Уникальное строение и функция верхних конечностей затрудняют диагностику сосудистых нарушений. В отличие от нижних конечностей, где атеросклероз или тромбы почти всегда являются причиной симптоматического заболевания, сосудистые проблемы верхних конечностей могут быть более сложными. Механическая компрессия, возникающая в проблемной области грудной клетки, вазоспазм в пальцевых артериях, тромбы, связанные с травмой в руке и запястье, а также эмболические тромбы из сердца или из аневризм проксимальных отделов рук – все это необходимо учитывать при устранении неполадок в верхних конечностях. Анатомия артерий кисти сложна и разнообразна и поэтому требует высокого уровня технических знаний. Для оптимальных исследований необходимы специализированные датчики, способные распознавать мелкие сосуды и отображать поток внутри них. Наконец, врачи и специалисты по УЗИ обычно выходят из своей зоны комфорта при работе на руке, поскольку заболевания артерий в верхних конечностях встречаются реже, чем в нижних. Лишь около 5% случаев артерий поражают верхние конечности. 

В этой главе представлены основы оценки артерий верхних конечностей, включая

1. На что обращать внимание клинически

2. Какие вопросы задать перед началом тестирования

3. Основная анатомия артерий руки и кисти, требующая обследования.

4. Какие виды неинвазивных тестов следует использовать и в каком порядке?

5. Как проводится и интерпретируется каждое обследование

6. Как узнать, что вы ответили на поставленный клинический вопрос

Диагностическое обследование

Первыми шагами в решении диагностической загадки проблем с кистями и предплечьями являются тщательный сбор анамнеза и тщательное исследование пальцев, кисти и предплечья. Обе руки следует осмотреть параллельно, обращая внимание на следующие данные: Не изменился ли цвет пальцев? Есть ли разница в температуре одной руки или пальца по сравнению с другой? Есть ли язвы на кончиках пальцев? Есть ли боль, и если да, то как долго она присутствует? Боль или дискомфорт возникли внезапно или медленно? Боль постоянная или преходящая? Что делает боль или дискомфорт лучше или хуже? Вызывает ли воздействие холода или стрессовые ситуации симптомы или усиливает их?

Выбор правильного диагностического инструмента

Наблюдения и историческая информация влияют на типы тестов, которые следует провести для выявления проблемы. Общие базовые неинвазивные инструменты для исследования артериальных проблем верхних конечностей включают следующее:

1. Непрерывная допплерография (с записывающим устройством для отображения артериальных сигналов)

2. Невизуализирующие физиологические тесты (регистрация объема пульса и сегментарного давления)

3. Фотоплетизмографические датчики (PPG) для обнаружения потока в пальцах.

4. Цветная дуплексная визуализация для непосредственной визуализации сосудов и кровотока в них, а также для выявления типа имеющейся патологии.

Для диагностики конкретной проблемы может потребоваться один или все эти инструменты. Например, если пальцы холодные и обесцвечены под воздействием холода, но в остальном все в порядке, обследование будет сосредоточено на вопросе, является ли это вазоспастическим расстройством (например, болезнью Рейно) или ситуацией, при которой присутствует тромб в пальцах или сочетание двух. Необходимо провести обширную диагностическую работу, уделив пристальное внимание каждому пальцу (обычно с помощью PPG), а затем применить какое-то холодовое воздействие, чтобы спровоцировать симптомы. Если холод не является фактором, испытание холодом можно опустить. Если проблема позиционная, следует провести базовое исследование PPG с последующим мониторингом кровотока в как можно большем количестве различных положений рук. Наконец, если данные допплера и ФПГ указывают на обструкцию, необходимо выполнить дуплексную визуализацию, чтобы определить причину.

Как только эксперт поймет характер проблемы, для этого человека можно сформулировать план действий. Этот план может измениться по мере поступления новой информации в ходе обследования. Например, у больного без позиционных симптомов обнаруживается тромб в дистальном отделе лучевой артерии. Особое внимание следует уделить подключичной и подмышечной артериям, используя дуплексное ультразвуковое исследование для проверки источника эмболии, такого как аневризма или атеросклероз. Также было бы разумно предложить пациенту различные положения рук с прикрепленными манжетами PPG, чтобы проверить наличие ущемления грудного отдела.

Начните с основ

Практически в каждой ситуации, когда подозревается артериальное заболевание верхних конечностей, стандартной неинвазивной отправной точкой является регистрация объема пульса (PVR) форм сигналов на руке в сочетании с измерением сегментарного давления ( рис. 15-1 ). Оценка непрерывно-волнового допплеровского сигнала подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий ( рис. 15-2 ) дополняет информацию о сегментальном давлении и PVR. Если на пальцах имеются симптомы, необходимо также получить ППГ (см. рис. 15-1 , Б ) всех цифр. С помощью этой простой группы тестов можно ответить на основной клинический вопрос: имеется ли гемодинамически значимая артериальная обструкция в основной артерии руки?

РИСУНОК 15-1 Нормальные давления и формы сигналов. А. Артериальное давление на плече и предплечье (сегментарное) показано в прямоугольниках на рисунке. Кривые записи объема пульса (PVR) демонстрируют очень короткое «время достижения пика» (от конца диастолы до пика систолы), а в нисходящей части формы сигнала присутствует выраженный дикротический вырез. B. Нормальная цифровая фотоплетизмографическая форма волны (PPG) демонстрирует те же характеристики, что и пневматические объемные волны, показанные в части A. Обратите внимание на дикротическую выемку (D).

РИСУНОК 15-2. Нормальные непрерывные допплеровские сигналы имеют высокоимпедансную трехфазную форму, характерную для артерий конечностей (когда конечность находится в покое). Обратите внимание, что время достижения пика очень короткое, систолический пик узкий, а кровоток в поздней диастоле отсутствует.

PVR и допплеровское исследование проводятся следующим образом. Манжеты для измерения артериального давления накладываются на среднюю часть руки и предплечья, а кривые PVR регистрируются на обоих уровнях. Затем на обоих уровнях измеряется систолическое артериальное давление, используя звуковой допплеровский сигнал в качестве показателя систолического давления. Измеренные артериальные давления должны быть одинаковыми по сторонам, а также от одного уровня к другому (см. Рисунок 15-1 , А ). Разница артериального давления между сторонами более 20 мм рт. ст. или между уровнями, сопровождающаяся аномальным PVR ( рис. 15-3 ), может указывать на гемодинамически значимое поражение на стороне/уровне с более низким давлением. Этот результат требует дополнительного обследования для определения причины, обычно с помощью прямой ультразвуковой визуализации рассматриваемого сосуда(ов), как описано далее в этой главе.

РИСУНОК 15-3. Окклюзионная болезнь подключичной артерии. На правой руке показаны нормальные показатели давления и записи объема пульса (PVR). Слева значения давления более чем на 20 мм рт. ст. ниже, чем справа, а формы сигналов PVR затухают (замедленное время достижения пика, широкая форма волны, отсутствие дикротической вырезки).

Если давление и форма волны в норме, можно предположить отсутствие гемодинамически значимой обструкции артерий верхних конечностей. Это наблюдение может быть подходящей точкой остановки, особенно если направившему врачу необходимо только исключить серьезное заболевание, угрожающее конечностям. Однако следует понимать, что нормальные результаты этих непрямых тестов не могут исключить необструктивную бляшку или тромб, аневризму, преходящее механическое сдавление сосудов, вазоспазм или другие патологии (например, артериит). При подозрении на любую из этих проблем может потребоваться дополнительное тестирование.

Есть ли проблема в торакальном выходе?

Когда у пациента возникают проблемы с кровообращением в верхних конечностях, такие как холодные, болезненные или онемевшие конечности, которые варьируются в зависимости от положения конечностей, потенциальной причиной, которую следует выявить или исключить из дифференциального диагноза на ранней стадии, является механическая компрессия сосудов на выходе из грудной клетки. . Как показано на рисунке 15-4 , выходное отверстие грудной клетки ограничено ключицей, первым ребром и лестничными мышцами. Синдром грудного апертуры — распространенная проблема, вызванная поражением подключичных сосудов и/или плечевого сплетения на выходе из грудной клетки. Ограничение выхода грудной клетки приводит к частичному или полному сдавливанию сосудов, когда рука находится в определенных положениях. Повторяющееся раздражение сосудов с течением времени может привести к повреждению артерии или вены, что приведет к повреждению интимы или образованию тромба. Артериальные эмболы из тромба, образовавшегося в этой области, могут распространяться дистально в другие части верхней конечности. Поэтому при обнаружении эмболов следует учитывать, что они могли возникнуть в подключичной или подмышечной артериях.

РИСУНОК 15-4. Анатомия выхода грудной клетки. Подключичная артерия, плечевое сплетение и подключичная вена проходят через узкое отверстие, обрамленное передней и задней лестничными мышцами, ключицей и первым ребром. а, артерия; в, вена.

Большинство пациентов с неосложненным синдромом грудного апертуры (без тромба, бляшки или аневризмы) не предъявляют жалоб на руку, если только рука не находится в определенном положении. Дискомфорт, который испытывает пациент, скорее всего, по крайней мере первоначально, является результатом сдавления нерва, а не временной потери кровотока из-за сдавления артерии. Пациент описывает боль или онемение и потерю чувствительности, когда верхняя конечность находится в предсказуемом и воспроизводимом положении, например, при расчесывании волос или вождении автомобиля (с постоянным положением рук на руле). Симптомы исчезают вскоре после изменения положения руки.

Если у исследователя наблюдаются симптомы, указывающие на проблемы с грудным выходом, обследование верхних конечностей следует начинать в плановом порядке с измерения PVR в состоянии покоя и сегментарного давления, как описано ранее, но эту оценку следует дополнить проверкой синдрома грудного выхода, используя следующую технику. Врач усаживает пациента очень прямо и, используя непрерывную допплерографию для мониторинга кровотока в лучевой или локтевой артерии, проводит пациента через маневры, которые начинаются с отведения и ротации руки наружу. Манжеты для измерения кровяного давления оставляют на руках для мониторинга формы импульсного объема во время смены положения, предоставляя исследователю два независимых показателя качества кровотока в руке, когда пациент перемещается при провоцирующих изменениях положения. Это может быть неудобной операцией для одного экзаменатора, поэтому, если это возможно, во время этой процедуры должны присутствовать два экзаменатора. Один из исследователей располагается позади пациента и оказывает легкое давление на спину пациента левой рукой, чтобы спина оставалась прямой, а в правой руке держит допплеровский датчик, используемый для наблюдения за лучевой или локтевой артерией. Другой врач управляет устройством PVR и контролирует формы сигналов PVR во время изменения положения руки. (Примечание: при желании вместо непрерывного допплера можно использовать датчик PPG, прикрепленный к пальцу.)

Как только на лучевой или локтевой артерии получен допплеровский сигнал хорошего качества и устройство PVR адекватно регистрирует сигналы PVR, врач, держащий допплеровский датчик, проводит пациента через маневры руки. Обычно мы начинаем с максимально отведенной и повернутой наружу руки, отводя плечи как можно дальше назад. Затем руку направляют во все мыслимые положения, в то время как операторы наблюдают за отслеживанием формы сигнала PVR на предмет уменьшения амплитуды или полного уплощения формы сигнала, что сопровождается затуханием или полной потерей доплеровского сигнала. Если определяется положение, в котором происходят такие изменения ( рис. 15-5 ), с восстановлением сигналов при выходе руки из этого положения, тест положительный и указывает на ущемление грудного выхода. Однако это положение руки следует повторить, и результаты должны быть одинаковыми каждый раз, когда рука перемещается в мешающее положение. Следует позаботиться о том, чтобы исследователь не просто переместил допплеровский датчик с контролируемой артерии во время позиционирования, поскольку это может быть потенциальным источником ложноположительных результатов. Если доплеровский сигнал исчезает, но PVR продолжает работать, еще раз проверьте ориентацию доплеровского датчика и повторите маневр.

РИСУНОК 15-5. Ущемление выхода грудной клетки. Доплеровский сигнал на лучевой артерии становится плоским (маленькая стрелка), поскольку рука расположена так, что подключичная артерия сдавлена. Сигнал возобновляется (большая стрелка), когда рычаг перемещается.

Положительный результат, как описано ранее, предполагает наличие синдрома грудного выхода, но у многих пациентов без симптомов тест может быть положительным, когда рука находится в крайнем положении, например, в том, которое используется для этого теста. Этот факт усугубляет разногласия вокруг использования только этого теста для диагностики синдрома грудного выхода. Однако диагноз гораздо более надежный, если стеноз подключичной артерии визуализируется с помощью дуплексной визуализации с рукой в ​​положении, которое вызывает аномальные результаты допплерографии и PVR, или если аневризма выявляется с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Последнее открытие доказывает возникновение значительного и повторного артериального ущемления.

Если допплеровские сигналы и формы сигналов PVR не уменьшаются при различных положениях рук, эти положения следует повторить с головой в нейтральном положении, с поворотом головы влево, с головой вправо, с наклоном головы вверх и, наконец, с поворотом головы влево. , с подбородком на груди. Только после того, как будут проверены все мыслимые позиции, исследование можно прекратить. Если все эти маневры не позволяют определить положение, в котором поток уменьшается, тест считается отрицательным в отношении ущемления грудного выхода. Это не обязательно означает, что заболевание не существует у данного пациента, а лишь то, что этот тест не смог его выявить.

Фотоплетизмография цифровой оценки потока

После проверки потока в руках внимание переключается на цифры. Если есть какие-либо проблемы, такие как холодные, обесцвеченные или болезненные пальцы, следует проверить артериальный кровоток в пальцах. Обычно это делается с помощью датчиков PPG, которые крепятся на подушечки пальцев. Двойная лента обычно используется для фиксации датчика PPG на пальцах. Нормальная цифровая форма сигнала PPG имеет быстрый ход вверх, ход вниз, наклоненный к базовой линии, дикротический вырез и нормальную амплитуду (см. Рисунок 15-1 , B ). У человека с нормальными пальцевыми артериями могут наблюдаться небольшие, аномально выглядящие волны, если конечность холодная, поэтому необходимо позаботиться о том, чтобы в смотровой комнате было достаточно тепло. Если есть какие-либо сомнения в том, что холодная температура отрицательно влияет на форму волны ФПГ, перед тестированием попросите пациента согреть руки согревающим одеялом. Если во всех цифрах присутствуют нормальные сигналы хорошего качества, исследование считается завершенным. Если сигналы притуплены, закруглены или отсутствуют, требуется дополнительное тестирование.

Проверьте наличие тромба в пальцевой артерии

Один из основных вопросов, на который необходимо ответить в случае аномальных цифровых сигналов ФПГ, заключается в том, закупорены ли сосуды тромбом, а не вазоспазмом, или же этиология является комбинацией того и другого. Иногда пальцевые артерии заполнены внутрипросветным тромбом, который, скорее всего, возник из проксимальной артерии (обычно подключичного/подмышечного сегмента) или сердца. Когда пальцевые артерии окклюзированы, формы волн будут закругленными ( рис. 15-6 , А ), плоскими или почти плоскими. Никакое потепление не вернет контур сигнала к нормальному состоянию, хотя иногда может наблюдаться небольшое улучшение. Аналогичным образом, блокада нерва, вызванная местной анестезией, будет иметь незначительный эффект или вообще не иметь его. При подозрении на наличие тромба в пальцевых артериях, ладонных дугах или артериях руки для проверки наличия и точного местоположения тромба может оказаться целесообразным проведение дуплексной визуализации, как описано далее в этой главе.

РИСУНОК 15-6. Аномальные цифровые фотоплетизмографические сигналы. А. Проксимальная артериальная обструкция — фотоплетизмографические сигналы сильно демпфированы (расширены, уплощены). Б — болезнь Рейно — слегка затухающие сигналы с необычно высокой дикротической выемкой. C. Феномен Рейно — сильно затухающие сигналы.

Проверьтесь на болезнь Рейно

Когда на пальцах появляются признаки периодической бледности, цианоза и покраснения, вызванные исключительно спазмом артерий пальцев, это состояние называется болезнью Рейно (в отличие от более серьезного состояния, называемого феноменом Рейно, о котором речь пойдет позже). Болезнь Рейно обычно представляет собой чрезмерную реакцию вазомоторных реакций на холодовые или стрессовые раздражители. Симптомы включают в себя побеление пальцев обеих рук, поскольку артерии и артериолы подвергаются сильному спазму в ответ на холод или стресс.  Цифровые сигналы ФПГ могут быть нормальными или почти нормальными в состоянии покоя, но уплощаются или сильно затухают в ответ на холодовые раздражители или стресс. Типичная форма сигнала PPG, наблюдаемая в этом состоянии, демонстрирует несколько более медленный ход вверх, чем обычно, а также резкий анакротический вырез и дикротический вырез, расположенный необычно высоко на нисходящем склоне сигнала (см. Рисунок 15-6 , B ). Однако нормальную форму волны можно наблюдать у пациентов с легкой формой болезни Рейно, когда вазоспазм купируется путем согревания руки.

Холодовая проба может быть полезна в выявлении болезни Рейно. Этот тест проводится следующим образом. Получают базовые цифровые сигналы PPG и руки погружают в ледяную воду на 3–5 минут. Снова получаются сигналы и фиксируется время их возвращения к состоянию до погружения. Люди с нормальным кровообращением вернутся к уровню, предшествующему погружению, в течение 10 минут. Людям с болезнью Рейно требуется больше времени, а некоторые могут не выздороветь в течение разумного периода наблюдения, если только цикл вазоспазма не будет разорван путем согревания руки. Большинству пациентов с этим заболеванием просто необходимо немного больше защищать пальцы от воздействия холода, чем другим людям, чтобы избежать симптомов болезни Рейно. Иногда у больных болезнью Рейно ухудшается состояние, появляются трофические изменения или изъязвления на кончиках пальцев. Однако это наблюдается только у пациентов, которые не принимают адекватных мер для защиты рук от воздействия холода.

Проверьте феномен Рейно

Наличие холодовой чувствительности, осложненной фиксированной артериальной обструкцией, называют вторичным феноменом Рейно. Это гораздо более серьезное заболевание, чем болезнь Рейно, поскольку наблюдается спазм сосудов, смешанный с внутрипросветной обструкцией. Тот факт, что этим двум состояниям присвоены схожие названия, создает путаницу даже среди опытных экспертов. Болезнь Рейно , феномен Рейно , синдром Рейно , первичный синдром Рейно и вторичный синдром Рейно — все это термины, которые используются (и неправильно используются) для описания этих двух состояний. В этой главе мы используем термин « болезнь Рейно» для описания вазоспастического заболевания без внутрипросветной окклюзии и феномен Рейно для описания вазоспастического заболевания, сопровождающегося фиксированной артериальной обструкцией.  Независимо от используемых терминов, основная диагностическая задача состоит в том, чтобы дифференцировать пациентов, у которых наблюдается только вазоспазм, от пациентов, у которых также имеется артериальная обструкция.

Формы сигналов ФПГ у пациента с феноменом Рейно более округлые по внешнему виду, чем у пациента с болезнью Рейно, а также могут быть низкими по амплитуде (см. Рисунок 15-6 , В ). Форма волны аналогична той, которая наблюдается при проксимальной артериальной окклюзии, и важно различать эти две этиологии с помощью сегментарного давления и допплерографии, как обсуждалось ранее. Когда в соответствующих клинических условиях обнаруживаются серьезные нарушения формы цифровых сигналов, становится ясно, что это синдром Рейно, и дальнейшая оценка с использованием охлаждения рук не требуется. Однако согревание руки может оказаться полезным, чтобы определить, можно ли улучшить приток крови к пальцам.

Тем, кто настаивает на проведении холодовой провокации у пациентов с синдромом Рейно, рекомендуется после холодовой провокации провести фармакологическую симпатэктомию следующим образом. Сначала проводится базовое исследование, после чего руки погружаются в ледяную воду на 3–5 минут. Формы сигналов обычно становятся плоскими в ответ на воздействие холода. Затем проводят фармакологическую симпатэктомию. В таких случаях врач вводит небольшое количество местного анестетика в нерв, сплетение или ганглий, чтобы временно инактивировать его влияние на симпатический тонус. Как только местный анестетик подействует, кривые PPG снимаются снова. Значительное улучшение формы волны выше исходного уровня позволяет предположить, что может оказаться полезной постоянная симпатэктомия или вазодилататорная терапия. Если основным компонентом проблемы является вазоспазм, кисть и пальцы могут сильно нагреться, а форма волны ФПГ может зашкалить ( рис. 15-7 , А ). Затем руку снова погружают в холодную воду. Если формы сигналов не ослабляются повторным погружением (см. рисунок 15-7В ) , вполне вероятно, что при терапии можно ожидать некоторого улучшения. Не рекомендуется проводить холодную иммерсионную пробу у пациентов с тяжелым синдромом Рейно без возможности выполнить блокаду нерва, поскольку этот маневр может спровоцировать тяжелую вазоспастическую реакцию, которую может быть трудно обратить вспять.

РИСУНОК 15-7. Вазоспастическая болезнь. А. Фотоплетизмографическая форма волны пальца зашкаливает после погружения в холод с последующей блокадой нерва для повторного открытия пальцевых артерий. Б. Амплитуда сигнала уменьшается после повторного погружения в ледяную воду, но остается достаточно высокой.

Как отмечалось ранее, феномен Рейно представляет собой сочетание вазоспазма и артериальной окклюзии. Таким образом, может иметь значение дуплексное ультразвуковое исследование проходимости пальцевых и ладонных артерий.

Когда добавлять дуплексную визуализацию

Решение о необходимости дуплексной ультразвуковой визуализации при исследовании артерий верхних конечностей зависит от того, дали ли уже проведенные непрямые исследования ответ на поставленный клинический вопрос. Если ответ отрицательный, то следует выполнить дуплексную визуализацию. Например, дуплекс необходим, если непрямые тесты предполагают артериальную обструкцию. В этой ситуации артерии рук сканируются, чтобы определить точное местоположение и тяжесть стеноза или окклюзии. Дуплексную визуализацию также можно использовать, чтобы определить, вызвана ли проблема, выявленная непрямыми тестами, атеросклеротическими бляшками или тромбами. Артериальный тромб можно лечить антикоагулянтами, тромболитиками или даже тромбэктомией, тогда как бляшки лечат иначе.

Дуплексная визуализация также используется для обнаружения артериальной аневризмы. Это важная информация, поскольку аневризма может содержать тромб и быть источником дистальной артериальной эмболии. Подключичная и подмышечная артерии являются наиболее вероятными участками образования аневризмы руки. Повторное повреждение этих артерий из-за ущемления грудного выхода может привести к образованию тромбов, образованию бляшек и даже расширению аневризмы. По этой причине при наличии тромба в любом месте руки, даже при отсутствии признаков проксимального стеноза при непрямых тестах, следует сканировать область подключичной/подмышечной артерии.

Техника дуплексной визуализации и критерии диагностики

Дуплексное исследование артерий рук аналогично дуплексному исследованию нижних конечностей. Обычно сосуд сначала визуализируется в проекциях по короткой оси, чтобы сориентировать исследователя, а затем датчик поворачивается на 90 градусов для получения проекций по длинной оси, которые используются для отслеживания сосудов ( рис. 15-8 ). Визуализируется весь ход каждой крупной артерии, включая подключичную, подмышечную, плечевую, лучевую, локтевую, глубокую ладонную дугу, поверхностную ладонную дугу и пальцевые артерии.

РИСУНОК 15-8 Типичные положения дуплексного ультразвукового датчика. А. Вид по короткой оси показывает сосуд в поперечном сечении. На этом цветном изображении видна плечевая артерия (А) вместе с плечевой и базиличной венами (V). Б. На проекции по длинной оси показаны сосуды, такие как подмышечная артерия, по их длине.

Поскольку артерии рук в основном расположены поверхностно, можно использовать высокочастотные датчики. Большинство, а иногда и все артерии руки можно визуализировать с частотой от 8 до 15 МГц. Однако в некоторых областях возле ключицы может потребоваться использование датчика с частотой от 3 до 8 МГц. Для визуализации артерий рук требуются очень высокие частоты, поскольку эти сосуды чрезвычайно малы и расположены поверхностно. Датчики, предназначенные для использования в хирургии, очень хорошо подходят для визуализации пальцевых артерий, поскольку они занимают небольшую площадь и работают на частотах от 10 до 15 МГц.

Ультразвуковое исследование цветового потока используется для определения кровотока в сосудах и дает исследователю представление о скорости и направлении потока. Импульсно-волновые доплеровские сигналы и спектральный анализ используются для определения скорости потока в ключевых точках сосуда ( рис. 15-9 ). Нормальные пиковые систолические скорости с коррекцией угла в крупных артериях руки, таких как подключичная и подмышечная артерии, обычно составляют от 70 до 120 см/сек. Пиковая систолическая скорость плечевой артерии колеблется от 50 до 100 см/сек. Скорость в нормальных лучевых и локтевых артериях составляет от 40 до 90 см/сек, тогда как скорость внутри ладонных дуг и пальцев ниже. Нормальные допплеровские сигналы верхних конечностей являются трехфазными, но изменения температуры или даже такие маневры, как сжатие кулака, могут резко изменить характеристики сигналов верхних конечностей, особенно в руке и вблизи нее ( рис. 15-10 ). Крупные артерии плеча и предплечья относительно легко обнаружить и оценить с помощью ультразвука. Визуализация мелких артерий руки очень сложна по нескольким причинам. Сосуды не только маленькие, но и имеют множество анатомических вариаций. Более того, описанная здесь сосудистая анатомия руки представляет собой упрощенную версию реальной анатомии, которая включает артериальные пути, выходящие за рамки этой главы.  Тем не менее, представленные здесь знания анатомии достаточны для ответа на большинство поднимаемых клинических вопросов.

РИСУНОК 15-9. Пример импульсно-волнового допплера. Подмышечная артерия (AX ART) видна по длинной оси с помощью цветного и импульсно-волнового допплера. Обратите внимание, что скорость с поправкой на угол должна быть получена, когда курсор совмещен со стенкой сосуда, а угол Допплера должен составлять 60 градусов или меньше.

РИСУНОК 15-10 Влияние окружающей среды и мышц. А. Эта непрерывная допплеровская волна была получена на лучевой артерии при очень теплой и расслабленной руке. Обратите внимание, что форма волны полностью находится выше базовой линии, и трудно судить о ее трехфазной структуре. B. Эта непрерывная допплеровская волна была взята из того же сосуда, что и в части А, но теперь кулак пациента сжат, что вызывает повышенное сопротивление потоку. Обратите внимание на резкое изменение формы доплеровского сигнала. Трехфазный паттерн с высоким сопротивлением теперь легко идентифицировать.

Для точной дуплексной ультразвуковой оценки артерий верхних конечностей необходим шаблонный подход. Протокол ультразвуковой визуализации, используемый в нашем отделении, а также соответствующая артериальная анатомия подробно проиллюстрированы на рисунках с 15-11 по 15-19 . Этот материал в тексте не повторяется; поэтому читателям, незнакомым с ультразвуковым исследованием артерий верхних конечностей, следует просмотреть эти цифры, прежде чем продолжить.

РИСУНОК 15-11. Исследование подключичного сегмента. А. Анатомическое расположение основных артерий верхних конечностей. B. Дуплексное ультразвуковое исследование начинается с изображений подключичной артерии по короткой оси, полученных над ключицей. C. На проекции по короткой оси артерия (A) и вена (V) расположены рядом. Сжатие с помощью датчика можно использовать для идентификации артерии и вены, поскольку вена сжимается легче, чем артерия. Визуализация подключичной артерии затруднена в лучшем случае из-за помех со стороны ключицы, что ограничивает пространство для датчика и часто ограничивает визуализацию над ключицей проекциями по короткой оси. D и E. Альтернативный подход заключается в визуализации подключичной артерии с позиции подключичного датчика, при которой артерия (A) и вена (V) видны через грудные мышцы в проекциях по короткой или длинной оси.

РИСУНОК 15-12. Осмотр подключичной мышцы по длинной оси. А. Как только подключичная артерия определена, поверните датчик, чтобы визуализировать артерию (А) по длинной оси, как показано в части Б. Артерию следует осмотреть проксимально и дистально, насколько это возможно, на наличие бляшек, тромбов или аневризмы. . Зачастую короткий сегмент проксимальной подключичной артерии скрыт под ключицей и не может быть осмотрен непосредственно.

РИСУНОК 15-13. Исследование подмышечного и плечевого сегментов. На своем дистальном конце подключичная артерия глубоко погружается, и в этот момент рука поднимается, а датчик перемещается в подмышечную область для исследования подмышечной артерии. А. Начните высоко в подмышечной впадине, расположив датчик так, чтобы получить вид по короткой оси, и сориентируйтесь. B. Определив подмышечную артерию, переключитесь на вид по длинной оси и проследите за подмышечной и плечевой артериями по медиальной стороне плеча в борозде между двуглавой и трехглавой мышцами. Подмышечная артерия становится плечевой артерией там, где она пересекает нижний край сухожилия большой круглой мышцы, но этот ориентир нелегко идентифицировать сонографически.

РИСУНОК 15-14. Исследование лучевой артерии. А и Б. Примерно на 1 см ниже локтя плечевая артерия (Br) разделяется на лучевую (R) и локтевую (U) артерии. C. Лучевая артерия исследуется в продольных проекциях на всем ее протяжении вдоль лучевой (латеральной) стороны ладонной стороны предплечья. D и E. При осмотре в поперечной плоскости (по короткой оси) артерия (А) окружена небольшими радиальными венами (V).

РИСУНОК 15-15. Осмотр глубокой ладонной дуги. На запястье анатомия лучевой артерии становится немного сложнее. А. Перед входом в кисть лучевая артерия разделяется на две ветви, одна из которых продолжается в ладонную сторону кисти (стрелка) и соединяется с поверхностной ладонной дугой. Главный ствол лучевой артерии направляется позади большого пальца и входит в ладонь. Важно следовать основному туловищу, показанному в частях A и B, временно перемещаясь к тыльной стороне руки. C. Затем специалист по УЗИ возвращается к ладонной поверхности и следует по основному стволу до ладони, где он становится глубокой ладонной дугой. D. Следует проследить за дугой, пока она огибает (E) и соединяется с локтевой артерией.

РИСУНОК 15-16. Осмотр ветвей глубокой ладонной дуги. У нормальных людей обычно визуализируются две ветви глубокой ладонной дуги. А. Начиная с радиальной стороны, первая ветвь — это принцепс большого пальца, питающий большой палец. B. За ним следует еще одна маленькая ветвь, называемая радиальной указателем, которая поднимается вверх по лучевой стороне указательного пальца. Эти два сосуда иногда имеют общий ствол. C, допплеровские сигналы в этих мелких сосудах обычно довольно слабые и имеют характеристики кровотока, которые отличаются от лучевых и локтевых артерий. Обратите внимание, что, хотя характер умеренного сопротивления, поток присутствует во время диастолы. Можно увидеть три другие маленькие пальцевые артерии (не показаны), называемые ладонными пястными артериями, которые ответвляются от глубокой ладонной дуги и в конечном итоге присоединяются к общим пальцевым артериям, питающим пальцы. Эти артерии обычно трудно увидеть и проследить с помощью ультразвука.

РИСУНОК 15-17. Осмотр локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги. После оценки лучевой артерии и глубокой ладонной дуги врач возвращается в локтевую ямку, чтобы осмотреть локтевую артерию. А. Пройдя глубоко в мышцах-сгибателях, локтевая артерия проходит более поверхностно, вдоль ладонной стороны локтевой (медиальной) стороны предплечья. Б. Его можно проследить до ладони как один большой ствол, где он изгибается в стороны, образуя поверхностную ладонную дугу. C. При прослеживании видно, что поверхностная ладонная дуга соединяется с меньшей ветвью лучевой артерии, показанной на рисунке 16-15. A D. Допплеровские сигналы в поверхностной ладонной дуге имеют относительно высокое сопротивление, но текут в течение диастолы, подобно глубокая арка.

РИСУНОК 15-18. Пальцевое исследование артерии. A и B. Основное артериальное кровоснабжение третьего, четвертого и пятого пальцев осуществляется через общие пальцевые артерии (CDA), которые отходят от поверхностной ладонной дуги (SPA). C и D. Их можно проследить до пальцев, где каждая из них разветвляется, образуя соответствующие пальцевые артерии, лежащие по обе стороны пальцев. В этих сосудах наблюдается относительно низкое сопротивление потоку.

РИСУНОК 15-19 Правильное пальцевое исследование артерии. A и B. Используя очень высокочастотные датчики, можно проследить соответствующие пальцевые артерии (А) вдоль медиальной и латеральной сторон пальцев. C и D. На кончиках каждого пальца соединяются соответствующие пальцевые артерии, отдавая несколько небольших ветвей на кончиках пальцев.

Патология, обнаруженная при дуплексном ультразвуковом исследовании

Атеросклеротические бляшки обычно образуются в подключичных и подмышечных артериях. Основным эффектом является снижение кровотока из-за стеноза или окклюзии, что может привести к ишемии руки. Атеросклеротическая обструкция более дистальных артерий, таких как лучевая и локтевая артерии, встречается реже; тем не менее, дистальные сосуды могут подвергаться тромбозу вследствие состояний низкого кровотока или эмболизации, связанной с атеросклерозом.

Хотя стеноз более крупных артерий верхних конечностей чаще всего вызван атеросклерозом, он также может быть вызван васкулитом, травмой или сдавлением грудного отдела. Стеноз более мелких артерий обычно возникает в результате вазоспастического заболевания или васкулита. В конечностях стенозы, уменьшающие диаметр просвета на 50% и более, являются уменьшающими кровоток или гемодинамически значимыми. Такие стенозы идентифицируются по повышенной скорости, постстенотической турбулентности и формам волн, которые затухают дистальнее уровня стеноза, как показано на рисунке 15-20 . Кроме того, стеноз или окклюзия артерии высокой степени вызывает общее снижение скорости кровотока проксимальнее точки обструкции. Не существует общепринятых скоростей, определяющих тяжесть стеноза артерий руки; однако, когда стеноз приводит к удвоению пиковой систолической скорости (по сравнению с престенотической скоростью), это считается гемодинамически значимым (сужение диаметра ≥50%). Более выраженные стенозы еще больше увеличивают систолическую и диастолическую скорость.

РИСУНОК 15-20. Гемодинамически значимый стеноз. А: бляшка видна в подмышечной артерии (LT AX) при визуализации в В-режиме. B. Цвет добавляется, чтобы выявить контур бляшки и эффекты ее растекания. C. Импульсная допплерография используется для отображения заметно увеличенной скорости потока (306 см/сек) при стенозе. AX ART, подмышечная артерия.

Цветная допплерография показывает сужение просвета артерии, а также изменение цветового потока в стенозированной области, что соответствует повышенной скорости кровотока и постстенотическому мозаичному паттерну, возникающему в результате турбулентного потока. При артериальной окклюзии поток в просвете сосуда не обнаруживается с помощью цветного и энергетического допплера, а также спектральной допплерографии, а затухающий монофазный допплеровский сигнал виден дистальнее области обструкции ( рис. 15-21 ). При обнаружении окклюзии важно определить протяженность окклюзированного сегмента и место восстановления артерии коллатералями.

РИСУНОК 15-21. Артериальная окклюзия. A и B. Цветная и энергетическая допплерография по длинной и короткой осям показывают окклюзию подмышечной артерии (А). V, подмышечная вена. Обратите внимание в части А , что поток восстанавливается ниже окклюзии коллатералем (стрелка). C. Ниже окклюзии, в локтевой артерии, допплеровские волны затухают — монофазные, с задержкой достижения пика, широким систолическим пиком, непрерывным диастолическим потоком.

Артериальный тромбоз может возникнуть дистальнее критического стеноза или возникнуть в результате эмболизации, травмы или сдавления грудного отдела. Результатом может быть окклюзия или частичная окклюзия. Тромб или васкулит можно визуализировать непосредственно с помощью полутоновой визуализации, однако цветная и энергетическая допплерография полезны для определения проходимости сосудов и оценки степени реканализации сосудов при тромболизисе ( рис. 15-22 ). Всякий раз, когда предполагается, что в артерии обнаружен тромб , врач должен попытаться сжать артерию, используя давление датчика. Если артерия действительно заполнена тромбом, компрессия не приведет к коллапсу артерии. Это важно, поскольку могут присутствовать артефакты, похожие на тромб в артерии. Если артерия коллапсирует в результате сжатия ( рис. 15-23 ), можно точно определить, что предполагаемый «тромб» является артефактом.

РИСУНОК 15-22 Артериальный тромбоз и/или васкулит. A и B, цветные изображения кровотока по длинной и короткой оси показывают слабоэхогенный материал по всему просвету подмышечной артерии (AX) с лишь небольшой областью остаточного кровотока. Диффузность окклюзионного материала и гладкость остаточного (или реканализованного) просвета способствуют тромбозу или васкулиту, а не атеросклерозу. C. У другого пациента правая плечевая артерия (ПБА) закупорена тромбом, который более эхогенен, чем тромб, наблюдаемый в частях A и B.

РИСУНОК 15-23 Артефакт и тромб. При обнаружении тромба в артерии (А) сосуд следует осмотреть в поперечной плоскости (А) и сжать датчиком ( стрелки, часть Б ). Если артерия действительно тромбирована, внутрипросветный тромб предотвратит ее коллапс в ответ на сжатие. Однако если артерия сжимается (В), врач знает, что «тромб» на самом деле был искусственным. В, вена.

Артериальные аневризмы верхних конечностей встречаются редко, но наиболее вероятное место их возникновения — подключичная/подмышечная область. Они обычно возникают в результате хронической травмы, как в случае с ущемлением грудной клетки, или могут возникать на идиопатической основе. Поскольку в аневризмах обычно образуется пластинчатый тромб, он становится вероятным источником эмболии лучевой, локтевой или артерий кисти. По этой причине при обнаружении тромба в дистальных артериях следует тщательно проверить подключичные/подмышечные артерии на наличие аневризмы. Сосуд считается аневризматическим, если диаметр в интересующей точке по крайней мере в полтора раза превышает размер артерии выше и ниже него. Большинство аневризм руки имеют веретенообразную форму, как показано на рис. 15-24 , а не мешотчатую форму, и по этой причине они имеют тенденцию быть более тонкими, чем аневризмы в других частях артериальной системы. Локализованные аневризмы также можно увидеть на руке, чаще всего после повторной травмы локтевой артерии (синдром молоточка гипотенара).

РИСУНОК 15-24. Аневризма. Изображения A и B, B-режиме и цветном потоке показывают типичную веретенообразную аневризму (диаметром около 9 мм) в подключичном/подмышечном сегменте. В этой аневризме тромб не виден, но аневризмы могут содержать тромбы, которые могут эмболизировать дистальные сосуды.

Проверка на позвоночно-подключичное обкрадывание

Если у пациента имеется значительная разница в артериальном давлении на руке (20 мм рт. ст., как наблюдалось во время исследования сегментарного давления/PVR), дуплексное исследование следует расширить, чтобы проверить наличие позвоночно-подключичного обкрадывания. Это ситуация, при которой в участке подключичной артерии, расположенном проксимальнее ипсилатеральной позвоночной артерии, имеется плотный стеноз или окклюзия. Недостаточный кровоток через обструкцию приводит к тому, что подключичная артерия крадет кровь из ипсилатеральной позвоночной артерии. Позвоночно-подключичное обкрадывание редко вызывает тяжелые неврологические симптомы, но может вызвать артериальную недостаточность в пораженной руке, что может иметь клиническое значение. Подробную информацию о патофизиологии этого состояния и его клинических последствиях см. в главе 11 .

При подозрении на позвоночно-подключичное обкрадывание врач должен проверить направление кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии. Если кровоток ретроградный или волнообразный (туда-сюда), вероятен позвоночно-подключичный обкрад. Эта находка в сочетании с артериальным давлением на ипсилатеральной руке на 20 мм или более ниже, чем на противоположной руке, представляет собой убедительный аргумент в пользу подключичного обкрадывания. Чтобы сделать этот случай еще более убедительным, врач может сравнить подмышечные допплеровские формы волн, отметив, что формы волн на стороне препятствия более округлые, имеют меньшую общую скорость и могут быть монофазными. Результаты позвоночной и подключичной допплерографии подробно представлены в главе 11 .

При усердии врач иногда может непосредственно увидеть стенозированную область подключичной артерии и зафиксировать наличие стеноза, а не окклюзии. Для этого требуется наклон ультразвукового луча глубоко под медиальный конец ключицы. Видны обычные черты артериального стеноза ( рис. 15-25 ). На изображении цветового потока просвет заметно сужен, при этом смещение цвета указывает на повышенную скорость потока. Спектральная допплерография показывает высокоскоростной систолический и диастолический поток в стенозированной области и турбулентность дистальнее стеноза. Даже если сам стеноз не виден, можно обнаружить тяжелую постстенотическую турбулентность, которая неизменно связана с артериальным стенозом высокой степени.

РИСУНОК 15-25. Подключичный стеноз. А. Сонография в оттенках серого позволяет прямо увидеть стеноз в месте отхождения подключичной артерии (стрелки). Подключичный, подключичный; ОСА, общая сонная артерия; Инном, безымянная артерия. Б. Цветное допплеровское картирование показывает турбулентный поток в стенозированном сегменте (стрелка). C. Импульсные допплеровские сигналы выявляют заметно повышенную скорость потока внутри стеноза, которую невозможно измерить, поскольку она превышает максимальную шкалу скорости/частоты. Пиковая систолическая скорость (ПСВ) превышает 317 см/сек.

Прямая визуализация подключичного стеноза гораздо более вероятна с правой стороны, как показано на рис. 15-25 , чем с левой, поскольку правая подключичная артерия является ветвью безымянной артерии, что значительно увеличивает площадь стеноза. поверхностный. Справа стеноз обычно наблюдается в самом проксимальном сегменте подключичной артерии, сразу за местом разветвления безымянной артерии на общую сонную и подключичную ветви.

Увидеть стеноз слева гораздо сложнее, так как подключичная артерия отходит от аорты под углом и на глубине, которые трудно визуализировать. Это печально, учитывая, что 85% случаев позвоночно-подключичного обкрадывания происходят с левой стороны.

Выводы: ответ на клинический вопрос

В этой главе собраны общие физиологические и допплеровские тесты, используемые для оценки артерий верхних конечностей. В анализ могли быть включены только наиболее часто встречающиеся артериальные нарушения, поражающие верхние конечности. Важно учитывать, что любая комбинация описанных здесь методов может использоваться по усмотрению назначающего врача или эксперта для ответа на поставленный клинический вопрос. Знание ценности данного теста в конкретной ситуации необходимо для обеспечения правильного диагноза. Правильная комбинация тестов является ключом к пролитию света на сложный диагноз.