Венозные заболевания нижних конечностей

Ключевые моменты

•  

Знание нормальной и вариабельной анатомии венозной сосудистой сети нижних конечностей имеет решающее значение.

•  

Стандартизированный и комплексный протокол дуплексного обследования имеет решающее значение.

•  

Знание возможных заболеваний / поражений в пределах венозной сосудистой сети нижних конечностей и способов максимального их распознавания имеет решающее значение.

Анатомия вен нижней конечности

Венозная система нижней конечности состоит из трех компонентов:

• 1. 

Толстостенные поверхностные вены

• 2. 

Тонкостенные глубокие вены

• 3. 

Перфорантные вены, которые пересекают фасцию и отводят кровь из поверхностной системы в глубокую

Примерно 85% венозного возврата осуществляется за счет глубокой венозной системы и 15% — за счет поверхностной.

Все компоненты вен, упомянутые ранее, содержат односторонние двустворчатые клапаны, предотвращающие рефлюкс, и они встроены в область, называемую венозным синусом, расширением стенки вены, которое обеспечивает беспрепятственное движение клапана. В поверхностной венозной системе меньше клапанов по сравнению с глубокой венозной системой, где, например, в задней и малоберцовой венах голени может быть по одному клапану на дюйм. Примерно у 20% людей отсутствуют клапаны между пахом и сердцем; примерно у 20% людей имеется один клапан в наружной подвздошной вене; и у 60% людей имеется один клапан в общей бедренной вене.

Поверхностная венозная система

Основными венами поверхностной системы являются:

• □ 

Большая или длинная подкожная вена

• □ 

Малая или короткая подкожная вена

Длинная подкожная вена, которая содержит до 20 клапанов (в основном внутри голени), проходит от медиальной краевой вены стопы и вдоль медиальной поверхности голени и бедра. Эта вена впадает в общую бедренную вену на уровне паха, в так называемом подкожно-бедренном соединении.

Считается, что крупные дополнительные подкожные вены, которые проходят параллельно основной вене, но перед подкожной фасцией (либо переднебоково, либо кзади), присутствуют у 50-70% людей, имеют более тонкие стенки и значительно менее мускулистые, чем основная вена. Они могут проявляться в виде дублированных вен, могут входить в основную вену на разных уровнях и дренировать части бедра и нижнюю брюшную стенку.

Несколько других поверхностных вен впадают в большую подкожную вену, прежде чем она впадает в общую бедренную вену: поверхностная наружная половая вена, поверхностная огибающая подвздошная вена и поверхностные эпигастральные вены, которые впадают в части бедра, гениталий и лобка.

Малая или короткая подкожная вена является продолжением боковой краевой вены. Эта вена проходит вдоль линии, которая когда-то была известна как линия “чулка”, имея в виду нейлоновые чулки, которые носили женщины после Второй мировой войны, где шов должен был проходить прямо по середине задней части ноги. Конечная точка изменчива; она может впадать в глубокую систему в любом месте от подколенной вены до дистальной поверхностной бедренной вены, а также может присоединяться к подколенной вене через икроножную вену.

Длинная подкожная вена часто дублируется на бедре, но короткая подкожная вена реже дублируется на голени.

Вена Джакомини, названная в честь анатома, который впервые идентифицировал эту вену в 1837 году, является еще одной поверхностной веной, присутствующей примерно в 70% конечностей. Соединяет проксимальную короткую подкожную и проксимальную длинную подкожные вены.

Перфорантные вены

Перфорантные вены названы так потому, что они пронизывают (пересекают) фасцию. Их также называют “сообщающимися венами”, потому что они переносят кровь из одной венозной системы в другую. Некоторые перфорантные вены переносят кровь из поверхностной в глубокую венозную систему и представляют собой короткие прямые сосуды, которые могут расширяться и извиваться, когда клапаны врожденно либо отсутствуют, либо повреждены, а другие соединяют икроножную и подошвенную вены с поверхностными венами.

Глубокая венозная система

Глубокие вены начинаются в стопе, где подошвенные и тыльные пальцевые вены сообщаются через сеть переплетающихся ветвей с подошвенными кожными венозными

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

При сканировании икроножных вен попросите пациента сидеть, свесив ногу через край носилок, чтобы увеличить венозное “скопление” и сделать вены более расширенными.

•  

Используйте датчик с изогнутой матрицей для дистального отдела поверхностной бедренной вены; это обеспечивает больший вес при компрессии и в то же время обеспечивает акустическое проникновение в приводящую вену.

•  

При сканировании особенно мускулистого бедра или бедра значительного обхвата, по возможности, используйте ручное давление с противоположной стороны бедра, чтобы добиться хорошего прилегания стенок дистальной поверхностной бедренной вены.

•  

При сканировании подколенной вены расположите пациента так, чтобы нога была отведена и лежала на подушке в положении лежа / под наклоном или на спине, и сканируйте с медиальной стороны ноги. Отведение колена помогает избежать сдавливания вены бугристостью большеберцовой кости.

•  

Если пациент вообще не может согнуть колено (например, после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава), просканируйте ногу с боковой стороны (вена находится на боковой стороне подколенной ямки).

•  

Недостаточное знакомство с вариантами анатомии вен приводит к неправильному пониманию и, возможно, к неспособности распознать поражения в различных сосудах. Ниже приведены распространенные варианты поражений, но есть много других:

•  

Раздвоенные / трехстворчатые подколенные вены

•  

Высокая бифуркация большеберцовой кости

•  

Раздвоенная поверхностная бедренная вена

•  

Вена Джакомини, проходящая от короткой / малой подкожной вены к большой подкожной вене

•  

Точность анатомических описаний не так однозначна, как часто считается само собой разумеющимся. Например, уровни общей бедренной артерии и вены различны; венозная бифуркация бедра находится на 1-2 см дистальнее артериальной бифуркации бедра. Следовательно, артериовенозный свищ может проходить от поверхностной бедренной артерии к общей бедренной вене.

•  

В проксимальном сегменте на характер кровотока в нижней полой вене (НПВ) влияют:

•  

Дыхательное усилие и режим

•  

Регургитация из правого предсердия во время систолы предсердий и недостаточность трехстворчатого клапана

дуга для формирования дорсальной венозной дуги. Медиальная и латеральная подошвенные вены отходят от подошвенной кожной венозной дуги по обе стороны стопы, образуя задние большеберцовые вены. Глубокая подошвенная венозная дуга, которая считается венозным резервуаром стопы, сообщается через перфорирующие ветви с передней и задней большеберцовыми венами глубокой венозной системы.

Икроножные вены, каждая с сопутствующей артерией, являются наиболее поверхностными в икроножной мышце и образуют небольшое сплетение в икроножной мышце икроножной мышцы, которое впадает в подколенную вену примерно на том же уровне, что и короткая подкожная вена. Их вместе с подошвенными венами, проходящими внутри глубокой фасции, иногда называют поверхностными венами и считают частью глубокой венозной системы. Подошвенные вены отводят кровь от плоской подошвенной мышцы, которая находится кпереди от икроножной мышцы, и, в свою очередь, впадают в парные малоберцовую и заднюю большеберцовые вены.

На уровне подколенной ямки три компонента венозной системы — подкожные, межмышечные и внутримышечные вены — проходят в трех наложенных плоскостях.

В основном парные, а иногда и тройные глубокие вены голени состоят из задней большеберцовой, передней большеберцовой и малоберцовой вен, и в каждом случае они сопровождают одну артерию. Малоберцовая и задняя большеберцовые вены соединяются, образуя большеберцово-малоберцовый ствол.

Подколенная вена образуется в результате слияния переднего большеберцового и большеберцово-плечевого стволов и начинается на различных уровнях — ниже, выше или на уровне коленного сустава. Оно дублируется примерно в 5% конечностей и переходит в поверхностную бедренную вену примерно на уровне приводящей вены, затем проходит параллельно сопровождающей ее артерии до подкожно-бедренного сочленения.

Поверхностная бедренная вена дублируется у 33% пациентов. В 1-2% случаев оно может протекать осложненно, например, с утроением сегмента (обычно в дистальной трети).

Глубокая бедренная вена, или profunda femoris, получает кровоток из многочисленных ответвлений по своему ходу и неизменно сообщается дистально с подколенной веной и проксимально с нижней ягодичной веной — устройством, обеспечивающим коллатеральный кровоток при тромбировании поверхностной бедренной вены. Она присоединяется к общей бедренной вене примерно на 4 см ниже паховой связки.

Латеральные и медиальные огибающие вены, отводящие кровь от мышц бедра, тазобедренного сустава, колена и подвздошно-поясничной области, также впадают в глубокую бедренную вену.

Общая бедренная вена становится наружной подвздошной веной, поскольку проходит под паховой связкой и, в свою очередь, становится общей подвздошной веной на уровне края таза, кпереди от крестцово-подвздошного сочленения, где к ней присоединяется внутренняя подвздошная вена.

Лобковая, нижняя эпигастральная и глубокая подвздошные огибающие вены впадают во внешнюю подвздошную вену.

Дренаж вен тазовой стенки, внутренних органов, репродуктивных органов и ягодиц почти полностью параллелен артериальному кровоснабжению и, за некоторыми исключениями, полностью осуществляется ветвями внутренней подвздошной вены, которая, в свою очередь, впадает в общую подвздошную вену. Исключения включают различные сегменты кишечника, которые дренируются воротной веной через ветви нижней брыжеечной вены, и яичники, которые впадают в почечную вену или, в некоторых случаях, в IVC через яичниковые вены.

С левой стороны общая подвздошная вена проходит медиально от артерии, но затем, когда она проходит проксимально, ее положение меняется и она остается позади артерии. Именно на этом этапе вена иногда сдавливается артерией у пятого позвонка при синдроме Мэй-Тернера. Интересно, что было обнаружено, что этот компрессионный синдром существует у здоровых людей без симптомов. Правая общая подвздошная вена проходит прямо вверх проксимально и медиально до места с правой стороны и кпереди от пятого поясничного позвонка, где к ней присоединяется левая общая подвздошная вена. Подвздошно-поясничная вена впадает в каждую общую подвздошную вену.

IVC, самая крупная вена в организме, начинается в месте слияния правой и левой общих подвздошных вен с правой стороны аорты на уровне пятого поясничного позвонка и продолжается проксимально. Там она входит в ворота печени, большое углубление, в задней части правой доли печени, затем проходит через диафрагму и попадает в правое предсердие сердца. Необычные варианты НПВ включают левостороннее НПВ в 0,2-0,5% случаев, когда НПВ проходит слева от аорты, заканчивается в левой почечной вене и пересекает аорту в правую почечную вену, а затем следует своим обычным путем. Другим необычным вариантом является двойной НПВ, который присутствует у 0,2-0,3% людей, при котором обычно имеется правосторонний НПВ, отходящий от правой общей подвздошной вены, и левосторонний НПВ, отходящий от левой общей подвздошной вены и заканчивающийся в левой почечной вене.

Азиготное продолжение НПВ наблюдается у 0,6% людей, когда нижняя полая вена становится азиготной веной проксимальнее диафрагмы, а затем присоединяется к верхней полой вене, отводящей всю кровь нижних конечностей. В случае продолжения бесплодия печеночная вена часто впадает непосредственно в правое предсердие.

Нижняя полая вена принимает шесть пар вен:

• □ 

Четыре поясничные вены, которые дренируют брюшную стенку, кожу и мышцы позвоночного столба и спинного мозга. Восходящая поясничная вена соединяет поясничные вены и общую подвздошную вену с загрудинной веной с каждой стороны.

• □ 

Две семенные вены или вены яичников, идущие от яичек и яичников, обе с клапанами. Как и в случае с венами матки, вены яичников значительно увеличиваются во время беременности.

• □ 

От четырех до шести печеночных вен начинаются в паренхиме печени, где они делятся на верхнюю и нижнюю группы. Верхняя группа состоит из трех крупных вен, которые присоединяются к IVC, когда она находится в воротной канавке печени. Нижняя группа состоит из вен меньшего размера и исходит от правой и хвостатой долей печени.

• □ 

Две почечные вены (на почку) (в норме). Левая почечная вена впадает в левую яичковую вену. Аномалии вен почек включают:

• • 

Околоаортальные левые почечные вены (8,7%), при которых имеются две левые почечные вены, верхняя из которых пересекает аорту спереди, а нижняя ветвь проходит сзади

• • 

Ретроаортальная левая почечная вена (2,7%), при которой левая почечная вена проходит позади аорты

• • 

Аномалии почек и МПК, которые могут сосуществовать

• □ 

Левая и правая нижние диафрагмальные вены, которые дренируют диафрагму. Считается, что они являются основным источником коллатерального кровотока при портальной гипертензии.

• □ 

Правая надпочечниковая вена, дренирующая надпочечники, которая входит в IVC, и левая, которая входит либо в левую почечную, либо в нижнюю диафрагмальную вену

Венозное снабжение органов пищеварительного тракта поступает сначала в печень через воротную вену, а затем в IVC через печеночные вены. Воротные вены образуются за шейкой поджелудочной железы на уровне второго поясничного позвонка, имеют длину около 8 см и образуются в результате соединения селезеночной вены, которая дренирует нижнюю двенадцатиперстную кишку и селезеночный изгиб кишечника, и верхней брыжеечной вены, которая дренирует части тонкой и толстой кишки. Правая желудочная вена, которая получает ток от малой кривизны желудка, и левая желудочная вена, которая дренирует нижний конец пищевода, впадают в воротную вену.

Пузырная вена отводит кровь из желчного пузыря в воротную вену, а параумбиликальная вена также впадает в воротную вену. Наиболее типичной картиной воротной вены является разделение на правую и левую ветви у ворот печени, которые, в свою очередь, подразделяются далее в долях печени. Считается, что различные варианты встречаются у 20% людей; наиболее распространенным вариантом является трифуркация главной воротной вены, но существует множество других вариантов разветвления и тех, которые связаны с неправильным положением желчного пузыря.

Три наиболее распространенных причины для выполнения дуплексного исследования вен нижних конечностей — это оценка подозрения на венозный тромбоз, картирование венозных каналов для операции артериального шунтирования и оценка венозной недостаточности.

Венозная тромбоэмболия

Примерно у 0,1% населения ежегодно диагностируется венозная тромбоэмболия; от нее заболевает и умирает больше людей, чем признано. Смертность от тромбоэмболии составляет примерно 10%. Распознается только половина фатальных тромбоэмболических эпизодов и, вероятно, гораздо меньше нефатальных эпизодов. Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) перешла от инвазивной венографии и легочной ангиографии к анализу сыворотки крови на D-димер, ядерному вентиляционно-перфузионному тестированию, дуплексному ТГВ-сканированию и компьютерной томографии (КТ), легочной ангиографии и проксимальной венографии. Хотя нынешний диагностический подход имеет потенциальные преимущества, реальность такова, что неинвазивное тестирование, если его проводить не усердно, вряд ли будет таким же точным, как то, которое его заменило. Кроме того, несоответствия и предположения мешают неинвазивной оценке венозных тромботических заболеваний.

Хотя большинство (90%) венозных тромбозов возникает в глубоких венах нижних конечностей, венозный тромбоз может присутствовать на любом уровне вен нижних и верхних конечностей, а также во внутренних венах, венах головы и шеи, верхней и нижней полой вене. Опять же, хотя большинство легочных тромбоэмболий происходит из глубоких вен нижних конечностей, не все они возникают.

Использование дуплексного ультразвукового исследования для оценки предполагаемого венозного тромбоза

Комплексное сканирование вен нижних конечностей — от подвздошных вен до стоп (включая икроножные вены) — является предпочтительным дуплексным методом для оценки наличия подозрения на ТГВ нижних конечностей. Такое сканирование действительно требует больше времени, но оценка состояния икроножных вен имеет значение. Сокращенные протоколы дуплексного сканирования (сканирование только бедренных и подколенных вен для исключения ТГВ) популярны просто из-за их краткости и простоты. Однако ТГВ в икроножных мышцах имеет значение, поскольку оно может быть симптоматичным, может спровоцировать постфлебитный синдром и может прогрессировать до проксимального ТГВ и привести к ТЭЛА. Частота прогрессирования ТГВ от икроножных до проксимальных отделов плохо охарактеризована и, вероятно, зависит от клинического контекста, но может достигать примерно 5%. Следовательно, сокращенное сканирование при подозрении на ТГВ следует использовать с осторожностью, и часто его следует повторять хотя бы один раз, чтобы можно было обнаружить прогрессирование ТГВ.

Роль сканирования ТГВ в оценке ТЭЛА противоречива. Примерно в 20% случаев ТЭЛА ТГВ не выявляется при венографии, потому что вся основная масса ТГВ эмболизирована и остаточного объема недостаточно для обнаружения. Примерно в 70% случаев ТЭЛА ТГВ не выявляется при дуплексном сканировании. Протоколы КТ-ангиографии легких часто являются дополнением к КТ-венографии нижних конечностей. Фактический результат компьютерной венографии по сравнению с дуплексным сканированием плохо установлен. Пока он не представляется сопоставимым. Хотя выявление ТГВ нижних конечностей является стандартным показанием к назначению антикоагулянтов, если нет противопоказаний, продолжительность курса антикоагулянтов существенно отличается при ТГВ и ТЭЛА. Таким образом, установление того, имела ли место ТЭЛА в контексте распознавания ТГВ, влияет на продолжительность терапии и является полезной информацией.

Факторы риска тромбоза глубоких вен

• □ 

Тромбоз глубоких или поверхностных вен в анамнезе

• □ 

Длительный постельный режим или иммобилизация

• □ 

Недавняя операция

• □ 

ТГВ в семейном анамнезе

• □ 

Беременность

• □ 

Застойная сердечная недостаточность

• □ 

Рак или онкологические заболевания в анамнезе

• □ 

Локальная травма

• □ 

Тромбофилия (дефицит белка С, дефицит белка S, дефицит антитромбина III, фактор V Лейдена, частичная мутация тромбопластина)

Резюме: Проблемы с использованием дуплексного сканирования для оценки тромбоэмболических заболеваний

• □ 

ТГВ: сокращенные протоколы часто не затрагивают ТГВ на уровне икр, который является исходным местом проксимального ТГВ.

• □ 

Сканирование поверхностного венозного тромбоза

• • 

Заболевания поверхностных и глубоких вен могут сосуществовать или существовать независимо; следовательно, исключение поверхностного тромбоза не исключает ТГВ.

• • 

В редких случаях поверхностный тромб может распространяться в общую бедренную вену через сафенофеморальное соединение.

• □ 

PE

• • 

Только у меньшинства пациентов с ТЭЛА выявляется дуплексный ТГВ.

• • 

Выявление ТГВ является показанием к назначению антикоагулянтов, но не обязательно такой же продолжительности, как при выявлении ТЭЛА.

Дуплексное исследование на предмет венозного тромбоза нижней конечности

Цель

Исследования венозного тромбоза

• □ 

Продемонстрировать наличие или отсутствие ТГВ / обструкции

• □ 

Продемонстрировать наличие или отсутствие поверхностного венозного тромбоза / обструкции

• □ 

Попытаться провести различие между острым и хроническим венозным тромбозом

Выявление дифференциальных патологий

Возможные патологии выявляются с помощью ультразвука и связаны с симптомами пациента:

• □ 

Недостаточность венозных клапанов (глубокая и поверхностная)

• □ 

Разрыв подколенной кисты (Бейкера)

• □ 

Гематома

• □ 

Сбор жидкости

• □ 

Увеличенные лимфатические узлы

• □ 

Твердые образования

• □ 

Синдромы внешней компрессии

• □ 

Компрессия из-за соседней артериальной аневризмы

Общие клинические показания

• □ 

Подозрение на ТГВ

• • 

Отек или боль в ноге

• • 

Подозрение на ТЭЛА

• □ 

Подозрение на поверхностный венозный тромбоз

• • 

Пальпируемый спинной мозг

• • 

Боль в ноге

Противопоказания и ограничения

• □ 

Перевязка ран

• □ 

Открытая рана

• □ 

Неспособность двигать конечностями для включения сканирования

Оборудование

• □ 

Дуплексная ультразвуковая система

• □ 

Линейный преобразователь с частотой от 3 до 9 МГц для получения более поверхностного изображения

• □ 

Сектор от 2 до 5 МГц /датчик с изогнутой матрицей для более глубокой визуализации в полевых условиях

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Цифровая отчетность

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента на соответствующих бланках.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента

• □ 

Определите, есть ли у пациента факторы риска развития ТГВ или наличие этого заболевания в анамнезе.

• □ 

Проведите ограниченное физическое обследование соответствующих конечностей.

• □ 

Просмотрите все предыдущие доступные дуплексные исследования.

• □ 

Выберите соответствующие предустановленные значения теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на протяжении всего теста.

• □ 

Запись изображений.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет технолога.

Методика

• □ 

Сканируются обе конечности.

• □ 

Пациент лежит на спине, верхняя часть тела приподнята примерно на 45 градусов (обратная позиция Тренделенбурга), так что вены расширены.

• □ 

Исследуемая конечность повернута наружу, а колено слегка согнуто.

• □ 

Технолог стоит или сидит рядом с пациентом во время исследования.

• □ 

Технолог надевает перчатки там, где существует угроза заражения инфицированными жидкостями организма.

Варьируйте сканирование вены по ее ходу:

• □ 

В области дистального отдела бедра сканируйте дистальную верхнюю бедренную вену с заднего доступа. На этом уровне вена находится ближе к датчику.

• □ 

На среднюю и проксимальную части бедра надавливайте зондом с медиальной стороны, одновременно надавливая свободной (кратковременной) рукой на боковую сторону, чтобы придать маневру больший вес.

Как и при обычном методе венозного сканирования, используйте поперечные снимки (порядок выбирается по усмотрению технолога), чтобы проследить за анатомией венозной системы дистально и установить наличие внутрипросветного материала / несжимаемость. Используйте продольные снимки с цветной доплеровской визуализацией и спектральное отображение импульсно-волнового доплеровского опроса, чтобы отобразить кровоток / частичную непроходимость / полную непроходимость. Исследуются следующие вены:

• □ 

Наружная подвздошная вена (возможно, потребуется заменить датчик на более низкую частоту)

• □ 

Общая бедренная вена

• □ 

Глубокая вена бедра (происхождение)

• □ 

Сафенофеморальный переход

• □ 

Бедренная вена (также известная как поверхностная бедренная вена)

• □ 

Подколенная вена

• □ 

Задняя большеберцовая вена

• □ 

Малоберцовые / передние большеберцовые вены (сканируются только при наличии локальной болезненности, поскольку в норме эти вены местами несжимаемы из-за окружающих костей)

• □ 

Большее подкожное происхождение

• □ 

Малозаметное происхождение

• □ 

Икроножная вена

• □ 

Подошвенная синусовая вена

Наружная подвздошная вена сканируется от уровня паховой связки по диагонали к пупку. При сканировании в поперечной плоскости может оказаться возможным некоторое сжатие сосуда, но следует больше полагаться на визуализацию внутрипросветного эхо-сигнала в оттенках серого, цветового заполнения и доплеровских сигналов в сагиттальной плоскости.

Общая подвздошная вена и IVC сканируются с помощью визуализации в оттенках серого, а также цветной и спектральной допплерографии, если обнаружен тромб во внешней подвздошной вене.

Общая бедренная вена в паху сканируется с помощью изображений в оттенках серого до уровня бифуркации бедра. Давление с помощью датчика прикладывается через каждые 1-2 см (т.е. Давление, достаточное для полного сужения вены).

Глубокая вена бедра глубоко впадает в месте бифуркации общей бедренной вены. (При необходимости для идентификации сосудов следует использовать цветное допплеровское картирование кровотока.)

Поверхностная бедренная вена, также известная как бедренная вена, которая обычно находится на 1-2 см дистальнее бифуркации бедренной артерии, сканируется вдоль медиальной поверхности бедра (может оказаться необходимым и желательным надавить свободной рукой на боковую поверхность бедра в месте сжатия). Для дальнейшего определения каналов кровотока вокруг неокклюзирующего ТГВ добавлена цветная и спектральная допплерография. Для сканирования дистальной части бедренной вены на уровне приводящего отверстия, может потребоваться переместить датчик в более заднее положение, проксимальнее подколенной ямки.

Затем таким же образом сканируется подколенная вена из заднего доступа в подколенной ямке до уровня большеберцово-малоберцового ствола.

Задняя большеберцовая и малоберцовая вены (только при поперечном сжатии) сканируются вдоль медиальной поверхности икры до уровня лодыжки.

Икроножные и подошвенные вены видны в задней икроножной мышце и сканируются с использованием компрессии только в поперечной плоскости. Эти вены обычно слишком малы, чтобы определить, нет ли в них патологии, но при тромбировании они значительно увеличиваются.

Перфорантные вены не сканируются регулярно, но иногда можно легко увидеть, что они проходят между глубокими и поверхностными венами (и пересекают фасциальные плоскости) вдоль медиальной поверхности голени. Для четкой визуализации требуется косое сканирование.

Передняя большеберцовая вена сканируется путем следования вдоль переднебоковой границы голени от точки между головками большеберцовой и малоберцовой костей до уровня лодыжки как в поперечном, так и в сагиттальном направлении. Компрессия участков передней большеберцовой вены может быть затруднена или невозможна из-за глубины и близости к окружающей кости.

Признаки тромбоза глубоких вен

Несжимаемость

Венозная система обычно расширяется при низком давлении, и поэтому вены можно легко сжать при очень небольшом давлении со стороны датчика. При венозном тромбозе наличие материала внутрипросветного тромба делает вену неполной или несжимаемой. Компрессионные маневры лучше всего выполнять при поперечной визуализации, поскольку можно быть уверенным, что плоскость визуализации не смещается в сторону сосуда, создавая ложное впечатление сжимаемости, как это может произойти при визуализации вдоль продольной плоскости сосуда. Как правило, материал мягких тканей внутри сосуда виден в местах, которые не поддаются сжатию. Компрессионные манипуляции следует выполнять в следующих местах:

• □ 

Наружная подвздошная вена

• □ 

Общая бедренная вена

• □ 

Проксимальная глубокая вена бедра

• □ 

Бедренная вена

• • 

Проксимальный сегмент

• • 

Средний сегмент

• • 

Дистальный сегмент

• □ 

Подколенная вена

Обструкция кровотока

В норме скорость кровотока в венах спонтанно изменяется в зависимости от фазы дыхательного цикла и пропорционально дыхательному усилию. Обычно резкое сжатие мышечного русла дистальнее места взятия пробы приводит к приливу крови по вене. При полной обструкции кровотока из-за ТГВ признаки спонтанности, фазности и увеличения теряются. При частичной обструкции эти признаки ослабевают. Таким образом, признаки кровотока подтверждают некоторые случаи ТГВ; однако с диагностической и терапевтической точки зрения нет разницы между окклюзионным и неокклюзионным ТГВ.

Поверхностные вены: Большая подкожная и Малая подкожные вены

Большую подкожную вену сканируют поперечно вдоль медиальной поверхности бедра и икры от подкожно-бедренного сочленения на уровне паха до точки, расположенной перед медиальной лодыжкой, с использованием компрессии зондом через каждые 1-2 см. В сагиттальной плоскости цвет и допплерометрия используются для оценки функции и проходимости клапанов, как описано ранее.

Малая подкожная вена сканируется от ее соединения с глубокой системой, которая может быть аномальной, но обычно обнаруживается на подколенном или дистальном бедренном уровне, до уровня лодыжки по средней линии задней поверхности голени таким же образом, как и для большой подкожной вены.

Линейный преобразователь с высоким разрешением / высокой частотой (например, от 9 до 17 МГц) позволяет получать превосходные диагностические изображения.

Обширный тромбоз глубоких вен может вызвать повышенный и непрерывный (менее фазный) кровоток в большой подкожной вене, поскольку больший, чем обычно, венозный возврат обеспечивается большими подкожными венами через глубокие сосуды-перфораторы из глубокого русла.

Характеристики тромба

После идентификации тромба следует провести дальнейшую оценку его характеристик в попытке установить остроту или хроничность тромбоза.

Острый тромб: особенности

• □ 

Слабая эхогенность

• □ 

Плохо прикрепленный. Как правило, новообразованный тромб плохо прикреплен к стенке вены.

• □ 

Губчатая текстура. Острый тромб обычно имеет студенистую форму и эхогенен.

• □ 

Расширенная вена. По мере роста новообразованного тромба вена увеличивается, чтобы приспособиться к притоку крови. Это продолжается до тех пор, пока вена не достигнет максимального размера, после чего тромб полностью заполнит расширенный сосуд. Обструктивный и окклюзирующий тромб расширяет сосуды за счет увеличения гидростатических сил.

• □ 

Гладкие границы. Иногда, но не всегда, недавно образовавшийся тромб имеет более гладкие границы.

Хронический тромб: особенности

• □ 

Ярко эхогенный

• □ 

Хорошо прикрепленный тромб. По мере старения тромба он подвергается тромболизису и фиброзной “организации”. То, что остается в хронической фазе, является скорее фиброзным, чем тромботическим, и прочно прикрепляется к стенке вены. Некоторые тромбы реканализуются по каналам; они также прочно прикреплены к стенке сосуда.

• □ 

Жесткая структура. Фиброзная «организация” тромба делает его более плотным и цельным (коллагенизированным). Он может стать настолько плотным, что создает акустическое затенение.

• □ 

Суженная вена. Фиброзная “организация” тромба включает коллагеновое сокращение, которое вызывает сужение стенки вены. После этого вена кажется намного меньше, чем была изначально. Соответствующий сегмент вены контралатеральной конечности, если он не поражен, часто подчеркивает степень деформации пораженной вены, которая часто становится безэховой и исчезает при ультразвуковом исследовании в мускулатуре ноги.

• □ 

Крупные коллатеральные вены. Когда закупоривается крупная глубокая вена, соседние ветви сосудов расширяются, чтобы обеспечить необходимое увеличение компенсаторного кровотока через них.

Критерии Венозного дуплексного тромбоза

Критерии венозного дуплексного тромбоза приведены в таблице 11-1 .

ТАБЛИЦА 11-1

Результаты дуплексного ультразвукового исследования венозного тромбоза

Категория	РЕЗУЛЬТАТЫ В ОТТЕНКАХ СЕРОГО (SAX)	РЕЗУЛЬТАТЫ ЦВЕТНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ (LAX)	РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕКТРАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Нормальный	Коаптация стенок вен Внутрипросветное эхо отсутствует	Полное внутрипросветное цветовое заполнение	Фазный / увеличенный кровоток
Острый ТГВ	Расширенная вена Гомогенное внутрипросветное ЭХО Губчатый вид
Окклюзионный	Несжимаемый	Нет цветного заполнения	Увеличение кровотока отсутствует проксимально
Частичная окклюзия	Частично сжимаемый	Видимый кровоток в канале	Может свидетельствовать о снижении кровотока
Хронический ТГВ	Уменьшенный размер вен Гетерогенные эхо-сигналы Ярко эхогенный
Окклюзионный	Несжимаемый	Нет цветного заполнения	Увеличение кровотока отсутствует проксимально
Частичная окклюзия	Частично сжимаемый	Видимый кровоток в канале	Может свидетельствовать о снижении кровотока Может быть обнаружен рефлюкс

ТГВ, тромбоз глубоких вен; LAX, длинноосевая визуализация; SAX, короткоосевая визуализация.

Картирование подкожных вен перед забором материала для операции артериального шунтирования

Цель

Цель состоит в оценке проходимости и размера (наружного диаметра) большой и малой подкожных вен перед забором в качестве венозных каналов для операции артериального шунтирования.

Методика

Как описано в предыдущем разделе, пациент лежит на спине, а исследуемая конечность повернута наружу. Изображения получаются в поперечной оси, потому что проследить за сосудом по его длине гораздо легче в поперечной плоскости, чем в продольной.

Большая подкожная вена

• □ 

Сканируют от ее конца с помощью глубокой системы на уровне паха вдоль медиальной поверхности бедра до уровня медиальной лодыжки.

• □ 

Выполняйте компрессионные манипуляции через каждые 1-2 см по всей длине, чтобы оценить проходимость и отметить наличие какой-либо параллельной подкожной системы.

• □ 

Сканирование в соответствии с протоколом глубоких вен для определения проходимости.

• □ 

От уровня паха измерьте наружный диаметр вены в следующих местах:

• • 

Сафенофеморальный переход

• • 

Проксимальный отдел бедра

• • 

Проксимальнее середины бедра

• • 

Середина бедра

• • 

Дистальный отдел бедра

• • 

Уровень колена

• • 

Верхняя часть голени

• • 

До середины икры

• • 

Дистальный отдел голени на уровне лодыжки

• □ 

Если выявлена параллельная большая подкожная система, измерьте и ее.

• □ 

Отметьте и задокументируйте ветвящиеся сосуды.

Малая подкожная вена

• □ 

Попросите пациента лечь ничком или в наклонном положении и проведите сканирование вены от подколенной вены (или выше, если аномалия). Следуйте по средней линии задней поверхности голени до боковой лодыжки.

• □ 

Произведите измерения наружного диаметра, как описано выше.

• □ 

Используйте цветное доплеровское картирование кровотока и импульсно-волновую спектральную регистрацию кровотока в сагиттальной плоскости, чтобы подтвердить проходимость этих сосудов.

Оценка венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность может поражать поверхностную венозную систему или глубокую венозную систему. Перфорантные вены часто относят к поверхностной системе. Клапаны присутствуют на нескольких уровнях глубокой венозной системы, поверхностной венозной системы и внутри перфорантных вен, которые соединяют две системы. Нормальная функция венозных клапанов нижних конечностей, поддерживаемая компрессией окружающих икроножных мышц и мышц бедра, возвращает венозную кровь, несмотря на гидростатический градиент. Недостаточность только поверхностной системы, часто называемая “первичной венозной недостаточностью”, часто наблюдается как семейное заболевание (до 75% случаев). Недостаточность глубокой венозной системы обычно считается менее распространенной причиной хронической венозной недостаточности и является следствием предшествующего ТГВ, который привел либо к закупорке вен, либо к ретракции клапанов, вследствие чего они стали деформированными и недостаточными.

Компетентность относится к способности нормальных венозных клапанов предотвращать ретроградный кровоток. Компетентные клапаны допускают только короткий всплеск ретроградного кровотока (<0,5 секунды) при кратковременном сдавливании голени или, как в случае с проксимальными бедренными венами, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы. Недостаточность клапанов глубоких вен обычно, но не всегда, является следствием хронического тромбоза, рубцевания и ретракции элементов клапана.

Цель

Цель — задокументировать наличие венозной недостаточности.

Методика

• □ 

Пациента обследуют как в положении лежа, так и в вертикальном положении или в крутой позе Тренделенбурга наоборот.

• □ 

После снятия дистальной компрессии сигнал о пролонгированном кровотоке не наблюдается.

• □ 

Компетентность общего бедренного или проксимального поверхностного бедренного клапанов оценивается путем просьбы пациента выполнить маневр Вальсальвы или путем мягкого сжатия брюшной полости вручную.

• □ 

Для остальной части венозной системы нижних конечностей выше колена применяется ручное сжатие (или автоматическое надувание манжеты) голени. Также состояние подколенной вены оценивается путем сжатия мышц бедра.

• □ 

Если требуется детальное исследование вен голени, включая многочисленные перфорантные вены, используется компрессия стопы.

Интерпретация и отчетность

Некомпетентные клапаны присутствуют, если ретроградный поток регистрируется в течение 0,5 секунды или более во время проксимальной / дистальной компрессии или маневра Вальсальвы.

Другие патологии и состояния, влияющие на венозный отток

Артериовенозные свищи

При наличии артериовенозного свища средней (и большей) величины в вене в месте расположения свища и над ним наблюдается пульсирующий поток, передаваемый из свища. Проксимальнее фистулы венозный диаметр увеличивается из-за более высокого давления при расширении вен. Пульсация и растяжение отсутствуют в контексте небольших свищей, которые создают меньшую гемодинамическую нагрузку на вену.

Тяжелой степени (правосторонний) Сердечная Недостаточность

При наличии тяжелой трикуспидальной недостаточности, как первичного или вторичного компонента правосторонней сердечной недостаточности, может наблюдаться пульсация в системных венах, даже на уровне нижних конечностей. Двусторонний забор крови из нижних конечностей должен давать аналогичные (симметричные) результаты.

Беременность

На поздних стадиях беременности увеличенная матка может оказывать давление на брюшные и тазовые вены, что приводит к их внешнему сжатию, что может привести к нарушению или отсутствию сигналов венозного кровотока и плохой ультразвуковой визуализации. Результаты могут быть изменены путем поворота пациента из стороны в сторону или помещения пациента в положение пролежня на боку, чтобы уменьшить давление.

Целлюлит

При наличии целлюлита, особенно при обширной эритеме (признак гиперемии), наблюдается увеличение артериального и венозного кровотока.

Аккредитация

Стандарты Межобщественной комиссии по аккредитации сосудистых лабораторий 2007 года (ICAVL) для аккредитации венозных тестов нижних конечностей, Сводные пункты, следующие:

• □ 

Необходимо использовать визуализацию в оттенках серого по длинной и короткой осям со сжатием для оценки анатомии и повреждений и допплерографию (спектральную с цветом или без) для оценки физиологии.

• □ 

Требуются письменные протоколы для конкретного заболевания.

• □ 

Обследования должны проводиться в соответствии с протоколами.

• □ 

Показания должны быть зарегистрированы.

• □ 

Обследования должны быть комплексными и всесторонне документированными.

• □ 

Должны быть получены репрезентативные изображения в оттенках серого и доплеровские, а также спектральные доплеровские сигналы для отображения изменений дыхания / ручного увеличения следующего:

• • 

Общая бедренная вена

• • 

Сафенофеморальный переход

• • 

Проксимальная бедренная вена

• • 

Средняя бедренная вена

• • 

Дистальная бедренная вена

• • 

Подколенная вена

• • 

Задние большеберцовые вены

• • 

Малоберцовые вены

• □ 

При необходимости или в соответствии с письменным протоколом лаборатории: необходимо визуализировать общую и наружную подвздошные вены, МПК, большую подкожную вену, малую подкожную вену, проксимальную глубокую бедренную вену, а также икроножную, подошвенную, переднюю большеберцовую и перфорантную вены.

• □ 

При одностороннем исследовании необходимо задокументировать спектральную форму сигнала контралатеральной подключичной вены.

• □ 

При необходимости или в соответствии с письменным протоколом лаборатории необходимо провести дальнейшее обследование и запись.

• □ 

Диагностические критерии должны быть лабораторно специфичными и задокументированными.

• □ 

Компоненты обследования варьируются в зависимости от показаний.

• □ 

Лаборатория должна иметь письменный протокол для определения анатомической протяженности исследования и того, когда должно быть выполнено одностороннее или двустороннее исследование.

• □ 

Для обследования на наличие ТГВ или венозной обструкции должен быть определен уникальный протокол.

• □ 

Документация областей с подозрением на тромбоз должна включать дополнительные репрезентативные изображения.

• □ 

При оценке наличия обструкции должны быть критерии для интерпретации изображений, поперечной компрессии и доплеровских сигналов.

• □ 

При интерпретации дуплексных исследований вен необходимо использовать валидированные диагностические критерии для оценки наличия и степени венозного тромбоза, проходимости сосудов, компетентности клапанов и / или насосной функции икроножной мышцы.

• □ 

Как правило, лаборатория должна проводить не менее 100 полных обследований (верхних и нижних конечностей) ежегодно.

• □ 

Необходимо вести записи, позволяющие оценить ежегодный объем процедур.

• □ 

Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов дуплексных исследований вен. Эти сопоставления должны отражать сочетание верхних и нижних конечностей, выполняемое лабораторией.

• □ 

Необходимо поддерживать документацию о корреляции.