Ключевые моменты
- •
Ультразвуковое исследование для введения периферического внутривенного (В/В) катетера является полезным методом у пациентов с непальпируемыми или невизуализируемыми венами.
- •
Расположение пациента и оператора имеет решающее значение для успеха при использовании ультразвука для получения периферического внутривенного доступа.
- •
Перед началом процедуры следует выполнить сканирование анатомии вен верхних конечностей, чтобы определить наилучшее место для периферического внутривенного введения.
Справочная информация
Затрудненный доступ к периферическим венам — частая проблема, с которой сталкиваются клиницисты. Использование ультразвукового контроля для установления доступа к периферическим венам обеспечивает более точную локализацию вен и предотвращает многократные попытки пункции.
Многие исследования продемонстрировали преимущества установки периферических внутривенных катетеров (капельниц) под ультразвуковым контролем. В отделении неотложной помощи установка периферических капельниц под ультразвуковым контролем снизила потребность в центральном венозном доступе у 85% пациентов. Кроме того, установка периферических капельниц под контролем ультразвука с большей вероятностью будет успешной, чем установка наружных капельниц в яремную вену вслепую. Одно исследование пациентов отделения интенсивной терапии показало увеличение на 36% успешности периферической внутривенной постановки под ультразвуковым контролем по сравнению с обычными методами.
Установка периферических капельниц под ультразвуковым контролем может использоваться у любого пациента, но этот метод особенно полезен пациентам с непальпируемыми или невизуализируемыми периферическими венами. Медсестры, врачи и другие медицинские работники успешно освоили постановку периферических вливаний под контролем ультразвука на специализированных учебных курсах.
Дифференцирование артерий и Вен
Артерии можно отличить от вен по пульсации, сжимаемости, толщине стенок и доплеровскому виду. Стенки артерий толще, более эхогенны и менее сжимаемы, а стенки вен тоньше, менее эхогенны и легко сжимаемы (передняя стенка соприкасается с задней стенкой при легком надавливании). Пульсацию артерий можно визуализировать с помощью двумерного изображения, но при неопределенности можно использовать цветную или спектральную допплерографию. Цветовой поток в венах может быть увеличен при дистальном сжатии, в то время как цветовой поток в артериях остается неизменным при дистальном сжатии ( Таблица 29.1 ).
ТАБЛИЦА 29.1
Характеристики артерий и вен с помощью ультразвука
Артерии | Вены |
|---|---|
Не Сжимается при незначительном давлении | Легко сжимается при легком надавливании |
Толстые, эхогенные стенки | Тонкие, почти незаметные стенки |
Круглая форма | Изменяемая форма |
Пульсирующий | Непульсирующий (может казаться пульсирующим при передаче импульсов из соседней артерии) |
Цветовой поток не изменился при дистальной компрессии | Цветовой поток, усиленный дистальной компрессией |
Нормальная Анатомия
Передняя часть предплечья, антекубитальная ямка и медиальная часть плеча являются наиболее распространенными местами для выполнения периферической внутривенной имплантации под ультразвуковым контролем ( Рисунок 29.1 ). Плечевая, головная и базилярная вены являются крупнейшими венами верхних конечностей, к ним легко получить доступ для установки периферических капельниц под контролем ультразвука.
Рисунок 29.1
Нормальная анатомия вен руки и предплечья.
Методика
Положение пациента
Процедура может выполняться пациентам в положении сидя или лежа на спине. Комфорт оператора имеет решающее значение для успеха процедуры, особенно у пациентов со сложной анатомией, и позиционирование должно обеспечивать максимальный комфорт как оператору, так и пациенту. Аппарат УЗИ следует располагать позади области введения в пределах прямой видимости оператора, избегая необходимости поворачивать голову или неудобного положения тела. Рука пациента должна быть полностью вытянута и повернута наружу ладонью вверх. Жгут следует наложить проксимальнее места введения.
Идентификация места введения
Перед подготовкой кожи следует просканировать руку для определения потенциальных мест введения. Используя линейный преобразователь (5-12 МГц), просканируйте наиболее распространенные места введения в поперечной плоскости. Глубина изображения должна быть установлена на уровне 2-2,5 см, чтобы избежать сосудов глубиной более 2,5 см, при которых вероятность успешной канюляции ниже. Одно исследование показало более высокую частоту отказов как в глубоких (> 1,2 см), так и в проксимальных сосудах. Оцените размер вен, глубину от поверхности кожи, близость к артериям и признаки тромбоза (несжимаемость или внутрипросветный эхогенный материал). Идеальная вена — большая, поверхностная и удаленная от артерий. Изобразите направление вены вдоль руки или предплечья и выберите наиболее доступный дистальный участок.
Подготовка к Ультразвуковому исследованию
После выбора места введения кожу следует простерилизовать хлоргексидином или аналогичным раствором в соответствии с местным протоколом. Оператор должен тщательно очистить поверхность и боковые поверхности датчика антисептическими салфетками. Можно использовать стерильный чехол для датчика, а для процедуры рекомендуется использовать стерильный ультразвуковой гель.
Выбор катетера
Большинство стандартных периферических внутривенных катетеров слишком короткие, чтобы их можно было вводить в более глубокие периферические вены. Более длинные внутривенные катетеры имеют меньший риск преждевременного отказа из-за смещения по сравнению с более короткими внутривенными катетерами, особенно у пациентов с ожирением и отеками. Предпочтительны катетеры длиной не менее 48 мм (1,88 дюйма). Если более длинные внутривенные катетеры недоступны, в качестве альтернативы можно использовать катетеры артериальной линии.
Поперечный или продольный доступ
Одно небольшое исследование не выявило разницы в показателях успеха при использовании поперечного и продольного доступа, однако было установлено, что поперечный доступ работает быстрее. Мы рекомендуем начинающим операторам изначально освоить поперечный доступ. Более опытные операторы, умеющие выполнять процедуры под контролем ультразвука в режиме реального времени, могут предпочесть использовать продольный подход.
Поперечный доступ
Поскольку целевой сосуд находится в середине экрана, внутривенный катетер следует вводить дистальнее ультразвукового зонда на расстоянии, приблизительно равном глубине сосуда. При поперечном подходе оператор медленно продвигает внутривенный катетер и слегка наклоняет датчик, чтобы кончик иглы оставался в поле зрения. Оператор должен держать кончик иглы в поле зрения, и кончик иглы должен визуализироваться в той же плоскости, в какой он входит в сосуд. Как только наблюдается прилив крови, угол иглы следует уменьшить и катетер продвинуть над иглой в вену ( рисунки 29.2 и 29.3 ).
Рисунок 29.2
Положение датчика для поперечного доступа.
Рисунок 29.3
Вид поперечного сечения периферической вены в поперечной плоскости. Стрелка, основная вена.
Лонгитюдный подход
Отцентрируйте целевой сосуд, как описано для поперечного доступа. Поверните датчик на 90 градусов, чтобы визуализировать сосуд в продольной плоскости ( рисунки 29.4 и 29.5 ). Если стенки сосуда не видны, датчик находится не непосредственно над веной или полностью сдавливает вену. При продольном подходе иглу следует вводить прямо под центром короткого конца датчика. При использовании поперечного доступа оператор следит только за кончиком иглы по мере продвижения к целевому сосуду, но при использовании продольного доступа оператор может визуализировать всю иглу в одной плоскости по мере продвижения к целевому сосуду. При наличии близлежащих структур, таких как артерии или нервы, иглу можно вводить первоначально поперечным доступом, а затем датчик поворачивают на 90 градусов для переключения на продольный доступ по мере приближения иглы к целевому сосуду
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Перед началом процедуры обеспечьте комфорт оператору и пациенту и убедитесь, что экран находится в прямой видимости оператора.
- •
Для успешной канюляции большинства периферических вен, выявленных с помощью ультразвука, требуются катетеры большей длины, длина которых не менее 48 мм (1,88 дюйма)
- •
Избегайте использования неглубоких углов введения, которые могут привести к недостаточной длине катетера для введения в вену.
- •
Ультразвуковое исследование может использоваться как при поперечном, так и при продольном подходе, при этом опытные операторы добиваются более высоких показателей успеха при использовании продольного подхода.
- •
Распространенные осложнения включают пункцию артерии, повреждение нерва, образование гематомы и венозный тромбоз ( рисунок 29.8 ).
Рисунок 29.8
Тромбоз в периферической вене с соседним лимфатическим узлом, видимым в поперечной плоскости. Белая стрелка — тромбоз в вене; красная стрелка — лимфатический узел.
Рисунок 29.4
Положение датчика для продольного доступа.
Рисунок 29.5
Вид поперечного сечения периферической вены в продольной плоскости.
Рисунок 29.6
Периферическая вена с иглой, входящей в сосуд, видна в продольном разрезе.
Рисунок 29.7
Периферическая вена с установленным катетером видна на продольном снимке.