Заболевание вен верхней конечности

Ключевые моменты

•  

Знание нормальной и вариабельной анатомии венозной сосудистой сети верхних конечностей имеет решающее значение.

•  

Стандартизированный и комплексный протокол дуплексного обследования имеет решающее значение.

•  

Знание возможных заболеваний / поражений в пределах венозной сосудистой сети верхних конечностей и способов максимального их распознавания имеет решающее значение.

Анатомия вен верхней конечности

Вены шеи, которые отводят кровь от лица и головы, состоят из передней яремной вены, задней наружной яремной вены, а также наружной яремной и внутренней яремных вен. Однако при типичном дуплексном сканировании шеи четко видны только внутренняя и наружная яремные вены.

Наружная яремная вена отводит кровь в основном от волосистой части головы и лица. Она содержит два клапана в нижней части и проходит поверхностно по шее параллельно задней границе грудино-сосцевидной мышцы, заканчиваясь в подключичной вене. Наружная яремная вена не проходит рядом с артерией. Размер наружной яремной вены (при отсутствии заболевания) обратно пропорционален размеру внутренней яремной вены.

Внутренняя яремная вена получает кровь от глубоких структур шеи и головного мозга. Она содержит два клапана, которые могут предотвращать, а могут и не предотвращать регургитацию, на 2,5 см выше ее окончания. Внутренняя яремная вена проходит вниз по боковой поверхности шеи, сначала к внутренней сонной артерии, а затем к общей сонной артерии. С правой стороны внутренняя яремная вена пересекает первый сегмент подключичной артерии и соединяется с подключичной веной, образуя правую безымянную вену.

Левая внутренняя яремная вена, которая обычно меньше по калибру, чем правая внутренняя яремная вена, пересекает общую сонную артерию, прежде чем присоединиться к левой подключичной вене, образуя левую безымянную вену, которая затем пересекает безымянную артерию, образуя вместе с правой безымянной веной верхнюю полую вену.

Левая и правая позвоночные вены отводят кровь от мышц шеи.

Несколько вен от грудной стенки (торакодорсальная вена, латеральная грудная вена, грудная ветвь торакоакромиальной вены и подлопаточная вена) соединяются с подмышечной веной между плечевой и головной венами. Все эти вены могут играть важную роль в обеспечении коллатерального кровотока при наличии тромбоза подключичных и подмышечных вен.

Исследование 127 венограмм рук показало, что в результате способности этих вен грудной стенки при необходимости изменять кровоток в обратном направлении тромбоз подмышечных вен обычно был связан с коллатеральными путями в грудной стенке. Исследование продемонстрировало, что подключичный тромбоз чаще всего обходился венами шеи, особенно венозными дугами, которые соединяют левую и правую наружные яремные вены.

Существуют как глубокие, так и поверхностные тыльные и волосистые вены кисти. Поверхностные вены соединяются через сеть переплетающихся ветвей, образуя в конечном итоге тыльную венозную сеть на тыльной стороне кисти. Пальцевые вены отходят от венозного сплетения на волосистой части кисти. Глубокие и поверхностные артериальные дуги кисти обрамлены соединительными венами , которые образуют поверхностные и глубокие венозные волосистые дуги.

Головная вена, длинная поверхностная вена, проходит от боковой поверхности запястья и продолжается до плеча, соединяясь с подмышечной веной чуть ниже ключицы, где она известна как головная дуга. Дополнительная головная вена возникает по-разному из сегментов вдоль основной головной вены, соединяющихся проксимальнее. Распространенным анатомическим вариантом является преобладание базилярной вены плеча с одной или двумя уменьшительными головными венами.

Срединная локтевая вена соединяет головную вену чуть ниже локтя с базилярной веной выше локтя. Иногда срединная переднебоковая вена, которая дренирует ладонную часть кисти, проходит вдоль локтевой стороны предплечья и впадает в базилярную вену. Срединная переднебоковая вена может образовывать срединную локтевую вену или разделяться и направлять по одной ветви к головной и базилярной венам, вытесняя срединную локтевую.

На медиальной стороне запястья возникает базилярная вена, другой поверхностный сосуд, который проходит вверх по задней поверхности локтевой стороны предплечья, впадает в срединную локтевую вену немного выше

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

Во время сканирования подключичной вены попросите пациента сделать вдох-“втягивание”, чтобы сжать вену, поскольку ручное сжатие вены датчиком невозможно из-за вышележащей ключицы.

•  

Сканируйте подключичную и безымянную вены с головы пациента, поскольку это дает лучшую возможность для максимального наклона датчика вниз и маневренности.

•  

При сканировании подмышечной вены в подмышечной впадине поднимите руку пациента и положите ее на кровать под углом 90 градусов к телу, чтобы можно было проследить за веной по ее ходу до подключичного сегмента.

•  

Чтобы установить местоположение проксимальной подключичной вены с любой стороны, полезно сканировать вниз от внутренней яремной вены и скользить до места слияния с безымянной веной с обеих сторон.

•  

При картировании вен перед формированием артериовенозной фистулы верхних конечностей следует рассмотреть возможность размещения пациента в положении, обратном Тренделенбургу (головой вверх), для скопления крови в венах предплечья и расширения вен, а также в положении лежа на спине для сканирования подключичных и подмышечных вен.

•  

Используйте достаточное количество геля, чтобы обеспечить смещение зонда датчика от кожи во избежание сдавливания таких вен, чтобы их измерения были точными.

локоть пересекает плечевую артерию и проходит вдоль медиальной границы бицепса. Затем базилярная вена присоединяется к одной из плечевых вен (часто с медиальной стороны), образуя подмышечную вену.

Лучевая и локтевая вены являются соединительными венами артерий предплечья, причем лучевая вена обычно меньшая из двух. Они являются продолжением глубокой и поверхностной волосистых дуг, соединяющихся в локте, образуя плечевые вены.

Глубокие вены предплечья свободно анастомозируют как друг с другом, так и с поверхностными венами.

Венозный тромбоз верхней конечности

Венозный тромбоз в верхних конечностях может возникнуть в результате травмы, введения линейки, установки кардиостимулятора / имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD), сужения перикарда или тромбофилии.

Дуплексное исследование вен верхних конечностей

Цель

• □ 

Продемонстрировать наличие или отсутствие частичной или полной венозной обструкции, вызванной либо венозным тромбозом, либо внешней компрессией

• □ 

Для выявления других аномалий, распознаваемых с помощью ультразвука, которые могут быть связаны с симптомами пациента (например, увеличенные и ± сжимающие лимфатические узлы, аномальное скопление жидкости, такое как гематома или абсцесс, или аномальная ± сжимающая твердая масса)

Общие показания и противопоказания

Показания

• □ 

Отек руки

• □ 

Покраснение руки

• □ 

Пальпируемый спинной мозг

Противопоказания

• □ 

Наличие перевязочных материалов для ран

• □ 

Открытые раны

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

Высокочастотный (например, от 5 до 17 Гц) линейный преобразователь для поверхностной визуализации

• □ 

Линейный преобразователь средней частоты (например, от 3 до 9 Гц) для более глубокой визуализации

• □ 

Низкочастотный (например, от 2 до 5 Гц) секторный/изогнутый матричный преобразователь для глубокого сцепления с гелем

• □ 

Цифровая отчетность

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента на соответствующих бланках.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Соберите соответствующий анамнез. Рассмотрите следующие вопросы:

• • 

Есть ли в анамнезе тромбоз глубоких вен (ТГВ)?

• • 

Есть ли в анамнезе введение периферической или центральной венозной магистрали, кардиостимулятора или ИКД?

• • 

Есть ли травмы в анамнезе?

• • 

Существует ли признанная тромбофилия?

• □ 

Проведите ограниченный физикальный осмотр соответствующих конечностей в поисках расширения вен, отека или пальпируемого тяжа.

• □ 

Просмотрите все доступные предыдущие дуплексные исследования.

• □ 

Настройка дуплексного обследования:

• • 

Выберите соответствующие меню и настройки для вен конечностей.

• • 

Выберите меню аннотаций, которые подходят для обследования.

• □ 

Запись изображений.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет технолога.

Методика

• □ 

Пациент лежит на спине, положив голову на подушку.

• □ 

Сканирование выполняется сбоку и / или сверху кровати.

• □ 

Если у пациента симптомы с одной стороны, то в расчет включается внутренняя яремная вена / подключичная вена с контралатеральной стороны.

• □ 

Пациент лежит на спине, положив голову на подушку, для сканирования подключичных и подмышечных вен и в положении Тренделенбурга наоборот (голова поднята на 45 градусов) для сканирования остальных вен руки.

• □ 

Как и при обычном методе венозного сканирования, поперечные снимки (порядок выбирается по усмотрению технолога) используются для наблюдения за анатомией венозной системы дистально и для установления наличия или отсутствия внутрипросветного материала / несжимаемости. Продольные снимки используются при цветной доплеровской визуализации и спектральном отображении импульсно-волнового доплеровского опроса для отображения кровотока, частичной или полной непроходимости.

• □ 

Исследуются следующие вены ( таблица 10-1 ):

• • 

Внутренняя яремная вена

• • 

Подключичная вена

• • 

Подмышечная вена

• • 

Плечевая вена

• • 

Основная вена

• • 

Головная вена

• • 

Парные вены (лучевая и локтевая), если локальная область имеет симптомы

ТАБЛИЦА 10-1

Протокол венозного дуплекса верхних конечностей

АНАТОМИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТ	МЕТОДИКА	Дуплексный метод
Внутренняя яремная вена	Саксофонистический анализ	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Подключичная вена	СЛАБАЯ развертка Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Подмышечная вена	Саксофонистический анализ С / без компрессия в подмышечной впадине	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
* Основная вена (предплечье)	Саксофонистический анализ С компрессией / без компрессии	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Плечевые вены	Саксофонистический анализ С компрессией / без компрессии	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
* Головная вена (предплечье)	Саксофонистический анализ С компрессией / без компрессии	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Дистальный Mid Проксимальный	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография

СЛАБОСТЬ, длинная ось; SAX, короткая ось.

* Если симптомы затрагивают дистальный отдел руки, можно просканировать базилярную и головную вены предплечья.

Дополнительная информация при сканировании

Для оптимального сканирования внутренней яремной вены голову пациента слегка поворачивают в сторону от исследуемой стороны. Вена сканируется в переднебоковой плоскости от основания шеи до угла нижней челюсти. Видно, что она проходит поверхностно от сонной артерии. В поперечной плоскости внутренняя яремная вена может быть сдавлена при минимальном давлении зонда, но если сдавление затруднено и при этом не видно внутрипросветного эхо-сигнала, сдавление может быть облегчено сканированием в положении пациента сидя (тем самым снижая давление расширения вен). Затем руку пациента супинируют и слегка отводят.

Подключичную вену в ее дистальном и среднем сегментах можно сканировать подключично с помощью переднего доступа. Проксимальную подключичную вену и безымянную / брахиоцефальную вену можно визуализировать, повернув хвостовик в направлении вырезки грудины.

При наличии подключичного венозного тромбоза могут развиться крупные коллатерали. При дуплексном сканировании может быть трудно идентифицировать подключичную вену. Визуализация сопутствующей подключичной артерии может помочь определить местонахождение подключичной вены. Поперечные снимки используются для идентификации подключичной вены (и других), отслеживания ее длины, оценки внутрипросветного эхо-сигнала, соответствующего тромбу, и наблюдения за сжимаемостью.

При глубоком вдохе подключичная вена в норме может разрушиться.

Для сканирования подмышечной вены, когда рука пациента согнута на 90 градусов и поднята к голове, необходимо выполнить сканирование с компрессией, в поперечном профиле и с использованием импульсной допплерографии и цветного картирования кровотока в сагиттальной плоскости. Затем руку пациента опускают в исходное положение и поворачивают наружу для сканирования остальных вен в поперечной и сагиттальной плоскостях с использованием параметров кровотока, как описано в протоколе обследования нижних конечностей. Из подмышечной впадины можно визуализировать базилярную и плечевую вены вдоль медиальной поверхности плеча.

Головная вена, срединная локтевая вена (при наличии), базилярная вена и парные вены сканируются дистально. Лучевые и локтевые вены исследуются только тогда, когда они находятся в зоне симптомов.

Левая и правая позвоночные вены отводят кровь от мышц шеи и после соединения с глубокой шейной и передней позвоночной венами впадают в брахиоцефальную вену. Основные коллатеральные пути на шее включают переднее, заднее и внутреннее венозные сплетения, но при повышении внутригрудного давления (например, во время операции Вальсальвы) в позвоночной вене можно наблюдать обратное течение.

Признаки тромбоза глубоких вен

Несжимаемость

Венозная система обычно расширяется при низком давлении, и поэтому вены можно легко сжать при очень небольшом давлении со стороны датчика. При венозном тромбозе наличие внутрипросветного материала тромба делает вену не полностью сжимаемой. Компрессионные маневры лучше всего выполнять при поперечной визуализации, поскольку можно быть уверенным, что плоскость визуализации не смещается в сторону сосуда, создавая ложное впечатление сжимаемости, как это может произойти при визуализации вдоль продольной плоскости сосуда. Как правило, материал мягких тканей внутри сосуда виден в местах, которые не поддаются сжатию. Компрессионные манипуляции следует выполнять в следующих местах:

• □ 

Внутренняя яремная вена

• □ 

Подключичная вена

• □ 

Подмышечная вена

• □ 

Плечевая вена

• □ 

Головная вена

• □ 

Основная вена

Обструкция кровотока

В норме скорость кровотока в венах спонтанно изменяется в зависимости от фазы дыхательного цикла и пропорционально дыхательному усилию. Кроме того, в норме резкое сжатие мышечного русла дистальнее места взятия пробы приводит к приливу крови по вене. При полной обструкции кровотока из-за ТГВ признаки спонтанности, фазности и увеличения теряются. При частичной обструкции эти признаки ослабевают. Таким образом, признаки кровотока подтверждают некоторые случаи ТГВ; однако с диагностической и терапевтической точки зрения нет разницы между окклюзионным и неокклюзионным ТГВ.

Аккредитация

Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) устанавливает следующие общие требования к тестированию вен верхних конечностей::

• □ 

Для оценки анатомии и поражений необходимо использовать визуализацию в оттенках серого по длинной и короткой осям, а также цветовую допплерографию и спектральную допплерографию для оценки физиологии.

• □ 

Требуются письменные протоколы для конкретного заболевания.

• □ 

Обследования должны проводиться в соответствии с протоколами.

• □ 

Показания должны быть зарегистрированы.

• □ 

Обследования должны быть комплексными и всесторонне документированными.

• □ 

Необходимо получить репрезентативные сигналы в оттенках серого, цветную допплерографию в оттенках серого и спектральную допплерографию для отображения изменений дыхания / ручного увеличения следующих параметров:

• • 

Внутренняя яремная вена

• • 

Подключичная вена

• • 

Подмышечная вена

• • 

Плечевые вены

• • 

Основная вена

• • 

Головная вена

• □ 

Если проводится одностороннее исследование, необходимо задокументировать спектральную форму сигнала контралатеральной подключичной вены.

• □ 

При необходимости или в соответствии с письменным протоколом лаборатории необходимо провести дальнейшее обследование и запись.

• □ 

Диагностические критерии должны быть лабораторно специфичными и задокументированными.

• □ 

Как правило, лаборатория должна проводить не менее 100 полных обследований (верхних и нижних конечностей) ежегодно.

• □ 

Необходимо вести записи, позволяющие оценивать ежегодные объемы процедур. Эти записи должны включать информацию о показаниях, выполненных тестах и результатах.

• □ 

Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов дуплексных исследований вен. Эти сопоставления должны отражать сочетание верхних и нижних конечностей, выполняемое лабораторией.

• □ 

Необходимо поддерживать документацию о корреляции.