Транскраниальная допплерография в нейрореанимации

Обзор

В 1982 году Аслид и соавт.1 написали статью под названием «Неинвазивная транскраниальная допплеровская ультразвуковая регистрация скорости кровотока в базальных мозговых артериях», в которой описывалась успешная инсонация и измерение скорости кровотока (FV) в базальных мозговых артериях с помощью дальнометра. Допплеровский датчик. Эти авторы расположили «ультразвуковое окно» над скуловой дугой и на 1–5 см кпереди от уха, через которое можно было излучать и регистрировать ультразвуковой импульс частотой 2 МГц. Скорость и направление кровотока записывали в виде спектрального отображения, записанного ультразвуковым датчиком. Измерение FV, а также направления кровотока во время одностороннего сжатия общей сонной артерии (ОСА) позволило Aaslid et al  описать коллатеральный поток, а также «украсть» динамику в реальном времени с помощью транскраниальной допплерографии (TCD). Они отметили, что компрессия ОСА приводила к снижению скорости в ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА), изменению направления кровотока или «краже» в ипсилатеральной терминальной внутренней сонной артерии, а также к увеличению скорости как в ипсилатеральной передней, так и в задней мозговой артерии. артерий, что позволяет предположить вклад в коллатеральный кровоток через виллизиев круг. 

Основные принципы

Технология TCD основана на принципе эффекта Доплера, при котором ультразвуковой преобразователь излучает частоту fo , и эта частота отражается обратно на датчик как fe . Разность между излучаемыми и принимаемыми частотами, или доплеровский сдвиг, fd , можно рассчитать как fd = fe − fo (см. главу 1 ). Импульсно-волновая допплерография представляет собой ультразвуковой преобразователь, который излучает и принимает отраженный ультразвуковой импульс. Используя импульсно-волновую допплерографию, ТКД можно проводить на различной глубине, чтобы проследить ход кровеносных сосудов головного мозга. Частота означает количество циклов, которые звуковая волна проходит в секунду. Более высокая частота используется для озвучивания большего количества периферических сосудов, а более низкая частота позволяет озвучивать глубокие сосуды головного мозга. Размер объема образца относится к ширине озвучиваемой области и измеряется в миллиметрах (например, объем образца 2 мм дает более точно локализованный сигнал по сравнению с размером объема образца 6 мм). Интенсивность или мощность ультразвуковой волны относится к энергии, излучаемой через озвучиваемую ткань. Эта энергия поглощается тканями и преобразуется в основном в тепло. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) регулирует количество энергии, передаваемой ультразвуковым оборудованием, для обеспечения безопасности пациентов (принцип ALARA [ A s Low A s R asonally A chievable]). Ультразвук над глазом или под подбородком следует использовать с меньшей мощностью, поскольку эти места не покрыты костью и поэтому подвергаются большей интенсивности. Затухание означает уменьшение интенсивности по мере прохождения ультразвуковой волны через ткани. Оно выше для мышц и костей и ниже для сосудов, заполненных жидкостью. Судя по затуханию, отраженная волна будет слабее для более глубоких сосудов. 

Акустические окна

Акустические окна — это естественные участки мозговой кости, достаточно тонкие, чтобы обеспечить передачу ультразвуковых волн. Обычно используются три акустических окна: транстемпоральное, трансорбитальное и трансфораминальное. До 10% людей могут не иметь подходящих акустических окон. Транстемпоральное окно позволяет визуализировать переднюю, среднюю и заднюю мозговые артерии; трансорбитальное окно используется для озвучивания глазной артерии, а также кавернозной части внутренней сонной артерии; а трансфораминальное окно позволяет визуализировать позвоночные и базилярные артерии ( рис. 2-1 ).

РИСУНОК 2-1 Графическое представление часто используемых окон для озвучивания.

Транскраниальная допплеровская интерпретация

Оценка церебральной гемодинамики с помощью ТКД выполняется быстро, неинвазивно и относительно недорого по сравнению с компьютерной томографией, цифровой субтракционной ангиографией и магнитно-резонансной томографией. Параметры, включая морфологию формы волны, индекс пульсации, направление потока и турбулентность, позволяют врачу-интерпретатору делать выводы относительно клинически значимых характеристик сосудов, включая стеноз, вазоспазм, внутричерепное цереброваскулярное сопротивление, цереброваскулярную ауторегуляцию, окклюзию проксимальных и/или дистальных сосудов и наличие микроэмболии.

Морфология сигнала

Форма волны, записанная с помощью TCD, отражает как систолу, так и диастолу, причем систола представлена ​​подъемом и пиком волны, а диастола представляет собой замедляющийся спад волны (Рисунок 2-2 ). Морфология формы волны демонстрирует ценную информацию о мозговом кровотоке: нормальный систолический подъем вверх представляет собой быстрый подъем вверх, достигающий кульминации в пике. Медленный и тупой ход вверх может указывать на проксимальную обструкцию или фокальный стеноз, если он наблюдается в одном сосуде, или может быть признаком общего состояния низкого кровотока, возникающего в результате сердечной дисфункции, если это широко распространенное явление. Hassler и соавт .  описали изменения формы волны TCD при внутричерепной гипертензии. Когда диастолическое давление повышается и приближается к внутричерепному давлению (ВЧД), конечный диастолический поток уменьшается, что приводит к трем стадиям изменения формы волны: первоначально снижение, за которым следует прекращение и, наконец, обращение потока вспять ( рис. 2-3 ). Этот обратный процесс наблюдается при тяжелой внутричерепной гипертензии вблизи остановки мозгового кровообращения (см. главу 4 ), когда диастолическое давление поднимается выше, чем ВЧД, и это явление получило название «облитерация диастолического кровотока». 

РИСУНОК 2-2 Нормальная морфология кривой скорости потока из средней мозговой артерии.

РИСУНОК 2-3. Прекращение и реверс диастолического кровотока вблизи остановки мозгового кровообращения.

Индекс пульсации

Абсолютную пульсацию трудно оценить с помощью допплерографии, поскольку амплитуда пульсирующей скорости кровотока зависит от угла инсонации. Гослинг и Кинг  предложили независимый от угла индекс, известный как индекс пульсации Гослинга (PI), и определили его как разницу пиковой систолической и наименьшей диастолической скоростей потока, отнесенную к усредненной по времени скорости потока ([FVsys − FVdia]/ ФВ).  Ряд более ранних исследований связали PI с дистальным цереброваскулярным сопротивлением (CVR), предполагая, что увеличение индекса является отражением увеличения сопротивления и наоборот.  ,  Однако сообщалось о нескольких ситуациях, когда связь между PI и CVR была либо слабой, либо в обратном направлении, чем ожидалось; порождая подозрение, что PI не является чистой мерой сопротивления нижестоящего уровня .  ,  Czosnyka и соавт.  изучали модели на животных, на которых CVR манипулировали контролируемым образом в различных физиологических условиях, таких как увеличение артериального напряжения углекислого газа (CO ₂ ) или снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) при ауторегуляции. животные. Микрососудистое сопротивление определяли количественно как ЦПД, разделенный на кортикальный поток лазерной допплерографии. Во время гиперкапнической нагрузки была обнаружена значительная положительная корреляция между сопротивлением коры и пульсацией допплеровского потока. Напротив, во всех группах, в которых было снижено церебральное перфузионное давление, была показана отрицательная корреляция между ИП и цереброваскулярным сопротивлением. Эти авторы пришли к выводу, что PI нельзя интерпретировать просто как показатель сердечно-сосудистых заболеваний. Уменьшение сердечного ритма при снижении ЦПД сопровождается увеличением пульсации, что, вероятно, является результатом комбинированных изменений сосудистого сопротивления и растяжимости крупных мозговых артерий. PI увеличивается, когда церебральный ауторегуляторный резерв нарушается из-за снижения ЦПД; когда ЦПД стабилен, изменения PI могут отражать изменения CVR. 

Совсем недавно de Riva и соавт.  предположили, что ИП является сложной функцией различных гемодинамических факторов, и исследовали взаимосвязь ПИ-CVR путем ретроспективного сравнения клинических данных двух различных физиологических ситуаций, когда ИП увеличивается. Первым из них была внутричерепная гипертензия, представленная волнами плато ВЧД (при участии сосудорасширяющего каскада); во вторую группу вошли пациенты, подвергавшиеся легкой гипокапнической нагрузке, которая, как известно, увеличивает сердечно-сосудистую реабилитацию. de Riva и соавт. далее попытались сравнить измеренный PI в обеих группах с помощью математической формулы, выражающей PI как функцию цереброваскулярного импеданса. Анализ их модели показал, что PI определяется взаимодействием значений ЦПД, пульсации артериального давления (АД), ЦСР, податливости артериального русла головного мозга и частоты сердечных сокращений. 

Оценка внутричерепного давления

Точная, точная и неинвазивная альтернатива измерению и мониторингу ВЧД/ЦПД остается «Святым Граалем» в нейроинтенсивной терапии. TCD FV и PI рассматривались как потенциальные суррогатные кандидаты с переменным успехом. Bellner и соавт .  сообщили о группе из 81 взрослого пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и субарахноидальным кровоизлиянием (САК), продемонстрировав сильную корреляцию между ПИ и ВЧД (r = 0,938, P < 0,0001), а также чувствительностью и специфичностью 0,89 и 0,92 соответственно для выявления ВЧД выше 20 мм рт. ст. Волнение, вызванное этим отчетом, с тех пор было умеренным ввиду более поздних исследований, демонстрирующих плохую корреляцию между оценками ВЧД на основе PI и инвазивными измерениями ВЧД; Большие доверительные интервалы прогнозирования и низкая чувствительность побудили авторов отказаться от использования формул расчета ПМС, основанных исключительно на PI.  ,  Zweifel и соавт.  проанализировали проспективно собранные данные TCD у пациентов с тяжелой ЧМТ и обнаружили, что если PI меньше или равен 1, существует вероятность около 15% того, что CPP будет менее 60 мм рт. ст.; при PI меньше или равном 0,8 существует вероятность около 10% того, что ЦПД будет менее 60 мм рт. ст. С другой стороны, если PI больше или равен 2,2, вероятность низкого ЦПД (менее 60 мм рт. ст.) составляет около 50 %, а при PI больше или равно 3 вероятность возрастает до 80 %. 

Несмотря на вышеизложенные предостережения, TCD FV и PI по-прежнему могут служить неинвазивными скрининговыми тестами на предмет нарушения внутричерепной растяжимости и потенциально неадекватной церебральной перфузии у отдельных пациентов. Эти диагностические возможности могут быть дополнительно расширены за счет применения усовершенствованного метода TCD, называемого транскраниальным дуплексом с цветовой кодировкой ( рис. 2 E-1 ), который анализируется в конце этой главы. В клинических и физиологических условиях важное значение приобретают серийные испытания и правильная интерпретация форм сигналов и значений. Недавно Bouzat и др ^.  показали, что измерения FV/PI имеют прогностическую ценность для вторичного неврологического ухудшения у пациентов с легкой и умеренной ЧМТ. Используя анализ рабочих характеристик приемника, они обнаружили, что лучшие пороговые пределы составляют 25 см/сек (чувствительность 92%; специфичность 76%; площадь под кривой 0,93) для диастолической скорости мозгового кровотока и 1,25 (чувствительность 90%; специфичность 91%, площадь под кривой 0,95) для PI.  Изменения мозгового кровотока и скорости кровотока, оксигенации и метаболизма были описаны после декомпрессивной краниэктомии (ДК).  переменных, полученных из ТЦД, могут быть полезны при наблюдении за пациентами, которым предстоит или после ДК; исследования показали корреляцию между снижением постдекомпрессионного ВЧД и тенденцией к увеличению FV и снижению PI. 14 ^– 17 Как отмечалось ранее, необходимо учитывать индивидуальные клинические и физиологические характеристики пациента, чтобы сделать разумное и соответствующее контексту использование измерений TCD в этих сценариях.

РИСУНОК 2 E-1. Транскраниальные дуплексные изображения с цветовой кодировкой. Изображение слегка повышенных значений индекса пульсации (ПИ) в правой средней мозговой артерии (СМА) у пациента с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести и сопутствующим отеком головного мозга (слева). Визуализация Виллизиева круга с изображением слегка увеличенных значений PI в правой СМА пациента после инсульта (справа). (С разрешения доктора Дж. Пулараса.)

Турбулентность

Ламинарный кровоток в нормальном сосуде протекает плавно, по слоям, параллельным стенке сосуда, при этом кровь, ближайшая к стенке, течет медленнее, чем кровь в центре просвета. Состояния с высоким потоком или стеноз сосуда могут нарушить этот упорядоченный параллельный поток и вызвать турбулентность. Турбулентность можно визуализировать на записи TCD как неорганизованный яркий сигнал вблизи базовой линии, а также услышать как «музыкальный шум». Было продемонстрировано, что турбулентность на TCD в сосудах с умеренным стенозом максимально регистрируется в диапазоне от 55% до 75% просвета сосуда в записях MCA. 

Мониторинг микроэмболий

TCD способен обнаруживать прохождение небольших эмболов, как газообразных, так и твердых, когда они пересекают зону обнаружения в режиме реального времени. Наличие и частота этих микроэмболических сигналов (MES) широко изучались в различных условиях для прогнозирования последующего риска эмболического инсульта. Изученные состояния включали стеноз сонной артерии, внутричерепной стеноз, бляшки дуги аорты, открытое овальное окно, протезы сердечных клапанов, инфаркт миокарда, клапанный стеноз и фибрилляцию предсердий. В 1998 году Международная консенсусная группа по обнаружению микроэмболий опубликовала руководство, в котором описываются стандартизированные параметры обнаружения, области применения и ограничения мониторинга ТЦД микроэмболов. Обнаружение MES коррелирует с повышенным риском инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий, острым инсультом и в послеоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии. В дополнение к обнаружению MES твердых эмболов, представляющих собой свертывание крови, и внутривенной инъекции физиологического раствора во время мониторинга TCD, наличие MES может выявить шунт в сердце справа налево. Хотя для определения точного риска инсульта на основе MES необходимы дополнительные доказательства, наличие и частота MES могут быть полезной информацией для клинициста при оценке риска инсульта, а также терапевтического ответа на антитромботическую терапию. 

Транскраниальные допплеровские приложения

Основываясь на вышеизложенных принципах и интерпретации TCD, существует множество клинически значимых приложений, которые будут обсуждаться далее в следующих главах. Эти приложения включают выявление вазоспазма у пациентов с САК, скрининг детей с серповидно-клеточной анемией на предмет васкулопатии, сужение/окклюзию сосудов, выявление коллатерального кровотока, динамику артериовенозных мальформаций, выявление кавернозных сонных фистул и вертебробазилярной недостаточности, выявление остановки мозгового кровообращения, микроэмболии. мониторинг, выявление легочных артериовенозных мальформаций с помощью пузырькового исследования, а также определение вазомоторного резерва с использованием таких методик, как задержка дыхания или провокация CO ₂ . Здесь мы сосредоточимся на оценке острого ишемического инсульта, серповидноклеточной анемии и ауторегуляции кровотока. Краткое описание приложений TCD представлено во вставке 2-1 .

ВСТАВКА 2-1

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОГО ДОППЛЕРА

Мониторинг вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии

Скрининг детей с гемоглобиновой СС (HgbSS) болезнью (серповидно-клеточной анемией) на предмет васкулопатии

Определение сужения и окклюзии сосудов

Определение побочного потока

Выявление наличия артериовенозных мальформаций

Выявление вертебробазилярной недостаточности

Выявление остановки мозгового кровообращения

Мониторинг эмболии

Выявление открытого овального окна или легочной артериовенозной мальформации с помощью исследования пузырьков

Определение вазомоторного резерва

Сонотромболизис

Оценка острого ишемического инсульта

TCD может использоваться при обследовании пациентов с острым ишемическим инсультом для определения терапии путем оценки в реальном времени проходимости сосудов, стеноза, наличия микроэмболии, а также наличия коллатерального кровотока. Шкала оценки, основанная на морфологии формы волны TCD, шкала тромболизиса при инфаркте головного мозга (TIBI), была создана как точная система измерения в реальном времени характеристик потока окклюзированных и стенозированных сосудов во время инфаркта, а также во время тромболизиса, которая было подтверждено для обеспечения точной оценки тяжести инсульта и прогнозирования реканализации сосудов и последующего клинического течения.  Наличие или отсутствие коллатерального кровотока при остром ишемическом инфаркте также может помочь клиницисту в принятии терапевтических решений; TCD может определить наличие и направление коллатерального кровотока, а также место и степень сосудистой окклюзии и/или стеноза. Как обсуждалось в предыдущем абзаце, наличие микроэмболических сигналов может помочь идентифицировать эмболический источник ишемического инсульта и направить лечение, как это было в исследовании «Клопидогрель и аспирин для уменьшения эмболий при симптоматическом стенозе сонных артерий» (CARESS), которое показало, что у пациентов с при симптоматическом стенозе сонных артерий более 50% комбинация клопидогрела и аспирина была более эффективной, чем монотерапия аспирином, в снижении бессимптомной эмболии, как показано с помощью ТЦД. 

Серповидно-клеточная анемия

TCD был признан точным инструментом прогнозирования риска инсульта у педиатрических пациентов с серповидноклеточной анемией. Серповидные эритроциты запускают каскад, в котором активируются медиаторы воспаления, что приводит к адгезии лейкоцитов, эндотелиальной дисфункции и окклюзии микрососудистых сосудов. В 1992 году Adams и соавт.  продемонстрировали способность TCD идентифицировать педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией с высоким риском церебрального инфаркта. В этом исследовании пациенты со средней ФВ более 170 см/сек имели значительно более высокий риск инсульта в течение среднего периода наблюдения 29 месяцев, несмотря на схожие клинические и гематологические характеристики в остальном. Впоследствии те же исследователи изучили влияние переливания крови на предотвращение первого инсульта у педиатрических пациентов с высоким риском инсульта на основании средних значений TCD FV более 200 см/сек как во внутричерепной ВСА, так и в СМА (рис. 2-4 ) . . Эти пациенты из группы высокого риска были рандомизированы для получения переливания крови или стандартной помощи без переливания. В группе, получавшей переливание крови, частота инсультов снизилась на 92% по сравнению со стандартной терапией, что побудило досрочно прекратить исследование (см. главу 5 ). 

РИСУНОК 2-4. Средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии более 200 см/сек у пациента с серповидноклеточной анемией.

Ауторегуляция мозгового кровотока

Ауторегуляция давления кровотока относится к сосудистому гомеостатическому механизму, ответственному за поддержание стабильного мозгового кровотока в диапазоне перфузионного давления. Эта реактивность сосудистого давления считается основным врожденным защитным механизмом церебрального артериолярного русла и, как было показано, нарушается при различных типах острого повреждения головного мозга и коррелирует с вторичными неврологическими инсультами. В клинической практике TCD обычно используется для динамических и статических измерений ауторегуляции.  Измерение статической ауторегуляции требует искусственного резкого изменения артериального АД/ЦПД; обычно используемые методы включают тест на транзиторную гиперемическую реакцию (THRT), тест на сдувание манжеты ноги и использование вазоактивных препаратов. Потенциальное вмешательство такого стимула в измерения не до конца известно, кроме того, вазоактивные препараты могут влиять на церебральный метаболизм (особенно у пациентов с черепно-мозговой травмой, у которых потенциально поврежден гематоэнцефалический барьер), приводя к одновременным изменениям в мозговом метаболизме. скорость мозгового метаболизма и реактивность давления.  Мониторинг динамической ауторегуляции относится к непрерывной корреляции в реальном времени спонтанных колебаний мозгового кровотока или его суррогатов и ЦПД. В 1996 г. Чосника и др.  сообщили о новом методе непрерывной оценки резерва ауторегуляции. Эта группа оценивала спонтанные медленные изменения ЦПД, которые происходят в течение периодов продолжительностью от примерно 20 секунд до 3 минут, а также соответствующий ответ MCA FV; Были рассчитаны индексы коэффициента корреляции между средней скоростью потока (FVm) и ЦПД (Mx), а также между систолической скоростью потока (FVsys) и ЦПД (Sx), которые имеют многообещающий потенциал для определения исхода после травмы головы.  Несколько исследований подтвердили тесную связь между состоянием ауторегуляции и исходом после тяжелой травмы головы. Недавно группа из Кембриджа  продемонстрировала, что различные компоненты ФЖ (среднее, пиковое систолическое и конечное диастолическое) действуют по-разному при использовании для оценки ауторегуляции. Индексы, использующие систолическую скорость потока, неизменно демонстрировали самую сильную связь с исходом, за ними следовали индексы, использующие среднюю скорость потока.  Аналогичные работы и результаты были показаны у пациентов с САК, у которых нарушение ауторегуляции давления было связано с развитием отсроченной церебральной ишемии (DCI).  Наконец, Budohoski и соавт.  обнаружили, что нарушение ауторегуляции в первые 5 дней после САК, измеренное с помощью TCD и ближней инфракрасной спектроскопии, значимо коррелирует с развитием DCI, но не с ультразвуковым вазоспазмом.

Транскраниальный дуплекс с цветовой кодировкой (обследование на уровне консультанта)

Транскраниальный дуплекс с цветовой кодировкой (TCCD) — это обследование на уровне консультанта, которое имеет преимущества перед обычным TCD-обследованием, поскольку показывает изображения внутричерепной анатомии и артерий в дуплексном B-режиме, сохраняя при этом возможность измерения скорости с помощью допплера. Другими словами, в отличие от технологии TCD, TCCD излучает несколько ультразвуковых лучей, обнажая большую область мозга на двух частотах излучения: одна для визуализации в оттенках серого, а другая для допплеровской визуализации; таким образом, этот инструмент может иллюстрировать положение артерий как при визуализации цветового потока, так и при УЗИ в B-режиме. TCCD-тесты являются точными, в реальном времени, неинвазивными (прикроватное обследование) и недорогими для исследования внутричерепного кровообращения и диагностики нетромбированных аневризм благодаря их способности выявлять явления потока.  TCCD может выявить наличие и тяжесть внутричерепного атеросклероза, который может быть наиболее рецидивирующим источником ишемического инсульта. Основным ограничением TCCD являются ультразвуковые окна, которые могут ограничивать область облучения церебральных артерий, включая их проксимальные разветвления, более низкое пространственное разрешение и могут препятствовать транстемпоральному облучению.  Скорости, измеренные с помощью TCD и TCCD, сопоставимы с использованием коррекции нулевого угла, что приводит к более точному измерению скорости потока и обеспечивает превосходную точность определения сужения внутричерепных артерий. TCCD также может более надежно предоставлять информацию о кровотоке в определенных сегментах внутричерепных сосудов, а также позволяет более исчерпывающе распределять патологию сосудов. В целом, TCCD может повысить точность и надежность традиционных исследований TCD. В целом, TCCD все чаще используется в качестве инструмента оценки, помогающего оценить окклюзионную болезнь основных сегментов внутричерепных артерий, а также в качестве последующего руководства для определения направления принятия терапевтических решений, предоставляя важную прогностическую информацию о острая стадия ишемического инсульта. На рисунке 2-5 показан стеноз левой СМА на 90% при внутриартериальной цифровой субтракционной ангиографии (DSA) и увеличение скорости на TCD и TCCD. Последующие исследования показали наличие MCA и нормальную скорость. После успешной установки внутричерепного стента в левой СМА было проведено контрольное исследование магнитно-резонансной ангиографии (МРА) ( рис. 2-7 ). После загрузки диком-изображений MRA в современное ультразвуковое устройство было выполнено TCCD с помощью ультразвукового окна левой височной кости. Благодаря совместной регистрации двух методов визуализации изображения MRA и TCCD можно было просматривать одновременно ( рис. 2-8).). МРА не смогла подтвердить проходимость целевой артерии после установки стента, поскольку артефакт закрывал вид левой СМА. Во время объединения TCCD и MRA сигнал цветового потока левого MCA интегрировался по размерам и накладывался на изображения MRA. Эти комбинированные изображения предоставили достаточные доказательства проходимости сосуда. Измерение скорости не выявило рестеноза. Слияние или комбинированная визуализация устраняли необходимость в последующей ангиографии. Кроме того, TCCD и MRA, используемые в комбинации, могут также устранить необходимость внутричерепного DSA у большинства пациентов, предоставляя данные как о макрососудистых, так и микрососудистых нарушениях. Наконец, TCCD может обеспечить превосходную визуализацию на исходном уровне и при последующем наблюдении после наложения спиральной аневризмы ( рис. 2-9 ). Проходимость СМА может быть подтверждена у постели больного. TCCD также может быть использован у пациентов с черепно-мозговой травмой в целях нейромониторинга.

РИСУНОК 2-5. Цифровая субтракционная ангиография показывает критический стеноз левой средней мозговой артерии (вверху, стрелка), а соответствующий транскраниальный допплеровский сигнал демонстрирует заметно повышенную скорость (в центре). Транскраниальный дуплекс с цветовой кодировкой подтвердил увеличение скорости (внизу).

РИСУНОК 2-7. Цифровая субтракционная ангиография подтверждает течение стента без рассечения (слева). Транскраниальная допплерография вскоре после установки стента показывает заметное снижение кровотока (справа).

РИСУНОК 2-8. Изображение слияния, отображаемое на том же экране: Магнитно-резонансная ангиография и транскраниальная дуплексная связь с цветовой кодировкой показали проходимость и отсутствие рестеноза в сегментах M1 или M2 левой средней мозговой артерии.

РИСУНОК 2-9. Левая панель: транскраниальная дуплексная связь с цветовой кодировкой (TCCD) (вверху) и цифровая субтракционная ангиография (внизу) аневризмы в области бифуркации средней мозговой артерии (MCA) M2. Правая панель: размещение посткойлинга. TCCD и цифровая субтракционная ангиография показала гиперэхогенные спирали и открытые ветви СМА.

СЛУЧАЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: РОСКОШНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕРФУЗИИ

Представлен пример динамического мониторинга TCCD, проведенного у пациента с сердечной недостаточностью и тяжелой черепно-мозговой травмой. Больному выполнена декомпрессивная краниэктомия. Рисунок 2-6 представляет собой соответствующую запись TCCD правой СМА во время вазопрессорной и жидкостной терапии (156/72(96) относится к систолическому, диастолическому и среднему артериальному кровяному давлению соответственно; CI, сердечный индекс; ЧСС, частота сердечных сокращений; SVV). , изменение ударного объема; тогда как rSO ₂ слева и справа относятся к насыщению кислородом, как показано с помощью ближней инфракрасной спектроскопии). Посткраниэктомическая компьютерная томография показала отек головного мозга и признаки ишемии, особенно в правой половине мозга (снижение значений rSO ₂ справа ). Сочетание повышенного FV 180 см/с, нормального PI 0,79 и низкого rSO2 _можно интерпретировать как состояние повышенной перфузии с плохим поглощением кислорода либо из-за степени повреждения паренхимы, митохондриальной недостаточности, либо из-за обострения отека мозга. . В таких случаях могут быть полезны непрерывные динамические записи TCCD, если их интерпретировать в свете клинических данных, гемодинамического мониторинга и других результатов визуализации (например, компьютерной томографии).

РИСУНОК 2-6 (с разрешения д-ра Д. Каракицоса.)

Жемчуг и блики

•  Измерения ТКД предоставляют информацию о качестве мозгового кровотока, характеристиках сосудистого кровотока, пульсации кровотока, сопротивлении и импедансных характеристиках мозгового кровообращения.

•  Следует проявлять осторожность, предполагая линейную зависимость между скоростью доплеровского потока и CBF. Скорость мозгового кровотока аппроксимируют на основе следующего уравнения: CBF ≈ FV × площадь поперечного сечения озонированного сосуда × косинус угла инсонации.

•  TCD имеет несколько важных клинических применений, включая оценку пациентов с острым ишемическим инсультом, определение необходимости переливания крови у пациентов с серповидно-клеточной анемией, а также тестирование и мониторинг ауторегуляции мозгового кровотока, среди прочего.

•  TCCD имеет преимущества перед обычным исследованием TCD, поскольку показывает изображения внутричерепной анатомии и артерий в дуплексном B-режиме, сохраняя при этом возможность измерения скорости с помощью допплера.