Обзор
Большой потенциал ультразвука при исследовании паренхимы легких заключается в его способности выявлять изменения плотности паренхимы, возникающие в результате потери альвеолярного воздуха с увеличением интерстициальной жидкости или без него. Кроме того, плевральные нарушения можно изучать путем прямой визуализации или косвенного обнаружения аномальных жидкостей или воздуха, скопившихся в плевральной полости. Возможности ультразвука основаны не только на способности визуализировать реальные изображения нарушений (например, прямая визуализация плеврального выпота или уплотнений в легких), но и на анализе различных артефактов. Последние генерируются акустическим интерфейсом, создаваемым между париетальной плеврой и паренхимой легких, и позволяют выявить пневмоторакс и различные интерстициальные нарушения. У пациентов с травмами прикроватное ультразвуковое исследование легких позволяет легко выявить опасные для жизни заболевания, такие как гемоторакс и/или пневмоторакс, что облегчает своевременное лечение. , У пациентов с травмами, у которых отсутствуют какие-либо опасные для жизни состояния, ультразвуковое исследование легких может обнаружить поражения, которые на рентгенограмме кажутся скрытыми по радио (например, бласт легких), тем самым оптимизируя отбор пациентов, подвергающихся компьютерной томографии (КТ) всего тела. .
Техника
В случае травмы легкое можно обследовать с помощью любого датчика: от высокочастотных датчиков, хорошо подходящих для поверхностного сканирования, до микроконвексных датчиков, которые облегчают сканирование между крошечными акустическими костными окнами грудной клетки. Конвексные преобразователи представляют собой оптимальное сочетание большой пространственной визуализации и глубины проникновения, достигаемой за счет низких частот. Помимо сканирования легких, микроконвексные датчики позволяют исследовать брюшную полость, сердце, вены и т. д., что позволяет сэкономить время в случаях травм.
Пациенты с травмами обычно лежат на спине и не могут двигаться; следовательно, экстренное ультразвуковое исследование легких может получить доступ к грудной клетке через ее переднюю и боковую области. Сканирования этих областей достаточно в большинстве случаев, но иногда необходимо провести датчик над диафрагмой или в направлении задней части грудной клетки. Первоначально сканирование проводят в продольных плоскостях, поскольку последние позволяют идентифицировать плевральную линию между двумя соседними ребрами. . Слегка вращая датчик вдоль межреберий, можно получить косые изображения, которые позволяют визуализировать большую часть плевры и подлежащую паренхиму легкого.
Нормальный образец
Сканирование нормально аэрируемого легкого позволяет визуализировать всю грудную стенку от кожи до париетальной плевры. Альвеолярный воздух создает контакт с плеврой и мягкими тканями грудной стенки из-за различий в акустическом импедансе (воздух является акустическим барьером). Следовательно, визуализация паренхимы легкого ниже плевральной линии невозможна. Изображение, соответствующее нормальному легкому, создается артефактами, которые представляют собой отражения грудной стенки ниже линии плевры («зеркальный эффект» легкого) ( рис. 21-1 ). А-линии представляют собой горизонтальные линии, визуализируемые через постоянные интервалы в зоне артефактов и представляющие собой множественные отражения плевральной линии.
РИСУНОК 21-1. Косое сканирование нормально аэрируемого легкого. Изображение над плевральной линией (толстая стрелка) представляет собой настоящую анатомическую реконструкцию грудной стенки. От плевральной линии до А-линии (тонкая стрелка) изображение представляет собой отражение грудной стенки (зеркальный эффект), которое движется синхронно с дыханием.
УЗИ легких — это динамический метод, который позволяет обнаружить движения легких относительно грудной стенки. Нормальное легкое характеризуется двумя движениями. Скольжение легких — это горизонтальное движение грудной клетки, которое наблюдается при нормальных дыхательных усилиях. Легочный пульс наблюдается вследствие передачи сердечных сокращений к паренхиме легких на грудную стенку и может визуализироваться только тогда, когда у больных с нормальными легкими по каким-либо причинам прекращается дыхание. Пульсация бывает горизонтальной или вертикальной, в зависимости от сканируемой зоны легких.
Пневмоторакс
Воздух в межплевральном пространстве визуализировать невозможно, поскольку он ограничивает проникновение ультразвукового луча. В случае пневмоторакса статическая ультразвуковая картина легких аналогична изображению нормально вентилируемого легкого, прилегающего к париетальной плевре ( рис. 21-2 ). Единственная разница динамическая, поскольку воздух между двумя плевральными слоями не позволяет визуализировать движение легких.
РИСУНОК 21-2. Косое сканирование при пневмотораксе. Неподвижное изображение легких неотличимо от нормального изображения (зеркальный эффект) на рисунке 21-1 . Динамический анализ позволяет оценить отсутствие движения зеркального изображения относительно грудной стенки.
Ультрасонографические признаки
Скольжение легких: Хотя визуализация скольжения легких исключает пневмоторакс (высокая отрицательная прогностическая ценность), ее отсутствие не имеет достаточной диагностической точности, чтобы исключить пневмоторакс. Это главным образом связано с тем, что скольжение легких может в равной степени наблюдаться и при других заболеваниях, таких как ателектаз, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или селективная интубация. Следовательно, в случае отсутствия скольжения операторы всегда должны проверять наличие других основных ультразвуковых признаков. ,
Линии B: Изменения нормального баланса воздуха/жидкости в зонах легких (потеря воздуха) вызывают вертикальные лазерные артефакты (B-линии). B-линий размывают или даже полностью стирают «зеркальный эффект». Изображение множественных и диффузных B-линий указывает на потерю аэрации легких и увеличение интерстициальной жидкости. Однако наличие воздуха в плевральной полости препятствует визуализации B-линии. Таким образом, даже одна изолированная В-линия исключает диагноз пневмоторакса. Отсутствие В-линий наблюдается не только при пневмотораксе. В случае отсутствия скольжения легких и линий B необходимо оценить и другие признаки, чтобы окончательно определить пневмоторакс.
Точка легкого: Частично коллапс легкого в результате пневмоторакса обычно имеет точку в груди, где легкое снова прилегает к париетальной плевре. Это визуализируется при одном УЗИ легких как мимолетное появление рисунка легких (скользящего и/или пульсирующего и/или B-линий), заменяющего рисунок пневмоторакса («зеркальное изображение» неподвижного легкого без B-линий). Этот признак известен как «точка легких» и на 100% специфичен для диагностики пневмоторакса. Несмотря на высокую специфичность, точка легкого имеет низкую чувствительность, поскольку ее невозможно визуализировать в полностью коллапсированных легких.
Пульс в легких: в случае отсутствия скольжения легких, B-линий и точки легких операторы должны проверить наличие пульса в легких. Этот признак можно визуализировать только при сращении двух плевральных слоев. Даже в случае картины, весьма напоминающей пневмоторакс, например, отсутствия скольжения и B-линий, визуализация малейшего пульса в легких исключает диагноз пневмоторакса.
Технические проблемы и подводные камни
Воздух в плевральной полости обычно подвижен и под действием силы тяжести имеет тенденцию собираться в наиболее зависимых участках грудной клетки. Поиск воздуха у пациента с травмой, лежащего на спине, начинается со сканирования передне-нижних областей грудной клетки , учитывая, что положение пациента на догоспитальном этапе может сильно различаться. Кроме того, методы УЗИ легких могут различаться в зависимости от состояния пациента (например, клинически стабильный или нестабильный, остановка сердца). В острых неотложных случаях достаточно исследования на предмет скольжения легких, В-линий и пульса в наиболее зависимых областях грудной клетки (двустороннее). При отсутствии этих трех признаков можно диагностировать пневмоторакс и назначить соответствующее лечение. У стабильных пациентов выявление пневмоторакса в наиболее зависимых отделах грудной клетки должно быть подтверждено проверкой боковых отделов грудной клетки на наличие признака точки в легких.
Иногда воздух не может свободно перемещаться внутри плевральной полости, потому что два плевральных слоя могут слипаться или просто потому, что количество воздуха слишком мало, чтобы двигаться против силы тяжести внутри виртуальной полости. Первое состояние может наблюдаться у пациентов с травмами, поскольку ушибы легких могут вызвать плевральные спайки. Следовательно, небольшое количество воздуха может не обнаруживаться в наиболее зависимых областях грудной клетки, и может потребоваться сканирование всей поверхности грудной клетки. При локализованном пневмотораксе получается изображение двух одновременно движущихся точек легких с двух сторон одного и того же ультразвукового сканирования (признак двойной точки в легких). ,
Другим возможным источником ошибки является подкожная эмфизема, которая обычно встречается у пациентов с травмами. Воздух в подкожной клетчатке препятствует визуализации плевральной линии ( рис. 21-3 ). Когда плевральная линия не видна, нельзя сделать надежные диагностические выводы. Однако ультразвуковые и/или физические признаки подкожной эмфиземы на фоне травмы грудной клетки у здорового пациента указывают на пневмоторакс и/или разрыв верхних дыхательных путей.
РИСУНОК 21-3. Двусторонние снимки легких при левосторонней подкожной эмфиземе, возникшей в результате тупой травмы грудной клетки. На рисунке левого легкого ( слева ) плевральная линия не видна. Сравнение с картиной контралатерального легкого ( справа ) позволяет оценить правильную плевральную линию и подчеркнуть разницу.
Ушиб легкого
Ушиб паренхимы легкого (взрыв легкого) обычно наблюдается после тупой травмы грудной клетки. , В отличие от пневмоторакса, это состояние редко требует срочного вмешательства. Тем не менее, диагностика ушиба важна, поскольку она влияет на прогноз и позволяет правильно диагностировать респираторную дисфункцию. Радиология резко недооценивает ушиб легкого в условиях неотложной помощи, поскольку его классические признаки могут проявиться через несколько часов. УЗИ легких обнаруживает даже самые ранние признаки легочных бластов. Ушибленная паренхима легкого изначально характеризуется наличием геморрагического участка, возникшего в результате травмы. Со временем часто наблюдается прогрессирование интерстициального отека с инфильтратами и потерей воздуха, что приводит к образованию областей повышенной плотности в паренхиме легких. УЗИ легких выявляет изменения региональной плотности паренхимы легких; однако дифференцировать аномалии, которые создают сходные соноанатомические изображения, не всегда возможно. Ультрасонографические данные участков легких на фоне тупой травмы грудной клетки с увеличением плотности и исчезновением «зеркального эффекта», возникающего в результате В-линий и уплотнений, позволяют предположить ушиб легкого. Первым этапом потери аэрации является интерстициальный рисунок , который изображается в виде множественных B-линий, часто с некоторой неравномерностью плевральной линии, тогда как повышенная плотность и эхогенность могут отражать тяжесть состояния. Модель консолидации представляет собой последний этап потери аэрации. Ультрасонографические картины варьируют от анэхогенной размытой «жидкой альвеограммы» до «тканеподобного» изображения с (или без) гиперэхогенными точечными или линейными элементами, соответствующими воздушным бронхограммам ( рис. 21-4 ). Вышеупомянутые узоры представляют собой области легких с разной плотностью, и они могут сосуществовать у одного и того же пациента и/или на одном и том же сканировании ( рис. 21-5 ).
РИСУНОК 21-4. Сканирование легких, показывающее тканеподобное развитие ушиба ( C ), возникшего в результате тупой травмы грудной клетки. Эхотекстура уплотнения аналогична печени ( L ) и имеет несколько воздушных бронхограмм ( тонкая стрелка ). Между печенью и консолидированным лёгким эхогенная линия представляет собой диафрагму ( D ).
РИСУНОК 21-5. Случай тупой травмы грудной клетки. Слева : при осмотре по прибытии в отделение неотложной помощи выявлен ушиб основания правого легкого. На картине видно чередование В-линий с субплевральной анэхогенной консолидацией. Справа : та же область легких, просканированная через 6 дней, показывает развитие легочного бласта до тканеподобного рисунка с воздушными бронхограммами размером с чечевицу.
Гемоторакс
Использование ультразвукового исследования в диагностике выпота рутинно применяется на протяжении многих десятилетий и основано на воспроизведении реальной картины заболевания. , В отличие от воздуха, жидкости в плевральной полости создают акустические окна, через которые проникают ультразвуковые лучи. Плевральный выпот представляет собой зависимое скопление, обычно визуализируемое как безэховое пространство между двумя листками плевры с циклическим изменением межплеврального расстояния во время дыхания. Идеальный метод состоит в сканировании наиболее зависимых областей грудной клетки, то есть латерально-базальных областей легких, с двух сторон, у пациента, лежащего на спине. Основным соноанатомическим ориентиром является изображение диафрагмы и твердых органов брюшной полости, печени или селезенки, непосредственно под ней. При отсутствии выпота ультразвуковое изображение легочного рисунка будет периодически перекрываться и скрывать, двигаясь, как занавес, изображение диафрагмы и подлежащего органа брюшной полости. Альтернативно, над диафрагмой можно визуализировать фиксированное изображение консолидированного легкого с тканеподобным рисунком. У пациентов с травмами изображение безэхового пространства между двумя плевральными листками является весьма показательным для геморрагического выпота. Ультразвук может также диагностировать характер выпота. В целом, хотя безэховый рисунок невозможно дифференцировать, визуализация внутренних эхосигналов (например, подвижных частиц) весьма наводит на мысль о гемотораксе ( рис. 21-6 ).
РИСУНОК 21-6. Ультразвуковая картина легких при геморрагическом плевральном выпоте, возникшем в результате тупой травмы грудной клетки. Изображение лишь частично анэховое, но в нижней части видно некоторое внутреннее эхо, возникающее в результате взаимодействия сгустков и клеток с ультразвуковым лучом.
Жемчуг и блики
• Прикроватное УЗИ легких превосходит обычную рентгенографию в диагностике распространенных последствий тупой травмы грудной клетки, таких как гемоторакс, пневмоторакс и взрывы легких.
• Пневмоторакс диагностируется путем комбинированной оценки четырех ультразвуковых признаков: скольжения легких, B-линий, точки в легких и пульса в легких. Скольжение легких, B-линии и пульс в легких имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, тогда как точка легких используется для подтверждения диагноза.
• У нестабильных пациентов (например, остановка сердца) для диагностики пневмоторакса применяется «ускоренная» методика, состоящая из проверки B-линий, скольжения легких и пульса в легких в наиболее зависимых областях грудной клетки (передне-нижней части грудной клетки в лежачий пациент, двусторонне). Отсутствие этих трех признаков указывает на необходимость немедленного дренирования. У стабильных пациентов метод следует распространить на латеральную часть грудной клетки, найдя точку легкого.
• Подкожная эмфизема и очаговый пневмоторакс являются возможными источниками ошибок при использовании УЗИ легких для диагностики пневмоторакса.
• Геморрагические участки легких, изменения региональной плотности паренхимы легких и изменения аэрации являются частыми признаками бластов легких, наблюдаемых с помощью ультразвука. Обычно наблюдается эволюция в сторону интерстициальных и/или консолидированных ультразвуковых паттернов.
• Геморрагический выпот представляет собой зависимое скопление крови в плевральной полости, которое при ультразвуковом исследовании может быть обнаружено как безэховое пространство между двумя плевральными слоями, с редкими внутренними эхами, в наиболее зависимых областях грудной клетки над диафрагмой.