Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Ключевые моменты

•  

Внутривенное введение может использоваться для характеристики с высоким разрешением архитектуры коронарных артерий, бляшек в коронарных артериях и других очагов поражения.

•  

Внутривенное введение может использоваться для руководства установкой коронарного стента путем оценки адекватности установки стента в лунке сосуда.

Введение

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) — это устройство, используемое для визуализации стенки сосуда в двумерном томографическом формате. Ультразвуковой сигнал проникает ниже поверхности просвета, визуализируя все поперечное сечение сосуда в режиме реального времени. Современная система IVUS для визуализации коронарных артерий использует миниатюрный преобразователь с высокочастотным ультразвуком (от 20 до 45 МГц), обеспечивающий разрешение 150 микрон. Внутривенное ультразвуковое исследование — это первый метод визуализации, который непосредственно визуализирует атеросклероз и другие патологические состояния изнутри стенки сосуда. Сегодня внутривенное введение часто используется в лаборатории катетеризации во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для оценки поражения до ЧКВ и результатов после ЧКВ.

Базовая интерпретация изображений

Стенка коронарной артерии состоит из трех концентрических слоев. Слой, прилегающий к просвету артерии, называется интимой и состоит из поверхностной выстилки эндотелиальных клеток, непосредственно контактирующих с кровью. Среда состоит из множества слоев гладкомышечных клеток с вкраплениями соединительных волокон, встроенных в гликопротеиновый матрикс. Внешняя эластичная пластинка отделяет медиальный слой от адвентиции. Адвентиция фиброзна по своей природе и имеет самую высокую плотность коллагена. Она обеспечивает архитектурную поддержку сосуда. Изображения коронарных артерий с помощью IVUS обычно демонстрируют три основных слоя артериальной стенки: интиму, медиа и адвентицию ( рис. 12-1 ).

Рисунок 12-1

Репрезентативное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) в поперечном сечении коронарной артерии человека. Типичное изображение в поперечном сечении показывает просвет, интиму, медиа и адвентицию.

Практическое применение внутрисосудистого ультразвукового исследования в лаборатории катетеризации

Типичные показания к внутривенному введению в лаборатории катетеризации включают оценку поражений до ЧКВ и оценку результатов после ЧКВ ( таблица 12-1 ). В частности, артериальное стентирование стало одним из наиболее важных применений внутривенного вливания в клинических условиях. При внутривенном вливании стойки стента легко визуализируются в виде набора ярких, отчетливых эхо-сигналов. Визуализация внутривенного введения может показать прикрепление стента к стенке сосуда, что важно для достижения оптимальных результатов ЧКВ. Было показано, что при использовании металлических стентов внутривенное введение улучшает развертывание стента и значительно снижает риск тромбоза стента, что в конечном итоге приводит к уменьшению потребности в агрессивной антикоагулянтной терапии в большинстве случаев.

ТАБЛИЦА 12-1

Оценка внутривенного вливания До и после ЧКВ

Оценка перед ЧКВ
Количественная оценка	Минимальная площадь просвета Размер сосуда Длина очага поражения
Качественная оценка	Типы бляшек (фиброзные, фиброзно-жировые, кальцифицированные) Закономерности кальцификации Эксцентричность бляшки Разрыв бляшки Наличие тромба Ремоделирование сосудов
Оценка после ЧКВ
Количественная оценка	Минимальная площадь просвета (минимальная площадь стента)
Качественная оценка	Установка стента Диссекция / краевые разрывы Протрузии в стенте

ЧКВ, чрескожное вмешательство.

Предоперационная оценка

Прединтервенционное внутривенное введение используется для оценки тяжести и морфологии стеноза коронарной артерии, а также для измерения эталонного размера сосуда и протяженности поражения, особенно когда ангиография дает двусмысленные или трудноинтерпретируемые изображения. На основе физиологических подходов, включая фракционный резерв кровотока, резерв коронарного кровотока и стресс-сцинтиграфию, сообщалось, что порог минимальной площади просвета при ишемии составляет 3-4 мм ² для крупных эпикардиальных коронарных артерий и 5,9 мм ² для левой главной коронарной артерии (LMCA). Наличие, локализация и объем кальция могут существенно повлиять на результаты ангиопластики, атерэктомии и установки стента. Точное измерение длины очага поражения, размера сосудов и количества бляшек также может помочь оптимизировать результаты ЧКВ.

Оценка Ангиографически неоднозначных поражений

Остиальное поражение

Тяжесть остиальных поражений, особенно поражений LMCA, иногда трудно оценить с помощью одной только обычной ангиографии. Внутривенное введение может помочь обеспечить более точную оценку тяжести этой подгруппы поражений. В связи с недавним расширением использования ЧКВ с LCMA оценка состояния этой артерии стала важным показанием для проведения внутривенной визуализации. Предельное значение значительного стеноза LMCA составляет 5,9 мм ² на основании предыдущего физиологического исследования. Глубокое введение катетера в LMCA не позволяет оценить устье LMCA, и оператору иногда приходится целенаправленно отсоединять катетер от устья артерии ( рис. 12-2 и 12-3 ).

Рисунок 12-2

Поражение главного устья левой кости. Только с помощью этой ангиограммы трудно точно оценить тяжесть поражения главного устья левой кости.

Рисунок 12-3

Внутрисосудистые ультразвуковые изображения (тот же случай, что и на рисунке 12-2 ). A и B (вверху ), изображения поперечного сечения, соответствующие срезам продольного изображения (внизу ). Площадь просвета в поперечном сечении составляет 4,2 мм ² в А, в то время как площадь просвета в поперечном сечении (середина LMCA) составляет 11,6 мм ² в B. LAD, левая передняя нисходящая артерия; LCX, левая огибающая артерия; LMCA, левая главная коронарная артерия.

Кальцинированное поражение

Кальцинированные поражения — еще одна подгруппа поражений, которую трудно диагностировать с помощью одной только ангиографии. При внутривенном введении области кальцифицированной бляшки характеризуются яркими эхогенными участками, которые создают плотную тень более периферически от катетера. Затенение иногда сопровождается реверберацией, которая вызывает появление множества призрачных изображений ведущей кальциевой границы раздела, расположенных с равными интервалами в радиальном направлении. Из-за затемнения присутствие кальция препятствует дальнейшей оценке бляшки, стоящей за кальцификацией. Локализацию и тяжесть кальцификации, а также просвет можно оценить с помощью внутривенного введения ( рис. 12-4 и 12-5 ).

Рисунок 12-4

Кальцинированное поражение. Ангиография дает неоднозначные результаты без четких признаков очагового стеноза в левой передней нисходящей артерии.

Рисунок 12-5

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) левой передней нисходящей артерии (тот же случай, что и на рисунке 12-4 ). A, B, и C (вверху ), изображения в поперечном сечении соответствуют поперечным сечениям продольного изображения ( внизу ). B, Очаг поражения с высокой эхосигнальной активностью и акустической тенью позади него, характерное обнаружение при внутривенном введении сильно кальцинированной бляшки. Площадь просвета на поперечном сечении В показывает значительный стеноз 2,7 мм ² .

Оценка результатов чрескожного вмешательства

Неполная установка стента

Неполная установка стента (ISA) — это отсутствие контакта между стойками стента и нижележащей стенкой сосуда, которое лучше всего описывается IVUS. Согласно IVUS, ISA определяется как одна или несколько стоек стента, четко отделенных от стенки сосуда без вовлечения боковых ветвей. Этиология ISA может быть многофакторной; возможные механизмы могут включать недостаточное расширение стента, несоответствие артерии и стента, кальцификацию и острую отдачу. Считается, что постпроцедурная ИСА или наблюдаемое постстентирование ИСА частично зависят от техники. Постпроцедурный ИСА поддается лечению с помощью постдилатации под высоким давлением и/ или использования баллонов большего размера ( рис. 12-6 и 12-7 ).

Рисунок 12-6

Послеоперационная неполная установка стента. A и B, изображения поперечного сечения (вверху ) соответствуют вертикальной линии на продольном изображении (внизу ). B, стент (пунктирная линия ) и просвет (серая область ). Стент неправильно прикреплен к стенке сосуда. Это также показано на продольном изображении ( стрелки ).

Рисунок 12-7

После постдилатации с помощью баллона большего размера с более высоким давлением стент адекватно прикрепляется к стенке сосуда (тот же случай, что и на рисунке 12-6 ). A и B , изображения поперечного сечения (вверху ), соответствующие вертикальной линии на продольном изображении (внизу ). B, Полное прикрепление стента (пунктирная линия ) к стенке сосуда. Продольное изображение (внизу ) также подтверждает адекватную установку стента (стрелки ).

ISA привлекает внимание врачей из-за его возможной связи с тромбозом стента. Хотя окончательного исследования еще не проводилось, в нескольких отчетах показана возможная связь между постинтервенционным ИСА и тромбозом стента, катастрофическим побочным эффектом после имплантации стента. Полная установка стента является важным фактором в классических критериях для проведения внутривенного вливания. Поскольку вливание невозможно диагностировать с помощью обычной ангиографии, внутривенное вливание играет важную роль в достижении адекватного вливания в клинической практике.

В дополнение к постпроцедурной ИСА, часто сообщалось о поздней ИСА после имплантации стента с лекарственным покрытием. Поздняя ИСА — это необычная форма ИСА, определяемая как ИСА, наблюдаемая во время последующей катетеризации, но не во время имплантации стента. Поздний ИСА также рассматривается как потенциальный фактор риска тромбоза стента ( рис. 12-8 ).

Рисунок 12-8

Случай поздней неполной установки стента после имплантации стента с лекарственным покрытием. Верхние, постпроцедурные изображения ( левое, продольное изображение; правое, изображение поперечного сечения). Нижние, последующие изображения через восемь месяцев. На момент имплантации стента показано полное прикрепление стента, в то время как на последующем снимке через 8 месяцев показано неполное прикрепление стента, сопровождающееся положительным ремоделированием сосудов ( стрелки ).

Измерение минимальной площади стента

Количественная оценка расширения стента является важным шагом для достижения адекватных результатов имплантации стента. Минимальная площадь стента (MSA), измеряемая как наименьшая площадь поперечного сечения внутри стента, является одним из наиболее сильных предикторов ангиографического и клинического рестеноза после интракоронарного стентирования. При использовании металлических стентов риск рестеноза снижается на 19% на каждый квадратный миллиметр увеличения MSA. При использовании стентов с элюированием сиролимусом прогностическая ценность MSA еще выше; это мощный предиктор рестеноза внутри стента. Кроме того, несколько исследований показали, что меньший MSA является предиктором тромбоза стента. Эффективность внутривенного введения для обеспечения адекватного расширения стента стала еще более важной при использовании стентов с лекарственным покрытием ( рис. 12-9 ).

Рисунок 12-9

Примеры интракоронарной диссекции. Отчетливо виден разрыв интимы ( стрелки ). На первом изображении (слева ) также наблюдаются истинный просвет (T) и ложный просвет (F).