Обзор
Шок – это неотложное состояние, вызванное недостаточной оксигенацией тканей. Лечение шока зависит от основной причины недостаточности кровообращения. Ультразвук облегчает быструю оценку гемодинамически нестабильных пациентов, предоставляя ценную информацию не только о функции миокарда, но и о периферической сосудистой сети. При проведении в режиме реального времени прикроватное УЗИ под руководством реаниматолога может использоваться для дифференциации шоковых состояний, облегчения эффективной ранней целенаправленной терапии и мониторинга реакции на терапию. , . Владение базовыми ультрасонографическими методами интенсивной терапии позволяет реаниматологу различать шок, вторичный по отношению к обструкции (легочная эмболия или тампонада сердца), гиповолемию и распределительные причины (септический шок). Ультразвук – это прикроватный, воспроизводимый и неинвазивный метод визуализации. Кроме того, это устраняет необходимость транспортировки нестабильных пациентов в радиологическое отделение. В этой главе обсуждается роль ультразвука в диагностике и лечении недостаточности кровообращения в отделении интенсивной терапии (ОРИТ).
Ультразвуковая оценка недостаточности кровообращения в отделении интенсивной терапии
Начнем с того, что отметим, что УЗИ никоим образом не должно заменять тщательный сбор анамнеза и физическое обследование. Наличие шумов в сердце, шумов в перикарде, поднятия вен шеи, предшествующего желудочно-кишечного кровотечения, известного злокачественного новообразования или одностороннего отсутствия поступления воздуха при осмотре позволяет предположить причину шока. Для подтверждения клинических подозрений можно использовать УЗИ. Существуют специальные протоколы отделений неотложной помощи для пациентов в состоянии шока с травмами в анамнезе и без них.4 – 7 ; однако эти протоколы не рассматриваются в этой главе. Более того, ультразвуковые методы подробно описаны в других разделах этой книги и здесь не повторяются. При обсуждении использования ультразвука у пациентов с шоком подразумевается динамический характер симптомов и признаков. Состояние больных с недостаточностью кровообращения постоянно меняется вследствие как первичного инсульта, так и его последующего лечения. Соответственно, ультразвук можно использовать как для диагностики причины шока, так и для ответа на вмешательство.
Ультразвуковое обследование пациентов обычно начинается с исследования сердца с помощью низкочастотного датчика. Получают следующие проекции1 : парастернальную длинную ось (PSL), парастернальную короткую ось (PSS), апикальную четырехкамерную (4CV), подреберную (SC) и нижнюю полую вену (НПВ) ( Таблица 39-1 ). . Цель – оценить функцию миокарда. Основной алгоритм показан на рисунке 39-1 . Мы оцениваем размер и функцию левого желудочка (ЛЖ), размер и функцию правого желудочка (ПЖ), грубые клапанные аномалии, пространство перикарда, а также размер и изменение НПВ при дыхании. Иногда причину шока можно однозначно диагностировать с помощью УЗИ. Например, визуализация тромба в одной из главных легочных артерий требует быстрого вмешательства. Однако причину шока с большей вероятностью можно обнаружить при скоординированном ультразвуковом исследовании нескольких органов, что еще раз подчеркивает преимущества концепции ультразвукового исследования в интенсивной терапии целостного подхода (HOLA) (см. Главы 1 и 57 ). Нормальные результаты ультразвукового исследования очень полезны, поскольку исключают компоненты дифференциального диагноза. Например, у пациента с гипотонией с известным злокачественным новообразованием и нормально функционирующим правым желудочком при ультразвуковом исследовании практически исключается наличие массивной тромбоэмболии легочной артерии.
ТАБЛИЦА 39-1
Основные трансторакальные изображения сердца
PMI , Точка максимального импульса.
РИСУНОК 39-1 Блок-схема использования ультразвука при лечении недостаточности кровообращения.
Предлагаемый алгоритм начинается с оценки перикардиального пространства. Здесь важно четко дифференцировать плевральную жидкость от перикардиальной. С точки зрения PSL легко отличить перикардиальный от плеврального выпота , отметив, движется ли жидкость вперед перед аортой. Значительный перикардиальный выпот должен побудить реаниматолога оценить диастолический коллапс ПЖ или систолический коллапс правого предсердия. Если какой-либо из них присутствует, вероятно, имеет место физиологическая тампонада, и рекомендуется дренировать перикардиальную жидкость. Затем можно выполнить перикардиоцентез под контролем УЗИ. ,
Затем функция ЛЖ оценивается с помощью изображений PSS и PSL. Умеренная и тяжелая дисфункция ЛЖ предполагает кардиогенный шок, особенно если это впервые обнаружено. Используя проекцию PSS на уровне сосочковых мышц, можно оценить региональные нарушения движения стенок. Хотя в основном используется представление PSS, для той же цели альтернативно можно использовать представления 4CV и PSL. «Нормальный» левый желудочек (или гипердинамическое кровообращение) без дисфункции ПЖ свидетельствует либо о гиповолемическом состоянии, либо о дистрибутивном шоке. Переоценка функции ЛЖ имеет решающее значение, поскольку сократимость сердца может измениться в результате изменений преднагрузки и постнагрузки (после объемной реанимации или применения диуретиков или вазопрессоров).
Далее следует оценка правого желудочка . Дилатация ПЖ (как видно на проекциях PSS и 4CV) с искривлением межжелудочковой перегородки в левый желудочек предполагает обструктивный шок ( рис. 39-2 ). Кроме того, акинезия средней части свободной стенки ПЖ с сохранением верхушки ПЖ (признак МакКоннелла) также указывает на легочную эмболию, вызывающую обструктивный шок.
РИСУНОК 39-2 . Расширенный правый желудочек. На этом апикальном четырехкамерном снимке правое предсердие и правый желудочек намного больше, чем левая часть сердца.
Далее оценивается НПВ на 3 см ниже правого предсердия или каудальнее входа печеночных вен. Один из центральных вопросов у пациентов с гипотонией заключается в том, приведет ли увеличение объема преднагрузки и, следовательно, сердечного выброса. Если пациент пассивен и находится на механической вентиляции легких, динамические изменения НПВ оцениваются в М-режиме в SC или НПВ-проекции. Регистрируются максимальный и минимальный диаметры. Разница между минимальным и максимальным диаметром 12% или более предполагает, что кровяное давление пациента повысится после инфузии жидкостей. Следует отметить, что пациенты должны находиться под полной седацией и находиться в режиме контроля объема с дыхательным объемом от 8 до 10 мл/кг, как сообщалось ранее. Альтернативно, если пациент дышит самостоятельно или запускает аппарат искусственной вентиляции легких, небольшая (<1 см) НПВ (наряду с конечно-систолическим сглаживанием сосочковых мышц на проекции PSS и гипердинамическим левым желудочком) свидетельствует в пользу увеличения объема. ( Рисунок 39-3 ). Большая (>3 см) НПВ свидетельствует против введения жидкости ( рис. 39-4 ). Между этими двумя крайностями результат неопределенен, и специалисты по интенсивной терапии должны опираться на свое клиническое суждение. Другим валидированным методом оценки реакции на инфузию у пациентов со спонтанным дыханием без аритмий является пассивное поднятие ног с оценкой изменения ударного объема (порог 12,5%). Это требует знаний в области передовой эхокардиографии для интенсивной терапии и анализируется в других разделах книги.
РИСУНОК 39-3. Складная нижняя полая вена (НПВ). На этом продольном изображении НПВ НПВ выглядит небольшой и складной. Артериальное давление этого пациента, вероятно, улучшится при введении жидкости.
РИСУНОК 39-4 . Растянутая нижняя полая вена (НПВ). НПВ расширена и не спадается на вдохе, что указывает на то, что НПВ «заполнена». Кровяное давление пациента вряд ли улучшится после введения жидкости.
Иногда может наблюдаться феномен динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ вследствие гиповолемии. В этом случае пациент обычно пожилой человек с гипертонией в анамнезе. При использовании более старых методов оценки шока катетер легочной артерии выявил бы повышенное давление заклинивания легочных капилляров и низкий сердечный индекс. Это могло бы заставить врача-реаниматолога поверить, что гипотония является вторичной по отношению к плохой функции ЛЖ, и, таким образом, потребовать инотропной поддержки с уменьшением преднагрузки. Однако представление PSL покажет иное. Лечение динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ фактически противоположно лечению кардиогенного шока: введение объема наряду со снижением частоты сердечных сокращений и использование фенилэфрина для поддержания артериального давления.
Острая клапанная дисфункция как причина недостаточности кровообращения чаще всего наблюдается в кардиологическом отделении. Однако у пациента в медицинском или хирургическом отделении интенсивной терапии иногда может наблюдаться недиагностированная или ранее неизвестная патология клапана. Примеры включают подвижную створку митрального клапана или тяжелый стеноз аортального клапана с уменьшающейся экскурсией. Представление PSL идеально подходит для этой оценки. Цветная допплерография имеет решающее значение для полной диагностики клапанного порока, но выходит за рамки базовой эхокардиографии в реанимации. Врач-реаниматолог должен уметь распознать наличие серьезной клапанной аномалии и затем обратиться за консультацией к кардиологу ( глава 57 ).
УЗИ легких завершает оценку. Несмотря на то, что ультразвуковое исследование легких подробно описано в других разделах, оно весьма полезно при оценке шока и отека легких. Аускультация легких остается важной частью физикального обследования; однако его чувствительность плохая, особенно у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких и неспособных к сотрудничеству. В отличие от аускультации грудной клетки и обзорной рентгенографии грудной клетки, УЗИ легких имеет более чем 90% чувствительность в отношении отека легких и дает объективные данные. Кроме того, наличие ослабления или отсутствия шумов дыхания при физикальном осмотре может указывать на наличие массивного плеврального выпота, обострения хронической обструктивной болезни легких или пневмонии. Эти состояния можно легко отличить с помощью прикроватного УЗИ, поскольку они демонстрируют разные закономерности (см. главы о заболеваниях плевры и легких), что снижает потребность в портативной рентгенографии.
Результаты УЗИ, такие как преобладание А- или В-линий, могут дополнительно помочь в проведении инфузионной терапии, как описано в протоколе FALLS (введение жидкости, ограниченное сонографией легких). Например, первоначальное преобладание А-линии (аналог давления окклюзии легочной артерии ≤18 мм рт. ст.), которое меняется на В-линию после агрессивной инфузионной терапии, свидетельствует против дальнейшего введения жидкости. Однако обратное неверно. Первоначальное наличие диффузных B-линий на УЗИ легких нельзя предполагать кардиогенной этиологии, поскольку их можно обнаружить при множественных интерстициальных патологиях, таких как отек легких (кардиогенный или некардиогенный), хронические заболевания легких и некоторые инфекции, такие как Pneumocystis pneumoniae . Мы еще раз подчеркиваем две ранее отмеченные проблемы: (1) важность сбора анамнеза и физикального обследования и (2) важность непрерывной оценки как с помощью клинического обследования, так и ультразвукового исследования.
УЗИ легких также помогает в диагностике обструктивного шока. А-образная линия на фоне гипотонии, четкая рентгенограмма грудной клетки и наличие двустороннего скольжения легких могут указывать на обструктивный шок в правильном клиническом контексте. Следующие шаги должны включать оценку правого желудочка и НПВ в дополнение к компрессионному исследованию нижних конечностей на предмет тромбоза глубоких вен (ТГВ). Недавно диагностированный дилатированный гипокинетический правый желудочек с признаками перегрузки давлением делает весьма вероятным диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии. Толщина свободной стенки ПЖ может позволить отличить острое и хроническое повышение легочного давления. Наконец, обнаружение ТГВ при ультразвуковом исследовании нижних конечностей еще больше подтверждает диагноз массивной легочной эмболии. Другой причиной обструктивного шока является напряженный пневмоторакс, обычно сопровождающийся одышкой и гипоксемией. Это можно очень быстро исключить по отсутствию скольжения легких.
Ультразвук также может быть использован для определения причины снижения диуреза, которое часто сопровождает шоковые состояния. Например, УЗИ мочевого пузыря при сниженном диурезе можно использовать для подтверждения того, что катетер Фолея находится в правильном положении ( рис. 39-5 ). Наличие гидронефроза также можно констатировать при УЗИ почек.
РИСУНОК 39-5. Катетер Фолея в мочевом пузыре. Врача заверяют, что неправильное расположение катетера не является причиной снижения диуреза.
Наконец, ультразвук может помочь в реанимации. Быстрое введение центральных венозных линий проще и безопаснее с помощью ультразвука. Частота осложнений, связанных с установкой венозной центральной катетера, может превышать 15%. , В рандомизированном исследовании 450 пациентов интенсивной терапии, которым была проведена канюляция внутренней яремной вены в реальном времени под ультразвуковым контролем, сравнивались с 450 пациентами, у которых использовалась методика ориентиров. Время доступа (кожа к вене) и количество попыток были значительно сокращены в группе УЗИ. В контрольной группе пункция сонной артерии произошла у 10,6% пациентов, гематома — у 8,4%, гемоторакс — у 1,7%, пневмоторакс — у 2,4%, а инфекция кровотока, связанная с центральным венозным катетером, — у 16%. Все эти осложнения были значительно снижены в группе УЗИ. Действительно, Агентство медицинских исследований и качества в настоящее время рекомендует использовать ультразвук для установки центральных вен в качестве одного из 11 методов улучшения ухода за пациентами.
Жемчуг и блики
• Циркуляторный коллапс является частым диагнозом при поступлении в отделение интенсивной терапии; Для улучшения результатов необходимо быстрое определение причины и последующее лечение.
• Ультразвуковое исследование в отделении интенсивной терапии помогает реаниматологу оценить причину шока, изменение состояния пациента и реакцию на вмешательство.
• УЗИ в реальном времени является портативным и воспроизводимым, не требует транспортировки пациентов и выполняется лечащим реаниматологом.
• Ультразвуковое исследование в отделениях интенсивной терапии требует сложного обучения, но его основные методы можно освоить прямо у постели больного за относительно короткое время.