Ультразвуковые классификации варикозного расширения вен
Рис. 4.1
Схема рециркуляции. Вены с антеградным кровотоком показаны синим цветом , рефлюксные поверхностные вены — красным , а перфорантные вены, пораженные рециркуляцией — фиолетовым . Направление рециркуляционного потока отмечено стрелками ( PI проксимальная точка рефлюкса, DI дистальная точка рефлюкса, БПВ большая подкожная вена, малая подкожная вена БПВ ). Секции рециркуляции включают 1 некомпетентную большую подкожную вену, 2 некомпетентных притока, 3 дренажа через перфорантную вену(ы) и 4 глубокие вены.
Авторское право: [Автор]
Первый раздел
Протягивается от проксимальной до дистальной точки рефлюкса и, следовательно, состоит из рефлюксного отдела большой подкожной вены. Проксимальный источник рефлюкса – это точка, где подкожная вена начинает рефлюксно наполняться. Это высшая точка рефлюкса в подкожной вене (рис. 4.1 ). Дистальная точка рефлюкса – это место, где рефлюксный поток крови покидает подкожную вену. Дистальнее этой точки большая подкожная вена является компетентной (рис. 4.1 ).
Второй раздел
В более ранних исследованиях флебологии считалось, что кровь всегда попадает в варикозный приток в дистальной точке рефлюкса. Это второй участок контура рециркуляции. Эти притоки чаще всего обнаруживаются в конце рефлюксной части подкожной вены. Их называют несостоятельными варикозными притоками . Однако при дуплексных исследованиях это не всегда так, поскольку рефлюкс может стекать в глубокие вены через перфораторы без промежуточного рефлюксного притока.
Третий раздел
Кровь из несостоятельных варикозных притоков течет через различные перфорантные вены в глубокие вены.
Четвертый раздел
Здесь глубокие вены завершают кругооборот. Антеградный поток происходит обратно к началу цикла рециркуляции.
Хах различал различные формы недостаточности проксимального источника рефлюкса :
Полная некомпетентность
Если рефлюкс проходит непосредственно через сафенофеморальное соединение, из общей бедренной вены в большую подкожную вену или из подколенной вены в малую подкожную вену, ситуация является полной несостоятельностью (рис. 4.2 ). Здесь подкожные вены наполняются ретроградным потоком через некомпетентный терминальный и претерминальный клапан.
Рис. 4.2
Рефлюкс из глубоких вен в полную недостаточность большой подкожной вены. ( а ) Продольный вид через левый пах стоящего пациента. Общая бедренная вена находится слева, сафенофеморальный переход — в центре. Во время мышечной систолы наблюдается антеградный кровоток в большой подкожной вене, сафенофеморальном соединении и общей бедренной вене. ( б ) Идентичный вид через 2 секунды во время мышечной диастолы. Сафенофеморальный переход рефлюксный, с несостоятельным терминальным клапаном. Источником рефлюкса, заполняющего большую подкожную вену, является бедренная вена. У стоящего пациента кровь течет из бедренной вены выше сафенофеморального перехода в большую подкожную вену. Эти результаты аналогичны маневру Вальсальвы. ( в ) Поперечный вид через пах в мышечную диастолу. Имеется рефлюкс из бедренной вены через сафенофеморальный переход в большую подкожную вену. Опять же, это похоже на явления после маневра Вальсальвы.
Авторское право: [Автор]
Неполная некомпетентность
Если терминальный клапан работоспособен, а подкожная вена наполняется из другого источника рефлюкса, несостоятельность описывается как неполная (рис. 4.3 ).
Рис. 4.3
Неполная недостаточность большой подкожной вены. ( а ) Поперечный вид через левый пах. Во время мышечной систолы в большой подкожной вене наблюдается антеградный кровоток. ( б ) Во время мышечной диастолы рефлюкс из бедренной вены отсутствует, поскольку терминальный клапан работоспособен. В этом случае источником рефлюкса является половая вена с ретроградным заполнением большой подкожной вены.
Авторское право: [Автор]
Хах разделил рециркуляцию на компенсированную и некомпенсированную. Различие зависит от состояния глубоких вен :
Компенсированная рециркуляция
Если глубокие вены ног, особенно бедренные и подколенные, компетентны и не расширены, то имеет место компенсированная рециркуляция.
Некомпенсированная рециркуляция
Если глубокие вены ног, особенно бедренные и подколенные, расширены и несостоятельны, то имеет место некомпенсированная рециркуляция. В этой ситуации имеет место вторичная недостаточность подколенных и бедренных вен.
Вторичная недостаточность глубоких вен требует точного определения. Следует различать обратные потоки из глубоких вен через некомпетентный концевой клапан в поверхностные вены (см. рис. 4.2 ) и действительно некомпетентные глубокие вены, клапаны которых стали вторично некомпетентными из-за объемной перегрузки.
4.1.2 Большая подкожная вена
4.1.2.1 Первый раздел, проксимальный источник рефлюкса
Хах различает полную и неполную некомпетентность в зависимости от источника рефлюкса. При рефлюксе из глубоких вен через сафенофеморальный переход и недостаточность терминального клапана недостаточность является полной. При работоспособном терминальном клапане и рефлюксе дальше по большой подкожной вене несостоятельность является неполной. В зависимости от источника рефлюксной крови их подразделяют на притоковый тип (55 %), перфорантный тип вен (28 %), когда источником рефлюкса являются рефлюксные перфорантные вены, и задний (дорсальный) тип (17 %) с Источник рефлюкса – бедренно-подколенная вена или задняя добавочная подкожная вена.
На основании критериев дуплексного УЗИ источник рефлюкса при неполной недостаточности можно дифференцировать по:
- Источник рефлюкса
- Ход рефлюкса в большую подкожную вену в обход компетентного терминального клапана.
Ниже приведены возможные источники рефлюкса в случаях неполной недееспособности:
Тазовые вены | Тазовый тип (см. рис. 4.4 ) |
Перфорантные вены | Перфорационного типа (см. рис. 4.5 ) |
Малая подкожная вена | Тип малой подкожной вены (см. рис. 4.6 ) |
Здоровые притоки | Ретикулярный тип (см. рис. 4.7 ) |
Рис. 4.4
Неполная несостоятельность тазового типа. ( а ) тип притока, демонстрирующий рефлюкс из поверхностной эпигастральной вены с компетентным сафенофеморальным соединением, ( б ) неполная несостоятельность заднетазового типа, ( в ) неполная несостоятельность переднетазового типа ( передняя добавочная подкожная вена AASV , большая подкожная вена БПВ ) вена, малая подкожная вена SSV )
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.5
Неполная недостаточность перфорантного типа. ( а ) тип прямой перфорации, демонстрирующий прямое соединение с перфорантной веной в приводящем канале (ранее Додда), ( б ) тип задней перфорации, ( в ) дистальный тип перфорации
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.6
Неполная недостаточность малых подкожных вен по типу. ( а ) задний, ( б ) дистальный
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.7
Компетентный сафенофеморальный переход. Антеградная кровь из здоровых притоков ( синего цвета ) и задней добавочной подкожной вены стекает в большую подкожную вену, которая затем рефлюксирует вниз. Патологической рефлюксной связи с системой глубоких вен нет.
Авторское право: [Автор]
Рефлюкс из этих источников может достичь большой подкожной вены через следующие соединения :
Прямой | Перфорантная вена в приводящем канале (ранее Додда, Хантера) или паратибиальная перфорантная вена (Бойда) |
Через приток сафенофеморального перехода. | Тазовый тип (рис. 4.4 ) |
Сзади через заднюю добавочную подкожную вену. | Тазовый тип |
Перфорирующий тип (дорсальные перфораторы бедра, ранее перфорантная вена Хаха) | |
Тип малой подкожной вены через краниальное продолжение малой подкожной вены или анастомоз Джакомини. | |
Спереди через переднюю добавочную подкожную вену. | Тазовый тип |
Дистально через приток в икре | Тип малой подкожной вены |
Тип перфорации | |
Через множество здоровых притоков по ходу вены | Ретикулярный тип |
4.1.2.2 Первый отдел: ход большой подкожной вены
В 16,6 % случаев анализ рефлюксирующих магистральных подкожных вен выявил наличие хотя бы одного компетентного сегмента между двумя рефлюксирующими сегментами. Компетентный сегмент расположен между проксимальной и дистальной точками рефлюкса (Mendoza 2002, Приложение 2). В этих случаях рефлюкс покидает большую подкожную вену через приток и снова попадает в большую подкожную вену ниже (рис. 4.8 ). Этот вариант называется сегментарной некомпетентностью. Это может произойти два или три раза по ходу большой подкожной вены.
Рис. 4.8
( а ) Сегментарная недостаточность большой подкожной вены с рефлюксом, возникающим первоначально через сафенофеморальный переход. Отсюда рефлюкс попадает в приток бедра, оставляя компетентный сегмент большой подкожной вены между коленом и серединой бедра. Затем он рефлюксно наполняется из притока ниже колена, а затем повторно доставляет этот рефлюкс к скоплению варикозных вен дальше вниз. ( б ) Эту ситуацию можно выявить клинически, если имеются два варикозных узла по ходу большой подкожной вены, как показано на рисунке. Большая подкожная вена рефлюксна выше стрелки 1 , компетентна между стрелками 1 и 2 , рефлюксна между стрелками 2 и 3 и еще раз компетентна ниже стрелки 3.
Авторское право: [Автор]
4.1.2.3 Первый раздел: Дистальная точка рефлюкса
Дистальная точка рефлюкса определяет класс по Хаху (I–IV). Это точка, в которой рефлюкс покидает межфасциальную большую подкожную вену и заполняет варикозно расширенный приток. Альтернативно, он может попасть в глубокие вены через перфорантную вену. Большая подкожная вена, расположенная дистальнее этой точки, способна продолжаться до лодыжки (рис. 4.9 ):
я | Рефлюкс заполняет большую подкожную вену и затем сразу же стекает по одному из притоков сафенофеморального перехода. Таким образом, большая подкожная вена является рефлюксной только в области соединения. Затем рефлюкс покидает большую подкожную вену в паху, где она остается компетентной и ниже. |
II | Дистальная точка рефлюкса находится в бедре. Большая подкожная вена компетентна в области голени. |
III | Дистальная точка рефлюкса находится ниже колена. Рефлюкс покидает большую подкожную вену в какой-то точке голени. |
IV | Вся большая подкожная вена рефлюксирует до лодыжки. |
Рис. 4.9
Схема четырех классов рефлюкса большой подкожной вены в зависимости от расположения дистальной точки рефлюкса (источника). ( а ) Дистальный источник рефлюкса в пределах аномально расширенного окончания большой подкожной вены. В этом примере дистальная точка рефлюкса представляет собой окончание передней добавочной подкожной вены (Hach I). ( б ) Дистальный источник рефлюкса в области бедра (Hach II). ( в ) В голени (Хах III). ( d ) В стопе (Hach IV) (Из Hach and Hach-Wunderle 1994, Приложение 2)
Авторское право: Springer
Частота различных классов исследовалась Hach с помощью флебографии (Таблица 4.1 , слева) и Mendoza с использованием дуплексного ультразвукового исследования (Таблица 4.1 , справа). Последнее было получено при оценке 547 ног с полной подкожной недостаточностью из-за некомпетентности терминального клапана.
Таблица 4.1
Частоты классов Хаха, установленные по данным флебографии и УЗИ.
Хач класс | Частота использования флебографии (%) | Частота использования дуплексного УЗИ (%) |
|---|---|---|
я | 30 | 6.5 |
II | 30 | 22.5 |
III | 40 | 43.4 |
IV | <1 | 1 |
Распознавание рефлюксной большой подкожной вены из рефлюксного притока может быть затруднено. Таким образом, следующие критерии могут помочь определить дистальную точку рефлюкса:
- Рефлюксная большая подкожная вена проходит по прямому классическому ходу в фасциальном отделе, где на поперечном снимке виден «подкожный глаз» (рис. 7.32 ).
- Рефлюксный приток часто извилистый, пока не прободает фасцию и не соединяется с большой подкожной веной.
- Дистальнее этой точки большая подкожная вена не является рефлюксной и может иметь внезапное уменьшение диаметра на ультразвуковом изображении (рис. 7.34 ).
- Приток не защищен фасцией. На всем протяжении своего нисходящего хода он остается эпифасциальным.
Дистальная точка рефлюкса, установленная с использованием критериев дуплексного ультразвукового исследования, приведенных выше, достаточна для определения класса Hach для отчета первичному врачу и для общей оценки. Дополнительная информация о ходе большой подкожной вены актуальна только для планирования лечения.
4.1.2.4 Второй раздел
Второй раздел рециркуляции относится к несостоятельным варикозным притокам . Он описан Хачем, но еще не разделен на классы. Морфология и наличие притоков могут влиять на лечение недостаточности подкожных вен. Некоторые авторы показали, что их удаление повышает работоспособность подкожных стволов (Pittaluga et al. 2009 ; Zamboni et al. 2010 ).
Второй компонент рециркуляции не всегда очевиден. Рефлюкс может течь непосредственно из первого отдела (подкожная вена) в третий (перфорантная вена). Если существуют некомпетентные варикозные притоки, они часто находятся в дистальной точке рефлюкса. Если имеется полная несостоятельность большой подкожной вены с рефлюксом к дренажу ниже колена через паратибиальную перфорантную вену (ранее Бойда), то в области бедра можно обнаружить варикозный приток (рис. 4.10 ). Иногда недостаточность большой подкожной вены не заканчивается переходом крови из большой подкожной вены в приток бедра. Он может продолжаться вниз по большой подкожной вене за пределы видимого несостоятельного притока. В этом случае дренаж через перфоратор определяет класс Хаха.
Рис. 4.10
Полная несостоятельность большой подкожной вены при III классе по Хаху. Рефлюкс заполняет несостоятельный приток бедра. Большая подкожная вена рефлюксна к паратибиальной перфорантной вене (ранее Бойда), откуда рефлюкс течет в глубокую систему.
Авторское право: [Автор]
4.1.2.5 Третий раздел
Возвратные перфорантные вены составляют третий отдел. Hach придает особое значение задней перфорантной вене большеберцовой кости (ранее Cockett) без дальнейшего определения.
Процесс повторного входа определяется как перфорантные вены, которые отводят кровь из поверхностных рефлюксных вен в глубокие вены во время мышечной диастолы (гл. 9 ).
На ранних стадиях венозной недостаточности перфорантная вена голени служит точкой входа для рециркулирующей крови. По мере увеличения объема рефлюкса увеличивается и калибр перфорантной вены.
При большом объеме рециркуляции перфорантная вена сильно расширяется и уже не может закрыться мышечным сокращением. Это вызывает отток наружу во время мышечной систолы, который снова дренируется внутрь во время мышечной диастолы (разделы 3.4 и 9.3.2 ). Эта ситуация может вызвать дилатацию с вторичным рефлюксом в глубоких венах, называемую некомпенсированной рециркуляцией .
Если имеется только выходной ток через перфорантную вену, то это либо проксимальный источник рефлюкса, либо вторичный по отношению к глубокой венозной обструкции, вызванной посттромботическим синдромом (ПТС). В любом случае перфорантная вена не образует третьего компонента рециркуляционного контура. Вторичное варикозное расширение вен, вызванное посттромботическим синдромом, редко является частью рециркуляции.
4.1.2.6 Четвертый раздел
Глубокие вены ног составляют четвертый отдел рециркуляционного контура. Кровь, циркулирующая по некомпетентным поверхностным венам, помимо естественного кровотока должна транспортироваться по глубоким венам. При большом объеме рециркуляции вены расширяются, образуя вторичную недостаточность глубоких вен (см. гл. 14 ).
4.1.3 Малая подкожная вена
Применяются те же принципы, что и для большой подкожной вены. Имеется четыре секции с проксимальными и дистальными источниками рефлюкса в первой секции.
4.1.3.1 Первый раздел: Проксимальный источник рефлюкса
Как описано выше, полная и неполная недостаточность может определяться типом проксимального источника рефлюкса. Полными формами рециркуляции являются те, при которых рефлюкс из подколенной вены поступает в малую подкожную вену через некомпетентный терминальный клапан (см. также разд. 2.5.1 и рис. 2.31а — г ).
Неполная некомпетентность возникает, когда источник рефлюкса обходит компетентный терминальный клапан малой подкожной вены и проникает дальше вниз. Возможные источники рефлюкса соответствуют описанным для большой подкожной вены.
В предположении, что сафено-подколенное соединение компетентно и малая подкожная вена имеет рефлюксный ход, предлагается следующая классификация неполной недостаточности малой подкожной вены, основанная на:
- Источник рефлюкса
- Течение рефлюкса в малую подкожную вену в обход компетентного терминального клапана.
Возможны следующие первоначальные источники рефлюкса при неполной несостоятельности:
Тазовые вены | Тазовый тип (см. рис. 4.11 ) |
Перфорантные вены | Перфорационного типа (см. рис. 4.12 ) |
Большая подкожная вена | Тип большой подкожной вены (см. рис. 4.13 ). |
Рис. 4.11
Неполная недостаточность малой подкожной вены тазового типа. ( а ) При заднетазовом типе рефлюкс из таза течет вниз по венам на внутренней стороне бедра и половых губах и достигает задней добавочной подкожной вены. ( б ) При латеральном тазовом типе рефлюкс из таза течет вниз по венам передней части бедра и встречается с передней добавочной подкожной веной. Она обвивает боковую сторону ноги (прерывистая линия справа и снова входит в рисунок слева ) , заполняя малую подкожную вену.
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.12
Неполная несостоятельность малой подкожной вены перфорантного типа. ( а ) Прямой перфорантный тип происходит из перфорантной вены камбаловидной мышцы (ранее Мэй). ( б ) Задний перфорирующий тип с задней стороны бедра (Хах). ( в ) Дистальный перфорантный тип, при котором перфорантная вена заполняет малую подкожную вену голени через промежуточные притоки.
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.13
Неполная недостаточность малой подкожной вены по типу большой подкожной вены. ( а ) При заднем (дорсальном) типе большой подкожной вены большая подкожная вена заполняет малую подкожную вену через заднюю добавочную подкожную вену и краниальное продолжение малой подкожной вены (анастомоз Джакомини). ( б ) При дистальном типе большой подкожной вены большая подкожная вена заполняет малую подкожную вену через приток на голени. ( в ) При типе латеральной большой подкожной вены большая подкожная вена заполняет малую подкожную вену через переднюю добавочную подкожную вену латерально.
Авторское право: [Автор]
Рефлюкс из этих источников может достичь малой подкожной вены через следующие соединения :
Прямой | Перфорантные вены камбаловидной мышцы (ранее май) |
Дорсально через краниальное продолжение малой подкожной вены (вена Джакомини) | Тазовый тип |
Перфорирующий тип (перфоративная вена Хача) | |
Тип большой подкожной вены | |
Латерально через переднюю добавочную подкожную вену. | Тазовый тип |
Тип большой подкожной вены | |
Дистально через приток в икре | Тип большой подкожной вены (приток медиальной) |
Тип перфорации |
Если рефлюкс из тазовых вен достигает малой подкожной вены за счет рециркуляции из большой подкожной вены, то в ноге будет наблюдаться недостаточность обоих подкожных стволов. Это называется «неполная недостаточность большой подкожной вены, притоковый тип с неполной недостаточностью малой подкожной вены, дистальный тип большой подкожной вены» (рис. 4.14 ).
Рис. 4.14
Неполная недостаточность большой подкожной вены, притоковый тип с неполной недостаточностью малой подкожной вены, дистальный тип большой подкожной вены
Авторское право: [Автор]
4.1.3.2 Первый отдел: ход малой подкожной вены
В норме экстрафасциальные или апластические сегменты по ходу малой подкожной вены отсутствуют. Это полностью интрафасциально. Лишь в очень редких случаях проксимальный отдел гипопластичен или апластичен. В этой ситуации любая некомпетентность дистального отдела будет неполной.
4.1.3.3 Первый раздел: Дистальная точка рефлюкса
Hach классифицировал несостоятельность малой подкожной вены на три класса в зависимости от положения дистального источника рефлюкса (рис. 4.15 ).
я | Рефлюкс покидает малую подкожную вену в непосредственной близости от сафено-подколенного перехода. |
II | Рефлюкс покидает малую подкожную вену и движется вниз по икре. |
III | Вся малая подкожная вена рефлюксна. |
Рис. 4.15
Пути рециркуляции в малой подкожной вене. ( а ) Рефлюкс, выходящий из малой подкожной вены в сафено-подколенной области (Hach I). ( б ) Рефлюкс, выходящий из малой подкожной вены дальше по икре (Hach II). ( c ) Вся малая подкожная вена является рефлюксной (Hach III) (Из Hach and Hach-Wunderle 1994 в Приложении 2)
Авторское право: Springer
Иногда дуплексное УЗИ может выявить рефлюксные притоки, прорывающие фасцию подколенной ямки. Это прямой приток рефлюкса из рефлюксной верхней части малой подкожной вены. Эта картина экстрафасциального некомпетентного варикозного расширения притоков также относится к I классу по шкале Hach (рис. 4.16 ).
Рис. 4.16
( а ) класс Hach I с экстрафасциальным притоком; ( б ) клинически они проявляются как небольшое скопление варикозных вен в подколенной ямке.
Авторское право: [Автор]
4.2 Классификация шунта Франчески
В 1988 году Франчески опубликовал метод CHIVA для лечения вен на ногах. Он основан на анализе контура рециркуляции с использованием гемодинамически — физиологических критериев . Это отличается от Hach, который в основном описывает морфологическую классификацию (Franceschi 1993 для английской версии).
Чтобы применить метод лечения CHIVA, важно понимать классификацию путей рециркуляции на так называемые шунтирующие типы (Мендоза, 2002, Приложение 2). Последний раз они пересматривались на ежегодной конференции 2002 года в Тойпице.
4.2.1 Венозные сети
Франчески разделил поверхностные вены ног на две морфологически и функционально различимые системы: подкожные вены и притоки. Различные системы были названы французским словом «réseaux», что означает сети: R1, R2 и R3 (рис. 4.17 ). Подкожная фасция является границей между R2 (подкожными венами) и R3 (притоками).
Рис. 4.17
Схема венозных сетей R1, R2 и R3. R1 — глубокая нога и перфорантные вены ( темно-синие ), проходящие под мышечной фасцией. R2 — это «межфасциальные» вены ( средний синий ), которые проходят между мышечной фасцией ( оранжевый ) и подкожной фасцией (полупрозрачный). R3 — вены ( голубые ), проходящие через эпифасциальную область (Из Мендосы (2002, Приложение 2); любезно предоставлено Arrien GmbH)
Авторское право: Арриен, Вунсторф
Сеть R1 состоит из системы глубоких вен и перфорантных вен, которые проходят под мышечной фасцией.
Сеть R2 состоит из поверхностных вен, проходящих между мышечной фасцией и подкожной фасцией. Они межфасциальные. Большая и малая подкожные вены относятся к сети R2. Поскольку проксимальные сегменты передней и задней добавочных подкожных вен всегда проходят интерфасциально, они также частично принадлежат к сети R2. У многих пациентов дистальное продолжение задней добавочной подкожной вены, бедренно-подколенной вены и краниальное продолжение малой подкожной вены с анастомозом Джакомини или без него проходят в фасциальном отделе до подколенной ямки. В этом случае они также принадлежат сети R2.
Сеть R3 состоит из всех притоков, проходящих эпифасциально в подкожной жировой клетчатке, независимо от их диаметра.
В здоровой ноге кровь всегда течет от более высокого R к более низкому, например, из притока в подкожную вену (R3 → R2) или непосредственно в перфорантную вену (R3 → R1) или из подкожной вены в глубокая вена (R2 → R1). После этого кровь остается в сети R1, поднимаясь к сердцу.
4.2.2 Принципы шунтирования
Варикозное расширение вен указывает на наличие рециркуляции . Первоначально это было описано Тренделенбургом в 1891 году . Франчески разделил эти рециркуляции на типы шунтирования в зависимости от вовлеченных сегментов вен (Franceschi 1993 ).
Выбор слова «шунт» в качестве термина, описывающего венозный контур рециркуляции, несколько вводит в заблуждение в английском языке, поскольку это не настоящий шунт, определяемый как короткое замыкание между артериальными и венозными сосудами или сосудистой системой. Во Франции, Италии и Испании короткое замыкание называют «отклонением», поэтому в то время казалось уместным зарезервировать слово «шунт» для описания рециркуляции при варикозном расширении вен. Позже этот термин был принят на международном уровне в соответствии с консенсусными заявлениями. Однако мы должны осознавать, что это рециркуляция, а не классический шунт.
Типы шунтов различают, какие сети R участвуют в рециркуляции и в каком порядке. Другими словами, необходимо определить происхождение крови, по какой венозной сети протекает рефлюкс и особенно к соединениям возвратных перфорантных вен. При определении типов шунта учитываются только расширенные возвратные перфорантные вены. Например, известно, что вдоль большой подкожной вены имеется ряд перфорантных вен. Однако, если они не расширены, они не участвуют в приспособлении к дополнительному объему крови из рефлюксной вены. Следовательно, они не имеют значения для классификации рециркуляции и шунта.
При сложных формах рециркуляции с вложенными, повторяющимися контурами шунтирующая классификация основана на принципиальной рециркуляции . Это точка, в которой наибольшая часть рециркулирующей крови переходит из нижнего R в более высокий. Обычно это самый высокий источник рефлюкса, и поэтому, вероятно, это сафенофеморальное соединение или перфорантная вена.
Шунты можно разделить на закрытые и открытые. Закрытый шунт представляет собой классическую ситуацию рециркуляции: источник рефлюкса, поверхностный путь рефлюкса, точка повторного входа и восходящая циркуляция в глубокой вене, чтобы вернуться к началу рециркуляции, к источнику рефлюкса. Один эритроцит мог повторить эту рециркуляцию более одного раза, не покидая ножки.
Открытый шунт возникает, когда путь восходящей циркуляции не возвращает кровь к источнику рециркуляции. Это можно обнаружить при рефлюксных притоках одной подкожной вены с дренированием через другую подкожную вену (см. рис. 4.24в ). В случае обструкции глубоких вен мы находим открытые шунты в качестве обходного пути для глубоких вен (см. рис. 15.1b ). Кровь из глубокой вены (R1) меняет уровень на R2 (источник рефлюкса) через перфоратор и течет вверх по R2, чтобы попасть в глубокую вену вверх. По уровням R у нас есть шунт (R1–R2–R1) – но нет рециркуляции, только обход системы глубоких вен. Франчески назвал этот шунт «открытым викарным шунтом», что происходит от латинского слова vicarius , что означает «замещающий».
Обзор различных типов шунтов представлен в Таблице 4.2 , а их частота – в Таблице 4.3 . В пересмотренной версии (Mendoza 2002) для описанного выше ретикулярного типа (рис. 4.7 ) неполной недостаточности большой подкожной вены был введен шунт типа «0». Хотя в нижней части большой подкожной вены имеется нисходящий рефлюксный поток, это не является классической рециркуляцией, поскольку контур неполный. Кроме того, доработка коснется только шунтов IV–VI типов. Полное и подробное описание типов шунтов можно найти в Интернете и на рис. 4.24 .
Таблица 4.2
Описание различных типов шунтов (см. также рис. 4.24 ).
Тип шунта | Основная рециркуляция | Описание |
|---|---|---|
я | Р1–Р2–Р1 | Основная рециркуляция происходит в подкожных венах с повторным входом через перфорантную вену непосредственно из подкожной вены. Могут также присутствовать рефлюксные притоки, но их перевязка не предотвращает рециркуляцию. |
II | R2–R3–R2 или R1 | Варикозный приток рефлюксно заполняется из подкожной вены. Приток может осуществляться в ту же подкожную вену, в другую подкожную вену или непосредственно в глубокую вену. |
III | R1–R2–R3–(R2–)R1 | Основная рециркуляция подкожной вены впадает в глубокую вену только через один или несколько притоков. Подкожный дренаж непосредственно через перфорантную вену отсутствует. Перевязка притока(ов) прерывает рециркуляцию. |
IV | Р1–Р3–Р2–Р1 | Рефлюкс попадает в подкожную вену из тазовой или перфорантной вены. Основной дренаж осуществляется в глубокую вену через перфорантную вену непосредственно из подкожной вены. Повторный вход аналогичен шунту I. |
V | Р1–Р3–Р2–Р3–Р1 | Рефлюкс попадает в подкожную вену из тазовой или перфорантной вены. Дренаж осуществляется в глубокую вену через приток. Повторный вход аналогичен шунту III. |
МЫ | Р1–Р3–Р1 | Редкие формы рециркуляции без поражения подкожных вен. |
Таблица 4.3
Частота различных типов шунтов в литературе
Авторы | Замбони и др. ( 1998 ) до | Капелли и др. 2000 г. | Мендоса ( 2006 ) б |
|---|---|---|---|
Тип шунта I | 186/357 (53 %) | 33 % | 338/989 (34 %) |
Шунт типа II | – | без даты | 154/989 (16 %) |
Шунт типа III | 171/357 (47 %) | 60 % | 384/989 (39 %) |
Типы шунтов IV–VI | – | без даты | 113/989 (11 %) |
Н. Д. нет данных
а В это исследование были включены только пациенты с рефлюксом через сафенофеморальный переход. Типы шунтов II и IV–VI не встречались.
б Характеристики 989 ног до вмешательства в период с 1999 по 2000 год. В анализ была включена малая подкожная вена.
4.2.3 Шунт типа I
Эта рециркуляция всегда затрагивает подкожные вены ( R2 ). Его источником является глубинная система (R1–R2). Подкожная вена заполняется непосредственно из сафенофеморального или сафеноподколенного соединения (рис. 4.18а ) или через перфорантную вену (рис. 4.19б ). Основная рециркулирующая кровь поступает в глубокую систему непосредственно из подкожной вены через перфорантную вену, не отводясь через приток. Сеть R3 не участвует в основной рециркуляции. Таким образом, основной контур представляет собой глубокую вену (R1), подкожную вену (R2) и глубокую вену (R1).
Рис. 4.18
На следующих рисунках гемодинамически значимые возвратные перфорантные вены показаны красной точкой в черном круге на вене, которую они дренируют. Сеть R1 имеет темно-синий цвет , сеть R2 — средне-синий , а сеть R3 — светло-синий . Рефлюксные сегменты показаны красным . Шунт I типа. ( а ) R1–R2–R1. ( б ) Компетентный сафенофеморальный переход с рефлюксом, исходящим из перфорантной вены в приводящем канале. Сеть R3 участвует в виде рефлюксного притока, но это не основной дренаж. Некоторые авторы также называют его шунтирующим типом I + II.
Авторское право: [Автор]
Рис. 4.19
Шунт II типа. ( а ) R2–R3–R2. ( б ) Дренаж через перфорантную вену. Это «открытый шунт», поскольку рециркуляции нет. Р2–Р3–Р1
Авторское право: [Автор]
Обычно притоки R3 также заполняются из рефлюксной вены R2, которая сама может стать рефлюксной и варикозной (рис. 4.19б ). Важным моментом, определяющим тип шунта I, является то, что дренаж из подкожной вены происходит независимо от дополнительного дренажа притоков (см. также Раздел 4.2.9 ). Шунт I типа с рефлюксными притоками некоторые авторы называют шунтом I+II типа. Чистый шунт I типа без рефлюксных притоков встречается редко.
Наиболее важным критерием является то, что кровь транспортируется непосредственно из расширенной подкожной вены расширенной перфорантной веной обратно в глубокую систему. Глубокая вена (R1) – соединение/перфоратор с подкожной веной (R2) – перфорантная вена с глубокими венами (R1).
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из глубоких вен непосредственно в подкожную вену.
2.
Рефлюкс по подкожной вене
3.
Повторный вход через перфорантную вену непосредственно из подкожной вены
4.2.4 Шунт типа II
Глубокие вены при шунтировании II типа не вовлекаются. Рециркуляция происходит только в поверхностных венах. Следовательно, в рециркуляцию участвует меньший объем крови. Общая клиническая картина представляет собой слегка расширенные притоки, что нежелательно только с косметической точки зрения. Источником рефлюкса является подкожная вена R2 с нормальным антеградным кровотоком. Она заполняет приток R3, который затем впадает обратно в подкожную вену (рис. 4.19а ) или непосредственно в перфорантную вену (рис. 4.19б ). Последний называется « открытым шунтом », поскольку рециркуляция отсутствует. Кровь не течет обратно к источнику.
В открытых шунтах II типа система не перегружается по объему из-за отсутствия контура рециркуляции. Однако приток может быть косметически нежелателен. Это происходит потому, что она расширяется, чтобы вместить кровь из подкожной вены относительно большего диаметра.
Независимо от того, имеется ли шунт типа II открытый или закрытый, реверс подкожного кровотока может произойти выше точки оттока некомпетентного притока. Это можно обнаружить с помощью дуплексного УЗИ по слабому сигналу на переменном расстоянии вверх (рис. 4.24д , е ). Источник этого рефлюкса нелегко определить. Это не проксимальный источник рефлюкса, возникающий в месте соединения с глубокими венами. Вместо этого кровь попадает в подкожную вену из здоровых притоков, расположенных выше. Направление тока в подкожной вене между здоровыми притоками и рефлюксным притоком ретроградное на некотором участке, пока он не впадет в рефлюксный приток. Один или два некомпетентных клапана подкожной вены облегчают этот процесс (см. также рис. 7.49 ) (рис. 4.24e , f и дополнительные материалы онлайн).
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из подкожной вены в приток
2.
Рефлюкс в приток
3.
Повторный вход через перфорантную вену или компетентную подкожную вену.
4.2.5 Шунт типа III
Как и в случае шунта I типа, основным источником рефлюкса при шунте III типа является соединение между глубокими венами и сетью R2 (R1–R2). Подкожная вена заполняется непосредственно из глубокой вены либо через подкожное соединение, либо через перфорантную вену. В отличие от шунта I типа, весь рефлюксный объем затем переходит в один или несколько притоков (R3). Именно притоки R3 возвращают кровь в глубокие вены. Это может происходить по-разному: либо непосредственно через перфорантную вену (рис. 4.20а ), в этом случае приток может разделиться и направить кровь в несколько перфорантных вен, либо, альтернативно, обратно в подкожную вену (рис. 4.20б ). Малая подкожная вена может также действовать как путь оттока (рис. 4.24h ) и в результате становиться некомпетентной (рис. 4.16b ).
Рис. 4.20
Шунт III типа. ( а ) R1–R2–R3–R1, ( б ) R1–R2–R3–R2–R1
Авторское право: [Автор]
Важно отметить, что в классификацию шунтирования могут быть включены только те перфорантные вены, которые расширены при УЗИ. Стратегия дифференциации типов шунта I и III описана ниже (раздел 4.2.9 ).
При III типе шунта рефлюкс начинается в подкожной вене, исходящей из глубоких вен. В дальнейшем она впадает из подкожной вены в глубокую систему не напрямую, а через промежуточный приток. Этот варикозный приток является ключевым игроком в контуре рециркуляции. Без этого не было бы рециркуляции.
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из глубокой вены непосредственно в подкожную вену.
2.
Рефлюкс через подкожную вену и ее приток
3.
Повторный вход через приток в перфорантную вену или подкожную вену.
4.2.6 Шунт типа IV
При шунтировании IV типа рециркуляция осуществляется через подкожную вену. Однако источником рефлюкса является не R1–R2. Рефлюкс через соединение или прямую перфорантную вену отсутствует. Вместо этого источником рефлюкса являются тазовые вены (тазовый шунт IV типа, наиболее распространенный, рис. 4.21а ) или перфорантная вена, которая заполняет подкожную вену через приток (перфорантный шунт IV типа, реже, рис. 4.21 ). б ). Основной точкой входа рециркуляции является перфорантная вена, непосредственно из подкожной вены, независимо от того, есть ли дополнительные точки входа из дистального варикозного притока. Повторный вход шунта IV типа соответствует повторному входу шунта I типа.
Рис. 4.21
Шунт IV типа. а – тазовый тип R1–R3–R2–R1, б – перфорантный тип R1–R3–R2–R1
Авторское право: [Автор]
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из тазовой или перфорантной вены в подкожную вену.
2.
Рефлюкс по подкожной вене
3.
Повторный вход через перфорантную вену непосредственно из подкожной вены
4.2.7 Шунт типа V
Источник рефлюкса в подкожную вену тот же, что и у шунта IV типа. Различают также тазовый шунт V типа (наиболее распространенный, рис. 4.22а ) или перфорантный шунт V типа (реже, рис. 4.22б ). Однако повторный вход происходит по-другому. Возвратный объем впадает в приток на нижнем конце рефлюксного сегмента подкожной вены. В отличие от шунта IV типа на подкожной вене отсутствуют дренирующие перфорантные вены.
Рис. 4.22
Тип шунта V. а — тазовый тип R1–R3–R2–R3–R1, б – перфорантный тип R1–R3–R2–R3–R1.
Авторское право: [Автор]
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из тазовой или перфорантной вены в подкожную вену.
2.
Рефлюкс по подкожной вене и ее притоку
3.
Повторный вход через приток перфорантной вены
Существует множество возможных источников рефлюкса при типах тазового шунтирования IV и V (рис. 4.7 ):
- Рефлюкс поступает в большую подкожную вену через ее притоки. Рефлюкс начинается чуть ниже сафенофеморального слияния (рис. 4.7а ).
- Рециркуляция осуществляется через половые губы в ретикулярную сеть на внутренней поверхности бедра, которая ведет в заднюю добавочную подкожную вену, а затем в большую подкожную вену. Это может привести к образованию варикозной ретикулярной сети на внутренней и задней поверхности бедра (рис. 4.7б ).
- Рефлюкс из притока соединения заполняет переднюю или заднюю добавочную подкожную вену, которая ведет в один из двух подкожных стволов. Большая подкожная вена является наиболее часто поражаемым стволом (рис. 4.7в ).
4.2.8 Шунт типа VI
Все остальные возможности контура рециркуляции можно определить как шунтирующий тип VI. Таким образом, шунт VI типа представляет собой конгломерат рефлюксов из тазовых или перфорантных вен. Подкожные вены (R2) не вовлекаются (рис. 4.24л ).
В итоге :
1.
Источник рефлюкса из тазовой или перфорантной вены.
2.
Рефлюкс через притоки
3.
Повторный вход в перфорантную вену или здоровую подкожную вену.
4.2.9 Различия между типами шунтов I и III и IV и V
Дифференциация между двумя наиболее распространенными типами шунтов (I и III) и менее распространенными типами шунтов (IV и V) имеет четкое терапевтическое значение. Это связано с важностью притока (шунтирующие типы III и V) как точки обратного входа. Дифференциацию проводят с помощью дуплексного ультразвука (рис. 4.23 ) (Mendoza 2002 в Приложении 2; Zamboni et al. 2010 ).
Рис. 4.23
Дифференциация типов шунта I и III с помощью дуплексного ультразвукового исследования (см. также рис. 7.52 ). ( а ) Профиль кровотока в проксимальном рефлюксном сегменте подкожной вены при обоих типах шунтов, демонстрирующий антеградный поток ( под линией ) и рефлюкс ( над линией ). * Ручное сжатие икры – или поднятие пациентом пальцев ног в приеме Вунсторфа (Раздел 6.7 ); ** декомпрессия икры – или расслабление пальцев ног. ( б ) Профиль потока в той же точке, что и на (а), при пальцевой компрессии притока в шунте I типа. Профиль рефлюкса остается неизменным и возникает в точке диастолы голени. ( в ) Профиль потока в той же точке, что и в (а), при цифровом сжатии притока в шунте III типа. Рефлюкс устраняется цифровым сжатием до момента цифрового выпуска. *** Ослабленное цифровое сжатие (Из Мендосы (2002); любезно предоставлено Arrien GmbH)
Авторское право: [Автор]
Шунт III типа можно распознать, если при окклюзии притока в подкожной вене нет дальнейшего рефлюкса. Это связано с тем, что весь рециркулирующий объем сливается через приток . На практике это достигается путем прямого цифрового сжатия через рефлюксный приток(и). Если есть перфорантная вена, которая дренируется непосредственно из подкожной вены, рефлюкс продолжается, поскольку существует путь дренажа дальше в глубокую систему. Рециркуляция, не затронутая окклюзией притоков, определяет тип шунта I (Zamboni et al. 2010 ).
Изучение деталей венозных сетей R1–R3 и типов шунтов проясняет механизмы венозной недостаточности и облегчает лечение, основанное на различных типах шунтов. На этом принципе основан метод лечения CHIVA, который корректирует основное гемодинамическое расстройство. Краткое описание типов шунтов показано на рис. 4.24 , а также в дополнительных материалах в Интернете.
Рис. 4.24
( а ) Шунт типа I: Рефлюкс возникает в глубоких венах и заполняет подкожную вену непосредственно через сафенофеморальный или сафеноподколенный переход, как показано, или через перфорантные вены (R1–R2). Обнаружена по крайней мере одна расширенная перфорантная вена, дренирующая рефлюксный участок подкожной вены (R2–R1) (раздел 4.2.3 ). ( б ) Закрытый шунт типа II: Рефлюкс возникает из подкожной вены и повторно попадает в ту же подкожную вену (R2–R3–R2). ( в ) Открытый шунт типа II: рефлюкс возникает из подкожной вены и возвращается в другие подкожные вены (R2–R3–R2) или через перфорантную вену (R2–R3–R1). ( d ) Шунт типа II A: Подкожная вена остается компетентной. ( e ) Шунт типа II B: Подкожная вена некомпетентна непосредственно над рефлюксным притоком. Важно отметить, что источники рефлюкса из глубоких вен отсутствуют и сафенофеморальный переход остается дееспособным. Рефлюкс возникает из-за того, что кровь поступает в большую подкожную вену ретроградно из здоровых проксимальных притоков. ( f ) Шунт типа II C: Большая подкожная вена некомпетентна непосредственно над рефлюксным притоком, но повторное проникновение происходит из большой подкожной вены в глубокую вену через перфоратор (раздел 4.2.4 ). ( ж ) Шунт типа I + II: в подкожной вене происходит рециркуляция из глубокой вены (R1–R2) с дренированием непосредственно обратно в глубокую вену (R2–R1) и через приток (R3–R1). ( h ) Шунт типа III: подкожная вена наполняется из глубокой вены (R1–R2), а рефлюкс дренируется через приток (R3). Подкожная вена лишена расширенной перфорантной вены, обеспечивающей отток рефлюкса до его попадания в этот приток (раздел 4.2.5 ). ( i ) Шунт типа IV: Рефлюкс заполняет подкожную вену через приток (R3) и вытекает непосредственно из подкожной вены через перфорантную вену. Это аналогично пути дренирования шунта I, но источником рефлюкса является тазовая или перфорантная вена (R1–R3–R2–R1) (* R1 относится к глубоким тазовым венам, а * R3 — к кондуиту, ведущему к ноге). ). Повторный вход осуществляется непосредственно из R2 в R1 (раздел 4.2.6 ). ( j ) Шунт типа IV с рефлюксными притоками: То же, что указано выше, но основной дренаж остается непосредственно из подкожной вены (R2–R1) независимо от других точек рефлюксного притока. ( k ) Шунт типа V: Рефлюкс заполняет подкожную вену через приток (R3) и покидает подкожную вену через приток. Промежуточные подкожные перфорантные вены для оттока рефлюкса отсутствуют. Этот дренаж аналогичен шунтированию типа III (R1–R3–R2–R3–R1) (раздел 4.2.7 ). ( л) Тип шунта VI: Рефлюкс возникает из притока и дренируется в глубокие вены через приток (R1–R3–R1) или в компетентную подкожную вену (R1–R3–R2–R1) (раздел 4.2.8).
Авторское право: [Автор]
4.3 Классификация CEAP
В 1994 г. была создана комиссия под руководством А. Николаидеса для поиска способа стратификации венозных заболеваний для сравнительных исследований. Они разработали описательную классификацию заболевания, названную классификацией CEAP (клиническая картина C, этиология E, анатомия A и патофизиология P). Классификация была опубликована на международном уровне и быстро стала широко известна (Николаидес 2000 ).
Клиническая часть CEAP является наиболее широко используемой, прошла обширную проверку и является компонентом почти всех клинических исследований венозных заболеваний. Он задуман как классификация степени тяжести, но он не является строго прогрессивным от C 0 до C 6 . Он продолжает пересматриваться в свете предыдущих рекомендаций (Антиньяни и др., 2004 г.; Латтимер и др., 2013 г. ). Классификацию CEAP можно разделить на базовый раздел для практической работы и более сложный раздел для клинических исследований. Несмотря на эти инициативы, окончательная классификация CEAP еще не разработана (Eklöf et al. 2004 ).
4.3.1 Описательный раздел
Этот очень сложный подход к классификации хронических венозных заболеваний представлен здесь в последней версии (2004 г.).
В оценку следует включить дату и тип обследования . Для диагностики были определены три уровня оценки:
Шаг 1 | Анамнез, клинические данные, карманная допплерография |
Шаг 2 | Дуплексное УЗИ плюс дополнительная плетизмография |
Шаг 3 | Инвазивные процедуры: флебография, MRV, спиральная КТ-венография, измерение венозного давления. |
Текущая классификация выглядит следующим образом:
Группа C : Классификация по клинической картине , может быть присвоено более одного номера.
С 0 | Отсутствие видимых варикозных расширений и венозной патологии. |
С 1 | Телеангиэктазии (<1 мм) и ретикулярные вены (1–3 мм) |
С 2 | Видимые варикозные расширения диаметром более 3 мм. |
С 3 | Отеки вследствие венозной недостаточности |
С 4 С 4а С 4б | Изменения кожи вследствие венозной недостаточности C 4a Экзема, гиперпигментация C 4b Липодерматосклероз, белая атрофия |
С5 | Зажившая венозная язва |
С6 | Активная венозная язва(и) |
Группа E : Классификация по причине и этиологии.
Э С | Врожденный |
Э П | Начальный |
ЕСТЬ | Вторичный (посттромботический) |
В | Венозная причина не выявлена |
Группа А : Анатомическая классификация.
Новая классификация ограничивается общим обозначением пораженных сегментов:
Как | Поверхностные вены |
А д | Глубокие вены ног |
п | Перфорантные вены |
н | Венозное расположение не определено |
Пациента с патологией большой подкожной вены и рефлюксной перфорантной вены можно классифицировать следующим образом: A s,p .
Группа P : Классификация по патофизиологии.
Первоначальная классификация на рефлюксный и обструктивный (r, o) была сохранена и расширена за счет добавления буквы «n» при отсутствии установленной венозной патофизиологии. Для использования в исследованиях патологические вены можно упорядочить в цифровом порядке:
Базовый CEAP
П р | Рефлюкс |
Po | Препятствие |
П р о | Рефлюкс и обструкция |
П н | Нет установленной венозной патологии. |
Расширенный CEAP
Количество сегментов жил:
Система поверхностных вен | |
1 | Телеангиэктазии |
2 | Большая подкожная вена – бедро |
3 | Большая подкожная вена – голень |
4 | Малая подкожная вена |
5 | Варикозный приток, не входящий в подкожную вену |
Система глубоких вен | |
6 | Нижняя полая вена |
7 | Общая подвздошная вена |
8 | Внутренняя подвздошная вена |
9 | Наружная подвздошная вена |
10 | Тазовые или гонадные вены и т. д. |
11 | Общая бедренная вена |
12 | Глубокая бедренная вена |
13 | (Поверхностная) бедренная вена |
14 | Подколенная вена |
15 | Глубокие вены голени (передние и задние большеберцовые вены, малоберцовые вены) |
16 | Икроножные вены, камбаловидные вены и другие мышечные вены |
Перфорантные вены | |
17 | Бедро |
18 | Теленок |
С помощью этой системы патологию одного или нескольких сегментов можно определить путем нумерации вовлеченных рядом сегментов. Клиническая картина с несостоятельностью перфорантной вены в приводящем канале (ранее Додда) и рефлюксом большой подкожной вены к икре, варикозным расширением притоков и тромбозом поверхностной вены в малой подкожной вене может быть описана следующим образом:
