Заболевания сонных артерий и экстракраниальные цереброваскулярные заболевания

Ключевые моменты

•  

Экстракраниальная оценка состояния сонных артерий — одно из наиболее элегантных применений сосудистого ультразвука.

•  

При тщательном выполнении методики и соблюдении комплексного дуплексного протокола ультразвуковое исследование сонных артерий является точным.

•  

Знание потенциальной степени заболевания и того, как это может осложнить ультразвуковую оценку заболевания сонных артерий, а также внутренних ограничений метода, имеют решающее значение.

Сонная артерия и вариантная анатомия

Анатомические варианты дуги аорты встречаются примерно в трети случаев. Безымянная артерийная ветвь аорты дает начало сначала правой общей сонной артерии (ОСО), а затем правой позвоночной артерии, за которой она становится подключичной артерией. В дистальном отделе дуги аорты левая ОСА и далее дистальнее левая подключичная артерия обычно отходят от дуги аорты с независимыми устьями. Аномально, но они могут возникать из общего устья, и редко они могут возникать из общей брахиоцефальной артерии. Левая позвоночная артерия обычно возникает из левой подключичной артерии.

В норме ОКА, не имеющие ветвей, делятся на внутреннюю и наружную сонные артерии примерно на уровне верхней границы щитовидного хряща. Основные ветви наружной сонной артерии (ЭКА) в порядке возрастания включают верхнюю щитовидную артерию, восходящую глоточную артерию, язычную артерию, затылочную артерию, лицевую артерию, заднюю ушную артерию, верхнечелюстную артерию, поперечную лицевую артерию и поверхностную височную артерию.

Первые три ветви сосудов ЭКА (верхняя щитовидная артерия, восходящая глоточная артерия и язычная артерия) часто видны при дуплексном сканировании, и их чаще визуализируют при наличии окклюзии ВСА, поскольку они обычно увеличиваются и становятся важными коллатеральными сосудами, соединяющими позвоночную артерию и ВСА через глазную артерию. Лицевые и поверхностные височные артерии являются основными сосудами, обеспечивающими коллатеральный кровоток вокруг окклюзии ВСА. Лицевая артерия проходит вдоль боковой границы нижней челюсти и вдоль щеки, чтобы в конечном итоге присоединиться к глазной артерии через носовую артерию. Поверхностная височная артерия, проходящая перед козелком уха, делится на два сосуда, проходит через лоб и сообщается с ответвлениями конечной глазничной артерии.

Поскольку ЭКА и ВСА могут быть анатомически неразличимы при сканировании в оттенках серого, а характер их кровотока может быть схож в зависимости от заболевания, поверхностная ветвь височной артерии от ЭКА иногда используется для попытки отличить ЭКА от ВСА. При широко используемой методике временной пункции сонограф одновременно перекодирует спектральную картину кровотока в ЭКА при простукивании поверхностной височной артерии и наблюдает за артефактами формы волны той же частоты, что и при простукивании. Эти артефакты легче всего распознать в диастолическом компоненте кровотока. Однако этот метод может не отображать артефакты с достаточной четкостью, чтобы избежать путаницы между ECA и ICA. Таким образом, метод временной пункции недостаточно надежен для того, чтобы отличить ЭКА от ВСА (см. Общие технические проблемы).

ВСА не имеет ответвлений вдоль своей экстракраниальной части и произвольно разделена на четыре сегмента. Экстракраниальный / шейный сегмент проходит между бифуркацией сонной артерии и сонным каналом, где он становится сегментом каменистой артерии. Отсюда артерия проходит через каменистую кость к кавернозному синусу, где становится кавернозным сегментом. После проникновения через твердую мозговую оболочку она переходит в супраклиноидальный сегмент и распространяется до бифуркации на переднюю и среднюю мозговые артерии. От супраклиноидального сегмента отходят три ветви (глазная артерия, задняя сообщающаяся артерия и передняя сосудистая артерия). В некоторых случаях глазничная артерия может обеспечивать важный залог дистальной (по отношению к глазничной артерии) окклюзии ВСА.

Позвоночная артерия проходит от подключичной артерии слева и от безымянной справа, через атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, присоединяется к контралатеральной позвоночной артерии и становится базилярной артерией. На протяжении всего течения заболевания существует множество ответвлений.

Распространенные анатомические варианты включают (1) смежное или общее происхождение безымянной артерии и левой ОАС (16%) ; (2) левую ОАС, берущую начало из безымянной артерии (13%); (3) левую позвоночную артерию, берущую начало из дуги аорты между левой ОАС и левой подключичной артерией (6%); (4) одностороннее или двустороннее врожденное отсутствие ОАС, что встречается очень редко, зарегистрировано всего 25 случаев (при отсутствии правой ОАС , ВСА возникает из подключичной артерии, а ЭКА — из безымянной артерии; при отсутствии левой ОСА и ВСА, и ЭКА возникают из дуги аорты); и (5) отсутствие ВСА, что также очень редко, предположительно встречается менее чем у 0,01% населения. Коллатеральный кровоток в этом случае может происходить из Виллизиева круга, постоянных эмбриональных ветвей или через транскраниальные сосуды, соединенные с ветвями ECA ( рис. 2-1 ).

Рисунок 2-1

Позвоночные и сонные артерии и их ответвления — это лишь некоторые из артерий шеи. Обратите внимание на внешний вид нормальной проксимальной внутренней сонной артерии, которая имеет форму луковицы. Ответвление наружной сонной артерии к подключичным ветвям коллатералей в норме.

Заболевания сонных артерий

Заболевания сонных артерий составляют примерно 25% всех случаев инсульта и являются второй по значимости причиной ишемического инсульта ( рис. 2-2 ). Несмотря на значительный прогресс в сокращении числа инсультов (> 40%) за последние четыре десятилетия, общее количество инсультов в год увеличивается из-за старения населения.

Рисунок 2-2

Заболевания сонных артерий составляют примерно 25% всех случаев инсульта и являются второй по значимости причиной ишемического инсульта. Кардио, кардиоэмболический; Ишемический.

Выявление стеноза сонной артерии с помощью физикальной диагностики относительно затруднено. Окклюзии, заболевание меньшей тяжести и неопытность дают ложноотрицательные результаты при выявлении заболевания сонной артерии. Венозные скопления, стенозы ЭКА, извитость и “перегиб” ВСА, а также шумы, передающиеся при стенозе аорты, дают ложноположительные результаты при выявлении стеноза ВСА. Сообщалось о чувствительности физикальной диагностики от 36% до 79% и специфичности от 61% до 98%, что указывает на необходимость более точной оценки с помощью визуализации. Дуплексное ультразвуковое исследование является обычным скрининговым тестом, хотя его эффективность в значительной степени определяется клиническим контекстом, в котором выявляется заболевание сонных артерий.

Патология и патогенез

Признано, что заболевание сонных артерий, приводящее к инсульту, происходит за счет эмболизации атеротромбоза во внутричерепное кровообращение или сетчатку. Окклюзия сонной артерии сама по себе не приводит к инсульту, если круг Виллиса является полным и имеет адекватный приток крови. Полная окклюзия сонной артерии может привести к распространению дистального тромбоза, который может привести к эмболии и инсульту, хотя поражение также может быть стабильным и клинически не выраженным.

Обычно атеросклеротическое поражение сонной артерии локализуется в проксимальном отделе ВСА, обычно зарождаясь у задней стенки. Однако имеет место значительная вариабельность расположения и длины бляшки. Также могут возникать стеноз и окклюзия более крупной ОСА, а также заболевание внутричерепной части ВСА. Стеноз ВСА может распространяться на различное расстояние вверх по экстракраниальной сонной артерии. В дополнение к описанию тяжести каротидного стеноза важно подробное описание морфологии каротидного стеноза, поскольку для успешной эндартерэктомии требуется удаление всей бляшки. Если значительная бляшка распространяется дальше, чем можно получить доступ хирургическим путем, остается полочка, обращенная к кровотоку, что может привести к рассечению.

Лечение

Медикаментозное лечение заболеваний сонных артерий, особенно симптоматических заболеваний сонных артерий, дает ограниченную пользу ( Таблица 2-1 и таблица А-2 ). Медикаментозное лечение обеспечивает относительное снижение риска инсульта на 15-20% при вторичной профилактике с использованием ацетилсалициловой кислоты (от 50 до 650 мг) или ацетилсалициловой кислоты (50 мг) и дипиридамола (400 мг). Доказанная польза от первичной профилактики ацетилсалициловой кислотой (325 мг / сут) незначительна или вообще отсутствует. Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с экстракраниальным атеросклерозом сонных артерий, не подвергающихся реваскуляризации, приведены в вставке 2-1 , а рекомендации по уровню доказательности приведены в таблице А-1 (таблицы приложения начинаются на странице 277).

ТАБЛИЦА 2-1

Медикаментозное лечение заболеваний сонных артерий

Исследование	РАЗМЕР ВЫБОРКИ ( n )	ЛЕЧЕНИЕ	РЕЗУЛЬТАТ	СНИЖЕНИЕ РИСКА
Метаанализ	73,247	Антитромбоцитарная терапия	Инсульт, смерть, нефатальный инсульт	27% 25% от ASA
Метаанализ		ASA	Инсульт	–16%
CATS, исследование Hass		Тиклопидин	Инсульт	–23%
CAPRIE		АСК / тиклопидин против отсутствия лечения	Инсульт, ИМ, сосудистая смерть	–9%
ESPS-1		ASA / дипиридамол	Инсульт	–33%
ESPS-2	6,602	ASA / дипиридамол	Инсульт	–21%
Профессор	20,332	Дипиридамол против клопидогреля	Инсульт, ИМ, смерть от сосудистых причин	—

ASA, ацетилсалициловая кислота; CAPRIE, Клопидогрел в сравнении с аспирином у пациентов с риском ишемических осложнений; CATS, канадско-американское исследование тиклопидина; ESPS, Европейское исследование по профилактике инсульта; ИМ, инфаркт миокарда; Professe, профилактический режим для эффективного предотвращения повторных инсультов.

ВСТАВКА 2-1

Класс I

• 1. 

Антитромбоцитарная терапия аспирином в дозе от 75 до 325 мг в день рекомендуется пациентам с обструктивным или необструктивным атеросклерозом, при котором поражаются экстракраниальные сонные и / или позвоночные артерии, для профилактики ИМ и других сердечно-сосудистых ишемических событий, хотя польза от нее для профилактики инсульта у бессимптомных пациентов не установлена. ( Уровень доказательности: A )

• 2. 

Пациентам с обструктивным или необструктивным экстракраниальным атеросклерозом сонных артерий или позвонков, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется антитромбоцитарная терапия только аспирином (от 75 до 325 мг в день), только клопидогрелем (75 мг в день) или комбинацией аспирина и дипиридамола пролонгированного действия (25 и 200 мг два раза в день соответственно) (Уровень доказательности: B ) и предпочтение отдается комбинации аспирина и дипиридамола пролонгированного высвобождения. аспирин с клопидогрелем. ( Уровень доказательности: B ). Выбор антитромбоцитарной схемы лечения должен быть индивидуальным на основе профилей факторов риска пациента, стоимости, переносимости и других клинических характеристик, а также рекомендаций регулирующих органов.

• 3. 

Пациентам с атеросклерозом экстракраниальных сонных или позвоночных артерий с (Уровень доказательности: B ) или без (Уровень доказательности: C ) ишемических симптомов рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не пероральные антикоагулянты. (Для пациентов с аллергией или другими противопоказаниями к приему аспирина см. Рекомендацию № 2 класса IIa.)

Класс IIa

• 1. 

Пациентам с экстракраниальным цереброваскулярным атеросклерозом, у которых есть показания к антикоагулянтной терапии, такие как фибрилляция предсердий или механическое протезирование сердечного клапана, может быть полезно назначать антагонист витамина К (например, варфарин, дозу подбирают для достижения целевого международного нормализованного отношения [МНО] 2,5 [диапазон 2,0 -3,0]) для профилактики тромбоэмболических ишемических осложнений. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Для пациентов с атеросклерозом экстракраниальных сонных или позвоночных артерий, которым прием аспирина противопоказан по причинам, отличным от активного кровотечения, включая аллергию, разумной альтернативой является либо клопидогрел (75 мг в день), либо тиклопидин (250 мг два раза в день). ( Уровень доказательности: C )

Класс III: Пользы нет

• 1. 

Интенсивная парентеральная антикоагуляция нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепариноидами не рекомендуется пациентам с экстракраниальным цереброваскулярным атеросклерозом, у которых развивается транзиторная ишемия головного мозга или острый ишемический инсульт. ( Уровень доказательности: B )

• 2. 

Применение клопидогреля в комбинации с аспирином не рекомендуется в течение 3 месяцев после инсульта или ТИА. ( Уровень доказательности: B )

Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с экстракраниальным атеросклеротическим заболеванием сонных артерий, не подвергающихся реваскуляризации

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Хотя потенциальная польза реваскуляризации при заболеваниях сонных артерий очевидна, несколько факторов влияют на достижение или недостижение чистой пользы, и все они должны быть тщательно рассмотрены: (1) статус симптомов; (2) тяжесть стеноза; (3) сопутствующие заболевания пациента, операционный инсульт и кардиальный риск; и (4) уровень заболеваемости и смертности хирурга после операции.

Понимание относительных преимуществ хирургической эндартерэктомии и каротидного стентирования развивается. По результатам ограниченных исследований они кажутся схожими по общей пользе с некоторым влиянием возраста ( рис. 2-3 ), а также с увеличением числа инфарктов миокарда, связанных с хирургической эндартерэктомией, и инсультов, связанных со стентированием.

Рисунок 2-3

Первичная конечная точка в зависимости от группы лечения.

Первичной конечной точкой было сочетание инсульта, инфаркта миокарда или смерти от любой причины в перипроцедурный период или ипсилатерального инсульта в течение 4 лет после рандомизации. На панели А показаны кривые Каплана-Мейера для пациентов, перенесших стентирование сонных артерий (КАС) и каротидную эндартерэктомию (КЭА), у которых первичная конечная точка не наступила, в зависимости от года наблюдения, на панели В показаны коэффициенты риска для первичных конечных точек, рассчитанные для группы КАС по сравнению с группой КЭА, в зависимости от возраста на момент процедуры. Коэффициенты риска оценивались на основе модели пропорциональных рисков с поправкой на пол и симптоматический статус. Пунктирными линиями обозначены 95% доверительные интервалы.

(От Brott et al. Стентирование в сравнении с эндартерэктомией для лечения стеноза сонной артерии. На английском языке, J Med. 2010; 363: 11-23; используется с разрешения.)

Оптимальное сочетание симптомов, не вызывающих дискомфорта, тяжелого стеноза, но без окклюзии, низкой сопутствующей патологии / риска для пациента и низкой заболеваемости/ смертности хирургов обеспечивает впечатляющее снижение относительного риска последующего инсульта на 70-85% и смертности от каротидной эндартерэктомии (КЭА). После КЭА, выполненного в оптимальных условиях, выживаемость без ипсилатерального инсульта превосходна; она составляет 97% через 2 года, 93% через 5 лет и 92% через 10 лет. Хирургическая эндартерэктомия в случаях стеноза более чем в 60% случаев у бессимптомных пациентов, хотя и подтверждена, остается спорной. Более низкое (на 10%) относительное снижение риска эндартерэктомии при бессимптомном течении заболевания делает результат критически зависимым от риска пациента и риска хирурга. В оптимальном случае риск инсульта и смертности при КЭА должен составлять менее 6% у лиц с симптомами и менее 3% у лиц без симптомов. При каждых 2% случаев осложнений, превышающих 6-7%, 5-летняя польза от КЭА снижается на 20%. Если частота осложнений превышает 6-7%, то только тяжелые и симптоматические поражения могут принести чистую пользу от КЭА ( рис. 2-4 ).

Рисунок 2-4

Каротидная эндартерэктомия. Вверху, внутренняя сонная артерия (ВСА) обнажается либо продольным разрезом вдоль тела грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо косым разрезом в пределах доступной кожной складки. За разрезом следует рассечение через платизматическую мышцу и под ней до сосудов. Устанавливается продольное расположение общей сонной артерии (ОСА) к внутренней яремной вене. Перевязывают общую лицевую вену, главную ветвь внутренней яремной артерии, которая достаточно плотно покрывает луковицу внутренней сонной артерии, а затем мобилизуют внутреннюю яремную вену сбоку, чтобы обнажить общую сонную артерию. ОСА мобилизуется с помощью ленты и протягивается к внутренним и наружным сонным артериям. ВСА должна быть мобилизована значительно выше уровня бляшек интимы (чтобы все они были аккуратно удалены). Уровень, при котором возобновляющаяся ВСА является нормальной, устанавливается путем пальпации артерии, часто при помощи зажима на задней стенке сосуда. Выявляется двенадцатый черепной (подъязычный) нерв, обычно расположенный выше луковицы. Непреднамеренное повреждение этого нерва приводит к сенсорной и моторной дисфункции ипсилатерального языка. Контроль гемостаза достигается на язычной артерии, расположенной рядом с наружной сонной артерией (ЭКА). Середина, ВСА рассекается вскрытой после того, как на нее наложены проксимальный и дистальный зажимы. Атеросклеротическая бляшка желтого цвета и плотная. Итак, Атеросклеротическая бляшка удалена с ВСА, которая теперь закрылась сама по себе из-за отсутствия притока крови ни с проксимального, ни с дистального концов из-за хирургических зажимов.

Результаты сравнительной эффективности КЭА и режимов терапии представлены в таблице А-3 .

Результаты исследований, сравнивающих КЭА и стентирование сонных артерий, представлены в таблице А-4 , таблице А-5 , таблице А-6 .

Краткое изложение рекомендаций руководства ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS относительно выбора методов реваскуляризации для пациентов со стенозом сонной артерии приведено в таблице A-7 .

Рекомендации по диагностическому тестированию у пациентов с симптомами или признаками экстракраниального заболевания сонной артерии приведены в вставке 2-2 .

ВСТАВКА 2-2

Класс I

• 1. 

Первоначальное обследование пациентов с преходящими неврологическими симптомами сетчатки или полушарий глаза возможного ишемического происхождения должно включать неинвазивную визуализацию для выявления ЭКВ. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Дуплексное ультразвуковое исследование рекомендуется для выявления стеноза сонной артерии у пациентов, у которых развиваются очаговые неврологические симптомы, соответствующие территории, снабжаемой левой или правой внутренней сонной артерией. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Пациентам с острыми очаговыми ишемическими неврологическими симптомами, соответствующими территории, снабжаемой левой или правой внутренней сонной артерией, показана магнитно-резонансная ангиография (МРА) или компьютерная томографическая ангиография (КТА) для выявления стеноза сонной артерии, когда сонография либо невозможна, либо дает неоднозначные или иным образом недиагностические результаты. ( Уровень доказательности: C )

• 4. 

Когда экстракраниальные или внутричерепные цереброваскулярные заболевания недостаточно серьезны, чтобы объяснить неврологические симптомы предполагаемого ишемического происхождения, следует выполнить эхокардиографию для поиска источника кардиогенной эмболии. ( Уровень доказательности: C )

• 5. 

Сопоставление результатов, полученных с помощью нескольких методов визуализации сонных артерий, должно быть частью программы обеспечения качества в каждой лаборатории, выполняющей такое диагностическое тестирование. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIa

• 1. 

Когда экстракраниальный источник ишемии не идентифицирован у пациентов с транзиторными неврологическими симптомами сетчатки или полушарий с подозрением на ишемическое происхождение, CTA, MRA или селективная церебральная ангиография могут быть полезны для поиска внутричерепных сосудистых заболеваний. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Когда результаты первичной неинвазивной визуализации неубедительны, целесообразно дополнительное обследование с использованием другого метода визуализации. При кандидатах на реваскуляризацию MRA или CTA могут быть полезны, когда результаты каротидного дуплексного ультразвукового исследования неоднозначны или неопределенны. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Когда планируется вмешательство по поводу значительного каротидного стеноза, выявленного с помощью каротидного дуплексного ультразвукового исследования, может быть полезна МРА, КТА или катетерная контрастная ангиография для оценки тяжести стеноза и выявления внутригрудных или внутричерепных сосудистых поражений, которые недостаточно оцениваются с помощью дуплексного ультразвукового исследования. ( Уровень доказательности: C )

• 4. 

Когда неинвазивная визуализация неубедительна или невозможна из-за технических ограничений или противопоказаний у пациентов с транзиторными неврологическими симптомами сетчатки или полушарий с подозрением на ишемическое происхождение, или когда неинвазивные визуализирующие исследования дают противоречивые результаты, разумно выполнить катетерную контрастную ангиографию для выявления и характеристики экстракраниального и / или внутричерепного цереброваскулярного заболевания. ( Уровень доказательности: C )

• 5. 

МРА без контрастирования целесообразно проводить для оценки степени заболевания у пациентов с симптоматическим каротидным атеросклерозом и почечной недостаточностью или обширной кальцификацией сосудов. ( Уровень доказательности: C )

• 6. 

Целесообразно использовать системы МРТ, способные стабильно генерировать изображения высокого качества, избегая при этом систем с низким полем зрения, которые не дают диагностически точных результатов. ( Уровень доказательности: C )

• 7. 

CTA подходит для обследования пациентов с клинически подозреваемым значительным атеросклерозом сонных артерий, которые не являются подходящими кандидатами для MRA из-за клаустрофобии, имплантированных кардиостимуляторов или других несовместимых устройств. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIb

• 1. 

Дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий может быть рекомендовано пациентам с неспецифическими неврологическими симптомами, когда вероятной причиной является ишемия головного мозга. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Когда дуплексное ультразвуковое исследование, МРА или КТА позволяет предположить полную окклюзию сонных артерий у пациентов с неврологическими симптомами сетчатки или полушарий с подозрением на ишемическое происхождение, может быть рассмотрена катетерная контрастная ангиография, чтобы определить, достаточно ли прозрачен просвет артерии для проведения реваскуляризации сонных артерий. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Катетерная ангиография может быть целесообразна у пациентов с нарушением функции почек для ограничения количества рентгенографического контрастного вещества, необходимого для получения окончательной визуализации для оценки участка отдельного сосуда. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по диагностическому тестированию у пациентов с симптомами или признаками экстракраниального заболевания сонной артерии

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Рекомендации по оценке состояния сонных артерий и реваскуляризации перед кардиохирургическим вмешательством приведены в вставке 2-3 .

ВСТАВКА 2-3

Класс IIa

• 1. 

Дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий целесообразно проводить перед плановой операцией АКШ у пациентов старше 65 лет и у пациентов со стенозом левой коронарной артерии, PAD, курением сигарет в анамнезе, инсультом или ТИА в анамнезе или ушибом сонной артерии. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Реваскуляризация сонных артерий с помощью CEA или CAS с защитой от эмболии до или одновременно с операцией по реваскуляризации миокарда целесообразна у пациентов с каротидным стенозом более 80%, у которых в течение 6 месяцев наблюдались симптомы ипсилатеральной ишемии сетчатки или больших полушарий головного мозга. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIb

• 1. 

У пациентов с бессимптомным каротидным стенозом, даже если он тяжелый, безопасность и эффективность каротидной реваскуляризации до или одновременно с реваскуляризацией миокарда четко не установлены. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по оценке состояния сонных артерий и реваскуляризации перед кардиохирургическим вмешательством

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Рекомендации по отбору пациентов для каротидной реваскуляризации приведены в вставке 2-4 .

ВСТАВКА 2-4

Класс I

• 1. 

Пациентам со средним или низким хирургическим риском, у которых наблюдается неинвазивный ишемический инсульт или преходящие симптомы церебральной ишемии, включая события в полушариях или мимолетный амавроз, в течение 6 месяцев (пациентам с симптомами) следует провести КЭА, если диаметр просвета ипсилатеральной внутренней сонной артерии уменьшен более чем на 70%, что подтверждено неинвазивной визуализацией (20,83) ( Уровень доказательности: A ), или более чем на 50%, что подтверждено катетерной ангиографией ( уровень доказательности: A). Доказательства: B ), а ожидаемый уровень периоперационного инсульта или смертности составляет менее 6%.

• 2. 

CAS показан в качестве альтернативы CEA пациентам со средними или низкими симптомами риска осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, когда диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшается более чем на 70%, что подтверждается неинвазивной визуализацией, или более чем на 50%, что подтверждается катетерной ангиографией, а ожидаемый уровень перипроцедурного инсульта или смертности составляет менее 6%. ( Уровень доказательности: B )

• 3. 

Отбор бессимптомных пациентов для каротидной реваскуляризации должен основываться на оценке сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и других индивидуальных факторов и должен включать тщательное обсуждение рисков и преимуществ процедуры с пониманием предпочтений пациента. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIa

• 1. 

Целесообразно выполнять КЭА бессимптомным пациентам со стенозом внутренней сонной артерии более чем на 70%, если риск периоперационного инсульта, ИМ и смерти низок. ( Уровень доказательности: A )

• Когда реваскуляризация показана пожилым пациентам, особенно когда патологоанатомия артерий неблагоприятна для эндоваскулярного вмешательства, разумно предпочесть КЭА, а не CAS. ( Уровень доказательности: B )
• 3. 

Когда реваскуляризация показана пациентам с анатомией шеи, неблагоприятной для артериальной хирургии, разумно предпочесть CAS, а не CEA. ( Уровень доказательности: B )

• 4. 

Когда реваскуляризация показана пациентам с ТИА или инсультом и нет противопоказаний к ранней реваскуляризации, разумным является вмешательство в течение 2 недель после события index, а не отсрочка операции. ( Уровень доказательности: B )

Класс IIb

• 1. 

Профилактический КАС может быть рассмотрен у строго отобранных пациентов с бессимптомным каротидным стенозом (минимум 60% при ангиографии, 70% при подтвержденном ультразвуковом допплерографическом исследовании), но его эффективность по сравнению с одной только медикаментозной терапией в этой ситуации четко не установлена. ( Уровень доказательности: B )

• 2. 

У симптоматических или бессимптомных пациентов с высоким риском осложнений при реваскуляризации сонных артерий с помощью КЭА или CAS из-за сопутствующих заболеваний эффективность реваскуляризации по сравнению с одной только медикаментозной терапией четко не установлена. ( Уровень доказательности: B )

Класс III: Пользы нет

• 1. 

За исключением чрезвычайных обстоятельств, реваскуляризация сонных артерий с помощью CEA или CAS не рекомендуется, когда при атеросклерозе просвет сужается менее чем на 50%. ( Уровень доказательности: A )

• 2. 

Реваскуляризация сонных артерий не рекомендуется пациентам с хронической тотальной окклюзией пораженной сонной артерии. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Реваскуляризация сонных артерий не рекомендуется пациентам с тяжелой инвалидизацией, вызванной инфарктом головного мозга, который препятствует сохранению полезной функции. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по отбору пациентов для каротидной реваскуляризации

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Протокол сканирования

Сканируются обе сонные артерии, а также подключичная, позвоночная и брахиоцефальная артерии. На показатели кровотока в одной сонной артерии могут влиять повреждения в контралатеральной артерии; на характер кровотока (и направление) в позвоночных артериях могут влиять повреждения подключичной артерии ( фиг. 2-5 — 2-9 ). В

ЖЕМЧУЖИНЫ КАРОТИДНОГО СКАНИРОВАНИЯ

•  

Использование изогнутого линейного зонда для сканирования наиболее дистальной и глубокой экстракраниальной части внутренней сонной артерии (ВСА) не только улучшит акустическое проникновение, но и даст (из-за более широкого поля зрения) “общую картину” более четкую, чем линейный зонд, особенно когда сосуд извилистый.

•  

Следует учитывать возможность того, что наружная сонная артерия (ЭКА), в зависимости от конфигурации и устьевого положения ветвей, может иметь и часто имеет форму волны меньшего сопротивления, чем классическая схема. Эти ветви могут быть видны не всегда, если визуализация неоптимальна. Иногда это может затуманивать различие между ЭКА и ВСА. (Это также относится к проксимальной глубокой артерии бедра.)

•  

Наиболее удобное положение для сканирования — над изголовьем кровати пациента, при этом правая рука придерживается правой сонной артерии, а левая — левой сонной артерии, поддерживая руку для сканирования, как описано в главе 1 , используя локоть и часть руки для сканирования в качестве опоры.

•  

При использовании различных углов доступа по окружности шеи может потребоваться крутой наклон, чтобы изолировать сонные артерии (например, при сканировании под углом заднего направления вперед и наоборот).

•  

При изменении угла доступа ВСА и ЭКА изменят положение друг относительно друга (например, если ЭКА располагалась впереди ВСА при переднем / среднем доступе, то при заднем доступе она будет располагаться кзади от ВСА).

•  

При наличии эксцентрической кальцинированной бляшки сначала анализ артерии по короткой оси для определения наилучшего угла доступа вокруг бляшки, а затем поиск прозрачных окон по длинной оси обеспечит лучшее цветовое заполнение и более четкую спектральную доплеровскую огибающую.

•  

Чтобы облегчить визуализацию позвоночной артерии, сначала найдите общую сонную артерию (ОСА) по длинной оси, а затем либо сдвиньте датчик вбок, не меняя его угла, либо сдвиньте вбок, не смещая влево или вправо, и найдите сегменты артерии, лежащие между отростками позвонков.

•  

Имейте в виду, что по мере того, как ВСА распространяется дистально в шейке, калибр будет уменьшаться, и, следовательно, при нормальной скорости кровотока в сосуде немного возрастет.

•  

Кроме того, при выполнении спектрального допплеровского отбора проб в дистальных отделах экстракраниальной ВСА будет наблюдаться большее соотношение объема образца к размеру сосуда, что, возможно, приведет к явной турбулентности потока, поскольку будет учитываться большее сечение скоростей потока.

протокол сканирования кратко представлен в таблице 2-2 . Фрагменты сканирования представлены в прилагаемой коробке.

Рисунок 2-5

Изображения в оттенках серого (слева ) и цветные доплеровские карты кровотока (справа ) короткой оси общей сонной артерии в поперечном сечении от ее истока до бифуркации.

Рисунок 2-6

Слева, изображения в оттенках серого проксимальной, средней и дистальной общей сонной артерии (ОСА) с продолжающимся расширением внутренней сонной артерии (ВСА). Справа, соответствующие спектральные записи, проводимые с помощью цветового картирования этих трех различных сегментов ОСО.

Рисунок 2-7

Обычное обследование. Изображения в оттенках серого (слева ) и соответствующие спектральные профили с цветным доплеровским картированием кровотока (справа ), характеризующие анатомию и физиологию кровотока в проксимальной, средней и дистальной экстракраниальной внутренней сонной артерии.

Рисунок 2-8

Обычное обследование. Изображение в оттенках серого (слева ) и цветная доплеровская спектральная запись (справа ) наружной сонной артерии.

Рисунок 2-9

Обычное обследование. Выберите визуализацию артерии в оттенках серого и спектральную запись кровотока (вверху ), подключичную артерию в оттенках серого и спектральную запись кровотока (посередине ), а также запись спектрального кровотока с помощью цветного допплеровского картирования позвоночного происхождения и среднепозвоночного кровотока (внизу ).

ТАБЛИЦА 2-2

Протокол сканирования

АНАТОМИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТ	МЕТОДИКА	ДУПЛЕКСНЫЙ МЕТОД
Общая сонная артерия	SAX-сканирование	Оттенки серого
		Цветная допплерография
	СЛАБАЯ развертка	Оттенки серого
		Цветная допплерография
	СЛАБЫЙ
	Проксимальный	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
	Mid	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
	Дистальный	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Внутренняя сонная артерия	СЛАБЫЙ
	Проксимальный	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
	Mid	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
	Дистальный	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Наружная сонная артерия	СЛАБЫЙ	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Брахиоцефалия	СЛАБЫЙ	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Подключичный	СЛАБЫЙ	Оттенки серого
		Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Позвоночный	СЛАБЫЙ
	Остиальный	Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
	Mid	Цветная допплерография
		Спектр импульсных волн
Регистрация плечевого артериального давления

LAX, длинноосевая визуализация; SAX, короткоосевая визуализация.

Сканирование общей сонной артерии

ОСА сканируется, поскольку в ней может быть значительная патология (например, стеноз, диссекция), и скорость кровотока по ней используется для определения скорости кровотока ВСА (пиковая систолическая скорость [PSV] ВСА / ОСО). Обычные (скоростные) критерии для оценки стеноза ВСА предполагают отсутствие нарушения престенотического кровотока (отсутствие нарушения характеристик кровотока ВСА при стенозе ОАС). Значительный стеноз ОСА проявляется в виде сужения более чем на 50%, видимого на изображении в оттенках серого, и очагового увеличения PSV ОСА на 50% или 100%. Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность снижает PSV ОСО, а также снижает PSV ВСА. Струи при стенозе аорты обычно иррадиируют в ОСА, где их часто выслушивают. Обструкция ВСА высокой степени выраженности может увеличивать пульсацию ОКА (из-за отражения пульсовой волны) и оказывать высокое сопротивление профилю кровотока ОКА, что приводит к снижению диастолической скорости или реверсированию постсистолического кровотока.

Рекомендации по проведению дуплексного ультразвукового исследования для оценки бессимптомных пациентов с известным или предполагаемым каротидным стенозом приведены в вставке 2-5 .

ВСТАВКА 2-5

Класс I

• 1. 

У бессимптомных пациентов с известным или предполагаемым каротидным стенозом в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого каротидного стеноза рекомендуется дуплексное ультразвуковое исследование, выполняемое квалифицированным технологом в сертифицированной лаборатории. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIa

• 1. 

Для выявления гемодинамически значимого каротидного стеноза у бессимптомных пациентов с ушибом сонной артерии целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Целесообразно ежегодно повторять дуплексное ультразвуковое исследование квалифицированным технологом в сертифицированной лаборатории для оценки прогрессирования или регресса заболевания и ответа на терапевтические вмешательства у пациентов с атеросклерозом, у которых ранее был выявлен стеноз более 50%. После установления стабильности в течение длительного периода или изменения кандидатуры пациента для дальнейшего вмешательства могут потребоваться более длительные интервалы или прекращение наблюдения. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIb

• 1. 

Дуплексное ультразвуковое исследование для выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий может быть рассмотрено у бессимптомных пациентов с симптоматическим ЗПР, ишемической болезнью сердца (ИБС) или атеросклеротической аневризмой аорты, но поскольку у таких пациентов уже есть показания к медикаментозной терапии для предотвращения ишемических симптомов, неясно, оправдывает ли установление дополнительного диагноза ВКВД у пациентов без ушиба сонных артерий действия, влияющие на клинические исходы. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Дуплексное ультразвуковое исследование может быть использовано для выявления стеноза сонных артерий у бессимптомных пациентов без клинических признаков атеросклероза, у которых есть два или более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение табака, семейный анамнез атеросклероза первой степени у родственника, проявившегося в возрасте до 60 лет, или семейный анамнез ишемического инсульта. Однако неясно, оправдывает ли установление диагноза ЭКВ действия, влияющие на клинические исходы. ( Уровень доказательности: C )

Класс III: Пользы нет

• 1. 

Дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий не рекомендуется для рутинного обследования бессимптомных пациентов, у которых нет клинических проявлений или факторов риска развития атеросклероза. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Каротидное дуплексное ультразвуковое исследование не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с неврологическими или психическими расстройствами, не связанными с фокальной ишемией головного мозга, такими как опухоли головного мозга, семейные или дегенеративные заболевания головного мозга или двигательных нейронов, инфекционные и воспалительные состояния, поражающие головной мозг, психические расстройства или эпилепсия. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Рутинная последовательная визуализация экстракраниальных сонных артерий не рекомендуется пациентам, у которых нет факторов риска развития атеросклеротического поражения сонных артерий и заболевание не выявляется при первичном обследовании сосудов. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по проведению дуплексного ультразвукового исследования для оценки бессимптомных пациентов с известным или предполагаемым каротидным стенозом

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Сканирование ОСА выполняется для обзора анатомии ОСА от устья (правая ОСА: брахиоцефальная; левая ОСА: аорта) до бифуркации. Отмечается распределение и степень утолщения интимы-медиа (IMT), бляшек или другой патологии. Сканирование ОАС повторяется с цветным допплеровским картированием кровотока для сопоставления анатомических данных и результатов кровотока. Сканирование выполняется как по короткой, так и по длинной оси. Цель состоит в том, чтобы локализовать и установить тяжесть сужения просвета с помощью визуализации в оттенках серого для подтверждения результатов допплерографии. Также регистрируется длинноосевая визуализация в оттенках серого. В проксимальном, среднем и дистальном отделах ОКА регистрируются цветная допплерография и импульсно-волновая регистрация кровотока. Стеноз может возникать в любой части ОКА, особенно в устье — отсюда необходимость оценки патологии на любом уровне и попытки охарактеризовать результаты ОКА в оттенках серого и допплерографии на всех уровнях.

Сканирование брахиоцефальной артерии

Брахиоцефальная артерия сканируется для оценки наличия в ней значительных повреждений (например, расслоения, стеноза). Брахиоцефальные поражения влияют на характер кровотока в правой ОКА; следовательно, интерпретация картины скорости правого ОКА может быть выполнена только при знании характеристик притока. У некоторых пациентов имеются двусторонние брахиоцефальные артерии ( рис. 2-10 ).

Рисунок 2-10

Первый (верхний) ряд, В месте ускорения кровотока и турбулентности, обозначенных цветным допплерографом, спектральная запись демонстрирует сильно повышенные скорости с монофазным рисунком и турбулентность, соответствующие стенозу незначительной артерии. Второй ряд, Смутно видна бляшка в начале левой общей сонной артерии (ОСА). Наблюдается ускорение кровотока в левом отделе ОСА и турбулентность кровотока, соответствующая стенозу. Третий ряд, волнообразные формы скоростей кровотока в ОСА, нормальные с обеих сторон. Картина кровотока восстановилась после воздействия стеноза основной артерии и стенозов левой общей сонной артерии в пределах середины ОСО. Четвертый (нижний) ряд слева, Нормальная картина кровотока в проксимальном отделе правой внутренней сонной артерии (ВСА). Четвертый (нижний) ряд справа, паттерн замедленного хода вверх (tardus), соответствующий наличию тяжелого стеноза выше по течению. У этого пациента структура кровотока в ОКА в средней и дистальной частях, а также в ВСА были полностью нормальными. Значительные стенозы имелись в пределах безымянной артерии и исходной левой ОСА, а также исходной правой позвоночной артерии, что подчеркивает необходимость полной оценки состояния сонных артерий и позвоночных артерий по всей их длине.

Сканирование внутренней сонной артерии

Короткоосевое и длинноосевое сканирование ОСА дает представление о проксимальном отделе ВСА. Как и в случае с ОСО, ВСА сканируется с помощью полутоновой, цветной допплерографии и импульсно-волновой допплерографии ее проксимальной, средней и дистальной частей. Хотя подавляющее большинство атеросклеротических стенозов затрагивает проксимальный отдел ВСА, некоторые стенозы распространяются значительно выше ВСА, и их труднее удалить при эндартерэктомии. Некоторые повреждения, такие как спонтанное расслоение, обычно присутствуют выше / за пределами проксимального отдела ВСА, который обычно трудно визуализировать. Анатомия и физиология ВСА должны быть изучены на протяжении всего ее экстракраниального хода. Более чем 50%-ный стеноз проксимального отдела ВСА приводит к турбулентности кровотока в средней, а часто и в дистальной части ВСА. Тяжелый стеноз проксимального отдела ВСА приводит к нарушению кровотока в дистальном отделе ВСА. Обструкция или окклюзия высокой степени выраженности в дистальном отделе ВСА или внутричерепном отделе ВСА приводит к высокому сопротивлению кровотоку в проксимальном / среднем отделах ВСА. Тяжесть стеноза проксимального отдела ВСА определяется на основании отображения в оттенках серого, PSV ВСА, конечной диастолической скорости ВСА и PSA ОСО.

Визуализация в оттенках серого в виде по длинной оси выполняется для локализации и характеристики степени выраженности бляшки как менее 50%, большей или равной 50% или окклюзии. Оптимизированное цветное допплеровское картирование кровотока полезно для определения просвета, поскольку гипоэхогенные бляшки и материал для рестеноза могут быть незаметны при обычном изображении в оттенках серого ( рис. 2-11 ).

Рисунок 2-11

Обычная катетерная ангиография и силовая ангиография, допплерография дистального отдела общей сонной артерии и стеноза проксимального отдела внутренней сонной артерии. Проекции примерно одинаковые.

Сканирование наружной сонной артерии

ЭКА сканируется с помощью оттенков серого, цветной допплерографии и импульсно-волновой допплерографии проксимальной, средней и дистальной частей. Стеноз, когда он присутствует, обычно локализуется в проксимальной части, часто соприкасаясь с бляшками ОСА и ВСА. Стеноз не определяется по категориям, как при стенозе ВСА. PSV ЭКА, в два раза превышающий PSA ОСО, представляет собой гемодинамически значимый стеноз. PSV ECA, который менее чем в два раза превышает PSA CCA, представляет собой негемодинамически значимый стеноз. Отсутствие кровотока представляет собой окклюзию. Маневр с временным касанием умеренно эффективен для отличия ЭКА от ВСА ( рис. 2-12 ).

Рисунок 2-12

Гемодинамически значимый стеноз в начале наружной сонной артерии (ЭКА). Вверху слева, На изображении в оттенках серого виден значительный объем кальцинированной атеросклеротической бляшки. Вверху справа, цветное допплеровское картирование кровотока также демонстрирует уменьшение просвета в дополнение к турбулентности. Посередине слева, спектральная регистрация потока в месте турбулентности и сужения показывает сильно повышенные скорости в месте сужения в начале ЭКА. Справа посередине, скорость кровотока в более дистальном отделе ЭКА нормализовалась. Внизу, Имеется один спектральный профиль с более низкой пиковой систолической скоростью из-за предшествующего ему более короткого сердечного цикла. И наоборот, следующий за ним спектральный профиль выше из-за более длительного сердечного цикла, предшествующего ему.

Сканирование позвоночной артерии

Позвоночная артерия сканируется с помощью допплерографии в оттенках серого, цветной и импульсно-волновой допплерографии в ее устье — обычном месте стеноза — и в ее средней части. Гемодинамически значимый стеноз присутствует при очаговом 100%-ном увеличении PSV ( рис. 2-13 ). Кровоток в средней части регистрируется с учетом его структуры и направленности; антероградный в норме, ретроградный указывает на синдром подключичного обкрадывания, а картина высокого сопротивления может указывать на дистальный стеноз высокой степени тяжести или окклюзию, или гипопластический / атретический сосуд. Часто наблюдается несоответствие размеров, определяемое в оттенках серого ( рис. 2-14 — 2-16 ).

Рисунок 2-13

Стеноз устьевой позвоночной артерии. Слева, Спектральная запись из средней правой позвоночной артерии с нормальной скоростью и без турбулентности. Справа, спектральная регистрация потока на уровне устья той же артерии. В верхнем поле показано место ускорения потока и турбулентности. Спектральный дисплей демонстрирует значительно увеличенные скорости и турбулентность. К месту взятия пробы в средней правой позвоночной артерии поток крови из стеноза восстановился.

Рисунок 2-14

Слева, В месте турбулентности кровотока, видимого с помощью цветной допплерографии в правой подключичной артерии, спектральный дисплей показывает высокую скорость, а также турбулентность. Характер кровотока двухфазный. Это соответствует пограничному стенозу подключичной артерии. Фактически, забор материала здесь проводился слишком дистально от того места, где находился тяжелый подключичный стеноз, расположенный проксимальнее артерии. Справа, Спектральная картина оттока из правой позвоночной артерии. Восходящий ход волны имеет позднюю форму, что соответствует серьезному стенозу в начале позвоночной артерии и обусловлено им.

Рисунок 2-15

Аномальные волны образуются в позвоночных артериях из-за заболевания. Характер кровотока регистрируется у разных пациентов. Слева вверху и справа, слева посередине, изменение кровотока различной степени и характера в средней части позвоночных артерий соответствует трем случаям физиологии подключичного обкрадывания. Посередине справа, Характер течения — замедленный, наблюдается турбулентность, что соответствует тяжелому стенозу выше по течению. Слева и справа внизу, в средних позвоночных артериях регистрируются паттерны кровотока в виде “шипа и купола” или “кролика-кролика”, что соответствует физиологии пограничной подключичной артерии.

Рисунок 2-16

Вверху слева, Цветное отображение кровотока не показывает никакого кровотока в средней части левой позвоночной артерии. Вверху справа, карта кровотока в более дистальной средней части средней левой позвоночной артерии. В более ближней части сонной артерии выявляется кровоток. Коллатеральный сосуд в средней области, по-видимому, возвращается к позвоночной артерии. На самом деле, в средней левой части, коллатеральный сосуд возвращается для восстановления дистальной левой позвоночной артерии. Справа посередине, Спектральная регистрация пульсирующего кровотока в восстановленной дистальной позвоночной артерии, дистальнее полной окклюзии в средней части. Внизу слева и справа, турбулентность и слегка повышенный, но, тем не менее, двухфазный характер кровотока в области истока правой позвоночной артерии, что соответствует несерьезному стенозу. У этого пациента, как и у многих других, было двустороннее заболевание позвоночника.

Рекомендации по визуализации сосудов у пациентов с заболеваниями позвоночных артерий приведены в вставке 2-6 .

ВСТАВКА 2-6

Класс I

• 1. 

Неинвазивная визуализация с помощью CTA или MRA для выявления заболеваний позвоночных артерий должна быть частью первоначального обследования пациентов с неврологическими симптомами, относящимися к заднему отделу кровообращения, и пациентов с синдромом подключичного обкрадывания. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

Пациентам с бессимптомной двусторонней окклюзией сонных артерий или односторонней окклюзией сонных артерий и неполным кругом Виллизия следует пройти неинвазивную визуализацию для выявления обструктивного заболевания позвоночных артерий. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

Пациентам, симптомы которых указывают на ишемию заднего отдела мозга или мозжечка, для оценки состояния позвоночных артерий рекомендуется МРА или КТА, а не ультразвуковое исследование. ( Уровень доказательности: C )

Класс IIa

• 1. 

У пациентов с симптомами задней церебральной или мозжечковой ишемии целесообразно проводить последовательную неинвазивную визуализацию экстракраниальных позвоночных артерий для оценки прогрессирования атеросклеротического заболевания и исключения развития новых поражений. ( Уровень доказательности: C )

• 2. 

У пациентов с симптомами задней церебральной или мозжечковой ишемии, которые могут быть кандидатами на реваскуляризацию, катетерная контрастная ангиография может быть полезна для определения патологоанатомии позвоночной артерии, когда неинвазивная визуализация не позволяет определить локализацию или тяжесть стеноза. ( Уровень доказательности: C )

• 3. 

У пациентов, перенесших реваскуляризацию позвоночных артерий, целесообразно проводить последовательную неинвазивную визуализацию экстракраниальных позвоночных артерий с интервалами, аналогичными интервалам для реваскуляризации сонных артерий. ( Уровень доказательности: C )

Рекомендации по визуализации сосудов у пациентов с заболеваниями позвоночных артерий

От 2011 г. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS руководство по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных сонных артерий и позвоночных артерий. Дж.А. Колл Кардиол. 2011;57:16-94.

Сканирование подключичной артерии

Подключичные артерии, являющиеся нормальным притоком к позвоночным артериям, сканируются с помощью оттенков серого, цветной допплерографии и импульсно-волновой допплерографии. Гемодинамически значимый стеноз подключичной артерии, являющийся причиной кражи подключичной артерии (из позвоночного кровотока), проявляется в виде очагового 100%-ного увеличения PSV.

Регистрация плечевого артериального давления

Плечевое кровяное давление регистрируется на двусторонней основе для выявления случаев одностороннего стеноза подключичной артерии.

Оценка стеноза

Отличить стенозы легкой степени тяжести от тяжелых не так сложно с помощью дуплексной или другой методики визуализации, и они имеют низкую внутри- и межнаблюдательную вариабельность. Правильная “категоризация” умеренно тяжелых поражений с точностью до 10% степени тяжести (от 50% до 60%, от 60% до 70%) возможна, но требует тщательного подхода к технике и связана с более высокой вариабельностью внутри- и межнаблюдательных данных.

Возможность обнаружения и точной регистрации малого объема кровотока при почти полных окклюзиях исторически была технической проблемой и часто приводила к существенному клиническому провалу дуплексной визуализации. Неадекватный сигнал кровотока может быть ошибочно принят за отсутствие кровотока. Современное оборудование для визуализации и постоянные усилия позволяют отличить большинство тотальных поражений сонных артерий от субтотальных. КЭА не показана при полной окклюзии сонной артерии и, как правило, не подходит для нее, а каротидное стентирование, роль которого развивается, также не подходит для полного окклюзионного поражения, поскольку прохождение проволоки через полный стеноз затруднено и сопряжено с риском. И наоборот, КЭА показана при симптоматическом (не прерывающемся инсульте, транзиторной ишемической атаке или фугасном амаврозе) ипсилатеральном поражении сонной артерии высокой степени выраженности у пациента с приемлемым операционным риском.

Характеристика бляшек

Появление бляшек на ультразвуковом исследовании также предсказывает клинические события. У бессимптомных пациентов с наличием эхопрозрачных бляшек риск развития инсульта в два-четыре раза выше, чем с эхогенными бляшками.

Критерии классификации степени тяжести бляшек

Изначально традиционная ангиография была общепринятым и стандартным тестом, с помощью которого детально оценивалась тяжесть каротидного стеноза и на основании которого планировалась эндартерэктомия. Методы и технология дуплексного ультразвукового исследования неуклонно развивались, и в некоторых центрах, особенно тех, которые способны проводить визуализацию или хирургическую корреляцию, дуплексная ангиография заменила традиционную ангиографию, потому что при ней не было 1% риска инсульта / смерти, связанного с обычной ангиографией, и она давала достаточно надежные предоперационные результаты. В других центрах duplex никогда не превращался в самостоятельный тест. Другие формы ангиографии — магнитно-резонансная ангиография (MRA) и компьютерная томографическая ангиография (CTA) — стали широко доступными и также используются для оценки заболеваний сонных артерий. Практика оценки заболеваний сонных артерий различна и зависит от интересов, опыта и доступа центра. Наблюдается растущая тенденция к проведению дуплексного и либо MRA, либо CTA в качестве парного начального обследования. Если и то, и другое не позволяет однозначно определить наличие / тяжесть заболевания, проводится обычная ангиография для оптимальной оценки потенциально хирургических поражений.

Достижение полной эквивалентности определения стеноза между дуплексной и обычной ангиографией затруднено историческими различиями в эталоне сосуда, используемом для определения процента стеноза, и необычной ситуацией, когда стенозы ВСА обычно развиваются в сегменте луковицы сосуда, который анатомически больше текущей ВСА. Стандарт Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) является первой частью текущей ВСА, не требующей лечения. Стандарт Европейского исследования каротидной хирургии (ECST) отличается от стандарта NASCET и использует визуально оцененный размер колбы. Дуплексные критерии изначально были разработаны на основе корреляции скорости со стандартом bulb (измеряется с помощью рентгенограммы высокого разрешения), но позже, для достижения более точной корреляции с ангиографией, были разработаны на основе корреляции скорости с текущими стандартами ICA.

Путаницу усугубляет то, что исходные (вашингтонские) категории дуплекса, выраженные по стандарту bulb, отличались от ангиографических категорий, выраженных по текущему стандарту ICA, которые были приняты в ходе исследований по эндартерэктомии. Категории в Вашингтоне были следующими: отсутствие заболеваний, менее 50%, от 51% до 79%, от 80% до 99% и 100%. Хирургические категории составляли от 70% до 99% (NASCET), от 60% до 99% (исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий [ACAS]) и более 50% ( рис. 2-17-2-20 ). Ангиография сопряжена с техническими трудностями ( рис. 2-21 и 2-22 ).

Рисунок 2-17

Проксимальная внутренняя сонная артерия (ВСА) больше в диаметре, чем текущая часть. Проксимальная часть ВСА, обычно задняя стенка, является обычным местом накопления бляшек. Таким образом, стеноз имеет тенденцию возникать в том, что в норме было бы сегментом сосуда большего диаметра.

Рисунок 2-18

Стандарты NASCET (Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии) и вашингтонского справочника по описанию размера просвета (“диаметр”) существенно различаются. Стандарт NASCET — это текущая внутренняя сонная артерия меньшего размера, чем истинный размер луковицы. Вверху слева, схема поперечного сечения внутренних сонных сосудов (вверху в норме, а внизу при обострении стеноза), просвет показан серым цветом, а бляшка — мраморно-серым. Оставшийся просвет обозначен желтой линией. Вверху справа, диаметры просвета нанесены по стандартам NASCET (серые кружки). При отсутствии стеноза диаметр луковицы больше, чем диаметр текущей ВСА. Таким образом, нормальный и умеренный стеноз внутри луковицы фактически даст отрицательный результат при расчете стеноза, когда текущая ВСА используется в качестве стандарта. Таким образом, определения стеноза по NASCET и вашингтонскому методу существенно различаются. Они больше всего различаются отсутствием стеноза или наличием очень легкого стеноза и все больше совпадают по мере увеличения тяжести стеноза. На графике под иллюстрацией показано, насколько нелинейно соотношение стандарта луковицы и дистального стандарта ВСА и как оно отличается от линии идентичности.

Рисунок 2-19

Проблемы проекции / эксцентриситета. Различное вращение и проекции бляшки и просвета дают различное представление о тяжести стеноза. Принято выбирать наиболее тяжелую проекцию. Эксцентриситет просвета отвечает за различное изображение в зависимости от проекции. В случае очень нерегулярного и эксцентричного просвета практически никакая ангиографическая техника не является оптимальной для определения гемодинамических последствий стеноза с использованием линейного измерения для описания нелинейного отверстия. На схемах справа показано, как разница в падающем рентгеновском луче на 90 градусов не влияет на площадь поперечного сечения круглого просвета (верхняя схема), но влияет на эксцентрические поражения. Симметричные (средняя схема) и асимметричные (нижняя схема) просветы могут иметь те же размеры, что и изображенные проекцией, но разные области.

Рисунок 2-20

Определение стеноза сонной артерии выполняется в соответствии со стандартами дистальной внутренней сонной артерии (ВСА) и стандартом bulb. Методика ультразвукового исследования Washington / Strandness коррелировала с разной степенью тяжести стеноза в соответствии со стандартом bulb. В европейском стандарте ангиографии используется метод best attempt для измерения стандарта bulb, который виден на ангиографии. В североамериканском ангиографическом стандарте исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) в качестве эталона используется текущая ВСА. ЭКА, наружная сонная артерия.

Рисунок 2-21

Влияние вращения / выталкивания на ангиографическое изображение стеноза внутренней сонной артерии. Слева, при оптимальной проекции, видна полная степень стеноза. Справа, при неоптимальном прогнозе степень тяжести стеноза представлена недостаточно. Также имеется кальциноз в пределах атеросклеротической закупорки.

Рисунок 2-22

Определение границ требует ангиографии. Как определение границы просвета по североамериканскому исследованию симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) или европейским критериям, так и определение внешнего края сосуда по европейским критериям подвержены некоторой неопределенности и, следовательно, вариабельности. Граница просвета может быть резкой и четкой или выражена оттенками серого (черные линии ). Внешняя сторона сосуда определяется еще более субъективно, отчасти на основе того, где визуализируется кальций, но также и на основе предполагаемой проекции кривизны визуализируемых участков артерии (цветные линии ).

Современные дуплексные критерии представляют собой смесь различных критериев, и они различаются в разных лабораториях, а часто и внутри лабораторий. В попытке стандартизировать категории и критерии дуплекса в 2003 году был опубликован согласованный документ конференции, который находит все большее применение ( Таблицы 2-3 — 2-5 ). Основой для определения этих категорий является соблюдение стандартных хирургических пороговых значений и следующих валидационных исследований ( Таблицы 2-6 и 2-7 ). Текущими допплеровскими критериями для каротидного стентирования для выявления остаточного стеноза более 20% являются PSV, превышающая или равная 150 см / сек, и ICA: CCA, превышающая или равная 2,16 (чувствительность 100%, специфичность 98%, положительная прогностическая ценность 75%, отрицательная прогностическая ценность 100%). Эти критерии и клинические примеры проиллюстрированы на рисунках 2-23-231 .

ТАБЛИЦА 2-3

Точность Согласованных критериев каротидного дуплекса

ТЯЖЕСТЬ СТЕНОЗА	PSV (см /сек)	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ	СПЕЦИФИЧНОСТЬ	ОБЩАЯ ТОЧНОСТЬ
50–69%	125–230	93%	68%	85%
	140–230	94%	92%	92%
>70%	>230	99%	86%	95%

От АбуРахмы А.Ф., Шриваставы М., Стоуна П.А., Мусы А.Ю., Джайна А.А., Дина Л.С., Кейффера Т., Эммета М. Критическая оценка критериев консенсуса каротидного дуплекса в диагностике стеноза сонной артерии. Хирург J Vasc. 2011; 53(1):53-59; обсуждение 59-60.

ТАБЛИЦА 2-4

Рабочая характеристика приемника — Площадь под кривой

	PSV	EDV	Соотношение ВСА / ОСА
ROC AUC (площадь под кривой)	0.97	0.94	0.84

От АбуРахмы А.Ф., Шриваставы М., Стоуна П.А., Мусы А.Ю., Джайна А.А., Дина Л.С., Кейффера Т., Эммета М. Критическая оценка критериев консенсуса каротидного дуплекса в диагностике стеноза сонной артерии. Хирург J Vasc. 2011;53(1):53-59; обсуждение 59-60.

ТАБЛИЦА 2-5

Согласованные критерии панели в оттенках серого и ультразвуковой допплерографии для диагностики стеноза внутренней сонной артерии

	ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
Степень стеноза	PSV ВСА (см / сек)	Оценка количества бляшек (%) *	Соотношение ВСА / ОСА PSV	EDV ВСА (см / сек)
Нормальный	<125	Нет	<2.0	<40
<50%	<125	<50	<2.0	<40
50%–69%	125–230	≥50	>4.0	40–100
≥70%, но меньше, чем при окклюзии	>230	≥50	>4.0	>100
Окклюзия вблизи	Высокий, низкий или необнаруживаемый уровень	Видно	Переменная	Переменная
Полная окклюзия	Невозможно обнаружить	Видимый просвет отсутствует	Неприменимо	Неприменимо

CCA — общая сонная артерия; EDV — конечная диастолическая скорость; ICA — внутренняя сонная артерия; PSV — пиковая систолическая скорость.

От Гранта Е.Г., Бенсона К.Б., Монеты Г.Л. и др. Стеноз сонных артерий: диагностика по шкале грея и допплерометрии в США -Конференция Общества радиологов по консенсусу при ультразвуковом исследовании. Радиология . 2003; 229 (2): 340-346; используется с разрешения.

* Оценка бляшек (уменьшение диаметра) с помощью ультразвуковой допплерографии в оттенках серого и цветной.

ТАБЛИЦА 2-6

Обзор литературы о порогах ультразвуковой допплерографии и эффективности в диагностике стеноза внутренней сонной артерии

Исследование и год	Пороговое значение	Производительность
СТЕНОЗ (%)	PSV (см /сек)	EDV (см /сек)	СООТНОШЕНИЕ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (%)	СПЕЦИФИЧНОСТЬ (%)	PPV (%)	NPV (%)	ТОЧНОСТЬ (%)
Хьюстон и др. (2000)	50 70	130 230	— 70	1.6 3.2	92 86	90 90	90 83	91 92	91 89
Грант и др. (1999)	60 70	200 175	— —	3 2.5	AP SP	AP SP	AP SP	AP SP	AP SP
АбуРахма и др. (1998)	50 60 70	140 150 150	— 65 90	— — —	92 82 85	95 97 95	97 96 91	89 86 92	93 90 92
Карпентер и др. (1995)	70 70 70	210 — —	— 70 —	— — 3.3	94 92 100	77 60 65	68 73 65	96 86 100	83 77 79
Худ и др. (1996)	70	130	100	—	78	97	88	94	93
Карпентер и др. (1995)	60 60 60 60	170 — — 230	— 40 — 40	— — 2.0 2.0	98 97 97 100	87 52 73 100	88 86 78 100	98 86 96 100	92 86 76 100
Browerman et al. (1995)	70	175	—	—	91	60	—	—	—
Moneta et al. (1995)	60	260	70	3.2–3.5	84	94	92	88	90
Нил и др. (1994)	70	270	110	—	96	91	—	—	93
Moneta et al. (1993)	70	325	130	—	83	90	80	92	88

Соотношение PSV внутренней сонной артерии к PSV дистальной общей сонной артерии. Пороговые значения основаны на результатах > чувствительности / специфичности > точности.

AP — бессимптомные пациенты; EDV — конечная диастолическая скорость; NPV — отрицательная прогностическая ценность; PPV — положительная прогностическая ценность; PSV — пиковая систолическая скорость; SP — пациенты с симптомами.

Исследования, приведенные в этой таблице:

Хьюстон Дж. 3-й, Джеймс Э.М., Браун Р.Д.-младший и др. Пересмотрены критерии дуплексного ультразвукового исследования для диагностики стеноза сонной артерии. Mayo Clin Proc. 2000;75(11):1133-1140.

Грант, Например, Дуэринкс А.Дж., Эль Саден С. и др. Допплерографические параметры для выявления стеноза сонной артерии: существует ли оптимальный метод их выбора? AJR Am J Рентген. 1999;172:1123-1129.

АбуРахма А.Ф., Робинсон П.А., Стриклер Д. Л. и др. Предложена новая дуплексная классификация пороговых стенозов, используемая в различных исследованиях симптоматической каротидной эндартерэктомии. Хирург Энн Васк . 1998;12(4):349-358.

Карпентер Дж.П., Лекса Ф.Дж., Дэвис Дж.Т. Определение шестидесятипроцентного или более стеноза сонной артерии с помощью дуплексной допплерографии. Хирург J Vasc. 1995;22(6):697-703; обсуждение 703-705.

Худ Б.Б., Маттос М.А., Мансур А. и др. Проспективная оценка новых дуплексных критериев для выявления стеноза внутренней сонной артерии в 70% случаев. Хирург J Vasc. 1996;23(2):254-261; обсуждение 261-262.

Брауэрман М.В., Куперберг П.Л., Харрисон П.Б. и др. Критерии дуплексного ультразвукового исследования для выявления стеноза внутренней сонной артерии диаметром более 70%: ангиографическая корреляция и анализ кривой рабочих характеристик приемника. Может ассоциировать Radiol J. 1995;46:291-295.

Монета Г.Л., Эдвардс Дж.М., Папаниколау Г. и др. Скрининг на бессимптомный стеноз внутренней сонной артерии: дуплексные критерии для выявления стеноза от 60% до 99%. Хирург J Vasc . 1995;21(6):989-994.

Нил МЛ, Чемберс Дж. Л., Келли АТ и др. Переоценка дуплексных критериев для оценки значительного каротидного стеноза с особой ссылкой на отчеты Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии и Европейского исследования каротидной хирургии. Хирург J Vasc . 1994;20:642-649.

Монета Г.Л., Эдвардс Дж. М., Читвуд Р. В. и др. Корреляция Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) с ангиографическим определением стеноза внутренней сонной артерии от 70% до 99% при дуплексном сканировании. J Vasc Surg . 1993;17:152-159.

От Гранта Е.Г., Бенсона К.Б., Монеты Г.Л. и др. Стеноз сонных артерий: диагностика по шкале грея и допплерометрии в США -Конференция Общества радиологов по консенсусу при ультразвуковом исследовании. Радиология . 2003;229(2):340-346.

ТАБЛИЦА 2-7

Другая соответствующая литература по стенозу внутренней сонной артерии

Исследование и год	Выбран пороговый показатель	Оценка и результаты
Стеноз (%)	PSV (см /сек)	Соотношение *
Умемура и Ямада (2001)	NA	NA	NA	Оценка результатов визуализации B-потока без допплерографии
Перкинс и др. (2000)	NA	NA	NA	Результаты обследования показывают, что лаборатории используют противоречивые пороговые значения
Грант и др. (2000)	NA	NA	NA	Ультразвуковая допплерография не может быть использована для оценки одной степени стеноза, но лучше подходит для дифференциации меньшей или большей степени стеноза
Биб и др. (1999)	NA	NA	NA	Цветная и серая шкалы хорошо работают сами по себе: допплерография помогает при поражениях средней степени тяжести
Soulez et al. (1999)	70, 60	NA	3.4, 2.9	Соотношение ВСА PSV на уровне и дистальнее стеноза лучше, чем соотношение ВСА: ОСО
Ранке и др. (1999)	70	NA	NA	Соотношение ВСА PSV at и distal к стенозу: чувствительность 97%, специфичность 98%
Дердейн и Пауэрс (1996)	60	230	NA	Оценка экономической эффективности бессимптомного скрининга
Griewing et al. (1996)	NA	NA	NA	Силовая допплерография лучше, чем цветовая допплерография (количественная оценка отсутствует)
Шринивасан и др. (1995)	NA	NA	NA	Допплерография недостаточна для определения степени стеноза <50%
Хунинк и др. (1993)	70	230	NA	PSV — наилучший параметр для прогнозирования стеноза >70%
Блут и др. (1988)	NA	NA	NA	Наилучший доплеровский параметр конечного диастолического объема; не использовались критерии ангиографии NASCET

NA, неприменимо; ICA, внутренняя сонная артерия; NASCET, Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии; PSV, пиковая систолическая скорость.

Исследования, приведенные в этой таблице:

Умемура А., Ямада К. Визуализация кровотока в сонной артерии в режиме B. Инсульт. 2001;32(9):2055-2057.

Перкинс Дж.М., Галланд Р.Б., Симмонс М. Дж., Маги Т.Р. Дуплексная визуализация сонной артерии: варианты и валидация. Бр Дж. Хирург . 2000;87(3):320-322.

Грант, НАПРИМЕР, Дуэринкс А.Дж., Эль Саден С.М. и др. Возможность использования дуплексного УЗИ для количественной оценки стенозов внутренних сонных артерий: факт или вымысел? Радиология. 2000;214(1):247-252.

Биби Х.Г., Саллес-Кунья С.Х., Скиссонс Р.П. и др. Ультразвуковое сканирование сонных артерий: прямой подход к измерению стеноза. Хирург J Vasc . 1999;29(5):838-844.

Сулез Г., Терассе Е., Робийярд П. и др. Значение коэффициента внутренней каротидной систолической скорости для оценки стеноза сонной артерии с помощью допплерографии. AJR Am J Рентген. 1999;172(1):207-212.

Ранке С., Крейциг А., Беккер Х., Траппе Х.Я. Стандартизация УЗИ сонных артерий: гемодинамический метод для нормализации межиндивидуальной вариабельности и различий между оборудованием. Инсульт. 1999;30(2):402-406.

Дердейн С.П., Пауэрс В.Дж. Экономическая эффективность скрининга бессимптомного атеросклеротического заболевания сонных артерий. Инсульт. 1996;27(11):1944-1950.

Гривинг Б., Моргенштерн С., Дризнер Ф. и др. Цереброваскулярные заболевания, оцениваемые с помощью ультразвукового допплерографирования с цветным потоком и мощностью. Сравнение с цифровой субтракционной ангиографией при стенозе внутренней сонной артерии. Инсульт. 1996;27(1):95-100.

Шринивасан Дж., Майберг М.Р., Вайсс Д.Г., Эскридж Дж. Точность дуплексной ангиографии по сравнению с ангиографией в исследовании Veterans Affairs Cooperative Studies при симптоматическом стенозе сонной артерии. Нейрохирургия. 1995;36(4):648-653; обсуждение 653-655.

Хунинк М.Г., Полак Дж. Ф., Барлан М.М., О’Лири Д. Х. Выявление и количественная оценка стеноза сонных артерий: эффективность различных доплеровских параметров скорости. AJR Am J Рентген. 1993;160(3):619-625.

Блут Э.И., Ставрос А.Т., Марич К.В. и др. Каротидная дуплексная сонография: многоцентровая рекомендация для стандартизированной визуализации и доплеровских критериев. Рентгенография. 1988;8(3):487-506.

От Гранта Е.Г., Бенсона К.Б., Монеты Г.Л. и др. Стеноз сонных артерий: диагностика по шкале грея и допплерометрии в США -Конференция Общества радиологов по консенсусу при ультразвуковом исследовании. Радиология . 2003;229(2):340-346.

* Соотношение ВСА PSV к дистальному отделу ОСА PSV.

Рисунок 2-23

Неоднозначность классификации стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) с использованием согласованных критериев. Пиковая систолическая скорость ВСА (PSV) повышена и соответствует стенозу от 50% до 69%. Первичные параметры не согласуются с категоризацией по PSV. Стеноз составляет от 50% до 69%, но оценка количества бляшек, по-видимому, составляет менее 50%. Дополнительные параметры также не согласуются с соотношением ВСА к общей сонной артерии (ОСА) PSV менее 2, но ВСА и диастолической скоростью от 40 до 100 см / сек.

Рисунок 2-24

Стеноз более 70%, но ниже окклюзионной категории. Все основные и дополнительные параметры соответствуют друг другу. Пиковая систолическая скорость (PSV) внутренней сонной артерии (ВСА) превышает 230 см / сек, оценка бляшек в наиболее тяжелой части превышает 50%, отношение PSV ВСА к общей сонной артерии (ОСО) превышает 4, а конечная диастолическая скорость превышает 100 см / сек.

Рисунок 2-25

Полная окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА). Вверху слева, нормальный кровоток в средней части общей сонной артерии (ОСА). Вверху справа, выше уровня бифуркации сонной артерии, наблюдается кровоток во внешней сонной артерии (ЭКА), но не во ВСА. Внизу слева и справа, изображения, демонстрирующие отсутствие кровотока в проксимальном и среднем отделах ВСА, без изображения кровотока с помощью цветного картирования кровотока или спектрального отображения импульсно-волновой доплеровской выборки.

Рисунок 2-26

Вверху слева и справа, изображение в оттенках серого демонстрирует, что примерно 50% бляшек занимают дистальную часть общей сонной артерии (ОСО) и проксимальную часть внутренней сонной артерии (ВСА). Внизу слева, Картина течения в ОАС была высокой резистентностью с кратковременным обращением. Внизу справа, такая же картина наблюдается внутри ВСА, проба в средней части. Это произошло из-за полной окклюзии дистального отдела ВСА, что привело к высокой резистентности.

Рисунок 2-27

На верхних снимках показана окклюзия проксимального отдела левой внутренней сонной артерии (ВСА) с полным отсутствием кровотока внутри нее. На нижних снимках показан стеноз контралатеральной правой ВСА более 70%, но менее окклюзионной степени тяжести с максимальной систолической скоростью более 200 см/ сек. По оценкам, количество бляшек превышает 50%, соотношение максимальной систолической скорости ВСА и общей сонной артерии (ОСА) составляет 7: 1, а конечная диастолическая скорость превышает 100 см / сек.

Рисунок 2-28

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА). Изображения в оттенках серого (вверху слева ) и допплерография при усиленной ангиографии (вверху справа ), выявляющие окклюзию проксимальной сонной артерии. Нижние изображения показывают запись кровотока в пределах запатентованной, но пораженной наружной сонной артерии (ЭКА). Спектральная регистрация кровотока в ЭКА; картина “интернализирована”, поскольку коллатерали из ЭКА имеют картину низкого сопротивления ( внизу слева ). Эффект височной пункции, подтверждающий, что сосуд является ЭКА ( внизу справа ).

Рисунок 2-29

Вверху слева, На изображении в оттенках серого видна бляшка в левой внутренней сонной артерии (ВСА). Степень тяжести неоднозначна, но, по-видимому, она существенна. Вверху справа, цветное отображение кровотока в том же сегменте показывает значительно уменьшенный просвет. Слева посередине, спектральная регистрация кровотока в проксимальном отделе ВСА, что приводит к снижению скорости. Средняя справа, скорость кровотока в левой общей сонной артерии (ОСА) нормальная или слегка снижена. Имела место окклюзия дистального отдела левой ВСА. Слева и справа внизу, На изображениях описан вероятный стеноз от 50% до 69% контралатерального правого проксимального отдела ВСА. Максимальная систолическая скорость составляет от 125 до 230 см / сек. Оценка бляшек составляет около 50%. Соотношение максимальной систолической скорости ВСА: ОСА составляет менее 2, что больше соответствует стенозу менее 50%, что также согласуется с оценкой бляшек. Конечная диастолическая скорость ВСА составляет 65 см / сек, что больше соответствует стенозу от 50% до 69%, чем стенозу менее 50%. Регулярно встречаются внутренние несоответствия в оценке степени тяжести.

Рисунок 2-30

Полная окклюзия правой проксимальной внутренней сонной артерии (ВСА). Слева, цветное допплеровское картирование кровотока не демонстрирует какой-либо непрерывности кровотока через ВСА. Присутствует большой объем бляшки, которая, по-видимому, заполняет сосуд и оставляет его без просвета. Справа, при ангиографической допплеровской картине кровотока не удается обнаружить какой-либо кровоток внутри ВСА, только в соседней наружной сонной артерии (ЭКА).

Рисунок 2-31

Двусторонняя окклюзия внутренних сонных артерий (ВСА) встречается более чем в 70% случаев, но реже, чем окклюзия внутренних сонных артерий (ВСА). Пиковая систолическая скорость в ВСА варьируется в пределах 230 см / с, а оценки бляшек превышают 50%. Пиковое отношение систолической скорости ВСА к общей сонной артерии (ОСА) превышает 4, а диастолической скорости — более 100 см/ сек.

Чувствительность и специфичность дуплексного ультразвукового исследования в зависимости от степени стеноза представлены в Таблице А-8 , а чувствительность и специфичность компьютерной томографической ангиографии в зависимости от степени стеноза сонных артерий представлены в таблице А-9 .

Общие технические проблемы

Болезненные состояния, поражающие области, удаленные от экстракраниальных сонных и периферических сосудов, тем не менее, могут вызывать нетипичный характер кровотока, создавая проблему для сонографа. Знание и понимание особенностей заболевания, которые изменяют характер кровотока, позволяет более точно интерпретировать. Некоторые случаи остаются неоднозначными, и требуется дополнительная неинвазивная визуализация или обычная катетерная ангиография.

Аортальная недостаточность

При наличии аортальной недостаточности или регургитации наблюдается регургитирующий поток в левый желудочек из аорты во время диастолы. Легкая и даже умеренная аортальная недостаточность вряд ли существенно изменит форму сигнала в сонной артерии. Однако аортальная недостаточность средней и тяжелой степени может привести к двум возможным изменениям в нормальном контуре скорости движения по сонной артерии.

• 1. 

Пик bisferiens (“дважды бьющийся”), два заметных систолических пика, разделенных кратковременным снижением срединной систолической скорости, наблюдается примерно в 50% случаев. Это должно присутствовать при нескольких ударах сердечного цикла. Это видно при ОСО, ЭКА и ВСА.

• 2. 

Пандиастолическая реверсия — это реверсия кровотока более чем на 50% диастолы ( рис. 2-32 ). Меньшая продолжительность реверсии наблюдается даже в легких случаях регургитации. Реверсия диастолического кровотока чаще всего наблюдается только в ОАС и ЭКА, предположительно потому, что они снабжают сосудистое русло высоким сопротивлением, тогда как в схеме кровотока ВСА преобладает низкое сопротивление артериолярных сосудов.

Рисунок 2-32

Влияние тяжелой аортальной недостаточности на характер кровотока в подключичной и сонной артериях. Спектральная регистрация кровотока в левой подключичной артерии. Наблюдается аномальное изменение диастолического кровотока из-за диастолической регургитации объема крови из аорты в левый желудочек ( верхний левый отдел). Такая же аномальная картина изменения диастолического кровотока наблюдается в общих сонных артериях ( вверху справа ), а также в наружных сонных артериях (внизу слева ). Спектральная картина кровотока во внутренней сонной артерии ( внизу справа ) остается двухфазной с антероградным диастолическим кровотоком.

Реверсирование кровотока из-за аортальной недостаточности редко наблюдается при ВСА; такое реверсирование вряд ли будет проблемой для оценки состояния ВСА.

Смешанный аортальный стеноз и недостаточность

При наличии смешанного аортального стеноза и недостаточности картина кровотока в сонных артериях может быть сложной, представляя собой комбинацию аномальных изменений формы сигнала ( рис. 2-33 ).

Рисунок 2-33

Влияние смешанного тяжелого аортального стеноза и недостаточности на формы волнения в сонных артериях. Вверху слева, изображение трансторакальной эхокардиограммы демонстрирует наличие тяжелого аортального стеноза с максимальным градиентом через аортальный клапан почти 100 мм рт. ст. и средним градиентом 48 мм рт. ст. Вверху справа, Спектральное отображение ассоциированной аортальной недостаточности 3+. Слева посередине, На безымянном спектральном изображении потока заметно искажение формы систолического сигнала из-за передачи возбуждения от аортального стеноза. Кроме того, ненормальна спектральная картина кровотока без номинантов с реверсом диастолического кровотока из-за аортальной недостаточности. Посередине справа, спектральный рисунок кровотока в левой общей сонной артерии (ОСА) ненормален с кратковременным изменением диастолического давления и отсутствием заметного антероградного диастолического кровотока. Внизу слева, спектральный рисунок кровотока в левом дистальном отделе ОСА в значительной степени нормализован благодаря антероградному диастолическому кровотоку. Внизу справа, Сохраняется нормальный двухфазный спектральный рисунок кровотока во внутренних сонных артериях (ВСА), несмотря на наличие аортальной недостаточности 3+. Все систолические спектральные картины в безымянных CCAs и ICAs необычно грубые из-за передачи вибрации струи при стенозе аорты.

Аортальный стеноз

Стенозы аорты легкой и умеренной степени тяжести вряд ли влияют на профили скорости движения сонных артерий. Тяжелый аортальный стеноз, вероятно, влияет на скоростной профиль общей и вечной сонных артерий, но не ВСА. Сопутствующая аортальная недостаточность дополнительно изменяет спектральную картину.

Наиболее характерными признаками каротидных колебаний, связанных со стенозом аорты, являются: (1) увеличенное время ускорения (т. е. Угол удара вверх), или так называемый спектральный профиль “parvus tardus” (заимствованное наблюдение из уменьшенной и замедленной формы волны давления — “parvus et tardus”); и (2) округлый систолический пик. Тяжелый и критический аортальный стеноз может снижать PSV, регистрируемый при CCA и ECA.

Дистальные поражения Внутренней сонной артерии

До недавнего времени редко удавалось достоверно дифференцировать субтотальный стеноз и полную окклюзию с помощью дуплексной визуализации. Современные цифровые сканеры высокого разрешения и технология формирования луча повышают чувствительность и расширяют возможности сканирования дистального сегмента экстракраниальной ВСА. Результаты допплерографии экстракраниальной / шейной ВСА при наличии окклюзии дистальнее глазничной артерии, первой крупной ветви ВСА, или в случае диссекции показывают картину высокорезистентного / низкоскоростного кровотока. В случае окклюзии ВСА она может оставаться открытой из-за притока крови через открытые ветви сосудов (см. Рис. 2-26 ).

При диссекции ложный просвет часто не визуализируется, если ложный просвет тромбирован или если поражение на самом деле является интрамуральной гематомой. Диссекция и интрамуральная гематома могут привести к внезапному и резкому сужению просвета за пределами начала ВСА ( рис. 2-34 ). При снижении скорости кровотока может быть полезна усиленная визуализация (см. Рис. 2-28 ).

Рисунок 2-34

Расслоение общей сонной артерии (ОСА) вследствие поражения ветви сосуда в результате острой диссекции аорты. Вверху слева, по длинной оси показана общая сонная артерия. По всей длине общей сонной артерии имеется очевидный лоскут интимы, разделяющий истинный и ложный просветы. Вверху справа, на поперечном разрезе видна общая сонная артерия и снова виден лоскут интимы. Внизу слева и справа, спектральный дисплей отображает разницу в профиле кровотока в истинном и ложном просветах.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Доплеровские сигналы, генерируемые во время внутриаортальной баллонной контрпульсации (IABP), включают два пика; один — систолический, а другой, обычно более высокий, диастолический, обусловленный надуванием внутриаортального баллона в диастолу и повышением давления в аорте (“аугментация”). IABP обычно снижает систолическое давление и форму волны. IABP может устанавливаться в фиксированном, но различном соотношении с сердечными циклами: 1:1, 1:2 или 1:3, что влияет на цикличность увеличения диастолического давления ( рис. 2-35 ). IABP влияет на общую картину кровотока в сонных артериях и может нарушать картину кровотока во внутренних сонных артериях. Можно использовать коэффициент систолической скорости или, проще говоря, перевести насос в режим ожидания, если это безопасно, во время отбора проб, что упрощает получение сигналов и их интерпретацию.

Рисунок 2-35

Влияние контрпульсации внутриаортальным баллоном на сигналы сонной артерии. Внутриаортальный баллон настроен на чередование сердечных циклов 1:2. Слева, на записи спектра общей сонной артерии, внутриаортальный баллон надувается в диастолу, что приводит к антероградному профилю кровотока, а также к кратковременному обратному диастолическому кровотоку в конце вследствие поздней диастолической дефляции баллона. При чередующихся сердечных циклах характер кровотока нормальный, с двухфазным рисунком. Следует отметить, что пиковая систолическая скорость чередуется между сердечными циклами с контрпульсацией и сердечными циклами без контрпульсации. Сердечные циклы, которым предшествует сдувание внутриаортального баллона, имеют более низкую пиковую систолическую скорость, чем сердечные циклы, которые являются “естественными”. Справа, формы сигналов внутренней сонной артерии (ВСА) отличаются от форм сигналов общей сонной артерии (ОСА) во время внутриаортальной баллонной контрпульсации. Картина переднедиастолического кровотока все еще присутствует; однако позднего восстановления диастолического кровотока при сдувании баллона не происходит. Переднедиастолический кровоток сохраняется во всех сердечных циклах. При сердечных циклах с баллонной помпой диастолический кровоток ненормально снижается, но не обращается вспять, как это было при ОСО.

Двусторонний значительный стеноз внутренней сонной артерии

Было установлено, что при наличии двустороннего тяжелого стеноза /окклюзии ВСА может наблюдаться компенсаторное увеличение кровотока в контралатеральной (бессимптомной) ВСА, которое является вариабельным и полностью зависит от конкретных путей коллатерализации. В контексте серьезных двусторонних заболеваний следует уделять особое внимание диагностическим критериям систолического скоростного коэффициента.

Тандемные поражения

Хотя и редко, но встречаются тандемные поражения, вовлекающие как дистальный отдел ОАС, так и проксимальный отдел ВСА. Постстенотическое нарушение кровотока из более проксимального очага поражения может распространяться на картину кровотока дистального очага поражения, затрудняя его оценку с использованием только PSV и делая ее ненадежной. В этой ситуации соотношение систолической скорости ВСА: ОАС может быть более полезным для определения того, составляет ли стеноз меньше или больше 70%. В контексте тандемных поражений рекомендуется использовать дополнительную визуализацию.

Сердечная аритмия

Аритмии, такие как фибрилляция предсердий, которые приводят к значительным колебаниям продолжительности сердечного цикла, могут приводить к появлению систолических пиков различной высоты. Это затрудняет точное измерение истинного PSV и требует усреднения как минимум четырех или пяти последовательных спектральных профилей для определения локального измерения скорости ( рис. 2-36 ).

Рисунок 2-36

Влияние нерегулярных сердечных интервалов на характер кровотока в сонных артериях. У этого пациента была фибрилляция предсердий. В дополнение к изменению интервалов между последовательными спектральными профилями, амплитуда профилей меняется. Когда сердечный цикл короче, пиковая систолическая скорость меньше, а когда продолжительность сердечного цикла больше, пиковая систолическая скорость выше.

Параганглиомы

Первоначально параганглиомы, называемые хемодектомами, встречаются редко (<1% опухолей шеи), это медленно растущие опухоли, которые в 95% случаев являются односторонними. Чаще всего они возникают в теле сонной артерии ( рис. 2-37 ). Примерно от 6% до 12,5% случаев являются злокачественными. Часто сначала их замечают как пальпируемое безболезненное образование на шее. При ультразвуковом исследовании они выглядят как четко очерченная, гетерогенная и гиперваскуляризованная масса, приводящая к растяжению ЭКА: бифуркация ВСА и смещение ВСА и ЭКА. Паранглиомы можно отличить от других образований шеи по их расположению в области бифуркации сонной артерии, а также по их одиночному характеру. В большинстве случаев восходящая глоточная артерия питает опухоль, но при дуплексном исследовании был выявлен повышенный конечный диастолический кровоток.

Рисунок 2-37

Параганглиома. Вверху слева, в области бифуркации сонной артерии имеется масса мягких тканей размером 1,7 × 1,1 см, которая слегка раздвигает проксимальную внутреннюю сонную артерию (ВСА) и наружную сонную артерию (ЭКА). Вверху справа, кровоток в ВСА и ЭКА остается ламинарным, несмотря на прослойку мягких тканей. Слева внизу, в левом проксимальном отделе ВСА кровоток снова не нарушен, с нормальной скоростью и без турбулентности. Внизу справа, на поперечном разрезе видна параганглиома с ЭКА спереди от нее и ВСА справа латерально от нее.

Другие поражения и заболевания сонных и позвоночных артерий

Фибромышечная дисплазия

Фибромышечная дисплазия — это неатеросклеротическое заболевание неизвестной причины, которое чаще всего поражает молодых женщин с ранним началом артериальной гипертензии и чаще всего поражает почки и дистальные отделы ВСА (от 25% до 30%). От 7% до 51% случаев поражения сонных артерий связаны с внутричерепной аневризмой. Они могут протекать бессимптомно и выявляться только по образованию ушиба сонной артерии или могут привести к транзиторной ишемической атаке или нарушению мозгового кровообращения.

Доступ к дистальному экстракраниальному / шейному отделу ВСА обычно осуществляется с помощью дуплекса, и разрешение в оттенках серого может быть ограничено, особенно если необходимо использовать нелинейный преобразователь. Однако типичный внешний вид дистального цветового пятна и увеличение скорости допплеровского кровотока можно легко увидеть и отличить от более типичного атеросклеротического заболевания проксимального отдела ( рис. 2-38 ).

Рисунок 2-38

Фибромышечная дисплазия внутренней сонной артерии (ВСА). Слева, Имеется небольшое сужение ВСА без каких-либо неровностей поверхности интимы. Цветное отображение потока обозначает начало турбулентного потока внутри ВСА. Справа, спектральное отображение в месте турбулентности кровотока, показывающее повышение максимальной систолической скорости и турбулентность, вызванную стенозом.

Извилистость

Извитость средней и дистальной ВСА является обычным явлением и вызывает нарушение кровотока, как правило, вдоль внутренней стенки дистальнее изгиба, с последующей нормализацией кровотока вскоре ниже по течению. В незаживающих, но извитых сонных артериях потоки и завихрения являются сложными, что легко заметить при цветном доплеровском картировании потока, и измерение истинной скорости может быть технической проблемой для регистрации с помощью спектральной доплерографии, поскольку получить оптимальный угол инсонирования (≤60 градусов) может быть сложно или неоднозначно.

Было высказано предположение, что наиболее надежную регистрацию скорости следует проводить на внутренней стенке, дистальнее кривой, и регистрировать угол инсонирования, который будет использоваться в любых последующих исследованиях.

Хоскинс и коллеги продемонстрировали в исследовании с участием 220 последовательных пациентов (440 сосудов), что, хотя окклюзионное заболевание ВСА чаще всего возникает в первых 3 см шейки ВСА, извитость чаще возникает дистальнее этого сегмента, что позволяет предположить, что наличие значительного атеросклероза в извитом сегменте встречается редко. Кроме того, давно установлено, и следует подчеркнуть, что современные диагностические критерии надежны только для проксимальных первых 2-3 см ВСА.

Посткаротидная эндартерэктомия

Дуплексное сканирование лучше всего проводить через несколько недель после операции, когда отек и болезненность в месте послеоперационного вмешательства прошли, а эндотелий восстановился. КЭА включает удаление бляшки путем артериотомии, начиная непосредственно проксимальнее бляшки и заканчивая непосредственно дистальнее ее. Нарушения интимы выявляются при ультразвуковом исследовании после КЭА ( рис. 2-39 ). Рецидивирующий стеноз вызван гиперплазией миоинтимальной зоны, а не атеросклерозом, и обычно возникает либо в проксимальном, либо в дистальном отделе артериотомии. Частота рецидива стеноза составляет от 10% до 20%, и обычно это происходит в течение 2 лет после операции. Поражение обычно фиброзное, гладкое и стабильное; редко со стенозом, превышающим 80%; и часто протекает бессимптомно ( рис. 2-40 ). При дуплексной визуализации очаг поражения выглядит некальцифицированным и с гладкой поверхностью. В зависимости от тяжести может наблюдаться увеличение скорости кровотока, но обычно без типичной постстенотической турбулентности, связанной с более неровными поверхностями и, как правило, более короткими атеросклеротическими бляшками ( Фиг. 2-41 и 2-42 ). Полная окклюзия из-за рестеноза встречается редко. По мере прогрессирования ремоделирования в месте артериотомии можно увидеть двойную стенку, и это не следует интерпретировать как рецидив заболевания.

Рисунок 2-39

После каротидной эндартерэктомии. Слева, во внутренней сонной артерии удалена атеросклеротическая бляшка. На стенке ближнего поля присутствуют неровности, которые усиливаются дискретными артефактами реверберации. Справа, цветное допплеровское и спектральное допплеровское представление нормальных систолических и диастолических скоростей.

Рисунок 2-40

Умеренный рестеноз после каротидной эндартерэктомии. Вверху слева, Видны неровности стенки ближнего поля зрения с некоторыми локализованными артефактами реверберации. Вверху справа, цветное допплеровское картирование кровотока демонстрирует ламинарный кровоток в центральном просвете внутренней сонной артерии (ВСА) в месте эндартерэктомии. Внизу слева, Кровоток в дистальном проксимальном отделе ВСА имеет нормальный характер и нормальную скорость. Внизу справа, В месте неровностей интимы и небольшого сужения просвета, скорость кровотока увеличена, но не вдвое. Спектральный анализ кровотока, который предполагает остаточный стеноз менее 50%, подтверждает вывод о том, что эндартерэктомия, которая кажется неполной на верхнем левом изображении, на самом деле является неполной.

Рисунок 2-41

Рестеноз. Вверху слева, магнитно-резонансная томография выявляет сильное сужение внутренней сонной артерии (ВСА) и предполагает также сужение наружной сонной артерии (ЭКА). Вверху справа, при обычной катетерной ангиографии определяется плотный стеноз проксимального отдела ВСА и отсутствие стеноза ЕЦА. Внизу слева, После стентирования пораженного участка ВСА, наблюдается значительное увеличение диаметра ВСА, хотя остаточная масса атеросклеротического поражения все еще проникает в просвет. Внизу справа, спектральные записи в недавно стентированной ВСА демонстрируют нормальную скорость ВСА и характер кровотока после стентирования.

Рисунок 2-42

Рестеноз. Вверху слева, через год после каротидного стентирования. На этом двумерном изображении виден стент внутри внутренней сонной артерии (ВСА), но просвет не очень детализирован. Вверху справа, цветное отображение кровотока в стентированном сегменте. Цветное допплеровское изображение кровотока предполагает значительное сужение просвета из-за гипоэхогенного материала внутри стента. Слева посередине, спектральная доплеровская регистрация внутри стента. Наблюдается заметное повышение систолической, а также диастолической скоростей кровотока. Это согласуется со значительным рестенозом. Посередине справа, дистальная часть ВСА имеет нормальные скорость кровотока и характер кровотока. Внизу слева, обычная катетерная ангиография для выявления предполагаемого рестеноза. Наблюдается значительное сужение ВСА в месте, где ранее был установлен стент. Внизу справа, после рестентирования участка просвет ВСА почти нормализовался, хотя наблюдается небольшое ущемление начала наружной сонной артерии (ЭКА).

Посткаротидное стентирование

Как и в случае с эндартерэктомированным сосудом, если возникает рестеноз, то это происходит из-за врастания гиперплазии миоинтимальной зоны через распорки стента. Хотя материал распорки стента обладает высокой отражающей способностью, участки между спицами позволяют частично визуализировать за пределами стента, если только несколько стентов не накладываются друг на друга и не создают эффективный барьер для визуализации. Большинство тканей при рестенозе сонных артерий не кальцинированы и редко проявляются внутри стента и за его ближайшей стенкой. В отличие от операции после КЭА, при которой бляшка удаляется, после стентирования, при котором бляшка все еще остается, кальцинированная бляшка может ухудшать визуализацию, создавая акустическое затенение после операции ( рис. 2-43 ). Несколько исследователей выявили увеличение PSV в некоторых стентах при отсутствии каких-либо других признаков заболевания ( рис. 2-44 ). Было высказано предположение, что традиционные критерии, используемые для нативных сосудов, не должны использоваться для стентов, где может быть снижена податливость, поскольку бляшка все еще остается прилегающей к стенке сосуда, и что больший акцент следует делать на таких результатах, как повышение скорости очагового кровотока и постстенотическая турбулентность, а не только на PSV.

Рисунок 2-43

Стентирование послеоперационной сонной артерии без рестеноза. Вверху слева, стент виден во внутренней сонной артерии (ВСА) по виду сетки. Также очевидно, что степень их раскрытия варьируется. Проксимальный и дистальный края хорошо прилегают к стенке артериального сосуда. В средней части в месте предшествующего тяжелого стеноза сонной артерии, где было большое скопление кальция, стент менее убедительно установлен максимально. Кроме того, кальциноз внутри ранее существовавшей атеросклеротической бляшки (которая, в отличие от перенесенной каротидной эндартерэктомии, не была удалена) теперь создает обширную область затенения. В данном случае с помощью двумерной визуализации невозможно определить, возник ли рестеноз в зоне затенения, из-за тяжести затенения. Вверху справа, виден дистальный краевой стент и его связь с текущей ВСА. Внизу слева, скорость кровотока внутри стента немного увеличена, и внутри стента присутствует турбулентность. Внизу справа, турбулентность присутствует как внутри стента, так и в дистальном отделе стента.

Рисунок 2-44

Спектральная картина кровотока внутри и дистальнее стента внутренней сонной артерии (ВСА). Слева, спектральная картина кровотока на дистальном конце стента ВСА. Пиковая систолическая скорость слегка увеличена и наблюдается турбулентность. На соответствующем двумерном изображении показано полное развертывание стента и смещение значительной части атеромы. Справа, спектральная картина кровотока непосредственно дистальнее стента. Турбулентность кровотока сохраняется, но пиковая систолическая скорость внутри текущей ВСА восстановилась до нормальной.

Свищ сонных артерий

Большинство свищей сонных артерий являются результатом проникающей травмы, особенно по центральной линии. Большинство свищей сонных артерий возникают между ОАС и внутренней яремной веной. Фистула обеспечивает отток крови из сонной артерии с низким сопротивлением. Цветное картирование потока обычно легко отображает свищевой поток, а импульсно-волновой анализ подтверждает непрерывный характер потока. Если объем фистульного потока велик, это приводит к появлению картины низкого сопротивления ОСА проксимальнее его и снижению скорости дистальнее ( рис. 2-45 ).

Рисунок 2-45

Вверху слева, дефект ткани простирается между общей сонной артерией и вверх к внутренней яремной вене, которая сплющивается под давлением датчика. Вверху справа, цветное допплеровское картирование кровотока. Внизу слева, спектральная запись потока через фистулу, показывающая непрерывный поток, типичный для артериовенозного свища. Внизу справа, кровоток в приемной внутренней яремной вене демонстрирует изменение фазы дыхания, соответствующее характеру центрального венозного кровотока.

Толщина интимы сонной артерии-Медиальная толщина

Было показано, что измерение толщины интимы и медиалы сонной артерии стратифицирует риск сердечно-сосудистых заболеваний (обычно инфаркта миокарда). Пороговое значение IMT более 1 мм или менее 1 мм имеет различный прогноз риска. Природа утолщения — атеросклеротическая или гладкомышечная — не установлена. Чаще всего используется IMT ОСО, а не IMT ВСА или луковицы, поскольку визуализация ОСО почти всегда возможна. Измерение дальней стенки предпочтительнее, чем использование ближней стенки. Можно использовать визуализацию в оттенках серого и М-режим. Для серийных исследований (интервенционное исследование) необходимо измерение в одной и той же части сердечного цикла.

В целом, наличие реальных бляшек гораздо лучше предсказывает риск развития атеросклероза (например, инфаркта миокарда), чем ИМТ.

Наличие каротидных бляшек, стеноза или ИМТ обеспечивает некоторую прогностическую точность (чувствительность 96%, специфичность 89%) при различии ишемической и неишемической кардиомиопатии. Аналогичным образом, отсутствие IMT сонных артерий (>0,55 мм) является показателем отсутствия ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию на клапане сердца.

Спонтанное рассечение сонной или позвоночной артерии

Частота спонтанного расслоения сонных артерий составляет 1-3 случая на 100 000 человек в год. Спонтанное расслоение сонных и позвоночных артерий вместе составляет лишь приблизительно 2% случаев инсульта в целом, но от 10% до 25% случаев инсульта у пациентов молодого и среднего возраста. Гендерной предрасположенности нет, но у женщин это происходит в среднем на 5 лет раньше, чем у мужчин.

С помощью визуализации или микроскопии разрыв интимы гораздо сложнее выявить в случае расслоения сонной артерии, чем при расслоении аорты. Значительная часть случаев может быть откровенными интрамуральными гематомами. Общеизвестно, что кровоток в ложном просвете трудно продемонстрировать.

Как и при расслоении аорты, особенно у пациентов молодого возраста, самопроизвольное расслоение сонной артерии является обычным явлением как проявление основного нарушения медиальной дегенерации или дефектного синтеза. Синдром Элерса-Данлоса IV типа, синдром Марфана и другие наследственные синдромы являются примерами. В пяти процентах случаев расслоение сонной артерии имело место в семейном анамнезе.

Проявления различны. Во многих случаях возникает незначительная предшествующая травма. По оценкам, одна из 20 000 операций по хиропрактике на шейке матки вызывает инсульт. Боль в лице, шее или голове часто возникает при расслоении сонных артерий. Глазосимпатический паралич / частичный синдром Хорнера (миоз, птоз) встречается в 50% случаев. Симптомы ишемии головного мозга или сетчатки также возникают в 50% случаев. Расслоение позвоночной артерии связано с болью в задней части шеи или головы и проблемами заднего кровообращения.

Стандартными диагностическими тестами были ангиография (обычная, MRA и CTA). Лоскут интимы демонстрируется редко. Рассечение сонных артерий обычно начинается на 2-3 см дистальнее луковицы и не простирается дальше основания черепа. Характерны сужающиеся начало и окончания. Результаты ангиографии при диссекции позвоночных артерий менее специфичны, чем при диссекции сонных артерий. Множественные диссекции могут происходить одновременно.

Ультразвук полезен для установления аномалий морфологии и кровотока сонной артерии в случае расслоения сонной артерии, но откровенная и конкретная демонстрация расслоения (лоскут интимы / истинное расслоение и ложные просветы / интрамуральная гематома) гораздо сложнее, чем при расслоении аорты. Более чем в 90% случаев кровоток ненормальный, обычно с высоким сопротивлением и трехфазным паттерном низкой амплитуды. Подтверждающее тестирование с помощью ангиографии является стандартным ( рис. 2-46 и 2-47 ). Стандарты аккредитации Межсоциальной комиссии по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) 2007 года для экстракраниального каротидного тестирования кратко представлены в таблице 2-8 .

Рисунок 2-46

Самопроизвольное рассечение внутренней сонной артерии (ВСА). Вверху слева, лоскут интимы при рассечении ВСА едва виден и только на части своей длины. Вверху справа, на этом поперечном изображении ВСА лучше виден лоскут интимы и результирующие истинные и ложные просветы. Внизу слева и справа, цветовое отображение ВСА по длинной оси и спектральная запись ложных и истинных просветов. В этом случае спектральные записи подтверждают цветовое отображение противоположно направленного потока в истинном и ложном просветах.

Рисунок 2-47

Острая диссекция аорты с расширением в правую общую сонную артерию (ОСА). У пациента был синдром мальперфузии из-за поражения ОСА и церебральной ишемии. Вверху слева, внутри ОСА слабо виден лоскут интимы. Вверху справа, при мощной ангиографии видны истинный и ложный просветы и несколько лучше изображен лоскут интимы в данном случае. Внизу слева, Чреспищеводный вид лоскута интимы при расслоении аорты на уровне корня аорты. Внизу справа, Чреспищеводный вид лоскута интимы на уровне дуги аорты.

ТАБЛИЦА 2-8

2007 ICAVL ^* Стандарты аккредитации: Экстракраниальное каротидное тестирование

•  Цереброваскулярное тестирование проводится по соответствующим клиническим показаниям. •  Показания к тестированию должны быть задокументированы. •  Полное экстракраниальное исследование является двусторонним и оценивает весь ход доступных участков общих сонных артерий (ОСА) и внутренних сонных артерий (ВСА). Идентифицируются наружные сонные артерии (ЭКА) и позвоночные артерии и выполняется доплеровский спектральный анализ. •  Лаборатория должна иметь письменный протокол для определения анатомического объема исследования. •  Измерение двустороннего систолического артериального давления на руке и / или регистрация сигналов о скорости движения подключичной артерии рекомендуются как часть полного обследования. •  Должен быть составлен письменный протокол, определяющий компоненты и документацию экстракраниального цереброваскулярного обследования. Необходимо оценить весь ход доступных участков ОСО и ВСА. •  В протоколе также должно быть описано, как цветовая допплерография используется в дополнение к визуализации в оттенках серого и спектральной допплерографии. Если используются другие режимы визуализации кровотока (например, силовая допплерография), в протоколе должно быть описано, как они используются. •  Репрезентативные изображения в оттенках серого по длинной оси должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола и должны включать как минимум изображения: •  ОСО •  ICA •  Бифуркация сонной артерии •  Репрезентативные спектральные доплеровские сигналы должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола и должны включать как минимум сигналы, взятые из: •  Проксимальная ОСА •  Средняя / дистальная ОСО •  Проксимальная ВСА •  Дистальная ВСА, забор как можно более дистального материала •  Один сайт в ECA •  Одно место в позвоночном •  Документация областей предполагаемого стеноза должна включать репрезентативные формы сигналов, зарегистрированные в области стеноза и дистальнее него. •  Репрезентативные цветные допплеровские изображения должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола. •  Диагностические критерии для интерпретации изображений в оттенках серого, спектральной допплерографии, а также, при необходимости, описания бляшек и цветных допплерографических изображений должны соответствовать лабораторным требованиям и быть задокументированы. Эти критерии могут быть основаны на опубликованных отчетах или сгенерированы и валидированы внутри компании. •  Интерпретация и отчет, составленные на основе результатов обследования и диагностических критериев, должны указывать на отсутствие или присутствие аномалий в сосудах, которые были исследованы. Заболевание, если оно присутствует, должно быть охарактеризовано в соответствии с его локализацией, этиологией, распространенностью и тяжестью. •  Как правило, лаборатория должна проводить не менее 100 полных обследований ежегодно. •  Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов дуплексных исследований сонных артерий с результатами ангиографии, полученной с помощью цифровой субтракционной артериографии, компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной ангиографии. Корреляция должна быть зарегистрирована с использованием категорий стеноза, определенных диагностическими критериями, используемыми лабораторией. Хирургические корреляции могут использоваться, когда ангиографическая корреляция недоступна. •  Каждые 3 года необходимо проводить сопоставление не менее 30 внутренних сонных артерий. •  Корреляционная матрица должна демонстрировать совпадение более чем на 70%.

От Межобщественной комиссии по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL). Стандарты ICAVL. < http://www.icavl.org/icavl/main/standards.htm>

* Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий.

Расслоение сонных и позвоночных артерий при расслоении Аорты

Лоскут интимы и ложный просвет при расслоении аорты, затрагивающий дугу аорты, могут распространяться на ветви сонных или позвоночных артерий. В некоторых случаях это состояние может быть причиной ишемии головного мозга. Обмороки, кома и “безболезненная” диссекция аорты чаще встречаются при расширении сонной артерии / позвонка; задержка диагностики, путаница с другими, более распространенными формами ишемического инсульта и худшие исходы наблюдаются при острой диссекции аорты, которая приводит к повреждению сосудов цереброваскулярной ветви. Распространение диссекции на общую сонную артерию встречается чаще, чем на ВСА. Правая сонная артерия может быть затронута при брахиоцефальной диссекции, а левая сонная артерия — при прямом расширении аорты. Расслоение позвоночной артерии также может быть результатом расслоения аорты.

Заболевания височных артерий (височный артериит)

Височный артериит (гигантоклеточный артериит) в активной фазе может быть визуализирован с помощью ультразвукового исследования сосудов. Диффузное и регулярное гипоэхогенное утолщение стенки является обычным явлением. Может наблюдаться очаговое увеличение скорости, но чаще всего скорости увеличиваются во всех сегментах, пораженных заболеванием, в пределах суженных участков ( рис. 2-48 ).

Рисунок 2-48

Вверху слева, изображение участка височной артерии в оттенках серого по длинной оси. В целом, сосуд не выглядит примечательно, за исключением возможного утолщения стенки с глубокой стороны. Вверху справа, однако цветное допплеровское картирование кровотока действительно очерчивает более узкий просвет, чем ожидалось при визуализации в оттенках серого, из-за наличия гипоэхогенного утолщения равномерно вдоль стенок. Внизу слева, спектральное отображение кровотока в височной артерии, выявляющее повышение систолической скорости и почти монофазный характер, соответствующий стенозу. Внизу справа, Ореол-признак утолщения стенки при височном артериите, четко обозначенный изображением просвета с помощью цветного картирования кровотока.

Случайные поражения

УЗИ сонных артерий может выявить множество сопутствующих поражений шеи, включая кисты щитовидной железы, узлы и опухоли щитовидной железы, заболевания яремных вен и лимфатических узлов ( рис. 2-49 ).

Рисунок 2-49

Случайные поражения щитовидной железы, выявленные во время УЗИ сонных артерий. Слева, латерально от общей сонной артерии присутствует узелок щитовидной железы размером 6 × 9 мм. Справа, кистозное поражение присутствует в левой доле щитовидной железы.