Обзор
Концепция достижения центрального венозного доступа путем канюляции периферической вены руки устарела, хотя только в последнее десятилетие периферически вводимый центральный катетер (PICC) стал безопасным и экономически эффективным вариантом. В прошлом столетии PICC позиционировали путем катетеризации видимых или пальпируемых поверхностных вен в локтевой области (чаще всего цефалической или антекубитальной вены) или реже на предплечье или верхней части руки. Очевидно, что такая «слепая» канюляция не могла предоставить никакой информации о фактическом диаметре или траектории вены. Следовательно, частота неудач при установке, неправильного положения и венозного тромбоза, связанного с катетером, была чрезвычайно высокой. Поскольку место выхода PICC обычно располагалось в антекубитальной области, оно было уязвимо для инфекций (из-за внепросветной контаминации) и местного тромбофлебита (из-за нестабильности катетера). Более того, это место выхода было довольно неудобным для пациента и, следовательно, приводило к плохому соблюдению режима использования устройства.
В начале этого столетия широкое использование ультразвука для контроля сосудистого доступа резко изменило технику введения PICC.1 – 6 В настоящее время PICC вводятся путем пункции и канюляции под контролем УЗИ глубоких вен плеча (чаще всего базилиальной или плечевой вены) по модифицированной методике Сельдингера (венопункция иглой малого калибра, введение тонкого проводника через игла, извлечение иглы, введение микроинтродьюсера-расширителя поверх проводника, удаление проволоки и дилататора, введение катетера через интродьюсер). Этот метод облегчает катетеризацию крупных вен известного диаметра и траектории, позволяя при этом расположить место выхода в верхней части руки (на полпути между локтем и подмышечной впадиной). В конечном итоге частота неудач при установке минимальна, осложнения, связанные с установкой, практически незначительны, место выхода легко обрабатывается пациентами и медицинским персоналом (легкость надевания и фиксации, хороший комфорт для пациента), а также частота поздних осложнений ( инфекция, катетер-ассоциированный венозный тромбоз, вывих) низкая.
Другими словами, PICC 21 века под ультразвуковым контролем представляет собой устройство для венозного доступа, отличное от PICC 20 века с точки зрения показаний, техники введения, ожидаемой частоты неудач и осложнений, связанных с введением, а также частоты поздних осложнений.
Ультразвуковая анатомия вен рук
PICC обычно вводятся в глубокие вены руки, что обеспечивает место выхода в средней трети верхней части руки. Иногда единственные вены, доступные для канюляции (по диаметру), расположены довольно близко к подмышечной впадине. В таких случаях катетер можно туннелировать вниз, чтобы получить более благоприятное место выхода. Глубокие вены предплечья не следует рассматривать для установки PICC; однако эти вены можно использовать для введения периферических линий под контролем УЗИ. Наиболее часто доступной веной является базиликовая вена , которая проходит в борозде между плечевой костью и двуглавой мышцей. Эта вена обычно имеет большой диаметр (от 4 до 6 мм), расположена довольно поверхностно (от 10 до 25 мм от поверхности кожи) и относительно удалена от артерий и крупных нервов. Альтернативным вариантом являются плечевые вены . Их число может варьироваться от двух до четырех, и обычно они проходят вблизи плечевой артерии и срединного нерва (который обычно расположен рядом с артерией; см. главу 51 ). Плечевые вены меньше (диаметром от 1 до 4 мм) и обычно проходят медиально и глубже, чем базиличная вена; однако анатомические вариации многочисленны . При сонографической визуализации в поперечной плоскости артерия и две соседние базиликовые вены имеют конфигурацию, подобную «Микки Маусу». Из-за своего диаметра и близости к таким структурам, как плечевая артерия и срединный нерв, базиликовые вены не являются основным вариантом катетеризации.
По мере продвижения базиличной вены вверх по течению она оказывается все ближе к нервно-сосудистому пучку плеча, тогда как вблизи подмышечной вены она сливается с плечевыми венами, образуя подмышечную вену. Если другие глубокие вены рук слишком малы для канюляции (например, у детей, у взрослых с гиповолемией или истощением), подмышечная вена может рассматриваться как альтернативный вариант. Однако катетеризация подмышечной вены часто предполагает туннелирование катетера так, чтобы место выхода располагалось далеко от места пункции. У пациентов с ожирением (особенно морбидным ожирением) базиличная вена и плечевые вены могут располагаться слишком глубоко (>30 мм от поверхности кожи). В таких случаях PICC можно вводить путем канюлирования головной вены . Последняя обычно проходит по латеральной стороне верхней части руки весьма поверхностно (над мышечной фасцией), имеет нелинейную траекторию и сливается с подмышечной веной в подключичной области (за 10—20 мм до перехода подмышечная вена к подключичной вене). Как правило, эта вена не подходит для введения PICC, но у пациентов с ожирением это относительно глубокая и «стабильная» вена, которая легко доступна.
Сонографическая визуализация всех вен руки в поперечной плоскости относительно проста и облегчает «панорамный» обзор всех прилегающих анатомических структур (например, нервов, артерий, мышц) в интересующей области (ROI). Важность этого «панорамного» обзора анализируется в другом месте в соответствии с концепцией ультразвукового исследования целостного подхода ( главы 1 и 51 ). При применении компрессии датчика к области интереса сосуд, который пульсирует, является артерией, тогда как сосуд, который не пульсирует и не коллапсируется, скорее всего, является тромбированной веной ( глава 9 ).
Пункция под ультразвуковым контролем чаще всего выполняется «внеплоскостным» доступом (траектория иглы не лежит в плоскости датчика). Несмотря на то, что датчики могут быть оснащены иглодержателем для облегчения пункции, многие эксперты обычно отдают предпочтение методу «от руки», поскольку он более универсален и эффективен. Однако иглодержатели могут быть полезны в качестве учебного пособия.
Поскольку PICC являются «центральными» линиями, их кончик должен располагаться рядом с кавоатриальным соединением. . Общая предпроцедурная оценка длины катетера, обеспечивающая правильное расположение кончика катетера, может быть выполнена эмпирическими методами (расстояние от места выхода до среднеключичной точки плюс расстояние от среднеключичной точки до третьего межреберья по правой парастернальной линии). Соответствующую проверку положения наконечника следует проводить интрапроцедурно (рентгеноскопия или внутриполостная электрокардиография) или после процедуры (рентгенография грудной клетки или эхокардиография).
Протокол безопасного введения центральных катетеров, вводимых периферически.
Безопасное введение PICC зависит от многих факторов: успешной пункции и канюляции вены с помощью асептической техники под ультразвуковым контролем в реальном времени, правильного расположения кончика катетера и фиксации катетера в месте выхода. Поэтому ключом к беспрепятственному введению и успешной клинической работе устройства является принятие научно обоснованных и экономически эффективных стратегий, позволяющих минимизировать частоту осложнений. GAVeCeLT (Итальянская группа по центральному венозному доступу) разработала ряд рекомендаций, обобщающих наиболее важные этапы установки PICC, на основе действующих международных рекомендаций.7 – 13 Этот набор рекомендаций (безопасное внедрение протокола PICC [SIP]) включает восемь шагов:
1. Мытье рук, асептика и максимальная барьерная защита. Согласно международным рекомендациям12,13 « максимальная барьерная защита» включает стерильные перчатки, нестерильную маску , нестерильную шапку, стерильный халат и обширную повязку на пациента. Для подготовки кожи перед установкой PICC следует предпочесть 2% раствор хлоргексидина в спиртовом растворе (70% изопропиловый спирт).
2. Двустороннее УЗИ всех вен шеи и рук . Перед процедурой следует выполнить двустороннее сканирование самых глубоких вен рук (базилиальных, плечевых; рис. 15-1 ) и вен шеи (подмышечных, подключичных, внутренней яремной, брахиоцефальной; рис. 15-2 ). Такое сканирование необходимо для исключения крупных сосудистых и других соответствующих анатомических аномалий или вариаций, а также ранее существовавшего венозного тромбоза и, таким образом, облегчения рационального выбора наиболее подходящей вены для катетеризации. Глубокие вены рук следует оценивать с использованием жгута и без него.
РИСУНОК 15-1. Ультразвуковое сканирование вен руки с жгутом и без него.
РИСУНОК 15-2. Ультразвуковое сканирование подмышечных и брахиоцефальных вен.
3. Выбор подходящей вены от середины до верхней части руки. Рекомендуется выбирать вену, расположенную не глубже 30 мм от поверхности кожи. Чтобы свести к минимуму риск венозного тромбоза, катетеры следует вводить в вены, диаметр которых как минимум в три раза превышает размер катетера. Таким образом, диаметр вены (в миллиметрах) должен быть таким же или больше внешнего диаметра катетера во французских (Fr) единицах. Например, катетер 3-Fr следует вводить в вену размером 3 мм или больше (соответствует 9 Fr), катетер 4-Fr следует устанавливать в вену диаметром 4 мм или больше (соответствует 12 Fr) и так далее.
4. Четкая идентификация срединного нерва и плечевой артерии. Наиболее эффективным методом предотвращения случайного повреждения нерва является прямая визуализация нерва до и во время венепункции. Хотя наиболее важным нервом руки является срединный нерв (рядом с плечевой артерией), следует также оценить латеральный кожный нерв руки (рядом с базиличной веной). Самый эффективный метод избежать случайной пункции артерии — это идентифицировать и визуализировать плечевую артерию до и во время любой венепункции.
5. Венипункция под контролем УЗИ. Венепункция глубокой вены (базилиальной или плечевой) под ультразвуковым контролем в реальном времени является рекомендуемым выбором для установки PICC ( рис. 15-3 и 15-4 ). Обязателен комплект микроинтродьюсера, предпочтительно с эхогенной иглой небольшого калибра (21 калибра) и мягким нитиноловым проводником с прямым концом длиной 0,018 дюйма. За возможным исключением очень «высоких» пункций вблизи подмышечной впадины, для облегчения венепункции следует использовать жгут.
РИСУНОК 15-3. Пункция базилиальной вены в реальном времени под ультразвуковым контролем.
РИСУНОК 15-4 . Модифицированная методика Сельдингера.
6. УЗИ внутренней яремной вены при введении PICC. При введении катетера в интродьюсер ипсилатеральную внутреннюю яремную вену следует сжимать ультразвуковым датчиком, чтобы облегчить прохождение катетера из подключичной вены в плечеголовную вену. После маневра с помощью УЗИ следует получить подтверждение отсутствия катетера во внутренних яремных венах с обеих сторон ( рис. 15-5 ).
РИСУНОК 15-5. Ультразвуковое исследование внутренней яремной вены при продвижении катетера.
7. Внутриполостной электрокардиографический метод оценки положения кончика ( рис. 15-6 ). Внутриполостной электрокардиографический метод — недорогой, эффективный, простой и безопасный метод внутрипроцедурной оценки положения кончика катетера в режиме реального времени. 14 – 16 Правильное расположение кончика (вблизи кавоатриального соединения) снижает риск неисправности катетера, образования фибриновых муфт и связанного с катетером «центрального» венозного тромбоза. Этот внутрипроцедурный метод помогает избежать затрат и рисков, связанных с изменением положения PICC. Рентгеноскопия, хотя и проводится интрапроцедурно, не является экономически эффективной, а рентгенография грудной клетки неизбежно является постпроцедурным методом.
РИСУНОК 15-6. Внутриполостная электрокардиографическая техника. Максимальная высота зубца Р соответствует положению кончика в кавоатриальном соединении.
8. Фиксация PICC с помощью бесшовного аппарата. PICC следует фиксировать в месте выхода с помощью бесшовного устройства ( рис. 15-7 ), чтобы снизить риск инфицирования, вывиха и местного тромбоза.
РИСУНОК 15-7 . Фиксация с помощью бесшовного устройства.
Последовательное и полное внедрение протокола SIP снижает частоту механических осложнений, таких как неудачное введение, повторные пункции, повреждение нервов и артерий (этапы 3, 4 и 5); сводит к минимуму неправильное расположение (шаги 6 и 7); и снижает риск венозного тромбоза (шаги 3, 5 и 7), вывихов (шаг 8) и инфекций (шаг 1).
Жемчуг и блики
• PICC 21-го века под ультразвуковым контролем отличается от PICC 20-го века с точки зрения показаний, осложнений и общей клинической эффективности.
• Обычными особенностями установки PICC под ультразвуковым контролем являются предпроцедурная визуализация вены (поперечная плоскость) и выполнение внеплоскостной техники пункции «от руки».
• Наиболее часто доступными венами для введения PICC являются базиличная и плечевая вены; однако можно рассмотреть возможность использования других вен рук (подмышечных и головных).
• Критическими вопросами при выборе вены для введения PICC являются диаметр вены (как минимум в три раза больше размера катетера) и глубина от поверхности кожи (следует избегать вен, расположенных глубже 30 мм), а также расположение место выхода (предпочтительно в средней трети верхней части руки).
• Протокол SIP описывает основные этапы установки PICC, такие как предпроцедурная оценка вен, венепункция под ультразвуковым контролем в реальном времени, интрапроцедурная или постпроцедурная проверка оптимального положения кончика катетера различными методами, использование соответствующих асептических методов и наборов микроинтродьюсеров, а также бесшовная фиксация катетера в конце процедуры.