрэмингему.

Субклинические сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания развиваются рано и прогрессируют с течением времени. Вскрытия молодых людей после внезапной травматической смерти показывают прогрессирующее поражение различных артериальных русел атеросклеротическими поражениями с возрастом, даже в возрасте от 20 до 30 лет. Наличие этих атеросклеротических поражений и бляшек также связано с основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, упомянутыми в предыдущем параграфе.

Тем не менее, растет понимание того, что сердечно-сосудистые события возникают при наличии у пациента определенного бремени атеросклероза и что атеросклероз является общесистемным заболеванием. Клинические сердечно-сосудистые события отмечают переход от бессимптомного субклинического заболевания к клиническому. Вероятность того, что у пациента возникнет клиническое событие, возрастает с увеличением степени атеросклеротической нагрузки и может быть сопоставлена с прогрессирующим увеличением подводного вулкана, который со временем выходит на поверхность ( рис. 33.9 ). Хотя у пациентов случаются инфаркты миокарда из-за коронарного тромбоза в месте первичного поражения, аутопсийные исследования показали, что существует глобальное поражение коронарных артерий бляшками, вызывающими значительный стеноз.

РИС. 33.9

Графическое представление прогрессирования субклинических сердечно-сосудистых заболеваний. Здесь степень атеросклеротической нагрузки представлена в виде подводного вулкана. Вероятность перехода от субклинического заболевания к клиническому (инсульт, инфаркт миокарда и т.д.) Возрастает с увеличением степени субклинического заболевания. Чем больше вулкан (субклиническое заболевание), тем больше вероятность того, что он выйдет на поверхность (превратится в клиническое явление). Это не исключает быстрой эволюции от более низкого уровня субклинического заболевания к симптоматическому явлению. Вероятность этого снижается по мере снижения тяжести субклинического заболевания.

Атеросклероз — системное заболевание. Вероятность наличия бляшек в сонной артерии выше, если бляшки есть в коронарной артерии. Таким образом, наличие бляшек в сонной артерии является суррогатным показателем ишемической болезни сердца. В FHS обнаружение стеноза бляшки диаметром более 25% во внутренней сонной артерии выявило лиц с атеросклеротическим заболеванием. На двух консенсусных совещаниях по использованию ультразвукового исследования сонных артерий для скрининга лиц на наличие раннего атеросклероза было высказано предположение, что толщина стенки сонной артерии 1,5 мм или более также является показателем наличия атеросклеротической бляшки. Визуализированный стеноз ≥25% просвета внутренней сонной артерии или толщина стенки более 1,5 мм связаны с будущими сердечно-сосудистыми событиями. Таким образом, наличие относительно небольших очаговых поражений сонной системы может служить суррогатом для определения атеросклеротической нагрузки у молодых людей ( рис. 33.10 ). Эти измерения являются полуколичественными и субъективными, но могут служить мощным неинвазивным инструментом для определения воздействия факторов риска на артериальную систему. Отсутствие бляшек в сонных артериях также является хорошим показателем низкого риска ишемической болезни сердца.

РИС. 33.10

Обследование, проведенное в рамках эпидемиологического исследования. У 40-летнего мужчины в проксимальном отделе дальней стенки внутренней сонной артерии (между зеленой линией [граница просвета-интима] и синей линией [граница медиаадвентиции]) обнаружена бляшка. Это открытие указывает на более высокую атеросклеротическую нагрузку, чем ожидалось для мужчины этого возраста.

Эти меры не применялись в клинике регулярно, но обсервационные исследования показывают, что они являются хорошими маркерами раннего атеросклероза, связанного с сердечно-сосудистыми исходами.

Количественные измерения толщины стенки сонной артерии

В 1986 году группа исследователей описала сильную связь между наличием атеросклероза и ультразвуковым измерением толщины стенки аорты. Толщина стенки измеряется как толщина интима-медиа (IMT) и определяется как расстояние от переднего края границы раздела стенки просвета до границы раздела между средой и адвентицией в стенке артерии. Это измерение, также выполняемое на стенке сонной артерии (см. Главу 6 ), коррелирует с наличием факторов сердечно-сосудистого риска (гиперхолестеринемия и курение). Ультразвуковые исследования сонных артерий, проведенные в больших группах населения (Риск развития атеросклероза в сообществах [ARIC] и Куопио Кардиологические исследования), четко показали положительную связь между очаговыми поражениями внутренней сонной артерии и IMT общей сонной артерии.

В то время как утолщение стенки общей сонной артерии является более диффузным процессом, толщина стенки внутренней сонной артерии является показателем наличия бляшек в сонной артерии. Таким образом, увеличение IMT внутренней сонной артерии коррелирует с увеличением степени стеноза сонной артерии, поскольку количественные измерения IMT внутренней сонной артерии соответствуют степени субъективно оцененного процентного стеноза.

Толщина интимы-медиума сонной артерии и прогнозирование развития событий

Измерения IMT, проведенные в различных группах населения, показали прогностическую способность инцидентов: было показано, что IMT является маркером будущего инфаркта миокарда и инсульта. Связь с ишемической болезнью сердца сохраняется, а в более поздних исследованиях связь с инсультом ослабла.

Влияние оборудования

Выбор ультразвукового устройства и опыт сонографиста являются важными факторами для получения точных измерений толщины стенки сонной артерии. Различия в выборе ультразвукового устройства могут объяснить различия в способности оценивать измерения IMT внутренней сонной артерии при сравнении высокой частоты измерений IMT внутренней сонной артерии в исследованиях сердечно-сосудистого здоровья (CHS) и развития риска развития коронарных артерий у молодых людей (CARDIA) с более низкими показателями в исследованиях ARIC и Роттердама. Для этого обследования следует использовать высокочастотные ультразвуковые зонды с линейной матрицей частотой не менее 5 МГц, но более уместно вблизи 10 МГц. Идеальная конфигурация изображения официально не определена. Исследователи использовали устройства визуализации, произведенные разными компаниями-производителями ультразвуковых средств, но систематических сравнений их характеристик не проводилось. Современные цифровые ультразвуковые устройства обеспечивают более воспроизводимые измерения, чем аналоговые устройства старого поколения.

Анализ изображений и толщины интимы-медиа как показатель атеросклеротической нагрузки

Самая простая методика измерения толщины стенки — это использование штангенциркуля для измерения IMT непосредственно на экране, печатном или цифровом изображении. Измерения IMT, выполненные цифровыми штангенциркулями на экране ультразвукового устройства, статистически связаны с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но не так сильно, как измерения, выполненные на рабочих станциях визуализации. Серия перекрестий, разделенных примерно 1 мм, также может быть размещена вдоль стенки артерии и использована для измерения IMT, но, вероятно, непрерывные измерения более точны и могут быть использованы для расчета среднего и максимального значений IMT. Среднее значение максимального значения IMT дальней стенки общей сонной артерии и максимального значения IMT внутренней сонной артерии (высота бляшки) демонстрируют наиболее сильную связь с сердечно-сосудистыми исходами.

Алгоритмы определения краев также могут быть применены для обработки сохраненных в цифровом виде изображений сонных артерий. Однако краевые детекторы работают более точно при измерении IMT на дальней стенке общей сонной артерии. Фантомные исследования показали некоторое повышение точности измерения IMT по сравнению с данными, полученными от считывателей-людей. Значения IMT, обнаруженные по краю, по-видимому, так же сильно связаны с результатами, как измерения IMT, выполненные вручную.

Критерии положительных значений толщины интимы-медиа

Предлагается два подхода к использованию IMT сонных артерий в качестве скринингового теста. Первый заключается в использовании IMT в качестве измерения в дополнение к традиционным сердечно-сосудистым факторам риска. Фактически это форма выборочного скрининга. Этот подход повышает прогностическую ценность при выявлении лиц с риском сердечно-сосудистых событий в большинстве когорт. Основным ограничением этого подхода является отсутствие стандартизированного диапазона нормальных значений IMT. Некоторые авторы предлагали различные значения, такие как 0,8, 0,7 или 1,0 мм, но при этих расчетах необходимо учитывать тот факт, что IMT увеличивается с возрастом.

Второй метод, предложенный в рекомендациях Общества по профилактике и ликвидации сердечных приступов (SHAPE), заключается в выявлении лиц, у которых значения IMT превышают 75-й процентиль. Этот подход, хотя и логичен, требует диапазона нормальных значений, учитывающих возраст, этническую принадлежность и пол. Хотя этот подход хорошо зарекомендовал себя в одной когорте, MESA, он нуждается в дополнительной проверке, поскольку были высказаны опасения по поводу применимости нормативных значений IMT общей сонной артерии.

Протокол измерения толщины интимы-медиума сонной артерии

Измерение IMT сонных артерий проводится на уровне общей сонной артерии и в проксимальном отделе внутренней сонной артерии. После обследования сонных артерий в поперечной плоскости визуализация выполняется в продольной плоскости. Ультразвуковой луч направлен перпендикулярно исследуемой стенке артерии (стенка параллельна поверхности датчика). В протоколе IMT используются два ключевых ориентира. Луковица сонной артерии — это расширение дистальной общей сонной артерии, которая соответствует проксимальному синусу внутренней сонной артерии. У некоторых людей это не видно четко. Разделитель потока определяет, где соединяются стенки внутренней и наружной сонных артерий. Обычно сегмент IMT длиной 1 см измеряется в дистальном отделе общей сонной артерии перед луковицей сонной артерии. В некоторой литературе по IMT баллон определяется как заканчивающийся разделителем потока ( рис. 33.11 ; см. Главу 6 ), так что измерение IMT, выполняемое там, включает только часть синуса внутренней сонной артерии. IMT внутренней сонной артерии измеряется на расстоянии 1 см, начиная от разделителя потока и влево (по направлению к голове). В других протоколах визуализации IMT сонной артерии IMT общей сонной артерии измеряется на 0,5-1 см ниже луковицы ( рис. 33.12 ) в области, свободной от бляшек, но существует большая вариабельность (см. Главу 6 ). В других протоколах измерение луковицы расширено и включает синус внутренней сонной артерии. Существуют значительные различия в связи между IMT сонной артерии и результатами, когда измерения проводятся ближе или дальше от луковицы. Измерения, проведенные ниже расхождения наружной стенки артерии (адвентиции), показывают более сильную связь с исходами, чем измерения, проведенные вблизи луковицы.

Рис. 33.11

На этой диаграмме показана разница между стандартным подходом к измерению толщины интимы-медиа (IMT) в луковице общей сонной артерии и соответствующим уровнем синуса внутренней сонной артерии ( ВСА ). Образование бляшек преимущественно происходит в синусе внутренней сонной артерии, за узкими пределами, определяемыми областью между разделителем потока и началом сонной луковицы. ЭКА , Наружная сонная артерия.

Рис. 33.12

Вариант протокола измерения толщины интимы-медиа (IMT), при котором IMT измеряется в общей сонной артерии на 1 см ниже луковицы. Обратите внимание на наличие бляшек в синусе внутренней сонной артерии (стрелка ), несмотря на относительно тонкую общую сонную артерию IMT (расстояние между зеленой и синей линиями). Пристеночные границы раздела — это пери-адвентиция и адвентиция (красный ), средняя адвентиция (оранжевый ) и средний просвет (желтый ). Границы раздела дальней стенки — просвет-интима (зеленый ), медиальная адвентиция (синий ) и адвентиция — пери-адвентиция (фиолетовый ).

В протоколах измерений существуют значительные различия. Был предложен простой подход: измерьте среднее значение IMT дальней стенки общей сонной артерии и максимальное IMT, эквивалентное высоте бляшки, во внутренних сонных артериях. Наличие нормальных показателей может стимулировать использование этого протокола, поскольку они связаны с исходами.

Применимость

Использование каротидной ИМТ в качестве инструмента скрининга предполагает выявление ранних проявлений атеросклероза у молодых пациентов, но, вероятно, старше 45 лет. Возможным оправданием такого подхода является доступность различных фармакологических методов лечения и изменения образа жизни, которые со временем могут повлиять на развитие атеросклероза. Эта профилактическая стратегия имеет смысл на индивидуальном уровне, но ее трудно оправдать финансово для населения ( Таблица 33.7 ). Хотя измерения IMT были частью рекомендаций Американской ассоциации сердца от 2010 года, в рекомендациях 2013 года, основанных на результатах большого мета-анализа, измерения IMT не были столь настоятельно рекомендованы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

IMT сонной артерии измеряется в общей и внутренней сонных артериях.

Измерение связано с сердечно-сосудистыми факторами риска и сердечно-сосудистыми событиями.

В качестве инструмента скрининга был предложен нормативный набор данных в 75-м процентиле.

Измерения IMT сонных артерий в основном направлены на стимулирование профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем применения лекарственных препаратов (статинов) и изменения образа жизни.

ТАБЛИЦА 33.7

Скрининг субклинических заболеваний с учетом толщины интимы-Медиа.

Принципы скрининга ВОЗ	Применимость
Исследуемое состояние должно быть важной проблемой для здоровья.	Атеросклеротические поражения являются причиной смерти номер один.
Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть приемлемое лечение.	Раннее вмешательство в образ жизни и терапия, снижающая уровень липидов и кровяное давление.
Должны быть доступны средства для диагностики и лечения.	Пока не является частью рутинной клинической помощи; близок к стандартизации.
Должна быть распознана скрытая или ранняя симптоматическая стадия.	Измерение основано на более высокой, чем ожидалось, толщине интимы-медиа для возраста.
Должен быть проведен подходящий тест или обследование.	УЗИ сонных артерий.
Тест должен быть приемлемым для населения.	Неинвазивен и принят в качестве золотого стандарта.
Естественная история заболевания, включая переход от латентного к явному, должна быть адекватно понята.	Хорошо документирован у пожилых людей; вывод сделан на основе исследований лиц среднего возраста.
Должна быть согласованная политика в отношении того, кого лечить как пациентов.	Консенсус еще не достигнут.
Стоимость выявления случая заболевания (включая диагностику и лечение диагностированных пациентов) должна быть экономически сбалансирована по отношению к возможным расходам на медицинскую помощь в целом.	Относительно дорогостоящий и требует обеспечения качества и стандартизации.
Выявление случаев заболевания должно быть непрерывным процессом, а не проектом “раз и навсегда”.	Измерение можно повторить; временной интервал предстоит определить, но, вероятно, он составит от 2 до 5 лет.

Краткие сведения

Ультразвуковое исследование может использоваться в качестве скринингового теста. Этот подход, вероятно, не является экономически эффективным для визуализации сонных артерий с целью выявления бессимптомного стеноза сонной артерии, требующего хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Визуализация в масштабе серого очень эффективна для выявления и мониторинга аневризм брюшной аорты. Полезность общего скрининга атеросклероза и субклинических заболеваний с помощью измерений IMT общей сонной артерии и внутренней сонной артерии является очень многообещающей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Скрининг с помощью ультразвуковой визуализации сосудов должен быть экономически эффективным.

Доступны три типа скрининга:

выявление бессимптомного стеноза внутренней сонной артерии высокой степени тяжести

выявление и последующее наблюдение за аневризмами аорты

выявление раннего атеросклероза в общих и внутренних сонных артериях с помощью IMT

Выявление бессимптомного стеноза внутренней сонной артерии высокой степени тяжести с помощью ультразвуковой допплерографии, вероятно, экономически неэффективно.

Выявление аневризм брюшной аорты с помощью ультразвука по шкале серого (В-режим) экономически выгодно для мужчин в возрасте от 65 до 75 лет.

Повышенные значения IMT общей и внутренней сонной артерии связаны с исходами и могут использоваться как часть стратегий оценки риска.