7. Заболевания периферических артерий: обзор
Ключевые слова
Заболевания периферических артерийПеремежающаяся хромотаЛодыжечно-плечевой индексАтеросклерозСердечно-сосудистые заболевания
Заболевание периферических артерий нижних конечностей (PAD), определяемое как атеросклеротическая непроходимость артерий нижних конечностей, в настоящее время поражает 8,5 миллионов мужчин и женщин в Соединенных Штатах и более 200 миллионов человек по всему миру [1, 2]. Атеросклеротическая непроходимость артерий нижних конечностей ограничивает доставку кислорода к скелетным мышцам нижних конечностей во время ходьбы, а в случаях крайне тяжелой PAD доставка кислорода может быть ограничена в покое. Таким образом, люди с ПЭД испытывают трудности при ходьбе на большие расстояния из-за недостаточного насыщения кислородом мышц нижних конечностей во время физических нагрузок, а у пациентов с крайне тяжелой ПЭД может развиться критическая ишемия конечностей, включая гангрену. У большинства пациентов с PAD не развивается критическая ишемия конечностей, но они испытывают трудности при ходьбе на более короткие расстояния из-за ишемии конечностей при ходьбе. В соответствии с этим феноменом, люди с PAD имеют значительно большие функциональные нарушения и более высокие показатели потери подвижности по сравнению с людьми без PAD [3–5]. Кроме того, у людей с PAD обычно наблюдаются атеросклеротические закупорки коронарных и цереброваскулярных артерий [6]. Следовательно, у людей с PAD также имеют повышенный риск коронарной ишемии, инсульта и смертности по сравнению с людьми без PAD [7, 8]. Основные терапевтические цели для людей с PAD заключаются в улучшении способности ходить и предотвращении сердечно-сосудистых событий. В этой главе описывается эпидемиология PAD, диагностика PAD и клинические последствия PAD. Кратко изложены терапевтические подходы к PAD. В таблице 7.1 приведены краткие сведения о факторах риска, диагностике, прогнозе и лечении PAD.
Таблица 7.1
Обзор заболеваний периферических артерий
Характеристика | Доказательства |
|---|---|
Факторы риска | Пожилой возраст, диабет и курение сигарет являются наиболее сильными факторами риска развития PAD. Гипертония, гиперлипидемия и воспаление также являются факторами риска развития PAD |
Диагностика | Лодыжечно-плечевой индекс <0,90 является широко распространенным и неинвазивным методом диагностики PAD |
Симптомы | Перемежающаяся хромота считается наиболее классическим симптомом PAD. Однако большинство людей с PAD либо протекают бессимптомно, либо сообщают о симптомах, отличных от хромоты при физической нагрузке на ноги. |
Лечение | Лечение должно быть сосредоточено на предотвращении сердечно-сосудистых событий путем назначения антитромбоцитарной терапии и сильнодействующих статинов, а также на лечении артериальной гипертензии. Упражнения при ходьбе улучшают подвижность и предотвращают функциональное снижение PAD. |
Прогноз | Люди с PAD подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин по сравнению с людьми без PAD. У большинства пациентов с PAD со временем снижается выносливость при ходьбе, хотя лишь у относительно небольшого меньшинства когда-либо развивается критическая ишемия конечностей |
Эпидемиология и факторы риска PAD
Пожилой возраст является основным фактором риска развития PAD, и распространенность PAD заметно увеличивается с возрастом. ПЭД встречается редко у людей моложе 50 лет, но поражает до 20% людей в возрасте 80 лет и старше [6, 8, 9]. ПЭД будет становиться все более распространенным по мере того, как население доживает до более старшего возраста с хроническими заболеваниями. Помимо пожилого возраста, факторами риска развития PAD являются традиционные факторы риска атеросклеротических заболеваний, такие как сахарный диабет, курение сигарет, гипертония, дислипидемия и повышенное воспаление. Курение сигарет и сахарный диабет являются особенно важными факторами риска развития ВСД [8, 10, 11]. Например, курение сигарет и диабет являются более сильными факторами риска развития PAD, чем ишемической болезни сердца [8, 9].
У людей, которые в настоящее время курят, риск развития PAD в 2,0-3,4 раза выше по сравнению с людьми, которые никогда не курили [8]. Кроме того, существует дозозависимая связь между курением сигарет и риском развития PAD. Среди мужчин, участвовавших в последующем исследовании медицинских работников, у мужчин, выкуривавших больше всего сигарет, риск развития PAD был в 12,9 раза выше по сравнению с мужчинами, которые никогда не курили [12]. Отказ от курения снижает риск развития PAD, но курильщики остаются в группе повышенного риска развития PAD в течение 20 лет после отказа от курения по сравнению с людьми, которые никогда не курили сигарет [8, 12]. Эпидемиологические данные показывают, что сахарный диабет связан с повышением риска развития ВСД в 1,9–4,0 раза, даже с поправкой на другие потенциальные сопутствующие факторы [8]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что более тяжелое течение сахарного диабета связано с более высоким риском PAD [8]. Кроме того, люди с PAD, страдающие диабетом, подвергаются более высокому риску ампутации и смертности по сравнению с людьми с PAD, у которых нет диабета. В одном отчете описывалось, что среди людей с PAD у лиц с диабетом риск ампутации был в пять раз выше по сравнению с теми, у кого диабета не было [13]. Среди людей с PAD те, у кого есть при диабете также чаще развивается атеросклероз дистальных отделов нижних конечностей по сравнению с пациентами без диабета [13, 14]. Артериальная гипертензия, гиперлипидемия и воспаление также являются значимыми и независимыми факторами риска развития PAD [8, 12].
Распространенность PAD одинакова у мужчин и женщин старше 65 лет [6, 15], но у афроамериканцев распространенность PAD выше, чем у европеоидов, независимо от различий в факторах сердечно-сосудистого риска между афроамериканцами и европеоидами [6, 7]. Например, Исследование сердечно-сосудистого здоровья 5084 мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше, проживающих по месту жительства в Соединенных Штатах, показало, что небелая раса (в первую очередь афроамериканская) была связана с более высокой распространенностью PAD в 2,1 раза по сравнению с европеоидами [15]. В исследовании Women’s Health and Aging Study у 328 из 933 женщин в возрасте 65 лет и старше, проживающих по месту жительства и имеющих нарушения подвижности, был PAD. У пациентов с ПЭД была значительно более высокая распространенность среди афроамериканцев по сравнению с участниками без ПЭД (36,3% против 24,8%) [16]. Таким образом, существенных различий в распространенности PAD между пожилыми мужчинами и женщинами нет, но у афроамериканцев распространенность выше, чем у европеоидов.
Симптомы и диагностика заболеваний периферических артерий
Наиболее классическим симптомом PAD является перемежающаяся хромота, определяемая как боль в икроножных мышцах при физической нагрузке, которая начинается при ходьбе, проходит в течение 10 минут после отдыха и не возникает в состоянии покоя [17, 18]. У людей с PAD боль в икроножных мышцах при физической нагрузке из-за ишемии вызвана недостаточным поступлением кислорода во время ходьбы. Симптомы проходят с отдыхом, когда приток обогащенной кислородом артериальной крови достаточен для удовлетворения потребностей в кислороде. Хотя перемежающаяся хромота считается наиболее классическим симптомом ПАД, у большинства людей с ПАД наблюдаются атипичные симптомы в ногах, отличные от классической перемежающейся хромоты, и многие люди с ПАД протекают бессимптомно, то есть у них нет симптомов физической нагрузки в ногах [3–5, 15, 16]. У пациентов, выявленных по месту жительства с объективно задокументированным PAD, примерно 60% сообщают об отсутствии симптомов физической нагрузки в ногах, и примерно 10% сообщают о классических симптомах физической нагрузки в ногах, а остальные сообщают о симптомах физической нагрузки в ногах, отличных от классической перемежающейся хромоты [15]. У пациентов, выявленных в условиях клинической практики, примерно от 30% до 50% протекают бессимптомно и примерно от 25 до 30% имеют классические симптомы перемежающейся хромоты [3–5]. Причины широкого спектра симптомов на ногах и высокой распространенности бессимптомного заболевания среди людей с PAD остаются неясными. Однако почти у 60% людей с бессимптомным PAD развились симптомы нагрузки на ноги во время теста на 6-минутную ходьбу [19], что позволяет предположить, что многие люди с PAD ограничивают активность, чтобы избежать симптомов в ногах, и впоследствии становятся бессимптомными. Люди с PAD, которые сообщают о симптомах, отличных от перемежающейся хромоты, при физической нагрузке на ноги, имеют более высокую распространенность диабета, периферической невропатии и стеноза позвоночника [3], что позволяет предположить, что сопутствующие заболевания могут влиять на симптомы, испытываемые людьми с PAD при ходьбе.
Только у небольшой части пациентов с PAD развивается критическая ишемия конечности, проявление терминальной стадии PAD, которая может привести к ампутации, если ее не обратить вспять. В одном исследовании примерно у 2,5% пациентов с PAD ежегодно развивались боли в покое или гангрена [8]. Однако темпы прогрессирования до критической ишемии конечностей могут быть самыми высокими в течение года после постановки диагноза PAD [8], возможно, потому, что тяжелая PAD диагностируется с большей вероятностью, чем легкая PAD.
Диагностический блокнот
Хотя симптомов PAD множество и многие люди с PAD не сообщают о симптомах в ногах, PAD можно неинвазивно диагностировать с помощью лодыжечно-плечевого индекса (ABI), соотношения зарегистрированных допплеровским методом систолических давлений в нижних и верхних конечностях. Нормальный ABI составляет 1,10–1,40 [20]. ABI <0,90 достаточно чувствителен и высокоспецифичен для диагностики PAD [20, 21].
ABI может быть выполнена в амбулаторных условиях путем измерения систолического давления, зарегистрированного с помощью допплера, в правой и левой плечевых артериях, а также в тыльной ножке и задних большеберцовых артериях каждой нижней конечности. У здоровых людей без ПЭД артериальное давление повышается с увеличением расстояния от сердца. Это явление приводит к более высокому систолическому давлению в лодыжке по сравнению с плечевыми артериями у людей без артериальной обструкции нижних конечностей. Таким образом, у людей без атеросклероза нижних конечностей значение ABI обычно составляет ≥1,10 и <1,40, а ABI <0,90 соответствует значительному атеросклерозу нижних конечностей [20–24]. Лиджмер и др. сообщается, что ABI <0,91 имел чувствительность 79% и специфичность 96% для PAD примерно в 100 конечностях, основываясь на сравнении значения ABI с ангиографическим исследованием нижних конечностей [21]. Относительно низкая чувствительность ABI <0,90 обусловлена тем, что у некоторых пациентов с PAD наблюдается медиальный кальциноз дистальных отделов артерий нижних конечностей, в результате чего значения ABI превышают 1,10 даже при наличии значительной артериальной обструкции нижних конечностей [20]. Более низкие значения ABI указывают на более тяжелую PAD. Значение ABI <0,50 указывает на тяжелую PAD, в то время как значение 0,50–0,90 указывает на PAD от легкой до умеренной степени тяжести. У людей со значением ABI 0,91–1,09 обычно отмечается умеренный PAD, и значения ABI в этом диапазоне связаны с более высокими показателями потери подвижности и повышенной сердечно-сосудистой смертности по сравнению с людьми со значениями ABI 1,10–1,40.
АБИ следует выполнять, когда пациент лежит на спине, после, по крайней мере, 5-минутного периода отдыха. Манжеты для измерения артериального давления соответствующего размера надеваются на каждую плечевую артерию и на каждую лодыжку. На лодыжке манжета для измерения артериального давления должна располагаться таким образом, чтобы маркер артерии находился непосредственно над задней большеберцовой артерией. Пациентов следует проинструктировать не разговаривать во время обследования, поскольку разговор может изменить систолическое давление во время теста. Ручной допплер используется для определения местоположения каждой артерии перед каждым измерением артериального давления. Артериальное давление обычно измеряют последовательно, начиная с правой верхней конечности, затем оно перемещается к правой нижней конечности, левой нижней конечности и левой верхней конечности. На нижних конечностях измеряют давление в тыльной ножке и задней части большеберцовой кости. Зонд следует расположить так, чтобы он регистрировал наиболее сильный сигнал от артерии до надувания манжеты. Точное измерение ABI заключается в накачивании манжеты сфигмоманометра как минимум на 20 мм выше систолического давления и снижении давления не быстрее, чем на 2 мм в секунду. Систолическое давление, при котором возобновляется пульс, измеряется и регистрируется для каждой артерии и используется для расчета ABI.
Расчет ABI
ABI может быть рассчитан для каждой артерии нижних конечностей путем деления давления в артерии нижних конечностей на наибольшее давление в плечевой артерии. ABI обычно рассчитывается для каждой ноги путем деления самого высокого из двух давлений в каждой ноге на самое высокое давление в левой и правой плечевой артерии. Наибольшее давление в каждой ноге традиционно используется для расчета ABI для каждой ноги, потому что самое высокое давление отражает наибольшее артериальное давление, достигающее стопы. Эта информация полезна при оценке степени нарушения общей перфузии на каждой ноге. Однако было продемонстрировано, что расчет ABI с использованием среднего значения давления в дорсальной ножке и задней большеберцовой артерии наиболее тесно коррелирует с функциональными нарушениями у людей с PAD [24]. Использование наименьшего давления в дорсальной ножке и задней части большеберцовой кости для расчета ABI в каждой ноге максимизирует чувствительность ABI для диагностики PAD [25], но связано с меньшей специфичностью.
Связь PAD с повышенным риском смертности и сердечно-сосудистых событий
Хорошо известно, что у людей с PAD более высокие показатели смертности от всех причин и сердечно-сосудистых событий по сравнению с людьми без PAD [2, 26]. Эта связь была продемонстрирована в многочисленных наблюдательных исследованиях, проведенных как по месту жительства, так и в медицинских центрах. Чтобы проиллюстрировать связь ABI с общей причиной и сердечно-сосудистой смертностью, группа исследователей ABI Collaboration объединила данные 16 популяционных обсервационных исследований, в которых были собраны данные об ABI и последующей частоте сердечно-сосудистых событий и смертности [26]. В метаанализ были включены 24 955 мужчин и 23 339 женщин со значениями ABI и 480 325 человеко-годами наблюдения [26]. Среди мужчин показатели сердечно-сосудистой смертности за 10 лет наблюдения составили 18,7% у мужчин с ABI <0,90 по сравнению с 4,4% у мужчин с нормальным значением ABI (отношение рисков (HR) = 4,2, 95% доверительный интервал (ДИ) = 3,3-5,4) [26]. Что касается женщин, то показатели сердечно-сосудистой смертности за 10 лет наблюдения составили 12,6% среди женщин с ABI <0,90 и 4,1% у женщин с нормальным ABI (ОР = 3,5, 95% ДИ = 2,4-5,1) [26]. Когда мужчины и женщины были стратифицированы по шкале риска Фреймингема (FRS), ABI < 0,90 был связан с примерно двукратным повышением риска 10-летней смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и частоты коронарных событий по сравнению с нормальными значениями ABI. Эти и другие данные демонстрируют, что ABI является как важным диагностическим инструментом для выявления PAD, так и важным прогностическим инструментом в отношении будущего сердечно-сосудистого риска. Преимущество ABI по сравнению с другими показателями PAD заключается в том, что это простой, неинвазивный и относительно недорогой тест. Однако ABI может быть нечувствительным к обнаружению PAD, когда артерии нижних конечностей поражены медиальным кальцинозом, который часто встречается у пожилых людей и у людей с сахарным диабетом.
Функциональные нарушения подушечек пальцев и нижних конечностей
Поскольку PAD блокирует насыщенную кислородом кровоснабжение скелетных мышц нижних конечностей во время ходьбы, потребность в кислороде во время физической активности превышает поступление кислорода в мышцы нижних конечностей, что приводит к симптомам ишемии ног и / или слабости нижних конечностей при физической нагрузке. В соответствии с этим феноменом, люди с PAD имеют более выраженные функциональные нарушения, более низкие уровни физической активности и более высокие показатели потери подвижности, чем люди без PAD [3–5, 16, 27–29]. Эти ассоциации были продемонстрированы в исследовании ходьбы и кровообращения в ногах (WALCS), в ходе которого 726 мужчин и женщин в возрасте 55 лет и старше с PAD и без него прошли исходное функциональное тестирование и находились под продольным наблюдением с ежегодными ознакомительными визитами, чтобы документировать изменения в подвижности и эффективности ходьбы с течением времени [3, 27]. Исходно, по сравнению с лицами с нормальным значением ABI, у лиц с ABI < 0,50 вероятность того, что они не смогут ходить в течение 6 минут без остановки, была в 11,7 раза выше, а у лиц с ABI 0,70–0,90 вероятность того, что они не смогут ходить в течение 6 минут без остановки, была в 2,7 раза выше [16]. За 5 лет наблюдения в когорте WALCS было 4 участника с тяжелой формой PAD.вероятность развития потери подвижности в 2 раза выше, а у лиц с легкой степенью PAD вероятность развития потери подвижности, определяемой как неспособность пройти четверть мили или подняться на 1 лестничный пролет без посторонней помощи, в 3,2 раза выше по сравнению с людьми без PAD [28]. Эти ассоциации не зависели от возраста, сопутствующих заболеваний и других сопутствующих факторов. Более того, функциональные нарушения и спад функций наблюдаются даже у людей с PAD, которые не сообщают о симптомах нагрузки на ноги [3–5, 29]. Тот факт, что многие пациенты с PAD ограничивают свою физическую активность или снижают скорость ходьбы, чтобы избежать симптомов ишемии ног при физической нагрузке, вероятно, еще больше способствует функциональным нарушениям и снижению показателей у людей с PAD.
Терапевтические вмешательства для людей с PAD
Терапевтические стратегии для людей с PAD должны быть направлены на предотвращение сердечно-сосудистых событий, улучшение функциональных нарушений и предотвращение функционального спада. За последние 25 лет был достигнут больший прогресс в предотвращении сердечно-сосудистых событий, чем в улучшении нарушений ходьбы или предотвращении потери подвижности у людей с PAD. Отказ от курения связан с более низкой частотой критической ишемии конечностей и сердечно-сосудистых событий. Таким образом, всем пациентам с PAD, которые продолжают курить сигареты, следует помочь бросить курить. Рекомендации по клинической практике для людей с PAD рекомендуют антитромбоцитарную терапию и лечение сильнодействующими статинами для предотвращения сердечно-сосудистых событий [30]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что клопидогрел более эффективен, чем аспирин, для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у людей с PAD [31]. Последние данные подтверждают назначение низких доз ривароксабана (2,5 мг два раза в день) в комбинации с низкими дозами аспирина пациентам с ВСД и сопутствующей ишемической болезнью сердца, а также с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и ишемии конечностей [31]. Недавние данные свидетельствуют о том, что добавление ворапаксара к аспирину или клопидогрелю может предотвратить прогрессирование ишемии конечностей, включая критическую ишемию конечности или острую ишемию конечностей [31].
Терапевтические вмешательства для улучшения функциональных показателей и предотвращения функционального спада
Было выявлено несколько медицинских методов лечения, которые улучшают ходьбу у людей с PAD. В 2019 году только два препарата, цилостазол и пентоксифиллин, были одобрены FDA для лечения ишемических симптомов, связанных с PAD. Однако польза от цилостазола скромна: эффективность ходьбы на беговой дорожке улучшается лишь приблизительно на 25-40% [32, 33]. Побочные эффекты являются общими и включают учащенное сердцебиение, головокружение, головные боли и диарею [32, 33]. В одном исследовании 20% пациентов прекратили прием цилостазола в течение 3 месяцев [30]. Пентоксифиллин не улучшает ходьбу значительно сильнее, чем плацебо, и самые последние рекомендации по клинической практике рекомендуют не использовать пентоксифиллин из-за недостаточной эффективности [30].
Упражнения беговой дорожке под наблюдением в настоящее время считаются наиболее эффективной медикаментозной терапией для улучшения показателей ходьбы у людей с PAD [34]. Основываясь на данных последовательных клинических испытаний, демонстрирующих улучшение эффективности ходьбы на беговой дорожке в ответ на контролируемые упражнения на беговой дорожке, в 2017 году Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) опубликовали меморандум о принятии решения, описывающий их намерение охватить контролируемую физиотерапию при симптоматических заболеваниях периферических артерий. CMS теперь оплачивает до трех тренировок в неделю продолжительностью 30-60 минут в течение 12 недель [34]. Упражнение должно выполняться в стационарных или амбулаторных условиях квалифицированным персоналом, прошедшим обучение лечебной физкультуре для пациентов с PAD. В то время как решение CMS о включении упражнений под наблюдением должно расширить доступ к этому эффективному вмешательству, многие пациенты с PAD считают обременительными поездки для занятий под наблюдением три раза в неделю [35]. Кроме того, результаты от контролируемых упражнений могут быть потеряны через 6 месяцев после завершения контролируемой программы упражнений [36]. Необходимы альтернативные подходы, помогающие пациентам с PAD придерживаться режима упражнений при ходьбе.
Упражнения при ходьбе в домашних условиях позволяют сократить время, усилия и затраты, связанные с поездкой в медицинский центр для выполнения упражнений под наблюдением. По этим причинам упражнения при ходьбе в домашних условиях потенциально могут быть более доступными и приемлемыми для пациентов с PAD, чем программы упражнений под наблюдением. Однако не все упражнения в домашних условиях были эффективными [37, 38]. Последние данные свидетельствуют о том, что эффективные упражнения в домашних условиях требуют включения поведенческих методов и периодических посещений медицинского центра, чтобы стимулировать соблюдение программы упражнений при ходьбе в домашних условиях.
Заключение
PAD является распространенным заболеванием, поражающим примерно 10-15% мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. PAD будет становиться все более распространенным, поскольку население дольше живет с хроническими заболеваниями. Диагноз PAD часто недооценивается, отчасти потому, что пациенты с PAD часто не сообщают об отсутствии симптомов физической нагрузки в ногах или имеют симптомы в ногах, которые не соответствуют классической перемежающейся хромоте. Терапевтический подход к PAD состоит из медикаментозной терапии для предотвращения сердечно-сосудистых событий и физических упражнений для улучшения способности ходить и предотвращения потери подвижности. Хотя недавнее решение CMS о включении упражнений под наблюдением для людей с PAD должно расширить доступ к этой терапии, для максимального усвоения физической активности людьми с PAD необходимы эффективные стратегии упражнений на дому, которые не требуют частых поездок в центр упражнений при больнице.