Хромота
Заболевания периферических артерий
Ребекка Мэдери и Николь Стриссел
Цели
• Определите анатомические ориентиры для правильной идентификации сосудов в голени.
• Различайте различные причины заболевания артерий в ноге.
• Симптомы состояния, связанные с заболеванием артерий.
• Опишите дуплексную допплерографию и непрямые физиологические исследования, которые могут быть использованы для выявления заболеваний артерий нижних конечностей.
• Опишите сонографический вид заболевания артерий в нижней конечности.
• Охарактеризуйте доплеровские сигналы, связанные с заболеванием артерий.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
35-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи в середине января на верхнем Среднем Западе. Пациент жалуется на сильную боль в левой стопе, которая периодически сопровождается онемением и покалыванием. Пациент утверждает, что в течение последнего года он испытывал некоторую боль в ногах во время физических упражнений, но отмечает, что боль особенно интенсивна, когда он отдыхает, и она прогрессирует по мере похолодания. Его боль не снимается безрецептурными обезболивающими препаратами. При физикальном осмотре обе ступни бледные, прохладные на ощупь и с уменьшенным пульсом. На пятом пальце левой руки также отмечается небольшая болезненная рана, которую он объясняет «поломкой в новой обуви”. Пациент ведет активный образ жизни и, если не считать ступней, в целом находится в добром здравии. Он признает, что время от времени употребляет алкоголь и выкуривает около одной пачки сигарет в день в течение последних 10 лет.
Назначено физиологическое неинвазивное исследование артерий нижних конечностей. Во время непрерывного волнового допплерографического исследования специалист по сосудистым технологиям отмечает двухфазные сигналы в общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии. В задней большеберцовой артерии у медиальной лодыжки также обнаруживается незначительно сниженный, но отчетливый кровоток. Исследования кровотока в дистальных фалангах не показывают обнаруживаемых артериальных допплерограмм во втором, четвертом и пятом пальцах левой руки. В первой и третьей дистальных фалангах кровоток снижен, монофазен. Температура составляет 21 ° C во втором, четвертом и пятом разряде без повышения после согревания. Какой наиболее вероятный диагноз?
В этой главе описываются различные причины заболеваний артерий ноги и роль сонографии и других сосудистых тестов в диагностике этих заболеваний. Конкретные протоколы могут различаться в зависимости от сосудистой лаборатории. В этой главе основное внимание уделяется общим протоколам и ожидаемым доплеровским сигналам, связанным с каждым заболеванием. Включено краткое объяснение нормальной анатомии, но основное внимание уделяется патологии, формам сигналов и факторам риска, которые приводят к заболеванию артерий.
В неинвазивной сосудистой лаборатории для диагностики сосудистых причин боли в ногах используются серотониновая, спектральная и цветная допплерография нижних конечностей, а также непрямое физиологическое тестирование. Некоторые патологии артерий, диагностируемые сонографически, включают облитерирующий атеросклероз (ASO), псевдоаневризму, артериовенозную фистулу (AVF), а также синдромы компартмента и защемления.
Нормальная анатомия сосудов
Артерии нижних конечностей сопровождаются одной веной или, дистальнее подколенной артерии, парными венами с таким же названием. Большая часть анатомических изменений может быть хорошо визуализирована у большинства пациентов с помощью линейного датчика с частотой 6-9 МГц. Для получения изображения дистальных отделов аорты и подвздошных артерий требуется использование криволинейного преобразователя с частотами в диапазоне от 3 до 6 МГц. Начинаясь от бифуркации аорты и проходя дистальнее стопы, нормальная артерия постепенно сужается, давая начало ответвлениям, пока не заканчивается артериолой. Общие подвздошные артерии берут начало на уровне пупка от бифуркации аорты и разветвляются на наружную и внутреннюю (гипогастральные) подвздошные артерии. Гипогастральная артерия разветвляется глубоко в малом тазу для перфузии сигмовидной кишки, прямой кишки и репродуктивных органов. Наружная подвздошная артерия проходит через таз и становится общей бедренной артерией в паховом канале, которая разветвляется на глубокую бедренную артерию (profunda) и бедренную артерию. На уровне приводящего канала бедренная артерия становится подколенной артерией, поскольку она проходит кзади от колена и разветвляется на переднюю большеберцовую артерию и большеберцово-малоберцовый ствол. Передняя большеберцовая артерия разветвляется кпереди и латерально, проходя через пространство, образованное между большеберцовой и малоберцовой костями, затем латерально к стволу большеберцовой кости, где в конечном итоге заканчивается на тыльной стороне стопы в качестве артерии тыльной ножки. Большеберцово-плечевой ствол разветвляется на заднюю большеберцовую артерию и малоберцовую артерию. При медиальном сканировании задняя большеберцовая артерия продолжается более поверхностно, чем малоберцовая артерия, которая проходит глубже и располагается чуть медиальнее малоберцовой кости. (Рис. 36-1; см. Цветная табличка 55). Артерии голеностопного сустава и стопы, обычно используемые для проведения допплеровских проб или импульсов, включают заднюю большеберцовую кость, которая находится примерно в 1 дюйме кзади от медиальной лодыжки, и ножку тыльной кости, которая находится в передней средней части стопы сразу над проксимальной третьей плюсневой костью.
Симптомы и тестирование
Хромота
Хромота, или перемежающаяся хромота, определяется повторяющимися судорогами, ломотой и болевыми ощущениями, которые пациент испытывает, особенно во время физической нагрузки, при прекращении симптомы в покое. Обычно у пациентов есть определенное расстояние, которое они могут преодолеть, прежде чем им потребуется остановиться и отдохнуть, а затем они могут продолжить движение. Если не лечить, это состояние прогрессирует до тяжелого состояния, известного как боль в покое. Симптомы боли в покое схожи с хромотой и сохраняются в периоды бездействия. Боль в покое можно уменьшить, установив ногу в зависимое положение, которое позволяет силе тяжести способствовать перфузии дистальных отделов конечности (например, наклоните тележку в положение, обратное положению Тренделенбурга, когда это возможно).
Хромота вызывается различными факторами. Заболевания артерий включают, но не ограничиваются ими, ASO, защемление подколенной кости, артериальную эмболию и аневризматические заболевания. Другие неартериальные причины, которые могут имитировать заболевание артерий, включают заболевания вен, такие как тромбоз глубоких вен, заболевания, связанные с позвоночником, растяжение мышц, тендинит, травмы, фибромиалгию и другие заболевания опорно-двигательного аппарата.
Результаты сосудистых тестов
Рис. 36-2Диагностические обследования, используемые при оценке заболеваний артерий нижних конечностей, включают физиологические исследования сосудов без визуализации (сегментарные давления, лодыжечно-плечевой индекс [ABI], запись объема пульса [PVR]), сонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию и ангиографию. Чтобы включить или исключить сосудистую хромоту в качестве дифференциального диагноза, первым обследованием обычно является физиологический тест, включающий непрерывноволновую допплерографию и сегментарные давления до и после физической нагрузки. С помощью непрерывной волновой допплерографии пациенту следует провести качественный анализ общей бедренной артерии, бедренной артерии, подколенной артерии, задней большеберцовой артерии и тыльной ножки артерии, чтобы определить, является ли кровоток трехфазным, двухфазным или монофазным по своей природе (). Для определения приблизительного уровня заболевания следует измерить сегментарное давление и / или PVR. В норме перепад давления между соседними манжетами или на том же уровне на противоположной конечности не превышает 20 мм рт. ст. Перепад давления, превышающий 30 мм рт. ст., указывает на значительную непроходимость между манжетами или под ними.1 Сегментарные давления измеряются путем измерения артериального давления на бедре, икре и лодыжке (метод с тремя манжетами) и сравнения этого показателя с самым высоким давлением в плечевом суставе (следует оценивать давление на обеих руках, если нет противопоказаний). Также может использоваться метод с четырьмя манжетами, при котором две манжеты надеваются на бедро с учетом того, что манжета, ближайшая к паху, может быть искусственно приподнята из-за несоответствия размера манжеты окружности бедра.
1ABI можно использовать, если необходимо быстрое исследование или для последующего проведения предшествующего физиологического теста. Нормальный коэффициент ABI обычно составляет от 0,90 до 1,40. Коэффициент ABI менее 0,90 считается ненормальным; однако лица со значениями от 0,90 до 1,10 и выше 1,40 могут подвергаться несколько более высокому риску заболевания. После получения исходных значений пациенту следует заняться физическими упражнениями (в соответствии с предписанным протоколом этой сосудистой лаборатории) и повторить измерения ABI. У пациентов с нормальным АД может выявляться заболевание артерий после физической нагрузки из-за повышенной потребности в крови в работающей конечности. АД должен увеличиваться или оставаться постоянным в нормальной конечности. Если давление значительно снижается, но возвращается в течение 2-6 минут, следует рассматривать одноуровневое заболевание. Однако значительное снижение давления после 10-минутной физической нагрузки свидетельствует о многоуровневом заболевании. Симптомы хромоты, скорее всего, не имеют сосудистого происхождения, если они не коррелируют со снижением давления.
При необходимости проведения сонографической визуализации следует выполнить оценку состояния артерий нижних конечностей от общей бедренной артерии до артерии основания спины. Особое внимание следует уделять стенкам сосудов в серой гамме, а также характеру кровотока и формам волн при цветной и спектральной допплерографии. Результаты сонографии, связанные с заболеванием артерий, более подробно обсуждаются в этой главе.
Псевдоклаудикация
У пациентов с псевдоплаудикацией могут наблюдаться симптомы, сходные с хромотой, но симптомы не так воспроизводимы, как при истинной сосудистой хромоте; боль в ногах может возникать, когда пациент сидит или стоит неподвижно, а не во время физической нагрузки. Непрямой сосудистый тест без визуализации с физической нагрузкой может подтвердить, является ли сосудистое заболевание источником симптомов. При отсутствии заболевания артерий формы сигналов не демонстрируют значительных изменений ни в скорости, ни в форме после физической нагрузки.
Заболевания артерий
Атеросклероз
2Заболевание периферических артерий — это процесс, при котором артерии сужаются и препятствуют притоку крови к конечностям, как правило, к нижним конечностям. Атеросклероз — это общий термин, описывающий затвердение стенок артерий и связанную с этим потерю эластичности. Атеросклероз приводит к уменьшению просвета артерии и, в конечном счете, снижает кровяное давление и приток крови к дистальным отделам конечности или органа. Стеноз считается гемодинамически значимым, если наблюдается уменьшение диаметра на 50% или площади поперечного сечения на 75%. Наиболее частой причиной артериосклероза является атеросклероз (ASO). ASO является результатом увеличения жировых отложений (атероматозных бляшек) на стенках артерий. В зависимости от тяжести заболевания у пациентов могут наблюдаться различные симптомы, варьирующиеся от бессимптомного течения до изнуряющих дистальных изъязвлений и возможной потери конечности.
Результаты сонографии
Сонографический вид ASO как при серой, так и при цветной допплерографии включает утолщение стенок артерий и уменьшение диаметра сосудов вследствие выпячивания в просвет атероматозной бляшки. Для подтверждения результатов, полученных в цветовой и серой шкале, курсор спектральной допплерографии с поправкой на угол наклона должен располагаться проксимальнее, на уровне и дистальнее области сужения зрения. Общепринято, что стеноз является гемодинамически значимым, если максимальная систолическая скорость удваивается между пораженным сегментом и нормальной областью, расположенной непосредственно вблизи очага заболевания. На осциллограммах могут наблюдаться признаки расширения спектра и потеря нормального трехфазного или бифазного режима кровотока. В тяжелых случаях хромоты артерии могут быть закупорены. Для сонографической демонстрации окклюзии на снимке в серой шкале должен быть виден тромб или кальцинированная бляшка в просвете артерии, в то время как цветная и спектральная допплерография продемонстрирует отсутствие кровотока. Из-за запутанного характера коллатеральных артерий, которые типичны для случаев ASO, полезно использовать соответствующие вены в качестве ориентиров при идентификации закупоренных артерий. Необходимо задокументировать отсутствие или присутствие кровотока ниже закупоренного сегмента, поскольку это может изменить возможное лечение пациента (т. е. Для шунтирования необходим хороший дистальный артериальный сегмент).
Аневризма подколенной кости
3Аневризма — это локализованное выпячивание или очаговое увеличение сосуда примерно на 50%; подколенная артерия является наиболее распространенным местом возникновения периферической аневризмы. Общепринятый критерий измерения аневризмы подколенной артерии составляет 1,5-2,0 см. Однако, поскольку нормальный диаметр подколенной артерии составляет от 0,4 до 0,9 см, несколько исследований предполагают, что при увеличении диаметра на 50% площадь очага в 1,0 см может считаться аневризмой, если нормальный диаметр артерии равен 0,6 см.3 Изолированные аневризмы в подвздошных и бедренных артериях встречаются редко. Аневризмы нижних конечностей повышают риск развития у пациента аневризмы брюшной аорты. Необходим тщательный мониторинг, поскольку аневризмы нижних конечностей связаны со значительными рисками, включая: дистальную эмболизацию, острую окклюзию и разрыв.
Результаты сонографии
Обычным показанием для проведения сонографии является пальпируемая опухоль за коленом при физикальном осмотре. Для получения точных продольных и поперечных измерений от внешней стенки до внешней стенки следует использовать визуализацию в серой шкале. Цветная допплерография может быть использована для определения кровотока в просвете и для изображения гипоэхогенного стеночного тромба. Спектральная допплерография показывает количество и качество кровотока (т.е. трехфазный, двухфазный, монофазный). Обычно внутри аневризмы наблюдается турбулентный кровоток. Во время обследования артерии по шкале серого важно рассматривать подколенную кисту (киста Бейкера) в качестве диагноза из-за ее непосредственной близости к артерии. Цветовая или спектральная допплерография не показывает какого-либо кровотока в кисте.
Псевдоаневризма
Псевдоаневризма — это скопление жидкости, отходящее от артерии по сообщающемуся каналу или шейке. У пациентов обычно наблюдается пульсирующее образование и кровоподтеки после интервенционных процедур, травмы, хирургического вмешательства или инфекции.
Результаты сонографии
Рис. 36-3При обследовании необходимо исследовать опухоль с помощью шкалы серого, цветной и спектральной допплерографии. При мешковидном дефекте, прилегающем к артерии, визуализируется картина завихрения кровотока (часто называемая знаком “инь-ян”) и шейка, соединяющаяся непосредственно с артерией (, A и B; см. Цветную табличку 56, A и B). Спектральная допплерография шеи выявляет колебательную форму и повышенную скорость (рис. 36-3, С). Если псевдоаневризма не дает самопроизвольного тромбоза, поддержание давления с помощью датчика или введение тромбина вблизи шейки способствует коагуляции и возможному разрешению.
Артериовенозная фистула
АВФ — это аномальное сообщение непосредственно между артерией и веной. АВФ может быть врожденным дефектом, намеренно созданным для использования при диализе, или результатом травмы или ятрогенных повреждений (т. е. Колотой раны, затрагивающей артерию и вену).
Результаты сонографии
Рис. 36-4При изображении с помощью цветной допплерографии АВФ часто демонстрирует призрачный артефакт или дрожание тканей из-за потока высокого давления, проходящего по вене (, А; см. Цветную табличку 57). Формы сигналов, связанные с АВФ, — это низкое сопротивление и высокая скорость в артерии, расположенной непосредственно проксимальнее фистулы, внутри фистулы и в выводной вене над фистулой (рис. 36-4, Б). Также необходимо документировать проходимость и формы сигналов нативных артерий дистальнее АВФ, чтобы обеспечить адекватную перфузию конечности. Сигналы в нативной артерии дистальнее АВФ демонстрируют гораздо меньшую скорость и могут возвращаться к нормальному трехфазному сигналу.
Синдром защемления подколенной кости
Синдром подколенного ущемления является редкой артериальной причиной перемежающейся хромоты, которая обычно возникает у молодых пациентов спортивного телосложения. Как правило, это вызвано внешним сдавливанием подколенной артерии медиальной головкой икроножной мышцы. Магнитно-резонансная томография является стандартом для определения анатомии, вызывающей сдавление; однако для подтверждения тяжести защемления можно использовать сонографию и непрямое тестирование с использованием ручного непрерывно-волнового допплера.
Sonographic Findings
Во время сонографического исследования дистальная часть подколенной артерии должна располагаться в продольном положении. Спектральную допплерографию следует выполнять в нейтральном положении, при тыльном сгибании (пальцы ног отведены назад к голени) и подошвенном сгибании (пальцы ног направлены вперед) с коррекцией угла наклона, регистрируя пиковую систолическую скорость. Дополнительная нагрузка на мышцы может быть возложена на второго технолога, который будет тянуть или давить на ногу. При проведении непрерывного волнового допплерографического исследования следует оценивать кровоток как в задней большеберцовой артерии голеностопного сустава, так и в тыльной артерии ножки стопы. Уменьшение или отсутствие сигналов при физической нагрузке указывает на положительный результат. Следует соблюдать осторожность, чтобы объем образца не выпал из артерии во время манипуляций со стопой.
Компартмент-синдром
Компартмент-синдром возникает в результате сдавливания нервов, кровеносных сосудов и мышц в определенной области тела, как правило, в предплечье или голени. Каждый компартмент отделен толстой жесткой фасциальной тканью. При наличии отека негибкость фасции увеличивает давление, что может затруднить кровоток и привести к отмиранию тканей и, возможно, потребовать ампутации конечности. Острое начало заболевания чрезвычайно болезненно и обычно связано с травмой и отеком компонентов в фасциальных слоях. Хроническое заболевание может быть результатом повторяющихся движений, таких как бег.
Результаты сонографии
Иногда требуется сонография для оценки кровотока в пораженной области. Однако для окончательного теста на компартмент-синдром используется игла, подключенная к измерителю давления, помещенному в проблемную область. Связанные с этим доплеровские сигналы будут иметь высокое сопротивление проксимальнее пораженной области и внутри нее, что также может привести к снижению кровотока.
Шунтирование и стенты
Недостаточность трансплантата или стента является серьезным осложнением, которое потенциально может привести к ампутации конечности. Оценка артериальной системы нижних конечностей после процедуры может быть выполнена как с помощью физиологических исследований сосудов, так и с помощью визуализации. Объединение двух исследований позволяет провести физиологическое обследование и точно оценить места анастомоза и окружающие области на предмет скопления жидкости, инфекций и стенозов, развивающихся после процедуры. Основным фактором, способствующим отказу трансплантата и стента, является стеноз, развивающийся в пределах обработанной области или трансплантата.
При начале обследования шунтирования или стентирования важно изучить историю хирургического вмешательства пациента. Следует учитывать такие моменты, как места наложения анастомоза, тип анастомоза (конец в бок или из стороны в сторону) и тип используемого материала для трансплантации (венозный или синтетический). Венозные трансплантаты являются аутогенными для пациента, и их может быть трудно отличить от нативной артерии, если наложить анастомоз «конец в конец». При использовании реверсивного венозного трансплантата часто отмечается несоответствие размеров между нативной артерией и трансплантатом в дистальном отделе анастомоза. Синтетические трансплантаты обычно изготавливаются из политетрафторэтилена и их легко отличить от нативных сосудов. При наличии соответствующего сегмента венозные трансплантаты обычно предпочтительнее синтетических, поскольку они обеспечивают более высокую проходимость в долгосрочной перспективе.4
Результаты сонографии
Рис. 36-5При обследовании шунтирования или стента необходимо исключить любую патологию, которая может препятствовать кровотоку и привести к отказу трансплантата. Проходимость должна быть задокументирована в нативной артерии, расположенной проксимальнее анастомоза, в проксимальном анастомозе (, A), на протяжении трансплантата или стента, в дистальном анастомозе (рис. 36-5, B; см. Цветную табличку 58) и в нативной артерии за пределами анастомоза. Обратный отток в нативный сосуд проксимальнее дистального анастомоза также может быть визуализирован, но имеет минимальное клиническое значение. Недостаточность трансплантата в течение первого месяца после операции часто возникает из-за хирургических дефектов или у пациентов с плохим прогнозом до вмешательства. После первого месяца недостаточность венозного трансплантата может быть объяснена гиперплазией интимы, вызванной повышенным артериальным давлением на венозную стенку. Хотя стеноз трансплантата или стента может возникнуть в любой точке, чаще всего он наблюдается в конечных точках или анастомозах. Стеноз, связанный с трансплантатом, через 12 месяцев, вероятно, обусловлен прогрессированием атероматозного заболевания в нативных сосудах выше и ниже трансплантата. Формы сигналов внутри трансплантата или стента также различаются в зависимости от возраста трансплантата. При недавней пластике кровоток может быть монофазным, поскольку окружающие гиперемированные ткани заживают после вмешательства. С течением времени и при отсутствии осложнений формы сигналов должны в конечном итоге стать двухфазными или трехфазными. Ожидается несколько повышенная скорость внутри стента из-за суженного просвета по сравнению с окружающим его нативным сосудом.
Также крайне важно документировать любые послеоперационные скопления жидкости, окружающие трансплантат, и следить за ними. Общие скопления жидкости включают серомы, гематомы и инфекции трансплантата. Связь предполагаемого забора инфекционной жидкости с трансплантатом должна быть задокументирована, поскольку это может привести к возможному разрыву анастомоза и сильному кровотечению из этого места. Инфекции трансплантата трудно поддаются лечению, и в некоторых случаях удаление трансплантата является единственным средством устранения инфекции.
Болезнь Рейно
Феномен Рейно, или болезнь, состоит из двух типов: первичной и вторичной. Первичная болезнь Рейно подразумевает отсутствие основного заболевания, а вторичная болезнь Рейно является результатом основного заболевания, такого как поражение соединительной ткани. Первичная болезнь Рейно возникает, когда мелкие артерии в дистальных отделах конечностей подвергаются вазоспазму, препятствующему адекватному кровотоку. Это экстремальная реакция организма на определенные условия, в первую очередь на холодный климат или стресс, которая, как правило, более заметна в верхних конечностях, но может проявляться и в нижних конечностях. Изменения цвета пальцев рук и ног происходят по одной и той же схеме: белый (ишемический), синий (цианотический) и красный (рубор). Пациент также может испытывать боль, покалывание и отек. В самых крайних случаях может развиться изъязвление и гангрена. Это состояние чаще встречается у женщин.
Результаты сосудистых тестов
Верхнюю конечность легче протестировать, чем нижнюю, поэтому в большинстве протоколов основное внимание уделяется тестированию пальцев. Для проверки адекватного кровотока в крупных артериях и исключения любых окклюзионных заболеваний следует использовать непрерывноволновую допплерографию и сегментарные измерения давления в руках с последующим более специфичным тестом на болезнь Рейно, определяющим цифровое давление и температурную реакцию. При выполнении теста на температурную реакцию получают исходную фотоплетизмографию, цифровое давление и температуру каждого пальца. Индивидуальные лабораторные протоколы могут отличаться, но обычно, когда температура пальцев превышает 30 ° C, их следует погрузить до запястья на 30 секунд в ванну со льдом под тщательным контролем. Руки следует убрать и немедленно повторить измерения температуры через 1 минуту, 5 минут, 10 минут, 15 минут и 20 минут или до тех пор, пока температура не вернется к исходному уровню. При нормальной реакции исходная температура пальцев должна восстановиться в течение 5 минут. Пациенты с болезнью Рейно, как правило, не согреваются до истечения 10-минутного периода после погружения в лед.5
Болезнь Бюргера
Облитерирующий тромбангиит, или болезнь Бюргера, является редким заболеванием, вызываемым сильным сужением или непроходимостью мелких и средних кровеносных сосудов рук и ног вследствие воспаления стенок сосудов. Это заболевание в основном встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, которые в анамнезе заядло курили или употребляли табак. Симптомы включают острую сильную боль в кистях и стопах, часто возникающую в состоянии покоя, и изменения кожи, включая изъязвления пальцев рук и ног. Прогноз для пациента улучшается после прекращения курения. Если отказ от курения не наступает, хирургическая симпатэктомия (перерезание нервов) или ампутация могут быть единственным способом лечения.
Результаты сосудистых тестов
Обследование должно включать дуплексную сонографию артерий нижних конечностей и ангиографию для просмотра большинства дистальных артерий целиком. Фотоплетизмографию следует проводить только в том случае, если пальцы все еще имеют адекватный кожный покров. Отмечается снижение давления в пальцах ног наряду с аномальными сигналами регистрации объема пульса с отсутствием дикротической выемки. Тест на температурную реакцию также может продемонстрировать минимальное изменение температуры после согревания пальцев. Визуализация показывает нормальные сосуды, расположенные проксимальнее места заболевания, и тромботические окклюзии стенок артерий. Локальная коллатерализация в виде штопора также является характерным признаком болезни Бюргера.
Краткие сведения
Заболевание артерий ноги может проявляться множеством симптомов и осложнений. При отсутствии лечения оно может привести к болезненным изъязвлениям и, в конечном итоге, к ампутации конечности. Получение подробного анамнеза пациента и полное представление о формах сигналов и анатомии делают распознавание аномалий инстинктивным. Способность предвидеть возможные результаты, связанные с различными процессами заболевания, и адекватно реагировать на патологию помогает в диагностике и подтверждении источника жалоб пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
В сочетании со значительным анамнезом употребления табака и возрастом пациента, проявляющиеся симптомами сильной боли (в том числе в периоды бездействия), уменьшением пульса и язвами являются классическими признаками облитерирующего тромбангиита, или болезни Бюргера. Сниженные монофазные артериальные сигналы в первой и третьей фалангах и отсутствие кровотока в остальных пальцах подтверждают диагноз, как и результаты лазерной допплерографии, свидетельствующие об отсутствии увеличения после согревания. Для окончательного диагноза требуется ангиограмма, показывающая, что дистальные артерии сужаются по схеме “штопор” до возможной окклюзии.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. 69-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с 1-дневным анамнезом с холодной, фиолетовой левой ногой. В анамнезе у него операция по шунтированию общей левой бедренной артерии-подколенной. Визуализация в серой шкале демонстрирует низкоуровневые эхо-сигналы в просвете трансплантата. Цветовая или спектральная допплерография не отмечается. Нативная подколенная артерия дистальнее трансплантата имеет монофазную спектральную доплеровскую форму сигнала. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. 68-летний мужчина обращается к своему лечащему врачу по поводу боли в правой ноге во время физической нагрузки. Он упоминает, что ему трудно пройти один квартал без судорог в правой икре до такой степени, что ему приходится останавливаться и отдыхать. Изображение в серой шкале демонстрирует сильно затененный налет по всей правой поверхностной бедренной артерии. Цветная допплерография демонстрирует кровоток с неравномерностями просвета по всей бедренной артерии, за исключением средней части, где кровоток не виден. Спектральная допплерография подтверждает этот вывод, демонстрируя монофазный кровоток с хорошим ходом вверх в проксимальной бедренной артерии, отсутствие кровотока в средней и дистальной бедренной артерии и кровоток в задней парвусовой артерии в проксимальной подколенной артерии. Каков наиболее вероятный диагноз?
3. Во время ежегодного осмотра у 79-летнего мужчины было отмечено пальпируемое, нетяжелое, слегка пульсирующее образование в правой подколенной ямке. С левой стороны дефекта не обнаружено. Пациента незамедлительно отправляют на УЗИ. Изображение в серой шкале демонстрирует очаговый расширенный сегмент правой подколенной артерии размером 3,1 см во всех измерениях. Видимые эхо-сигналы также можно увидеть в пределах части просвета. Цветная допплерография показывает нормальное кровообращение в недилатированном сегменте и появление инь-янь в расширенном участке. Спектральная допплерография в основном в норме. Какой наиболее вероятный диагноз?
4. После сокрушительной травмы левой голени во время автомобильной аварии 23-летняя женщина жалуется на отек и сильную боль в голени, особенно при пальпации этой области или при движении ногой. Ее боль не была купирована медикаментозно, и она заявляет, что начинает терять чувствительность в ноге. Физикальное обследование выявило опухшую икру с блестящей кожей и отсутствие пульса на педали. Визуализация в серой шкале не выявляет повреждений интимы; однако спектральные доплеровские сигналы имеют высокое сопротивление в подколенной артерии и постепенно уменьшаются по мере взятия образцов дистальнее малоберцовой и задней большеберцовых артерий. Каков наиболее вероятный диагноз?
5. После катетеризации сердца 72-летняя женщина жалуется на боль в паху. При физикальном осмотре врач отмечает ушиб в области артериального доступа. Спектральная допплерография выявляет высокоскоростные сигналы с низким сопротивлением в общей бедренной артерии проксимальнее места катетеризации и сниженный кровоток дистальнее места. В общей бедренной вене также отмечается усиление пульсирующего кровотока над местом пункции. На коже можно прощупать ощущение дрожи, а при цветной допплерографии видны вспышки. Каков наиболее вероятный диагноз?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Мужчина обратился к своему врачу с большим, не вызывающим боли образованием в задней коленной ямке. Допплерография и визуализация по шкале серого позволяют выявить открытую подколенную артерию с нормальным двухфазным сигналом. Диаметры от внешней стенки к наружной в проксимальной, средней и дистальной областях составляют 0,8 см, 0,9 см и 0,7 см. Имеется безэховое образование размером 3,0 × 4,2 × 3,0 см, расположенное медиальнее подколенной артерии. Цветовая или спектральная допплерография образования не показана. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Подколенная киста
b. Острый тромбоз глубоких вен подколенной артерии
c. Острая тромбоэмболия подколенной артерии
d. Аневризма подколенной артерии
2. 81-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи с посинением пальца на правой ноге. В его анамнезе имеются признаки длительного употребления табака. При клиническом обследовании у пациента правосторонний ABI равен 0,40, а левый ABI равен 0,70. При допплерографии нижних конечностей общая бедренная артерия, проходящая через подколенные артерии, видна; однако отмечаются серьезные бляшки неправильной формы. Малоберцовая артерия закупорена в самом начале, но задняя большеберцовая и передняя большеберцовые артерии свободны; отмечается незначительное образование бляшек. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Заболевания периферических артерий
b. Аневризма бедренной артерии
c. Артериальные тромбоэмболии, вызывающие острую ишемию
d. Как a, так и c
3. 66-летняя женщина приходит на ежегодный медосмотр и упоминает, что испытывает боль в ногах во время физических упражнений. Она утверждает, что боль в левой икре усилилась, но также отмечает легкую боль в правой икре. Она может идти около 5 минут, затем должна остановиться на 1 минуту, прежде чем продолжить. Ее врач назначает ABI. Во время теста отмечаются двухфазные сигналы по всей правой ноге, а также по левой общей и бедренной артериям, но на левой ноге наблюдаются монофазные сигналы в подколенной, задней большеберцовой и тыльной ножных артериях. Перед началом физической нагрузки значения ABI справа составляли 1,0, а слева — 0,76. После тренировки отмечается бледность левой стопы, а значения ABI составляют 0,80 справа и 0,35 слева. Какова наиболее вероятная причина ее боли в ноге?
a. Псевдоклаудикация
b. Легкое заболевание правой ноги и тяжелое артериальное окклюзионное заболевание левой ноги
c. Легкое заболевание обеих ног
d. Все вышеперечисленное
4. Молодая женщина с верхнего Среднего Запада обратилась в кабинет своего врача с очень болезненными пальцами ног, которые в холодную зимнюю погоду белеют, синеют и, наконец, краснеют; это происходит и с несколькими ее пальцами. Она упоминает, что это происходит даже летом. При дальнейшем опросе она отмечает, что летом это происходит только тогда, когда она находится в здании с кондиционером. Проводится лабораторное исследование артерий нижних отделов сосудов. Общие бедренные, глубокие, поверхностные бедренные, подколенные, заднеберцовые и тыльные артерии ножки трехфазны / двухфазны с нормальным кровяным давлением. Все ее цифровые показатели давления меньше 0,79, температура на пальцах около 21 ° C, а ее пальцы заметно обесцвечены. После нагревания пальцев давление и температура улучшаются, и кончики пальцев становятся ярко-красными. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Острый венозный тромбоз
b. Болезнь Рейно
c. Болезнь Бюргера
d. ASO
5. 42-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с изъязвлениями на пальцах ног. Известно, что в анамнезе у него было чрезмерное употребление табака. Допплерография нижних конечностей демонстрирует нормальные допплеровские сигналы, а цветная допплерография демонстрирует кровоток в общей бедренной, глубокой, поверхностной бедренной и подколенной артериях. Допплерография также показывает заметное снижение скорости в задней большеберцовой артерии, и кровоток в дорсальной артерии ножки обнаружить не удалось. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Болезнь Бюргера
b. Хронический тромбоз глубоких вен
c. ASO
d. Ничего из вышеперечисленного
6. 78-летний мужчина обращается к своему врачу с основной жалобой на невозможность больше ходить на большие расстояния. Он жалуется на сильную боль в икрах с обеих сторон. Эта боль также возникает при длительном сидении. Врач назначает УЗИ вен и артерий нижних конечностей и ABI. Исследование вен нижних конечностей демонстрирует полностью разрушающиеся сосуды и цвет от стенки до стенки с помощью цветной допплерографии. УЗИ артерий нижних конечностей демонстрирует минимальное образование бляшек и отсутствие признаков стеноза высокой степени тяжести, хотя средняя пиковая систолическая скорость составляет 70 см / с. На одном участке подколенной артерии выше колена скорость составляет 112 см / с. ABI составляет 1,1 справа и 1,2 слева. Какова наиболее вероятная причина боли в ноге пациента?
a. Сосудистая хромота
b. Псевдоклаудикация
c. ASO
d. Аневризма подколенной кости
7. У пациента 58 лет после баллонной ангиопластики отмечается припухлость и изменение цвета в паху общей подвздошной артерии. Изображение в серой шкале демонстрирует кистозное образование, расположенное рядом с общей бедренной артерией. Цветовая и спектральная допплерография показывает турбулентный поток внутри образования и колебательную форму на шее, соединяющую образование с артерией. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. AVF
b. Псевдоаневризма
c. Послеоперационная серома
d. Расслоение артерий
8. После травмы ахиллова сухожилия 34-летний мужчина жалуется на сильную боль в ноге и отек. Спектральная допплерография вен показывает нормальную фазность и полную сжимаемость от бедра до чуть ниже колена. Из-за сильной боли сонограф не может сжать икроножную мышцу или зафиксировать увеличение кровотока в венах с помощью цветной допплерографии. Во время цветового допплерографического опроса сонографист отмечает, что артериальные сигналы кажутся слабыми. Спектральное исследование артерий в задней большеберцовой и малоберцовой артериях подтверждает снижение кровотока и показывает, что кровоток полностью исчезает в дистальном отделе голени. Случайно отмечена большая гематома между икроножной и камбаловидной мышцами. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Компартмент-синдром
b. Синдром защемления
c. Возможен тромбоз глубоких вен голени
d. Болезнь Бюргера
9. Рутинное 6-месячное последующее обследование протеза бедренно-подколенной обходной вены выявляет новую, умеренно эхогенную область, выступающую в просвет около проксимального анастомоза. Цветная допплерография показывает сглаживание и нарушение кровотока, тогда как спектральные трассировки демонстрируют очень высокие скорости и заметное расширение спектра. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Надвигающаяся недостаточность трансплантата в результате инфекции вблизи анастомоза
b. Стеноз, возникший в результате технической или хирургической ошибки
c. Стеноз, вторичный по отношению к гиперплазии интимы
d. Нормальные показатели при шунтировании
10. При рутинном ежегодном контрольном обследовании стента подколенной артерии по шкале серого определяется просвет без эхосигнала. Цветная допплерография показывает смещение внутри стента, а спектральная допплерография подтверждает слегка повышенные скорости. Кровоток дистальнее стента становится трехфазным и демонстрирует нормальные скорости. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Надвигающаяся недостаточность стента в результате инфекции вблизи конечных точек
b. Стеноз, возникший в результате технической или хирургической ошибки
c. Стеноз, вторичный по отношению к гиперплазии интимы
d. Нормальные показатели при установке стента