Анатомия вен конечностей и техника ультразвукового исследования

Стивен Р. Талбот, RVT, FSVU, Джон С. Пеллерито, доктор медицинских наук, FACR, FSRU, FAIUM

Вены не являются артериями. Это цилиндрические структуры, транспортирующие кровь , как и их толстостенные аналоги. Однако они отличаются во многих других отношениях. Вены многозадачны. В их обязанности входит транспортировка крови обратно к сердцу, помощь в регулировании температуры тела и сердечного выброса, а также обеспечение резервуара для хранения крови. При хранении кровь может застаиваться, что повышает вероятность образования опасных для жизни тромбов.

При визуализации вен исследователь должен работать с другим мышлением, чем при визуализации артерий. При визуализации артерий самое важное — определить, насколько сужен или закупорен данный сосуд. При визуализации вен самое главное – обнаружить наличие или отсутствие тромба и, если возможно, определить, насколько хорошо тромб прикреплен к стенке вены. Например, необструктивный тромб может представлять больший риск отрыва и попадания в легкие, чем полностью обструктивный тромб, поскольку он может хуже прикрепляться к стенке вены. К счастью, дуплексная визуализация является идеальным инструментом для выявления и оценки этих тромбов, что позволяет врачам принять меры для минимизации рисков эмболизации тромбами и тромбоэмболии легочной артерии.

Три основные цели диагностики венозного тромбоза заключаются в определении следующего:

1. Наличие или отсутствие тромба

2. Относительный риск отрыва тромба и его перемещения в легкие.

3. Работоспособность венозных клапанов

Венозный дуплекс уникально подходит для каждой из этих задач.

Чтобы выполнить венозное дуплексное УЗИ вен, врач должен понимать венозную анатомию ^{1–4 и полностью ознакомиться с протоколами} исследования вен. В этой главе мы рассмотрим венозную анатомию и протоколы обследования.

Анатомия нижней конечности

Существует три типа вен, которые будут исследоваться с помощью дуплексной визуализации:

1. Глубокие вены

2. Поверхностные вены

3. Перфораторные вены

Глубокие вены

Глубокие вены сопровождаются артерией и по определению окружены мышцами. Их задача — действовать как основные проводники, транспортирующие кровь обратно к сердцу. Сгустки в глубоких венах с большей вероятностью могут вызвать клинически значимую тромбоэмболию легочной артерии, поскольку эти сгустки обычно крупнее, чем тромбы в поверхностных венах. Кроме того, поскольку они окружены мышцами, вероятность смещения тромба во время мышечного сокращения выше, чем для тромба в поверхностных венах. По этим причинам основное внимание при дуплексном исследовании вен нижних конечностей уделяется глубокой системе.

Поверхностные вены

Поверхностные вены по определению расположены вблизи кожи, поверхностно по отношению к мышцам. Основные поверхностные вены обычно проходят без сопровождающей артерии внутри границы, отделяющей фасцию от мышцы. Их работа заключается не в том, чтобы быть основным источником возврата крови к сердцу, а в том, чтобы доставить кровь близко к поверхности кожи, чтобы вены могли помочь регулировать температуру тела. Они сжимаются, если окружающая среда холодная, чтобы помочь сохранить тепло тела. Когда телу необходимо остыть, они увеличиваются в размерах, перенаправляя большое количество теплой крови к коже и выводя тепло из организма.

Существует ошибочное мнение, что тромбы в поверхностных венах не представляют угрозы возникновения тромбоэмболии легочной артерии. Сгустки могут вырваться из поверхностных вен и попасть в легочные артерии. Эти сгустки в поверхностной системе с меньшей вероятностью могут вызвать крупную, клинически значимую тромбоэмболию легочной артерии, поскольку они обычно меньше, чем сгустки, обнаруженные в глубоких венах, и с меньшей вероятностью могут быть смещены, поскольку не окружены мышцами. Исследование поверхностных вен по-прежнему является важной частью комплексного обследования нижних конечностей, поскольку поверхностные сгустки могут стать большими (поскольку обычно небольшая поверхностная вена расширяется за счет содержащегося тромба) и вызывать значительный дискомфорт. Существует также потенциальная опасность того, что тромб из поверхностных вен может распространиться на глубокие системы.

Перфораторы

Перфораторные вены – это вены, которые соединяют глубокие вены с поверхностными венами. Их задача — обеспечить движение крови из поверхностной системы в глубокую. Когда они работают правильно, они предотвращают скопление крови на уровне кожи. Когда они не функционируют, кровь может скапливаться на уровне кожи, что может привести к хроническим застоям и даже язвам. Хотя полное обследование нижней конечности не обязательно должно включать детальную оценку перфораторов, им уделяется больше внимания при оценке вопроса о хроническом отеке или венозном застое.

Методика и протокол венозного дуплексного исследования

Самым большим недостатком венозной дуплексной визуализации является ее зависимость от оператора. Качество визуализационных исследований вен сильно различается от учреждения к учреждению и между отдельными сонографистами. Это верно из-за отсутствия стандартизированного обучения и стандартизированных протоколов. Соблюдение протокола, описанного в этой главе, повысит вероятность проведения точных и надежных венозных дуплексных исследований.

Есть три фактора, которые существенно влияют на качество венозных дуплексных изображений:

1. Выбор оборудования

2. Правильное положение пациента.

3. Надлежащее обучение и методы экзаменов.

Выбор оборудования

Качество оборудования для обработки изображений сильно различается. Попытка выполнить венозную дуплексную визуализацию с использованием неадекватного оборудования разочаровывает и потенциально опасна. Оборудование, необходимое для визуализации вен, будет иметь превосходное качество изображения в оттенках серого с возможностью получения изображений от линии кожи до глубины около 6 см. Для этого может потребоваться использование нескольких датчиков: высокочастотный линейный датчик (10–18 МГц) с небольшой площадью охвата для поверхностных вен, таких как подкожные, дистальные большеберцовые вены и большинство вен рук; линейный датчик среднего диапазона (5-9 МГц) для большинства глубоких вен ног и более глубоких вен руки; и низкочастотный датчик (2-5 МГц) для подвздошных вен и нижней полой вены, а также для осмотра вен ног у тяжелых пациентов.

Позиционирование пациента для нижней конечности

При визуализации нижних конечностей кровать следует наклонять, чтобы кровь могла расширить вены ног и обеспечить четкое изображение. Пропуск этого, казалось бы, незначительного шага является одной из наиболее частых причин отсутствия небольших тромбов, особенно в икрах. Кровать следует расположить в положении обратного Тренделенбурга (голова приподнята) под углом около 20 градусов ( рис. 21-1 , А ). Другой способ расширения икроножных вен — позволить пациенту сидеть во время осмотра икр ( рис. 21-1 , Б ). Это чрезвычайно эффективно, но неуклюже и может затруднить сдавливание вен. В этой ситуации вены, наполненные застойным кровотоком, могут быть ошибочно приняты за вены, заполненные тромбом.

РИСУНОК 21-1. Положения пациента при исследовании вен нижних конечностей. А, лежа на спине, измените положение Тренделенбурга. Б. Вертикальное положение.

(Изменено из Zwiebel WJ, Priest DL: Цветная дуплексная сонография вен конечностей, Semin Ultrasound CT MR 11:136-167, 1990.)

После того как кровать наклонена, пациента необходимо расположить правильно. Для нижней конечности это означает слегка согнутое колено и поворот бедра наружу ( рис. 21-2 ). Это обеспечивает полный доступ к медиальной части бедра и икры, а также к подколенной ямке. Попытка визуализировать ногу без правильного позиционирования приведет к неадекватным изображениям и ошибкам в диагностике.

РИСУНОК 21-2 А. Заднемедиальное положение для просмотра задней большеберцовой и малоберцовой вен. B. Плоскость изображения задней большеберцовой и малоберцовой вен.

Позиционирование пациента на верхней конечности

Вены верхних конечностей исследуют в горизонтальном положении больного, лежа на спине. Особенно важно, чтобы при исследовании яремных и подключичных вен кровать была ровной, так как они спадут, если изголовье кровати будет поднято вверх. После того, как эти сосуды будут визуализированы, кровать можно поднять, чтобы можно было получить изображение вен руки. Рука располагается сбоку от пациента для исследования вен шеи и подключичной вены. При исследовании подмышечных вен руку перемещают так, чтобы рука была поднята, чтобы обеспечить доступ к подмышечной впадине. Его снова перемещают в немного более низкое положение, при этом рука поворачивается наружу, чтобы обеспечить доступ к медиальной части верхней и нижней части руки.

Правильная техника и критерии диагностики

До 1980-х годов венограмма была единственным доступным методом исследования вен конечностей. Считалось, что ультразвук бесполезен для визуализации вен , поскольку считалось, что сгустки невидимы для ультразвука (это была так называемая мудрость специалистов того времени). Несмотря на это ложное предположение, попытки визуализировать вены с помощью ультразвука начались в начале 1980-х годов. Пытаясь найти диагностические критерии для выявления тромбов, исследователи обнаружили не только то, что сгусток действительно можно увидеть на УЗИ, но также и то, что нормальные вены настолько легко сжимаются давлением светового зонда, что компрессию вен можно использовать для однозначного определения отсутствия тромба в венах. эта вена. ⁵ Определение компрессии вены в качестве основного критерия дуплексной визуализации тромбоза глубоких вен (ТГВ) стало основным фактором ее всеобщего признания. Такое использование компрессии позволяет быстро провести исследование в поперечной плоскости для оценки обширной венозной анатомии. ^6 – 10

Визуализация нормальных вен без тромбов

Большая часть изображений, выполняемых во время венозного дуплексного исследования, выполняется в поперечной плоскости. Вену и сопровождающую ее артерию (если сосуд глубокий) определяют рядом друг с другом. Артерия имеет более толстые стенки, но обычно меньшую из двух (если обследуемая конечность расположена ниже сердца). Давление световым зондом оказывается непосредственно на сосуды. Артерия с более толстыми стенками сопротивляется сжатию (она также находится под более высоким давлением). Вена должна легко сжиматься. Если есть какая-либо путаница относительно того, какой сосуд является артерией или веной, врач должен использовать допплерографию и цвет, чтобы полностью и точно разделить две структуры, прежде чем продолжить.

Если в вене нет тромбов, она полностью сжимается, так что внутренние стенки вен фактически соприкасаются друг с другом. Когда вена полностью спадается под давлением светового зонда, можно однозначно определить, что в этом месте нет тромбов ( рис. 21-3 ). Это ключ к венозной дуплексной визуализации вен. Давление на вену снижается, и вена снова открывается. Затем исследователь перемещает датчик по длине сосуда, сжимая каждый сантиметр или около того, пока таким образом не будет отображена вся вена. Важно обеспечить, чтобы эти маневры сжатия выполнялись как можно ближе друг к другу. Если «разрезы» расположены слишком далеко друг от друга, можно пропустить основной участок вены, содержащий тромб. Как правило, чем меньше разрезы, тем меньше шансов пропустить тромб.

РИСУНОК 21-3. Изображение на разделенном экране. Поперечный вид, демонстрирующий правильное сжатие вены. А. В этом примере артерии и вены видны рядом. B. Видны только артерии, поскольку вена спадается под действием давления светового зонда на сосуды. Обратите внимание, что вена полностью спалась. Это ключевой маневр в диагностической венозной визуализации. Когда вена сжимается, как показано в этом примере, можно сказать, что в данном положении вена свободна от тромбов. В этом примере цвет используется для обозначения расположения сосудов. Однако на практике изображения поперечного сжатия часто получают с выключенным цветом, чтобы цвет не заслонял стенки сосуда.

После того, как весь сегмент вены будет оценен в поперечной плоскости, исследователь может повернуть датчик и повторно отсканировать сегмент в продольной плоскости, а также добавить цветной и импульсный допплер ( рис. 21-4 ). Эти представления предоставляют дополнительную информацию о кровотоке через венозную систему. Однако эти продольные виды являются лишь дополнением к информации, уже собранной с помощью изображений поперечного сжатия, и не могут заменить их. Замена продольных изображений на цветное допплеровское картирование изображениями поперечной компрессии приведет к частичному отсутствию обструктивного тромба.

РИСУНОК 21-4. Продольный вид артерии и вены, расположенных рядом. Синий сосуд в этом примере — бедренная вена.

Цветовая и допплеровская информация добавлена ​​к изображениям поперечной компрессии

Существующие протоколы аккредитации требуют выполнения поперечных компрессионных и продольных изображений с цветной и импульсной допплеровской информацией на определенных уровнях. Допплеровские сигналы в нормальной вене ноги будут фазовыми (что позволяет предположить отсутствие обструкции основных вен выше уровня зонда). Поток в вене должен полностью прекращаться при вдохе пациента и возобновляться спонтанно при выдохе. Сжатие ноги дистальнее уровня датчика должно привести к увеличению потока во время этого маневра ( рис. 21-5 ) . Это указывает на отсутствие закупорки магистральных вен от уровня сдавления до уровня датчика. Эксперт должен понимать ограничения информации, собранной с помощью импульсного или цветного допплера; С помощью этих методов можно не заметить частично обструктивный тромб, поэтому возникает необходимость в поперечной компрессии.

РИСУНОК 21-5. Продольный вид бедренной вены. Обратите внимание на форму допплеровского спектра, которая показывает нормальную фазность потока. Затем обратите внимание на всплеск доплеровского сигнала, когда проверяющий сжимает икру (УВЕЛИЧЕНИЕ).

Определение наличия тромба

Тромб присутствует в вене, когда в просвете вены обнаруживается эхогенный материал ( рис. 21-6 ) и когда полная компрессия вены затруднена. Крайне важно отметить, что для окончательной диагностики тромба в вене оба эти явления должны произойти вместе ( рис. 21-7 ). Слишком многие учреждения просто смотрят на несжимаемость вены (некоторые учреждения называют дуплексную венозную визуализацию «компрессионным ультразвуком»). Неспособность связать эти два фактора приведет к ложноположительным результатам в тех случаях, когда вены трудно сжать – не из-за наличия тромба, а из-за множества других факторов. Например, проксимальное сдавление вены, вызывающее застой и повышенную эхогенность кровотока, может симулировать внутрипросветный тромб. Полное сдавление просвета вены исключает образование тромба ( рис. 21-8 ). К другим опасностям относятся неполная компрессия, возникающая при надавливании пациента вниз в ответ на болезненные компрессии зондом ( рис. 21-9 ), компрессия, ограниченная близлежащей костью, и другие факторы. В случае, когда вена не сжимается, но тромб не виден непосредственно (плохой обзор или просмотр очень мелких или глубоких структур), необходим дополнительный маневр, чтобы определить, связана ли несжимаемость с наличием тромба или каким-либо другим фактором. Этот дополнительный маневр может включать более сильное сжатие до тех пор, пока артерия рядом с веной не начнет сжиматься. Если артерия рядом с веной сжимается, а вена нет, тромб, скорее всего, присутствует внутри вены, несмотря на то, что сгусток относительно анэхогенен или непосредственно не визуализируется. Увеличение кровотока через несжимаемый сегмент также может свидетельствовать о проходимости, хотя этот маневр не может исключить частично окклюзионный тромб. Если есть неопределенность относительно наличия ТГВ, для дальнейшей оценки может потребоваться корреляционное исследование с магнитно-резонансной венографией или компьютерной томографией.

РИСУНОК 21-6. Поперечный вид тромба в бедренной вене. Обратите внимание на слегка эхогенный материал (стрелка) внутри вены.

РИСУНОК 21-7 А. Поперечный вид общей бедренной вены (ОБВ) со слабоэхогенным материалом внутри нее. B. На вену оказывается давление зонда, а тромб препятствует сдавлению вены. Это ключ к положительному выявлению наличия тромба в вене.

РИСУНОК 21-8А . Поперечный вид эхогенного материала внутри вены (стрелка) , который выглядит как тромб. Б — поперечный вид той же вены при компрессии зондом. Обратите внимание, как вена полностью сжимается (стрелка), что указывает на то, что ранее визуализированный материал представлял собой только застоявшуюся кровь, а не тромб.

РИСУНОК 21-9. Делается попытка сдавливания вены (стрелка) . Неизвестно, имеется ли внутри вены эхогенный материал. Однако вена не сжимается полностью. Это может указывать на наличие тромба со слабой эхогенностью. В этом случае недостаточная сжимаемость вены возникает из-за того, что пациент надавливает вниз в ответ на болезненное сжатие, не позволяя вене полностью сжаться. Это частая причина ложноположительного венозного дуплекса. По этой причине, если эхогенный материал не визуализируется напрямую, но вена не сжимается полностью, исследующий должен либо уклониться, попробовать другое положение для сжатия, выполнить маневр увеличения с помощью цветного допплера, либо сильнее сжать сосуды, чтобы сдавить артерию. . Эти методы улучшают обнаружение тромбов внутри вены.

Характеристика тромба

После того, как тромб идентифицирован, следующим шагом будет попытка получить некоторую информацию о том, насколько фиксирован или плохо прикреплен сгусток, и о вероятности эмболии. Вообще говоря, чем новее тромб, тем больше вероятность его эмболии. Это, как вы понимаете, очень сложная задача, а не точная наука. Тем не менее, есть ключ к разгадке возраста и стабильности данного тромба. Характеристики, обычно связанные с острым тромбом, следующие:

1. Слабоэхогенный (гипоэхогенный) тромб.

2. Плохо прикрепившийся тромб.

3. Тромб губчатой ​​консистенции.

4. Расширенная вена (при полной закупорке).

Характеристики, обычно связанные с хроническим тромбом , следующие:

1. Яркоэхогенный (гиперэхогенный) тромб.

2. Хорошо прикрепившийся тромб

3. Твердая текстура тромба.

4. Суженная вена (при полной закупорке)

5. Крупное залоговое обеспечение

6. Утолщенные стенки вен.

Острый тромб

Когда тромб только что сформировался, он очень слабоэхогенен и почти невидим. Когда тромб острый, его можно обнаружить по ограничению сдавления вены и по наличию едва заметного края тромба ( рис. 21-10 ). Опытный врач заметит слабые эхо-сигналы внутри вены и заметит трудности с компрессией ( рис. 21-11 ). Тромбы на этой стадии имеют чрезвычайно губчатую консистенцию, поэтому при компрессии зондом вена будет деформироваться (но при этом не допускать полного коллапса вены). Тромбы на этой стадии формирования могут прикрепляться к стенке вены лишь на небольшом участке, а остальная часть тромба выглядит как змея, раскачивающаяся взад и вперед в потоке крови («свободно плавающий» ТГВ) ( рис. 21-12). ). Тот факт, что эти плохо прикрепленные тромбы с большей вероятностью оторвутся, кажется логичным, хотя этот, казалось бы, очевидный вывод не является общепринятым.

РИСУНОК 21-10. Продольный вид вены, содержащей свежий тромб. Обратите внимание, что единственным признаком наличия тромба является наличие слабых белых линий (стрелок) , которые на самом деле являются отражением тромбиновой сети, которая недавно захватила компоненты крови и образовала тромб.

РИСУНОК 21-11. Поперечный вид свежего тромба (стрелка). Тромб слабоэхогенен по периферии, но анэхогенен в центре. Обратите внимание, что вена имеет минимальную компрессию.

РИСУНОК 21-12. Продольная проекция бедренной вены демонстрирует длинный «хвост» тромба в просвете (стрелка). Обратите внимание, что точки прикрепления тромба не обнаружено. На этом виде изображен свободно плавающий тромб, прикрепленный к вене на уровне ниже этого вида.

Когда новый тромб полностью закупоривает вену, он может продолжать увеличиваться, поскольку податливая вена изо всех сил пытается оставаться открытой (поскольку вены способны увеличиваться в несколько раз, поскольку они служат местом хранения крови). В конце концов вена проигрывает битву, и содержащийся в ней тромб растягивает вену до максимального размера. Это заставляет новый обструктивный сгусток выделяться в поперечной плоскости при венозном дуплексном исследовании ( рис. 21-13 ).

РИСУНОК 21-13. Поперечный вид общей бедренной вены, расширенной тромбом. Этот тромб настолько свежий, что застойный поток вокруг содержащегося тромба более эхогенен, чем сам тромб. Обратите внимание на кровоток в большой подкожной вене и общей бедренной артерии.

Хронический тромб

Полное растворение тромба может произойти естественным путем с течением времени. Однако в большинстве случаев клинически значимые тромбы по мере старения становятся более твердыми (поскольку тромбиновая сеть выдавливает жидкие компоненты из тромбов, оставляя более твердые компоненты). Таким образом, старые сгустки будут твердыми (они не будут деформироваться под давлением зонда, как это делают новые сгустки). Они также будут более эхогенными ( рис. 21-14 ). Чем дольше тромб присутствует без образования нового сгустка, тем лучше он прикрепится к стенке вены ( рис. 21-15 ) и, следовательно, будет представлять меньшую угрозу эмболизации легочной системы.

РИСУНОК 21-14. Поперечный вид хронического окклюзионного тромбоза глубоких вен. Обратите внимание, что сгусток более эхогенен, а просвет менее растянут, чем в ранее представленных острых примерах.

РИСУНОК 21-15. Продольный вид хронического тромба, прилипшего к стенке вены (стрелка). Обратите внимание на гладкие края и эхогенную границу вследствие реканализации и ремоделирования.

Сгусток, вызывающий полную венозную обструкцию, обычно вызывает растяжение вен, но по мере старения сгустка он сокращается вместе со стенкой вены. По мере заживления вена со временем становится все меньше и меньше. Таким образом, тромб, присутствующий годами, станет настолько маленьким и сжавшимся, что его будет трудно обнаружить. По мере старения тромба он становится более эхогенным и может сливаться с окружающей тканью. Эти хронические стабильные тромбы больше не подвержены риску вырваться.

Если тромб не закупоривает вену полностью, он прикрепится к части стенки вены, пока поток крови проходит через остаточный канал ( рис. 21-16 ). Содержащийся тромб с возрастом будет сжиматься и заполнять все меньшую часть вены (реканализация). В конечном итоге на УЗИ он будет выглядеть как ярко-эхогенный рубец вдоль стенки вены или внутри просвета вены ( рис. 21-17 ). Его границы могут стать неровными ( рис. 21-18 ). Часто остаточный тромб выглядит (при продольном разрезе) как нить или шнур, находящийся в просвете вены ( рис. 21-19 ).

РИСУНОК 21-16. Продольный вид крови, текущей вокруг хронического эхогенного сгустка, который частично окклюзивен.

РИСУНОК 21-17. Продольный вид старого, ярко эхогенного рубца или кальцификации (стрелка) внутри стенки вены.

РИСУНОК 21-18. Продольная проекция хронического ярко эхогенного тромбоза глубоких вен с неровными границами.

РИСУНОК 21-19. Продольный вид остаточного сгустка в форме нити. Обратите внимание на утолщение стенок вен и образование центральных нитей, что соответствует хроническому тромбозу глубоких вен или рубцеванию.

Еще одно наблюдение, которое можно сделать по мере старения тромба, — это наличие крупных коллатералей. Коллатерали образуются, когда основной дренажный канал закупоривается и меньшая вена должна увеличиться, чтобы изменить направление потока. Когда видны большие коллатерали, это надежный индикатор хронической проблемы.

Специалист по УЗИ, который добавит эти наблюдения в свой отчет, предоставит врачу ценную информацию, которая часто, особенно в сочетании с клинической информацией, будет способствовать правильному лечению пациента.

Клапаны и рефлюкс

Помимо проверки на наличие тромбов, полное обследование вен включает проверку на наличие рефлюкса в глубоких и поверхностных венах. К обычному венозному дуплексному исследованию может быть добавлено несколько различных протоколов, которые включают исследование вен на предмет рефлюкса. Подробное описание венозной недостаточности, включая методы сканирования и критерии диагностики, см. в главе 24 . Проверка венозного рефлюкса в бедренной и большой подкожной вене может быть целесообразной при обычном венозном дуплексном исследовании. Специалист по УЗИ может провести более детальное обследование, если рефлюкс является основным фактором отека ног. Для планирования такого вмешательства, как венозная абляция, потребуется гораздо более детальное обследование.

По сути, существует четыре способа проверить наличие рефлюкса:

1. Прямая визуализация закрытия клапана.

2. Оценка формы доплеровского сигнала

3. Оценка цветового потока

4. Оценка по шкале серого

Наименее надежный способ проверить наличие рефлюкса — это непосредственно визуализировать венозный клапан и наблюдать за его функцией ( рис. 21-20 ). Вы могли бы подумать, что это будет надежно; однако при визуальном осмотре может показаться, что клапан функционирует, но когда исследующий включает цветную допплерографию, обнаруживается рефлюкс.

РИСУНОК 21-20. Продольный вид клапанов вен (стрелки). Для проверки венозного рефлюкса следует использовать цветную и импульсную допплерографию.

Цветная допплерография точна при тяжелом и умеренном рефлюксе ( рис. 21-21 ), но не позволяет выявить легкий или минимальный рефлюкс. Оценка формы допплеровского сигнала позволяет точно обнаружить тяжелый, умеренный и даже легкий рефлюкс, но может пропустить минимальный рефлюкс ( рис. 21-22 ).

РИСУНОК 21-21. Используя цветную допплерографию, исследователь наблюдает за потоком крови в вене, движущимся от датчика (назад к сердцу), который отображается синим цветом (А). Во время пробы Вальсальвы направление кровотока меняется на красное, что указывает на наличие венозного рефлюкса (В). Если бы клапаны были исправны, во время маневра Вальсальвы не было бы потока.

РИСУНОК 21-22. Рефлюкс, отображенный с помощью доплеровского спектрального анализа. Обратите внимание, как кровоток находится ниже базовой линии в состоянии покоя и переключается на уровень выше линии при Вальсальве. Если бы клапаны были исправны, во время маневра Вальсальвы не было бы потока.

Самый точный метод обнаружения минимального рефлюкса — использование шкалы серого для непосредственного наблюдения за кровотоком. Это не всегда возможно, но следует попробовать, если вы хотите убедиться, что минимальный рефлюкс не пропущен.

Венозная анатомия и протокол обследования

Начните с паховой складки

Исследование вен нижних конечностей обычно начинают со стороны паховой складки ( рис. 21-23 ). Прямо над складкой главный венозный ствол называется наружной подвздошной. Пересекая паховую складку, она становится общей бедренной костью ( рис. 21–24 и 21–25 ).

РИСУНОК 21-23. Исследование короткоосевой бедренной вены. Положение датчика: верхняя часть бедра.

РИСУНОК 21-24. Бедренная венозная система. в., вена.

РИСУНОК 21-25. Поперечный вид общей бедренной артерии и вены в паховой складке. Общая бедренная артерия обозначена красным кружком справа, а общая бедренная вена находится в центре и на цветном допплеровском изображении отображается синим цветом. Обратите внимание, что кровоток в длинной (большой) подкожной вене отображается синим цветом, когда она впадает в общую бедренную вену.

Общие бедренные и большие подкожные вены

Общая бедренная вена отдает поверхностную ветвь чуть ниже паховой связки ( рис. 21-26 ). Это большая подкожная (большая подкожная) вена ( рис. 21-27 ). Эту вену традиционно называли большой подкожной веной, но недавно ее переименовали в большую подкожную вену. Большая подкожная мышца ( рис. 21-28 ) проходит (близко к линии кожи) вниз по медиальной поверхности бедра ( рис. 21-29 ) и в конечном итоге продолжается в передней медиальной части голени до самого стопы ( рис. 21-30 ). .

РИСУНОК 21-26. Поперечный вид чуть ниже паховой складки. Большая подкожная вена (БПВ) впадает в общую бедренную вену (ОБВ). Вены обозначены синим цветом. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) и глубокая бедренная артерия (ПБА) обозначены слева и обозначены красным цветом.

РИСУНОК 21-27. Вид большой подкожной вены (БПВ), впадающей в общую бедренную вену чуть ниже уровня паховой складки. Обратите внимание, что существует полное сжатие (W/COMP) GSV и CFV.

РИСУНОК 21-28. Поперечный вид большой подкожной вены (БПВ), проходящей внутри фасциального края в середине бедра.

РИСУНОК 21-29. Медиальная часть бедра с нарисованными общей бедренной, бедренной (поверхностной бедренной), глубокой бедренной и большой подкожной венами, чтобы проиллюстрировать их расположение на бедре. Маркер указывает ход большой подкожной вены.

РИСУНОК 21-30. Большая (длинная) подкожная вена. в., вена.

После слияния большой подкожной вены с глубокой системой общая бедренная продолжается как единый ствол, сопровождаемый общей бедренной артерией, пока не раздваивается, образуя бедренную (поверхностную бедренную) и глубокую бедренную (profunda femoris) вены ( рис. 21-31 ; см. Рисунок 21-24 ).

РИСУНОК 21-31. Поперечный вид глубоких сосудов, раздваивающихся чуть ниже паховой складки высоко в медиальной части бедра. Поверхностная бедренная артерия (красная) расположена в средней левой части изображения, а бедренная вена (обозначенная как SFV, обозначающая поверхностную бедренную вену) чуть ниже нее. Следующий круг под ним представляет собой глубокую бедренную вену (DFV).

Бедренная вена (поверхностная бедренная) и глубокая бедренная вена (Profunda Femoris)

Названия этих вен (бедренная и глубокая бедренная) продолжают вызывать путаницу. Вена, ранее называвшаяся поверхностной бедренной веной, недавно была переименована в бедренную вену. Это было сделано потому, что многие люди, услышав термин « поверхностная бедренная вена», путали его с большой подкожной веной. Вена, ранее называвшаяся глубокой бедренной костью, теперь называется глубокой бедренной. Однако, похоже, переименование этих судов только еще больше запутало ситуацию. В этом тексте мы будем использовать обновленные названия: поверхностную бедренную вену будем называть бедренной веной, а глубокую — глубокой бедренной веной. Помните, что бедренная вена — это основная глубокая вена бедра.

Бедренная вена проходит вниз по бедру рядом с бедренной артерией ( рис. 21-32 и 21-33 ), а глубокая бедренная вена идет параллельно глубже в бедре (см. рис. 21-24 ). Бедренная вена раздвоена или удвоена примерно у 25% пациентов ( рис. 21-34 ). Она продолжается вниз по бедру, служа основным путем венозного оттока, пока в проксимальном конце приводящего канала не погружается глубоко и не становится подколенной веной.

РИСУНОК 21-32 Поперечный вид поверхностной бедренной артерии (красный) и бедренной вены (синий) на уровне середины бедра.

РИСУНОК 21-33. Продольный вид бедренной вены на уровне середины бедра.

РИСУНОК 21-34. Поперечный вид раздвоенной бедренной вены. Обратите внимание, что вены (синие) расположены по обе стороны от сопутствующей поверхностной бедренной артерии (красная). Типичная парная бедренная вена обычно начинается как одна вена, раздваивается на два сосуда, как показано здесь, а затем в конечном итоге снова объединяется в один ствол.

Подколенная вена

Пройдя через приводящий канал, этот основной ствол (бедренная вена) становится подколенной веной ( рис. 21-35 ; см. рис. 21-24 ). Подколенная вена является основным дренажным каналом крови, выходящей из икры ( рис. 21-36 ). В подколенной ямке подколенная вена сопровождается подколенной артерией ( рис. 21-37 ). Иногда (примерно в 25% случаев) подколенная мышца бывает или кажется раздвоенной. Однако обычно это является результатом необычно высокого соединения задних стволов большеберцовой и малоберцовой костей.

РИСУНОК 21-35. Продольный вид подколенной вены в верхней части подколенной ямки.

РИСУНОК 21-36. Подколенная вена и икроножные вены. в., вена.

РИСУНОК 21-37. Поперечный вид подколенной артерии (красный) и вены (синий) высоко в подколенной ямке.

Передняя большеберцовая вена

Передняя большеберцовая вена выходит из подколенной вены высоко в подколенной ямке ( см. рисунок 21-36 ), но ее нелегко визуализировать на дуплексе. Она выходит из подколенной вены единым стволом (общий передний большеберцовый ствол) и быстро раздваивается, образуя две передние большеберцовые вены (в сопровождении передней большеберцовой артерии). Хотя ее туловищное происхождение трудно визуализировать, оставшуюся часть передней большеберцовой вены легко визуализировать в передне-латеральной проекции ( рис. 21-38 ) при выполнении дуплексной визуализации ( рис. 21-39 ). В отличие от задней большеберцовой и малоберцовой вен, передние большеберцовые вены не сообщаются напрямую с венами камбаловидного синуса голени. По этой причине в передних большеберцовых венах почти никогда не развивается венозный тромбоз (за небольшим исключением, конечно). Вот почему визуализация передних большеберцовых вен обычно исключается из основных протоколов большинства лабораторий. Исследование передних большеберцовых вен может быть добавлено к стандартным протоколам при наличии травмы боковой поверхности голени или в случаях, когда сообщается о боли в области передних большеберцовых вен.

РИСУНОК 21-38. Положения датчика вен голени. А. Плоскости изображения задней большеберцовой (PT) и малоберцовой (Per.) вен. Б — подход датчика «чулочный шов» к малоберцовым венам. C. Переднелатеральное положение датчика для просмотра передних большеберцовых вен. D: Плоскость изображения передней большеберцовой вены.

РИСУНОК 21-39. Продольный вид передней большеберцовой артерии (А) и вен (V).

Икроножные вены

Продолжая свой путь через подколенную ямку, подколенная вена соединяется с ветвями, называемыми икроножными венами. Каждый «желудочный отросток» ответвляется от подколенной вены в виде единого ствола, который быстро раздваивается на две вены, сопровождаемые небольшой артерией ( рис. 21-40 ). Будет несколько ветвей, которые служат для дренирования каждой икроножной мышцы ( рис. 21-41 ). Икроножные вены содержатся в икроножной мышце и со временем исчезают на дистальном конце мышцы. Это один из способов, с помощью которого врач может убедиться, что он/она находится в желудочной, а не в одной из большеберцовых вен; желудочные вены не могут быть прослежены до стопы, в отличие от большеберцовых.

РИСУНОК 21-40. Вид икроножной вены. Икроножная вена впадает в подколенную вену. Подколенная артерия (красный цвет) видна под подколенной веной (синий цвет).

РИСУНОК 21-41. Икроножная (G) и камбаловидная (S) вены показаны на переднезадних (слева) и латеральных (справа) изображениях контрастной венографии.

Малая подкожная (малая подкожная) вена

Вена, традиционно называемая малой подкожной веной, не избежала изменений названий, которые коснулись поверхностной бедренной и большой подкожной вен. Малая подкожная вена, теперь называемая малой подкожной веной, впадает в подколенную вену ( рис. 21-42 ) примерно на том же уровне, что и икроножные вены. Иногда малая подкожная вена какое-то время фактически делит общий ствол с желудочной веной. Затем малая подкожная вена проходит вниз по задней поверхности голени ( рис. 21-43 ), проходит позади латеральной лодыжки и в конечном итоге сливается на верхней части стопы с большой подкожной веной. Существуют некоторые варианты, когда малая подкожная вена (поверхностная вена) соединяется с глубокой системой. Иногда малая подкожная вена проходит по икре обычным путем, но не соединяется с подколенной веной; скорее, она продолжится вверх до бедра, где может в конечном итоге присоединиться к глубокой системе (бедренной) или остаться поверхностной и присоединиться к большой подкожной вене.

РИСУНОК 21-42. Продольный вид малой подкожной (малой подкожной) вены (LSV) в момент ее впадения в подколенную вену (POP) в средней части подколенной ямки.

РИСУНОК 21-43. Короткая (малая) подкожная вена. в., вена.

Тибиоперонеальный ствол

Поскольку подколенная кость продолжается ниже уровня слияния передней большеберцовой и икроножной вен, она называется большеберцово-перонеальным стволом. Некоторые до сих пор продолжают называть этот короткий участок глубокой вены подколенной веной. И то, и другое приемлемо. В этом тексте мы будем называть этот сегмент большеберцовым стволом.

Общий большеберцовый и общий малоберцовый стволы

Ниже в подколенной ямке большеберцово-перонеальный ствол раздваивается на общий большеберцовый и общий малоберцовый стволы ( рис. 21-44 ). Эту развилку иногда ошибочно принимают за раздвоенную подколенную мышцу. Эти стволы снова раздваиваются: один ствол образует парные задние большеберцовые вены, а другой ствол образует парные малоберцовые вены (см. рис. 21-36 ).

РИСУНОК 21-44. Поперечный вид общего ствола большеберцовой кости и общего малоберцового ствола (синий) в нижней части подколенной ямки. Обратите внимание, что это легко можно принять за раздвоенную подколенную вену. Подколенная артерия является центральной и имеет красный цвет.

Задние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены (парные) пройдут вблизи большеберцовой кости ( рис. 21-45 ) по обе стороны от задней большеберцовой артерии и в конечном итоге пройдут между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на лодыжке (см. рис. 21-). 36 ).

РИСУНОК 21-45. Продольный вид задней большеберцовой артерии (А) и двух вен (V). Все основные глубокие вены голени будут выглядеть примерно так: одна артерия сопровождается двумя венами. Иногда, особенно в дистальной части голени, на каждую артерию может приходиться по три вены.

Малоберцовые вены

Малоберцовые вены (парные) проходят глубоко возле малоберцовой кости по обе стороны от малоберцовой артерии ( рис. 21-46 ; см. рис. 21-36 ). На всем теле голени парные задние большеберцовые и малоберцовые вены можно рассматривать бок о бок в медиальной проекции ( рис. 21-47 и 21-48 ).

РИСУНОК 21-46. Продольный вид малоберцовых вен (V) голени. Они расположены глубже задних большеберцовых вен, поэтому иногда бывает сложно наполнить их сигналами цветового потока. Обычно они крупнее задних большеберцовых вен, поэтому, как только врач привыкнет, где их искать, их довольно легко увидеть. А, артерия.

РИСУНОК 21-47. Поперечный вид верхней средней части голени в медиальной проекции. Задние большеберцовые вены располагаются впереди малоберцовых вен. Обе вены (синие) парные и располагаются по бокам одноименной артерии (красная). Два набора сосудов параллельны друг другу по всему телу, поэтому, как только они будут обнаружены в этом месте, их можно будет легко проследить по всему теленка.

РИСУНОК 21-48. Продольный вид задней большеберцовой (PTV) и малоберцовой (PER) вен в средней части голени. Дистальную часть голени сжимают для улучшения визуализации цветового потока в обоих наборах сосудов.

Солеальные синусовые вены

Глубоко внутри камбаловидной мышцы голени находится обширная сеть вен камбаловидного синуса ( рис. 21-49 ). Эти вены являются основным хранилищем крови, которая попадает либо в заднюю большеберцовую, либо в малоберцовую вены (см. рис. 21-41 ). Эти вены могут показаться незначительными, но на самом деле они являются одними из наиболее важных вен на ноге по одной причине: в этих венах образуются тромбы из-за застоя крови, когда икроножная мышца неактивна ( рис. 21-50 ). Большинство тромбов, попадающих в более крупные глубокие вены, такие как подколенная, возникают в венах камбаловидного синуса. Оценка этой области необходима для комплексного визуализационного исследования вен.

РИСУНОК 21-49. Поперечный вид средней части голени в медиальной проекции: видна камбаловидная синусовая вена (SOL) (стрелка). Обратите внимание на его непосредственную близость к задней большеберцовой (PT) и малоберцовой (PER) венам на этом снимке. Вены подошвенного синуса располагаются в камбаловидной мышце глубоко в икре и соединяются либо с задней большеберцовой, либо с малоберцовой венами.

РИСУНОК 21-50. Продольный вид острого необструктивного тромба, находящегося в вене камбаловидного синуса (стрелка). Тромб гипоэхогенен, внутри сгустка видны нити (тромбиновая сетка).

Визуализация подвздошных вен

В большинстве учреждений визуализация вен над паховой связкой обычно не проводится. Вместо этого получаются допплеровские сигналы общей бедренной вены. При обнаружении хорошего фазового кровотока подвздошные вены считаются проходимыми. Это, конечно, не позволит обнаружить частично обструктивный тромб, поэтому иногда целесообразно расширить венозное дуплексное исследование на таз. Визуализация подвздошных вен затруднена из-за их глубины и наличия кишечного газа. Кроме того, компрессия подвздошных вен обычно невозможна, поэтому необходимо изменить диагностические критерии, используемые в ноге, полагаясь на полутоновое изображение и цветной допплеровский поток для идентификации тромба. Это существенно снижает достоверность визуализации в этой области.

Поскольку общая бедренная вена проходит сверху от паховой связки, вена быстро погружается глубоко и становится наружной подвздошной веной. На уровне крестцово-подвздошных сочленений наружная подвздошная вена становится общей подвздошной веной по мере продвижения вверх. Этот переход происходит при присоединении внутренней подвздошной вены к наружной подвздошной вене. Внутреннюю подвздошную вену может быть трудно идентифицировать, поэтому может быть трудно определить, когда произошел этот переход. В конечном итоге к общей подвздошной вене присоединится общая подвздошная вена другой ноги, образуя нижнюю полую вену ( рис. 21-51 ).

РИСУНОК 21-51. Нижняя полая вена (НПВ) и подвздошные вены. v., вена; вв., вены.

Анатомия верхних конечностей

Существует два основных различия, которые следует учитывать при рассмотрении венозного тромбоза верхних конечностей и венозного тромбоза нижних конечностей:

1. Большинство тромбов в верхних конечностях являются результатом повреждения стенки вены (обычно прокола иглой), а не стаза, наблюдаемого в нижних конечностях. Причина этого в том, что на верхних конечностях нет камбаловидных пазух. Без этих синусов тромбы в руке встречаются реже, если только пациенту недавно не укололи иглу или не установили постоянный венозный катетер. Исключением из этого правила являются тромбы, вызванные хроническим повреждением подключичной вены в результате обструкции грудного отдела, лежащей в основе коагулопатии, препятствия кровотоку, сдавления массой и других факторов.

2. Анатомия верхних конечностей гораздо более разнообразна. Большая часть этой вариации включает срединные локтевые вены и их соединение с базиличной и головной венами.

Протокол обследования верхних конечностей

Яремная вена

Полное обследование верхних конечностей всегда включает внутренние и наружные яремные вены шеи. Внутреннюю яремную вену прослеживают в латеральном отделе шеи рядом с сонной артерией ( рис. 21-52 ). Наружная яремная вена лежит поверхностно и кзади от внутренней яремной вены ( рис. 21-53 ) и соединяется с внутренней яремной веной в нижней части шеи, образуя подключичную и плечеголовную вены.

РИСУНОК 21-52. Поперечный вид внутренней яремной вены (ВЯВ) (стрелка) рядом с общей сонной артерией (ОСА).

РИСУНОК 21-53. Поперечный вид наружной яремной вены, расположенной в верхней левой части кадра (стрелка). Наружную яремную вену можно найти, сначала найдя внутреннюю яремную вену (обозначенную синим цветом), а затем переместив ее немного назад. Необходимо соблюдать осторожность и не использовать небольшое давление зонда, поскольку наружная яремная вена очень легко сдавливается. Часто требуется большое количество геля для создания зазора, чтобы гарантировать отсутствие давления, способного случайно сжать эту вену.

Брахиоцефальная вена

Прослеживание брахиоцефальной (безымянной) вены обычно затруднено из-за грудины и наполненных воздухом легких, которые блокируют передачу ультразвука. Зонды небольшой площади, работающие на более низких частотах, могут улучшить визуализацию этой области. Допплеровские сигналы в этой области могут помочь определить проходимость плохо визуализируемых областей ( рис. 21-54 ).

РИСУНОК 21-54 А. Подключичная вена (SUB), впадающая в плечеголовную вену (BRC). Б. Импульсная допплерография плечеголовной вены (INNOM V) с выраженной пульсацией от сокращений предсердий.

Подключичная вена

Подключичная вена движется от места слияния с яремной и брахиоцефальной венами в сторону руки. Она проходит под ключицей, а вскоре после этого поверхностная ветвь впадает в подключичную вену, головную вену. Подключичная вена — это крупная глубокая вена, проходящая рядом с подключичной артерией ( рис. 21–55 и 21–56 ). Из-за ее расположения под ключицей трудно выполнить компрессионные манипуляции для проверки проходимости этой вены. Чтобы проверить коллапсность вены, врач предлагает пациенту сделать быстрый вдох, поджав губы, что позволяет вене сжаться.

РИСУНОК 21-55. Подключичная вена и ее притоки. в., вена.

РИСУНОК 21-56. Поперечный вид подключичной артерии (красный) и вены (синий). Это изображение сделано ниже ключицы, непосредственно перед уровнем, где головная вена выходит из подключичной вены.

Цефалическая вена

Цефалическая вена — это поверхностная вена, которая впадает в подключичную вену и проходит поверхностно (без сопровождающей артерии) ( рис. 21-57 ) через плечо и вниз по передне-латеральному краю двуглавой мышцы. На уровне предлоктевой ямки имеется ветвь (срединная локтевая вена), которая соединяет головную и базиличную вены, идущие в медиальной части руки ( рис. 21-58 и 21-59 ). После сообщения со срединной локтевой веной головная вена продолжается в предплечье. На предплечье обычно имеются две ветви головной вены. Один пройдет по ладонной (ладонной) стороне предплечья к запястью, а другой перекатится по дорсальной стороне предплечья по мере приближения к запястью.

РИСУНОК 21-57 A. Серая продольная проекция головной вены (CEPH V) на плече, проксимальнее места впадения в подключичную вену. Б. Продольный вид головной вены с цветным допплеровским картированием.

РИСУНОК 21-58. Поверхностные вены верхних конечностей. в., вена.

РИСУНОК 21-59. Срединная локтевая вена (MCV) пересекает локтевую ямку и соединяет головную и базиличную вены. Следование по срединной локтевой кости внутрь руки приведет исследователя к базиличной вене. Следование по срединной локтевой кости в другом направлении (к внешней стороне руки) приведет исследователя к головной вене. Это оказывается полезным ориентиром, с которого многие эксперты решают начать обследование руки.

Срединная кубитальная вена

Как упоминалось ранее, срединная локтевая вена представляет собой поверхностную вену, соединяющую головную и базиличную вены. Обычно это происходит в предлоктевой ямке, где срединная локтевая вена пересекает плечевую артерию и вену (см. рис. 21-59 ). Однако эта связь весьма варьируется от человека к человеку.

Подмышечная вена

Ниже уровня, где подключичная вена принимает головную вену, подключичная вена становится подмышечной веной ( рис. 21-60 ). Подмышечная вена проходит через подмышку ( рис. 21–61 и 21–62 ). В большинстве частей тела глубокая вена проходит непосредственно рядом с одноименной артерией; однако подмышка — это область, где артерия и сопровождающая ее вена на короткое время находятся на некотором расстоянии между собой.

РИСУНОК 21-60. Поперечный вид на уровне подмышечной впадины. Подмышечная артерия (красная) находится слева от кадра, а подмышечная вена — справа.

РИСУНОК 21-61. Продольный вид подмышечной вены.

РИСУНОК 21-62. Глубокие вены верхних конечностей. v., вена; вв., вены.

В точке, обычно примерно на середине плеча, вена из поверхностных тканей переходит в подмышечную вену. Эта вена называется базиликовой веной ( рис. 21-63 ). Обычно она довольно велика и проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы без артерии ( рис. 21-64 ), проходя параллельно плечевой вене.

РИСУНОК 21-63. Поперечный вид средней части плеча в медиальной проекции. Слева от кадра видны плечевые сосуды (BRACH). В середине кадра видна базиликовая вена (стрелка), идущая без артерии.

РИСУНОК 21-64. Продольное цветное изображение базиликовой вены (BAS), проходящей без артерии.

Уровень, где базиличная вена соединяется с подмышечной веной, чрезвычайно изменчив. Иногда это происходит высоко в плече, но чаще всего в средней и нижней трети предплечья.

Плечевая вена

Плечевая вена продолжается вниз по руке в виде двух небольших парных вен по обе стороны от плечевой артерии ( рис. 21-65 ). Эти глубокие вены могут стать очень маленькими по сравнению с поверхностными венами. Плечевые вены продолжают следовать за одноименной артерией до уровня чуть ниже локтевого сгиба. На этом уровне плечевые вены разделяются на пару лучевых и пару локтевых вен, сопровождающих одноименную артерию.

РИСУНОК 21-65. Поперечный вид плечевой артерии (А) и вен (V).

Радиальные вены

Радиальные вены проходят вдоль ладонной стороны предплечья с лучевой стороны по направлению к большому пальцу ( рис. 21-66 ). Это две очень маленькие вены, которые сопровождают артерию до самой руки возле большого пальца.

РИСУНОК 21-66. Поперечный вид лучевой артерии и двух вен на предплечье.

Ульнарные вены

От уровня плечевой вены локтевые вены проходят вдоль ладонной стороны предплечья и входят в кисть у запястья на локтевой стороне ( рис. 21-67 ).

РИСУНОК 21-67. Продольный вид локтевой артерии (А) и двух вен (V) на предплечье.

Базиликовая вена

Чтобы исследовать базиличную вену, мы возвращаемся к средней части плеча и находим ее дистальный конец от подмышечной вены. Базилик (поверхностная вена) проходит без артерии вдоль медиальной поверхности предплечья и какое-то время идет параллельно плечевым венам. В точке возле предлоктевой ямки базиличная вена соединяется со срединной локтевой веной, которая пересекает верхнюю часть плечевой артерии и вены, как эстакада автострады, и в конечном итоге соединяется с головной веной (см. рис. 21-59 ). Эта вена является важным ориентиром, который многие врачи используют в качестве отправной точки при обследовании вен плеча, поскольку она расположена поверхностно, легко обнаруживается и медиально сообщается с основной веной, а латерально — с головной веной. После исследования этих вен врач возвращается к переходной части срединной локтевой вены, чтобы идентифицировать плечевые сосуды и оценить глубокую систему. Исследователь также может продолжить движение вниз по предплечью и проследовать по базиликовой вене до запястья. На дистальном уровне предплечья обычно имеются две ветви базиликовой вены; один будет проходить в основном по ладонной (ладонной) стороне предплечья, а другой в конечном итоге перейдет на тыльную сторону.