Глубокие вены ног

Рис. 14.1

Анатомия систем глубоких и поверхностных вен голени: 1 наружная подвздошная вена, 2 внутренняя подвздошная вена, 3 паховая связка, 4 общая бедренная вена, 5 бедренная вена (ранее поверхностная), 6 глубокая бедренная вена, 7 большая подкожная вена, 8 малая подкожная вена, 9 подколенная вена, 10 перфорантных вен, 11 поверхностная коммуникантная вена, 12 передняя большеберцовая вена, 13 задняя большеберцовая вена, 14 малоберцовая вена (по Штраусу (1995))

Необходимо подчеркнуть, что термин «поверхностная бедренная вена» был заменен на «бедренная вена» (Caggiati et al. 2002 ). Термин «сообщающиеся вены» зарезервирован для соединения вен внутри одной системы.

Глубокие вены голени сопровождают одноименные артерии и на икрах обычно парные. Однако их соединения непарные и их расположение варьируется. При диагностике тромбоза глубоких вен наиболее часто поражаются задние большеберцовые и малоберцовые вены.

Задние большеберцовые вены берут начало в глубоком отделе голени и присоединяются к малоберцовым венам. К ним присоединяются также перфорантные вены задней дуги и большой подкожной вены (гл. 2 и 9 ). С помощью УЗИ их лучше всего визуализировать с медиальной стороны. В нижней трети икры их ход относительно поверхностный, где они легко заметны. Особенно это заметно у стоящего больного из-за их парного положения по отношению к центральной артерии (рис. 14.2а ).

Рис. 14.2

( а ) Поперечный вид через дистальную и среднюю трети голени у стоящего пациента. Показана задняя большеберцовая артерия с сопровождающими ее венами. Слева , в покое. Большеберцовая артерия ( красная ) видна между двумя венами ( черная ). Большая подкожная вена видна в верхней части окна цветной дуплексной печати. Правильно , во время мышечной систолы. В задних большеберцовых венах наблюдается антеградный кровоток ( синий ). ( б ) Поперечный вид передней части голени у стоящего пациента. Зонд располагался латеральнее края большеберцовой кости. Парные передние большеберцовые вены показаны во время мышечной систолы ( синий ) между большеберцовой костью ( T ) и малоберцовой костью ( F ), но впереди от межкостной перепонки ( желтые стрелки ). ( в ) Поперечный вид сбоку от края большеберцовой кости во время мышечной систолы. Передние большеберцовые вены показаны с передней большеберцовой артерией в центре. Кроме того, на задней стороне межкостной перепонки можно увидеть малоберцовые вены (+) ( желтые стрелки )

Передние большеберцовые вены обычно маленькие, поэтому их не всегда можно точно идентифицировать. Они проходят кпереди от межкостной перепонки и лучше всего проявляются при расположении зонда поперечно и латерально от края большеберцовой кости (рис. 14.2б, в ). В верхней трети голени они прободают межкостную перепонку и идут назад, где соединяются с задней большеберцовой и малоберцовой венами на различном уровне, образуя подколенную вену.

Малоберцовые вены идут вверх по передней стороне межкостной перепонки, медиальнее малоберцовой кости. По своему ходу в верхней части икры они получают кровь из мышечных вен. Их лучше всего идентифицировать выше в области голени, где они образуют икроножные вены большого калибра. На УЗИ их лучше всего видно сзади.

Икроножная и камбаловидная вены являются наиболее клинически значимыми мышечными венами голени. У стоящего больного они имеют большой просвет и часто являются точкой возникновения тромбоза глубоких вен. Икроножные вены присоединяются к подколенной вене изолированно или вместе с малой подкожной веной под острым углом (разд. 2.​5 и рис. 8.​14 , 8.​15 , 8.​16 и 8. 17 ).

Знание изменений в этой области важно для диагностики тромбоза. В одном исследовании (Кубик, 1985, Приложение 2) единственная стволовая подколенная вена была обнаружена в подколенной ямке только у 55 % ног. В 40 % случаев имелись две стволовые вены, которые соединялись с бедренной веной, как правило, вместе образуя единую бедренную вену. Однако примерно в 2% случаев дублирующие стволовые вены присоединяются к дублирующим бедренным венам. У 5 % в подколенной ямке присутствуют три и более стволовые вены. Кроме того, через подколенную ямку может проходить малая подкожная вена и ее краниальное продолжение (вена Джакомини) ( гл. 8 ).

На бедре расширение подколенной вены вверх от приводящего отверстия диафрагмы до места ее соединения с глубокой бедренной веной известно как бедренная вена (Caggiati et al. 2002 ). Термин «поверхностная бедренная вена» больше не следует использовать во избежание потенциально опасной путаницы с поверхностными венами при принятии решений о клиническом лечении. Например, тромбоз поверхностных вен (флебит) может быть тромбозом большой подкожной вены, но обычно он не затрагивает «поверхностную» бедренную вену, или диагноз тромбоза поверхностной бедренной вены может указывать некоторым менее опытным врачам на наличие тромба в поверхностная вена, а не очень значительный тромбоз глубоких вен, который действительно присутствует. Бедренная вена идет вверх, огибая бедренную кость медиально и достигая переднего положения в паху. Примерно на 2–7 см ниже кожной складки паха к ней присоединяется глубокая бедренная вена. На этом этапе она становится общей бедренной веной (рис. 7.20 ). Тромбоз глубоких вен можно легко не заметить, если вовлечен только один из отделов дублирующей бедренной вены (рис. 14.3 ).

Рис. 14.3

Поперечный вид бедра, демонстрирующий удвоение общей бедренной вены во время мышечной систолы ( слева ) и на В-сканировании ( справа ). Примерно на 5 см ниже на изображении также видна большая подкожная вена (+) (в онлайн-материале есть еще примеры дублирования бедренной и подколенной вен с тромбами в одном из двух просветов)

Глубокую бедренную вену обычно можно увидеть только на УЗИ вблизи ее соединения с бедренной веной с заднелатеральной стороны (рис. 7.20 ).

Общая бедренная вена имеет длину всего несколько сантиметров. К ней присоединяется большая подкожная вена и некоторые другие притоки, входящие в нее непосредственно в области сафенофеморального перехода. Термин «сафенофеморальный переход» предпочтительнее таких синонимов, как «перекресток» или «слияние поверхностных паховых вен». Общая бедренная вена затем проходит краниально под паховой связкой, где становится наружной подвздошной веной.

14.2 Тромбоз глубоких вен ног и мышечных вен

14.2.1 Определение тромбоза глубоких вен

В клинической практике тромбоз глубоких вен представляет собой тромбообразование в глубоких венах ног.

В большинстве случаев проксимальная протяженность тромбоза легко визуализируется и хорошо отграничивается. Таким образом, тромбозом икроножной вены называют, когда проксимальный конец тромба находится ниже подколенной вены. При тромбозе икроножных и подколенных вен проксимальный конец тромба заканчивается в подколенной вене. Если бедренная вена тромбирована до паховой связки, это описывается как тромбоз икроножной, подколенной и бедренной вен. На следующей стадии может возникнуть тромбоз подвздошной вены. При этом проксимальный конец тромба остается в подвздошной вене, ниже места соединения с нижней полой веной (табл. 14.1 ).

Таблица 14.1

Стадии тромбоза глубоких вен

Описание	Расположение	Проксимальный предел
Один уровень	Ограничено икроножными венами.	Ниже подколенной вены
Два уровня	Икроножные и подколенные вены	Подколенная вена
Три уровня	Икроножные, подколенные и бедренные вены	Бедренная вена или общая бедренная вена
Четыре уровня	Икроножные, подколенные, бедренные и тазовые вены	Подвздошная вена

Тромбоз глубоких вен может распространяться упорядоченным образом от икры вверх, последовательно захватывая верхние сегменты. Реже они могут развиваться в локализованном сегменте бедра и реже спускаться из подвздошной вены (раздел 14.2.4 ). Тромбоз представляет собой динамический процесс с одновременным распространением, отслоением, разрешением и реканализацией, происходящими в различной степени.

14.2.2 Методы диагностики

Раньше традиционным методом диагностики тромбоза глубоких вен было ультразвуковое исследование CW Doppler . Его диагностическая ценность ограничена из-за неполной визуализации и диагноза, основанного на исключении. Например, если есть дублирование, может возникнуть неправильный диагноз. Тромбоз одной конечности может быть не распознан из-за неполной визуализации, а открытая оставшаяся конечность может дать ложную уверенность в отрицательном диагнозе. Кроме того, диагностические критерии с использованием ультразвуковой допплерографии CW во многом зависят от опыта и техники врача. Это приводит к высокому риску неправильного толкования. В то время как безопасность диагностики проксимальных вен достаточно высока (максимальная чувствительность составляет 80–85 % и специфичность 85 %), чувствительность и специфичность у теленка неприемлемо низки.

Теперь, когда B-сканирование и дуплексное ультразвуковое исследование общедоступны, эти методы следует использовать исключительно для диагностики тромбоза. Они обладают большей точностью диагностики. На протяжении десятилетий восходящая флебография была золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен. Однако компрессионное ультразвуковое исследование вен и его систематическое использование в технике полного компрессионного ультразвукового исследования (CCUS) в настоящее время отодвинуло флебографию на второй план (Schellong et al. 2009 ). Другими аргументами в пользу компрессионного ультразвука являются его неинвазивность и практическое преимущество быстрой диагностики на месте. Это связано с портативностью ультразвукового аппарата при повседневном клиническом использовании. Кроме того, одновременное использование УЗИ B-сканирования может помочь в дифференциальной диагностике. К ним относятся распознавание разрыва кисты Бейкера, разрыва или ушиба мышечных волокон, аневризмы, компартмент-синдрома или опухоли. УЗИ тканей также позволяет определить локализацию и степень отека. Вышеуказанные факторы привели к значительному увеличению частоты обследования по сравнению с флебографией. Высококачественная компрессионная ультразвуковая диагностика теперь доступна в большинстве больниц.

Остаются немногие показания к традиционной флебографии , когда результаты ультразвукового исследования не позволяют поставить четкий диагноз, а также для целей мониторинга и исследования. Нисходящая флебография полезна для оценки уровня и степени глубокого венозного рефлюкса в качестве предоперационной оценки при восстановлении клапана глубоких вен. Компьютерная томографическая венография (КТВ) с прямым введением контрастного вещества в бедренную вену и внутривенное ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) могут помочь в оценке посттромботической обструкции наружной и общей подвздошных вен, а также полой вены.

14.2.3 Ультразвуковые критерии тромбоза

Важным, научно доказанным критерием исключения тромбоза является полная сжимаемость вены при размещении зонда поперек вены на В-сканировании (рис. 14.4 и 5.10 ). Исчезновение цветового сигнала под давлением не является строгим требованием для исключения. Любое препятствие полной сжимаемости сегмента вены, вызванное внутрипросветным дефектом, должно быть воспроизводимым. Этого можно добиться, изменяя положение зонда или направление сжатия.

Рис. 14.4

Поперечный вид через правый пах, демонстрирующий нормальную бедренную вену ( V ) у пациента, лежащего на спине, без компрессии ( слева ) и со сдавлением ( справа ). Артерия ( А ). У лежачего пациента вена легко сжимается, и давление не влияет на просвет артерий. У стоящего пациента (не показано) вена более наполнена и для компрессии вены требуется большее давление. Иногда под таким давлением артерии могут сужаться или даже закрываться (см. онлайн-материалы).

Если видимость на скане B неоптимальна, добавление цветового кодирования в сочетании с ручным сжатием под датчиком может повысить точность диагностики за счет ускорения потока. Места соединения большой и малой подкожных вен с глубокими венами следует исследовать также в продольном разрезе. Это связано с тем, что восходящий тромб, возникающий из подкожных вен и выходящий в глубокие вены, можно увидеть с большей четкостью, несмотря на кажущуюся сжимаемость глубокой вены ( гл. 11 ). Эхогенность тромба не является надежным показателем его зрелости.

Целесообразно использовать дополнительные ультразвуковые критерии для подтверждения диагноза, даже если они недостаточно подтверждены. К ним относятся:

• Диаметр сосуда при остром тромбозе, который следует измерить и сравнить с прилежащей артерией у лежачего больного (рис. 14.5 ).

Рис. 14.5

Поперечный вид через левый пах: свежий тромб бедренной вены. Диаметр вены значительно больше, чем у сопровождающей артерии ( красный цвет ). У лежачего пациента бедренная вена в норме меньше (рис. 5.​3 а, б).

• Эхо-богатая картина внутри старого тромба в просвете вены (рис. 14.6 ) с изменением направления кровотока в коллатеральных сосудах.

Рис. 14.6

Продольный вид через подколенную ямку во время мышечной систолы, демонстрирующий тромбоз подколенной вены ( стрелка ). Это существует уже 6 недель. Подколенная вена частично реканализирована.

• Проксимальная протяженность острого тромба в продольном направлении (рис. 14.7 ). Хотя конец тромба свободно плавает, это не имеет доказанного влияния на вероятность отслоения и последующей тромбоэмболии легочной артерии (Aschwanden et al. 2001 ).

Рис. 14.7

Продольный вид через заднюю часть дистальной части бедра, показывающий проксимальную часть тромба в подколенной вене ( справа ), непосредственно перед тем местом, где он становится бедренной веной.

• Потеря нормальной дыхательной модуляции потока с частичной или полной обструкцией проксимальной вены. В глубоких венах, расположенных дальше дистальнее, может наблюдаться антеградный непрерывный линейный поток, на который не влияют маневры стимуляции (рис. 14.8 и 6.7 ).

Рис. 14.8

Постоянный антеградный характер кровотока в подколенной вене при закупорке бедренной вены (на онлайн-материале для сравнения показан кровоток в здоровой ноге). Этот поток не модулируется дыханием и не ускоряется стимуляцией.

14.2.4 Стандартное обследование, выбор датчика и положения пациента

В национальных и международных руководствах предложены стандартизированные алгоритмы ультразвукового исследования пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Обследование должно включать общие бедренные, бедренные и подколенные вены, а также сафенофеморальные и сафеноподколенные соединения, а также подвздошные, глубокие бедренные и икроножные вены. Осмотр следует продолжать от проксимального к дистальному. Мы должны различать пациентов, у которых тромбоз развился после операции и которые остаются в постели, и пациентов с амбулаторно приобретенным тромбозом. Во время обследования первого следует держать лежа из-за теоретического (недоказанного) риска того, что мобилизация может спровоцировать тромбоэмболию легочной артерии. Последнее может быть исследовано лежа, сидя или стоя.

Глубокие вены бедра исследуют в положении больного лежа, приподняв туловище и слегка повернув ногу наружу, с помощью ультразвукового датчика частотой 4–7 МГц. Начиная с паха, обследуемые сегменты вен наносятся на карту с помощью непрерывного поперечного изображения, при этом вена периодически прижимается к бедренной кости. Бедренную вену легче обследовать в области приводящего канала, если исследующий сжимает ее свободной рукой с задней стороны, напротив зонда, а не непосредственно зондом. Глубокую бедренную вену также следует исследовать в месте ее соединения с бедренной веной в поперечной и продольной проекциях. Это связано с тем, что на этом уровне может возникнуть тромбоз, особенно после операций на бедре (рис. 14.9 ).

Рис. 14.9

Флебографическая картина сегментарного тромбоза бедренной вены после операции на бедре.

Лучшее положение для исследования подколенной вены — лежа на животе, а при необходимости — с опорой под ноги или сбоку. Если пациент неподвижен, то обследование можно проводить лежа на спине, с согнутыми в коленях. Зонд располагают в подколенной области и перемещают вверх и вниз. Целью является достижение достаточного перекрытия с дистальной бедренной веной. Это затруднительно, когда пациент сидит.

Предпочтительное положение для исследования вен голени – пациент сидит, ноги свисают. Тромбоз икры чаще всего обнаруживают в малоберцовой и задней большеберцовой венах. Изолированные тромбозы передних большеберцовых вен встречаются редко. При более локализованной боли или боли под давлением следует заподозрить тромбоз перфорантной вены или мышечной вены (раздел 14.2.6 и гл. 9 ).

При подозрении на тромбоз у амбулаторного больного строгий покой противопоказан. Больного следует обследовать стоя и сидя. Вены, свободные от тромбозов, расширяются в положении стоя, и их легче обнаружить, особенно на икрах. Недостаток стояния заключается в том, что мышечное напряжение может затруднить проведение компрессионного ультразвукового исследования. Поэтому рекомендуется сочетание положения сидя и стоя.

Противоположную ногу также следует осмотреть. Показано, что на контралатеральной ножке доказанного тромбоза до 20 % пациентов имеется сопутствующий тромбоз. Некоторые рекомендации заключаются в том, чтобы сжать общую бедренную вену и подколенную вену только в двух точках во время обследования с целью сокращения времени обследования. Однако за эту стратегию приходится платить высоким риском не заметить сегментарные тромбозы (рис. 14.10 ) или тромбы, распространяющиеся из перфорантных вен в глубокую систему. Стратегия ограниченного обследования не рекомендуется (Badgett et al. 2000 ).

Рис. 14.10

Распространенная ошибка может возникнуть при исследовании бедренной вены в продольном направлении. Предполагается тромботическое закрытие, поскольку ход вены непрямой ( а ). Равномерный непрерывный звуковой сигнал можно увидеть только при корректировке положения щупа ( б ).

Высокая специфичность >90 % может быть достигнута при диагностике тромбоза вен голени с помощью компрессионного ультразвука. Тщательное обследование голени для исключения тромбоза должно быть включено у всех пациентов с заболеваниями, при которых подозревается тромбоз глубоких вен (Lindhoff-Last 2011 ).

После тщательного компрессионного ультразвукового исследования частота тромбоза глубоких вен через 3 месяца после первоначального отрицательного исследования составила 0–0,8 % (95 % ДИ 0,1–1,6) (Schellong et al. 2009 ; Elias et al 2003 ; Gottlieb et al 2003 ). .

14.2.5 Возможные ошибки

При очень свежем тромбозе вена все еще может оставаться сжимаемой сильным давлением зонда. Мягкий тромботический материал не способен противостоять силам деформации, создаваемым зондом. Кроме того, нетромбированные сегменты вен в сильных мышцах с неблагоприятными углами сжатия могут оказаться несжимаемыми. Бедренную вену в приводящем канале или малоберцовую группу вен часто трудно сжать.

Если при исследовании бедренной вены датчик расположен продольно и он смещен от оси сосуда из-за того, что сосуд не движется прямо, можно предположить тромботическое закрытие. Этой ошибки можно избежать, расположив щуп в поперечном положении (рис. 14.10 ).

Венозные клапаны можно спутать с внутрипросветными нитями тромба. Это можно уточнить, изменив угол озвучивания и ось изображения (рис. 14.11а ), а также добавив цвет (рис. 14.11б ) и применив сжатие.

Рис. 14.11

( а ) Поперечный вид через подколенную ямку, показывающий подколенную вену с эхо-продуцирующими структурами в просвете ( стрелка ) (продольный вид и последовательность видеороликов из онлайн-материалов). ( б ) Продольный вид подколенной ямки во время мышечной систолы. Кровоток, показанный синим цветом, не занимает весь диаметр подколенной вены ( стрелка ). На скане B было показано, что такая картина потока была вызвана створками клапана (онлайн-материалы).

Небольшие тромбозы в икроножных венах легко не заметить, особенно если они имеются только в одном сегменте, например только в одной из задних большеберцовых вен (рис. 14.12 ).

Рис. 14.12

Тромбоз одной из дистальных задних большеберцовых вен на лодыжке. Компрессионное УЗИ на онлайн-материале

14.2.6 Тромбоз мышечных вен

В мышечных венах голени часто возникают тромбозы. Поэтому их всегда следует включать в протокол рутинного обследования. Мышечные вены следует рассматривать как отдельную венозную группу из-за их особой гемодинамической ситуации, связанной с оттоком насоса икроножной мышцы. От других вен они отличаются наличием многочисленных клапанов и быстрым расширением магистрального сосуда за счет сближения многочисленных приточных вен.

Тромбозы мышечных вен голени относятся главным образом к тромбозам систем камбаловидной и икроножной вен . Как и при тромбозе глубоких вен, тромбоз мышечных вен исключается с помощью компрессионного ультразвукового исследования (рис. 14.13 ). Их исследование не отличается от ультразвукового исследования глубоких вен. Тромбоз мышечных вен можно диагностировать также с помощью тканевой гармонической визуализации (THI) или ультразвуковой компьютерной томографии (перекрестный луч), а также с помощью чистого B-сканирования. Какие-либо явные преимущества использования этих методов еще предстоит оценить на практике (раздел 1.​3 ).

Рис. 14.13

Компрессионное ультразвуковое изображение венозного тромбоза икроножной мышцы без ( вверху ) и с ( внизу ) компрессией (см. онлайн-материал). Синим цветом показаны мышечные вены, зеленым — тромбы, красным — артерии. Тромб в одной мышечной вене ( зеленый ) и артериях видны на правом изображении при компрессии.

14.3. Изменения на УЗИ после тромбоза глубоких вен

После тромбоза глубоких вен в пораженном сегменте вены могут наблюдаться посттромботические изменения . К ним относятся постоянное закрытие, частичная реканализация с остаточным тромбом на стенках или просто неровности стенок. Альтернативно, может не быть никаких заметных изменений, позволяющих предположить предшествующий тромбоз глубоких вен. Наличие тромботических остатков связано с повышенным риском рецидива. Оставшуюся тромботическую массу можно определить в процентах от обструкции вены по сравнению с реканализированной в поперечном разрезе или в миллиметрах несжимаемого просвета. Эти изменения, а также место окклюзии или обструкции могут влиять на продолжительность антикоагулянтной терапии для вторичной профилактики (Lindhoff-Last 2011 ).

После тромбоза глубоких вен может развиться постоянная посттромботическая недостаточность клапана. Это рассматривается как патологический ретроградный рефлюксный поток, возникающий спонтанно или при стимуляции. Качественно и количественно это можно оценить с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования. У стоящего больного кровь в любой вене должна вытекать из ноги. Концепция хронической венозной недостаточности указывает на любую степень уменьшения венозного возврата к сердцу, варьирующуюся от обструкции оттока до глубокого венозного рефлюкса. Рефлюкс в сегменте вены обычно приводит к венозной гипертензии в области венозного оттока. Клинические симптомы обусловлены местными проявлениями венозной гипертензии. В патофизиологическом отношении можно выделить три отдельные группы причин хронической венозной недостаточности:

1.

Обструкция венозного оттока вследствие тромботической окклюзии или сдавления проксимальных сегментов вен.

2.

Рефлюкс в глубоких венах после реканализованного тромбоза глубоких вен. Это вызвано прямым разрушением клапана или долговременными последствиями объемной перегрузки из-за рециркуляции.

3.

Нарушение работы икроножных мышц с ограничением тыльного разгибания и/или сгибания стопы.

Наличие рефлюкса и обструкции приводит к хронической венозной гипертензии, которая является частью дуплексных проявлений посттромботического синдрома .

Дуплексное УЗИ полезно для выявления старых тромботических изменений после тромбоза глубоких вен, что помогает дифференцировать посттромботический синдром от первичного варикозного расширения вен. На практике рефлюкс оценивается путем исследования наиболее доступных сегментов и тех, которые можно визуализировать наиболее надежно. Это бедренная, подколенная, малоберцовая и задняя большеберцовая вены. Однако тромбоз глубоких вен можно не заметить, если не обследовать всю систему тщательно.

Маневр Вальсальвы полезен только для проверки способности закрытия венозных клапанов в паху. Труднее оценить венозные клапаны в более периферических сегментах вен, когда требуются маневры стимуляции. Этого можно добиться вручную путем сжатия икр или с помощью пневматических манжет. Однако активация мышц пациентом является более физиологическим маневром стимуляции ( гл. 6 ).

Наличие патологического венозного рефлюкса определяется как рефлюкс длительностью более 0,5 с в поверхностных венах и >1 с в глубоких венах. В подколенной вене максимальная скорость рефлюкса при посттромботическом синдроме коррелирует с клинической картиной со специфичностью 95 % и чувствительностью 92 %. Благодаря стандартизации маневров сжатия и релаксации можно использовать скорость рефлюкса в качестве количественного измерения (Wuppermann 2002, Приложение 2). Однако на практике оценка рефлюкса ограничивается его описанием.

Дуплексные ультразвуковые изображения редко показывают расширенные коллатеральные сосуды (рис. 14.14 ). Если у человека без первичного варикозного расширения вен нет тромботических остатков или эхогенных нарушений стенок, то эти коллатеральные вены могут быть признаком посттромботического синдрома. При необходимости это можно оценить с помощью флебографии, поскольку при этом могут быть выявлены реканализированные глубокие вены, которые не были заметны при дуплексном ультразвуковом исследовании.

Рис. 14.14

Продольный разрез паха, показывающий расширенную глубокую бедренную вену ( красный ) после тромбоза бедренной вены, которая теперь реканализована ( синий ). Это связано с тем, что глубокая бедренная вена (profunda бедренная вена) стала основной дренажной веной ноги (аксиализация). В обеих венах кровоток теперь антеградный (интернет-материал)

14.4. Вторичная недостаточность глубоких вен

Этот термин был придуман Hach для обозначения расширенных глубоких вен ног у пациентов с первичным варикозным расширением вен (Hach в Приложении 2); (см. также раздел 4.​1.​1 ). Сначала глубокие вены ног расширяются за счет объема рециркуляции. По мере увеличения объема вена начинает расширяться еще больше, становясь извилистой, пока клапан не становится некомпетентным. Первоначально это было продемонстрировано при флебографии, но теперь это можно особенно хорошо показать с помощью УЗИ в области подколенной вены.

Важно отличать посттромботический синдром от вторичной недостаточности глубоких вен. Удлинение и увеличение извитости подколенной вены обычно указывает на вторичную недостаточность глубоких вен, а также на варикозное расширение вен ствола и притоков с большими объемами рециркуляции. Вторичная недостаточность глубоких вен, особенно на ранней стадии недостаточности клапана, обычно обратима после лечения варикозного расширения вен.

14.5 Документация и описание результатов

Для документирования результатов обследования необходимо соблюдать следующую процедуру:

• В проксимальных венах ног (общая бедренная вена и бедренная вена, а также подколенная вена, если применимо) поперечный вид тромботического сегмента следует документировать индивидуально, как в нормальном состоянии, так и при компрессии зондом.
• В венах голени поперечный вид соответствующих вен в точке максимального тромбообразования также следует документировать индивидуально, как в норме, так и при компрессии зондом.
• Для описания полученных результатов необходимо текстовое описание или схема сосуда, показывающая протяженность и подвижность тромба, а также фиксация степени боли, вызванной давлением.
• Индивидуальная документация вен бедра и голени, исследуемых при диагностике тромбозов (в том числе путем исключения), должна показывать поперечную проекцию в норме и при компрессии зондом (продольная проекция подвздошной вены). Желательно показать два изображения рядом.

При посттромботическом синдроме рекомендуется индивидуальное документирование продольной проекции бедренной вены на середине бедра, а также подколенной вены. Должен быть представлен профиль скорости в условиях спонтанного потока и при маневрах сжатия/декомпрессии и/или маневре Вальсальвы.