УЗИ после венозного вмешательства

УЗИ после венозного вмешательства

Рис. 13.1

Рубцовая ткань. ( а ) Поперечный вид через икру через 6 недель после прерывания венозного притока малой подкожной вены (CHIVA 2). Слева , проксимальнее шрама; правильно , на уровне шрама. Очевидно, что фасция вскрыта и подкожная фасция не видна. «Облако рубца» ( стрелка ) достигает малой подкожной вены, где мышечная фасция не была вскрыта. ( б ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра через 8 недель после перевязки венозного притока большой подкожной вены. Слева вверху, справа на уровне рубца, где подкожная фасция прерывается, но мышечная фасция остается интактной. ( в ) Поперечный вид через икру через 2 месяца после удаления малой подкожной вены до прерванной перфорантной вены камбаловидной мышцы (ранее май). Левый пустой фасциальный глаз над шрамом; в центре — рубцовая ткань в месте вскрытия обеих фасций; правая, малая подкожная вена в фасциальном отделе дистальнее рубца. ( г ) Через четыре месяца после удаления большой подкожной вены. Поперечный вид внутренней поверхности бедра и кожного шрама. Слева чуть выше; середина немного ниже; прямо на шраме. Слева — область эхогенерации с ослабленной акустической тенью, видимая в интактном фасциальном отделе, что может соответствовать шву; посередине , дистальнее рубца, в его отсеке видна оставшаяся малая подкожная вена; справа показано, как рубцовая ткань медленно дегенерирует и больше не генерирует такое сильное эхо, как на ( a – c ), и восстанавливающиеся соединительнотканные перегородки в области рубца ( MV , мышечная вена)

Авторское право: [Автор]

Рецидивы могут быть обнаружены на ранних стадиях рубцовой ткани (de Maeseneer et al., 2005 ). Поэтому важно исследовать эту ткань с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования (рис. 13.2 ).

Рис. 13.2

Рефлюкс из венозного притока сафено-бедренного перехода через 2 месяца после кроссэктомии и удаления большой подкожной вены у мужчины 45 лет. Он страдал от болей в паховой области с появлением новых ретикулярных варикозно расширенных вен на внешней поверхности бедра. Виден очень маленький венозный приток сафено-бедренного перехода с высокоскоростным рефлюксом в области рубца. Она заполняет переднюю добавочную подкожную вену, которая расширяется с очень медленным потоком (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Через время, которое у разных пациентов может варьировать от 2 до 6 мес, первоначальная конфигурация соединительной ткани восстанавливается. В этом случае распознать это можно только в месте операции, если использовались нерассасывающиеся швы или клипсы (рис. 13.3а ). Либо выявляется акустическая тень, либо шовный материал распознается непосредственно как эхогенерирующая структура (рис. 13.3б, г ).

Рис. 13.3

( а ) Продольный вид через пах через 3 года после кроссэктомии, показывающий бедренную вену и полностью восстановленные подкожные соединительнотканные структуры. Шовный материал можно идентифицировать косвенно по образующейся акустической тени. ( б ) Поперечный вид через левый пах через 2 года после перевязки сафено-бедренного соединения, увеличенный на нижнем изображении. Нерассасывающийся шовный материал можно распознать по двум белым точкам, указанным стрелками . Шовный материал может затенять цветовой сигнал своей звуковой тенью (см. прилагаемый онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Документирование рубца на ранних этапах наблюдения служит доказательством того, что целевая структура была подвергнута лечению. Это актуально для CHIVA, поскольку при подкожно-сохраняющем лечении в случае рецидива может возникнуть подозрение, что вена никогда не была затронута (см. ниже).

13.3 Наблюдение после вмешательства

13.3.1 Ультразвук после зачистки

При контрольных осмотрах через несколько недель или месяцев после удаления подкожной железы необходимо оценить и задокументировать следующее:

• Работа на перекрестках:
  • Имеется ли культя большой подкожной вены после неполной перевязки (рис. 13.4 и 13.8г )?

Рис. 13.4

УЗИ сафено-бедренного перехода после стриппинга. Продольный вид через пах: общая бедренная вена с точкой прерывания (показана стрелкой ) на передней стенке. Передняя стенка вены гладкая, что указывает на ее перевязку (онлайн-материал: изображение с потоком)

Авторское право: [Автор]

• Имеется ли неоваскуляризация с рефлюксом из глубоких вен (рис. 13.2 )?
• Имеются ли рефлюксные сафено-бедренные венозные притоки, которые образуют клубок в паху, не обязательно вызывая рефлюкс из глубоких вен ног? Позже они могут воссоединиться и вступить в контакт с рефлюксными эпифасциальными венами.
• Закрыта ли фасция подколенной ямки?

13.3.2 УЗИ после CHIVA

Ультразвуковое обследование необходимо через 6–12 недель после лечения CHIVA, поскольку до 20 % пациентов требуется дополнительная операция, прежде чем лечение можно будет считать завершенным. Это решение основано на клинических и ультразвуковых данных.

Поток и диаметр подкожных вен документируются и сравниваются с предоперационными данными . После перевязки сафено-бедренного соединения во время диастолы икр возникает кратковременный ретроградный кровоток (рис. 13.5а ). Это вызвано дренированием венозных притоков через подкожный ствол, а затем в глубокие вены через дистальную перфорантную вену. После CHIVA 2 антеградный поток можно измерить во время систолы икр (рис. 13.5b ). В случаях сохраняющегося большого рефлюкса из подкожной вены ретроградный кровоток может быть таким же или меньшим, чем тот, который был зарегистрирован до операции. В этом случае необходимо найти новую перфорантную вену или точку входа венозного притока и может быть показано лечение сафено-бедренного соединения.

Рис. 13.5

Венозный отток после CHIVA. ( а ) Кровоток во время диастолы голени в большой подкожной вене после перевязки сафено-бедренного соединения. Диаметр большой подкожной вены уменьшился с 8,8 мм до операции до 5,3 мм. ( b ) После CHIVA 2: профиль скорости слева при последующем обследовании, демонстрирующий антеградный поток во время систолы голени и ограниченный короткий обратный поток до закрытия клапана, продолжающийся примерно 300 мс, и профиль скорости справа , демонстрирующий предоперационное сравнение с антеградным потоком во время систолы голени. рефлюксом

Авторское право: [Автор]

Как правило, венозные притоки и подкожные вены необходимо обследовать на предмет поверхностного тромбоза. Хотя после CHIVA это обычно протекает бессимптомно, это задерживает уменьшение объема притоков. Это означает возможный дискомфорт и более длительное время до достижения окончательного косметического результата.

После перевязки или кроссэктомии сафено-бедренного соединения необходимо с особой тщательностью контролировать послеоперационный кровоток в паху и уточнять отсутствие или наличие культи (рис. 13.6 ). Проблема рефлюксного венозного притока в сафено-бедренном соединении, не выявленного до операции, уже обсуждалась в разд. 12.​2 (рис. 13.6б ). Необходимо документировать закрытие сафено-бедренного соединения (рис. 13.6а ). Желателен минимальный дренирование венозных притоков сафено-бедренного соединения в большую подкожную вену, поскольку это предотвращает образование тромбов в подкожной вене. Если дооперационный рефлюкс имеется в венозных притоках сафено-бедренного перехода, это открывает путь для пахового рецидива. Это происходит через вновь сформированные анастомозы через 8 недель после операции с развитием длительного патологического рефлюкса из венозных притоков сафено-бедренного перехода в дистальную большую подкожную вену.

Рис. 13.6

Продольный вид через пах после перевязки сафено-бедренного соединения. ( а ) Правильно выполненная двойная перевязка выглядит как овальный, слабоэхогенный элемент, расположенный между общей бедренной и большой подкожной венами. Большая подкожная вена получает минимальный антеградный поток от компетентного венозного притока сафено-бедренного соединения (рис. 13.5a и c.f. рис. 12.​1 ). ( б ) Неправильное прерывание сафено-бедренного перехода. Одна перевязка была выполнена непосредственно под местом соединения поверхностной эпигастральной вены с большой подкожной веной на расстоянии ок. В 1 см от бедренной вены ( показано стрелкой ). Эпигастральная вена патологическая, с постоянным дренажем в большую подкожную вену (см. онлайн-материал и ср. рис. 12.​1 ) .

Авторское право: [Автор]

После CHIVA 2 с перевязкой венозного притока для изменения направления кровотока в подкожной вене оператор во время послеоперационного обследования должен решить, завершено ли лечение (Раздел 12.​2 ). Если рефлюкс сохраняется, культю необходимо исследовать повторно. Как и при обычных операциях лигирования сафено-бедренного соединения, культя или венозный приток могут привести к рецидиву (рис. 13.7 ).

Рис. 13.7

Неудачное лечение CHIVA 2 с культей большой подкожной вены длиной 1 см. На этом этапе наблюдаются реканализация и рецидивирующий рефлюкс (см. прилагаемый онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

При послеоперационном дуплексном ультразвуковом исследовании необходимо исследовать венозный кровоток остальных венозных притоков. Если они характеризуются обильным и длительным рефлюксом, необходимо искать точку некомпетентности. Если венозные притоки только расширены, но не рефлюксны, можно заключить, что их стенки лишены тонуса. Их можно удалить или вылечить с помощью склеротерапии.

13.3.3 УЗИ после внепросветной вальвулопластики

Послеоперационные осмотры позволяют убедиться в работоспособности венозного клапана в паху. Осмотр следует проводить через 2–4 недели после операции. Старые имплантаты для вальвулопластики давали сильное эхо, что делало невозможным проведение прямых измерений в области слияния. Изображение было полностью скрыто акустической тенью. Новые имплантаты, доступные с 2007 года, практически нейтральны к ультразвуку и позволяют проводить гемодинамические измерения.

Как и в случае со старыми имплантатами, работоспособность нового венозного клапана в паху или ниже необходимо проверить с помощью маневра Вальсальвы. Диаметр большой подкожной вены определяют в заранее определенных точках обычно на 5 см ниже места соединения и на 5 см выше щели коленного сустава. Эти точки измерения использовались для последующего наблюдения. В большинстве случаев вена восстанавливала свою работоспособность с уменьшением диаметра. Примерно в 40 % случаев вальвулопластики после сжатия и расслабления икры в отделе подкожной вены наблюдается колебательный поток назад и вперед. Эта находка определяет истинную неудачу только тогда, когда, кроме того, во время маневра Вальсальвы обнаруживается положительный рефлюкс в сафено-бедренном соединении.

13.4 Рецидив после операции по поводу варикозного расширения вен

Рецидив видимого варикозного расширения вен после лечения классически обозначается как рецидив. Классификация REVAS была разработана для описания этого рецидива (Perrin et al. 2000 ). Причину рецидива можно отличить от места рецидива, как указано ниже.

• На причину рецидива могут влиять:

1.

Техническая ошибка

2.

Тактическая ошибка

3.

Неоваскуляризация

4.

Прогрессирование заболевания

5.

Комбинация двух или более из вышеперечисленных

6.

Не понятно

• Местом рецидива может быть:

1.

Оставшаяся культя большой или малой подкожной вены

2.

Патологические перфорантные вены (независимо от того, присутствовали ли они ранее или подвергались лечению)

3.

Сохраняющиеся некомпетентные подкожные вены

4.

Развитие несостоятельности остальных вен, которые ранее были компетентны.

Если видимые варикозные притоки вновь возникают у пациента после операции по поводу варикозной болезни, диагностирующий врач должен найти источники рефлюкса и при необходимости провести их лечение. В международном консенсусном документе дуплексное ультразвуковое исследование признано лучшим методом (Nicolaides 2000 ). Клинически видимые сосуды необходимо исследовать с помощью ультразвука, чтобы найти источники рефлюкса. Следует оценить скрытый ход вен в месте видимого рецидива, особенно в области хирургических рубцов.

Работа Карандины и др. В 2008 году сравнили 54 ноги, на которых большая подкожная вена была удалена, с 70 ногами, обработанными CHIVA. Рефлюкс, видимый при УЗИ, был зарегистрирован через 10 лет и впоследствии классифицирован в Таблице 13.1 .

Таблица 13.1

Анализ рецидивов после стриппинга и CHIVA по Carandina et al. ( 2008 )

Источники рефлюкса	Частота после зачистки (%)	Частота после CHIVA (%)
Рефлюкс через сафено-бедренное соединение или сафено-подколенное соединение после прерывания с удалением подкожной вены или без него либо через оставшуюся культю, либо путем неоваскуляризации (разделы 13.4.1 и 13.4.2 ).	5.5	2.9
Рефлюкс из тазовых вен, не связанных с общей бедренной веной.	3.7	1.4
Рефлюкс из перфорантной вены, который до лечения не был заметным.	7.4	0
Рефлюкс в венозный приток из большой подкожной вены через сафено-бедренный переход, тазовую вену или здоровые проксимальные венозные притоки.	0	18.5
Рефлюкс в венозные притоки диаметром более 5 мм без связи с видимым источником рефлюкса.	22	0
Общий	35	18.5

13.4.1 Рецидив после операции на сафено-бедренном соединении

Рецидивы на сафено-бедренном соединении можно разделить на две группы:

1.

Рефлюкс из глубоких вен

2.

Рефлюкс из венозных притоков сафено-бедренного перехода без соединений глубоких вен.

13.4.1.1 Рефлюкс из глубоких вен

Во время диастолы икр или маневра Вальсальвы наблюдается рефлюкс, исходящий из глубокой вены (рис. 4.2 ). Глубокая вена имеет красный цвет или ретроградный поток. Есть три возможности:

• Рефлюкс через оставшуюся культю: четко видно место соединения большой подкожной вены, а иногда и первый субтерминальный клапан (рис. 13.8 ). Ее называют «культем» из-за оставшегося участка большой подкожной вены, который заканчивается рядом с общей бедренной веной. Иногда развиваются соединения с венозным притоком, часто с передней добавочной подкожной веной, которая извивается на части хода удаленной большой подкожной вены и подкожной клетчатки. Альтернативно, соединения могут развиваться непосредственно в большую подкожную вену, если ее не удалить. В 1960–1980-е годы большая подкожная вена часто прерывалась в проксимальном отделе бедра, что приводило к ее реканализации, что является частой причиной рецидивов (рис. 13.9 ). У этих пациентов необходимо документировать длину культи и скорость кровотока, поскольку это может повлиять на выбор лечения. При медленном потоке можно использовать склеротерапию, тогда как при быстром потоке лучше лечить повторную кроссэктомию или внутрипросветную процедуру. Однако это противоречиво, поскольку некоторые практикующие врачи лечат все рецидивы с помощью пенной склеротерапии. Оставшаяся культя без рефлюкса не является причиной рецидива.

Рис. 13.8

Типичные результаты при рецидиве. ( а ) Слева, после повторной кроссэктомии в паху, виден зияющий рефлюксный переход большой подкожной вены диаметром 9,0 мм; справа : рецидив через культю большой подкожной вены, из которой виден пучок мелких сосудов, окрашенных в разные цвета ( синий , желтый и красный ). Общая бедренная вена выделена синим цветом (см. прилагаемый онлайн-материал). ( б ) Рецидив через культю, которая заполняет вновь развившуюся переднюю добавочную подкожную вену, которая входит в фасциальный отдел (см. c и сопутствующие онлайн-материалы). Как и в ( а ), рефлюкс возникает из общей бедренной вены ( обведена синим цветом ). ( c ) Тот же пациент, что и на ( b ), на 3 см ниже, демонстрирующий рефлюкс в эту вновь развившуюся вену, которая сформировалась в отсеке большой и передней добавочной подкожной вен. ( d ) После перевязки большой подкожной вены примерно на 2 см дистальнее сафено-бедренного соединения с зачисткой. Клапан виден на уровне сафено-бедренного перехода с образованием извитых венозных притоков, отходящих от дистального конца культи. ( д ) Продольный вид через пах после успешной кроссэктомии и удаления большой подкожной вены. Видна культя, демонстрирующая антеградный кровоток во время диастолы голени из оставшихся притоков сафено-бедренного соединения через культю в общую бедренную вену. Рефлюкса не наблюдается (см. прилагаемый онлайн-материал). ( е ) Рецидив с пучками мелких вен. Во время диастолы голени культи, а также рефлюкса или кровотока из глубоких вен ног нет. Вместо этого кровоток в пучке происходит из венозных притоков подкожно-бедренного соединения, а не из глубоких вен. В сопроводительном онлайн-материале показано, что после кроссэктомии нет культи и неоваскуляризации.

Авторское право: [Автор]

Рис. 13.9

После перевязки и прерывания большой подкожной вены примерно на 12 см ниже паха в середине 1980-х годов. Реканализация и возобновление рефлюкса наблюдаются в дистальной части большой подкожной вены (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

• Неоваскуляризация — это новое образование клубка очень мелких сосудов, заполняющихся из глубоких вен через одно или несколько соединений (рис. 13.10 ). Было продемонстрировано, что у некоторых пациентов есть склонность к развитию неоваскуляризации, при которой новые вены могут быть видны в области сафено-бедренного соединения уже через 6 месяцев (de Maeseneer et al. 2005 ).

Рис. 13.10

Неоваскуляризация без культи. ( а ) Даже без цвета видно, что кровоток из глубокой вены протекает через крошечную соединительную вену ( стрелка ). ( б ) Поток в мелких венах турбулентный и очень быстрый (см. прилагаемый онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

• Рецидив через атипичные соединения с глубокой системой может возникнуть, особенно между бедренной и глубокой бедренной артериями (рис. 13.11 ).

Рис. 13.11

После кроссэктомии и удаления большой подкожной вены на правой ноге произошел рецидив через атипичный соединительный сосуд. Виден рефлюкс, возникающий непосредственно из общей бедренной в латеральную добавочную подкожную вену между бедренной артерией (ранее поверхностной) и глубокой бедренной артерией (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

13.4.1.2 Рефлюкс из притоков сафено-бедренного перехода без соединений глубоких вен

Рефлюкс, возникающий из тазовой вены, встречается у 11% пациентов с несостоятельностью подкожных вен (Mendoza 2002, Приложение 2). У некоторых из этих пациентов наблюдается дополнительный рефлюкс из бедренной вены через сафено-бедренный переход. После классической кроссэктомии с прерыванием сафено-бедренного перехода все еще может возникать рецидив венозных притоков через мелкие сосуды в области пахового рубца, которые продолжают питаться из рефлюксных вен таза. В этой ситуации нет связи с глубокими венами при отсутствии ретроградного кровотока через общую бедренную вену в поверхностные вены во время маневра Вальсальвы или провокации икроножной мышцы (рис. 13.12 ) (Carrandina et al. 2008 ).

Рис. 13.12

Рецидив с видимыми венозными притоками на левом бедре после кроссэктомии и удаления большой подкожной вены 5 лет назад. Рефлюкс возникает из венозных притоков сафено-бедренного соединения без рефлюкса из общей бедренной вены ( синее кольцо ) (см. сопроводительный онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

Различные модели рецидивов очень ценны для планирования дальнейшего лечения. Первую группу можно лечить относительно легко, но хирургу все же полезно знать, обнаружит ли он культю сафено-бедренного соединения или потребуется неоваскуляризация и повторное обследование. При возникновении рефлюкса из тазовых вен исследование паха бесполезно, поскольку источник рефлюкса находится значительно выше.

После правильно выполненной кроссэктомии без рецидивов передняя стенка общей бедренной вены гладкая (рис. 13.4 и онлайн-материал фильма 13.8).

13.4.2 Рецидив после операции на сафено-подколенном соединении

Окончание малой подкожной вены глубокой веной весьма вариабельно (разделы 2.​5.​1 и 8.​3 ). Операции на сафено-подколенном соединении не так стандартизированы, как операции на сафено-бедренном соединении. Раньше всегда требовалась диссекция вплоть до окончания глубокой вены с промывной перевязкой; однако, если место слияния находилось выше подколенной области, предпочтительным вариантом было прерывание малой подкожной вены на уровне колена с дистальным удалением, что технически проще. Сегодня ультразвуковая диагностика позволяет определить точный уровень прерывания малой подкожной вены, который обычно находится ниже ее окончания, а также ниже компетентной мышечной вены.

При рецидивах, возникающих из-за оставшейся небольшой культи подкожной вены, это можно продемонстрировать на УЗИ как резкое завершение в подколенной ямке с прорастанием извитых венозных притоков (рис. 13.13 ). Они пересекают фасцию подколенной фасции и продолжаются как видимые эпифасциальные притоки. Иногда на изображении можно увидеть субфасциальное расположение этих извитых вен. Сохранившиеся культи без рефлюкса не являются причиной рецидива.

Рис. 13.13

Рецидив на сафено-подколенном соединении. ( а ) культя малой подкожной вены и подколенной вены ( обведены синим цветом ). ( б ) Виден рефлюкс, возникающий из культи в эпифасциальные венозные притоки в подколенной области (см. сопроводительный онлайн-материал)

Авторское право: [Автор]

После перевязки малой подкожной вены без ее удаления очень часто обнаруживают недостаточность по крайней мере одного сегмента оставшейся вены (рис. 13.14 ).

Рис. 13.14

Рецидив после перевязки и прерывания малой подкожной вены. Согласно протоколу операции, была выполнена кроссэктомия. Продольный вид через колено и верхнюю часть икры. Калибр уменьшается в месте перевязки, но кровь все равно может пройти. Малая подкожная вена остается рефлюксной (см. сопроводительный онлайн-материал).

Авторское право: [Автор]

Возможны и другие варианты новых рефлюксов в подколенную ямку, например, формирование подколенной неоваскуляризации, при которой часто бывает трудно определить точку питания. Рецидивирующий рефлюкс может также возникать непосредственно из перфорантной вены в извитой венозный приток.

13.4.3 Рецидив из перфорантной вены

Перфорантные вены очень часто являются источниками рецидивов после удаления подкожных вен. К ним относятся перфорантная вена приводящего канала (ранее Додда) при рецидивах бедра и группа, состоящая из задней большеберцовой (ранее Коккетта) и паратибиальной перфорантных вен при рецидивах голени (рис. 13.15 ). Они могут заполнить оставшиеся сегменты большой подкожной вены или привести к переплетению вен в фасциальном или, чаще, в эпифасциальном отделе.

Рис. 13.15

Рецидив в перфорантных венах. ( а ) Продольный вид рецидива на внутренней поверхности бедра после удаления большой подкожной вены. В приводящем канале видна перфорантная вена, проникающая в пустой фасциальный отдел и заполняющая венозный приток. ( б ) Продольный вид внутренней поверхности бедра после удаления большой подкожной вены. Перфорантная вена в приводящем канале заполняет извилину мелких вен фасциального отдела, из которого вскоре выходит (см. сопроводительный онлайн-материал). ( в ) Выброс паратибиальной перфорантной вены после удаления. Когда пациент стоит неподвижно, поток крови небольшой; однако при использовании провокационных маневров наблюдается сильное колебательное течение туда-сюда

Авторское право: [Автор]

Послеоперационная оценка должна включать оценку типичных мест расположения перфорантных вен, прежде чем можно будет исключить патологические точки питания. В идеале необходимо провести точную предоперационную документацию состояния этих перфорантных вен. Это поможет оценить их остаточный или периодический вклад как причину рецидива в более поздний срок.

13.4.4. Рецидив в тракте вскрытой подкожной вены

После удаления в подкожном отделе можно обнаружить возвратную или оставшуюся вену. Их легко отличить по морфологии.

Рекуррентная вена

Они редко возникают после удаления подкожной вены. Однако иногда они образуют в подкожном отделе причудливые извилины (рис. 13.16а, в ), а иногда и пучки мелких вен, которые на первый взгляд выглядят как нормальные вены. Однако при оценке с помощью цветового дуплекса видно, что в ряде небольших просветов наблюдается турбулентное течение (рис. 13.16б ).

Рис. 13.16

Рецидив в подкожно-фасциальном отделе. ( а ) Продольный вид внутренней поверхности бедра после удаления большой подкожной вены с клиническим рецидивом во внутренней части голени. В подкожном отделе образовалась извитая вена, которая, вероятно, возникла из исходной vasa vasorum большой подкожной вены (поперечный вид см. в сопроводительном онлайн-материале). ( б ) Поперечный вид внутренней поверхности бедра, демонстрирующий рецидив после удаления большой подкожной вены на В-сканировании. В отсеке показана вена. В цветовом потоке можно увидеть, что он состоит из нескольких небольших просветов с турбулентным рефлюксом (см. Сопроводительный онлайн-материал). ( в ) Рецидив после удаления малой подкожной вены в поперечном разрезе через заднюю часть голени. Слева : верхняя треть: извитая вена в подкожном отделе; справа, в средней трети — рефлюкс венозных притоков в подкожной клетчатке, возникающий в результате этой извилины (см. сопроводительный онлайн-материал). ( d ) Подкожный отдел после «полного» удаления. Ультразвук выравнивается от проксимального к дистальному. Большая подкожная вена внезапно появляется, как будто ее и не удаляли. Она не является рефлюксной и через несколько сантиметров присоединяется к минимально рефлюксному венозному притоку, отводящему кровь из вены. Ниже этой точки подкожный отсек снова пуст.

Авторское право: [Автор]

Подкожные вены, оставшиеся после операции

Эти сегменты выглядят как необработанные вены, и их необходимо обследовать с помощью ультразвука, чтобы определить, являются ли они рефлюксными. До операции, вероятно, имелся рефлюкс в различных добавочных венах, которые были канюлированы во время удаления. Следовательно, эти рефлюксные экстрафасциальные вены затем были удалены, оставив на месте нормальную компетентную большую подкожную вену. Хуан установил, что эти сегменты не участвуют в развитии рецидива (Хуан и др., 2002, Приложение 2).

13.4.5 Рецидив без присоединения к глубоким венам

Хуан и др. ( 2002 в Приложении 2) ретроспективно показали, что в 12% клинических рецидивов после удаления вновь образовавшиеся видимые вены не имели связи с глубокими венами. Они предположили, что, поскольку эти новые вены расположены в подкожных тканях, они теряют дренаж из-за их удаления. Поэтому кровь внутри них оттекает ретроградно.

Карандина и др. ( 2008 ) проспективно показали, что в 22 % случаев рецидивов после стриппинга имеется наличие венозных притоков без источника рефлюкса из глубоких вен. Обычно вовлекаются ретикулярные вены, которые впадают в вены большого или малого диаметра, видимые и вызывающие клинический дискомфорт. Если для поиска источника рефлюкса использовать УЗИ, его не найдут. Как правило, эти вены становятся все более тонкими и разветвленными и, наконец, перестают быть видимыми, если устранить источник рефлюкса. Профиль скорости в PW-режиме медленный и продолжительный. Эти авторы также постулируют, что задействован ретроградный кровоток из подкожных вен в жировой ткани, который больше не может дренироваться через подкожную вену.

13.5 Рецидив после склеротерапии

Ультразвуковое исследование после склеротерапии может быть обременительным. Это особенно верно, когда большую подкожную вену лечили гипертоническим солевым раствором, что было методом, популярным в Германии в 1980–2000 годах. При осмотре хода этих вен они могут внезапно исчезнуть без видимого дренирующего венозного притока, а затем снова появиться ниже. Искать источники рефлюкса в венозном притоке, как описано в разд. 10.​3 . Когда реканализация происходит после склеротерапии подкожных вен, могут появиться нарушения, аналогичные тем, которые обнаруживаются после тромбоза поверхностных вен ( гл. 11 , разд. 12.4 ). Это приводит к образованию неоднородных изображений, которые часто трудно интерпретировать (рис. 13.17 ). Поток может быть настолько медленным, что для его визуализации необходим дуплексный режим. Иногда адъювантную пену также можно использовать в качестве обратной связи, поскольку она также является контрастным веществом, которое можно использовать для ретроспективного определения того, произошла ли реканализация или была ли конкретная вена проходима.

Рис. 13.17

( а ) Продольный вид внутренней поверхности бедра после склеротерапии венозных притоков большой подкожной вены голени. Большая подкожная вена имеет неравномерное течение, обычно гладкое, и полностью рефлюксное. ( б ) То же, что и в пункте а , с датчиком, удерживаемым под углом. В какой-то момент ход большой подкожной вены полностью прерывается ( стрелка ) с расширенным венозным притоком, перекрывающим область окклюзии.

Авторское право: [Автор]

13.6 Рецидивы после внутрипросветных процедур

После успешной эндолюминальной процедуры необходим регулярный ультразвуковой контроль. Рекомендуются следующие интервалы:

• 1-й осмотр: через 24–72 ч после операции. При этом раннем осмотре особенно важно распознать признаки неэффективности терапии и исключить тромбоз глубоких вен. На данном этапе невозможно прийти к выводу об операции закрытия сафено-бедренного соединения, поскольку отек и тромбоз в результате эндотермического повреждения могут привести к тому, что эта область будет казаться закрытой. Поэтому обработанную подкожную вену можно ошибочно интерпретировать как закрытую. Нарушение проходимости и рефлюкс распознать гораздо легче.
• 2-й осмотр: через 3–4 месяца после вмешательства. Послеоперационные изменения исчезнут, что позволит с уверенностью оценить закрытие по длине обработанной вены.
• 3-й осмотр: старше 1 года. При обнаружении относительно длинной рефлюксной культи сафено-бедренного перехода (>0,5–1 см) пациенту необходимо ежегодно проходить ультразвуковое исследование с целью выявления любого клинически значимого раннего рецидива.

Номенклатура и классификация

По определению, рецидив в сафено-бедренном соединении возникает, если в этой области ранее была проведена операция или вмешательство. Об этом следует упомянуть особенно в контексте процедур термической абляции, поскольку обычно оставление культи было само собой разумеющимся. «Правило» заключалось в том, что термоабляция должна проводиться не ближе 1–2 см от сафено-бедренного перехода или лечение должно начинаться ниже места впадения поверхностной эпигастральной вены. Совсем недавно, с появлением радиальных лазерных волокон, метод изменился. Сейчас некоторые операторы все больше стараются закрыть область сафено-бедренного перехода как можно ближе к бедренной вене. Таким образом также будут обработаны соответствующие венозные притоки в этой области, в частности передняя добавочная подкожная вена (рис. 13.18 ).

Рис. 13.18

Осмотр сафено-бедренного перехода в первые сутки после внутрипросветной операции с прекращением кровотока в глубокую вену. Это лечение аналогично хирургической кроссэктомии. Косой вид через правый пах с закрытой большой подкожной веной до места дренирования притоков (см. онлайн-материалы). Верхняя часть открыта и перфузирована ( дуплекс красного цвета).

Авторское право: [Автор]

При обсуждении рецидива после лечения несостоятельной подкожной вены важно различать результаты ультразвукового исследования, такие как культя сафено-бедренного соединения с рефлюксом или без него, и появление новых и клинически значимых варикозных вен с рефлюксом, возникающими в результате ранее леченного заболевания. область, край. Существует консенсусный документ, известный как документ REVAS (Perrin et al. 2000 ), который классифицирует и оценивает рецидив варикозного расширения вен после операции. В настоящее время этот подход пересматривается с целью включения в него эндовенозного лечения.

Более 60% рецидивов после удаления большой подкожной вены вызваны длинной культей сафено-бедренного соединения, оставшейся после лечения (Geier et al. 2008 ). Группа REVAS классифицировала эти рецидивы как технические ошибки (Perrin et al. 2000 ). По этой причине необходимо точное описание культи сафено-бедренного соединения, если оно имеется. Это важное показание для дуплексного ультразвукового исследования с цветовой кодировкой.

В документе REVAS (Perrin et al. 2000 ) выделяются следующие причины рецидивов:

• Техническая или тактическая ошибка, обычно связанная с длительно сохраняющейся культей подкожно-бедренного соединения.
• Неоваскуляризация
• Оба вышеперечисленных

Можно предположить, что длина культи сафено-бедренного соединения имеет важное значение для прогноза из-за вероятности рецидива, возникающего из-за венозных притоков, которые присоединяются к большой подкожной вене в этой области. По этой причине детальная предоперационная оценка особенно важна для минимизации риска рецидива после эндолюминального лечения.

Было показано (Mühlberger et al. 2007 ), что существует закономерная зависимость расстояния между дренированием венозных притоков и уровнем терминального клапана общей бедренной вены. В наших дуплексных ультразвуковых исследованиях 126 контрольных пациентов со здоровыми венами было обнаружено, что почти в 50% исследованных сафено-бедренных соединений передняя добавочная подкожная вена была самым высоким венозным притоком, при этом между передней добавочной подкожной веной и передней добавочной подкожной веной не было других притоков. глубокая вена, впадающая в большую подкожную вену. Он располагался латерально и соединялся с большой подкожной веной на расстоянии 0–7 мм ниже терминального клапана. Почти в 70 % случаев ход передней добавочной подкожной вены был интерфасциальным. Этот самый высокий латеральный венозный приток очень часто ошибочно называли поверхностной эпигастральной веной. Прекращение поверхностной эпигастральной вены в большую подкожную вену на уровне этого венозного притока отмечено только в 27 % ног, тогда как остальные дренируются дальше от сафено-бедренного соединения по сравнению с первым притоком (раздел 7) . .​3.​9 ). Как и в анатомическом исследовании Мюленбергера, более чем в 70 % ног расстояние от дренажа венозных притоков до сафено-бедренного соединения составляло от 10 до 15 мм. Если не лечить это слияние, оно может повлиять на результат внутрипросветной процедуры.

После внутрипросветной термической абляции рецидив может возникнуть по двум основным причинам:

1.

Рецидив на обработанном участке подкожной вены

2.

Рецидив, возникающий из сафено-бедренной области

13.6.1 Рецидив на обработанном участке подкожной вены

При последующем наблюдении обработанный сегмент вены может выглядеть следующим образом:

• Первоначально не закрыт или частично закрыт, когда он заполнен фибринотромботическим материалом, вокруг которого имеется постоянный поток, что подтверждает неудачу лечения.
• Первоначально полностью закрытая, но позже проявляется реканализацией.
• Невидимы для ультразвука в долгосрочной перспективе
• Фиброз в бывшем подкожном отделе

Изначально не закрыто или частично закрыто

В зависимости от того, как вена отреагировала на лечение, ультразвуковое изображение может иметь различный вид. Может наблюдаться полностью необработанная стенка вены. Иногда наблюдаются неровности стенки, похожие на последствия флебита. Вена также может быть покрыта высокоэхогенным материалом. При цветном дуплексном ультразвуковом исследовании изображение показывает кровоток в одном или нескольких сегментах с широким диапазоном диаметров вен. Иногда можно определить только остаточный просвет размером 1–2 мм, при котором поток можно обнаружить только в дуплексном режиме. Этот результат легко исправить с помощью пенной склеротерапии (рис. 13.19 ).

Рис. 13.19

Продольное изображение большой подкожной вены, закрытой на внутренней стороне бедра внутрипросветным методом. На дуплексном ультразвуковом исследовании с цветовой кодировкой (не показано) поток или рефлюкс не виден. Обратите внимание, что при пенной склеротерапии венозного притока в эту «закрытую» большую подкожную вену попало большое количество пены. Это прямое свидетельство того, что в вене сохранился просвет. Ретроспективно, силовой дуплекс мог бы показать течение и, таким образом, объяснить явно необъяснимый рецидив после «закрытия» вены (Ник Моррисон, США, с любезного разрешения).

Авторское право: [Автор]

Реканализация

Это часто наблюдается при ультразвуковом исследовании после использования голых лазерных волокон с коротковолновыми лазерами. При этом методе нагретая кровь в вене косвенно приводит к тепловому воздействию на стенку вены. Денатурированная кровь обычно закупоривает вену. Если приложено недостаточно энергии, ультразвуком наблюдается лишь умеренная степень сжатия и усадки. Если используется радиальное лазерное волокно с большей длиной волны, обнаруживается более чем двукратное сморщивание подкожной вены и отсутствие значительного просвета. Это, конечно, предполагает, что к обработанной вене была подана достаточная энергетическая доза на см.

Установлена ​​оптимальная энергетическая доза на см обрабатываемой подкожной вены при лазерном и радиочастотном лечении. В случае лазера оно должно составлять от 70 до 90 Дж на см для лазеров с более низкой длиной волны, тогда как для лазеров с более высокой длиной волны требование составляет 40–60 Дж на см. При соблюдении этой дозировки сегодня почти в 100 % случаев должна быть достигнута полная термическая эрадикация обработанной вены. В Германии большинство коротковолновых лазерных волокон без покрытия были заменены радиальными лазерами с большей длиной волны. Случаи неудачной абляции с одинаковыми анатомическими и патологоанатомическими данными до и после лечения редки. Если они возникают, то это обычно связано с ошибкой пользователя или сбоем оборудования.

13.6.2 . Рецидив из сафено-бедренной области.

Это может произойти независимо от того, подвергался ли сафено-бедренный переход непосредственно эндотермической обработке или остался в покое. После консервативной термической абляции большой подкожной вены с оставшейся культей или полной внутрипросветной абляции до сафено-бедренного перехода рецидив может возникнуть непосредственно из сафено-бедренной области. Наиболее часто у наших пациентов регистрировались следующие результаты УЗИ:

1.

Сафено-бедренная культя длиной 1,5–2 см, рефлюкса нет.

2.

Рефлюкс в сафено-бедренную культю из общей бедренной вены или пахового венозного притока с образованием новых венозных притоков с латеральной стороны, существовавших до первого вмешательства (см. рис. 7.​13 ) (рис. 13.20 ).

Рис. 13.20

Схема, показывающая рефлюкс из общей бедренной вены через оставшийся латеральный сегмент в переднюю добавочную подкожную вену (см. также рис. 7.13 ). Закрытая большая подкожная вена показана оранжевым цветом ( CFV , общая бедренная вена; SCIV , поверхностная вена, огибающая подвздошную кость; SEV , поверхностная эпигастральная вена; GSV , большая подкожная вена; AASV , передняя добавочная подкожная вена).

Авторское право: [Автор]

3.

Оставшийся латеральный и иногда медиальный сегмент, включая окончания двух верхних венозных притоков, без рефлюкса.

4.

Дренаж рефлюкса сверху в латеральный сегмент вниз с продолжением в переднюю добавочную подкожную вену. Это происходит, когда ход вены межфасциальный.

Во многих случаях над окончанием латерального сегмента можно обнаружить короткий сегмент рефлюксной большой подкожной вены. Этот сегмент имеет узкий нитевидный просвет, который либо полностью закрыт, либо не виден на ультразвуковом изображении. Де Месенир (de Maeseneer et al. 2011 ) стратифицировал рецидивы после физического или химического внутрипросветного лечения, как показано в таблицах 13.2 и 13.3 .

Таблица 13.2

Основные морфологические и гемодинамические данные дуплексного УЗИ после эндовенозной абляции подкожного ствола

Морфология

(а) Облитерация вены: полная несжимаемость и отсутствие цветного кровотока; вены можно разделить на видимые и невидимые.

(б) Частичная проходимость вены: частичная сжимаемость и наличие цветного кровотока в части просвета.

(в) Общая проходимость вены: полная сжимаемость и наличие цветного кровотока по всему просвету.

(г) Наружный диаметр остаточной вены

(д) Внутренний диаметр остаточного просвета при частичной или полной проходимости

(f) Сегментарная облитерация/проходимость: длина облитерированного, частично или полностью открытого сегмента(ов)

Гемодинамика

(а) Отсутствие кровотока при обоих основных маневрах (Вальсальвы, сжатии/высвобождении)

(б) Антеградный поток во время компрессионного маневра

(в) Ретроградный поток >0,5 с во время одного или обоих маневров

Из де Мезенира и др. ( 2011 )

Таблица 13.3

Предлагаемая классификация результатов дуплексной диагностики в соединении (J) и обработанном стволе (T) после эндовенозной абляции.

J для SFJ или SPJ:

J0: нет пени патента

J1, J2, J3, J4 и т. д.: соединение с культей патента 1, 2, 3, 4 см и т. д.

R+, рефлюкс; R-, рефлюкса нет

T для магистрали GSV/AASV/SSV:

Ти: невидимый багажник

Кому: стертый ствол (диаметр, мм)

Тп: полностью или частично патентованный ствол (диаметр, мм)

К/Тп или Тп/Т: сегментарная облитерация/проходимость или проходимость/облитерация (длина открытого сегмента, см; диаметр остаточного просвета, мм)

R+, рефлюкс; R-, рефлюкса нет

Из де Мезенира и др. ( 2011 )

Рецидив после эндолюминального лечения

Краткосрочные результаты наблюдаются после лечения радиальным лазерным волокном. В сравнительном исследовании между кроссэктомией и зачисткой большой подкожной вены по сравнению с радиальным лазером (Rasmussen et al. 2011 ) было показано, что после эндовенозной лазерной абляции обнаруживалось значительно больше сафено-бедренных культей, как с рефлюксом, так и без него. Естественная история этих сафено-бедренных культей, предположительно, будет видна только в ближайшие 4–6 лет.

Публикуется все больше описаний случаев клинически значимых рецидивов на сафено-бедренном соединении после термической абляции большой подкожной вены. В нашей практике также наблюдается рост. Многие пользователи термических процедур склонны располагать волокно как можно ближе к сафено-бедренному соединению, чтобы избежать возможных последующих рецидивов в сафено-бедренном соединении, учитывая, что это может увеличить риск внутрипросветного тромбоза, индуцированного теплом (EHIT). осложнения. Однако рекомендации, основанные на фактических данных, не могут быть даны до завершения соответствующего сравнительного исследования.