Майкл Ю. Ву
Ашраф Файяд
Введение
Реанимация при остром заболевании часто включает одновременные диагностические мероприятия (сбор данных, формирование гипотез) и активные вмешательства для лечения остро больного пациента. Большинство предыдущих глав этого раздела, посвященных острым травмам и заболеваниям, были посвящены диагностике. В этой главе основное внимание уделяется ультразвуковой помощи при неотложных процедурах у постели больного в наиболее критические моменты практики неотложной медицины.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Клинические показания
В отделении неотложной помощи (ED) введение центрального венозного катетера (CVC) не является редкостью и часто является процедурой, спасающей жизнь. После установки CVCs можно использовать для жидкостной реанимации, введения лекарств и мониторинга центрального венозного давления. Иногда ЦВК может просто служить альтернативным венозным доступом, когда доступ к периферическим венам ограничен, или может облегчить введение трансвенозного провода кардиостимулятора. Слепые пункции центральных вен, выполняемые только по внешним ориентирам, связаны со значительной заболеваемостью и редко со смертностью. Сообщалось, что частота неудач при установке CVCS составляет от 10% до 19% (1,2). Сообщается, что частота механических осложнений встречается у 5-19% пациентов (1, 2, 3, 4, 5). Эти осложнения зависят от выбранного места введения, характера основного заболевания (эмфизема, дискразия кровотечения, искусственная вентиляция легких), анатомии пациента, предшествующего введения CVC и опыта врача (1, 2, 3, 6). Наиболее распространенные осложнения включают пункцию артерии, гематому и пневмоторакс (1). Другие зарегистрированные осложнения включают неправильное положение катетера, повреждение прилегающего нерва, разрыв стенки артерии или вены, нарушения сердечного ритма, гемоторакс, хилоторакс, тампонаду перикарда, гемомедиастинум, пневмомедиастинум, воздушную эмболию, проводниковую эмболию и смерть (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).
Традиционно CVC вводились с использованием “слепых методов”, которые основаны на анатомических ориентирах и их взаимосвязи с основным целевым сосудом. Для облегчения введения CVC использовались двумерные ультразвуковые аппараты в реальном времени. Преимущества ультразвука включают точную локализацию вены-мишени, визуализацию связи вены-мишени с соседней артерией (13,14), обнаружение анатомических изменений (15, 16, 17), предотвращение попадания в вены с уже существующим тромбозом и ввод иглы в вену-мишень в режиме реального времени. Многочисленные проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали, что ультразвуковое исследование в режиме реального времени превосходит традиционные ориентированные методы (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). Эта литература была критически оценена с помощью нескольких метаанализов (28, 29, 30, 31, 32). Ультразвуковое наблюдение в режиме реального времени улучшает показатели успешности установки катетера, сокращает количество попыток венепункции до успешной установки и снижает количество осложнений, связанных с установкой катетера (30,31). Достоверность фактических данных побудила Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) опубликовать отчет, в котором говорится, что введение CVCS под ультразвуковым контролем входит в топ-10 методов обеспечения безопасности пациентов для предотвращения ятрогенеза в больнице и, в частности, входит в число практик, “… наиболее высоко оцененных с точки зрения достоверности фактических данных, подтверждающих более широкое внедрение” (32). Национальный институт клинического мастерства провел технологическую оценку для Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства, в которой говорилось: “… использование ультразвукового контроля с 2D-визуализацией следует рассматривать в большинстве клинических случаев, когда необходимо введение CVC либо по выбору, либо в экстренной ситуации” (33).
Получение изображений
Для введения ЦВК под ультразвуковым контролем в режиме реального времени обычно используется линейный матричный преобразователь с частотой от 7,5 до 10 МГц. Другие необходимые компоненты включают стерильную оболочку ультразвукового преобразователя, гель и резиновые ленты (рис. 8.1). Ультразвуковые изображения центральных сосудов могут быть получены по короткой или длинной оси с использованием статического или динамического подхода (рис. 8.2, 8.3, 8.4 и 8.5). Описано введение иглы под ультразвуковым контролем с использованием обоих подходов. В целом, в одном исследовании было показано, что визуализация и последующий доступ к целевому сосуду по короткой оси проще для начинающих пользователей, но может быть использован любой подход, в зависимости от места доступа и опыта человека, выполняющего процедуру (34).
РИСУНОК 8.1. Стерильный пакет ультразвукового преобразователя включает нелатексную оболочку, резиновые ленты и гель. |
Рисунок 8.2. Фотография датчика в поперечном направлении для визуализации правой внутренней яремной вены. |
РИСУНОК 8.3. Ультразвуковое исследование несжатой (А) и сжатой внутренней яремной вены (Б). |
Рисунок 8.4. Фотография продольной ориентации датчика для визуализации правой внутренней яремной вены. |
РИСУНОК 8.5. Соответствующее ультразвуковое исследование Внутренней яремной вены в продольном направлении. |
Общие принципы: статическое ультразвуковое исследование (маркировка)
Этот метод включает ультразвуковую визуализацию ориентиров относительно внутренних структур. Сначала на экране центрируется область интереса и определяются анатомические структуры. Затем с помощью несмываемых чернил наносятся метки на кожу пациента с обоих концов датчика. Затем датчик поворачивается на 90 градусов, при этом исследуемая область остается в центре экрана. Для маркировки кожи на обоих концах датчика снова используются несмываемые чернила. Затем рисуются линии, соединяющие точки, и отметка «X» используется для обозначения точек входа иглы (рис. 8.6). Важно убедиться, что датчик расположен перпендикулярно коже, чтобы имитировать направление и угол введения иглы. Это даст точное представление о глубине попадания в цель и, следовательно, о расстоянии продвижения иглы. Этот метод подходит для более крупных целей и когда риск повреждения иглой других структур невелик. Метод статического ультразвука более эффективен и безопасен по сравнению с методом слепой разметки (35).
Динамическое ультразвуковое исследование (в режиме реального времени)
Динамическое ультразвуковое исследование — это визуализация иглы в режиме реального времени при попадании в цель. Этот метод может быть более сложным с технической точки зрения, особенно при сохранении непрерывной визуализации иглы. Однако это идеальный метод для доступа к более мелким объектам и когда существует риск повреждения иглой окружающих структур. Ограничения этого метода зависят от способности правильно расположить зонд и визуализировать иглу в определенных анатомических областях. Визуализацию иглы можно облегчить с помощью подхода в плоскости (длинная ось) или вне плоскости (короткая ось).
Техника в плоскости (по длинной оси)
Техника «в плоскости» или «по длинной оси» включает введение иглы с конца вдоль длинной оси датчика (рис. 8.7;
Введение иглы обычно выполняется под более небольшим углом (от 15 до 30 градусов) по сравнению с внеплоскостным методом (от 45 до 60 градусов). В результате игле потребуется пройти дальше, чтобы достичь цели. Перед началом процедуры оператор должен убедиться, что игла имеет достаточную длину, чтобы достичь цели.
Внеплоскостной (короткоосевой) метод
Внеплоскостной или короткоосевой метод включает введение иглы в середину датчика, центрированного над целью. Игла вводится под крутым углом от 45 до 60 градусов. Расстояние, на которое должна быть введена игла, является более близким к тому, которое отображается на экране в результате более крутого угла введения (рис. 8.9А). Необходимо позаботиться о том, чтобы сначала визуализировать кончик иглы впереди цели. Кончик иглы выглядит как эхогенная точка (рис. 8.9B). После визуализации наконечника важно продвигать иглу, одновременно перемещая датчик дистально, чтобы постоянно визуализировать кончик иглы. Если датчик не перемещается так, чтобы успевать за кончиком иглы, часто будет визуализироваться артефакт нажатия на кнопку, но он соответствует стержню иглы, а не кончику иглы (рис. 8.9В).
Общий подход
После планирования подхода расположите пациента обычным образом в соответствии с желаемым анатомическим подходом. Во время выполнения процедуры расположите ультразвуковой экран непосредственно перед оператором. Экран должен находиться в той же прямой видимости, что и направление введения иглы. Датчик должен быть ориентирован правильно, чтобы сторона экрана совпадала со стороной оператора. Например, если пальцем нажимать на левую сторону отпечатка датчика, он должен соответствовать левой стороне экрана и, следовательно, наноситься на кожу пациента таким образом, чтобы он находился с левой стороны от оператора (рис. 8.10).
 РИСУНОК 8.6. Маркировка. Датчик помещается перпендикулярно коже так, чтобы исследуемая область находилась в центре экрана, и кожа помечается по обе стороны от датчика несмываемыми чернилами (A). Датчик поворачивается на 90 градусов, и маркировка на коже повторяется (B, C). Затем метки на коже соединяются. Центр буквы “X” указывает на точку введения (D). |
) Метод длинноосевой (В плоскостиРис. 8.7. Модель демонстрирует. Игла вводится на конец датчика и продвигается вперед, сохраняя свое положение непосредственно под датчиком (A). На экране появляются стержень и наконечник иглы (B). |
РИСУНОК 8.8. Ультразвуковое исследование, показывающее продвижение иглы под небольшим углом. Стержень и кончик иглы обладают высокой эхогенностью, когда угол наклона иглы к коже небольшой. |
Проведите краткое нестерильное ультразвуковое сканирование места введения ЦВК. Независимо от анатомического подхода, обычно имеется пара неэхогенных кровеносных сосудов, идущих бок о бок (рис. 8.3А). Отрегулируйте усиление и глубину так, чтобы сосуды находились в центре экрана. Артерия обычно более круглая, меньшего диаметра и с более заметной пульсацией. Центральная вена больше, более неправильной формы и имеет едва заметную волнообразную пульсацию. Для окончательной локализации вены необходимо слегка надавить ультразвуковым преобразователем. Вена должна сжиматься легко и полностью, в то время как артерия останется незащищенной (рис. 8.3Б).
) Метод с короткой осью (Вне плоскостиРИСУНОК 8.9. Модель демонстрирует ориентацию. Игла вводится в середину датчика, которая находится над мишенью (А). При использовании этого подхода кончик иглы выглядит как эхогенная точка (B). Артефакт нажатия на кнопку указывает на стержень иглы (C). |
РИСУНОК 8.9. (Продолжение) |
Подготовьте ультразвуковой преобразователь к стерильному использованию, как показано на рисунках 8.11, 8.12 и 8.13. Нанесите достаточное количество ультразвукового геля (стерильного или нестерильного) непосредственно на место установки датчика. Наденьте стерильный рукав на датчик. Уберите все пузырьки воздуха с поверхности сканирования, чтобы предотвратить искажение изображения. Закрепите рукав резиновыми лентами. Затем потребуется нанести стерильный гель на кожу для получения изображения сосудов. Хотя некоторые врачи выступают за использование стерильной перчатки для введения центральных линий, важно отметить, что этот метод обеспечения стерильности зонда не соответствует рекомендуемым мерам предосторожности по обеспечению максимального стерильного барьера для предотвращения инфекций кровотока, связанных с катетером (36).
Анатомия и ориентиры
Доступ к внутренней яремной вене
Переведите пациента в положение Тренделенбурга с поворотом головы в противоположную сторону на 30 градусов. Поместите ультразвуковой преобразователь чуть выше ключицы между двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 8.14). Анатомия правой внутренней яремной вены и соответствующие данные ультразвукового исследования в норме показаны на рисунках 8.15 и 8.16. Согласно типичной анатомии, внутренняя яремная вена проходит кпереди и латеральнее сонной артерии с наибольшим диаметром чуть выше ключицы. Сканируют длину вены от ключицы до щитовидного хряща с учетом наибольшего диаметра, расположения к сонной артерии и любых изменений нормальной анатомии. Хотя методика inplane является предпочтительным динамическим методом из-за превосходной визуализации иглы на протяжении всей процедуры, в этой области часто используется внеплоскостная методика из-за ограниченного пространства и большой площади датчика.
Доступ к подключичной вене
Подключичную вену труднее визуализировать из-за наличия ключицы. Ключица создает тень сзади и частично скрывает сосуды и плевру. Однако подключичная вена имеет самую низкую частоту связанных с катетером инфекций кровотока по сравнению с внутренними яремными и бедренными венами, и поэтому, в зависимости от клинических обстоятельств, ее все же следует рассматривать в качестве места для введения CVC (37,38). Доступ к подключичной вене можно получить инфра- или надключичным доступом, как описано ниже.
РИСУНОК 8.10. Палец нажимает на одну сторону датчика (A). Ультразвуковое изображение без нажатия на одну сторону датчика (B) контрастирует с изображением, видимым при нажатии пальцем на левую сторону датчика (C). Датчик должен быть ориентирован таким образом, чтобы нажимная сторона находилась с левой стороны от оператора. |
РИСУНОК 8.11. Подготовка датчика. Начните с нанесения обильного количества геля. |
Рисунок 8.12. Используйте свернутую втулку датчика, чтобы захватить датчик для поддержания стерильности. |
Инфраключичная техника для подключичной вены
Уложите пациента в позу Тренделенбурга с небольшим свернутым полотенцем между лопатками. Руку пациента отводят на 90 градусов, чтобы расправить подмышечные сосуды. Подмышечная вена проходит от подмышечной складки к боковой границе первого ребра, где становится подключичной веной. Подключичная вена проходит косо и кзади от ключицы, что делает ультразвуковую визуализацию этого сосуда практически невозможной. С другой стороны, более дистальная подмышечная вена подвергается ультразвуковому исследованию. Расположите ультразвуковой преобразователь чуть ниже самой боковой части ключицы, как показано на рисунке 8.17. Анатомия правого подмышечного сосуда и соответствующие результаты ультразвукового исследования показаны на рисунках 8.18 и 8.19. Когда индикатор датчика направлен на голову пациента, подмышечная вена обычно проходит спереди и ниже подмышечной артерии. Обратите внимание, что давление датчика может не привести к полному сужению вены из-за ее несколько более глубокого расположения под кожей. Подмышечная вена полностью разрушается, когда пациент делает вдох при закрытой голосовой щели; этот метод следует использовать для идентификации вены и обеспечения отсутствия тромба (рис. 8.20;
РИСУНОК 8.13. A: Удалите все пузырьки воздуха, которые видны в геле. B: Закрепите рукав резиновыми лентами. |
РИСУНОК 8.14. Ориентация датчика для поперечного (короткой оси) доступа к правой внутренней яремной вене. Датчик размещается чуть выше ключицы, между двумя головками грудино-ключично-сосцевидного отростка. |
РИСУНОК 8.15. Соответствующий ультразвуковой снимок правой внутренней яремной вены и сонной артерии в короткоосевом направлении. |
Рисунок 8.16. Анатомия правой внутренней яремной вены и сонной артерии. |
Надключичная техника для подключичной вены
Метод ориентира был впервые описан Йоффой в 1965 году с использованием ориентира для установки грудино-ключично-сосцевидного угла (40). Обычно выбирается правая сторона из-за нижнего купола плевры и отсутствия грудного протока. Датчик с линейной матрицей размещается чуть выше и вдоль медиальной границы ключицы (рис. 8.23). В некоторых случаях надключичная область является сложной при использовании датчиков с линейной матрицей большего размера, учитывая анатомические ограничения в пространстве. Вместо этого можно использовать внутриполостной преобразователь, занимающий гораздо меньшую площадь (рис. 8.24). Датчик сначала прикладывается к шее нестерильным способом для визуализации внутренней яремной вены и сонной артерии. Затем датчик перемещают дистально до тех пор, пока не обнаружится место слияния внутренней яремной и подключичной вен (рис. 8.25;
РИСУНОК 8.17. Размещение датчика для инфраключичного доступа к подключичной вене. Датчик устанавливается ниже самой боковой части ключицы. |
РИСУНОК 8.18. Соответствующий вид подмышечной вены и артерии по короткой оси. Обратите внимание на тень, создаваемую ключицей, а также на увеличенную глубину вены и артерии. |
Рисунок 8.19. Соответствующая анатомия подмышечных и подключичных сосудов. |
РИСУНОК 8.20. Полное сужение подмышечной вены. Это достигается тем, что пациента просят засунуть большой палец в рот. Попросите пациента дышать через воображаемую соломинку. Отрицательная сила вдоха, достигаемая при вдохе при закрытой голосовой щели, приводит к коллапсу подмышечной вены. |
можно дополнительно отличить друг от друга (синий) и вены (красный) РИСУНОК 8.21. С добавлением цветной допплерографии определяется подмышечная артерия. Определяется нижний отток вены, которая течет в направлении, противоположном артерии. |
РИСУНОК 8.22. Вид по короткой оси правой подмышечной артерии, вены и легкого. Это видно, когда датчик установлен на несколько сантиметров медиальнее надлежащего положения. Обратите внимание, что подмышечная вена прилегает к легкому, и введение CVC в этом месте сопряжено с риском развития пневмоторакса. |
РИСУНОК 8.23. Расположение датчика для надключичного доступа к подключичной вене. Датчик устанавливается чуть выше и вдоль медиальной границы ключицы. |
Рисунок 8.24. При надключичном доступе можно использовать внутриполостной датчик, поскольку он занимает меньшую площадь. |
Доступ к бедренной вене
Пациент должен находиться в положении лежа на спине. Расположите ультразвуковой преобразователь поперечно чуть ниже паховой связки. Анатомия сосудов правой бедренной кости и соответствующие ультразвуковые изображения показаны на рисунках 8.26 и 8.27. На этом уровне бедренная вена проходит медиальнее бедренной артерии. Поскольку бедренные сосуды проходят более дистально в ноге, они мигрируют навстречу друг другу с бедренной артерией, обычно перед бедренной веной (42). Чтобы избежать пункции артерии, необходимо соблюдать осторожность и избегать слишком дистального расположения места введения от паховой связки.
РИСУНОК 8.25. А: Подключичная вена просматривается в продольном направлении, соединяясь с внутренней яремной веной. B: Цветная допплерография подтверждает венозный кровоток. |
Процедура
После завершения краткого нестерильного ультразвукового сканирования, надлежащего ультразвукового исследования и позиционирования пациента, а также стерильной подготовки ультразвукового преобразователя и пациента оператор готов к выполнению процедуры. Обратите внимание, что процедура может выполняться одним или двумя операторами. Ниже приводится описание процедуры с участием одного оператора с использованием внеплоскостного подхода. Ультразвуковой преобразователь следует держать в недоминирующей руке, в то время как иглу и шприц — в другой. В зависимости от анатомического подхода используйте ориентиры, описанные выше, и найдите сосуды и оптимальное место введения. Как только целевой сосуд будет идентифицирован, сфокусируйте его на ультразвуковом экране. Теперь целевая вена находится под центром ультразвукового преобразователя, и ее глубину под кожей можно определить с помощью измерительных меток сбоку от ультразвукового изображения. Используя центр датчика в качестве ориентира, нанесите местный анестетик на кожу и предполагаемый путь введения иглы, затем введите иглу под углом 45-60 градусов (рис. 8.28). Цель состоит в том, чтобы ввести иглу под правильным углом и на нужную глубину, чтобы кончик иглы пересекал сегмент вены, который находится непосредственно под датчиком. Это позволит визуализировать вход иглы в сосуд. Как только игла войдет в подкожную клетчатку, осторожно выполните аспирацию. По мере медленного продвижения иглы смотрите на экран ультразвукового исследования, стараясь не скользить рукой, держащей ультразвуковой преобразователь. Игла может выглядеть как маленькая яркая эхогенная точка; однако игла обычно не визуализируется на экране ультразвукового исследования. Вместо этого используются вторичные маркеры расположения иглы.
К ним относятся артефакт «звон вниз», акустическое затенение и деформация контура вены, соответствующая входу иглы в сосуд (рис. 8.29, 8.30 и 8.31). Если акустическая тень или артефакт «звон вниз» смещен от центра сосуда, медленно извлеките иглу и перенаправьте соответствующим образом. Свободный возврат венозной крови подтверждает попадание в сосуд. Часто кончик иглы проходит как по передней, так и по задней стенке сосуда, когда игла попадает в вену и пережимает ее. Когда это происходит, прилив крови незначителен или вообще отсутствует. Продолжая осторожную аспирацию, медленно извлекайте иглу до тех пор, пока кончик не втянется обратно в просвет сосуда, что приведет к возврату венозной крови. При свободном заборе крови ультразвуковой преобразователь можно отложить в сторону на стерильную салфетку. Продолжайте установку по центральной линии обычным стандартным методом Селдингера.
РИСУНОК 8.26. Анатомия бедренных сосудов. |
РИСУНОК 8.27. Доступ к бедренной вене. Датчик размещается чуть ниже паховой связки (А). УЗИ бедренной артерии и вены (B), несжатой (слева) и сжатой (справа). |
РИСУНОК 8.28. Внеплоскостной короткоосевой подход к венепункции. |
Подводные камни и осложнения
Для доступа к внутренней яремной вене датчик располагается всего в нескольких сантиметрах от легкого. Обычно наибольший диаметр внутренней яремной вены чуть выше ключицы. Это место введения иглы гораздо ближе к легкому, чем традиционный ориентир “центрального доступа”, при котором игла вводится в вершину треугольника, образованного соединением двух головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Следовательно, на поверхности кожи иглу необходимо вводить круто под углом 45-60 градусов, чтобы безопасно избежать попадания в легкое и улучшить визуализацию кончика иглы с помощью внеплоскостной техники. Важно отметить, что артефакт «Кольцо вниз» может соответствовать не кончику иглы, а стержню иглы. В результате стержень иглы может оказаться прямо над целевым сосудом, но кончик иглы может находиться сбоку от собственно целевого сосуда. Благодаря ультразвуковому исследованию продольного пути вены перед введением, вероятность промаха цели снижается. Аналогично, доступ к инфраключичной подмышечной вене требует бокового размещения датчика, чтобы избежать прокола легкого и обеспечить адекватную визуализацию сосудов из-за наличия ключицы. После того, как датчик помещен в нескольких сантиметрах сбоку от грудной клетки, игла должна вводиться под углом 45-60 градусов, чтобы избежать пневмоторакса с использованием внеплоскостного метода. Для техники in plane может быть использован более неглубокий заход примерно от 15 до 30 градусов.
РИСУНОК 8.29. Артефакт «Кольцо вниз». Этот артефакт создается иглой и может использоваться в качестве маркера расположения иглы относительно целевого сосуда. Здесь артефакт находится непосредственно по центру над внутренней яремной веной. |
РИСУНОК 8.30. Акустическая тень. Этот артефакт создается иглой и может использоваться в качестве маркера расположения иглы относительно целевого сосуда. Здесь артефакт находится непосредственно по центру над внутренней яремной веной. |
РИСУНОК 8.31. Деформация контура вены. Это возникает, когда кончик иглы входит в сосуд. Чтобы действительно визуализировать это, кончик иглы должен войти в сегмент кровоточащего сосуда непосредственно под ультразвуковым датчиком. В противном случае кончик иглы войдет в участок вены, не “визуализируемый” ультразвуком. |
На протяжении всей процедуры необходимо устойчивое положение ультразвукового преобразователя. Скользкий ультразвуковой гель вызывает незначительные смещения в положении преобразователя, что препятствует правильному введению иглы. Положите руку и датчик на тело пациента, чтобы датчик не смещался во время процедуры; однако будьте осторожны, чтобы не оказывать чрезмерного давления, которое может привести к разрушению целевого сосуда во время процедуры (рис. 8.32).
Использование при принятии решений
Перед подготовкой стерильного поля чрезвычайно полезно выполнить краткое ультразвуковое сканирование предполагаемого места введения ЦВК. Это позволяет оператору подтвердить нормальные анатомические соотношения, убедиться в отсутствии тромбоза и определить оптимальный сегмент целевой вены для катетеризации. Этот оптимальный сегмент, независимо от анатомического подхода, — это тот, где вена имеет наибольший диаметр, наименьшее перекрытие соседней артерии и отсутствуют признаки тромбоза. Любая аномалия часто препятствует введению в первоначальном месте, поэтому следует выбрать альтернативное место.
 РИСУНОК 8.32. Правильная техника фиксации ультразвукового преобразователя во время введения CVC. Благодаря фиксации руки и зонда на коже пациента предотвращается незначительный дрейф датчика (А). Контраст с неправильной техникой, которая допускает перемещение датчика (B). |
ДОСТУП К ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ ВЕНАМ
Клинические показания
В отделении неотложной помощи установление периферического внутривенного доступа может быть сложной задачей. Пациенты с периферическими отеками, ожирением, травмами, тяжелым обезвоживанием, кровопотерей, злоупотреблением наркотиками для внутривенного введения и невидимыми, не прощупываемыми венами предрасположены к этой проблеме. Ультразвуковое исследование может быть использовано для введения периферического венозного катетера (ПВХ). Лучше всего это было показано в исследованиях для взрослых и детей, описывающих установку центральных венозных катетеров (PICCs) под контролем ультразвука, вводимых периферически в сосуды верхней конечности (43, 44, 45, 46). PICC под ультразвуковым контролем успешно применяются как врачами, так и медсестрами (47, 48, 49, 50). PICC представляют собой длинные катетеры малого калибра, вводимые через периферическую вену конечности и затем вводимые в центральный кровоток для длительного лечения антибиотиками, химиотерапией или общего парентерального питания. Эти же сосуды верхней конечности можно использовать для краткосрочного сосудистого доступа при ЭД с помощью катетеров меньшего размера. Одно исследование с использованием ультразвукового контроля для введения канюли в глубокие плечевые или базилярные вены показало 91%-ный успех, причем 73% из них были достигнуты с первой попытки. Осложнения включали пункцию плечевой артерии (2%), раздражение плечевого нерва (1%) и смещение катетера или инфильтрацию внутривенной жидкости (8%) (51). Этот метод под ультразвуковым контролем является безопасным, быстрым и успешным методом получения периферического внутривенного доступа, когда традиционные методы не помогают (52).
Получение изображений
Для выполнения процедуры используется линейный матричный преобразователь с частотой от 7,5 до 10 МГц. Поскольку это периферический внутривенный доступ, полностью барьерные меры предосторожности при введении CVC не требуются. Для ПВХ следует использовать стандартную стерильную технику. Ультразвуковые изображения сосудов могут быть получены как по короткой, так и по длинной оси, в зависимости от ориентации ультразвукового преобразователя. Во время выполнения процедуры располагайте ультразвуковой экран непосредственно перед оператором. Это позволяет плавно переходить от просмотра места введения ПВХ к просмотру ультразвукового экрана.
Анатомия и ориентиры
Пациента укладывают на спину с отведенной верхней конечностью, обнажая переднемедиальную часть плеча. Наложите жгут на верхнюю конечность как можно ближе к подмышечной впадине. Ультразвуковой преобразователь размещается поперечно, и сканируются сосуды от антекубитальной ямки до проксимального отдела плечевой кости.
Достоверное изображение средней части плечевой кости показано на рисунке 8.33. В дальнем поле виден гиперэхогенный кортикальный край плечевой кости. В поперечном сечении короткой оси непосредственно перед плечевой костью видны несколько круглых безэховых сосудов. Это глубокие плечевые вены (по обе стороны от плечевой артерии) и более поверхностная базилярная вена. Соответствующая анатомия изображена на рисунке 8.34. Вены можно идентифицировать, слегка надавливая на датчик, что вызывает полный коллапс этих сосудов по сравнению с неколлапсирующей артерией (рис. 8.35;
РИСУНОК 8.33. Ультразвуковое изображение двух плечевых вен, плечевой артерии и базилярной вены по короткой оси. Обратите внимание, что базилярная вена обычно больше в диаметре, ближе к коже и не имеет соответствующей артерии (А). Ультразвуковое изображение, демонстрирующее взаимосвязь плечевой кости с сосудами плеча (B). |
РИСУНОК 8.33. (Продолжение) |
Процедура
Важно отметить, что обычные ПВК слишком короткие для этого метода под ультразвуковым контролем. Из-за увеличенной глубины вены требуется ангиокатетика диаметром не менее 2,5 дюймов, показанная на рисунке 8.36. Более короткие катетеры, используемые для большинства периферических линий, не могут достигать просвета вены или оставаться в нем. Эту процедуру может выполнять один или два оператора. Ниже приводится описание процедуры, выполняемой одним оператором с использованием метода короткой оси. После определения целевой вены и идеального места введения оператор держит ультразвуковой преобразователь в правой руке, а иглу — в другой. Отцентрируйте сосуд на ультразвуковом экране.
РИСУНОК 8.34. Соответствующая анатомия сосудов, расположенных в средней части плечевой кости. (Перерисовано с Неттера, Ф.Х.) Атлас анатомии человека. 2-е изд. Восточный Ганновер, Нью-Джерси: Novartis Medial Education; 1997, фото 410.) |
РИСУНОК 8.35. Изображение, показывающее полное сужение двух плечевых вен и базилярной вены. Только плечевая артерия остается открытой, когда для сжатия сосудов используется слабое давление датчика. Обратите внимание на гиперэхогенный кортикальный край плечевой кости в дальней области. Это полезный справочник для поиска кровеносных сосудов, которые обычно проходят в нескольких сантиметрах от нее поверхностно. |
Рисунок 8.36. Более длинный ангиокатетер, используемый для канюлирования плечевой или базилярной вены Рядом с обычным периферическим внутривенным ангиокатетером. |
Целевая вена теперь находится ниже центра ультразвукового преобразователя, и ее глубину под кожей можно определить с помощью измерительных меток сбоку от ультразвукового изображения. К венам глубиной более 1,5 см следует подходить с осторожностью. Местный анестетик можно наносить на кожу и предполагаемый путь введения иглы, используя центр датчика в качестве ориентира. Снова используя центр ультразвукового преобразователя в качестве ориентира, введите иглу под углом 30-45 градусов (рис. 8.37). Цель состоит в том, чтобы ввести иглу под правильным углом и на нужную глубину, чтобы кончик иглы пересекал сегмент вены, который находится непосредственно под датчиком. Это позволит визуализировать вход иглы в сосуд. По мере медленного продвижения иглы смотрите на экран ультразвукового исследования, стараясь не соскальзывать рукой, держащей ультразвуковой преобразователь. Игла может выглядеть как маленькая яркая эхогенная точка (рис. 8.38); однако игла обычно не визуализируется на экране ультразвукового исследования. Вместо этого используются вторичные маркеры расположения иглы. К ним относятся артефакт «Кольцо вниз», акустическое затенение и деформация контура вены, соответствующая входу иглы в сосуд (рис. 8.39). Если акустическая тень или артефакт «звон вниз» смещен от центра сосуда, медленно извлеките иглу и соответствующим образом перенаправьте ее. Когда вспышка свободно возвращающейся крови подтверждает попадание в сосуд, ультразвуковой преобразователь можно переместить в сторону. Возможно, потребуется уменьшить угол наклона иглы к коже, прежде чем надевать пластиковый ангиокатетер на иглу. После извлечения иглы убедитесь в правильной установке катетера с очевидным свободным оттоком крови и вливанием физиологического раствора без инфильтрации.
РИСУНОК 8.37. Техника введения периферического венозного катетера под контролем ультразвука одним оператором по короткой оси (вне плоскости) Техника. Рука находится в супинации, чтобы обеспечить доступ к медиальной части руки. |
Подводные камни и осложнения
Иногда, когда ангиокатетер попадает в вену и деформирует ее, кончик иглы проходит как по передней, так и по задней стенкам сосуда. Когда это происходит, может произойти выброс крови, но после продвижения пластиковой оболочки свободного возврата крови не будет, поскольку катетер не входит в просвет. В этом случае оставьте постоянный катетер на месте и присоедините его к шприцу, наполненному физиологическим раствором. Применяйте непрерывную щадящую аспирацию и медленно извлекайте катетер, пока наконечник не втянется обратно в просвет сосуда. Как только наблюдается возврат крови, катетер продвигают в просвет и закрепляют на месте.
Вторая ошибка связана с инфильтрацией линии внутривенного вливания. Обязательно снимите жгут, прежде чем промывать периферическую линию. Эта простая ошибка часто приводит к разрыву сосуда и неработоспособности линии. В качестве альтернативы, этот подход можно попробовать без использования жгута, но вены, вероятно, разрушатся при надавливании датчика или продвижении катетера.
Использование при принятии решений
Все врачи и медсестры отделения неотложной помощи сталкивались с пациентами, у которых был затруднен периферический внутривенный доступ. Часто эти пациенты не находятся в критическом состоянии и просто нуждаются во внутривенном введении жидкости, лекарств или, возможно, в визуализирующем исследовании, требующем внутривенного введения контраста. Каждая из этих ситуаций требует венозного доступа. Когда венозный доступ представляет проблему, врачи могут использовать CVC или венозные сокращения. Обе процедуры относительно инвазивны и могут быть связаны с осложнениями. Введение ПВХ под ультразвуковым контролем — чрезвычайно полезный безопасный альтернативный метод, который во многих случаях устраняет необходимость в более инвазивных процедурах и связанных с ними рисках.
РИСУНОК 8.38. Ультразвуковое исследование базилярной вены в короткоосевом режиме. Обратите внимание на эхогенную точку иглы с акустической тенью, отбрасываемой по центру вены. |
РИСУНОК 8.39. Ультразвуковое исследование деформации контура основной вены. Это соответствует входу кончика иглы в вену. |
ТОРАЦЕНТЕЗ
Клинические показания
Наличие жидкости в плевральной полости является обычным клиническим признаком. Ультразвук — идеальный диагностический инструмент для выявления плеврального выпота и облегчения удаления жидкости. Торацентез, выполняемый под контролем ультразвука, имеет более низкую частоту осложнений, чем торацентез, выполняемый вслепую. Частота пневмоторакса при использовании метода торацентеза под ультразвуковым контролем значительно снижается (от 1,3% до 2,5%) (57,58) по сравнению с 4-30% при слепом традиционном торацентезе (59, 60, 61, 62). УЗИ грудной клетки помогает не только в диагностике плеврального выпота, но и в выявлении важных структур, таких как твердые органы, диафрагма и легкое, для облегчения аспирации.
Получение изображений
Плевральный выпот часто обнаруживается на изображениях, полученных при сканировании брюшной полости с использованием датчика 3,5 МГц. Жидкость появляется в виде свободного от эха пространства на головке головного мозга рядом с гиперэхогенной линией диафрагмы при сканировании от средней или задней подмышечной линии в правом и левом подреберных квадрантах. В этом положении печень и селезенка служат отличными акустическими окнами, поэтому жидкость обычно легко просматривается. Интересно, что с помощью ультразвука также возможно обнаружить подлегочный выпот, который может быть не обнаружен на обычной рентгенограмме грудной клетки (63). Иногда вид жидкости на ультразвуковом исследовании может предоставить дополнительную информацию об этиологии. Например, в выпоте может присутствовать внутреннее эхо. Эта эхогенность может быть однородной, что характерно для белковых или высококлеточных выпотов, в то время как неоднородный внешний вид может указывать на септированный выпот или метастазы в плевру. При поиске плевральной жидкости важно оценить динамические изменения, связанные с дыхательным циклом пациента. Они могут включать изменения формы жидкости, не отражающей эхо, компрессию легких и завихрение жидкости при дыхании пациента.
Важно определить диафрагму сонографически, чтобы подтвердить, что жидкость находится в грудной клетке, а не в брюшине, и помочь в надлежащем определении местности. Диафрагма представляет собой гиперэхогенную изогнутую линию, которая динамично перемещается при дыхании. Плевральный выпот будет проявляться в виде скопления гипоэхогенной жидкости над диафрагмой (рис. 8.40). Просканируйте соответствующий гемиторакс от паравертебральной области до передней подмышечной линии, наблюдая за скоплением жидкости при нормальном дыхании, и обратите внимание, как высоко поднимается диафрагма при выдохе (
Процедура
Техника, при которой пациент сидит прямо
Пациенту следует дать указание сесть прямо лицом в сторону от врача, выполняющего процедуру. Поместите датчик с частотой 3,5 МГц на заднюю гемиторакс пациента в поперечном направлении между ребрами (рис. 8.41). Как только будет определена наибольшая область сбора жидкости, грудная клетка будет помечена с помощью метода разметки, описанного ранее (рис. 8.6). Глубину введения иглы можно оценить, измерив расстояние от кожи до жидкости на ультразвуковом экране. Это место обычно расположено вдоль средней линии лопатки. После определения области пациент подготавливается с использованием стандартной асептической техники для проведения торацентеза.
РИСУНОК 8.40. Плевральный выпот Рассматривается как зависимое скопление гипоэхогенной жидкости над диафрагмой. |
Рисунок 8.41. Размещение датчика для торацентеза в вертикальном положении пациента. |
Техника с пациентом в положении пролежня на боку
Пациент находится в положении бокового пролежня так, чтобы сторона плеврального выпота была направлена вниз. Гемиторакс сканируется ультразвуком в горизонтальной плоскости, параллельной кровати, лицом в сторону от врача, выполняющего процедуру (рис. 8.42). Гемиторакс сканируется от срединно-лопаточной линии до края ложа для оценки размера выпота. После определения и четкого определения места сбора жидкости на грудной стенке отмечается участок для введения иглы. Как правило, это следует делать не ниже уровня промежутка между восьмыми ребрами. Помните, что при аспирации жидкости следует соблюдать осторожность, избегая диафрагмы, а также межреберных сосудов.
Техника с пациентом в положении лежа
Пациент должен лечь на спину в полулежачем положении так, чтобы пораженный гемиторакс был обращен к врачу, выполняющему процедуру, и находился близко к краю кровати. Ипсилатеральную руку следует отвести, согнуть в локте и расположить либо над головой пациента, либо под ней (рис. 8.43). Переднюю и боковую части грудной клетки пациента сканируют от средне-ключичной линии до задней подмышечной линии в поисках гипоэхогенной / безэховой жидкости (рис. 8.44). После определения и четкого определения места сбора жидкости на грудной стенке отмечается область для введения иглы. В этом положении при выполнении процедуры на левом гемитораксе следует визуализировать сердце и тщательно наметить путь введения иглы.
Динамическое ультразвуковое исследование (в режиме реального времени)
Если процедура выбрана для выполнения с использованием непрерывного ультразвукового контроля в режиме реального времени, пациент находится в положении, описанном выше, а ультразвуковой преобразователь закрыт стерильным чехлом. Затем игла вводится выше ребра, где была обнаружена жидкость. Игла визуализируется как гиперэхогенная полоса на экране ультразвукового исследования. Обратите внимание, что при больших объемах выпота обычно не требуется использовать руководство в режиме реального времени, и для его выполнения требуется больше времени.
Рисунок 8.42. Размещение датчика для торацентеза в положении пролежня на боку. |
 Рисунок 8.43. Установка датчика для торацентеза в полураскостном положении. |
РИСУНОК 8.44. Виден большой плевральный выпот с гипоэхогенной жидкостью над диафрагмой и селезенкой. |
Подводные камни и осложнения
При выборе оптимального места введения важно избегать жизненно важных структур. Выбирая место входа с четким путем для выпота, как правило, избегают попадания в легкие, поскольку ультразвуковое изображение затемняется при попадании воздуха. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть в грудную клетку слишком низко и не повредить внутрибрюшинные органы, такие как печень или селезенка. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть сосудисто-нервный пучок, который проходит вдоль нижнего края каждого ребра. Иногда, несмотря на хорошую визуализацию, возможно возникновение ятрогенного пневмоторакса. Хотя это возможно, вероятность повреждения сосудов гораздо ниже.
Использование при принятии решений
Доступность портативного ультразвукового исследования и простота выполнения торацентеза под ультразвуковым контролем должны привести к тому, что его использование станет стандартом медицинской помощи. Хотя осложнения встречаются редко, использование ультразвука максимально сводит их к минимуму.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ
Клинические показания
Подтверждение установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ) требует нескольких форм верификации. Хотя прямая визуализация ETT, проходящего через голосовые связки, является убедительным доказательством правильного расположения, следует также использовать другие методы подтверждения (64). Капнография является наиболее надежным вспомогательным средством подтверждения установки ETT (65). Однако капнография может быть неточной у пациентов с остановкой сердца или заметно сниженной перфузией. Кроме того, иногда капнография может давать неопределенные результаты или быть недоступной. Ультразвуковое исследование у постели больного — быстрый и надежный способ подтвердить установку трубки (66,67).
Получение изображений
Для визуализации трахеи используется линейный матричный преобразователь с частотой от 7,5 до 10 МГц. Датчик размещается поперек трахеи в надкостничной выемке (рис. 8.45).
Анатомия и ориентиры
Щитовидную железу можно визуализировать перед трахеей (рис. 8.46). Гиперэхогенная линия представляет собой трахею сразу за щитовидной железой. ETT следует визуализировать на уровне грудинной выемки, поскольку она часто находится на несколько сантиметров выше угла грудины, который является поверхностным ориентиром для карины.
РИСУНОК 8.45. Положение датчика для получения изображения трахеи. Датчик расположен в короткоосевом направлении на уровне грудино-ключичных суставов. |
Рисунок 8.46. Щитовидная железа визуализируется непосредственно перед трахеей. |
Процедура
После выполнения ETT местоположение может быть подтверждено наличием только одной границы раздела воздух-слизистая оболочка с сопутствующим артефактом «Хвост кометы» (рис. 8.47;
РИСУНОК 8.47. Внутри трахеи видна эндотрахеальная трубка, образующая единую границу раздела воздух-слизистая оболочка. (Изображение любезно предоставлено Джоном Кендаллом.) |
РИСУНОК 8.48. Интубация пищевода проводится с одним участком сопряжения воздух-слизистая оболочка трахеи, с другим участком сопряжения воздух-слизистая оболочка латерально от трахеи. (Изображение любезно предоставлено Джоном Кендаллом). |
Подводные камни и осложнения
Сонографическая верификация расположения ETT не должна быть единственной формой верификации. Клиническое заключение всегда должно использоваться в сочетании с несколькими дополнительными методами верификации ETT.
Использование при принятии решений
Хотя капнография является наиболее точным вспомогательным методом для определения места установки ЭТТ, она может быть менее надежной при остановке сердца и состояниях с низкой перфузией. Точность ультразвукового исследования у постели больного для подтверждения установки ETT позволяет этому методу быть еще одним полезным дополнением к определению места установки ETT.
ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ
Клинические показания
В отделении неотложной помощи пациентов с перикардиальным выпотом, у которых наблюдается тампонада или надвигающаяся гемодинамическая нестабильность, традиционно лечат путем слепой чрескожной пункции перикарда для удаления жидкости. Обычным методом является введение иглы через субксифоидный доступ. Этот слепой метод был связан с высокими показателями заболеваемости и смертности, достигающими 50% и 19% соответственно (70, 71, 72, 73, 74, 75). Осложнения включают пункцию правого желудочка, пневмоторакс, пневмоперикард, пункцию печени и пункцию коронарных артерий. Несмотря на меры предосторожности в виде электрокардиографического контроля иглы и рентгеноскопического контроля, частота осложнений сохраняется (70,74,75). Некоторые авторы выступают за полный отказ от метода слепой пункции перикарда из-за связанных с этим рисков (76).
Двумерная (2-D) эхокардиография регулярно используется для диагностики и оценки перикардиального выпота с 1970-х годов. Естественное развитие его применения распространилось и на руководство по перикардиоцентезу. С 1980 года клиника Майо описала и разработала чрескожной перикардиоцентез с 2-D эхокардиоцентезом (77, 78, 79, 80). Процедура может быть выполнена быстро в экстренных условиях и описана в литературе по неотложной медицине (81). Этот метод сочетает в себе простоту чрескожной пункции с безопасностью прямой визуализации и считается золотым стандартом лечения перикардиального выпота и тампонады сердца (77,82, 83, 84).
Получение изображений
Для проведения обследования используется ультразвуковая система, оснащенная преобразователем с частотой 2,5-5 МГц. Преобразователь с фазированной антенной решеткой небольшого размера идеален из-за его способности сканировать промежутки между ребрами, но он не требуется. Также можно использовать датчик с криволинейной матрицей, используемый для общей визуализации органов брюшной полости. Пациента укладывают на спину так, чтобы изголовье кровати было повернуто под углом 30 градусов. Сначала следует оценить перикардиальный выпот с помощью стандартных кардиологических снимков (описанных в главе 4), прежде чем выбирать идеальное место для введения иглы.
Парастернальный подход
Парастернальный вид по длинной оси обеспечивает поперечный разрез продольной оси сердца. Датчик помещают наклонно на левую границу грудины между четвертым и пятым ребрами так, чтобы индикатор датчика был направлен на правое плечо (рис. 8.49). Нормальная ультразвуковая анатомия и перикардиальный выпот показаны на рисунках 8.50 и 8.51. Такое положение датчика обеспечивает трехкамерный обзор сердца и наилучший подход для визуализации заднего выпота.
Рисунок 8.49. Положение датчика для парастернальной ориентации сердца по длинной оси. |
Апикальный доступ
Вид сверху обеспечивает поперечный разрез коронарной артерии по длинной оси сердца и визуализацию всех четырех камер. Датчик помещается в точку максимальной импульсации пациента (PMI) и направлен на правое плечо пациента (рис. 8.52). Обычный четырехкамерный снимок и перикардиальный выпот изображены на рисунках 8.53 и 8.54.
Субксифонический подход
При этом подходе печень используется в качестве акустического окна, обеспечивающего четырехкамерный обзор сердца. Датчик устанавливается чуть ниже мечевидного отростка и левого реберного края, при этом сигнал направлен на левое плечо (рис. 8.55). Это изображение может быть физически трудно получить пациентам с ожирением. Анатомия при ультразвуковом исследовании в норме и при наличии перикардиального выпота показана на рисунках 8.56 и 8.57.
Процедура
После тщательной оценки перикардиального выпота с помощью всех стандартных эхокардиографических снимков определяется идеальное место введения иглы. Это точка, где выпот находится ближе всего к датчику, скопление жидкости максимально, а траектория иглы наиболее эффективно избегает любых жизненно важных структур, таких как легкое (80,81). Обратите внимание, что ультразвуковой преобразователь не используется для управления введением иглы в режиме реального времени при этой процедуре. После выбора места пометьте кожу ручкой. Траектория введения иглы определяется траекторией датчика, используемого для получения наилучшего изображения выпота. Глубина введения также оценивается с помощью сантиметровых отметок на ультразвуковом экране. Пациента удерживают в точно таком же положении, пока область обрабатывается хлоргексидиновым спиртом и накладывается стерильная повязка. К ультразвуковому преобразователю также прилагается стерильный рукав. После стерильной подготовки кожи пациента и ультразвукового преобразователя повторно подтвердите оптимальное место введения и траекторию иглы, пока это не будет визуализировано в сознании оператора. На кожу и путь введения иглы наносится местный анестетик. К шприцу, наполненному физиологическим раствором, присоединяется игла 16-18-го калибра с пластиковой оболочкой ”angiocath» или катетер-косичка. Рисунок 8.58 показывает, как игла вводится в заданном месте и по заданной траектории. По мере продвижения иглы проводится щадящая аспирация до появления вспышки жидкости. Как только произойдет вспышка, вставьте иглу на 2-3 мм и продвиньте пластиковую оболочку в пространство перикарда. Иглу извлекают, оставляя в пространстве перикарда только пластиковую оболочку. Размещение может быть подтверждено прямой сонографической визуализацией пластиковой оболочки внутри перикардиального выпота или цветным определением потока взбалтываемого физиологического раствора, вводимого через оболочку. Взбалтываемый физиологический раствор готовится с помощью двух шприцев, подсоединенных к трехходовому запорному крану. В одном шприце 5 мл физиологического раствора, а другой шприц пуст. Физиологический раствор перемешивают путем быстрого введения физиологического раствора взад и вперед между двумя шприцами. Ультразвуковой преобразователь устанавливается таким образом, чтобы хорошо просматривался перикардиальный выпот. Затем физиологический раствор быстро вводится в футляр для перикардиоцентеза (прикрепленный к третьему отверстию трехстороннего запорного крана) (
РИСУНОК 8.50. Ультразвуковое исследование нормального сердца в парастернальной ориентации по длинной оси. Это трехкамерный снимок сердца. Правый желудочек находится ближе всего к датчику в ближнем поле. Против часовой стрелки расположены перегородка, левый желудочек, митральный клапан с передней и задней створками, левое предсердие и выводной тракт аорты. |
Рисунок 8.51. Большой выпот в перикарде по окружности, видимый на парастернальной проекции по длинной оси. |
Рисунок 8.52. Ориентация датчика для апикального обзора сердца. |
РИСУНОК 8.53. Сердце в норме, вид сверху. Это четырехкамерный вид сердца. Обратите внимание на яркий гиперэхогенный перикард без жидкости. |
РИСУНОК 8.54. Перикардиальный выпот, видимый на верхушке. Сердце окружено большим количеством безэховой жидкости. Обратите внимание, что правый желудочек сжат во время диастолы, что является эхокардиографическим признаком тампонады сердца. |
Рисунок 8.55. Положение датчика при субксифоидной ориентации сердца. |
Подводные камни и осложнения
При выборе оптимального места введения важно избегать жизненно важных структур. Выбирая место входа с четким путем к перикардиальному выпоту, обычно избегают попадания в легкие, поскольку ультразвуковое изображение затемняется, когда под ним находится воздух. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть левую внутреннюю молочную артерию, которая проходит в головно-каудальном направлении на 3-5 см латеральнее левой границы грудины (85). Повреждение этой артерии, хотя и встречается крайне редко, может привести к значительному кровотечению и тампонаде сердца. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть сосудисто-нервный пучок, который проходит вдоль нижнего края каждого ребра.
Использование при принятии решений
При ЭД перикардиальный выпот может сопровождаться целым спектром клинических проявлений — от бессимптомного течения до классической триады Бека, связанной с тампонадой сердца. Врач скорой помощи, скорее всего, выполнит перикардиоцентез у постели больного в экстренной ситуации, когда у пациента нестабильная гемодинамика, конечные дыхательные пути или электрическая активность без пульса. В этих ситуациях все еще можно использовать двумерную эхокардиографию (86). Сокращенное двумерное сканирование сердца проводится для локализации перикардиальной жидкости, выбора идеального места введения и определения траектории введения иглы.
Рисунок 8.56. Изображение сердца в норме с субксифоидной ориентацией. |
Рисунок 8.57. Выпот в перикарде, изображенный с субксифоидной ориентацией. |
РИСУНОК 8.58. Подход для перикардиоцентеза. Оптимальное место, траектория и глубина определяются с помощью датчика. |
УСТАНОВКА И ЗАХВАТ ТРАНСВЕНОЗНОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Клинические показания
При установке трансвенозного кардиостимулятора важно, чтобы он располагался в верхней части правого желудочка для захвата. К сожалению, при ЭД бывает трудно определить локализацию проводников кардиостимулятора в режиме реального времени; поэтому их часто проводят вслепую, наблюдая за монитором для фиксации. Ультразвук может использоваться для прямой визуализации правильного расположения катетера в сердце, а также для подтверждения электрического и механического захвата (86, 87, 88, 89, 90, 91).
Получение изображений и анатомия
Для подтверждения расположения электрода кардиостимулятора можно использовать несколько подходов, но подреберное положение относительно легко выполнить и обеспечивает визуализацию всех четырех камер сердца. В некоторых случаях также могут быть полезны другие виды, такие как парастернальная длинная ось или апикальный доступ.
Для подреберного обзора датчик помещается в подксифоидную область так, чтобы индикатор датчика был направлен на левое плечо пациента. Печень обеспечивает акустическое окно, позволяющее хорошо визуализировать сердце. Печень находится ближе всего к датчику в верхней части экрана. Правый желудочек виден сразу за печенью и имеет несколько треугольную форму, проецируемую на левую сторону ультразвукового монитора. Правое предсердие также можно визуализировать как более округлую структуру, примыкающую к правому желудочку. Левый желудочек и предсердия видны в глубине правого предсердия и желудочка. Правильно расположенный вывод кардиостимулятора должен быть виден в продольном направлении, когда он входит в правое предсердие, а при дальнейшем введении — в правый желудочек. Правильное введение в верхушку правого желудочка показано на рисунке 8.59.
Парастернальный вид длинной оси и апикальный вид описаны в главе 4. Оба вида позволяют превосходно визуализировать правый желудочек и могут быть использованы в качестве дополнительных видов для подтверждения правильного расположения отведения электрокардиостимулятора.
Также может быть полезно визуализировать нижнюю полую вену (НПВ), поскольку вывод кардиостимулятора иногда может проходить через правое предсердие и входить в НПВ. Это лучше всего делать с помощью подреберного доступа, когда датчик ориентирован в сагиттальной плоскости. На рисунке 8.60 показано опорожнение НПВ в правое предсердие.
Рисунок 8.59. Вид сердца подреберьем, показывающий вывод кардиостимулятора, введенный в верхушку правого желудочка. |
РИСУНОК 8.60. Продольный вид Нижней полой вены, впадающей в Правое предсердие, подреберьем. В ближнем поле левая доля печени служит акустическим окном. |
Необходимо соблюдать стандартную процедуру введения трансвенозного электрокардиостимулятора. С помощью ультразвука можно провести проводник электрокардиостимулятора через правое предсердие в правый желудочек с окончательным размещением в верхушке. Его также можно использовать после введения для подтверждения размещения и захвата.
Подводные камни и осложнения
Подводные камни, связанные с этой процедурой, те же, что и при трансвенозной имплантации кардиостимулятора без ультразвукового контроля.
Использование при принятии решений
Трансвенозное введение кардиостимулятора выполняется в экстренных ситуациях. Использование ультразвука для облегчения введения и установки обеспечивает дополнительный уровень уверенности врача. Когда захват не происходит, правильность установки кардиостимулятора можно немедленно установить с помощью ультразвукового исследования у постели больного и, следовательно, помочь в устранении неполадок при определении причин отказа электрического и механического захвата.