Фон
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это спектр заболеваний, который включает в себя как тромбоз глубоких вен (ТГВ), так и тромбоэмболию легочной артерии (ЛЭ). Это серьезное и часто недооцениваемое состояние у пациентов в критическом состоянии, которое может привести к значительной заболеваемости и смертности. ТЭЛА остается одной из ведущих причин неожиданной смерти госпитализированных пациентов. ,
В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) триада Вирхова «стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция» является частым явлением, при этом у большинства пациентов в критическом состоянии имеется один или несколько распознаваемых факторов риска ВТЭ. Иммобилизация, искусственная вентиляция легких, паралич, седация и центральные венозные катетеры повышают риск ТГВ. ,
Риск эмболии ТГВ связан с его расположением в венозной системе. Девяносто процентов случаев острой ТЭЛА обусловлены эмболиями, исходящими из тромбов в проксимальных венах нижних конечностей. Значение тромбоза глубоких вен верхних конечностей (ТГВК) недооценивалось в течение многих лет. Недавно это мнение изменилось, и теперь признано, что проксимальный УЭДВТ составляет от 5% до 10% случаев ВТЭ.3–6 Значительно возросло использование катетеров для хронического венозного доступа, таких как периферически вводимые центральные венозные катетеры и различные туннельные катетеры, и эти катетеры были связаны с увеличением заболеваемости UEDVT. В своих последних рекомендациях по антитромботической терапии и профилактике тромбозов Американская коллегия торакальных врачей впервые рекомендовала лечение UEDVT с вовлечением подмышечных или более проксимальных вен.
Классические симптомы ТГВ включают отек, боль и эритему пораженной конечности. Однако признаки и симптомы ТГВ у пациентов в критическом состоянии часто недостоверны, что затрудняет диагностику. Истинная частота и распространенность острого ТГВ у пациентов в критическом состоянии неизвестны. В различных исследованиях сообщается о частоте встречаемости от 4% до 60% в результате различий в популяции пациентов, методах выявления и использовании программ наблюдения.7 – 9
Венография с контрастным усилением, магнитно-резонансная (МР) венография и импедансная плетизмография в значительной степени были заменены УЗИ вен в качестве предпочтительного метода диагностики ТГВ. Традиционная диагностика ТГВ в отделении интенсивной терапии требует, чтобы обученный специалист по УЗИ доставил ультразвуковой аппарат к постели больного, где проводится и записывается полное обследование верхних или нижних конечностей. Затем исследование просматривается рентгенологом, и составляется отчет. Этот процесс, хотя и точный, приводит к значительной задержке в лечении пациентов в критическом состоянии, многие из которых не могут быть кандидатами на эмпирическую антикоагулянтную терапию.
В связи с быстрым ростом доступности портативных ультразвуковых аппаратов, УЗИ, проводимое у постели больного врачами интенсивной терапии, приобретает все большую популярность. В многоцентровом ретроспективном обзоре сравнивались 128 исследований компрессионного ультразвука (IP-CUS), выполненных интенсивистом у постели больного, с формальным исследованием сосудов (FVS), выполненным специалистами ультразвуковой диагностики и интерпретированным рентгенологами. Все стипендиаты и лечащие врачи, выполняющие IP-CUS, прошли формальную подготовку на трехдневном курсе ультрасонографии для интенсивной терапии. По сравнению с сопутствующим исследованием FVS, назначенным сразу после завершения исследования IP-CUS, исследования IP-CUS имели чувствительность и специфичность 86% и 96% соответственно для вынесения решения по поводу ТГВ. Среднее время между заказом теста и получением результата FVS составило 13,8 часов.
Несмотря на то, что прикроватное УЗИ играет ключевую роль в диагностических алгоритмах ВТЭ, необходимо глубокое понимание его сильных сторон, ограничений и клинического применения.
Анатомия
Обзор венозной анатомии верхних и нижних конечностей необходим для выявления соответствующих структур, чтобы можно было распознать ТГВ при проведении прикроватного компрессионного ультразвукового исследования (КУС).
Эхографическая анатомия вен верхних конечностей
Поверхностная венозная система верхней конечности состоит из головной и базиличной вен. Головная вена начинается на лучевой стороне запястья и поднимается по латеральной поверхности руки к плечу. Затем он прокалывает фасцию и входит в подмышечную вену дистальнее ключицы. Базиликовая вена начинается на локтевой стороне запястья и проходит вдоль медиальной поверхности руки. Пересекая большую круглую вену, она соединяется с плечевыми венами, образуя подмышечную вену.
Подмышечная вена — глубокая вена руки, которая дистально разветвляется на парные плечевые вены. Она проходит через подмышку до наружного края первого ребра и соединяется с головной веной медиально вблизи ее окончания. Место слияния подмышечной вены и головной вены образует подключичную вену (ПВВ). SCV проходит от внешнего края первого ребра до грудинной головки ключицы, где к ней присоединяется внутренняя яремная (IJ) вена, и вместе они образуют плечеголовную вену. Плечеголовная вена впадает в верхнюю полую вену. IJ простирается от яремного отверстия в основании черепа до места его слияния с SCV ( рис. 9-1 ).
РИСУНОК 9-1. Глубокие вены верхних конечностей. IJV , Внутренняя яремная вена.
Эхографическая анатомия вен нижних конечностей
Двумя основными венами поверхностной венозной системы являются большая и малая подкожные вены. Малая подкожная вена проходит вдоль латеральной поверхности голени и впадает в систему глубоких вен на уровне подколенной вены. Большая подкожная вена (БПВ) поднимается от лодыжки вдоль медиальной поверхности голени, в проксимальной части бедра пересекает овальную ямку и впадает в общую бедренную вену (ОФВ).
Наружная подвздошная вена берет начало из нижней полой вены и выходит из таза глубоко к паховой связке, образуя CFV. Затем CFV с медиальной стороны соединяется с БПВ. Примерно на 2 см ниже этой точки CFV разделяется на глубокую бедренную вену (DFV) и поверхностную бедренную вену (SFV). DFV можно отслеживать лишь на небольшом расстоянии, прежде чем он исчезнет в более глубоких тканях вдали от акустического окна. Важно отметить, что СФВ является частью глубокой венозной системы и во избежание путаницы ее также называют «бедренной веной». SFV проходит вниз по переднемедиальной поверхности ноги к приводящему каналу, а затем направляется назад в подколенную ямку, становясь подколенной веной. Затем в проксимальной части голени подколенная вена разделяется на переднюю большеберцовую, малоберцовую и заднюю большеберцовую вены ( рис. 9-2 ).
РИСУНОК 9-2. Глубокие вены нижних конечностей.
Основные методы УЗИ
При оценке сосуда на наличие тромба можно использовать несколько ультразвуковых методов.
Компрессионное УЗИ
В CUS используется ультразвуковая система высокого разрешения. Это позволяет получить двухмерное (2D) изображение интересующего венозного сегмента в оттенках серого, а затем с помощью датчика применяется ручное сжатие.
Дуплексное УЗИ
Этот метод добавляет цветной допплеровский анализ к 2D-анализу. Энергии возвращающихся звуковых волн присваивается цвет. По соглашению поток к датчику-преобразователю отображается красным, а поток от датчика визуализируется синим. Оно накладывается на 2D-изображение, чтобы обеспечить одновременную визуализацию анатомии и кровотока (см. Главы 1 и 8 ).
Триплекс УЗИ
Этот метод добавляет спектральный анализ к 2D и цветовому допплеровскому анализу (см. главу 1 ). В этом режиме скорости потока отображаются графически: время по оси x и скорость по оси y.
Традиционно FVS включал в себя все вышеупомянутые методы. Однако исследования показали, что CUS с цветным и импульсно-волновым допплерированием не повышает точность исследования по сравнению с CUS в одиночку.12 – 15 Таким образом, в большинстве исследований интенсивной терапии для оценки венозной системы используется CUS без допплеровского исследования.
Выбор преобразователя
Часто идеальным вариантом является высокочастотный линейный преобразователь (от 7,5 до 10 МГц). Для более крупных пациентов и более глубоких венозных контуров в качестве альтернативы можно использовать низкочастотные датчики (см. главу 1 ). Цветной допплеровский анализ не является частью рутинного исследования CUS, но обычно полезен при выявлении сосудистых структур, особенно при сканировании пациентов с ожирением или отеками.
Ориентация датчика и получение изображений
Традиционно, чтобы начать сканирование, датчик удерживают в поперечной плоскости так, чтобы маркер был направлен вправо от пациента. Усиление следует отрегулировать так, чтобы разрешение и яркость изображения были одинаковыми как в ближнем, так и в дальнем поле ( Глава 1 ). Глубину также следует отрегулировать так, чтобы интересующие структуры занимали почти три четверти экрана. После идентификации сосудов вену сжимают в поперечной плоскости.
Диагностические критерии
Свежий, незрелый тромб может быть неэхогенным и из-за своей желеобразной консистенции может быть частично сжимаемым. Поэтому основным диагностическим критерием является отсутствие сжимаемости сосудов, а не визуализация тромба. К вене прикладывают компрессию, следя за полным сближением передней и задней стенок. Если полная компрессия вен не достигается при давлении, достаточном для деформации артерии, вероятно наличие закупоривающего венозного тромба. Важен также угол давления, оказываемого на стенку сосуда. Давление необходимо оказывать перпендикулярно венозному сегменту; в противном случае даже при соответствующем давлении сосуд может не разрушиться.
Если при первоначальной визуализации виден внутрипросветный эхогенный материал, специалист по УЗИ должен быть предупрежден о наличии тромба, а также необходимо визуализировать сосуд в продольной плоскости. Сжатие следует ограничить из-за возможности смещения тромба.
Острый и хронический тромбоз глубоких вен
Как обсуждалось ранее, острый ТГВ имеет гипоэхогенные признаки, хотя тромбы также могут проявляться в виде эхогенных внутрипросветных структур. Хронические тромбы обычно гиперэхогенны и легко идентифицируются. Стенки сосудов, окружающие хронический тромб, могут выглядеть утолщенными из-за рубцовой ткани. Хронические сгустки могут иногда реканализироваться с током крови через центр сгустка.
Определение относительного возраста тромба с помощью ультразвука требует опыта. Вкратце, сонографические особенности хронического тромбоза включают суженный венозный сегмент, прилипание тромба, обнаружение гиперэхогенных и довольно гетерогенных тромбов и частичную реканализацию, а также наличие венозных коллатералей. Ультразвуковые характеристики, которые обычно свидетельствуют в пользу острого тромбоза, включают набухание вен; венозный просвет частично сжимаемый или несжимаемый; и обнаружение гипоэхогенных, свободно плавающих и довольно однородных тромбов. Недавно в случаях острого тромбоза наблюдалась еще одна сонографическая особенность: двойная гиперэхогенная линия вдоль границы тромб-венозная стенка. Было высказано предположение, что эта двойная гиперэхогенная линия может представлять собой волокна фибрина, покрывающие острые сгустки ( рис. 9-3 ).
РИСУНОК 9-3. Двумерное ультразвуковое изображение общей бедренной вены со сгустком. Изображение слева без сжатия, изображение справа со сжатием.
Стратегии ультразвукового исследования в отделении интенсивной терапии
Поскольку большинство эмболов исходит из проксимальных вен ног, вены икр и дистальные вены верхних конечностей обычно не исследуются при базовом исследовании CUS в отделении интенсивной терапии.
Расположение пациента
Позиционирование пациента чрезвычайно важно для оптимизации получения изображений. Правильное расположение сокращает время, необходимое для проведения исследования, и снижает нагрузку на оператора.
При обследовании верхней конечности пациента следует уложить на спину и, если допускается, в положение Тренделенбурга. Голову следует повернуть в сторону обследуемой стороны, а руку отвести на угол от 45 до 90 градусов. Однако следует избегать чрезмерного разгибания руки, поскольку это может затруднить кровоток. По возможности шея должна быть слегка вытянута, а подбородок поднят.
Для обследования нижней конечности больного следует уложить на спину и, если допускается, в положение обратного Тренделенбурга. Колено должно быть слегка согнуто, а бедро повернуто наружу. Для визуализации подколенной вены и артерии пациент в идеале должен находиться в положении лежа. Однако это невозможно у пациентов в критическом состоянии, и визуализация обычно выполняется в колене, согнутом под углом 45 градусов, или когда пациент находится в положении лежа на боку.
Верхняя конечность
При обследовании верхней конечности необходимо выявить поперечную компрессию межпозвоночных, подмышечных и плечевых вен. Чтобы идентифицировать парные плечевые вены по обе стороны от плечевой артерии, датчик следует разместить на медиальной поверхности верхней части руки примерно посередине между плечом и локтем. Компрессию следует применять каждые несколько сантиметров вдоль плечевых вен по центру до подмышечной вены. Базиликовая вена — это крупная поверхностная вена, не спаренная с артерией, что позволяет отличить ее от более глубоких плечевых вен. Однако, поскольку базиличная вена соединяется с плечевыми венами, образуя подмышечную вену, большое количество тромбов в этой вене может быть клинически значимым ( рис. 9-4 ).
РИСУНОК 9-4. Двумерное ультразвуковое изображение парных плечевых вен и артерии. Изображение слева представляет собой стандартное изображение в оттенках серого, а изображение справа — изображение, полученное с помощью цветного допплера, с красным цветом, покрывающим плечевую артерию.
Последовательные компрессии следует продолжать вдоль подмышечной вены до латеральной части ПКВ, за пределами которой компрессия невозможна из-за ключицы. После завершения этой части обследования следует выполнить последовательные компрессии по всей длине межпозвоночного сустава.
При визуализации в оттенках серого следует отметить изменения размера SCV при дыхании и маневре обнюхивания. Обычный SCV должен разрушиться как минимум на 60%. При полной обструкции реакция на эти дыхательные маневры отсутствует, и вена часто асимметрично расширена по сравнению с противоположной стороной. Методы цветной допплерографии полезны при исследовании проксимальной части ПКВ, ее слияния с НПС и брахиоцефальной вены у пациентов отделения интенсивной терапии с механической вентиляцией. Кроме того, можно использовать другие современные методы визуализации, такие как компьютерная томография или МР-венография.
Нижняя конечность
Прикроватное исследование CUS может быть ограниченным или полным. Большая часть данных для исследований CUS поступает при исследовании вен нижних конечностей. Полное обследование определяется как последовательные компрессии каждые 2 см от паховой складки до дистальной подколенной ямки. Однако предыдущая работа показала, что стратегии с ограниченным количеством мест компрессии имеют чувствительность и специфичность, аналогичную таковым при полном обследовании при выявлении ТГВ нижних конечностей. , ,
Компрессивное исследование сосуда начинают на уровне паховой связки. Необходимо определить общую бедренную артерию и вену и выполнить компрессию на этом уровне ( рис. 9-5 ).
РИСУНОК 9-5. Общая бедренная вена со сдавлением и без него. Изображение слева без компрессии, изображение справа со компрессией и демонстрирует полное сближение передней и задней стенок общей бедренной вены. Тромбоза глубоких вен нет.
Проведя датчиком ниже паховой связки, можно увидеть, как БПВ соединяется с ЦВЖ медиально. Соединение CFV-GSV должно быть сдавлено, поскольку тромб на этом уровне связан с высоким риском распространения в CFV ( рис. 9-6 ).
РИСУНОК 9-6. Общая бедренная вена в месте ее слияния с большой подкожной веной.
Затем выполняются последовательные компрессии каждые 2 см вдоль CFV до его разветвления на DFV и SFV и продолжаются вдоль SFV до приводящего канала ( рис. 9-7 ).
РИСУНОК 9-7. Глубокие и поверхностные бедренные вены с сопровождающими их глубокими и поверхностными бедренными артериями.
Для визуализации подколенной вены ногу пациента следует согнуть под углом 45 градусов и поместить датчик в подколенную ямку. Подколенную вену следует определить впереди от подколенной артерии и выполнить компрессионный маневр. Примечательно, что подколенная вена легко сжимается, и даже малейшее давление может ее затенить. Подколенную вену сканируют с помощью компрессионных приемов до тех пор, пока не будет достигнуто ее трифуркация в икроножные вены.
Важные точки компрессии нижних конечностей для ограниченного обследования в отделении интенсивной терапии
• CFV на паховой связке
• Соединение CFV и GSV
• Соединение CFV и DFV
• Подколенная вена
• Трифуркация подколенной вены
Ограничения прикроватного компрессионного ультразвука
• Проведение прикроватного CUS-исследования может оказаться затруднительным у пациентов с ожирением . Чтобы улучшить получение изображения, пациента помещают в положение обратного Тренделенбурга, чтобы растянуть вены. Глубину увеличивают до необходимого уровня и применяют сильное давление, чтобы четко визуализировать более глубокие сосуды. Идентификация сопутствующей артерии предотвратит ошибочную идентификацию крупных поверхностных вен как глубоких вен у пациентов с ожирением.
• Наличие отеков , затемняющих повязок , локальных болезненных участков , ожогов или недавних хирургических участков может препятствовать ультразвуковому сканированию.
• Неопытный специалист по УЗИ может иногда неправильно истолковать другие полутвердые структуры, такие как паховые лимфатические узлы или мышечные группы, за тромбированную вену. Точно так же заполненные жидкостью структуры, такие как абсцесс или кисты мягких тканей, могут напоминать кровеносные сосуды. В этих случаях важно идентифицировать парную артерию и просканировать интересующую структуру дистально как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Лимфатические узлы, мышечные тяжи и кистозные структуры исчезнут и не будут сопровождаться артерией.
• Поскольку бедренная вена в приводящем канале визуализируется неадекватно, тромб в этой области можно не заметить.
• При наличии состояний низкого кровотока в открытых венах может визуализироваться внутреннее эхо или « дым ». Это легче увидеть в крупных венах, таких как IJ, подключичная вена и CFV. Следует адекватно оценить сжимаемость сосудов и не следует путать «дым» с тромбом.
• Подвздошные вены и нижняя полая вена не визуализируются непосредственно во время CUS-исследования нижних конечностей. Однако исключить тромбоз в этих венозных сегментах можно с помощью цветного допплера и других методов визуализации.
Жемчуг и блики
• Датчик удерживают в поперечной плоскости так, чтобы маркер был направлен вправо от пациента.
• Идентификация сопутствующей артерии предотвращает ошибочное определение поверхностной вены за глубокую вену.
• Компрессию следует выполнять перпендикулярно интересующему сосуду.
• Отсутствие сжимаемости вены является диагностическим признаком тромба.
• Если полная венозная компрессия не достигается при давлении, достаточном для деформации артерии, вероятно наличие закупоривающего венозного тромба.
• SFV является частью системы глубоких вен.
• Если обнаружен тромб, дальнейшее сжатие следует ограничить из-за возможности смещения сгустка.
• Отрицательный результат сканирования на ТГВ нижних конечностей не исключает наличия ТЭЛА.
• ТЭЛА остается одной из ведущих причин неожиданной смерти госпитализированных пациентов.
• Истинная частота и распространенность острого ТГВ у пациентов в критическом состоянии неизвестны.