Венозный Доступ - Клиника Молова М.Р

Введение

С 2001 года Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) и Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) рекомендуют использовать ультразвуковое исследование для установки центральных венозных катетеров. Превосходство ультразвукового контроля над традиционными подходами, основанными на ориентирах, хорошо известно в литературе по неотложной медицине, и это навык, которым должны овладеть все врачи неотложной помощи. Ультразвук используется для улучшения успешности установки центральной линии во внутренней яремной (IJ), подключичной и бедренной венах, а также для установки периферических внутривенных (IV) катетеров. Понимание ориентации зонда и отображения изображения имеет решающее значение для точной интерпретации и идентификации интересующих сосудистых структур при выполнении канюлирования сосудов. Ультразвуковое наведение для канюлирования сосудов наиболее эффективно используется в режиме реального времени, позволяя визуализировать анатомические структуры во время фактического введения иглы, а не статическое сканирование, которое визуализирует структуры перед выполнением подхода на основе ориентиров. Сканирование в режиме реального времени позволяет выполнять канюлирование быстрее с меньшим количеством попыток введения иглы по сравнению со статическим ультразвуковым исследованием. Сосудистый доступ под ультразвуковым контролем требует значительной ловкости и многозадачности для одновременного направления зонда и манипулирования иглой.

Первым этапом проведения венозной канюляции под ультразвуковым контролем является предварительное сканирование, которое включает визуализацию целевой вены и окружающей анатомии и определение оптимального положения для канюлирования. Это должно произойти до того, как практикующий врач наденет стерильную одежду и наденет стерильный чехол для датчика. Линейные высокочастотные преобразователи (5-13 МГц) предпочтительны для любого венозного доступа, поскольку они обеспечивают лучшее разрешение поверхностных структур.

Позиционирование

Правильное позиционирование является ключом к успеху установки центральной линии под ультразвуковым контролем. Аппарат ультразвукового исследования должен располагаться непосредственно в поле зрения оператора, чтобы врач минимизировал движения при переключении внимания с иглы на экран. При обычном расположении зонда индикатор располагается справа от пациента или над головой. Для канюлирования ВЖ-вены и надключичного доступа к подключичной вене оператор располагается в изголовье кровати лицом к ногам пациента ( рис. 30.1 ). В этом положении индикатор должен быть направлен на ноги пациента или левый бок. В этом случае движение зонда будет соответствовать движению на экране, а не представлять зеркальное отражение, что может сбить с толку при попытке выровнять иглу и сосуд. Целевой сосуд всегда должен находиться в центре экрана, а глубину следует уменьшить до максимально поверхностного положения, при котором целевой сосуд и окружающие структуры все еще могут быть визуализированы.

Рис. 30.1

Расположение врача и ультразвукового аппарата при выполнении внутривенной и надключичной канюляции.

Отличить вену от артерии

Отличить артерии от вен крайне важно для правильного расположения центральных линий, и это легко достигается при знании анатомии и ультразвуковом исследовании формы сосудов, пульсации, сжимаемости и вариабельности дыхания у постели больного. Вены, как правило, тонкостенные и яйцевидной формы, в то время как артерии, как правило, имеют толстую мышечную стенку и имеют круглую форму. При легком надавливании открытая вена сжимается, но форма артерии не изменяется. Визуализация полной сжимаемости вены также исключает наличие тромба в этом месте. Артерии будут демонстрировать пульсацию, которая обычно отсутствует в венах, но при использовании этого критерия следует соблюдать осторожность, поскольку вены, прилегающие к артериям, могут казаться пульсирующими. Использование доплеровского цветового потока позволяет отличить сосуды от других круглых безэховых структур, но сам цвет не обязательно должен ориентировать сонографиста, поскольку поток определяется направлением потока по отношению к положению зонда. Измерение допплеровского кровотока покажет непрерывный, ламинарный характер кровотока в вене и более скоростной, пульсирующий характер в артерии ( рис. 30.2). Неправильная идентификация сосуда с помощью ультразвука является одной из наиболее распространенных причин артериальной пункции; сочетание этих факторов помогает правильно идентифицировать центральные вены и увеличивает шансы на успешное проведение пункции.

Подход

После того, как УЗИ и аппарат установлены правильно и целевой сосуд идентифицирован, врач должен решить, какое ультразвуковое исследование он будет использовать для доступа к сосуду. Сосудистые структуры могут быть визуализированы в короткой (поперечной), длинной (продольной) или косой ориентации. Поперечный доступ — это внеплоскостной метод, при котором визуализируется только одна точка иглы, которая отображается на экране в виде гиперэхогенной точки ( рис. 30.3А ). На этом снимке сосуды визуализируются в поперечном сечении и выглядят как безэховые круги. У этого подхода есть два основных преимущества. Во-первых, это наименее технически сложный метод визуализации сосуда и иглы. Во-вторых, короткая ось обеспечивает преимущество непрерывной визуализации как артерии, так и вены, что имеет решающее значение для предотвращения артериальной пункции. При использовании этого метода игла вводится проксимальнее центра зонда и визуализируется, когда она проходит под лучом зонда ( рис. 30.3Б ). Продольный доступ — это метод в плоскости, при котором визуализируется вся длина иглы по мере того, как она приближается к сосуду и входит в него, который выглядит как безэховая трубка. Игла вводится с проксимальной стороны зонда, и визуализируется вся ее длина по мере продвижения слева направо на экране ( рис. 30.4 ). Требуется значительная ловкость для поддержания совмещения ультразвукового луча и иглы, размеры которых составляют около 1 мм. Поскольку продольный подход технически сложнее для начинающих УЗИ, были описаны два метода для преодоления этих недостатков. Первый — это метод “наклона, чтобы следовать”, который используется при поперечной визуализации. Используя этот метод, врач-УЗИ непрерывно перемещает зонд сверху и снизу по мере продвижения иглы, так что кончик иглы постоянно визуализируется по мере ее продвижения. Этот метод преобразует процедуру из ультразвуковой в настоящую под контролем ультразвука. Второй метод — это косой доступ, который допускает комбинацию короткой и длинной осей и сочетает в себе их соответствующие преимущества. Зонд поворачивается на 45 градусов в положение между короткой и длинной осями сосудов. Вена и артерия визуализируются, но выглядят яйцевидными, а не круглыми или цилиндрическими ( рис. 30.5 ). Игла вводится с боковой стороны зонда и продвигается вперед с использованием техники «в плоскости». Кончик иглы постоянно визуализируется одновременно с визуализацией обоих сосудов, что снижает вероятность того, что оператор примет артерию за вену. Третий метод использует подход «все в плоскости». Оператор получает продольный (или наклонный) обзор сосуда, удерживая руку для минимизации движений. Затем проксимальный конец датчика отрывают от кожи, отрывая проксимальную часть зонда от кожи. Затем игла вводится в шов датчика под опорой зонда. Когда датчик отклоняется назад для установления полного контакта с кожей, кончик иглы оказывается в поле зрения, и его можно продвигать, не перемещая зонд.

Рис. 30.4

(А) Центральная вена по длинной оси с помощью иглы. (Б) Игла по отношению к ультразвуковому преобразователю для доступа по длинной оси.

Рис. 30.5

Косая ось центральной вены ( V ) и артерии ( A ).

Глубина сосуда

Перед введением иглы оператор должен отметить глубину проникновения в сосуд, используя маркеры глубины в правой части экрана. Следует соблюдать осторожность при мягком размещении зонда на коже пациента, поскольку слишком сильное давление может привести к закрытию сосуда и неточности измерения глубины. Если для доступа к сосуду используется поперечный или короткий доступ, для введения иглы можно использовать метод «прямоугольного треугольника”. Иглу следует вводить под углом 45 градусов на расстоянии проксимальнее зонда, равном глубине сосуда. Например, если сосуд имеет глубину 1 см, иглу следует вводить под углом 45 градусов в 1 см от зонда. Затем можно оценить, что доступ к сосуду будет обеспечен на расстоянии около 1,5 см длины иглы (гипотенуза треугольника) ( рис. 30.6 ). Перед введением иглы оператор должен отметить, какая часть иглы будет введена. Этот метод полезен для предотвращения перекрывания сосуда, поскольку кончик иглы не всегда виден в поперечном направлении.

Рис. 30.6

Метод “прямоугольного треугольника” для оценки глубины введения иглы.

Пункция сосуда

Когда игла соприкасается с сосудом, передняя стенка прогибается внутрь ( рис. 30.7 ). После прокола стенки сосуд больше не будет сужаться, и в шприце будет отмечено поступление крови. У пациента со значительной гиповолемией или гипотензией возможно проколоть переднюю и заднюю стенки сосуда одновременно. В случае значительного перекрытия сосудов это может привести к канюлированию артерии. Если постоянно визуализировать длину иглы с использованием плоскостных методов, этих осложнений можно избежать. При использовании метода короткой оси следует соблюдать осторожность для непрерывной визуализации кончика иглы с использованием методов, описанных ранее.

Рис. 30.7

Игла для протезирования передней стенки вены.

Осложнения

Многочисленные осложнения все еще возможны, несмотря на использование ультразвукового контроля. Пункция артерии происходит в результате многих факторов, включая невозможность визуализации кончика иглы, что приводит к сквозному проколу вены в артерию и неправильной идентификации артерии с веной. Для визуализации провода в просвете вены перед расширением сосуда следует использовать ультразвук ( рис. 30.8 ). Подтверждение расположения вен также может быть сделано после установки катетера путем наблюдения за турбулентным потоком в правом предсердии после введения 5 мл стерильного физиологического раствора. Эхокардиографическое обследование описано в главе 9 .

Пневмоторакс остается осложнением внутривенной и подключичной канюляции, хотя ультразвуковое исследование в режиме реального времени снизило частоту пневмоторакса, поскольку плевральную ткань можно выявить и избежать. Наличие пневмоторакса можно определить с помощью ультразвука и может быть частью процесса после операции. См. Главу 8 для дальнейшего описания оценки пневмоторакса. Гематомы и кровоизлияния в местах пункций остаются распространенными осложнениями при постановке центральной линии, несмотря на ультразвуковое исследование, особенно в группах пациентов высокого риска, таких как пациенты с нарушениями гемостаза, отказывающиеся от сотрудничества и тяжелобольные.

Канюляция внутренней яремной вены

При традиционном подходе внешние анатомические ориентиры приблизительно отражают местоположение интересующего сосуда. Для канюлирования внутривенной вены рисуется треугольник между двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, а игла вводится в вершину треугольника и направляется к ипсилатеральному соску на глубину 1,0-1,5 см. Частота отказов, по сообщениям, от 7% до 19%, обусловлена нормальными анатомическими изменениями. Размер внутривенной вены в значительной степени зависит от объема, положения пациента и местной патологии. Если это допустимо в контексте клинического состояния пациента, поза Тренделенбурга или маневр Вальсальвы усиливают расширение вен, увеличивают диаметр ВЖ и могут помочь в дальнейшем отличить вену от артерии у пациентов с гипотензией или гиповолемией.

Сонная артерия дополнительно отличается своей пульсацией; однако из-за близости других структур внутренняя вена также может казаться пульсирующей. Понимание анатомического положения также может помочь в идентификации. Сонная артерия чаще всего проходит инферомедиально (глубоко) от В/В вены ( рис. 30.9 ), но это не всегда так, поскольку сонная артерия находится инферолатерально и латерально от В/В вены у 4,5% и 1% пациентов соответственно.

Рис. 30.9

Внутренняя яремная вена ( IJ ) и сонная артерия ( C ) по короткой оси.

Ультразвук позволяет идентифицировать перекрытие сосудов и может использоваться для направления иглы из медиального в латеральный доступ от сонной артерии к внутривенной вене. Перекрытие сонной артерии и внутренней вены также можно уменьшить, повернув голову пациента к средней линии. Измерение диаметра вены также может быть полезным, поскольку диаметр вены IJ менее 7 мм связан с меньшим успехом и может побудить оператора оценить другое место для доступа к сосудам.

Доступ к внутривенной вене может быть осуществлен с помощью поперечного, продольного или косого подходов, подробно описанных ранее. Пошаговый подход к канюлированию внутривенной вены с использованием ультразвукового контроля представлен в вставке 30.1.

ВСТАВКА 30.1

Шаги, необходимые для доступа к правой внутренней яремной вене Одним оператором С использованием модифицированной методики Селдингера

Определите внутреннюю яремную вену (ВЖ) и сонную артерию (СА) с помощью ультразвука

Внутривенное ВЖ будет сжиматься при наружном давлении

CA будет пульсировать

Примените цветовую допплерографию потока (см. Рис. 30.2А и Б )

Рис. 30.2

(А) Венозный доплеровский кровоток. (Б) артериальный доплеровский кровоток.

Очистите место доступа

Подготовьте стерильное поле и наложите стерильную крышку ультразвукового зонда

Недоминирующая рука управляет зондом, в то время как доминирующая рука управляет иглой

Подтвердите успешную пункцию сосуда

Прямая визуализация иглы в сосуде (см. Рис. 30.3А )

Рис. 30.3

(A) Центральная вена ( V ) и артерия (A ) по короткой оси с введением иглы в вену. (B) Игла по отношению к ультразвуковому преобразователю для доступа по короткой оси.

Забор крови в шприц

Отложите ультразвуковой зонд в сторону на стерильную поверхность

Извлечь шприц из иглы

Проденьте проволоку через иглу

Подтвердите ввод провода в IJ вену (см. Рис. 30.8 )

Рис. 30.8

Продольная ось направляющей проволоки в вене.

Продолжить установку центральной линии, как и без ультразвука

Ник от скальпеля

Расширить сосуд

Ввести катетер через проволоку

Снять проволоку

Отсосать и промыть все отверстия, наложить колпачки

Наложите линию шва и наложите стерильную окклюзионную повязку

Получить подтверждающую визуализацию

Канюляция подключичной вены

Подключичная вена обеспечивает важную точку доступа для центральной венозной канюляции. Частота инфицирования, связанного с подключичными центральными линиями, ниже, чем с бедренными и внутрижелудочными линиями. К центральным линиям, действующим в течение длительного периода, часто обращаются для получения образцов и введения лекарств. Таким образом, увеличенное расстояние от потенциальных очагов заражения, включая пах для бедренных линий и ротоглотку для внутривенных линий, дает подключичным линиям теоретическое преимущество в отношении долговременной инфекции. Кроме того, подключичные линии являются хорошим решением для центральной канюляции у пациентов, носящих шейный воротник, или у пациентов с травмами или ожогами конечностей.

Наиболее существенным недостатком подключичных центральных линий является возможность механических осложнений, таких как пневмоторакс или артериальная пункция. Непосредственная близость сосуда к важным структурам, включая купол плевры и подключичную артерию, делают традиционно предпочитаемый метод ориентирования неоправданно рискованной процедурой. Зафиксировано, что частота осложнений при установке с ориентиром достигает 18,8%. Прямая визуализация подключичной вены и окружающих структур с помощью ультразвука обеспечивает потенциально более безопасный метод этой процедуры. Подключичная вена, как следует из названия, находится преимущественно глубоко под ключицей, что делает ультразвуковую визуализацию технически более сложной из-за затенения кости. В результате внедрение ультразвукового контроля подключичных линий значительно отстало от его применения в подвздошной и бедренной венах. Несмотря на это, для преодоления этого ограничения было описано множество методик, включая надключичный и инфраключичный доступы.

Надключичный доступ

Правая подключичная вена является предпочтительным местом доступа из-за нижнего купола плевры с этой стороны, более линейного пути к верхней полой вене и отсутствия грудного протока. Надключичный доступ для размещения подключичной центральной линии обеспечивает доступ к сосуду вблизи слияния IJ и подключичной вен, непосредственно проксимальнее образования брахиоцефальной вены ( рис. 30.10 ).

Рис. 30.10

Сосуды шеи и верхней части грудной клетки.

Потенциальным ограничением надключичного доступа является уменьшенная площадь поверхности, доступная для размещения как ультразвукового зонда, так и иглы. Поэтому следует использовать линейный зонд с минимально возможной площадью захвата. В качестве альтернативы для решения этой проблемы можно использовать внутриполостной зонд, размещенный в надключичной ямке. Ультразвуковой преобразователь следует размещать медиальнее места введения иглы. Для облегчения визуализации сосуда зонд следует располагать в поперечном направлении относительно шеи чуть выше ключицы и наклонять кпереди, эффективно получая изображение глубже ключицы. Подключичная артерия будет видна глубоко до подключичной вены ( рис. 30.11 ). Если подключичную вену нелегко обнаружить, оператор может расположить зонд выше на шее, чтобы определить местонахождение вены IJ по короткой оси, затем медленно просканировать шею, чтобы определить место слияния IJ и подключичной вен ( Видео 30.1). Подключичная вена будет визуализироваться в этой точке по длинной оси, и доступ к ней будет осуществляться с использованием плоскостного подхода. В этом положении подключичная вена будет относительно поверхностной. Используя маркеры глубины, оператор обнаружит, что он расположен на глубине 1-2 см от поверхности кожи. Это важно отметить, поскольку плевра легкого может визуализироваться непосредственно в глубине сосудов в виде гиперэхогенной линии. Поскольку будет использоваться доступ в плоскости, кончик иглы может быть направлен в сторону от этой конструкции. Игла будет вводиться латерально-медиально, направленно к вырезу грудины. Если индикатор зонда находится слева от пациента (см. Ранее описание этого метода), игла будет видна приближающейся к сосуду в правой верхней части экрана. После венозной пункции процедура продолжается, как описано ранее, включая визуализацию проводника в просвете целевого сосуда (см. Вставку 30.1 ).

Рис. 30.11

Надключичный вид подключичной вены ( V ) и артерии ( A ).

Инфраключичный доступ

Подключичный доступ к подключичной вене с использованием ультразвукового контроля выполняется в точке, расположенной сбоку от традиционного подхода, основанного на ориентирах. В этом положении сосуд фактически является подмышечной веной, прежде чем он становится подключичной, проходя под ключицей. Сосудом, к которому чаще всего обращаются, будет правая подмышечная вена. Оператор будет стоять справа от пациента лицом к изголовью кровати. Подмышечная вена будет визуализироваться при коротком доступе с индикатором, направленным на голову пациента. В левой части экрана ключица будет визуализироваться как гиперэхогенная структура с задним акустическим затенением. Подмышечная артерия и вена будут визуализированы справа (каудально) от ключицы ( рис. 30.12 ). Для различения артерии и вены следует использовать ранее описанные методы. Как только вена идентифицирована и сосредоточена на экране, зонд следует повернуть на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы визуализировать сосуд при длительном доступе ( рис. 30.13 ). Следует соблюдать осторожность, постоянно удерживая вену в центре экрана, чтобы случайно не визуализировать длинную ось артерии. В этот момент индикатор будет направлен вправо от пациента. Плевральная полость будет визуализирована глубоко до вены. Вставьте иглу у бокового края зонда и непрерывно визуализируйте всю длину иглы по мере ее попадания в подмышечную вену. На этом этапе процедура будет выполняться так, как описано ранее (см. Вставку 30.1 ).

Рис. 30.12

Инфраключичный вид подмышечной вены ( V ) и артерии ( A ) в короткой оси, ключице ( C ) и плевре (P ).

Рис. 30.13

Длинная ось подмышечной вены ( V ), плевры ( P ) и ребра ( R ).

Канюляция бедренной вены

Получение центрального венозного доступа в бедренной вене дает ряд преимуществ по сравнению с доступом к подвздошной и подключичной венам. В этом месте отсутствует риск пневмоторакса или гемоторакса, и доступ к участку облегчается во время проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Осложнения, связанные с этим участком, чаще всего возникают из-за непреднамеренной пункции бедренной артерии.

Для сонографа-правши наиболее легко оценить состояние правой бедренной вены. Линейный датчик должен располагаться чуть ниже паховой связки в поперечной плоскости, так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента. Анатомические особенности пациентов в этой области делают ультразвуковое исследование особенно полезным. Бедренная вена обычно визуализируется как яйцевидная структура медиальнее бедренной артерии ( рис. 30.14 ). Если вена обнаружена непосредственно поверхностно или глубоко от артерии, следует визуализировать сосуды другой ноги, чтобы определить, является ли анатомия более благоприятной для доступа. Внешняя ротация бедра также уменьшит перекрытие сосуда за счет перемещения вены в медиальном и поверхностном направлении. Размещение пациента в положении, обратном положению Тренделенбурга, увеличит диаметр сосуда. После того, как сосуд окончательно идентифицирован, доступ к нему чаще всего осуществляется с помощью поперечного обзора при непрерывной визуализации бедренной артерии. Канюлирование вены следует выполнять в соответствии с ранее описанными этапами (см. Вставку 30.1 ).

Рис. 30.14

Бедренная вена ( V ) и артерия ( A ) в поперечной оси.

Периферический Венозный Доступ

Периферическое вливание с использованием ультразвукового контроля осуществляется по тем же принципам, что и центральный доступ, но меньший диаметр сосудов может усложнить его технически для практикующих врачей, привыкших получать доступ к более крупным центральным сосудам. При надлежащем обучении и практике использование ультразвукового контроля для постановки периферического вливания может повысить вероятность успеха первого прохода и снизить использование центральных венозных катетеров, особенно у пациентов с затрудненным вливанием в анамнез.

Анатомия Вен верхних конечностей

На предплечье следует наложить жгут, чтобы облегчить визуализацию и доступ к вене. При выборе места для венозного доступа сначала следует оценить более поверхностные вены дистального отдела руки, а затем более проксимальные вены ( рис. 30.15 ). В предплечье головная вена проходит по латеральной стороне конечности, тогда как базилярная вена находится более медиально и кзади. В антекубитальной ямке можно визуализировать головную, срединную локтевую и базилярную вены латерально-медиально. Вены дистального отдела плеча и антекубитальной ямки, как правило, очень поверхностны и часто могут быть доступны путем прямой визуализации / пальпации. У пациентов с ожирением, хроническими заболеваниями, с несколькими предыдущими внутривенными введениями или с использованием лекарств в анамнезе для доступа к этим венам может быть полезно ультразвуковое исследование. Вены проксимального отдела руки расположены глубже, и почти у всех пациентов доступ к ним осуществляется под контролем ультразвука. Вены проксимального отдела руки включают головную вену латерально; базилярную вену медиально; и плечевые вены, которые проходят рядом с плечевой артерией в глубоком отделе плеча. Базиликовая вена часто является хорошей точкой доступа, поскольку она обычно большая и не проходит рядом с артерией в середине плеча. Проксимальнее она проходит рядом с локтевым нервом и плечевой артерией. Если основная вена недоступна, головная вена будет более поверхностной в верхней части руки с боковой стороны, но, как правило, не такой большой, как основная. Плечевые вены находятся в глубоком отделе предплечья и являются хорошим вариантом, если недоступны более поверхностные вены. Следует соблюдать осторожность, чтобы не задеть плечевую артерию и срединный нерв.

Рис. 30.15

Анатомия вен верхних конечностей.

Методы

Стерильная техника не обязательна для периферического доступа, но практикующий врач должен соблюдать универсальные меры предосторожности, чтобы снизить риск заражения. Водонепроницаемая прозрачная повязка, традиционно используемая для фиксации катетера, может быть наложена на зонд поверх полоски ультразвукового геля, чтобы обеспечить чистое соприкосновение с кожей пациента и избежать загрязнения места пункции нестерильным гелем. Следует соблюдать осторожность, разглаживая гель под повязкой, чтобы избежать образования пузырьков воздуха. Если вена глубиной менее 1 см, можно использовать катетер стандартной длины в 1 дюйм. Если вена расположена глубже, следует использовать более длинный катетер. Для более глубоких сосудов можно использовать проволочный катетер, чтобы повысить шансы на успешную установку. Метод “прямоугольного треугольника” (см. Рис. 30.6) следует использовать при выполнении периферической внутривенной установки под контролем ультразвука. Иглу следует вводить на том же расстоянии от зонда, что и глубину сосуда, под углом 45 градусов, и предполагается, что она достигнет вены на длине гипотенузы. После визуализации вспышки следует уменьшить угол доступа и продвинуть иглу на 1-2 мм по ходу сосуда, чтобы убедиться, что кончик катетера находится в просвете вены. Затем катетер следует надеть на иглу, присоединить к трубке для внутривенного вливания или шприцу, промыть и закрепить.