Внутрисосудистое ультразвуковое исследование нисходящей аорты и подвздошных артерий

Ключевые моменты

•  

Внутривенное ультразвуковое исследование может использоваться для характеристики с высоким разрешением архитектуры аорты и, что важно, архитектуры устьев ее ответвлений, а также бляшек в аорте, тромбов и клапанов интимы.

•  

Внутривенное введение может использоваться для направления стентирования грудной и брюшной аорты и подвздошных артерий.

Введение

Продолжающееся расширение ассортимента эндоваскулярных устройств и процедур привело к серьезному сдвигу в лечении сосудистых заболеваний. Эти процедуры, которые сначала были успешными на сосудах малого калибра, быстро стали весьма полезными на сосудах более крупного калибра, таких как аорта и подвздошные артерии. Дальнейший успех и продвижение этих процедур зависят от способности адекватно визуализировать и оценивать анатомию пациента до процедуры, а также во время нее. Точная оценка анатомии пациента и заболевания имеет решающее значение при выборе соответствующего устройства. Кроме того, во время процедуры необходимо точное изображение, чтобы подтвердить первоначальную интерпретацию анатомии с помощью компьютерной томографии (КТ), оценить зоны посадки или длину шеи, а также убедиться, что устройства расположены правильно и полностью развернуты. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) идеально подходит для обеспечения этих потребностей в визуализации в режиме реального времени. Использование IVUS может повысить точность визуализации и еще больше расширить информацию, доступную эндоваскулярному хирургу. Цели этой главы — (1) продемонстрировать полезность внутривенной визуализации для вмешательств на грудной и брюшной аорте и подвздошных артериях и (2) стать атласом или руководством по интерпретации изображений этих различных анатомических образований.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Катетеры

Для использования доступны два типа периферических внутривенных катетеров: многоэлементные катетеры с фазной матрицей и катетеры с механически вращающимися элементами. Механические внутривенные катетеры вращают небольшой датчик, расположенный на кончике катетера, с помощью гибкого кабеля с высоким крутящим моментом, который удлиняет устройство по длине ( рис. 13-1 ). Катетеры phase array включают миниатюрную интегральную схему с 64 элементами визуализации, расположенными на кончике катетера ( рис. 13-2 ). Оба катетера могут использоваться по проводнику толщиной 0,035 дюйма и проходить через оболочки 9F. Двумя небольшими преимуществами катетера phase array являются отсутствие движущихся частей и концентрическое расположение направляющих проводов, что позволяет легко проходить через извилистую анатомию и не имеет артефакта направляющих проводов. Ключом к оптимизации использования внутривенного катетера является не затягивание процедуры и не добавление дополнительных проводников. Внутривенное введение должно обеспечивать быструю и легкую оценку устройства и / или анатомии.

Рисунок 13-1

A, механически вращающийся катетер (C) с визуализирующим элементом (E) и направляющей проволокой толщиной 0,035 дюйма в просвете катетера. B, Катетер можно продвинуть за пределы интересующей области и удалить проводник (GW), чтобы устранить артефакт. После завершения внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) повторно протягивается проводник и извлекается внутривенный катетер (Atlantis SR Pro Imaging Catheter, Boston Scientific, Натик, Массачусетс).

Рисунок 13-2

Катетер Phase array (8.2F), коаксиальный по проводнику толщиной 0,035 дюйма (GW). Золотистая лента содержит 64 элемента изображения (E), расположенных по окружности вокруг кончика катетера (катетер Visions PV8.2F, Volcano Therapeutics, Ранчо Кордова, Калифорния).

Вращательная ориентация

Ориентация изображения на экране, хотя и не играет решающей роли в диагностике, может быть полезна для интерпретации изображения. Изображение можно легко поворачивать электронным способом нажатием кнопки на аппарате внутривенного вливания. Исследователю следует избегать вращения катетера, особенно при извилистой анатомии. Лучший способ определить ориентацию сосуда — использовать известные анатомические ориентиры. Например, когда катетер пересекает бифуркацию аорты, можно поворачивать электронный дисплей IVUS таким образом, чтобы общие подвздошные артерии располагались бок о бок в правильном анатомическом положении. Иногда такое анатомическое расположение не соответствует действительности, особенно в извитых, расширенных сосудах, и необходимо проверить выравнивание по другим параметрам. Расположение передних висцеральных сосудов (т.е. чревной и верхней брыжеечной артерий, почечной вены) также полезно при визуализации брюшной аорты. Для коррекции угла наклона подвздошного ложа можно использовать заднемедиальное положение отверстий внутренней подвздошной артерии.

Продольная визуализация в оттенках серого

Продольное изображение в оттенках серого получается путем механического протягивания катетера через сосуд с контролируемой скоростью. Затем изображения поперечного сечения складываются блоком обработки и поворачиваются на 90 градусов для получения продольного изображения, очень похожего на ангиограмму, за исключением того, что изображается подробная морфология стенки и размеры просвета. Измерения длины могут быть выполнены при использовании механического оттягивающего устройства. Однако имеющиеся в настоящее время устройства слишком медленные, чтобы их можно было использовать для процедур с периферической аортой. Поэтому измерения длины получить невозможно.

Измерения

Размеры просвета и толщина стенки, определяемые при внутривенном введении нормальных и минимально пораженных артерий (как in vitro, так и in vivo), с точностью до 0,05 мм. Площади поперечного сечения просвета, рассчитанные по бипланарным ангиограммам и измеренные с помощью IVUS, хорошо коррелируют для нормальных или минимально пораженных периферических артерий in vivo. При тяжелых заболеваниях сосудов с эллиптическими просветами ангиография менее точна при расчете площади поперечного сечения просвета и, как правило, недооценивает тяжесть атеросклероза стенки по сравнению с IVUS. Исследования показали, что внутривенное вливание является важным интраоперационным инструментом для оценки диаметра аорты при эндоваскулярном лечении аневризмы и что этот метод доказал свою эффективность при характеристике диаметра сосуда, стеноза и морфологии.

При работе с аортой углы, вызванные извитостью, также могут вызывать эллиптическое изображение просвета сосуда. Это особенно верно для грудной дуги. В этом случае для измерения диаметра следует использовать минимальный диаметр (малую ось). Исследователи продемонстрировали, что малая ось является наиболее точным измерением при угловых изображениях и / или извилистой анатомии. В другом исследовании исследователи обнаружили, что измерения внутривенного вливания вне центра могут быть не такими точными, как КТ по центральной линии. В исследовании, сравнивающем двухмерные и трехмерные КТ-снимки для измерения аорты, исследователи обнаружили, что измерение малой оси на аксиальных КТ-снимках имело высокую корреляцию с трехмерными измерениями центральной линии. Их вывод заключался в том, что измерение малой оси может заменить трехмерные измерения центральной линии в большинстве ситуаций. Авторы продолжают использовать трехмерную компьютерную томографию по центральной линии для предоперационной оценки и определения размеров, но используют измерение диаметра внутривенной артерии по малой оси в систолу для выбора подходящего размера эндолюминального устройства.

Терапевтические вмешательства

Аорто-подвздошная болезнь

Внутривенное введение может предоставить важную диагностическую информацию, которая может повлиять на проведение выбранных эндоваскулярных процедур. Это особенно полезно, когда процедура требует установки артериальных стентов. Правильный размер, выбор и установка стента имеют решающее значение для повышения шансов на долгосрочную проходимость. Исследователи показали, что недостаточное расширение стента может привести к раннему тромбозу или миграции стента, тогда как чрезмерное расширение может привести к чрезмерной гиперплазии интимы или перфорации сосуда. Внутривенное введение эффективно для оценки результата первичного вмешательства, установления необходимости стентирования и направления установки стента. Исследования показали, что оно улучшает показатели проходимости в долгосрочной перспективе. Дополнительные исследования показали, что контрастная ангиография, которая считается “золотым стандартом” для оценки эндоваскулярной терапии, имеет ограничения при оценке процедур на основе стентов. В частности, монопланарные изображения, полученные с помощью артериографии, показывают детали только внешних краев артерии и стента. Это ограничивает возможность адекватной оценки соединения стента с сосудом. Одно исследование показало, что размер сосуда и диаметр просвета были занижены в 62% случаев при артериографии и что 40% стентов, установленных в систему подвздошных артерий, были недостаточно развернуты, что могло привести к неудаче соответствующего лечения.

Также возможно использовать внутривенное вливание для дифференцировки расположения проводника в интиме от субинтимального и выбрать соответствующую эндоваскулярную технику на основе этих данных. В случаях, когда исследователь не может повторно ввести иглу в истинный просвет, исследования показали, что внутривенное вливание может использоваться для проведения трансплантальной иглы из субинтимального пространства в истинный просвет с последующей успешной ангиопластикой и стентированием. Рисунок 13-3 иллюстрирует использование внутривенного ВМУ для определения расположения проводника и оценки области лечения при полной окклюзии правой подвздошной артерии. На рисунке 13-3 А показаны изображения, сделанные до внутривенного введения. Пациенту было проведено лечение двусторонними подвздошными стентами и первичным баллонированием стента с последующим внутривенным введением. После того, как врач использовал тот же баллон для дальнейшего расширения стента, пациенту сделали заключительное внутривенное вливание и ангиограмму, которые можно увидеть на рисунке 13-3 B.

Рисунок 13-3

A, Предсосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) изображений полной окклюзии подвздошной кости до лечения. Проводник находится в истинном просвете по всей длине. Обратите внимание на аорту ( A ) и правое подвздошное отверстие с кольцевым кольцом, которое кальцифицировано примерно на 80% ( B ). Просвет сужается по всей длине при заболевании мягкого атероматозного типа ( C, D, E ). Наружная подвздошная артерия прозрачна, но имеет застойный кровоток (изображение яркого спекл-типа) из-за пережатия дистальной артерии ( F ), где также видны области кальцификации по окружности. B, Ангиограмма и оценка внутривенного вливания после лечения двусторонними подвздошными стентами (сосудистый стент E-Luminexx [10 мм × 10 см], Bard Peripheral Vascular, Темпе, Аризона) и баллонной ангиопластикой (баллонный дилатационный катетер Dorado [10 мм × 8 см], Bard Peripheral Vascular, Темпе, Аризона). При первоначальном исследовании внутривенного вливания проксимальный и дистальный концы стента были в значительной степени прозрачными, но средняя часть оставалась стенотичной и требовала дальнейшего расширения баллоном. Для наблюдения потребовалось 42 мл контраста и 15 минут рентгеноскопии.

Внутривенное введение также может быть полезно в случаях, когда качество рентгеноскопического изображения ограничено (из-за оборудования и / или размера [плотности] пациента) и когда исследователь желает ограничить количество контраста. Как только врач проводит проводник мимо интересующего поражения, внутривенный катетер позволяет полностью изучить морфологию сосуда без использования контраста или рентгеноскопии. Рентгеноконтрастная шкала, размещенная позади пациента, может быть использована для определения местоположения внутривенного катетера в определенных областях, представляющих интерес. При использовании этого метода ориентиры должны располагаться по центру экрана, чтобы исключить рентгеноскопический параллакс, или рентгеноскопический аппарат должен быть зафиксирован на месте. Рисунок 13-4 иллюстрирует это использование внутривенного введения.

Рисунок 13-4

A, Компьютерная томография стеноза аорты перед лечением. B, изображения преангиограммы и внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) по всей длине проксимального отдела аорты. Обратите внимание на наблюдаемое расслоение аорты ( толстые стрелки внизу слева и справа ) проксимальнее стеноза на уровне нижней брыжеечной артерии. Диаметр аорты, проксимальнее стеноза, измерен 12,8 × 12,4 мм при внутривенном введении. C, Виден участок стеноза аорты с сужением просвета примерно до 6 мм. D, у обеих подвздошных артерий было диффузное поражение до уровня гипогастральной артерии ( толстая стрелка, правое нижнее изображение ). E, Изображения после установки двусторонних аорто-подвздошных стентов и выполнения первичной баллонной дилатации (сосудистые стенты two—Fluency Plus [10 мм × 80 мм], C.R. Bard, Мюррей Хилл, Нью-Джерси; Баллонный дилатационный катетер Dorado [10 мм × 8 см], Bard Peripheral Vascular, Темпе, Аризона). Внутривенное введение было выполнено после баллонной дилатации, и на устройстве, размещенном от правой бедренной артерии, наблюдалось сужение проксимальнее бифуркации аорты. Обратите внимание на сужение просвета проксимальнее бифуркации аорты на устройстве, размещенном на правой бедренной артерии ( толстая стрелка, посередине справа ). На основании оценки внутривенного вливания оба стента были повторно расширены одним и тем же баллоном. Затем внутривенный катетер устанавливали на уровне устья гипогастральной артерии и отмечали его местоположение на рентгеноскопическом экране. Затем был установлен второй подвздошный стент (сосудистый стент E-Luminexx [10 мм × 40 мм], Bard Peripheral Vascular, Темпе, Аризона), дистальный конец которого располагался на отметке, обозначающей гипогастральную артерию. Та же процедура была выполнена для контралатеральной стороны. F, завершающая ангиограмма и отдельные изображения внутривенной артерии, демонстрирующие широко открытые просветы. Для получения преангиограммы и постангиограммы потребовалось 60 мл контраста, а время рентгеноскопии составило ровно 9 минут.

Эндолюминальные трансплантаты при аневризме брюшной аорты

Внутривенное введение может быть важным вспомогательным средством при установке и оценке эндопротезных трансплантатов для лечения аневризм брюшной аорты. В настоящее время большинство предпроцедурных обследований можно выполнить с помощью спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Однако во время процедуры внутривенное вливание полезно для подтверждения диаметра и длины проксимальных и дистальных точек фиксации, а также для обеспечения нормальной здоровой стенки артерии в этих точках фиксации. Рентгеноскопия и внутривенное вливание дополняют друг друга, обеспечивая целесообразную установку эндолюминальных трансплантатов. Использование внутривенного вливания позволяет значительно сократить время рентгеноскопии и использование контраста во время процедур, сводя к минимуму воздействие как на персонал, так и на пациента. Несколько исследователей сообщили об установке эндолюминальных трансплантатов как грудной, так и брюшной полости без использования контрастных веществ.

Авторы обычно размещают рентгеноконтрастную шкалу под пациентом, расположенную параллельно позвоночнику вдоль левой поясничной мышцы, для определения основных ориентиров, таких как аорта чуть дистальнее нижней почечной артерии, бифуркация аорты и гипогастральные артерии. В каждой заданной точке внутривенный катетер центрируется на рентгеноскопическом экране, чтобы исключить рентгеноскопический параллакс, и измеряется диаметр для подтверждения результатов измерений до компьютерной томографии ( рис. 13-5 ). Если аорта извилистая и / или изображение IVUS имеет эллиптическую форму, измеряют малую ось для определения диаметра, как описано ранее. Затем катетер отводят к следующему ориентиру и измерение повторяют.

Рисунок 13-5

A, Рентгеноконтрастная шкала помещается под пациентом и используется для определения основных ориентиров на основе внутрисосудистых ультразвуковых изображений (IVUS). Самая широкая часть наконечника внутривенного катетера является местом расположения элемента визуализации. Правая почечная артерия (RRA) и пересекающая почечная вена (RV) видны на расстоянии 0 см по рентгеноконтрастной шкале. Левую почечную артерию (ЛПА) можно увидеть на расстоянии 3 см по шкале. B, Можно определить бифуркацию аорты и расположение гипогастральных артерий. В каждой заданной точке внутривенный катетер центрируется на рентгеноскопическом экране для устранения рентгеноскопического параллакса, а диаметр измеряется для подтверждения результатов предварительной компьютерной томографии.

Этот метод позволяет интервенционисту исследовать всю аорто-подвздошную систему с минимальными затратами времени на рентгеноскопию и без контрастирования. Оно также проверяет интерпретацию компьютерной томографии и позволяет врачу дополнительно исследовать точки фиксации. По опыту авторов, нормальная стенка аорты, видимая на компьютерной томографии, несколько раз оказывалась аневризматичной или имела признаки псевдоаневризмы при внутривенном введении. После определения ориентиров исследователь может проверить длину от точки инфраренальной фиксации до бифуркации подвздошной кости, установив внутривенный катетер на уровне дистального отверстия почки и взявшись за внутривенный катетер, когда он выходит из отверстия доступа. Затем врач отводит катетер до уровня подвздошного отверстия и измеряет расстояние между ножнами и пальцами. Оставив пальцы на месте, можно вывести катетер к наружной подвздошной артерии и измерить общую (кратчайшую) длину.

После изучения анатомии и составления карты авторы регулярно перемещают эндолюминальный трансплантат в приблизительное место. Затем они устанавливают ангиографический катетер рядом с устройством и вводят небольшой болюс контрастного вещества, чтобы подтвердить почечное отверстие и инфраренальную точку фиксации относительно эндолюминального трансплантата. Они повторяют небольшие инъекции до тех пор, пока устройство не будет установлено и развернуто.

При двухкомпонентных системах эндопротезирования аневризмы брюшной аорты после установки ипсилатерального устройства необходимо получить доступ к контралатеральной конечности. После получения доступа внутривенное введение очень полезно для подтверждения того, что провод находится в просвете устройства, а не снаружи устройства. Некоторые врачи просто вращают катетер с косичкой или надувают небольшой баллон. Однако, если устройство было неправильно подобрано по размеру или не полностью развернуто, может произойти обволакивание, что может привести к неправильной интерпретации. После развертывания контралатеральной конечности внутривенное вливание используется для оценки местоположения устройства и подтверждения правильного прилегания устройства к артерии и близости к отверстию почки.

Грудная аорта и расслоения грудного отдела аорты

В 1994 году исследователи впервые описали эндоваскулярное лечение расслоений грудной аорты. С тех пор усовершенствования конструкции эндолюминального трансплантата и систем доставки расширили их применение во всем мире. Точный скрининг и оценка имеют решающее значение для процесса принятия решения о лечении грудного отдела аорты. Доказано, что мультиспиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позволяют получить подробную информацию об аневризмах и расслоениях грудной клетки. Однако после принятия решения о вмешательстве с эндоваскулярным трансплантатом эти методы визуализации ограничены во время процедуры установки.

Предварительные исследования подтверждают полезность внутривенного введения для выявления и подтверждения важных параметров, необходимых для успешного эндолюминального лечения острой и хронической диссекции грудной аорты типа B. IVUS обеспечивает оценку в режиме реального времени (1) места проксимального входа и дистальной протяженности рассечения, (2) соотношения ложного просвета с основными ветвями аорты, (3) измерение размеров аорты для выбора правильного размера стента, (4) подтверждение того, что устройство устанавливается в истинном просвете, и (5) подтверждение того, что кровоснабжение основных ветвей сосудов не было нарушено во время установки устройства. Как и при вмешательстве при аневризме брюшной аорты, можно использовать внутривенное введение для выявления основных ветвей сосудов дуги, а также расположения внутренних сосудов и подтверждения того, что морфология не изменилась за время между первичным обследованием и лечением. Внутривенное введение также может сократить общее время рентгеноскопии и использование контраста.

Проксимальные и дистальные точки входа и разрывы интимы обычно можно визуализировать при внутривенном введении. Если диссекция распространяется на висцеральные сосуды, внутривенное введение может быть полезным для подтверждения того, что висцеральный кровоток обеспечивается истинным и / или ложным просветами — решающий фактор в определении того, является ли пациент кандидатом на эндолюминальную реконструкцию. Это также может изменяться с момента проведения компьютерной томографии до фактического лечения. Как показано на рисунке 13-6 , внутривенное введение может подтвердить оценку до компьютерной томографии и текущее соотношение крупных дуговых и висцеральных сосудов с истинными и ложными просветами. Часто изменение потока в ложном просвете становится очевидным сразу после установки устройства ( рис. 13-7 ).

Рисунок 13-6

A, оценка перед компьютерной томографией (КТ) и внутрисосудистое ультразвуковое исследование в режиме реального времени (IVUS), демонстрирующее взаимосвязь сосудов ветви аорты с рассеченным лоскутом. Как видно на изображении IVUS, разрыв интимы начинается дистальнее левой подключичной артерии (толстая стрелка , вверху справа ). B, КТ и IVUS-изображения внутренних сосудов до вмешательства, демонстрирующие истинные и ложные просветы. C, IVUS позволяет различать истинные и ложные просветы на уровне подвздошной и дистальной частей аорты, что имеет решающее значение для получения доступа и поддержания или направления проводника через истинный просвет от места бедренного доступа к восходящей аорте. D, Сосуды дуги отмечены на рентгеноскопическом экране с использованием изображений IVUS. Затем извлекается внутривенный катетер, устройство вводится в дугу аорты и выполняется первая ангиограмма. E, После введения внутривенное вливание полезно для оценки изменений истинного и ложного просветов и висцерального кровотока, а также для определения необходимости дополнительных устройств для полного исключения ложного просвета. Внутривенная оценка анатомии до и после операции выполняется без контрастирования и минимальной рентгеноскопии. Пациенту потребовалось 170 мл контраста и время рентгеноскопии 9 минут 31 секунда. АРТ, артерии, L, слева; R, справа; SMA, верхняя брыжеечная артерия.

Рисунок 13-7

A, Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) рассечения грудной аорты проксимальнее чревной артерии до установки устройства. Изображение демонстрирует наличие кровотока в истинном и ложном (FL) просветах. B, IVUS-изображение дистального края эндолюминального трансплантата. C, изображение IVUS на уровне чревной артерии после установки устройства, демонстрирующее хороший кровоток в висцеральном сосуде и застойный кровоток в ЛЖ сразу после установки устройства.

Аневризмы и изъязвления грудной клетки

Лечение аневризм и изъязвлений грудной клетки немного более простое и обычно сопровождается более благоприятными показателями первичного успеха, чем лечение расслоений аорты. Однако, учитывая высокий кровоток в грудном отделе аорты, внутривенное введение может быть очень полезным для определения протяженности аневризмы, подтверждения здоровой стенки аорты для проксимальной и дистальной фиксации, а также для определения места установки эндолюминального трансплантата. Рисунок 13-8 демонстрирует использование внутривенного вливания для определения морфологии грудной аневризмы, а также зон посадки до развертывания. После развертывания трансплантата, когда материал помещен поверх подключичной артерии, видны обнаженные распорки в устье левой сонной артерии. В аневризматическом мешке за пределами эндолюминального трансплантата очевиден застой кровотока. Обволакивание устройства также было заметно на дистальном конце устройства, что потребовало баллонной дилатации.

Рисунок 13-8

A, Предоперационная компьютерная томография с контрастированием выявила небольшую псевдоаневризму проксимального отдела нисходящей грудной аорты, как видно на этой трехмерной реконструкции M2S. B, Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) безымянной артерии (IA) и безымянной вены (IV), левой сонной артерии (LCA) и подключичных артерий (SA). C, IVUS-изображения нормального проксимального отдела грудной аорты, проксимального края псевдоаневризмы (толстые стрелки ), средней аневризмы и дистального края аневризмы. Толстые стрелки обозначают потерю стенки аорты. D, Изображения IVUS используются для определения местоположения сосудов дуги и аневризмы перед установкой устройства. ТАА, аневризма грудного отдела аорты; ТАА-КОНЕЦ, дистальный конец аневризмы грудного отдела аорты. E, ангиограмма и изображения внутривенного вливания после установки устройства. Вверху слева, обратите внимание на незакрытые стойки стента (BS) и катетер-косичку (PT) на уровне сонной артерии. Вверху справа, видны закрытая подключичная артерия (SA) и яркое эхо-изображение внутренней стенки трансплантата. Внизу слева, на дистальном конце эндолюминального трансплантата видна обвязка устройства, которая приводит к баллонной дилатации ( толстая стрелка ). Внизу справа, изображение IVUS демонстрирует область застоя крови за пределами эндолюминального трансплантата в области аневризмы. Для наблюдения потребовалось 120 мл контраста и 6 минут 10 секунд рентгеноскопии.

Важность оценки целостности стенки аорты при оценке проксимальных и дистальных точек фиксации можно продемонстрировать на рисунке 13-9 . В этом случае предоперационная компьютерная томография с контрастированием выявила здоровую стенку аорты дистальнее подключичной артерии в качестве оптимальной зоны посадки. Ангиограмма подтвердила бы диагноз, и грудная эндоваскулярная пластика аорты (TEVAR) была бы проведена дистальнее подключичной артерии. Однако внутривенное исследование выявило кольцевой интрамуральный тромб, начинающийся на уровне подключичной артерии и доходящий до аневризмы. На основании результатов IVUS TEVAR был установлен дистальнее левой сонной артерии.

Рисунок 13-9

A, Предоперационная компьютерная томография с контрастированием выявила аневризму грудной клетки в проксимальном отделе нисходящей грудной аорты, как видно на этой трехмерной реконструкции M2S. B, Ангиограмма подтвердила, что проксимальная нисходящая стенка грудной аорты в норме и может быть использована для проксимальной точки фиксации. C, Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) выявило безымянную артерию (IA) и левую общую сонную артерию (LCA) с нормальной стенкой аорты до уровня подключичной артерии (SA). У дистального края подключичной артерии наблюдался кольцевой тромб ( толстая стрелка вверху справа ). D, Тромб распространился по аорте до уровня аневризмы ( толстые стрелки, изображения нижней части IVUS ). Основываясь на результатах IVUS, врачи успешно вывели устройство на уровень сонной артерии. Для исследования потребовалось 180 мл контраста и 20 минут 57 секунд рентгеноскопии.

В рамках этой главы не обсуждаются методы и процедуры установки устройств на уровне сонной артерии и перекрытия подключичной артерии. Однако при размещении устройств вокруг дуги, при извилистой анатомии и быстром кровотоке всегда существует риск того, что устройство продвинется вперед и покроет сонную артерию материалом для трансплантации. Если материал трансплантата пористый или отверстие закрыто не полностью, все еще можно визуализировать приток крови в сонную артерию. Внутривенное введение оказалось очень полезным для определения точного уровня материала трансплантата относительно устья сонной артерии. Рисунок 13-10 демонстрирует обнаженную распорку поперек каротидного отверстия в сравнении с материалом трансплантата, исключая кровоток.

Рисунок 13-10

A, Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) демонстрирует обнаженную распорку поперек каротидного отверстия после установки устройства. B, IVUS-изображение материала трансплантата, исключая приток крови к левой сонной артерии после установки трансплантата. В обоих случаях у пациентов прощупывался каротидный пульс. При B в устье был установлен каротидный стент для поддержания просвета сонной артерии. Стрелками отмечено устье левой сонной артерии.

Все ранее описанные клинические случаи с поражением грудной клетки (включая те, которые включали рассечение грудной клетки) были выполнены в рамках одноцентрового исследования, спонсируемого исследователем и одобренного Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами, с исключением использования исследуемого устройства (IDE).

Постпроцедурные оценки и устранение неполадок

Как отмечалось ранее, внутривенное вливание является бесценным инструментом в оценке эндолюминального наложения трансплантата после установки. Хотя обычно сложно визуализировать эндолюминальный трансплантат по всей его длине из-за наличия воздуха в пористости материала трансплантата, внутривенное введение может быть очень полезным для оценки проксимальных и дистальных точек фиксации. Для достижения этой цели можно продвигать и отводить внутривенный катетер через переходную зону. Любой зазор между устройством и стенкой артерии подтверждает неправильное расположение и потенциальный эндопротез. Также неоценимо определить характеристики просвета после развертывания ( рис. 13-11 ).

Рисунок 13-11

A, Завершающая ангиограмма выглядит очень хорошо, учитывая широко запатентованное устройство и аорту. B, Внутрисосудистое ультразвуковое исследование демонстрирует сильное сужение просветов в области дуги (стрелки ), что требует дальнейшего расширения баллоном и второго устройства.

Каждый раз, когда нарушается доступ к проводнику через эндолюминальный трансплантат (проводник случайно извлекается) или если происходит повторное вмешательство в ранее использованном устройстве, следует проверить положение эндолюминального трансплантата. Внутривенное введение очень полезно для подтверждения доступа через устройство и обеспечения того, чтобы проводник не располагался между устройством и аортой.

Заключение

Благодаря постоянному совершенствованию эндоваскулярные устройства по-прежнему будут важной частью арсенала специалистов по эндоваскулярной хирургии. Авторы считают, что внутривенное введение станет важной частью этого совершенствования и поможет добиться успеха в будущем.