Заболевание артерий верхних конечностей

Ключевые моменты

•  

Знание нормальной и вариативной анатомии артериальной сосудистой сети верхних конечностей имеет решающее значение.

•  

Стандартизированный и комплексный протокол дуплексного обследования имеет решающее значение.

•  

Знание возможных заболеваний / поражений в пределах артериальной сосудистой сети верхних конечностей и способов максимального их распознавания имеет решающее значение.

Анатомия артерий верхней конечности

Анатомия артерий руки схематично изображена на рисунках 3-1 и 3-2 . Подключичная артерия с правой стороны обычно отходит вместе с общей сонной артерией от безымянной артерии на уровне грудино-ключичного сустава и в своем дистальном отделе немного поднимается над ключицей. Однако могут иметь место вариации, такие как аномальное происхождение правой подключичной артерии непосредственно от нисходящей аорты дистальнее левой подключичной артерии и независимо от правой общей сонной артерии.

Рисунок 3-1

Анатомия артерий руки. Слева, В контексте. Справа, ответвления плечевой артерии.

(От Дрейка Р., Вогла А.В., Митчелла А.М.). Анатомия Грея для студентов. 2-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2010; Рис. 7-76; используется с разрешения.)

Рисунок 3-2

Анатомия артерий кисти. Левая, локтевая артерия и поверхностная ладонная дуга. Средняя и правая, лучевая артерия и глубокая ладонная дуга.

(От Дрейка Р., Вогла А.В., Митчелла А.М.). Анатомия Грея для студентов. 2-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2010; Рис. 7-106 и 7-107; используется с разрешения.)

С левой стороны подключичная артерия берет начало от дистальной дуги аорты на уровне четвертого грудного позвонка, а затем выгибается вбок.

Считается, что главный ствол подключичной артерии разделен на три части. Первая часть простирается от начала до медиальной границы чешуйчатой мышцы. Вторая часть находится позади мышцы. Третья часть проходит от латеральной границы чешуйчатой мышцы и затем над первым ребром.

От первого сегмента и задне-верхней части подключичной артерии берет начало позвоночная артерия, наиболее постоянная из всех ее ветвей. Внутренняя молочная артерия возникает с нижней стороны, проходит парастернально вниз в ножке вместе с сопутствующими нервом и веной и может стать полезным коллатеральным путем наряду с многочисленными сосудистыми соединениями.

Ствол щитовидной железы и его три ветви, нижняя щитовидная железа, поперечная лопаточная артерия и поверхностные шейные артерии, наиболее важные и изменчивые из коллатеральных путей, обеспечивают кровоток вокруг подключичной артерии и не вызывают окклюзионного заболевания артерий. Эти структуры имеют типичную конфигурацию главного ствола и трех ветвей только в 46% случаев. Ствол отсутствует в 17% случаев.

Из задней части второй части подключичной артерии вытекает реберно-цервикальный ствол, который проходит над плеврой до первого ребра, разделяясь на глубокое шейное и верхнее межреберье для снабжения первого и второго межреберных промежутков. Эти сосуды небольшие и не считаются значимыми коллатеральными путями. Третий сегмент подключичной артерии обычно не имеет ответвлений.

На каждой стороне тела подключичная артерия переходит в подмышечную артерию на уровне внешней границы первого ребра и нижней границы большой грудной мышцы, а затем спускается в подмышечную впадину. Как и подключичная артерия, подмышечная разделена на три части: первая часть расположена медиальнее малой грудной мышцы, вторая часть позади нее, а третья часть на боковой стороне мышцы.

От 6 до 11 артерий могут отходить от подмышечной артерии и анастомозировать друг с другом, образуя сетчатую сеть, которая эффективна в качестве коллатерального пути при травме грудной клетки, лопатки и гуморального отдела. Хотя конфигурация довольно последовательна, существуют некоторые различия, связанные с происхождением этих артерий. Этими артериями являются верхняя грудная, торакоакромиальная, латеральная грудная, подлопаточная, верхняя подлопаточная, а также передняя и задняя огибающие плечевую артерии.

На уровне нижней границы большой грудной мышцы начинается плечевая артерия, выходящая из подмышечной впадины и идущая вниз и медиально к плечевой кости. Там, где эта артерия достигает локтевого сустава, где она расположена посередине между надмыщелками, она проходит перед плечевой костью.

Плечевая артерия имеет несколько ответвлений вдоль своего русла, образуя важные потенциальные пути вокруг локтя и, иногда, поверхностную плечевую артерию (9% случаев). При наличии поверхностная плечевая артерия может либо заменять плечевую артерию, либо проходить параллельно ей вниз по руке и продолжаться как лучевая или, реже, локтевая артерия. Более мелкие ответвления сосудов питают мышцы руки, и большинство из них не имеют названия.

Плечевая артерия разветвляется на локтевую артерию и лучевую артерию примерно на 1,5 см дистальнее лучево-плечевой линии, причем локтевая артерия чаще всего является более глубоким и доминирующим сосудом. В 13-25% случаев лучевая артерия имеет переменное происхождение, вытекая из подмышечной артерии или из проксимальной, средней или дистальной плечевой артерии. Чаще всего оно одностороннее и тогда называется плечево-лучевой артерией. В этой же выборке пациентов у 5% была обнаружена плечевая артерия с тем же типом происхождения, что и у плечево-лучевой артерии.

Как в верхней части руки, так и в предплечье были выявлены другие менее значимые аномалии сосудистого происхождения, а также сообщалось об отсутствии или рудиментарных локтевых и лучевых артериях, но они считаются редкими. При отсутствии лучевой или локтевой артерий их функция заменяется передней межкостной артерией.

Локтевая артерия является более доминирующей из двух артерий предплечья. Хотя лучевая артерия отходит только от небольших ветвей, питающих мускулатуру предплечья, локтевая артерия имеет большую ветвь, общую межкостную артерию, которая разделяет и доставляет ветви к обеим сторонам межкостной мембраны.

Более поверхностная лучевая артерия проходит вниз под плечелучевой мышцей и продолжается в кисть, где глубокая ладонная дуга образована анастомозом глубокой ладонной ветви локтевой артерии с лучевой артерией. Эта дуга является полной в 97% случаев, и это приводит к созданию отличной коллатеральной сети для кисти.

Локтевая артерия проходит между глубокими и поверхностными мышцами-сгибателями и продолжается вниз по руке к кисти, где соединяется с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, образуя поверхностную ладонную дугу. Дуга является неполной в 20% случаев. Считается, что перфорирующие ветви глубокой ладонной дуги отвечают за кровоснабжение тыльной поверхности кисти, а рецидивирующие ветви от глубокой дуги считаются коллатеральным кровоснабжением при перевязке лучевой и локтевой артерий.

Пальцевые артерии образованы волосистыми пястными артериями, отходящими от глубокой дуги, тыльными пястными артериями, отходящими от перфорирующих артерий, общими волосистыми наперстными артериями, отходящими от поверхностной дуги, и тыльной ветвью лучевой артерии.

Рекомендации по ведению пациентов с окклюзионными заболеваниями подключичных и брахиоцефальных артерий приведены в вставке 3-1 .

ВСТАВКА 3-1

Класс IIa

• 1. 

Экстраанатомическое каротидно-подключичное шунтирование целесообразно для пациентов с симптоматической ишемией заднего отдела мозга или мозжечка, вызванной стенозом или окклюзией подключичной артерии (синдром подключичного обкрадывания), при отсутствии клинических факторов, предрасполагающих к хирургической заболеваемости или смертности (690-692). ( Уровень доказательности: B )

• 2. 

Чрескожная эндоваскулярная ангиопластика и стентирование целесообразны для пациентов с симптоматической ишемией заднего отдела мозга или мозжечка, вызванной стенозом подключичной артерии (синдром подключичного обкрадывания), которые подвергаются высокому риску хирургических осложнений. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Реваскуляризация с помощью чрескожной ангиопластики и стентирования, прямой артериальной реконструкции или экстраанатомического шунтирования целесообразна для пациентов с симптоматической ишемией переднего отдела мозгового кровообращения, вызванной окклюзией общей сонной или брахиоцефальной артерии. ( Уровень доказательности: C )

• 4. 

Реваскуляризация с помощью чрескожной ангиопластики и стентирования, прямой артериальной реконструкции или экстраанатомического шунтирования целесообразна для пациентов с симптоматической ишемией, включающей хромоту в верхних конечностях, вызванную окклюзией подключичной или брахиоцефальной артерии. ( Уровень доказательности: C )

• 5. 

Реваскуляризация с помощью внеанатомического шунтирования или подключичной ангиопластики и стентирования целесообразна для бессимптомных пациентов со стенозом подключичной артерии, когда ипсилатеральная внутренняя молочная артерия требуется в качестве канала для реваскуляризации миокарда. ( Уровень доказательности: C )

Класс III: Пользы нет

• 1. 

Бессимптомным пациентам с асимметричным кровяным давлением в верхних конечностях, ушибом в периклавикулярной области или нарушением кровотока в позвоночной артерии, вызванным стенозом подключичной артерии, не следует проводить реваскуляризацию, за исключением случаев, когда для реваскуляризации миокарда требуется внутренняя грудная артерия. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по ведению пациентов с окклюзионными заболеваниями подключичных и брахиоцефальных артерий

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол . 2011;57:16-94.

Дуплексное исследование артерий верхних конечностей

Целью дуплексного обследования является выявление наличия или отсутствия окклюзионного или аневризматического заболевания и, впоследствии, определение степени его распространенности. Общие показания включают:

• □ 

Ишемия верхних конечностей

• □ 

Асимметричные показатели плечевого систолического артериального давления

• □ 

Подозрение на артериальную эмболию верхних конечностей

• □ 

Снижение пульса

• □ 

Bruit

• □ 

Подозрение на подключичную “кражу”

• □ 

Оценка артериальной травмы

• □ 

Синдром выхода из грудной клетки (оценка проводится по отдельному протоколу)

• Наиболее распространенным противопоказанием к дуплексному исследованию является наличие повязок на ране.

Несколько примеров нормальных и аномальных результатов сканирования показаны на рисунках 3-3 — 3-12 .

Рисунок 3-3

Эмболизация и окклюзия плечевой артерии. Слева, на снимке в оттенках серого изображен однородный эхогенный материал с типичным видом тромба, полностью заполняющий плечевую артерию. Справа, спектральный снимок, взятый непосредственно проксимальнее места полной окклюзии плечевой артерии, показывает замедление кровотока при высоком сопротивлении и слабый трехфазный рисунок с низкой амплитудой из-за окклюзии.

Рисунок 3-4

Тромбированная аневризма плечевой артерии. Вверху слева и справа, изображения в оттенках серого показывают сложный тромбоз внутри веретенообразной аневризмы, который является окклюзирующим и неокклюзирующим на разных уровнях. Средняя левая и правая, окклюзия и частичная окклюзия с помощью цветного доплеровского картирования нижних конечностей. Внизу слева, спектральное отображение кровотока на уровне подмышечной артерии, проксимальнее аневризмы, выявляет паттерн высокого сопротивления (нормальный) с аномально низкой амплитудой. Внизу справа, сильно ослабленный кровоток на дистальном конце тромба в продолжающейся плечевой артерии.

Рисунок 3-5

На снимках слева показана эмболия плечевой артерии, а на снимках справа видно, что тромб почти окклюзирующий и вызывающий значительное сужение артерии. Неравномерная продолжительность цикла доплеровского сигнала указывает на фибрилляцию предсердий, ранее не подозревавшуюся у данного пациента и, как полагают, вовлеченную в этиологию артериальной эмболии.

Рисунок 3-6

Стеноз подключичной артерии. В данном случае как изображение в оттенках серого, так и цветное допплеровское изображение очерчивают подключичную артерию и кровоток в ней, но цветное допплеровское картирование кровотока идентифицирует артерию и показывает турбулентность в одном сегменте ( вверху слева ). Спектральные изображения (вверху справа и внизу слева ), полученные в месте турбулентности, показывают высокую скорость и турбулентный поток, соответствующие стенозу. На изображении (внизу справа ) показано почти полное восстановление скорости кровотока в нескольких сантиметрах дистальнее. Тем не менее, картина кровотока остается турбулентной, что является единственным признаком стеноза на этом более дистальном уровне выше по течению.

Рисунок 3-7

Стеноз подключичной артерии и стентирование. Вверху слева, Спектральные характеристики кровотока в месте турбулентности. Вверху справа, спектральные характеристики кровотока ниже по течению. Этой пациентке было запланировано аортальное коронарное шунтирование с намерением использовать левую внутреннюю молочную артерию. Перед операцией шунтирования пациентке провели ангиографию и стентирование левого подключичного стеноза, чтобы сохранить преимущества шунтирования молочной артерии. Внизу слева, На снимке виден короткий и плотный стеноз в проксимальном отделе левой подключичной артерии. Внизу справа, после стентирования просвет сосуда широко виден. На обоих ангиографических изображениях видна внутренняя молочная артерия дистальнее места стеноза и нисходящая снизу.

Рисунок 3-8

Слева, изображение в оттенках серого с цветным доплеровским картированием кровотока, которое выявляет турбулентность в правой подключичной артерии. Справа, спектральное отображение кровотока показывает умеренное повышение скорости кровотока, соответствующее стенозу.

Рисунок 3-9

Шунтирование от левой общей сонной артерии к левой подключичной артерии у пациента после аортокоронарного шунтирования, у которого с опозданием была распознана окклюзия левой подключичной артерии (из-за продолжающейся стенокардии после шунтирования). Вверху слева, На изображении в оттенках серого показан анастомоз трансплантата со средней общей сонной артерией и его отвод примерно под 90 градусов. Вверху справа, цветное допплеровское картирование кровотока также демонстрирует этот анастомоз. Кровоток в трансплантате изначально ламинарный и становится турбулентным. Обратите внимание на зубчатый вид стенок трансплантата. Посередине слева, цветное доплеровское картирование кровотока и спектральное отображение кровотока в общей сонной артерии (нормальная картина). Справа посередине, кровоток в проксимальном отделе трансплантата примерно нормальный, но диастолический кровоток больше, чем обычно. Внизу слева, цветное допплеровское картирование кровотока в проксимальном отделе внутренней молочной / грудной артерии. Внизу справа, спектральное отображение кровотока во внутренней молочной / грудной артерии (обратите внимание на более высокий фазический кровоток, который является диастолическим, и, возможно, является причиной более высокого, чем обычно, диастолического кровотока, наблюдаемого в проксимальном отделе трансплантата).

Рисунок 3-10

Слева, уменьшение кровотока в просвете подключичной артерии. Справа, Изображение подтверждает сужение, документируя значения высокоскоростного кровотока.

Рисунок 3-11

Стеноз подмышечной артерии. Вверху слева и справа, изображения демонстрируют спектральную форму волны вблизи зоны турбулентности (правое спектральное отображение подтверждает высокоскоростное кровообращение, соответствующее стенозу). Внизу, на изображении виден приток.

Рисунок 3-12

Исследование внутренней грудной (молочной) артерии методом импульсно-волновой допплерографии.

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

линейные преобразователи с частотой от 5 до 15 МГц

• □ 

сектор от 2 до 6 МГц / датчики с изогнутой матрицей

• □ 

Выбор манжет для измерения артериального давления (подходящих по размеру рук пациента)

• □ 

Сфигмоманометр (ручной / автоматический)

• □ 

Непрерывноволновой зонд, 8 МГц /5 МГц

• □ 

Манжеты для пальцев, 1,6 × 8 см

• □ 

Фотоплетизмографические датчики

• □ 

Регистратор карт

• □ 

Стетоскоп

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Цифровая отчетность

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получить и задокументировать соответствующую историю болезни пациента.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Выясните, принимает ли пациент лекарства.

• □ 

Проведите ограниченное физическое обследование соответствующих конечностей.

• □ 

Просмотрите все предыдущие доступные дуплексные исследования.

• □ 

Выберите соответствующие предустановленные значения теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на протяжении всего теста.

• □ 

Записывайте изображения в цифровом виде на видео и печатайте на пленке.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет технолога.

Методика

• □ 

Перед тестированием пациент лежит на спине не менее 10 минут.

• □ 

Технолог стоит или садится рядом с пациентом.

• □ 

Технолог должен носить перчатки, когда существует угроза заражения инфицированными жидкостями организма.

Физиологическое Тестирование

• □ 

Показания артериального давления: снимаются на уровне предплечий с двух сторон

• □ 

Интерпретация: в норме разница в давлении между манжетами составляет от 2 до 20 мм рт. ст.; при аномалии разница превышает 20 мм рт. ст.

• □ 

Примечание: стеноз дистальнее нижней манжеты не различим.

Дуплексное сканирование

Рука с симптомами супинирована и слегка отведена. Подключичную артерию в ее дистальном и среднем сегменте можно сканировать подключично через переднюю грудную стенку. Наиболее проксимальный сегмент и безымянную артерию можно визуализировать, повернув хвостовик в вырезку грудины. Для сканирования подмышечной артерии руку пациента сгибают под углом 90 градусов и поднимают к голове. Сосуд можно легко проследить от середины ключицы до подмышечной впадины. Затем руку опускают в исходное положение для сканирования остальных сосудов. От подмышечной впадины можно проследить плечевую артерию вдоль медиальной поверхности плеча. Примерно на 1-2 см дистальнее локтевой ямки видна бифуркация плечевой кости, и оттуда сканируется лучевая артерия вдоль переднебоковой части предплечья и локтевая артерия вдоль переднемедиальной части.

Число просмотров

Определите все перечисленные ниже сосуды в поперечной плоскости и, где это применимо (при подозрении на аневризму), проведите репрезентативные измерения диаметра.

• □ 

Подключичная артерия

• □ 

Подмышечная артерия

• □ 

Плечевая артерия

• □ 

Лучевая артерия

• □ 

Локтевая артерия

Затем в сагиттальной плоскости используйте допплерографию в оттенках серого, цветную и импульсно-волновую, а также выполняйте спектральные допплерометрические измерения, используя угол 60 градусов к стенке сосуда, где это возможно, и объем образца 1,5 мм. Попытка классифицировать патологию (например, утолщение стенки, кальциноз (медиальный кальциноз) и внешний вид, длину, локализацию и протяженность бляшек).

Если расширение аневризмы было очевидно в поперечной плоскости, теперь измерьте его глубину, длину и диаметр шейки аневризмы.

Получите репрезентативные измерения пиковой систолической скорости (PSV) вдоль сосудов через каждые 2-3 см.

При обнаружении поражения проведите измерения PSV непосредственно проксимальнее места стеноза, внутри стеноза и непосредственно дистальнее его. Обратите внимание на любое очевидное образование коллатеральных сосудов, связанное со значительным поражением. Документируйте любой выявленный ретроградный кровоток.

Интерпретация и отчетность

Характеристики бляшек

• □ 

Кальцинированный: гиперэхогенное поражение, вызывающее затенение слуха

• □ 

Гетерогенное или комплексное: поражение смешанной эхогенности, не вызывающее затенения слуха.

• □ 

Безэховое: гипоэхогенное, плохо очерченное поражение, но, возможно, с нарушением кровотока

• □ 

Гладкий: поверхностный контур поражения четко очерчен

• □ 

Нерегулярный: поверхностный контур поражения неровный — считается, что это связано с изъязвлением

• □ 

Аневризма: очаговое расширение артериальной стенки

Нормальное исследование

• □ 

Типичная трехфазная / двухфазная доплеровская форма сигнала

• □ 

Нет признаков бляшки, кальцификации или расширения аневризмы в оттенках серого

• □ 

Нормальная скорость кровотока

Аномальное исследование

• □ 

Выявлены внутрипросветные эхо-сигналы

• □ 

Аномальные формы сигналов

• □ 

Изменения скорости кровотока

Классификация стеноза

• □ 

Менее 50%

• • 

Бляшка визуализируется в оттенках серого

• • 

Трехфазные / двухфазные сигналы

• • 

Увеличение PSV от 30% до 100% по сравнению с таковым непосредственно проксимального отдела

• □ 

От 50% до 99%

• • 

Визуализирован зубной налет

• • 

Потеря компонента обратного кровотока (переменная)

• • 

Увеличение скорости PSV более чем на 100% по сравнению с таковой непосредственно в проксимальном отделе

• • 

Признаки истинной постстенотической турбулентности

• • 

Цветовое представление суженного кровотока в канале

• □ 

Полная окклюзия

• • 

Внутрипросветное ЭХО-излучение наблюдается по всему сосуду

• • 

Отсутствие доплеровских и цветных доплеровских сигналов

• • 

Восстановление послеокклюзии

• • 

Возобновление кровотока визуализируется с помощью цветной допплерографии

• • 

Спектральная доплеровская картина кровотока, обычно содержащая как прямой, так и обратный поток

• • 

Элементы (под влиянием кровотока в коллатеральной ветви)

Истинная аневризма

• □ 

Пульсирующая масса, видимая в оттенках серого

• □ 

Возможная визуализация лоскута интимы при наличии рассечения

• □ 

Турбулентный поток в аневризматическом мешке

• □ 

Возможные внутрипросветные гетерогенные эхо-сигналы, указывающие на тромб

Псевдоаневризма

• □ 

Пульсирующее образование, идентифицируемое в оттенках серого и цветном и соединенное с артерией через «тракт”

• □ 

Высокоскоростной антеградный и ретроградный (“туда-сюда”) кровоток в “тракте”

• □ 

Турбулентный поток в массе

Артериовенозная фистула

• □ 

Связь между артерией и веной идентифицируется с помощью цветной допплерографии

• □ 

Пульсирующий кровоток выявлен в вене дистальнее фистулы

• □ 

Проксимальнее фистулы может наблюдаться монофазный характер кровотока

• □ 

Высокоскоростной турбулентный поток, наблюдаемый в артериовенозном соединении

Цифровое исследование

При особом запросе к дуплексному сканированию артерий добавляется цифровое исследование пальцев ( рис. 3-13 ).

Рисунок 3-13

Облитерирующий тромбангиит Бюргера. Вверху слева, визуализация пальцевых артерий в оттенках серого затруднена из-за их изгиба / неплоскостности. Вверху справа, цветное допплеровское картирование кровотока выявляет участки турбулентности, которые могут быть исследованы с помощью импульсно-волновой допплерографии, и может быть идентифицировано повышение скорости кровотока из-за стеноза. Средний левый, кровоток проксимальнее турбулентности имеет нормальную скорость. Средний правый и нижний левый, кровоток в других пальцах нормальный. Внизу справа, Окклюзия локтевой артерии.

Физиологическое Тестирование

• □ 

Проведите тест Аллена.

• • 

Попросите пациента удобно расположить исследуемую руку на коленях ладонью вверх. Получение доплеровского сигнала от лучевой артерии при ручном сжатии локтевой артерии на уровне запястья, а затем наоборот (для оценки проходимости ладонной дуги перед забором лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования)

• • 

Интерпретация: уменьшение или стирание доплеровского пульса указывает на полную деформацию ладонной дуги.

• □ 

Цифры

• • 

Если руки холодные, их следует согреть до комнатной температуры.

• • 

Пневматические манжеты для пальцев оборачиваются вокруг проксимальной фаланги каждого второго пальца.

• • 

По запросу или по симптомам следует исследовать другие цифры.

• • 

Фотоплетизмографические датчики прикрепляются к подушечке каждого пальца с помощью двусторонней клейкой ленты / ремешков.

• • 

Пульсирующий плетизмографический сигнал отображается на самописце и при необходимости регулируется по амплитуде (калибровка не требуется).

• • 

Манжеты надуваются выше артериального давления до тех пор, пока форма волны не исчезнет.

• • 

На диаграмме отмечены значения с шагом 10 мм рт. ст., в то время как манжеты медленно сдуваются — до тех пор, пока форма волны не появится снова.

• • 

Форма волны и давление задокументированы.

• • 

Получено соотношение давления пальца к давлению в плечевой кости (давление пальца, деленное на ипсилатеральное давление в плечевой кости).

• • 

Интерпретация: нормальное пальцевое давление превышает 80 мм рт. ст., а нормальное соотношение пальца к плечевой кости больше или равно 0,65.

Тестирование Синдрома Выхода из грудной клетки

Признаки и симптомы, вызванные внешним сдавливанием сосудисто-нервного русла в области грудного выхода ( рис. 3-14 ), включают парестезии, ощущение холода, боль, отек, покалывание и онемение верхней конечности во время движения и являются показаниями для дуплексного ультразвукового исследования.

Рисунок 3-14

Синдром выхода из грудной клетки. При глубоком вдохе нарушается проба левой, плечевой артерии. При вдохе наблюдается прогрессирующее снижение максимальной скорости. Справа, Прекращение кровотока в подключичной артерии достигается поднятием правой руки.

Методика

• □ 

Сначала выполняется полное сканирование артерий верхних конечностей.

• □ 

Сканируются обе верхние конечности.

• □ 

Сканирование выполняется пациентом в положении сидя или стоя.

• □ 

Руку помещают в симптоматическое положение, в то время как подключичная и подмышечная артерии сканируются в сагиттальной плоскости.

• □ 

Кроме того, пациента просят двигать рукой путем отведения в гиперабдукцию, пока продолжается сканирование.

• □ 

Подключичные и подмышечные вены также сканируются (как описано в протоколе обследования вен верхних конечностей), пока пациент выполняет эти же маневры.

• □ 

Любое изменение кровотока, выявленное в ходе процедуры, документируется.

Интерпретация

Нормальное исследование

• □ 

PSV: от 50 до 120 см / сек

• □ 

Никаких изменений при маневрах нет

Аномальное исследование

• □ 

Очаг удвоения PSV в подключичной артерии с отведением

• □ 

Снижение PSV в подмышечной артерии при гиперабдукции

• □ 

Повторное повышение PSV при освобождении отведения

• □ 

Резкое снижение PSV при выполнении маневров

• □ 

Облитерация кровотока (венозного или артериального) с помощью маневров

Аккредитация

Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) поддерживает стандарты тестирования и аккредитации сосудистых лабораторий. Стандарты тестирования периферических артерий обобщены в таблице 3-1 .

ТАБЛИЦА 3-1

ICAVL ^* Стандарты аккредитации: Итоговые баллы тестирования периферических артерий

•  Тестирование периферических артерий проводится по соответствующим клиническим показаниям. •  Показания к тестированию должны быть задокументированы. •  Лаборатория должна иметь письменный протокол для определения анатомической протяженности исследования. Двустороннее тестирование считается неотъемлемой частью полного обследования. •  Ограниченное количество обследований может проводиться по соответствующим или повторяющимся показаниям. Причины ограниченного обследования должны быть задокументированы. •  Должен существовать письменный протокол, определяющий компоненты и документацию исследования периферических артерий, которое должно включать измерение систолического артериального давления на одном или нескольких уровнях в сочетании с доплеровским или плетизмографическим анализом формы волны. •  Оттенки серого. Репрезентативные изображения в оттенках серого, включая спектральные и цветные доплеровские изображения, должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола с дополнительной документацией о любых отклонениях и должны включать как минимум: •  Подключичная артерия •  Подмышечная артерия •  Плечевая артерия •  При необходимости артерии указательного пальца и предплечья •  Шунтирование (шунты) при наличии, включая анастомозы •  Документация областей предполагаемого стеноза должна включать репрезентативные формы сигналов, зарегистрированные в области стеноза и дистальнее него. •  При интерпретации результатов исследования периферических артерий должны использоваться валидированные диагностические критерии для оценки наличия заболевания и документирования его локализации, этиологии, распространенности и тяжести. •  Должны существовать критерии для интерпретации изменений формы волны непрерывной допплерографии, связанные с анатомическим участком и гемодинамической тяжестью заболевания. •  Должны быть критерии для интерпретации изображений в оттенках серого; спектральная допплерография; и, когда сообщается, морфология бляшки и цветные допплерографические изображения, относящиеся к анатомическому участку и гемодинамической тяжести заболевания. •  Интерпретация и отчет, составленные на основе результатов обследования и диагностических критериев, должны указывать на отсутствие или присутствие аномалий в сосудах, которые были исследованы. Заболевание, если оно присутствует, должно быть охарактеризовано в соответствии с его локализацией, протяженностью и тяжестью. •  Как правило, лаборатория должна проводить не менее 100 полных первичных обследований (периферических артерий) ежегодно. •  Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов исследования периферических артерий с результатами ангиографии, полученной с помощью цифровой субтракционной артериографии, компьютерной томографии с контрастированием, магнитно-резонансной ангиографии или хирургического вмешательства. Корреляция должна быть установлена путем сравнения результатов исследования артерий и результатов подтверждающего исследования с учетом локализации и тяжести заболевания, определенных диагностическими критериями, используемыми лабораторией. •  Каждые 3 года необходимо сопоставлять не менее 30 конечностей. Эти исследования должны проводиться в течение 3 лет, предшествующих подаче заявки. •  Корреляционная матрица должна демонстрировать согласие более чем на 70%.