Дуплексное ультразвуковое исследование нативной сосудистой сети почек

Введение

Дуплексное ультразвуковое исследование и цветная допплерография используются для оценки ряда сосудистых заболеваний почек. Расположение почечных сосудов и широкие различия в анатомии и физиологии почечных сосудов могут усложнить обследование и затруднить освоение. В этой главе будет представлен подробный обзор всех аспектов допплерографии при оценке состояния почечных артерий и вен. Сначала рассматриваются анатомия и принципы сонографического исследования нативных сосудов почек, затем обсуждаются нарушения почечно-сосудистой системы с особым акцентом на стеноз и окклюзию почечной артерии, а также оценка сосудистой сети почек после вмешательства. Также будут рассмотрены ключевые особенности диагностики аневризм почечных артерий, артериовенозных свищей (АВФ), артериовенозных мальформаций (АВМ), тромбоза почечных вен и образований почек с опухолевой инвазией почечных вен.

Анатомия

Каждая почка получает артериальное питание от одной или нескольких почечных артерий. Почечные артерии отходят от проксимального отдела брюшной аорты чуть ниже начала верхней брыжеечной артерии, которая служит отправной точкой ( рис. 28.1 ). Правая почечная артерия отходит кпереди от аорты и проходит кзади от нижней полой вены (НПВ). Это единственный крупный сосуд, который проходит кзади от НПВ. Левая почечная артерия обычно берет начало в боковой или заднебоковой части аорты. Перед каждой почечной артерией проходит соответствующая почечная вена, и оба сосуда проходят перед почечной лоханкой, прежде чем войти в медиальную часть почечной борозды ( рис. 28.2 ). Левая почечная вена находится между верхней брыжеечной артерией и аортой (в отличие от селезеночной вены, которая находится спереди от верхней брыжеечной артерии). Наиболее распространенными и наиболее значимыми анатомическими вариантами почечной венозной системы являются циркумаортальная левая почечная вена, когда одна из ветвей левой почечной вены проходит кпереди от аорты, а другая — кзади от нее; и ретроаортальная левая почечная вена, когда левая главная почечная вена проходит кзади от аорты. Позади аорты других сосудов нет, и когда за аортой видна сосудистая структура, следует рассматривать аномалию почечной вены ( рис. 28.3 ).

РИС. 28.1

Анатомия почечной артерии с монтажом нормальных доплеровских сигналов. LK , левая почка; Lt , левая; RK , правая почка; Rt , правая.

Рис. 28.2

Взаимосвязь почечных артерий и вен. (А) Цветное допплеровское изображение отображает всю правую почечную артерию ( RRA ) от аорты ( АО ) до ворот почки. RRA расположена кзади от правой почечной вены ( RRV ). Обратите внимание, что передняя паренхима печени служит акустическим окном. (Б) Аксиальный поперечный разрез брюшной аорты ( АО ) из переднего доступа. Обратите внимание, что левая почечная вена ( LRV ) проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией ( SMA ) и располагается кпереди от левой почечной артерии ( LRA ) и кзади от селезеночной вены ( SV ).

РИС. 28.3

Окружность левой почечной вены. (А) Серое и (Б) цветное допплеровское поперечное изображение аорты (АО ) на уровне почечных артерий (RA ) показывает переднюю (стрелка в A) и заднюю (стрелки в B) ветви левой почечной вены, опоясывающей аорту. Обратите внимание, что задняя ветвь вены проходит позади аорты; характерная находка. LRA , левая почечная артерия; LRV , левая почечная вена; LT , левая; RRA , правая почечная артерия; SMA , верхняя брыжеечная артерия.

Правая почка расположена относительно ниже левой, что объясняет нисходящий ход правой почечной артерии, проходящей КЗАДИ от НПВ и правой почечной вены. Левая почечная артерия возникает ниже уровня начала правой почечной артерии и более горизонтально ориентирована. Оно имеет прямой восходящий ход к более высоко расположенной левой почке ( рис. 28.4 ). Только у 70% населения каждая почка снабжается одной почечной артерией, а остальные 30% снабжаются несколькими сосудами. Тремя наиболее распространенными анатомическими вариациями почечного артериального кровообращения являются: дублированные главные почечные артерии, добавочные почечные артерии и полярные почечные артерии. В среднем переднезадний диаметр основных почечных артерий составляет примерно 4,6 мм. При наличии более чем одной почечной артерии диаметр почечных артерий варьируется, хотя обычно они меньше, чем при наличии одной главной почечной артерии. Дублированные почечные артерии определяются как артерии, которые отходят от аорты, направляются к почечной борозде и обеспечивают аналогичные пропорции почечной паренхимы ( рис. 28.5 ). Дополнительные почечные артерии также проходят к воротам почки, но могут отходить от аорты или подвздошных артерий и снабжать меньшие отдельные сегменты почечной паренхимы. Полярные почечные артерии не входят в рубчик почки, а проходят непосредственно к корковому веществу одного из полюсов почки и, подобно дополнительным почечным артериям, могут отходить либо от аорты, либо от подвздошных артерий. Как добавочные, так и полярные почечные артерии обычно не распознаются при ультразвуковом исследовании, но даже дублированные основные почечные артерии могут быть пропущены сонографически. В редких случаях почечные артерии могут отходить от верхней брыжеечной, нижней брыжеечной, чревной, средней количной или крестцовой артерий.

Рис. 28.4

Левая главная почечная артерия и вена. Цветное допплеровское сканирование левой почки, полученное в положении пролежня на правом боку, позволяет полностью визуализировать левую почечную артерию.

РИС. 28.5

На этом продольном цветном допплеровском изображении, полученном через левую почку, идентифицированы множественные дублирующиеся почечные артерии (стрелки ).

Главная почечная артерия обычно делится на пять сегментарных артериальных ветвей на уровне почечной борозды: заднюю, апикальную, верхнюю, среднюю и нижнюю сегментарные почечные артерии, которые питают соответствующие сегменты. Затем сегментарные артерии проходят через почечный синус и разделяются на междольковые артерии, которые находятся внутри почечной паренхимы и в непосредственной близости от собирательной системы. Междольковые артерии делятся на дугообразные артерии, которые проходят вокруг пирамид медуллярного мозга и ведут к междольковым артериям ( рис. 28.6 ). Междольковые артерии дают начало афферентным артериолам, которые питают каждый клубочек. Кровь поступает из клубочка в выводящие артериолы, за которыми следует прямая артерия, которая обеспечивает венозный дренаж почки.

Рис. 28.6

Схематическое изображение главной почечной артерии и ее ветвей.

Венозный дренаж имеет ту же схему разветвления, что и артерии. Однако, в отличие от артериальной системы, между сегментами почек в венозной системе существует множество коммуникаций.

Нормальная пиковая систолическая скорость (PSV) в почечных артериях колеблется от 74 до 127 см / с как у взрослых, так и у детей. У детей, как правило, скорость несколько выше, чем у взрослых. Почки являются конечными органами, которым требуется непрерывный прямой кровоток как в систолу, так и в диастолу, поэтому почечные артерии демонстрируют форму волны низкого сопротивления с быстрым систолическим подъемом и постоянным прямым кровотоком в диастолу ( рис. 28.7 ). У некоторых пациентов может наблюдаться ранний пик или зазубрина систолического соответствия.

РИС. 28.7

(А) Нормальная доплеровская форма сигнала, полученная в начале правой почечной артерии ( RRA ORIGIN ), демонстрирует картину кровотока с низким сопротивлением, быстрым систолическим подъемом и ранним пиком систолического соответствия (стрелки ). (B) Сигналы, полученные из ответвления сегментарной артерии на рубце почки, демонстрируют нормальную форму сигнала и ускорение.

Принципы обследования

Ультразвуковая допплерография почечных артерий является одним из наиболее сложных исследований, учитывая небольшой размер почечных сосудов, их глубину и различную анатомию. От обследующего требуется понимание анатомии почек, физиологии нормальной формы сигнала и методов оптимизации изображения. Однако со временем и опытом сонографисты становятся экспертами в этом исследовании и могут выполнять обследование в разумные сроки. Литературные данные указывают на то, что у взрослых пациентов можно адекватно исследовать до 95% магистральных почечных артерий. Ключом к допплерометрии почек является точная демонстрация анатомии сосудов.

Существует ряд других методов визуализации, позволяющих оценить состояние почечных сосудов, у каждого из которых есть сильные и слабые стороны. Катетерная ангиография считается золотым стандартом обследования для этого типа оценки, но она ограничена ее инвазивным характером и тем фактом, что при ней пациенты подвергаются воздействию йодсодержащего контрастного вещества и радиации. Измерения давления между различными сегментами почечных артерий могут быть получены только с помощью катетерной артериографии. Мультидетекторная компьютерная томографическая ангиография (CTA) и магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (MRA) являются менее инвазивными альтернативами ангиографии, и оба метода доказали свою ценность при выявлении почечно-сосудистых заболеваний. CTA обеспечивает более высокое разрешение, чем MRA, но также требует йодсодержащего контрастного вещества и противопоказано пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и остаточной функцией почек. CTA также подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Для проведения МРА обычно требуется внутривенное введение контрастного вещества (препаратов на основе гадолиния), которое может быть противопоказано пациентам с почечной недостаточностью и является дорогостоящим и отнимающим много времени обследованием. MRA нельзя выполнять пациентам с клаустрофобией или пациентам с определенными типами металлических имплантатов. Как правило, CTA и MRA предоставляют превосходную анатомическую информацию, но ограничены в своей способности оценивать общую функцию почек. Они также имеют ограниченное применение у тех пациентов, которые перенесли реваскуляризацию с установкой стента.

Допплерография имеет значительные преимущества по сравнению с этими другими методами визуализации; это недорогой и неинвазивный метод оценки сосудистой сети почек, не требующий контрастного вещества. Допплерографическое исследование превосходит другие методы, поскольку оно не только предоставляет анатомическую информацию, но и позволяет оценить физиологические факторы. Эти физиологические изменения могут определить гемодинамическую значимость поражения сосудов почек и оценить необходимость вмешательства. Допплерографическое исследование часто способно уточнить неопределенные диагнозы, поставленные с помощью КТ или МРТ (MRI).

Существует несколько ключевых элементов успешного абдоминального допплерографического исследования. Важна адекватная подготовка пациента для уменьшения количества газов в кишечнике, которые рассеивают и ослабляют ультразвуковой луч. Мы рекомендуем 12-часовое голодание перед обследованием. Мы предпочитаем назначать допплерографические исследования почек первым делом утром, до того, как пациенты позавтракают, чтобы улучшить визуализацию сосудистых структур. Мы не назначаем никаких лекарств перед проведением исследования. Обследование проводится на современном ультразвуковом аппарате, обеспечивающем визуализацию в серой гамме с высоким разрешением и чувствительную цветовую, силовую и импульсную допплерографию. Мы регулярно используем гармоническую визуализацию во время наших исследований для улучшения разрешения и уменьшения артефактов . Технический успех каждого исследования также зависит от уровня опыта оператора, и мы добились огромного успеха, обучив сонографистов методам, необходимым для своевременного проведения полных допплерографических исследований почек. Лучших специалистов объединяет несколько характеристик: мотивация, терпение и стремление к успеху. Кривая обучения изменчива и часто требует от нескольких месяцев до года опыта, в зависимости от объема выполняемых операций.

Методика

Исследование проводится с использованием преобразователей с изогнутой матрицей частотой 2-5 МГц, которые обеспечивают глубину проникновения, необходимую для визуализации брюшной аорты и ее основных ветвей: чревной, брыжеечной и почечной артерий. Цветная допплеровская визуализация кровотока является неотъемлемым компонентом ультразвукового исследования почечных артерий и полезна для демонстрации проходимости почечных артерий и выявления нарушений кровотока, указывающих на стеноз. Однако при использовании отдельно этот метод может создать ложное впечатление о стенозе почечной артерии, поскольку атеросклеротические бляшки могут вызывать нарушения кровотока в сосудах, которые в значительной степени не являются стенозированными. Настройка низкой частоты следования импульсов (PRF) также может приводить к появлению искаженного цветного сигнала потока в области нормальной скорости. Импульсный (спектральный) допплерографический анализ необходимо использовать в сочетании с цветной визуализацией кровотока, поскольку он предоставляет количественную информацию посредством измерения скорости кровотока в почечных сосудах.

Существует ряд технических сокращений, которые повышают вероятность выявления почечных артерий во всей их полноте и сокращают время обследования. Первым шагом является оптимизация параметров серой шкалы и цветной допплерографии для улучшения визуализации почечной артерии, а также заметности поражений, снижающих кровоток. Корректировка параметров цветовой допплерографии, включая усиление цвета, PRF (шкала цветовой скорости) и пристеночный фильтр, выполняется в зонах ламинарного кровотока либо в аорте, либо в нормальном сегменте почечной артерии. Эти корректировки в зонах нормального кровотока позволяют исследователю быстро “выявить” стеноз сосуда, поскольку повышенные скорости в зонах стеноза приводят к появлению артефакта сглаживания цвета, который легко различим. Затем исследователь может поместить объем доплеровской пробы в место нарушения кровотока, чтобы определить самый высокий PSV.

В дополнение к оптимизации параметров цветовой допплерографии опытный сонограф использует все доступные акустические окна для получения информации о скорости движения почечных артерий. Почечные артерии могут быть визуализированы при переднем абдоминальном доступе в положении лежа через брюшную стенку (рис. 28.8А ), в положении лежа через печень, селезенку и обе почки, а также в положении лежа с задним (транслюмбальным) доступом через спину пациента (см. Рис. 28.8Б ). Передний абдоминальный доступ полезен для оценки почечных устьев, обеспечивая оптимальную ориентацию почечных сосудов для облегчения точного отбора проб с помощью спектральной допплерографии (см. Рис. 28.8C и D ). Общим ограничением этого подхода является наличие газов в вышележащей части кишечника, что ограничивает визуализацию почечных артерий. Это можно преодолеть путем непрерывного постепенного приложения давления датчика, которое смещает газосодержащие петли кишечника от интересующих сосудов. Когда передний абдоминальный доступ невозможен из-за стойких артефактов и ослабления из-за газов в кишечнике или ожирения, используются другие альтернативные акустические окна. В частности, глубокие сосуды брюшной полости часто видны в положении лежа на спине, при этом печень и почки используются в качестве акустических окон для визуализации почечных артерий. Эти окна позволяют специалистам по сонографии своевременно получать все необходимые цветные изображения кровотока и спектральные доплеровские образцы почечных артерий. Другой метод идентификации основных почечных артерий, особенно их устьев, получил название “вид банановой кожуры”. Это изображение получается путем поворота пациента в положение, противоположное положению пролежня от исследуемого сосуда, при сохранении продольной ориентации датчика. После определения местоположения аорты достигается визуализация истоков основных почечных артерий путем перемещения датчика в направлении спереди-сзади ( рис. 28.9 ).

РИС. 28.8

Доступные акустические окна и нормальный вид двусторонних почечных артерий при поперечном просмотре. Диаграммы, показывающие места сканирования для демонстрации почечных артерий. (А) Переднее и косое акустические окна. (Б) Окна сканирования при пролежнях и лежачем положении. (C) Поперечные изображения в серой гамме и (D) цветная допплерография в среднеэпигастральной области демонстрируют двустороннее происхождение и проксимальные сегменты основных почечных артерий. Примечание левая почечная вена ( LRV ) расположена кпереди от аорты ( АО ). L RA , Левая почечная артерия; R RA , правая почечная артерия.

Рис. 28.9

Цветное изображение истоков обеих почечных артерий, отходящих от аорты, с использованием техники “банановой кожуры”. АО, брюшная аорта; IVC, нижняя полая вена; L RA , левая почечная артерия; R RA , правая почечная артерия.

Спектральное допплерографическое исследование проводится с небольшим объемом образца, чтобы получить информацию о кровотоке только из интересующего сосуда и свести к минимуму загрязнение из соседних сосудов. Допплерография проводится под углом 60 градусов или меньше, поскольку углы, превышающие 60 градусов, значительно увеличивают показатели PSV. Как и при всех допплерографических исследованиях, требующих коррекции угла наклона, исследование под постоянным углом обеспечивает воспроизводимость PSV между последующими исследованиями и поддерживает аналогичный диапазон погрешностей в измерениях PSV. Спектральный доплеровский PRF настроен таким образом, что формы сигналов получаются большими и их легко интерпретировать без искажения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Нормальная скорость PSV в почечных артериях колеблется от 74 до 127 см / с как у взрослых, так и у детей.

• • 

Допплерографическое исследование демонстрирует физиологические изменения, которые могут определить гемодинамическую значимость сосудистых поражений и уточнить неопределенные результаты CTA и MRA.

• • 

Основные технические решения для улучшения визуализации почечных артерий включают:

• • 

нормализуем усиление цвета, PRF (шкалу цветовой скорости) и пристеночный фильтр для областей ламинарного кровотока

• • 

с использованием всех доступных акустических окон, включая передний абдоминальный доступ, положение при пролежне через печень, селезенку и почки и положение лежа с задним (транслюмбальным) доступом через спину пациента

• • 

выполнение спектрального допплеровского исследования с небольшим объемом образца, получение информации о кровотоке только из интересующего сосуда под углом 60 градусов или менее

Протокол

Наш протокол допплерометрии почечных артерий включает не только оценку состояния сосудистой сети почек, но и обследование самих почек. Как правило, размер почки является важным фактором в процессе принятия решения о реваскуляризации. Нормальная почка взрослого человека обычно имеет размер более 8 см в продольном направлении, при средней длине от 10 до 12 см. Почки, как правило, симметричны по размеру с нормальным допустимым отклонением в размере на 2 см между контралатеральными сторонами. Почки лучше всего обследовать, когда пациент находится в положении пролежня, при этом левое положение пролежня используется для оценки состояния правой почки, а правое положение пролежня — для оценки состояния левой почки. Помимо длины почки, мы отмечаем эхогенность и толщину почечной паренхимы. Почки оцениваются на наличие атрофии, рубцов, гидронефроза, конкрементов и новообразований. Случайное обнаружение скрытых почечно-клеточных карцином не является редкостью в нашей практике, ежегодно несколько случаев диагностируется во время рутинных почечных допплерографических исследований.

После завершения исследования почек мы проводим обследование брюшной аорты от чревной артерии до бифуркации подвздошной кости и оцениваем наличие атеросклеротических бляшек. Это делается с помощью как серого, так и цветного допплерографического исследования брюшной аорты в продольной плоскости. Оценка по шкале серого важна для выявления бляшек неправильной формы и остиальных поражений (т. е. в начале ветвей аорты), которые могут быть затемнены цветовым расплывом. (Артефакт цветового потока, размытый, относится к тенденции доплеровского сигнала цветового потока выходить за пределы просвета сосудов, затемняя соседние структуры, включая атеросклеротическую бляшку и стенку сосуда.)

Наличие значительной бляшки в аорте должно усиливать подозрение на поражение устьевой почечной артерии, особенно у пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом. И наоборот, отсутствие бляшек в аорте снижает вероятность атеросклеротического стеноза почечной артерии. Мы также ищем нарушения кровотока у истоков чревной и верхней брыжеечной артерий, результаты, которые могут коррелировать со значительным стенозом. Отмечены размер и расположение аневризм брюшной аорты и сообщается об их взаимосвязи с почечными артериями. Наконец, в брюшной аорте на уровне почечных артерий проводятся измерения PSV с поправкой на угол. Эти измерения скорости в аорте используются для определения отношения скорости движения почечной артерии к скорости движения аорты (RAR), которое будет обсуждаться позже.

После обследования брюшной аорты мы обращаем наше внимание на почечные артерии. Наш протокол включает прямое исследование обеих основных почечных артерий и забор образцов сегментарных ветвей обеих почечных артерий. По возможности мы определяем местонахождение истоков почечных артерий на поперечных изображениях аорты, используя доступ к переднему датчику. Чревные и верхние брыжеечные артерии служат ориентирами для локализации устья почечной артерии. После определения местоположения брыжеечных артерий датчик перемещают снизу вдоль аорты до тех пор, пока не будет видно начало каждой почечной артерии. При таком подходе часто легче идентифицировать правую почечную артерию, чем левую, и относительно легко пройти до рубчика почки (см. Рис. 28.2А ). Левую почечную артерию труднее пройти до самой почки при переднем доступе, и ее можно лучше увидеть, если расположить пациента в положении пролежня справа на боку и сканировать с помощью левого заднебокового датчика. Левую почку можно использовать в качестве акустического окна (см. Рис. 28.4 ). Аналогичный подход может быть использован для визуализации дистальной правой почечной артерии и ее ветвей, когда пациент находится в положение при пролежне на левой стороне и использование печени в качестве слухового окна. У детей иногда можно осмотреть обе почечные артерии одновременно с помощью коронарного доступа через левую почку. Для выявления вариантов анатомии почечной артерии выполняются поперечные и сагиттальные замеры брюшной аорты и почек. Как упоминалось ранее, эти варианты могут возникать в нижней аорте или подвздошных артериях и могут распространяться на рубчик почки или любой полюс почки (см. Рис. 28.5 ).

Каждая почечная артерия должна быть исследована с помощью цветной визуализации кровотока от точки ее истока до рубца почки, при этом в оценку включаются основные ветви почечной артерии. Ищите области высокоскоростного кровотока, обозначенные цветовыми сдвигами или сглаживанием, а также связанные с турбулентностью нарушения кровотока, поскольку они могут быть связаны с основным стенозом ( рис. 28.10 ). При выявлении участков аномального кровотока их следует исследовать с помощью спектральной допплерографии и зарегистрировать соответствующие PSV. Наш протокол допплерографии почек включает измерения PSV, полученные в исходном, проксимальном, среднем и дистальном сегментах каждой почечной артерии. Пожалуйста, обратите внимание, что этот параметр аналогичен практическому параметру дуплекса нативной почечной артерии, разработанному совместно с Американским институтом ультразвука в медицине, Американским колледжем радиологии, Обществом радиологов в области ультразвука и Обществом детской радиологии, который рекомендует проводить допплерографию исходного / проксимального, среднего и дистального / рубцового сегментов. Мы получаем не менее четырех измерений PSV от каждой почечной артерии, чтобы максимально выявить стеноз почечной артерии и улучшить визуализацию изменений кровотока, которые указывают на наличие поражений, ограничивающих кровоток. Чтобы свести к минимуму ошибки при измерении PSVs, образец небольшого объема (от 1,5 до 2,0 мм) следует размещать в центре просвета артерии под углом 60 градусов или менее. Наконец, доплеровские сигналы также получены из сегментарных артерий в верхнем, среднем и нижнем полюсах каждой почки. Таким образом, с каждой стороны регистрируется не менее семи сигналов.

РИС. 28.10

Сглаживание фокуса цветом (стрелка ) показывает высокоскоростное кровообращение в месте стеноза у истока левой почечной артерии ( LRA ).

Для анализа важно получать чистые, четкие сигналы с четко очерченными границами, чего можно добиться, настроив спектральный дисплей таким образом, чтобы сигналы были крупными и их было легко измерить. Это позволяет обследователю легко определить PSV по всем почечным артериям и их ветвям, а также точно определить время ускорения, индекс ускорения и индекс удельного сопротивления (RI) сегментарных почечных артерий. Высокая скорость развертки и оптимизация шкалы скоростей полезны для улучшения интерпретации формы сигнала. Коррекция угла требуется для дуплексной оценки сегментарной артерии, когда измерения индекса ускорения используются для оценки стеноза. RI может быть рассчитан путем вычитания конечной диастолической скорости из PSV и деления этого числа на PSV. Мы не сочли анализ RI ценным для оценки стеноза почечной артерии, поскольку RI может быть повышен при многих состояниях, включая паренхиматоз почек, острый канальцевый некроз, пиелонефрит, тромбоз почечных вен и обструкцию мочевыводящих путей.

Наша философия при проведении дуплексного ультразвукового исследования почечной артерии достаточно прагматична. Мы ограничиваем количество времени, отводимого на наши допплеровские исследования почек. По нашему опыту, полное допплерографическое исследование почечной артерии может быть выполнено всего за 20 минут, и мы никогда не превышаем 60 минут. Опытные врачи могут быстро оценить состояние пациента и определить, можно ли своевременно завершить исследование. Исследования у сложных пациентов, которые не могут сотрудничать или у которых нет “соногенности”, немедленно прекращаются, и для дальнейшей оценки рекомендуется альтернативное исследование. Хотя Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами в настоящее время считает это применение “не рекомендованным”, ультразвуковые контрастные вещества могут облегчить визуализацию почечных артерий и “спасти” сложные исследования (см. Главу 35 ). Также важно признать, что атеросклеротическое поражение почечных артерий является, безусловно, наиболее распространенной этиологией значительного стеноза почечных артерий, и эти поражения возникают в исходном и проксимальном сегментах почечной артерии. Мы уделяем пристальное внимание этим сегментам у наших пожилых пациентов, которые склонны к атеросклеротическим обструктивным поражениям. У молодых людей более важно визуализировать всю почечную артерию, поскольку у этих пациентов с большей вероятностью имеется фибромышечная дисплазия (FMD), которая может поражать среднюю и дистальную почечную артерию или сегментарные ветви.

Как упоминалось ранее, ультразвуковые контрастные средства (усиливающие эхо) позволяют улучшить видимость кровеносных сосудов и визуализацию картины кровотока в почечных артериях. Ультразвуковое контрастирование может быть особенно полезным при визуализации почечных артерий у пациентов с ожирением. Помимо сокращения времени обследования, использование этих препаратов может улучшить ультразвуковую визуализацию множественных почечных артерий и подвздошных ветвей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Протокол допплерографии почечных артерий включает:

• • 

оценка размера почек, рубцов, атрофии, камней, гидронефроза и новообразований

• • 

исследование брюшной аорты на наличие бляшки, аневризмы или расслоения

• • 

прямое исследование почечных артерий, включая измерение PSV в исходном, проксимальном, среднем и дистальном сегментах каждой артерии, включая дублированные артерии

• • 

непрямое исследование сегментарных артерий, включая оценку сигналов, полученных от верхнего, среднего и нижнего полюсов каждой почки

• • 

Наличие значительной бляшки в аорте должно усиливать подозрение на поражение проксимальных почечных артерий, особенно у пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом.

• • 

Ищите области высокоскоростного кровотока, обозначенные цветовыми сдвигами или сглаживанием, а также связанные с турбулентностью нарушения кровотока, чтобы выявить лежащий в основе стеноз.

• • 

Атеросклеротическое поражение почечных артерий является наиболее распространенной этиологией значительного стеноза почечных артерий, и эти поражения возникают в исходном и проксимальном сегментах почечной артерии.

• • 

Фибромышечная дисплазия чаще встречается у молодых людей и поражает среднюю и дистальную почечную артерию или сегментарные ветви.

• • 

Ультразвуковые контрастирующие (усиливающие эхо) препараты позволяют улучшить видимость кровеносных сосудов и визуализацию артериального кровотока в почках и в настоящее время используются “неофициально” в Соединенных Штатах для допплерографических исследований почек.

Сосудистые нарушения

Существует множество заболеваний, влияющих на сосудистую сеть почек. Эти состояния могут привести к повреждению почечной паренхимы, почечной недостаточности и / или гипертонии. Наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями, влияющими на почечные артерии, являются стеноз почечной артерии (вследствие атеросклероза или ящура), окклюзия почечной артерии и аневризма почечной артерии. Тромбоз почечных вен можно увидеть при состояниях гиперкоагуляции, злокачественности (опухолевый тромб) или при распространении сгустка из НПВ. Другие патологии сосудов почек включают АВФ, диссекцию, васкулит и формирование псевдоаневризмы.

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии может быть результатом различных состояний, включая атеросклероз, ящур, васкулит, нейрофиброматоз, врожденные перевязки, внешнюю компрессию и облучение. Примерно 90% поражений, препятствующих притоку крови к почечным артериям, приходится на атеросклероз. Атеросклеротический стеноз почечной артерии обычно затрагивает устье и / или проксимальный сегмент главной почечной артерии и прилегающую аорту. Ящур составляет менее 10% поражений сосудов почек, представляя собой невоспалительное и неатеросклеротическое сосудистое заболевание, поражающее почечные, сонные, позвоночные, подвздошные и, реже, брыжеечные артерии. Ящур обычно обнаруживается у пациентов моложе 40 лет и поражает средние и дистальные сегменты почечных артерий. Как атеросклеротические, так и связанные с ящуром поражения постепенно прогрессируют с течением времени. Эти прогрессирующие стенотические поражения в конечном итоге приводят к гипоперфузии почек, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции почек, почечной атрофии и ишемической нефропатии. Реноваскулярные заболевания, вызванные стенозом почечной артерии, являются ведущей причиной почечной недостаточности и терминальной стадии почечной недостаточности у пожилых людей, на их долю приходится примерно 15% пациентов, находящихся на программах гемодиализа. Исследования показывают, что ишемическая нефропатия может быть причиной от 5% до 22% прогрессирующих заболеваний почек у всех пациентов старше 50 лет. Помимо развития терминальной стадии почечной недостаточности, у пациентов с реноваскулярными заболеваниями также развивается артериальная гипертензия, которая вызывается сложным набором прессорных сигналов, включая активацию ренин-ангиотензиновой системы, задействование путей окислительного стресса и симпатоадренергическую активацию.

Пороговый уровень стеноза почечной артерии, который приводит к гипертензии или ишемическому повреждению, является неопределенным и, вероятно, варьируется у разных пациентов. По оценкам, от 10% до 30% взрослого населения США страдает артериальной гипертензией, а от 3% до 5% этой группы страдают заболеваниями почечных артерий. В последнее десятилетие клинический интерес был сосредоточен на роли ишемии почек в этиологии хронической почечной недостаточности и реноваскулярной гипертензии, а также на поиске потенциального лечения или способа предотвращения развития хронической почечной дисфункции. Хотя заболевание почечных артерий представляет собой наиболее распространенную причину артериальной гипертензии, которую можно устранить, тема реноваскуляризации (восстановления почечной перфузии с помощью либо сосудистого стентирования, либо ангиопластики) для лечения атеросклеротического реноваскулярного заболевания становится все более противоречивой. Исследование CORAL (Сердечно-сосудистые исходы при атеросклеротических поражениях почек) показало, что стентирование почечной артерии не принесло существенной пользы пациентам со стенозом почечной артерии и гипертонией или хроническим заболеванием почек. Несмотря на это противоречие, реноваскуляризация по-прежнему проводится многими учреждениями, и число запросов на проведение дуплексного исследования почек растет. Означает ли это, однако, что мы должны стремиться диагностировать заболевание почечных артерий у каждого пациента с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью? Это может быть дорогостоящим и нерентабельным мероприятием. Кроме того, вмешательство при заболевании почечной артерии может быть рискованным (например, окклюзия или разрыв артерии) и не всегда успешным. Учитывая эти моменты, мы считаем, что оценка стеноза почечной артерии и возможной реваскуляризации должна проводиться у следующих групп пациентов: (1) молодые пациенты с тяжелой артериальной гипертензией; (2) пациенты с внезапным началом артериальной гипертензии, быстро прогрессирующей артериальной гипертензией или злокачественной артериальной гипертензией; (3) пациенты с рефрактерной артериальной гипертензией, которую трудно контролировать, несмотря на подходящую программу лечения; (4) пациенты с сопутствующей артериальной гипертензией и ухудшающейся функцией почек; (5) пациенты с почечной недостаточностью и несоответствующим размером почек (подразумевающим стеноз почечной артерии). ; (6) пациенты с рецидивирующим внезапным отеком легких; или (7) пациенты с диагностированным ящуром.

Кандидаты для оценки состояния почечной артерии
Молодые пациенты с тяжелой артериальной гипертензией
Пациенты с внезапным началом артериальной гипертензии, быстро прогрессирующей артериальной гипертензией или злокачественной артериальной гипертензией
Пациенты с рефрактерной артериальной гипертензией, которую трудно контролировать, несмотря на подходящую программу лечения
Пациенты с сопутствующей артериальной гипертензией и ухудшающейся функцией почек
Пациенты с почечной недостаточностью и несоответствующим размером почек (предполагающим стеноз почечной артерии)
Пациенты с рецидивирующим внезапным отеком легких
Пациенты с диагностированной фибромышечной дисплазией

Допплерометрия почечных артерий

Как отмечалось ранее, цветная визуализация кровотока используется для выявления нарушений кровотока, которые могут быть связаны со стенозом, но спектральные допплеровские измерения предоставляют количественные данные, которые необходимы для определения тяжести стеноза. Заслуживают внимания следующие общие замечания относительно допплерометрической диагностики стеноза почечной артерии:

• 1. 

Основным ультразвуковым допплерографическим критерием стеноза почечной артерии является повышенная скорость кровотока в стенозированном сегменте сосуда. ^a

a Список литературы .

Скорость кровотока увеличивается пропорционально степени сужения просвета; следовательно, спектральные доплеровские измерения могут быть использованы для приблизительной оценки тяжести стеноза. Суженные сосудистые сегменты, обнаруженные при цветной визуализации кровотока, должны быть тщательно обследованы с помощью объемной доплеровской пробы, чтобы убедиться в определении участка максимальной скорости кровотока ( рис. 28.11 ).

РИС. 28.11

Стеноз почечной артерии. (А) Цветное допплеровское изображение показывает сегментарное сужение правой почечной артерии с наложением цвета в области стеноза ( стрелка ). (B) При стенозе наблюдается повышенная пиковая систолическая скорость ( PS ), составляющая 305 см/ с. (C) Спектральная допплерография в средней части брюшной аорты демонстрирует максимальную систолическую скорость 71 см / с. (D). Магнитно-резонансная ангиография подтверждает стеноз высокой степени выраженности проксимальной правой почечной артерии ( стрелка ). АО , аорта; RRA PR , проксимальная правая почечная артерия; RRV , правая почечная вена.

• 2. 

Правильное назначение доплеровского угла имеет важное значение для надежного измерения скорости, связанной со стенозом. Для обеспечения точности информации о скорости обязательно наличие доплеровского угла между сосудом и стенозом 60 градусов или менее.

• 3. 

Значительный стеноз сопровождается постстенотическим нарушением кровотока (турбулентностью) ( рис. 28.12 ). Хотя нарушение кровотока является полезным индикатором наличия стеноза, оно не является ни количественным, ни специфическим. Нарушение кровотока может возникать без значительного стеноза и может быть связано с меньшей степенью сужения или извитости сосуда. С другой стороны, наличие цветных артефактов кровотока обычно указывает на значительное нарушение кровотока. Выявление неровных или “пикетных” сигналов с расширением спектра и двунаправленным потоком непосредственно дистальнее области стеноза также указывает на значительный стеноз ( рис. 28.13 ).

Рис. 28.12

Постстенотическая турбулентность с “неровными волнами”. Спектральные доплеровские волны имеют неровный вид или “частокол” с расширением спектра. Сглаживание и артефакт цветовой резкости также отмечаются в месте стеноза при цветной допплерографии (стрелка ). Обратите внимание на повышенную пиковую систолическую скорость, превышающую 300 см / с. RRA PR , проксимальная правая почечная артерия.

РИС. 28.13

Признаки стеноза почечной артерии. (А) Цветное доплеровское изображение показывает сглаживание у истоков правой и левой магистральных почечных артерий (стрелки в А). (B) Спектральная допплерография выявляет пиковую систолическую скорость более 300 см / с при стенозе. Обратите внимание на спектральный артефакт bruit вблизи базовой линии в систолу (стрелки в B). (C) Формы сигналов, полученные ниже по течению от стеноза, показывают двунаправленный, нерегулярный поток, соответствующий постстенотической турбулентности. PR , проксимальный отдел; RRA , правая почечная артерия.

• 4. 

Формы артериальных колебаний в сегментарных или междольковых артериях почки могут быть тщательно изучены на предмет признаков затухания, что является нижележащим проявлением значительного стеноза почечной артерии. Наиболее важными последующими результатами являются отсутствие раннего систолического пика (ESP), увеличенное время систолического ускорения и сниженный индекс ускорения (форма волны тардуса-парвуса).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Для оптимизации выявления значительного стеноза почечной артерии необходимы как цветной поток, так и импульсная допплерография.

• • 

Цветной поток определяет нарушение кровотока при импульсном доплеровском исследовании.

• • 

Спектральный анализ PSV при стенозе позволяет определить тяжесть стеноза.

• • 

Значительный стеноз сопровождается постстенотической турбулентностью кровотока, которая обычно проявляется в виде неровных сигналов или “штакетника” с двунаправленным рисунком.

Диагностические критерии

Как упоминалось ранее, нормальный кровоток в почечной артерии и ее ветвях демонстрирует картину низкого сопротивления с быстрым пиком в систолу и прямым кровотоком в течение диастолы. Скорость PSV в нормальных почечных артериях колеблется от 74 до 127 см / с у взрослых и немного выше у детей и молодых взрослых. Для диагностики гемодинамически значимого стеноза почечной артерии были предложены многочисленные доплеровские критерии скорости. С точки зрения гемодинамики обструкция почечной артерии считается гемодинамически значимой (или снижающей кровоток), когда диаметр просвета сужен на 50-60%. ^a

a Список литературы .

Наиболее общепринятыми допплеровскими критериями являются (1) PSV в стенотическом сегменте от 180 до 200 см / с или более и (2) отношение почечной артерии к аорте (RAR), превышающее 3,3 или 3,5 ( Таблица 28.1 ). Последнее представляет собой соотношение PSV в стенозированной части почечной артерии, разделенное на PSV в аорте на уровне почечной артерии ( рис. 28.14А и Б ). Некоторые авторы обнаружили, что измерения PSV, используемые отдельно, более точны, чем RAR. Теоретически, RAR компенсирует вариабельность гемодинамики у разных пациентов. У пациентов молодого возраста скорость PSV в аорте и почечных артериях может превышать 180 см / с без стеноза. У пожилых пациентов, особенно с тяжелыми заболеваниями сердца и низким сердечным выбросом, может наблюдаться низкий уровень PSV даже в зонах стеноза.

ТАБЛИЦА 28.1

Рекомендуемые критерии для выявления значительного стеноза почечной артерии.

Прямое исследование главной почечной артерии

Пиковая систолическая скорость ≥ 200 см / с Соотношение почек и аорты ≥3,5 Постстенотическая турбулентность

Непрямое исследование сегментарных ветвей

Наличие сигналов тардуса-парвуса Время задержки ускорения > 0,07 с Сниженный индекс ускорения <300 см / с 2

РИС. 28.14

Стеноз почечной артерии. (А) Импульсное допплеровское исследование правой почечной артерии в месте сглаживания цвета выявляет повышенную пиковую систолическую скорость (PSV; 382,3 см / с). (B) Импульсная допплерография аорты на уровне почечных артерий показывает PSV 88,6 см / с. Соотношение почки и аорты составляет 4,3, что соответствует значительному стенозу почечной артерии. (C) Анализ мочеточника почки выявляет характерное затухание (tardus parvus) формы волны сегментарной артерии. Обратите внимание на округлый контур сигнала и отсутствие раннего систолического пика. LP , нижний полюс; RK , правая почка; SEG , сегментарная артерия.

Ослабление формы волны внутрипочечной артерии (форма волны тардуса-парвуса) является еще одним ценным критерием для диагностики стеноза почечной артерии (см. Рис. 28.14C ). Затухание определяется численно с помощью индекса ускорения или времени ускорения. Оба этих показателя отражают скорость систолического ускорения, которая ниже нормы после гемодинамически значимого стеноза. Индекс ускорения менее 300 см / с ² или время ускорения, превышающее 0,07 с, считается ненормальным и предполагает стеноз почечной артерии на 60% или более. Некоторые авторы используют время ускорения 0,10 или 0,12 секунды в качестве предельного значения при значительном стенозе, что повышает специфичность.

Оценка формы внутрипочечного сигнала

Идеальным методом исследования стеноза почечной артерии был бы тот, который является точным, быстрым и простым в выполнении. В этом заключается привлекательность косвенной диагностики стеноза почечной артерии посредством обнаружения затухающих доплеровских сигналов в сегментарных или междольковых артериях почки. Для опытного сонографа получение внутрипочечных артериальных допплерографических сигналов относительно несложно, и поэтому у большинства людей обследование является кратким и успешным.

Давно признано, что стеноз почечной артерии может вызывать замедление пульса и изменение сигналов внутрипочечного артериального кровотока (тардус-парвус) (см. Рис. 28.14С ). Было бы очень удобно просто искать эти изменения кровотока в почках и, таким образом, диагностировать стеноз почечной артерии без сложной задачи поиска и непосредственной оценки состояния почечных артерий. К сожалению, точность этого метода диагностики сомнительна. Несколько литературных отчетов (на основе времени ускорения, индекса ускорения и изменений формы волны) были многообещающими, с чувствительностью от 89% до 95% и специфичностью от 83% до 97% при стенозах магистральных почечных артерий, превышающих 60% или 70% уменьшение диаметра. Однако в другой литературе на основе тех же допплеровских параметров были указаны плохие результаты, варьирующие от средней точности до полного отсутствия корреляции между данными допплерографии и ангиографии.

Итак, какова роль внутрипочечной допплерографии? Начнем с того, что, по-видимому, определение формы внутрипочечного сигнала более точно при стенозах почечных артерий высокой степени тяжести, превышающих уменьшение диаметра на 70%, но даже при высоких уровнях стеноза у некоторых пациентов не наблюдается заметного затухания формы сигнала. Это связано с тем, что на форму сигналов внутрипочечных артерий влияют множество факторов, включая жесткость (податливость) артерий, сопротивление микроциркуляции и явления притока, такие как стеноз почечной артерии. У пациента с генерализованной артериальной жесткостью и / или высоким сопротивлением микроциркуляторного русла вследствие паренхиматозного заболевания почек (например, нефропатии, связанной с диабетом) демпфирующие эффекты стеноза основной почечной артерии могут быть устранены ( рис. 28.15 ). Что еще хуже, при отсутствии значительного стеноза почечной артерии у пациентов со стенозом аорты или окклюзией аорты иногда можно увидеть затухающие внутрипочечные сигналы.

Рис. 28.15

Нормальные формы сигналов hilar у пациента с двусторонним стенозом почечной артерии. (А и Б) Импульсные допплеровские пробы из обоих почечных устьев демонстрируют повышенную пиковую систолическую скорость (PSV ) (PSV правой почечной артерии [RRA ], 333 см / с, и левой почечной артерии [LRA ], 328 см / с), что соответствует значительному стенозу. (C и D) Кривые, полученные от обеих почек, имеют нормальный контур с быстрым систолическим подъемом. Это было бы ложноотрицательным исследованием только на основании непрямого взятия артериальной пробы.

Точный анализ формы волны требует адекватного размещения объема образца в ветви сегментарной артерии. Размер объема образца должен составлять 3 мм или менее и располагаться в центре просвета сосуда. Формы сигналов, полученные при слишком больших объемах образцов или их неправильном расположении, могут казаться ненормальными и указывать на заболевание проксимального отдела. Мы рекомендуем получить множественные трассировки из сосуда с предполагаемыми осциллограммами тардуса-парвуса для подтверждения аномалии. Нормальная форма сигнала может казаться ненормальной из-за плохой техники, но ненормальная форма сигнала не может быть нормализована.

Поскольку внутрипочечный допплеровский анализ формы волны не был неизменно точным, мы не рекомендуем использовать исключительно анализ формы волны hilar для диагностики стеноза почечной артерии. Однако это не означает, что результаты внутриартериального анализа следует игнорировать. Мы всегда оцениваем ускорение и форму сигнала во внутрипочечных артериях в сочетании с прямым исследованием почечной артерии. Обнаружение аномальных сигналов подтверждает гемодинамическую значимость стеноза магистральной почечной артерии. Кроме того, затухающие внутрипочечные артериальные сигналы могут указывать на скрытый стеноз главной почечной артерии, дублированной почечной артерии или сегментарной артерии. Это особенно важное открытие, когда прямое исследование основных почечных артерий технически ограничено.

Было высказано предположение, что нижестоящие последствия стеноза почечной артерии могут быть диагностированы просто путем визуального осмотра формы сегментарных или междольковых доплеровских сигналов. Начальный систолический пик либо отсутствует, либо сильно округлен у пациентов с тяжелым ипсилатеральным стенозом, как показано на рис. 28.14 . Мы рекомендуем сравнить внутрипочечные сигналы от обеих почек, чтобы оценить разницу в систолическом ударе вверх. Могут быть отмечены незначительные изменения, указывающие на лежащий в основе стеноз.

Потеря раннего систолического пика (ESP) связана со значительным стенозом почечной артерии. ESP распознается как начальная фаза ускорения систолы, за которой следует короткая фаза ускорения и второй систолический пик. К сожалению, ESP наблюдается не у всех пациентов последовательно. В нашей практике некоторые врачи-интерпретаторы предпочитают визуальный осмотр, а не измерение индекса ускорения или времени ускорения для анализа формы внутрипочечного сигнала.

Допплерометрия почечных артерий также полезна после реваскуляризации с помощью ангиопластики, шунтирования или установки стента. Измерение PSV почечной артерии используется для оценки остаточного или рецидивирующего стеноза после терапии. После успешной ангиопластики и установки стента наблюдается снижение PSV в области стеноза. После успешного лечения во многих случаях также нормализуется вид сигналов Hilar ( рис. 28.16 ).

Рис. 28.16

(А и Б) Импульсная допплерография демонстрирует повышенную пиковую систолическую скорость (PSV, 315,5 см / с) в начале главной левой почечной артерии ( LRA ) с осциллограммами тардуса-парвуса в сегментарных ветвях почечной артерии (стрелки в B). (C) Импульсные допплеровские изображения после установки стента показывают нормализацию PSV (52,1 см / с) в стентированном сегменте. (D) Сигналы от левой сегментарной артерии средней оси ( MP ) демонстрируют возвращение к нормальному внешнему виду с быстрым ходом вверх и формой волны (стрелки ) Обратите внимание на возвращение ранних пиков систолической податливости (стрелки ). МАЛЫШ , почка; слева ; СЕГМЕНТ , сегмент; ВВЕРХУ , верхний.

Сообщенные результаты

Сообщалось о широких диапазонах чувствительности (от 0% до 98%) и специфичности (от 37% до 99%) для прямого дуплексного выявления стеноза почечной артерии на основании либо повышенной систолической скорости в почечной артерии, либо аномального RAR. Контрастирующие результаты этих исследований отражают предвзятость отбора, опыт обследователей и статистические методы. Например, несколько наиболее успешных исследований были потенциально предвзятыми, поскольку большинство или все их пациенты были пожилыми людьми, у которых, по большей части, были атеросклеротические стенозы в начале почечной артерии. Поскольку истоки почечных артерий — это участки, которые легче всего визуализировать с помощью ультразвука, в этой популяции можно ожидать большей точности, чем у молодых людей, у которых заболевание дистальных почечных артерий встречается чаще. Кроме того, некоторые исследования включали в статистическую таблицу только успешные допплерографические исследования, тогда как другие исследования включали все обследования, независимо от уровня успеха или опыта.

Несмотря на широкую вариабельность сообщаемых результатов, представляется, что прямое дуплексное исследование почечных артерий достаточно эффективно для диагностики клинически значимого стеноза почечной артерии. При наличии опыта и надлежащей техники исследователь, вероятно, достигнет уровней чувствительности и специфичности для взрослых пациентов, приближающихся к 90%, при стенозе более 60% (диаметр) в проксимальных 4 см магистральных почечных артериях. Уильямс и др. провели метаанализ, включающий 88 опубликованных исследований, в которых анализировались PSV, индекс ускорения, время ускорения и соотношение почки и аорты для диагностики стеноза почечной артерии. Они обнаружили, что PSV показал наибольшую точность по сравнению с другими параметрами. Они также отметили, что PSV, используемый в сочетании с другими параметрами, показал лишь слабые признаки улучшения точности по сравнению с одним PSV. В более недавнем исследовании, проведенном AbuRahma et al., PSV и RAR были оценены у 313 пациентов с ангиографической корреляцией. Они обнаружили, что при значительном стенозе почечной артерии, превышающем или равном уменьшению диаметра на 60%, PSV 285 и RAR 3,7 имели наивысшую общую точность. Они не анализировали внутрипочечные сигналы. Staub et al. обнаружено, что PSV, превышающий или равный 200 см / с, и RAR, превышающий или равный 2,5, успешно выявили значительный стеноз почечной артерии в их серии из 49 пациентов с помощью цифровой субтракционной ангиографии почек и измерений внутриартериального давления.

Мы провели сравнительный анализ допплеровских критериев для диагностики стеноза почечной артерии. Это включало ретроспективный обзор более 3000 дуплексных исследований почечных артерий с использованием CTA, MRA и корреляции традиционной артериографии. Мы оценили точность PSV, RAR, RI и наличие сигналов тардуса-парвуса для выявления стеноза почечной артерии. PSV, превышающий или равный 200 см/ с, продемонстрировал наибольшую точность (87%) по сравнению с RAR, превышающим или равным 3,5 (79%), RI, превышающим или равным 0,8 (50%), и наличием сигналов тардуса-парвуса (68%). Оптимальное пороговое значение для PSV составляло 220 см/ с, с чувствительностью 95%, специфичностью 85% и точностью 90%. Оптимальный порог для RAR составлял 2,6 при чувствительности 87%, специфичности 85% и точности 86%. В нашем исследовании сигналы Тардуса-парвуса продемонстрировали высокую специфичность (96%) и положительную прогностическую ценность (92%), но в целом имели низкую чувствительность (43%).

Мы считаем выгодным использовать комбинацию PSV и RAR аналогично соотношению PSV и внутренней сонной артерии / общей сонной артерии (ICA / CCA) для исследования сонных артерий. PSV, превышающий или равный 200 см / с, продемонстрировал наивысшую чувствительность (96%) и отрицательную прогностическую ценность (95%), тогда как RAR, превышающий или равный 3,5, продемонстрировал наивысшую специфичность (93%) и положительную прогностическую ценность (92%) при значительном стенозе почечной артерии. Мы всегда обращаем внимание на повышенную скорость в месте стеноза и используем это соотношение, чтобы повысить нашу уверенность в диагнозе. Пациентов с противоречивыми результатами обычно направляют на дополнительную визуализацию с помощью CTA или MRA для уточнения диагноза. Следует отметить, что точность диагностики поражений дистальных отделов почечных артерий и сегментарных ветвей может быть не такой высокой, как при более проксимальных поражениях.

Проблемы с дублирующимися артериями

У пациентов с артериальной гипертензией для документирования или исключения реноваскулярной этиологии требуется оценка состояния главной почечной артерии, одиночной или дублирующей, и сегментарных артерий в рубце почки. Считается, что стенозы мелких полярных или добавочных почечных артерий редко вызывают артериальную гипертензию и, вероятно, не являются существенной причиной почечной недостаточности. Хотя принято считать, что меньшие добавочные и полярные артерии не повышают риск развития артериальной гипертензии, термины дублированный, добавочный, и полярный часто используются в литературе как взаимозаменяемые. Поэтому важно понимать терминологию почечных артерий и не ошибочно обозначать артерии как дублирующие, добавочные или полярные, поскольку клиническое значение и лечение этих сосудов различны. Дублированные главные почечные артерии обычно схожи по размеру и обеспечивают одинаковые пропорции почечной паренхимы. Добавочные и полярные артерии представляют собой аберрантные артериальные ответвления, которые обычно снабжают меньшую часть почки. Они представляют собой неспособность регрессии артериальных ветвей во время подъема почек из малого таза в верхнее забрюшинное пространство в течение шестой-девятой недель беременности. Эти дополнительные артерии, как правило, длиннее и уже основных почечных артерий. Ответвления к верхнему или нижнему полюсу почки можно описать как полярные артерии.

К сожалению, литературные данные свидетельствуют о том, что частота выявления дополнительных артерий с помощью дуплексного ультразвукового исследования (включая цветную визуализацию кровотока), по-видимому, довольно низкая. Hélénon et al. сообщили об обнаружении 30% дополнительных почечных артерий при ультразвуковом исследовании, но не уточнили, какой тип дополнительных артерий они не смогли обнаружить (дублированные основные почечные артерии или полярные / добавочные почечные артерии). Они также не смогли обнаружить 25% основных почечных артерий, которые, по-видимому, включали некоторые дополнительные артерии. Мелани и др. с помощью ультразвукового исследования с контрастным усилением удалось добиться большего успеха в визуализации дублированных почечных артерий, но не удалось обнаружить все дополнительные почечные артерии (3/10, или 30%). Насколько нам известно, в доступной литературе нет описания надежности ультразвукового исследования при обнаружении дублирующихся магистральных почечных артерий, но есть некоторые свидетельства того, что неспособность обнаружить эти артерии отрицательно влияет на точность ультразвукового исследования. В исследовании Хансена и соавт. чувствительность дуплексного ультразвукового исследования при стенозе 60% (диаметра) составляла 98% при поражении одной главной почечной артерии, но только 67% для всех почечных артерий (включая дублированные сосуды).

Похоже, что дополнительные почечные артерии редко вызывают гипертензию или значительную ишемию; поэтому можно утверждать, что их визуализация неважна. Гупта и др. в результате исследования 185 пациентов с артериальной гипертензией они пришли к выводу, что дополнительные почечные артерии не являются прямой причиной артериальной гипертензии. Bude et al. установлено, что стеноз добавочной почечной артерии встречается у пациентов с артериальной гипертензией нечасто и встречается у 0,08% населения, и сделан вывод, что обследование должно быть сосредоточено на выявлении стеноза основной почечной артерии. Однако дублированные магистральные почечные артерии можно восстановить, и их обнаружение имеет клиническое значение. Легко представить следующий сценарий: сонографически видна нормальная почечная артерия, но вторая стенозированная почечная артерия, фактический источник ишемии почек и гипертензии, упускается из виду. Следует помнить об этом ограничении сонографии и тщательно искать дублирующиеся магистральные почечные артерии ( рис. 28.17 ).

РИС. 28.17

Стеноз почечной артерии в одной из двух дублированных почечных артерий. (А) Цветное допплеровское изображение показывает аналогичный диаметр дублированных левых почечных артерий. (B) Импульсное допплеровское исследование верхней дублированной почечной артерии ( LRA 1 ) показывает максимальную систолическую скорость (PSV) 120 см / с. (C) В средней части второй дублированной левой почечной артерии отмечено повышение PSV до 202 см/с ( LRA 2 ). ПРОЛЕЖЕНЬ , Decubital; ЛК , левая почка.

Проблемы с сегментарными отделами

Статистические данные ограничены, но наш опыт и опыт других показывают, что результаты дуплексного исследования хуже при сегментарных стенозах ветвей, чем при выявлении стенозов магистральных почечных артерий. Например, Эленон и др. сообщили об уровне чувствительности только 60% для стенозов ветвей подвздошной кости, а Клайвер и др. сообщили об отсутствии стенозов ветвей сосудов при дуплексном исследовании. Стенозы в сосудах подвздошной ветви можно устранить с помощью ангиопластики, поэтому важно их выявление у пациентов с артериальной гипертензией. По этой причине мы рекомендуем тщательную оценку подвздошных и сегментарных ветвей у молодых пациентов с артериальной гипертензией, у которых может быть ящур, и использование ангиографических методов визуализации, когда визуализация подвздошных ветвей неоптимальна.

Как упоминалось ранее, показатели резистентности измеряются в сегментарных ветвях. Хотя RI ненадежен для постановки диагноза стеноза почечной артерии, считается, что он имеет значение для прогнозирования исхода реваскуляризации почки. Радермахер и соавт. установлено, что почечный RI, превышающий 0,8, надежно идентифицирует пациентов со стенозом почечной артерии, которые вряд ли поддаются реваскуляризации. В их серии из 5950 пациентов с артериальной гипертензией и клиническими признаками, указывающими на стеноз почечной артерии, показатель RI, превышающий 0,8 до начала терапии, был сильным предиктором ухудшения функции почек и отсутствия улучшения артериального давления, несмотря на коррекцию стеноза почечной артерии. Повышение RI является результатом повышенного сопротивления микроциркуляторного русла, что, в свою очередь, указывает на наличие генерализованного заболевания почечной паренхимы. Существует много споров относительно роли RI в прогнозировании ответа на реваскуляризацию. Кон и др. не обнаружено статистической разницы в RIs до и после реваскуляризации, и сделан вывод, что одних только моделей внутрипочечного кровотока недостаточно для прогнозирования ответа на лечение. Garcia-Criado et al. установлено, что RI и индекс ускорения не являются полезными параметрами для прогнозирования функционального исхода после реваскуляризации почечной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

PSV в нормальных почечных артериях аналогична брюшной аорте и колеблется от 74 до 127 см / с.

• • 

Наиболее общепринятыми допплеровскими критериями являются:

• • 

PSV в стенозированном сегменте от 180 до 200 см / с или выше

• • 

отношение почечной артерии к аорте (RAR) превышает 3,3 или 3,5

• • 

Ослабление формы волны внутрипочечной артерии (форма волны тардуса-парвуса) является еще одним ценным критерием для диагностики стеноза почечной артерии. Помните, что демпфирующие эффекты стеноза магистральной почечной артерии могут быть стерты у пациентов с кальцифицированными, неподатливыми артериями.

• • 

Исследования показывают, что PSV и RAR демонстрируют более высокую точность при выявлении значительного стеноза почечной артерии, чем другие допплеровские параметры.

• • 

Переоценки стеноза при наличии повышенного PSV можно избежать, проверив соотношение почек и аорты и выявив вторичные признаки значительного стеноза, включая артефакты цветной и импульсной допплерографии, постстенотическую турбулентность и сигналы тардуса-парвуса.

• • 

Хотя считается, что стенозы мелких полярных или добавочных почечных артерий редко вызывают артериальную гипертензию и, вероятно, не являются существенной причиной почечной недостаточности, стенозы дублированных основных (дополнительных) почечных артерий могут быть клинически значимыми.

• • 

У молодых пациентов с артериальной гипертензией, у которых может быть фибромышечная дисплазия, следует проводить тщательную оценку подвздошных и сегментарных ветвей.

Допплерография почек после вмешательства или реваскуляризации

Реваскуляризация почечной артерии может быть выполнена хирургическим или эндоваскулярным способом. Хирургические варианты реваскуляризации включают аорторенальное шунтирование и аорторенальную эндартерэктомию. Хотя эти хирургические методы являются эффективными вариантами лечения, сообщалось, что серьезные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, встречаются в два раза чаще по сравнению с эндоваскулярным подходом. По этой причине чрескожная транслюминальная ангиопластика (ПТА) с установкой стента или без него в значительной степени заменила открытую хирургическую терапию в качестве лечения первой линии. Учитывая, что причиной большинства случаев являются атеросклеротические бляшки в устьях или проксимальных отделах почечных артерий, показано, что ПТА с установкой стента является более эффективным вариантом лечения, чем одна ПТА, с точки зрения скорости первичной проходимости, рестеноза и необходимости вмешательства через 6 месяцев. С другой стороны, в случаях стеноза почечных артерий, обусловленного ящуром, ПТА без установки стента обычно является методом выбора из-за тенденции возникновения поражений в более дистальных отделах почечных артерий.

Независимо от конкретного выбранного типа терапии, конечной целью методов реваскуляризации является улучшение или стабилизация артериальной гипертензии, сохранение функции почек и предотвращение развития терминальной стадии почечной недостаточности.

Несмотря на споры вокруг преимуществ ПТА и стентирования, чрескожное стентирование почечной артерии продемонстрировало не только высокий технический процент успеха, но и очень низкую перипроцедурную летальность (0,5%). Однако значительным долгосрочным осложнением после стентирования является развитие рестеноза внутри стента, частота которого, по сообщениям, составляет от 6% до 20%. Способность выявлять рестеноз почечной артерии в стенте важна для поддержания проходимости почечной артерии и сохранения функции почек. Существует несколько методов, которые используются для оценки состояния стентов почечных артерий, включая обычную ангиографию, CTA, MRA и ультразвуковую допплерографию.

Обычная ангиография, хотя и точная и воспроизводимая, ограничена для серийной оценки состояния стентов почечных артерий из-за ее инвазивного характера и возможности осложнений. Оно также требует воздействия ионизирующего излучения и использования йодсодержащего контрастного вещества, что связано с аллергическими реакциями и которого обычно избегают у пациентов с почечной недостаточностью. Это важно, поскольку у многих пациентов с реноваскулярными заболеваниями в основе лежит дисфункция почек.

Неинвазивные методы визуализации, такие как CTA, MRA и ультразвуковая допплерография, также использовались для выявления рестеноза почечной артерии в стенте. CTA требует воздействия ионизирующего излучения, и его также следует избегать пациентам с почечной недостаточностью, вызванной нефротоксическим действием йодсодержащего контрастного вещества. В зависимости от типа используемого стента, MRA может не подходить для оценки состояния стента из-за артефактов, связанных с чувствительностью металла, которые препятствуют адекватной оценке просвета стента. В MRA также используется гадолиний в качестве контрастного вещества для затемнения почечных артерий. Препараты гадолиния сопряжены с риском нефрогенного системного фиброза, потенциально смертельного заболевания у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек.

Ультразвуковая допплерография широко используется для оценки состояния пациентов после установки стента в почечную артерию и долгосрочного наблюдения за ними. Оно используется для оценки успешности самого вмешательства, определения исходного уровня PSV внутри стента сразу после установки стента, отслеживания проходимости стента с течением времени и выявления долгосрочных осложнений. В литературе имеется несколько сообщений, описывающих роль ультразвуковой допплерографии в диагностике рестеноза почечной артерии в стенте. Баккер и соавт. проведено обследование 33 стентов почечных артерий у 24 пациентов на предмет возможного рестеноза внутри стента с использованием цифровой субтракционной ангиографии в качестве золотого стандарта. Они обнаружили, что пороговые значения PSV, превышающие 226 см / с, и значения RAR, превышающие 2,7, продемонстрировали чувствительность 100% и 100% специфичность 90% и 84% соответственно для диагностики значительного (>50%) стеноза внутри стента. Авторы пришли к выводу, что дуплексное ультразвуковое исследование является высокочувствительным для выявления рестеноза внутри стента. В своей серии из 84 пациентов Napoli и соавт. оценили 98 почечных артерий, которым была проведена установка стента. Они обнаружили, что PSV более 144 см / с и RAR более 2,5 представляют пороговые значения для значительного рестеноза почечной артерии в стенте с чувствительностью 90% и 95% и специфичностью 93% и 95% соответственно. Авторы пришли к выводу, что узкоспецифичные ультразвуковые допплерографические критерии ценны для оценки рестеноза почечной артерии в стенте. Следует отметить, что авторы не оценивали диапазон допплеровских параметров для запатентованных нестенотических стентов.

В нашем учреждении мы провели ретроспективный обзор 98 допплеровских исследований почечных стентов с целью определения допплеровских параметров для стентов из патентованных почечных артерий сразу после установки стента и соответствующих критериев дуплексного ультразвукового исследования для выявления рестеноза, снижающего кровоток в стенте. Мы обнаружили, что среднее значение PSV в открытых нестенотических стентированных почечных артериях составило 147,8 см / с при медиане 140,5 см / с (стандартное отклонение [SD], 62,9). Мы также обнаружили, что среднее соотношение стент-аорта (SAR) в патентованных стентах без стеноза составило 1,88 при медиане 1,68 и SD 1,2 (95% доверительный интервал). Затем мы разработали диагностические критерии для выявления рестеноза почечной артерии в стенте, используя значения PSV и SAR. Было показано, что чувствительность и специфичность для PSV, превышающего или равного 240 см / с, составляют 93% и 92% соответственно. При SAR, превышающем или равном 3,2, чувствительность и специфичность при рестенозе в стенте составили 93% и 94% соответственно. Было показано, что чувствительность и специфичность для сигналов тардуса-парвуса почечной сегментарной артерии составляют 57% и 95% соответственно.

Протокол оценки почечных стентов аналогичен оценке нативной почечной артерии. Первоначально исследуется брюшная аорта на наличие значительной атеросклеротической бляшки, стеноза или аневризмы. Из брюшной аорты получают PSV, который используется для расчета SAR. После установки почечного стента оценивают почечную артерию по всей ее длине от начала до рубца. Изображения в сером цвете обеспечивают оптимальную визуализацию стента, поскольку он может быть частично скрыт при цветном изображении кровотока ( фиг. 28.18 и 28.19A ). Пожалуйста, обратите внимание, что большинство вмешательств выполняется пациентам с атеросклеротическим заболеванием, где нагрузка на бляшки обычно самая высокая в области истоков почечной артерии. Следовательно, это наиболее распространенное место для установки стентов почечной артерии. Небольшая часть стента может выступать в просвет аорты, что является ожидаемым результатом. После завершения анализа по шкале серого выполняется цветовая допплерография кровотока для определения нарушения кровотока (сглаживание цвета). Артефакт цветного рисунка обычно наблюдается в месте значительного рестеноза почечной артерии в стенте. Затем выполняется импульсная допплерография для регистрации показателей PSV внутри стента и в исходном, проксимальном, среднем и дистальном сегментах главной почечной артерии. В месте значительного стеноза наблюдаются повышенные скорости и артефакты допплерографии (см. рис. 28.19Б ). Также получают внутрипочечные сигналы для оценки наличия последней пазухи, которая обычно наблюдается в сочетании со значительным рестенозом в стенте.

Рис. 28.18

Ультразвуковое исследование стента почечной артерии. (А) Поперечные и (Б) сагиттальные изображения демонстрируют наличие стента в устье правой главной почечной артерии (стрелки в A и B). При сагиттальном осмотре стент выступает в просвет аорты ( АО ), что является ожидаемым результатом. (C) Импульсное допплеровское исследование стентированной правой почечной артерии показывает пиковую систолическую скорость ( PSV ) 355 см / с, что соответствует рестенозу в стенте.

Рис. 28.19

Рестеноз почечной артерии в стенте (А) На изображении в сером масштабе показан стент в начале правой магистральной почечной артерии ( RT MRA ) (стрелка в А). Внутри стента виден яркий эхогенный очаг ( стрелка в A). (B) Импульсная допплерография показывает заметно повышенную пиковую систолическую скорость (более 300 см / с) внутри стента, совместимую со значительным рестенозом внутри стента. Обратите внимание на артефакты в начале каждой систолы на спектральной трассировке (стрелки в B).

Подводные камни и ограничения при оценке состояния стента очень похожи на те, с которыми приходится сталкиваться при оценке состояния нативных необработанных почечных артерий, включая газообразование в вышележащей части кишечника, ожирение, неспособность задерживать дыхание и неспособность сотрудничать при обследовании. Кроме того, было высказано предположение, что у пациентов с патентованными почечными стентами может наблюдаться повышенный уровень PSV по всему стентированному сосуду при наличии значительного стеноза в контралатеральной почечной артерии, явление, которое также было описано для нативных почечных артерий. Переоценки стеноза можно избежать, обнаружив дополнительные признаки значительного стеноза, включая артефакты цветной и импульсной допплерографии, постстенотическую турбулентность и формы волн тардуса-парвуса (см. Рис. 28.19 ). Также полезен анализ допплеровских параметров на контралатеральной стороне. Кроме того, у пациентов с аритмией могут наблюдаться колебания PSV, что затрудняет определение фактического PSV. Исходная допплерография стентов почечных артерий полезна для серийных последующих обследований, поскольку значительное повышение PSV при последующих обследованиях может свидетельствовать о рецидивирующем стенозе.

Дуплексное исследование также обеспечивает практический неинвазивный метод оценки проходимости аорторенального шунтирования ( рис. 28.20 ). Как и при оценке состояния почечного стента, допплерометрическая оценка обходных путей аналогична оценке состояния нативных почечных артерий, за исключением того, что шунтирующие трансплантаты обычно больше в диаметре, чем нативные артерии, и обычно берут начало в нижней части аорты (что облегчает их идентификацию и исследование). Строгих критериев для диагностики стеноза шунтирующего шунта не существует; однако удвоение PSV в анастомозах или результаты предшествующего или базового ультразвукового исследования должны вызывать подозрение на стеноз. Наличие вторичных признаков стеноза и дисфункции почек также должно вызывать подозрение на несостоятельность шунтирования. При цветовом и силовом допплерографическом исследовании окклюзированного шунтирования кровоток отсутствует, а почечная паренхима демонстрирует плохую или отсутствующую сосудистую перфузию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Ультразвуковая допплерография широко используется для оценки состояния пациентов после установки стента в почечную артерию и долгосрочного наблюдения за ними.

• • 

Импульсная допплерография выполняется для регистрации показателей PSV внутри стента, а также в исходном, проксимальном, среднем и дистальном сегментах главной почечной артерии.

• • 

Для оценки наличия поздней пазухи почки, которая обычно наблюдается в сочетании со значительным рестенозом внутри стента, также получают внутрипочечные сигналы.

• • 

Допплерография стентов почечных артерий полезна для последовательных последующих обследований, поскольку значительное повышение PSV при последующих обследованиях может свидетельствовать о рецидивирующем стенозе. Мы обнаружили, что PSV, превышающий или равный 240 см / с, и отношение стента к аорте, большее или равное 3,2, важны для выявления рестеноза внутри стента.

РИС. 28.20

Аорто-почечное шунтирование. (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует запатентованный шунт из правой почечной артерии ( BPG ) на рубце почки ( H ). (B — D) Импульсное допплеровское исследование обходного шунта на уровне рубца (B), среднего обходного шунта (C) и аортального анастомоза (D). Повышенная пиковая систолическая скорость (PSV) наблюдается на уровне аортального анастомоза ( ANAST ) (PSV, 209 см / с); однако вторичных признаков стеноза не наблюдается. Пиковая систолическая скорость не была повышена при предыдущем обследовании (не показано). МАЛЫШ , почка; MRA , главная почечная артерия; RT , справа.

Окклюзия почечной артерии

Окклюзия почечной артерии обычно развивается в результате прогрессирования атеросклеротической бляшки, которая в конечном итоге приводит к облитерации просвета артерии. Кроме того, окклюзия почечной артерии может быть результатом острого процесса, такого как тромбоэмболия или тромбоатеросклеротическое событие. Клинические симптомы острой окклюзии почечной артерии включают постоянную боль в животе или боку, имитирующую боль, сходную с почечной коликой. У пациентов также может наблюдаться гематурия, наличие которой при инфаркте почки варьируется в широких пределах от 45% до 74%.

Диагноз основывается на следующих результатах: (1) отсутствие видимой главной почечной артерии ( рис. 28.21A); (2) если окклюзия почечной артерии хроническая, заметно уменьшенный размер почки (менее 9 см в длину) (см. Рис. 28.21B); и (3) либо отсутствие внутрипочечного кровотока, либо очень низкоамплитудные, затухающие сигналы внутрипочечного кровотока. Одним из отличительных признаков окклюзии почечной артерии при ультразвуковом допплерографическом исследовании является обнаружение волнообразного рисунка почечной артерии с низкой скоростью систолического кровотока и отсутствием диастолического кровотока проксимальнее места окклюзии сосуда. При окклюзии центральной почечной артерии и отсутствии коллатерального кровотока в почке кровоток не может быть обнаружен (см. Рис. 28.21С ). Окклюзии сегментарных артерий могут свидетельствовать о фокальных инфарктах коры почек ( рис. 28.22 ). В целом, следует оптимизировать цветовую и силовую допплерографию, чтобы показать общую перфузию почек ( рис. 28.23 ). На изображении в серой шкале область инфаркта будет демонстрировать повышенную эхогенность и истончение коркового вещества почки ( рис. 28.24 ).

Рис. 28.21

Двусторонняя окклюзия почечной артерии с отсутствием почечной перфузии у 58-летней женщины после операции по удалению аневризмы брюшной аорты. (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует отсутствие кровотока в начале левой главной почечной артерии (стрелка ) (правая почечная артерия не показана). (B и C) Мощные допплеровские изображения демонстрируют полное отсутствие перфузии в обеих почках. Обратите внимание на нормальную перфузию частично визуализируемых печени (L ) и селезенки (SP ), а также на эхогенную паренхиму правой почки (РК на рисунке B). Пациентка получала гемодиализ после пластики аорты. ЛК , левая почка.

Рис. 28.22

Инфаркт почки. (А) На мощном допплеровском изображении показано отсутствие перфузии почечной паренхимы в верхнем / среднем полюсе правой почки ( РК ), совместимое с инфарктом (*). (Б) КТ с коронарным контрастированием показывает отсутствие перфузии коркового вещества почки, совместимое с инфарктом (*) в той же области. Провисание , сагиттальный.

Рис. 28.23

Перфузия почечной паренхимы. Цветное допплеровское изображение левой почки демонстрирует нормальную перфузию мозгового вещества и коры почек. Обратите внимание на сегментарные, междольковые, дугообразные и междольковые внутрипочечные сосудистые ответвления. Провисающие , сагиттальные.

Рис. 28.24

Хронический инфаркт почечной паренхимы. (А) Изображение в серой гамме демонстрирует очаговую потерю паренхимы и повышенную эхогенность в верхнем полюсе левой почки (*). (Б) Это соответствует области отсутствия перфузии на цветном допплеровском изображении (*). Результаты соответствуют очаговому инфаркту.

Диагностическая точность ультразвукового исследования окклюзии почечной артерии зависит от приемлемого цветового потока и спектральной доплеровской чувствительности на уровне почечной артерии или почки. То есть кровоток должен быть легко обнаружен в других сосудах на аналогичной глубине или в контралатеральной почке, прежде чем можно будет окончательно констатировать закупорку почечной артерии (см. Рис. 28.21С ). Хотя в медицинской литературе существует относительно мало исследований по этой теме, представляется, что дуплексная диагностика окклюзии почечной артерии является достаточно точной. В трех опубликованных сериях 38 из 41 окклюзированной артерии были диагностированы правильно, что соответствует общему показателю точности 93%.

Ложноположительный диагноз окклюзии почечной артерии может быть поставлен при плохой визуализации главной почечной артерии или когда почка маленькая по причинам, отличным от артериальной окклюзии. Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны коллатерализацией, которая может происходить через капсульные или надпочечниковые ветви, а также при наличии дублированных почечных артерий. В коллатерализованной почке сигналы кровотока вполне могут присутствовать в почечной паренхиме или в рубчатой области почки, несмотря на окклюзию почечной артерии. В некоторых случаях внутрипочечные допплеровские сигналы могут быть даже нормальными, хотя обычно видны сигналы тардуса-парвуса.

В зависимости от этиологии и хроничности окклюзии почечных артерий терапевтическое лечение различно. В случаях острого тромбоза почечной артерии тромболизис, антикоагулянтная терапия или эмболэктомия могут свести к минимуму потерю функции почек. Однако максимальная продолжительность полной окклюзии почечной артерии, при превышении которой тромболизис больше не будет полезен, не установлена.

Аневризма почечной артерии

Существует широкий диапазон диаметров почечных артерий, которые считаются нормальными, со средним значением от 4,5 до 5 мм в устье, в зависимости от пола человека. Почечные артерии размером 1 см и более считаются аневризматическими. Аневризмы почечных артерий являются вторым по распространенности типом аневризмы висцеральных артерий, составляя от 15% до 22% всех случаев. Большинство аневризм почечных артерий не превышают 2 см в диаметре и обычно обнаруживаются случайно во время диагностических процедур, выполняемых по другим показаниям. Симптомы могут развиться в результате разрыва, эмболизации периферического сосудистого русла или артериального тромбоза, приводящего к внутрипочечной ишемии или инфаркту.

При отсутствии травмы аневризмы почечных артерий встречаются редко, по оценкам, их частота составляет 0,1% в общей популяции. Большинство из них мешковидные и некальцифицированные и обычно возникают в месте бифуркации главной почечной артерии ( рис. 28.25 ). При некоторых аневризмах наблюдается периферическая кальцификация ( рис. 28.26 ). Аневризмы почечных артерий подразделяются на две категории: экстраренальные (90%) и внутрипочечные (10%). Внепочечные аневризмы вызываются атеросклерозом и ящуром, и более 73% аневризм почечных артерий связаны с артериальной гипертензией. В зависимости от типа ящура, при цветной и силовой допплерографии магистральная почечная артерия может иметь вид “нитки бусин” ( рис. 28.27) или может выявляться длительное сегментарное сужение проксимальной, средней или дистальной частей магистральной почечной артерии. Аневризматические проявления ящура также могут быть обнаружены в других артериях, включая артерии головного мозга ( рис. 28.28 ). Внепочечные аневризмы в основном протекают бессимптомно; однако, когда симптомы развиваются, они обычно вызваны разрывом аневризмы, эмболизацией периферического сосудистого русла или артериальным тромбозом.

Рис. 28.25

Аневризма почечной артерии. (А) Цветное допплеровское изображение правой почечной артерии выявляет очаговое мешковидное расширение дистальной почечной артерии в области почечной борозды, которое заполняется цветом ( стрелка ) . (B) Обычная ангиография того же пациента выявляет контрастное усиление аневризмы ( стрелка ).

Рис. 28.26

Аневризма главной почечной артерии. (А) На изображении в сером цвете через правую почку видна периферическая кальцинированная структура в области почечной канавки ( стрелки ). (B) При цветной допплерографии структура заполняется цветом ( стрелки ). (C) Соответствующая КТ-ангиография с мультипланарной реконструкцией коронарного русла показывает открытую аневризму подвздошной части правой главной почечной артерии ( стрелка ). Дистально ; РА , почечная артерия.

Рис. 28.27

Фибромышечная дисплазия. (А) Изображение в сером масштабе демонстрирует множественные мешковидные расширения (сплошные стрелки в А) в подвздошной части главной почечной артерии. (B) Цветное допплеровское изображение показывает нарушение кровотока и сглаживание в зонах сужения (пунктирные стрелки в B) между расширениями аневризмы (сплошные стрелки в B). (C и D) Импульсные доплеровские сигналы от суженных сегментов показывают повышенные пиковые систолические скорости (PSV, 235 см / с при C; 267 см / с при D), совместимые с очаговыми стенозами. Дистально ; RRA , правая почечная артерия.

Рис. 28.28

Фибромышечная дисплазия. (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует неправильный “бисерный” вид с наложением (сплошные стрелки в А) в главной правой почечной артерии. (B) Импульсная допплерография выявляет повышенную пиковую систолическую скорость (PSV, 292 см / с), соответствующую очаговым зонам стеноза. (C) Очаговый ящур ( стрелка ) также отмечен в дистальном отделе правой внутренней сонной артерии ( РАССТОЯНИЕ ВСА ). MRA , Главная почечная артерия; RK , правая почка.

Внутрипочечные аневризмы, как правило, очень маленькие (микроаневризмы) и часто множественные. Они могут наблюдаться у пациентов, страдающих узловатым полиартериитом, редким некротизирующим васкулитом, который поражает артерии малого и среднего размера многих органов, обычно поражая сосудистую сеть почек (85%) и печени (65%). Микроаневризмы имеют размер от 1 до 12 мм и классически видны в точках разветвления. Внутрипочечные микроаневризмы также можно увидеть у пациентов с гранулематозом Вегенера, системной красной волчанкой, ревматоидным васкулитом и при злоупотреблении наркотиками. Ангиомиолипомы также связаны с формированием «ягодообразных” аневризм междольковых артерий.

Псевдоаневризмы почечных артерий обычно являются ятрогенными, связанными с биопсией или пункцией артерии, или представляют собой последствия травмы или инфекции, которые приводят к разрушению артериальной стенки. Кровь, которая выходит из просвета, ограничена окружающими мягкими тканями и гематомой. Обычно видно мешковидное выпячивание или полость, отходящую от поврежденного сосуда, а цветная допплерография демонстрирует завихрение кровотока в полости при оценке в режиме реального времени (паттерн “инь-ян”) ( рис. 28.29 ).

Рис. 28.29

Псевдоаневризма почечной артерии. (А) Поперечное цветное допплеровское изображение перед биопсией почки показывает нормальную сосудистую сеть почки. (B и C) Серое изображение после биопсии показывает новую кистозную структуру в области ворот почки (стрелка в B), которая демонстрирует цветной рисунок кровотока “инь-ян” (стрелка в C), совместимый с псевдоаневризмой. (D) Импульсное допплеровское изображение показывает кровоток «туда-сюда” в шейке псевдоаневризмы. LK , левая почка; N , шейка псевдоаневризмы; RK , правая почка; Sag , сагиттальный.

Решения о лечении принимаются на основе возраста и пола пациентки, тяжести сопутствующей артериальной гипертензии, предполагаемой беременности и анатомических особенностей аневризмы. Хотя размер аневризмы более 2 см считается пороговым для хирургического лечения, сообщалось о разрыве аневризм менее 2 см. Из-за очень высокого уровня смертности среди беременных пациенток считается, что молодые женщины, особенно те, которые ожидают беременности, подвергаются высокому риску разрыва. Лечение аневризм почечных артерий также определяется анатомическим расположением аневризмы. Аневризмы ветвей почечных артерий легко поддаются лечению с помощью эмболизации. Аневризмы главной почечной артерии можно лечить с помощью перевязки и артериального шунтирования, нефрэктомии или установки закрытого стента.

Рассечение почечной артерии

Спонтанное расслоение почечной артерии — очень редкое явление, в литературе описано менее 200 случаев. Чаще всего расслоение почечной артерии является результатом растяжения рассеченного лоскута из брюшной аорты, осложнения эндоваскулярной процедуры, тупой травмы или связано с аневризмой почечной артерии. Пациенты могут протекать бессимптомно, жаловаться на боли в животе или в боку или иметь рефрактерную артериальную гипертензию. В зависимости от степени сужения истинного просвета может развиться ишемия и функциональное нарушение почек. Инфаркт всей почки может развиться, если почечная артерия получает кровоснабжение исключительно из ложного просвета или если просвет почечной артерии закупоривается.

Допплерография имеет умеренную полезность в диагностике расслоения почечной артерии. На изображении в серой шкале может быть обнаружен рассеченный лоскут, особенно когда он отходит от брюшной аорты ( рис. 28.30 ). Истинный просвет почечной артерии следует исследовать с помощью цветовой и спектральной допплерографии не только для подтверждения ее проходимости, но и для выявления повышенного уровня PSV, что должно вызывать подозрение на значительный стеноз просвета. Спектральная допплерография также помогает отличить истинный просвет от ложного, поскольку кровоток в ложном просвете обычно дезорганизован, антеградный в систолу и ретроградный в диастолу. Если ложный просвет закупорен, почечная артерия демонстрирует эксцентрическое утолщение стенки при серой шкале и цветной допплерографии. Лечение диссекции почечной артерии зависит от тяжести клинических симптомов; предпочтительно тщательное ожидание, если у пациента сохраняется бессимптомное течение. При наличии таких симптомов, как артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность или гематурия, может быть выполнена эндоваскулярная ангиопластика с установкой стента для улучшения почечной перфузии. Если эндоваскулярное восстановление невозможно, может быть предпринята открытая хирургическая операция, такая как аорторенальное шунтирование.

РИС. 28.30

Расслоение брюшной аорты с расширением левой почечной артерии у женщины 36 лет с артериальной гипертензией. (А и Б) Изображения в сером масштабе в сагиттальной и поперечной плоскостях, соответственно, показывают рассеченный лоскут в проксимальном отделе брюшной аорты ( АО ) (стрелка в A) и на уровне начала правой главной почечной артерии ( RRA ) (стрелки в B). (C) КТА брюшной полости в плоскости короны демонстрирует четкие истинные и ложные просветы с рассеченным лоскутом, простирающимся до уровня левой почечной артерии ( LRA ) ( стрелка на C). (D) Импульсные допплеровские изображения в области левой почечной артерии не показывают значительного стеноза с максимальной систолической скоростью 90 см / с. Обратите внимание на характер кровотока с относительно высоким сопротивлением в частично рассеченной левой почечной артерии.

Артериовенозные свищи и артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации почек (АВМ) представляют собой аномальные сообщения между внутрипочечными артериальными и венозными сосудами. АВМ почек обычно обнаруживают при обследовании на наличие выраженной гематурии. АВМ почек встречаются редко; диапазон частоты составляет 1 случай на 1000-2500 пациентов. Существует два основных типа АВМ: врожденные (одна треть) и приобретенные (две трети). Приобретенный тип имеет преимущественно ятрогенное происхождение. Термин артериовенозная мальформация почек обычно относится к врожденному типу мальформации. Описаны два типа врожденных АВМ почек: цирсоидная (более распространенная) и кавернозная. Врожденные цирсоидные АВМ имеют расширенную форму, напоминающую штопор, похожий на варикозное расширение вен. Кавернозные АВМ имеют одиночные расширенные сосуды. Приобретенные АВМ почек обычно называются артериовенозными фистулами почек и составляют от 75% до 80% АВМ почек. Идиопатическая АВФ почек составляет менее 3% АВМ почек.

Чрескожная биопсия почки — наиболее распространенная известная причина приобретенной АВФ почки с последующей травмой. Артериальная гипертензия присутствует примерно у 50% пациентов с приобретенными фистулами, а у 5% — в виде сердечной недостаточности с высокой отдачей. Считается, что развитие артериальной гипертензии является результатом повышенной выработки ренина, вторичной по отношению к ишемии почечной паренхимы дистальнее АВФ, вызванной шунтированием крови. Травма во время уретероскопии недавно была описана как причина внутрипочечной АВФ. Существует теория, что идиопатическая АВФ возникает в результате спонтанной эрозии или разрыва почечной артерии, впадающей в близлежащую почечную вену. Известно, что АВМ возникают на фоне злокачественных новообразований. Гиперваскулярные опухоли, такие как почечно-клеточный рак, характеризуются обширной неоваскулярностью и инвазией в почечную ткань и прилегающие структуры. Ангиогенные опухолевые факторы были вовлечены и могут объяснить развитие АВМ в опухолях почек.

Турбулентный поток в почечной паренхиме является типичным признаком АВФ при ультразвуковом допплерографическом исследовании почек. Турбулентность очень заметна при цветном изображении кровотока, с видимым цветовым шероховатостью, вызванной вибрацией окружающих мягких тканей ( рис. 28.31 ). При большом АВФ наблюдается высокообъемный венозный поток, на что указывают повышенные доплеровские измерения скорости.

РИС. 28.31

Артериовенозная мальформация почек (АВМ). (А) На изображении правой почки в сером масштабе видны множественные змеевидные безэховые трубчатые структуры ( стрелки ). (B) Цветное допплеровское изображение правой почки демонстрирует сглаживание цвета в расширенных питающей артерии и дренирующей вене АВМ ( стрелка ). (C) Компьютерная томографическая (КТ) ангиография у этого пациента выявляет множественные расширенные сосуды в коре правой почки ( стрелки ). (D) КТ-ангиография выявляет раннее заполнение надпочечниковой нижней полой вены ( стрелки ).

Сам свищ обычно не визуализируется, поскольку канал сообщения невелик, а пораженный сосуд скрыт окружающим узлом. Диагноз может быть поставлен путем обнаружения высокоскоростного кровотока с низким сопротивлением в питающей артерии и пульсирующего кровотока в пораженной вене (артериализация венозного кровотока) ( рис. 28.32 ). Боль, гипертензия и гематурия являются типичными клиническими признаками, сопровождающими фистулу. При крупных фистулах может развиться сердечная недостаточность с высоким выбросом.

Рис. 28.32

Артериовенозная фистула почки (АВФ). (А) Серое и цветное (Б) Допплерографические изображения показывают кистозную структуру (стрелка в А) в почечной канальце, которая демонстрирует цветовое течение с наложением (стрелка в В). (C) Импульсные допплеровские изображения показывают высокоскоростное течение с низким сопротивлением в питающей артерии и (D) пульсирующий поток (“артериализация”) и турбулентность в соответствующей почечной вене.

Терапевтические возможности включают консервативное лечение, если АВФ относительно невелика и пациенты протекают бессимптомно, тогда как эмболизация АВФ показана пациенту с симптомами. Нефрэктомия проводится в случаях симптоматической гематурии, артериальной гипертензии и боли, невосприимчивой к эмболизации, или других менее инвазивных вариантов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

К признакам окклюзии почечной артерии относятся: отсутствие видимой главной почечной артерии, уменьшение размера почки и либо отсутствие внутрипочечного кровотока, либо очень низкоамплитудные, затухающие внутрипочечные сигналы.

• • 

При отсутствии травмы аневризмы почечных артерий встречаются редко, имеют размер не менее 1 см в диаметре и обычно расположены внепочечно.

• • 

Псевдоаневризмы почечных артерий обычно ятрогенны, связаны с биопсией или пункцией артерии и видны как мешковидное выпячивание с закрученным кровотоком в полости (“инь-ян”) на цветной допплерографии.

• • 

Расслоение почечной артерии возникает в результате растяжения рассеченного лоскута из брюшной аорты, является осложнением эндоваскулярной процедуры, тупой травмы или связано с аневризмой почечной артерии. Можно увидеть рассеченный лоскут.

• • 

АВМ почек бывают либо врожденными (одна треть), либо приобретенными (две трети), обычно ятрогенного происхождения. Приобретенные АВФ демонстрируют высокую скорость кровотока с низким сопротивлением в питающей артерии и пульсирующий кровоток в пораженной вене.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен может быть трудно обнаружить из-за неспецифических клинических и рентгенологических данных. Острый тромбоз почечных вен обычно сопровождается болью и гематурией и иногда может приводить к тромбоэмболическим осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Хронический тромбоз почечных вен может протекать бессимптомно или проявляться нефротическим синдромом, гематурией или почечной недостаточностью.

Тромбоз почечных вен может быть вызван внутрипросветной опухолью, тромбообразованием или внешней компрессией. Сопутствующие или предрасполагающие состояния включают ранее существовавшее заболевание почек, почечно-клеточный рак, состояние гиперкоагуляции, IVC или тромб яичниковых вен (с распространением на почечные вены), абдоминальные операции, травму и обезвоживание. Первичное заболевание почек является наиболее распространенным предрасполагающим фактором, особенно нефротический синдром и мембранозный гломерулонефрит. Внешние причины тромбоза почечных вен включают острый панкреатит, увеличение лимфатических узлов из-за множества опухолей и забрюшинный фиброз. Эти состояния обычно вызывают сдавливание сосудистой ножки, предрасполагая ее к тромбозу.

Тромбоз почечных вен обычно вызывает ишемическое повреждение паренхимы почки и приводит к острой почечной недостаточности. Долгосрочные последствия тромбоза почечных вен разнообразны. При реканализации почечной вены или развитии венозных коллатералей почка может иметь нормальный сонографический вид. Однако, если почка серьезно повреждена, становятся очевидными хронические изменения, включая уменьшение размера почки и повышенную эхогенность (вторично по отношению к фиброзу). Наиболее распространенными результатами ультразвукового исследования при острой окклюзии почечных вен являются увеличение почек и изменение эхогенности паренхимы, оба из которых вызваны отеком паренхимы и, в некоторых случаях, кровоизлиянием. Изменения эхогенности могут включать следующее: (1) гипоэхогенную кору головного мозга со сниженной кортикомедуллярной дифференцировкой, (2) гиперэхогенную кору головного мозга с сохранением кортикомедуллярной дифференцировки и (3) пеструю неоднородность, сопровождающуюся потерей нормальной внутрипочечной архитектуры. В некоторых случаях через почечную паренхиму проходят эхогенные линейные полосы неизвестного происхождения. Считается, что эти полосы являются патогномоничными при тромбозе почечных вен.

Увеличение почек и измененная эхогенность паренхимы являются неспецифическими признаками, и окончательный диагноз тромбоза почечных вен зависит от прямой идентификации тромба в почечной вене ( рис. 28.33 ). При остром тромбозе почечная вена неизменно расширена, а доплеровские сигналы отсутствуют. Вокруг сгустка может присутствовать небольшая струйка крови с низкоскоростными непрерывными доплеровскими сигналами (отсутствует фазность дыхания). Недавно образовавшийся тромб гипоэхогенен, а в некоторых случаях кажется безэхогенным. В результате тромб может быть плохо виден при сонографии в серой шкале, но его можно обнаружить при цветной визуализации кровотока. Заслуживают внимания две дополнительные ловушки. Во-первых, венозный отток может присутствовать внутри самой почки, даже если почечная вена закупорена из-за быстрого развития крупных подвздошных коллатералей. Во-вторых, очень медленный кровоток в почечных венах (в результате более проксимальной обструкции или застоя) может имитировать тромбоз, поскольку венозные сигналы может быть трудно обнаружить при очень низкой скорости кровотока. Другим характерным признаком тромбоза почечных вен является обнаружение обратного диастолического кровотока в почечной артерии и ее ветвях. Это чаще наблюдается при тромбозе почечной вены после трансплантации (см. Рис. 31.9 в главе 31 ). Показатели резистивности сегментарных почечных артерий также оказались высокими у пациентов с тромбозом почечных вен, составляя от 0,8 до 1,0. Эти изменения связаны с почечным застоем и обструкцией оттока.

Рис. 28.33

Тромб в почечной вене. (А) Гипоэхогенный тромб (стрелки ) обнаружен в главной правой почечной вене. Цветной поток улучшает обнаружение тромба, демонстрируя поток вокруг сгустка в просвете вены. (Б) Тромб (стрелки ) распространяется в нижнюю полую вену ( IVC ) из правой почечной вены.

Лечение тромбоза почечных вен обычно включает антикоагулянтную терапию или тромболизис.

Расширение опухоли почечной вены

Распространение опухоли в почечную вену чаще всего ассоциируется с почечно-клеточным раком, хотя почечная лимфома, переходно-клеточный рак и опухоль Вильмса также могут распространяться по почечным венам. Венозная инвазия является распространенным явлением при почечно-клеточном раке, при этом грубое вовлечение главной почечной вены встречается у 21-35% пациентов с большими опухолями, а распространение опухоли IVC — у 5-10% пациентов. Инвазия полой вены примерно в три раза чаще встречается при правосторонних опухолях, чем при левосторонних, из-за меньшей длины правой почечной вены. Предоперационная диагностика венозного расширения опухоли существенно влияет на варианты хирургического лечения. Если инвазия опухоли отсутствует, может быть выполнена обычная перевязка почечной вены через боковой разрез. Однако, если почечная вена закупорена опухолью и опухоль распространяется в IVC, часто используется разрез по средней линии, который при необходимости может быть расширен cephalad для создания стернотомии.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием является предпочтительным методом исследования при внутривенном распространении опухоли, дополняемым при необходимости МРТ или сонографией. Последний метод имеет преимущества в стоимости и удобстве по сравнению с МРТ и часто может ответить на конкретные вопросы, такие как большая протяженность опухоли в пределах НПВ. Дуплексное ультразвуковое исследование не так точно, как КТ или МРТ, позволяет de novo обнаружить распространение опухоли в почечную вену, особенно с левой стороны, где вена часто затемнена газами из кишечника. Если почечная вена и МПК хорошо визуализируются, точность сонографии высока (чувствительность 96%, специфичность 100%). К сожалению, визуализация почечных вен неадекватна у 34-54% пациентов, а МПК неадекватно оценивается в 4-21% случаев. Таким образом, общая чувствительность ультразвука для определения венозного расширения опухоли может составлять всего 18% для почечных вен и 33% для НПВ.

При ультразвуковом исследовании опухоль почечной вены обычно однородно низкая или промежуточная по эхогенности. Содержащая опухоль почечная вена почти всегда растянута до явно ненормальных размеров, и даже МПК может быть растянута при наличии опухолевой инфильтрации ( рис. 28.34 ). Дифференциация между внутривенным опухолевым тромбом и непрозрачным тромбом достигается путем цветной детекции потока мелких кровеносных сосудов внутри опухолевого тромба, которые демонстрируют формы артериальных сигналов с низким сопротивлением, связанные с неоваскулярностью внутри опухоли. Мягкий окклюзирующий тромб не выявит внутренней сосудистости или продемонстрирует венозный отток, если тромб неокклюзирующий.

Рис. 28.34

Тромб опухоли почечной вены. Тромбоз почечной вены у пациента с почечно-клеточным раком. (А) Изображение правой почки в серой гамме показывает потерю кортикомедуллярной дифференцировки в верхнем полюсе почки ( стрелка ). (B) Цветное допплеровское изображение показывает увеличенную правую почечную вену, заполненную гетерогенным материалом (стрелки ), совместимым с опухолевым тромбом. Следует отметить наличие открытой почечной артерии, параллельной расширенной почечной вене (наконечник стрелы ).

Аномалии доплеровской формы сигнала при несосудистых заболеваниях почек

Сопротивление кровотоку в почечной паренхиме может быть повышено в результате различных патологических процессов, включая обструкцию мочевыводящих путей, а также множества острых и хронических заболеваний паренхимы, которые включают гломерулосклероз, острый канальцевый некроз и пиелонефрит. Все эти состояния связаны с повышенным сопротивлением кровотоку в микроциркуляторном русле почки, что приводит к тому, что доплеровские сигналы демонстрируют повышенную пульсацию. Это может быть очевидно при визуальном осмотре сигналов или с помощью показателей пульсации, таких как индекс пульсации или RI. Индекс пульсации равен PSV минус наименьшая диастолическая скорость (включая реверсирование кровотока), деленная на среднюю скорость. В нормальных почках большой объем диастолического кровотока очевиден при визуальном контроле внутрипочечных допплеровских сигналов, а RI в сегментарных или междольковых артериях не превышает 0,7.

Повышение сосудистого сопротивления (и пульсации) при патологии почек неспецифично и имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку имеет многофакторное происхождение. Повышенная пульсация имеет наибольшую диагностическую ценность, когда она видна односторонне, поскольку в таких случаях это указывает на острый процесс, такой как обструкция мочевыводящих путей или почечных вен на стороне с повышенной пульсацией. Высокая пульсация может быть очевидна при обструкции мочевыводящих путей до того, как произойдет значительное расширение мочевыводящих путей.

Еще одна особенность, о которой стоит упомянуть, — это васкулярность опухоли, связанная с твердыми образованиями почек. Твердые образования, такие как почечно-клеточный рак или онкоцитомы, могут демонстрировать значительную новообразованность, отличную от сосудистых нарушений, таких как псевдоаневризма или АВМ. Например, у пациентов с онкоцитомой может быть выявлена характерная картина кровотока в опухоли в виде спицеобразного колеса ( рис. 28.35 ). Повышенная неоваскулярность также часто наблюдается при почечно-клеточном раке ( рис. 28.36 ). Цветовая и импульсная допплерография помогают охарактеризовать неопределенные поражения почек, выявленные другими методами. Формы сигналов, полученные при злокачественных опухолях, обычно демонстрируют высокоскоростную картину с низким сопротивлением и значительно более высокими скоростями, чем обычно наблюдаются в почечных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Окончательный диагноз тромбоза почечной вены зависит от прямой идентификации тромба в почечной вене. При остром тромбозе почечная вена неизменно увеличена, а доплеровские сигналы отсутствуют.

• • 

Показатели резистивности магистральных и сегментарных почечных артерий повышены у пациентов с тромбозом почечных вен в диапазоне от 0,8 до 1,0, что связано с почечным застоем и обструкцией оттока.

• • 

Дифференциация между внутривенным опухолевым тромбом и мягким тромбом достигается с обнаружением артериальных сигналов низкого сопротивления, связанных с неоваскулярностью, внутри опухолевого тромба. Мягкий окклюзирующий тромб не выявит внутренней сосудистости.

• • 

Повышенный RI неспецифичен и может быть связан с множеством состояний, включая хронические заболевания паренхимы, острый канальцевый некроз, пиелонефрит, обструктивный гидронефроз и тромбоз почечных вен.

• • 

Опухолевые сосуды в солидных массах почек демонстрируют высокоскоростное кровообращение с низким сопротивлением, причем скорости значительно выше, чем в нормальных почечных артериях.

Рис. 28.35

Множественные онкоцитомы у 35-летнего мужчины. (А) Сагиттальная серая шкала и (Б) цветные допплеровские изображения правой почки ( РК ) показывают гиперэхогенную, слегка неоднородную массу ( M ) в нижнем полюсе ( LP ) почки. Обратите внимание на характерный “зубчатый” вид сосудов внутри образования на цветном дисплее (B). В верхнем полюсе почки видна большая киста ( C ).

Рис. 28.36

Почечно-клеточный рак. (А) Изображения в серой шкале и (Б) силовая допплерография демонстрируют изоэхогенную твердую массу ( M ), выступающую из среднего полюса левой почки ( LK ) с внутренней сосудистостью. Обратите внимание на крупные сосуды неправильной формы по периферии образования и внутри опухоли. Импульсная допплерография (не показана) показывает низкоомные формы сигналов с высокой амплитудой. РК , Правая почка; Провисание , сагиттальная.

Краткие сведения

Ультразвуковая допплерография играет важную роль в обследовании пациентов с клиническими симптомами почечной недостаточности и реноваскулярной гипертензии. Доказано, что она точна при диагностике стеноза почечной артерии и другой почечно-сосудистой патологии. Оно часто используется для последовательного последующего обследования пациентов после хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации, а также для оценки наличия немедленных или поздних постпроцедурных осложнений.