Пациенты, у которых наблюдается отек ног с болью или отеком, представляют собой серьезную клиническую проблему, поскольку они подвержены риску острого тромбоза глубоких вен (ТГВ). Острый ТГВ является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку ежегодно в США от него страдают более 20 миллионов человек. Оценки заболеваемости ТГВ варьируются от 100 до 180 на 100 000 человек в год. ТГВ встречается как у осадочных амбулаторных пациентов, так и у стационарных пациентов, хотя у детей встречается редко. Среди предрасполагающих факторов — длительная застойная сердечная недостаточность, операции на органах таза и нижних конечностях, беременность, ожирение, малоподвижный образ жизни, перелеты на самолете, коагулопатия и параплегия.
Диагноз ТГВ имеет и другие важные последствия. Уже более столетия известно, что ТГВ может быть признаком скрытого новообразования. Недавно была показана определенная связь между ТГВ и последующим клинически скрытым раком, особенно в первые 6–12 месяцев наблюдения. Однако в исследовании Соренсена и соавторов у 40% пациентов, у которых рак был диагностирован в течение 1 года после постановки диагноза ТГВ, были отдаленные метастазы. В результате неясно, будет ли обширный поиск скрытого новообразования экономически эффективным или оправданным, поскольку ранняя диагностика может не изменить результаты. Типами рака, наиболее тесно связанными с ТГВ в этом шведском исследовании с участием более 15 000 пациентов, были рак поджелудочной железы, яичников, печени (первичный рак печени) и головного мозга.
Рисунок 12–1 (A) Косой вид большого сонолюцентного образования, расположенного в подколенной ямке отдельно и отдельно от артерии и вены, на сагиттальной цветной допплеровской визуализации. Это соответствует кисте Бейкера. (Б) Косое изображение сложной массы в подколенной области другого пациента. Это образование располагается отдельно и медиальнее артерии и вены и характерно для разорвавшейся кисты Бейкера.
В настоящее время важно диагностировать острый ТГВ из-за его связи с острой легочной эмболией. Наличие ТГВ не означает легочную эмболию, но выявление ТГВ может предотвратить развитие легочной эмболии. Сообщается, что если диагностирован значительный острый венозный тромбоз, но не проводится лечение, тромбоэмболия легочной артерии может возникнуть в 50% случаев. Что еще более важно, считается, что до 30% эпизодов тромбоэмболии легочной артерии заканчивается смертью. Сообщается, что легочная эмболия является причиной смерти более чем 10 000 госпитализированных пациентов каждый год в Соединенных Штатах. Смертность можно значительно снизить, если лечить острый ТГВ антикоагулянтами. Поскольку около 90% легочных эмболий возникают в нижних конечностях, существует большая клиническая необходимость точной оценки венозной системы нижних конечностей при клиническом подозрении на острый ТГВ.
Точность презентации при диагностике тромбоза глубоких вен
Пациенты, у которых наблюдается клиническая симптоматика в виде отека ног с болью или отеком, безусловно, подвергаются риску острого ТГВ. Однако известно, что клиническая точность диагностики этого заболевания очень низкая. Каждый клинический признак , приписываемый ТГВ, был статистически проанализирован и признан не имеющим значения для достоверного определения наличия или отсутствия ТГВ. Расположение признаков и симптомов боли или отека обычно не связано с размером или расположением тромба в венах. Симптомы, локализующиеся на икрах, могут иметь этиологию в бедренных венах, а боль в бедре может быть связана с окклюзией икроножных вен. Специфичность клинического диагноза низкая, поскольку симптоматика, связанная с острым ТГВ, может иметь, помимо других причин, скелетно-мышечную или лимфатическую основу. Кроме того, часто может возникать бессимптомный ТГВ, а последствия могут даже быть настолько серьезными, что могут привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии.
У пациентов с двусторонними симптомами в ногах, при отсутствии значимых факторов риска (таких как злокачественное новообразование, паралич, постельный режим более 3 дней, серьезное хирургическое вмешательство, отягощенный семейный анамнез ТГВ или отек ног, бедер или икр) Первое предположение должно заключаться в том, что этиологией является заболевание сердца или хроническое заболевание периферических сосудов. Однако у пациентов с факторами риска необходимо серьезно учитывать возможность двустороннего тромбообразования и оправдано двустороннее ультразвуковое исследование.
Точность теста D-димера в диагностике тромбоза глубоких вен
D-димер стал клинически полезным серологическим тестом. D-димер представляет собой разрушение сшитого сгустка фибрина. Он повышен практически у всех больных острым ТГВ, имея чувствительность 97%, но неспецифичен (менее 50%). Уровень D-димера также повышен у пациентов, перенесших недавно хирургическое вмешательство, травму, сепсис и злокачественные новообразования. Однако он очень полезен для исключения ТГВ, поскольку его прогностическая ценность составляет 97%. Было показано, что в некоторых группах пациентов Ddimer в сочетании с клиническим обследованием безопасно снижает или устраняет необходимость в неинвазивном тестировании.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз по симптомам отека ног с болью или отеком включает острый ТГВ, кисту Бейкера (подколенную), целлюлит, лимфедему, хроническую венозную недостаточность, поверхностный тромбофлебит, аневризму подколенных вен, аневризму подколенной артерии, аневризму подвздошной артерии, псевдоаневризму бедренной артерии, увеличенные лимфатические узлы, внешне сжимающие вены, гетеротопическое окостенение, гематома, мышечные разрывы и диабетический мышечный инфаркт. , – Соответствующее использование методов визуализации и, в частности, ультразвука позволяет нам отличить, какие из этих клинических образований присутствуют.
Кисты Бейкера проявляются как сонолюцентные или сложные образования, чаще медиальные, чем латеральные. При их разрыве края поверхности становятся неровными ( рис. 12–1А,Б ). Они кажутся отдельными и отличными от подколенной артерии или вены. Нормальная подколенная артерия имеет размер менее 1 см. Вены и артерии должны сужаться в норме, а выпячивание может указывать на дилатацию аневризмы ( рис. 12-2 ). Часто тромб может окружать остаточный просвет артериальной аневризмы. Аневризмы или псевдоаневризмы из-за своих увеличенных размеров могут сдавливать окружающие их венозные структуры, что приводит к отеку или отеку дистального отдела конечности. Таким образом, визуализация сопутствующей сосудистой патологии не должна препятствовать дальнейшей оценке более дистальных венозных структур, поскольку возникающий в результате стаз может быть предрасполагающим фактором к развитию ТГВ ( рис. 12–3 ). Пациенты с поверхностным тромбофлебитом имеют повышенный риск прогрессирования ТГВ. По данным одного отчета, у 11% пациентов, у которых первоначально был изолированный тромб поверхностной вены, развился ТГВ. В другом исследовании у 23% пациентов с поверхностным тромбофлебитом наблюдался скрытый ТГВ нижних конечностей. В результате, если отмечается тромбоз поверхностных вен, то необходимо тщательно изучить систему глубоких вен. Аналогичным образом, увеличенные лимфатические узлы могут также сдавливать прилегающие венозные структуры снаружи, что приводит к появлению симптомов со стороны нижних конечностей ( рис. 12–4 ). Это было отмечено у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В редких случаях боль или отек нижних конечностей могут быть симптомом лимфомы. Лимфатические узлы кажутся отдельными от сосудистых структур и их легко отличить с помощью цветовой допплерографии (CFDI). Гематомы также отделены и отличаются от артерий и вен и в зависимости от возраста выглядят как сложные, так и сонолюцентные образования.
Рисунок 12–2. Сагиттальная цветная допплерография аневризмы подколенной вены диаметром 1,5 см.
Рисунок 12–3 (A) Большая псевдоаневризма правой общей бедренной артерии (CFA) после катетеризации сердца, сдавливающая общую бедренную вену (CFV). (B) Поперечное изображение, демонстрирующее более расширенную гипоэхогенную несжимаемую проксимальную поверхностную бедренную вену (SFV), соответствующую острому тромбу. PFV, глубокая бедренная вена.
Оценка диагностической визуализации
Тесты для оценки нижних конечностей включают контрастную венографию, ультразвуковое исследование вен, включая CFDI и допплеровский спектральный анализ, импедансную плетизмографию (IPG), различные радионуклидные подходы, магнитно-резонансную (МР) венографию, компьютерную томографию (КТ), невизуализирующую непрерывную волновую допплерографию и термография. Все методы оценки были изучены Группой по пригодности сердечно-сосудистых заболеваний Американского колледжа радиологии (ACR), и каждый из этих методов был оценен на соответствие в 1995 году и повторно оценен в 1999 году (Таблица 12–1 ).
Контрастная венография была золотым стандартом, по которому оценивались другие методы обследования; однако у 5–10% пациентов он может не дать надежного результата, а поскольку он также требует использования внутривенного контраста с соответствующими рисками почечной недостаточности, экстравазации, химического тромбофлебита и идиопатических контрастных реакций, его рейтинг целесообразности был лишь промежуточным. Напротив, дуплексное допплеровское компрессионное ультразвуковое исследование получило максимально возможную оценку и, следовательно, теперь должно использоваться в качестве исследования выбора для оценки пациентов с симптомами.
Рисунок 12–4. Плотность твердых масс в правой паховой области отдельно от общей бедренной артерии и общей бедренной вены. При биопсии это образование узлов было диагностировано как неходжкинская лимфома.
Комиссия также сообщила, что термография и невизуализирующий непрерывный допплеровский анализ не подходят и не должны выполняться. IPG получила промежуточный рейтинг соответствия, как и МР-венография. Сообщается, что точность IPG близка к 90% для ТГВ выше колен, но это требует тщательной техники. Heijboer и соавт. сообщили, что серийное УЗИ является более точным методом выявления ТГВ, чем IPG. Аномальный IPG имел положительную прогностическую ценность 83% для ТГВ по сравнению с 94% показателем ультразвуковых отклонений у пациентов с ТГВ.
Радионуклидной венографии присвоена нижняя промежуточная оценка. Сообщается, что точность обнаружения крупных обструктивных тромбов приближается к 90%. Другой подход, который может быть использован и кажется лучшим для диагностики ТГВ ниже колена или нижней части бедра, заключается в активном поглощении тромбами меченного радионуклидами фибриногена, тромбоцитов, пептидов, фибрина и плазмина. Новые методы визуализации также могут помочь в дифференциации острого рецидивирующего ТГВ от хронического. КТ наиболее полезна для визуализации тромбоза подвздошных вен и не особенно подходит для исследования бедренно-подколенных вен. Это также ценно для выявления источников внешней компрессии подвздошных вен. В последнее время КТ-венография рекомендована как быстрый и безопасный метод оценки состояния системы глубоких вен после многорядной КТ (МДКТ) ангиографии легочных артерий (в рамках одного исследования), особенно если пациент клинически нестабильен и требует немедленной диагностики. , Сообщается, что эта методология имеет чувствительность от 71 до 100%, специфичность от 93 до 97%, прогностическую ценность положительного результата от 53 до 92% и прогностическую ценность отрицательного результата от 92 до 97%. , , Однако расчетная медианная кумулятивная эффективная доза облучения составляет 8,26 мЗв [по сравнению с 2,5 мЗв при КТ-ангиографии (КТА) легочных артерий] для всех пациентов с эффективной гонадной дозой 3,87 мЗв. Эта доза составляет более 300% медианной эффективной дозы при КТА легочных артерий (2,5 мЗв). Эта доза должна быть значительно снижена, прежде чем она станет рутинным клиническим методом оценки ТГВ у клинически стабильных пациентов, особенно у молодых людей.
Таблица 12–1. Критерии соответствия ACR Американского колледжа радиологии для клинического состояния: подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей | ||
Клиническое состояние | ||
Радиологическая процедура | Рейтинг соответствия | Комментарии |
УЗИ нижних конечностей, дуплексная допплеровская компрессия | 9 |
|
МРТ, венография нижних конечностей | 6 | Продемонстрирована полезность, но пока недостаточно подтверждающих данных. |
ИНВ, венография, таз | 6 | Когда другие исследования сомнительны или планируется вмешательство. |
КТ таза с контрастом | 6 | В качестве дополнения к CTPA, проводимому при подозрении на ТЭЛА. |
ИНВ, венография, нижняя конечность | 5 | Когда другие исследования сомнительны или планируется вмешательство. |
КТ, венография нижних конечностей (после инъекции в руку) | 5 | В качестве дополнения к CTPA, проводимому при подозрении на ТЭЛА. |
НМ, венография (МАА), нижняя конечность | 3 |
|
ИПГ, нижняя конечность | 2 |
|
Рентгенография нижней конечности | 2 |
|
Непрерывно-волновая допплерография (без визуализации), нижние конечности | 1 |
|
Шкала критериев приемлемости:
1 = Наименее подходящий, 9 = Наиболее подходящий
ИНВ = интервенционная венография
МР-венография также была предложена как полезный метод выявления ТГВ нижних конечностей. , Это, по-видимому, особенно полезно при обнаружении тромбов в бедренных и подвздошных венах и может быть особенно ценным при определении проксимальной степени заболевания в этих сосудах. Новые методы, такие как венозная МР-венография с вычитанием пика артерии (VESPA), потоконезависимая МР-венография, и прямая МР-визуализация тромбов, , могут позволить МР играть более значительную роль в визуализации ТГВ в будущем.
Одним из основных ограничений как МРТ, так и КТ является значительное увеличение стоимости по сравнению с ультразвуком. В настоящее время оба метода могут быть наиболее полезны для оценки более проксимальных венозных структур, когда удовлетворительное исследование не достигается с помощью ультразвука. Но если принять во внимание общую чувствительность, специфику и стоимость различных вариантов тестирования, УЗИ остается предпочтительным методом скрининга ТГВ нижних конечностей.
Ультразвуковая визуализация
Обследование пациентов с симптомами отека ног с болью или отеком должно включать использование всех возможностей ультразвука, если они доступны, включая допплеровский спектральный анализ, CFDI, компрессию датчика и визуализацию в B-режиме с высоким разрешением. Обследование должно объединить все эти методики в комплексное исследование венозных структур нижней конечности. Сонография с расширенным полем зрения, новая опция некоторых аппаратов, может быть полезна для более легкой демонстрации всей степени заболевания. Использование контрастных веществ и гармонической визуализации может оказаться полезным в будущем в случаях, когда полная окклюзия сосудов неясна.
Нормальные результаты
С помощью допплеровского спектрального анализа и CFDI можно идентифицировать три параметра нормальных вен нижних конечностей: дыхательную фазность, спонтанный кровоток и аугментацию ( рис. 12–5A–E ). Во время дыхательного цикла изменение венозного кровотока называется дыхательной фазностью ( рис. 12–5А ). Во время вдоха повышение внутрибрюшного давления вызывает сдавление нижней полой вены и снижение допплеровского сигнала. На выдохе наблюдается увеличение визуализируемого потока и сигнала доплеровского спектрального анализа ( рис. 12–5Б ). Маневр Вальсальвы приводит к стазу и расширению вен. Нормальной физиологической реакцией бедренной вены является увеличение ее диаметра на 50–200%. В конце маневра Вальсальвы обычно происходит усиление венозного кровотока ( рис. 12–5В ). В нормальной венозной системе увеличение также происходит при дистальной механической компрессии ( рис. 12–5Б,Г,Д ). Спонтанный венозный кровоток легко обнаруживается в крупных сосудах ног, но часто не наблюдается в некоторых более мелких сосудах голени. Для подтверждения проходимости часто требуется увеличение.
Нормальная вена также демонстрирует сжимаемость, имеет однонаправленный поток и не имеет внутренних эхосигналов. Сжимаемость лучше всего проявляется, когда датчик удерживается в поперечном положении относительно вены, поскольку датчик не скатывается с сосуда ( рис. 12–6А,Б ). С помощью датчика следует приложить достаточное давление, достаточное для образования ямочек на коже, чтобы визуализировать нормальную сонографическую картину коллапса венозного просвета. Однонаправленный поток лучше всего идентифицируется с помощью CFDI.
Рисунок 12–5 (A). Нормальные параметры вен нижних конечностей включают дыхательную фазность, (B) увеличение после дистальной компрессии и (C) отсутствие кровотока во время маневра Вальсальвы, а затем небольшое увеличение после маневра. Это демонстрируется с помощью доплеровского спектрального анализа. (D) Увеличение также можно продемонстрировать с помощью цветной допплерографии после (E) дистальной компрессии.
Техника
Выбор датчиков для исследования нижних конечностей зависит от телосложения пациента и глубины исследуемого сосуда. Для обычного пациента наиболее подходящим является линейный датчик с частотой от 5 до 10 МГц. На глубине до 6 см четко визуализируются сосуды размером от 1 мм до чуть более 1 см. Для пациентов с крупным телосложением можно использовать датчики с более низкой частотой МГц. Датчики с линейной решеткой позволяют быстрее визуализировать длинные сегменты сосудов и поэтому являются предпочтительными. Датчики часто приходится менять, когда исследующий перемещается от паховой области к более толстой части бедра или икроножным венам.
Рисунок 12–6 (A). Цветная допплерография в поперечном потоке, демонстрирующая нормальную общую бедренную вену (CFV – синяя) и общую бедренную артерию (CFA – красная) без компрессии и (B) со сдавлением. Обратите внимание на коллапс нормальной вены.
Сосуды, которые можно изучить, включают общие бедренные вены; подкожные вены; поверхностные бедренные вены (ПБВ); подколенные вены; вены голени, включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую вены; и если возможно, подвздошные вены (рис. 12–7 ). Наружную подвздошную, общую бедренную, подкожную и поверхностную бедренную вены лучше всего исследовать, когда пациент лежит на спине. Подколенные вены можно исследовать в любом из трех различных положений: пациент лежит на животе и нога согнута на 20–30 градусов, пациент лежит лежа на исследуемой стороне вверх, а также приподняв ступню и ногу и сканируя снизу. Иногда необходимо сочетание этих методов. Увеличение кровотока в икроножных венах может быть достигнуто за счет подошвенного сгибания стопы. Эта техника самоувеличения помогает лучше визуализировать эти сосуды. Некоторые предлагают исследовать вены голени, заставляя пациента сидеть и свесить ноги через край смотрового стола.
Вены голени можно исследовать, используя передне-латеральный или задне-медиальный доступ ( рис. 12–8 ). Для оценки задних большеберцовых вен рекомендуется повернуть стопу наружу и расположить датчик сзади медиальнее медиальной лодыжки ( рис. 12–9 ). Цветовое поле также можно повернуть влево для оптимизации потока. Для исследования малоберцовой и передней большеберцовой вен стопу следует повернуть внутрь, а датчик расположить параллельно малоберцовой кости и наклонить наружу ( рис. 12–9 ). Кроме того, цветной блок можно направить прямо, чтобы лучше визуализировать вены. Кроме того, если линейный датчик технически не подходит, его можно заменить преобразователем с изогнутой решеткой. Кроме того, было отмечено, что если задние большеберцовые и малоберцовые вены проходимы, то изолированный тромб в передней малоберцовой вене встречается крайне редко. Следовательно, если две другие венозные пары проходимы, исследование передней большеберцовой вены не требуется.
Рисунок 12–7. Сосуды, которые обычно визуализируются при оценке вен нижних конечностей.
Рис. 12–8. Схема, демонстрирующая практические анатомические подходы, используемые для исследования вен голени.
Сонографы и сонологи должны тщательно сканировать бедренные вены на предмет наличия дублированных сосудов. В недавнем отчете Скритон и др. продемонстрировали, что множественные бедренные вены присутствовали на 177 (46%) из 381 венограммы. Это намного превышает общепринятую частоту дублирования в 20–25%. Однако, даже при такой высокой частоте дублирования, Screaton и соавт. продемонстрировали лишь 6% ложноотрицательных результатов для ТГВ, что не было статистически значимым по сравнению с 1% (4/402 пациентов) ложноотрицательными показателями, обнаруженными у пациентов с одиночные бедренные вены. Quinlan и др. также продемонстрировали, что вариации венозной анатомии нижних конечностей были обычным явлением, показав, что в 31% из 404 двусторонних венограмм SFV был дублирован. Для неопытных пользователей важно понимать, что частота дублирования бедренных вен значительна, и поэтому особое внимание должно быть обращено на то, чтобы гарантировать, что дублированный тромбированный сосуд не будет проигнорирован.
Протокол обследования
В последнее время ведутся серьезные споры о том, что представляет собой адекватное и надлежащее обследование. Традиционный протокол, описанный в Стандарте проведения ультразвукового исследования периферических вен Американского колледжа радиологии, принятый в 1993 году и переоцененный в 1999 и 2005 годах, требует тщательного исследования всей длины общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены и подколенной вены. . Изображения с компрессией и без нее следует регистрировать в области общей бедренной, средней поверхностной бедренной и средней подколенной вен. Мы используем CFDI в качестве вспомогательного средства почти во всех наших исследованиях, поскольку он помогает ускорить идентификацию сосудов. Энергетическая допплерография иногда может быть полезна для выявления ранней реканализации, но поскольку при этом нет направленности потока, она не так полезна, как только CFDI. Допплеровский спектральный анализ полезен при оценке фазности и реакции аугментации и особенно полезен в качестве вторичного средства оценки проходимости подвздошных вен. Некоторые центры также включают в плановое обследование исследование большой подкожной вены в месте ее впадения в общую бедренную вену из-за риска распространения поверхностного тромбофлебита в глубокую систему. В будущем ультразвуковое контрастирование может быть включено в качестве средства улучшения неопределенных или неопределенных исследований.
Ограниченные компрессионные исследования
Пеззулло, Перкинс и Кронан сообщили в проспективном исследовании 53 пациентов с симптомами и ретроспективном исследовании 155 пациентов с симптомами, что ограниченное компрессионное исследование общей бедренной кости (от паховой связки до отвода глубокой бедренной вены) и подколенной Вены (выше и ниже колена) изображали каждый случай ТГВ, выявленный при традиционном более полном обследовании. Кроме того, они обнаружили сокращение времени обследования на 54% (9,7 минут) при ограниченном исследовании. В результате они рекомендовали исследовать только общие бедренные и подколенные вены и повторить исследование через 2–5 дней, если у пациента все еще сохраняются симптомы. В ответ Фредерик и др. проспективно изучили 721 пациента с симптомами и после 755 обследований определили, что ТГВ, ограниченный одной веной, встречается с достаточной частотой, поэтому исследование нельзя сократить без потери диагностической точности. Они обнаружили, что ТГВ ограничивался общей бедренной веной в восьми исследованиях (6,1%), поверхностной бедренной веной в шести исследованиях (4,6%) и подколенной веной в 14 исследованиях (10,7%). Они не обнаружили статистически значимой разницы между частотой изолированных тромбов в любой из этих трех вен. Маки и др. в исследовании 2704 нижних конечностей обнаружили, что острый ТГВ локализовался в поверхностной бедренной вене у 22,3% пациентов с ТГВ. Учитывая эти два крупных исследования, ограниченное исследование не рекомендуется.
Рисунок 12–9. Как оценить вены голени.
Сканирование вен теленка
Спорным является и вопрос, что делать с исследованием вен голени. Стандарт ACR не требует исследования вен теленка. Gotlieb и соавт. не обнаружили существенных неблагоприятных последствий у пациентов, принимавших участие в исследовании, в котором вены теленка оценивались только при наличии физических признаков или симптомов. Однако, хотя большинство тромбозов икроножных вен разрешаются спонтанно, ~20% распространяются на проксимальную венозную систему. , Это говорит о том, что если симптомы сохраняются или ухудшаются, следует провести повторное исследование, даже если первоначальное исследование было отрицательным. У 2% пациентов, у которых первоначальное обследование было нормальным, при серийных исследованиях были выявлены отклонения от нормы, обусловленные распространением тромбоза икроножных вен. Даже при самом тщательном и детальном исследовании вен голени трудно быть уверенным в том, что все возможные удвоенные сосуды свободны от тромбов. Сообщаемые показатели недиагностических исследований варьируются в литературе от 19,3% до 82,7%. Кроме того, в результате некоторые предложили повторить отрицательное УЗИ через 7 дней, чтобы проверить распространение тромба. Однако было высказано предположение, что отрицательный результат УЗИ в сочетании с нормальным значением D-димера в плазме или низкой вероятностью фактора риска перед тестированием может исключить ТГВ без дальнейших исследований. С появлением более современных агрессивных интервенционных подходов к тромболитической терапии для лечения ТГВ, точная идентификация тромбоза икроножных вен, который может распространяться проксимально, становится все более важным. Кроме того, с появлением низкомолекулярного гепарина/варфарина и внедрением более безопасного кксимелгратана с фиксированной дозой, который не требует мониторинга коагуляции, некоторые врачи теперь начинают выступать за лечение изолированного тромбоза икроножных вен и повторное сканирование через 1 неделю, чтобы определить, есть ли необходимо ли продолжать терапию или разрешился тромбоз икры. , Поэтому, когда это возможно, рекомендуется включать икроножные вены в оценку нижних конечностей.
Хотя это еще не включено в большинство протоколов, важно отметить выявление окклюзированных расширенных соединительных и перфорантных вен, особенно икроножных и камбаловидных вен. Перфорантные вены размером более 3 мм считаются аномальными. Некоторые врачи начинают лечить острый тромбоз икроножных и камбаловидных вен так же, как острый тромбоз трех парных икроножных вен.
Сообщается, что микропузырьковые ультразвуковые контрастные вещества особенно полезны для улучшения оценки вен теленка. Бучек и др. сообщили, что использование Левовиста (Шеринг, Берлин, Германия) снизило частоту неопределенных обследований с 55 до 20% и улучшило специфичность выявления ТГВ икроножных вен с 25 до 67% без ущерба для чувствительности (от 10 до 86%). ). Считалось, что контраст особенно полезен для улучшения качества сложных исследований, вызванных значительным отеком ног и ожирением пациента.
Как тщательно сканировать
Насколько тщательно изучаются сосуды, зависит от анамнеза и симптоматики. Обычно достаточно сканировать каждые 1–2 см вен. У большинства пациентов с симптомами тромб обычно поражает несколько или целые венозные сегменты. Однако у ортопедических пациентов, особенно у тех, кто перенес перелом бедра и замену сустава, наблюдаются короткие и очаговые сегменты тромба выше колена и обширный тромб в икроножных венах. В результате, если вены голени не исследуются, врач должен исследовать вены выше колена через более короткие интервалы, чем он мог бы планировать в противном случае. Кроме того, отсутствие усиления кровотока говорит исследователю о том, что между местом допплерографии и местом аугментации должно быть препятствие, и, следовательно, необходимо провести детальное исследование этой области.
В нескольких исследованиях недавно сообщалось, что у ортопедических пациентов с заменой суставов (тазобедренных и коленных), а также у послеоперационных хирургических пациентов на стопе и голеностопном суставе, хотя может присутствовать ТГВ икроножных мышц, тромб исчезает спонтанно без развития более значительного проксимального распространения или эмболизации, когда пациенту проводится соответствующее лечение. антикоагулянтный. – Таким образом, у этих пациентов важна тщательная оценка вен голени, когда это возможно, чтобы можно было назначить соответствующую терапию.
Одностороннее или двустороннее сканирование
Еще один спорный вопрос, касающийся методики, заключается в том, следует ли исследовать обе нижние конечности, что и делается традиционно. Однако в недавней статье Naidich и соавт. показали, что только у 1% пациентов тромб обнаруживался в бессимптомной ноге, когда оценка симптоматической ноги была отрицательной. Cronan описал, что вероятность обнаружения тромбов исключительно на бессимптомной ноге составляет от 0 до 1%, и поэтому поставил под сомнение рутинную оценку бессимптомной ноги. Однако состояние венозных структур имеет важное значение, особенно при дифференциации острого рецидивирующего тромба от хронического венозного тромба. Таким образом, рутинные двусторонние исследования, вероятно, имеют смысл, хотя бы по одной причине, кроме как в качестве основы для будущих сравнений.
Рисунок 12–10 (А) Сагиттальное и (Б) поперечное изображения правой общей бедренной вены (CFV) и глубокой бедренной вены (PFV), демонстрирующие гиперрасширенные сосуды, заполненные гипоэхогенным тромбом, что соответствует острому тромбозу глубоких вен.
Преимущества ультразвука
Классические данные об остром тромбозе глубоких вен
При наличии классических признаков острый венозный тромбоз выглядит гипоэхогенным. На CFDI это может быть продемонстрировано как внутрипросветный дефект или цветовая пустота. Острый ТГВ расширяет венозный просвет; она несжимаема, не демонстрирует аугментации и, как косвенный признак, дистальная вена демонстрирует неизменяемые венозные сигналы или потерю фазности (Рис. 12–10А,Б, Рис. 12–11 , Рис. 12–12 , Рис. 12–13 , Рис. 12–14 ). Последний результат особенно важен, когда подвздошные вены плохо визуализируются и их можно оценить только вторично путем исследования общих бедренных вен ( рис. 12–15А–D ). В качестве раннего проявления острого ТГВ можно отметить нарушения, соответствующие острому тромбу, на венозных клапанах ( рис. 12–13 ).
Рисунок 12–11 (А) Поперечные изображения без и (Б) со сдавлением подколенной вены. Вена (Б) остается гиперрасширенной и заполнена гипоэхогенной бляшкой. Он не разрушается, что соответствует острому тромбозу глубоких вен.
Рисунок 12–12. Сагиттальная цветная допплерография остро окклюзированной подколенной вены (PV) и малой подкожной вены (LSV). Обратите внимание, что тромбированные вены выглядят расширенными и гипоэхогенными.
Точность
Потеря сжимаемости вен является наиболее важным критерием и наиболее общепринятым как высокоточный (Рис. 12–11А,Б ). Cronan объединил результаты нескольких серий, охватывающих 1619 нижних конечностей, и сравнил компрессионную ультрасонографию с восходящей венографией. Результатом этого объединения стала чувствительность 95% и специфичность 98% для компрессионного ультразвука. Многие исследования также показали высокую точность компрессионной сонографии в диагностике острого ТГВ. Чувствительность варьируется от 88 до 100%, а специфичность от 92 до 100%. , – Кроме того, в нескольких исследованиях исходов у пациентов , у которых были отрицательные результаты компрессионного УЗИ и поэтому наблюдались , но не лечились антикоагулянтами, не было никаких признаков развития легочной эмболии. , Это еще больше повышает доверие к точности этого метода. При CFDI нормальные сосуды обычно полностью окрашены, что указывает на проходимость. Кроме того, можно изучить реакции сжатия, фазности и увеличения. В нескольких исследованиях сообщалось, что CFDI сравнима с компрессионной сонографией. , Льюис и др. сообщили о чувствительности 95%, специфичности 99%, точности 98%, положительной прогностической ценности 95% и отрицательной прогностической ценности 99%. Для изолированного тромбоза икроножных вен чувствительность значительно ниже и составляет от 60 до 80%. Льюис и др. также сообщили, что частота неопределенных результатов у их пациентов составила 6% при CFDI, что было сопоставимо с частотой неопределенных результатов при компрессионной сонографии.
Рисунок 12–13. Сагиттальное изображение в оттенках серого, демонстрирующее острый тромб, развивающийся вдоль задней створки венозного клапана. Рассасывание тромба, поражающего клапаны, может привести к разрушению клапана, что приводит к венозной недостаточности и синдрому венозной недостаточности. Есть надежда, что в будущем точность можно будет повысить с помощью ультразвуковых контрастных веществ.
Рисунок 12–14. Неокклюзирующий острый тромб, расположенный в передней большеберцовой и малоберцовой венах. Обратите внимание, что сосуды голени гиперрасширены, а острый тромб гипоэхогенен. Цветной поток не распространяется на наружный край сосудов.
Рисунок 12–15 (A) . Сагиттальная цветная допплерография правой и (B) левой подвздошных вен, демонстрирующая кровоток. (C) Имеется потеря дыхательной фазности в правой общей бедренной вене, картина допплеровского спектрального анализа по сравнению с (D) нормальной левой, что указывает на более проксимальную обструкцию справа.
Хотя при использовании тщательных методов и современного оборудования, а также при потенциальном использовании ультразвукового контраста точность УЗИ вен нижних конечностей останется превосходной, маловероятно, что она будет 100%. Как и во всех тестах, возможны ложноотрицательные результаты. Теодору и др. сообщили, что частота тромбоэмболии легочной артерии составила 1,6% даже после того, как в лаборатории было выполнено отрицательное ультразвуковое исследование с чувствительностью 93%, специфичностью 98% и точностью 97%. Сонография, как и все тесты, не надежна.
Осложнения
Осложнений, связанных с УЗИ, очень мало. Хотя обычно считается, что компрессионное ультразвуковое исследование не приводит к каким-либо осложнениям, в нескольких сообщениях описаны зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии, развившейся в результате компрессионного исследования поверхностной бедренной вены. Поэтому рекомендуется легкая компрессия, особенно при наличии острого тромба.
Ограничения
Ограничения этого метода включают проксимальную обструкцию внешними образованиями, такими как аденопатия, гематома или опухоль, что, следовательно, может ограничивать сжимаемость венозных структур и предполагать ложноположительный диагноз. Кроме того, застойная сердечная недостаточность с вторичным расширением вен также может привести к неточной оценке и ложноположительному диагнозу.
Другие важные проблемы связаны с дифференциацией хронического тромба от обострения. Это особенно сложно у пациентов с хроническим ТГВ, у которых имеются остаточные изменения утолщенной венозной стенки и снижена комплаентность. Когда у этих пациентов возникает рецидивирующий тромб, венозная стенка не может резко расшириться, и достоверность диагностики снижается.
Ложноотрицательные результаты исследования могут возникнуть у пациентов с ожирением и пациентов с отеками конечностей, которые поэтому трудно обследовать. Небольшие неокклюзивные тромбы длиной менее 3 см в глубокой бедренной вене и, в частности, в дистальной подколенной вене, склонны быть пропущенными. , Наличие неокклюзионного тромба можно определить по незначительным изменениям дыхательной фазы при сохранении реакции аугментации ( рис. 12–16 ). Кроме того, пристальное внимание к деталям, связанным с технической оптимизацией, может помочь в визуализации, особенно в случае теленка ( рис. 12–14 ). Тем не менее, необструктивный тромб может привести к ложноотрицательным результатам исследования, если присутствуют коллатеральные сосуды, и в результате нет изменений в характере кровотока. Приводящий канал является особенно трудным местом для проведения технически адекватного исследования, но, к счастью, изолированный тромб в этом месте встречается редко. Другая ошибка состоит в том, чтобы принять открытую малую подкожную вену в сафено-подколенном соединении за тромбированную дистальную подколенную вену ( рис. 12-12 ). Обычно подкожная вена расположена более поверхностно и меньше, чем подколенная вена (3–4 мм).
Часто подвздошные вены трудно визуализировать, но если внимательно обратить внимание на картину спектрального анализа визуализируемых участков дистальных подвздошных и бедренных вен и отметить потерю фазности, то вторичный признак проксимального тромбоза не будет пропущен, и будет предложен правильный диагноз ( рис. 12–15 ). Коллатеральные сосуды также могут быть ошибочно приняты за окклюзированные сосуды. Коллатерали можно дифференцировать, если принять во внимание тот факт, что истинная венозная структура прилегает к артерии, тогда как коллатеральные вены имеют более случайное расположение ( рис. 12–17 ). Наконец, венозные структуры часто дублируются, и это дублирование не всегда можно визуализировать даже при CFDI. Тромбоз в одном из этих дублированных сосудов может остаться незамеченным. Есть надежда, что в будущем использование контрастных веществ для ультразвука может уменьшить эти ограничения.
Рисунок 12–16 (A) . Сагиттальная цветовая допплерография и допплеровский спектральный анализ правой и (B) левой подколенных вен. Обратите внимание на нормальную дыхательную фазность справа и незначительное снижение фазности слева. Это предполагает наличие проксимального тромба. Однако слева имеется хороший ответ на увеличение (В) , что указывает на то, что тромб неокклюзирующий. (C) Соответствующие поперечные и (D) сагиттальные изображения в серой шкале демонстрируют неокклюзирующий тромб в более проксимальной левой подколенной вене.
Рисунок 12–17. Большой коллатеральный сосуд, примыкающий к окклюзированной подколенной вене. Обратите внимание, что коллатеральная вена не прилегает непосредственно к артерии.
Диагностика хронического венозного тромбоза
Кронан сообщил, что через 6 месяцев острого ТГВ 48% вен все еще будут иметь заметные отклонения при ультразвуковом исследовании. В этом исследовании 14% аномальных вен остались полностью закупоренными. Большее количество вен в некоторой степени реканализировалось, но осталось с остаточным сгустком в виде организованного тромбового материала вдоль стенки вены. Это организованное фиброзное утолщение интимальных вен возникает в результате врастания воспалительных клеток, которое начинает происходить вскоре после того, как острый тромб прикрепляется к венозному эндотелию. Эта утолщенная вена теперь сопротивляется сжатию, что приводит к путанице с неокклюзионным тромбозом и может привести к неправильному диагнозу острого рецидивирующего тромбоза.
Некоторые данные, которые могут помочь отличить хронический тромбоз от острого, включают тот факт, что хронический тромб не расширяет просвет вен, что хронический тромб обычно более эхогенен, чем острый тромб, что коллатеральные сосуды, наблюдаемые, особенно при CFDI, предполагают хроническую этиологию и что кровоток при CFDI виден в центральном венозном просвете, и изменения стенки можно лучше оценить ( рис. 12–18 , рис. 12–19 ). Linkins и соавт. сообщили об успехе в диагностике ТГВ, сравнивая изменение длины тромба при двух ультразвуковых исследованиях. Изменение длины на 9 см или более подтверждает диагноз рецидива ТГВ. Сообщалось, что ошибка измерения составляет менее 9 см. Однако во многих случаях отличить рецидивирующий острый венозный тромбоз от хронического тромбоза представляет собой очень сложную диагностическую дилемму. Возможно, в некоторых из этих неопределенных случаев может иметь значение радионуклидная визуализация или МРТ. В небольшом исследовании Fraser и соавт. показали, что венография VESPA MR демонстрирует контрастное усиление сосудистой стенки в случаях острого тромбоза, но не в случаях хронического тромбоза. Если это подтвердится, это может означать, что этот метод можно использовать для решения недиагностических случаев ультразвукового исследования.
Рис. 12–18. Поперечное (А) и сагиттальное (Б) изображения, демонстрирующие реканализованный поток вокруг хронического тромба у двух разных пациентов. Вена не расширена, тромб эхогенен.
Рисунок 12–19. Сагиттальное изображение левой CFV, которая содержит хронический остаточный тромб от предыдущего эпизода ТГВ, но теперь на нее наложен острый рецидивирующий тромбоз, о чем свидетельствует расширенная несжимаемая CFV.
Диагностика синдрома хронической венозной недостаточности и лечение под контролем УЗИ
Синдром хронической венозной недостаточности возникает в результате разрушения венозных клапанов на фоне острого ТГВ, что позволяет крови течь из глубокой венозной системы в поверхностную.рис. 12–13 ). Возникающая в результате объемная перегрузка, растяжение или закупорка этих вен приводит к клинической картине боли, отека, изменений кожи, некроза и поверхностных изъязвлений. Этот синдром можно идентифицировать, наблюдая обратный поток с CFDI в течение более 1 секунды, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы ( рис. 12–20 ). Другие методы проверки на рефлюкс включают компрессию конечности над обследуемой областью и увеличение путем сдавливания икры, когда пациент стоит, а затем наблюдения за венозной реакцией. Johnson и соавт. сообщили, что после эпизода ТГВ у 41% пациентов развились признаки синдрома хронической венозной недостаточности, хотя только у 13% пациентов развились кожные осложнения. Величина рефлюкса, обнаруженного с помощью ультразвука, по-видимому, связана с вероятностью развития язв.
Радиочастотная абляция и лазерная абляция рефлюксной большой подкожной вены (БПВ) были внедрены в качестве нового варианта лечения осложнений венозного рефлюкса, особенно варикозного расширения вен. Ультразвук используется для картирования БПВ, для руководства при канюлировании БПВ и для позиционирования кончика интервенционного катетера в пределах 1 см от начала нижней эпигастральной вены (первого притока БПВ) для выполнения процедуры. Hingorani и др. сообщили, что ТГВ был отмечен у 16% из 66 пролеченных пациентов (12 из 73 конечностей). У одиннадцати пациентов наблюдалось распространение окклюзионного сгустка на проксимальную часть БПВ, а у одного — ТГВ голени. Однако ни у одного из этих пациентов не развилась легочная эмболия. Поэтому раннее послеоперационное УЗИ вен нижних конечностей имеет важное значение и должно выполняться всем пациентам, перенесшим неинвазивное закрытие БПВ.
Рисунок 12–20. Сагиттальное изображение поверхностной бедренной вены, демонстрирующее изменение направления кровотока после маневра Вальсальвы, продолжающегося несколько секунд. Это характерно для венозного рефлюкса.
Краткое содержание
Ультразвук по-прежнему считается первым и наиболее подходящим исследованием, которое следует проводить, когда у пациента появляются симптомы на нижних конечностях, предполагающие острый венозный тромбоз. Проведение сонографического исследования нижних конечностей имеет множество преимуществ. Эти оценки могут проводиться портативно, обычно не вызывают осложнений и, как правило, не требуют использования контрастных веществ или радиации. Примерно у 10% пациентов могут быть обнаружены другие аномалии, такие как кисты Бейкера, артериальные аневризмы или гематомы, которые могут объяснить симптомы (Рис. 12–2 , Рис. 12–4 ). Ограничения ультразвукового исследования заключаются в том, что оно требует наличия опытных операторов, часто трудно определить подвздошные и икроножные вены, трудно отличить хронический тромбоз от острого, а наличие дублированных сосудов может стать серьезной проблемой для достижения точного исследования. . В будущем, с внедрением контрастных веществ, некоторые из этих ограничений должны быть устранены или устранены. Тем не менее, в настоящее время, поскольку это исследование является предпочтительным, важно, чтобы все, кто занимается ультразвуковой диагностикой, могли удобно выполнять и интерпретировать эти исследования.