Заболевание артерий нижних конечностей

Ключевые моменты

•  

Знание нормальной и вариативной анатомии артериальной сосудистой сети нижних конечностей имеет решающее значение.

•  

Стандартизированный и комплексный протокол дуплексного обследования имеет решающее значение.

•  

Знание возможных заболеваний / поражений в пределах артериальной сосудистой сети нижних конечностей и способов максимального их распознавания имеет решающее значение.

Эта глава предназначена для обзора ультразвукового подхода к оценке окклюзионного заболевания артерий дистальнее аорты. Артериальная сосудистая сеть за пределами аорты имеет большую длину, чем сама аорта. Поскольку артериальная сосудистая сеть за пределами аорты включает все более мелкие сосуды, она более восприимчива к окклюзионному заболеванию, чем сама аорта. Аневризматическое заболевание может возникать на нескольких уровнях артериальной сосудистой сети нижних конечностей. Дуплексное ультразвуковое исследование артериальной сосудистой сети нижних конечностей обычно связано с неинвазивной оценкой артериального давления нижних конечностей, а также может быть связано с систолическим артериальным давлением на пальцах ног и чрескожной оксиметрией.

Анатомия артерий нижних конечностей

Анатомия артериальной сосудистой сети ( рис. 5-1 — 5-3 ) нижней части живота, таза и нижних конечностей довольно последовательна, при этом наиболее распространенным вариантом является уровень отхождения ветвей. В 80% случаев аорта разветвляется в пределах 1,25 см от гребня подвздошной кости.

Рисунок 5-1

Анатомия артерий нижней конечности.

(От Дрейка Р., Вогла А.В., Митчелла А.М.). Анатомия Грея для студентов. 2-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2010; Рис. 6-36 и 6-48; используется с разрешения.)

Рисунок 5-2

Артериальная анатомия ноги.

(От Дрейка Р., Вогла А.В., Митчелла А.М.). Анатомия Грея для студентов. 2-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2010; Рис. 6-62 и 6-63; используется с разрешения.)

Рисунок 5-3

Артериальная анатомия стопы.

(От Дрейка Р., Вогла А.В., Митчелла А.М.). Анатомия Грея для студентов. 2-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2010; Рис. 6-117 и 6-118; используется с разрешения.)

Правая и левая общие подвздошные артерии являются продолжением дистального отдела брюшной аорты примерно на уровне четвертого поясничного позвонка. Правая и левая общие подвздошные артерии проходят над поясничной мышцей, проходят вниз и латерально и сами разделяются на внутреннюю (гипогастральную) и наружную подвздошные артерии, более крупную из двух ветвей, на уровне между последним поясничным позвонком и крестцом. Наружная подвздошная артерия больше внутренней подвздошной артерии. Правая общая подвздошная артерия немного длиннее левой и проходит над пятым поясничным позвонком. От общей подвздошной артерии отходят небольшие ответвления, которые снабжают мочеточник, брюшину и большую поясничную мышцу. Иногда от общей подвздошной артерии отходят дополнительные почечные артерии.

Окклюзия общей подвздошной артерии стимулирует образование коллатералей между ветвями брюшной аорты и нижней брыжеечной артерией, которые соединяются с внутренней подвздошной артерией и, таким образом, являются одной из причин того, что окклюзионное заболевание общей подвздошной артерии может быть связано с ишемией кишечника. Врожденная атрезия одной или обеих общих подвздошных артерий встречается редко.

Наружная подвздошная артерия имеет несколько небольших ответвлений, которые снабжают большую поясничную мышцу и лимфатические железы, и две более крупные ветви, которые отходят от ее дистального сегмента. Первая ветвь — это глубокая огибающая артерия, которая берет начало от боковой поверхности наружной подвздошной артерии и направляется к передней верхней подвздошной ости, где соединяется с ветвями боковой огибающей артерии бедра. Это соединение является важным источником коллатералей, когда окклюзия общей подвздошной артерии распространяется на внутреннюю подвздошную артерию. Вторая ветвь наружной подвздошной артерии — это нижняя эпигастральная ветвь, которая начинается медиально, почти напротив глубокой огибающей артерии, и проходит выше под прямой мышцей живота.

При окклюзии наружной подвздошной или общей бедренной артерии между ягодичными ветвями внутренней подвздошной артерии и ветвями, огибающими бедро, глубокой артерии бедра образуются коллатеральные сосуды.

Внутренняя подвздошная артерия, в среднем 4 см длиной и с сильно изменяющимся характером разветвлений, берет начало напротив пояснично-крестцового сочленения и проходит вниз и медиально с ответвлениями, которые снабжают ягодицу, стенки и внутренние органы таза, репродуктивные органы и медиальную сторону бедра.

Общая бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. Оно возникает в паховой связке и является частью бедренной оболочки, нисходящего продолжения фасции, выстилающей брюшную полость, которая также содержит бедренный нерв и вену. Общая бедренная артерия проходит примерно на 3-4 см ниже паховой связки, где затем разветвляется на поверхностную бедренную и глубокую бедренную артерии.

Глубокая артерия бедра, которая лежит латерально к поверхностной бедренной артерии, дает начало сегментарным огибающим и перфоративным ветвям, которые при закупорке поверхностной бедренной артерии соединяются с коленчатыми ветвями подколенной артерии для восстановления дистального сегмента на уровне приводящего отверстия диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

Даже когда доплеровский угол инсонирования не подходит для получения точных измерений скорости, например, вдоль средней наружной подвздошной артерии, где ее ход параллелен тазовому дну, цветная рамка с соответствующим управлением все равно выявляет очаговое сужение, изображая турбулентный поток, и, таким образом, дает некоторое представление о наличии стеноза.

•  

Если нижняя артерия передней конечности (например, большеберцовая артерия) субтотально закупорена, ее продолжающиеся сегменты могут быть ошибочно приняты за сопутствующую вену, поскольку они могут быть легко сжимаемыми из-за низкого давления при растяжении относительно неглубоко расположенной кости.

•  

Трехфазная нетурбулентная форма волны на уровне общей бедренной кости не обязательно означает отсутствие значительного стеноза ни в общей, ни в наружной подвздошных артериях.

•  

При бифуркации бедра глубокая артерия бедра иногда может проходить в обычном положении поверхностной бедренной артерии (т. е. Более кпереди на протяжении первых нескольких сантиметров), а поверхностная бедренная артерия — более кзади. Следовательно, для их идентификации необходимо исследовать сосуды по всей их длине, и их русло может быть нетипичным и вызывать путаницу в их идентификации. При стройной ноге это может привести к тому, что к моменту достижения середины бедра может создаться впечатление, что сосуд закупорен, а глубокая артерия бедра разделилась на более мелкие ветви.

•  

В ситуации, когда поверхностная бедренная артерия хронически закупорена и ее ультразвуковой вид сливается с окружающими тканями, можно проследить за глубокой артерией бедра до тех пор, пока она не разделится на ветви, создавая впечатление, что сосуд, по крайней мере, виден в проксимальном отделе бедра.

•  

Шунтирующий трансплантат подкожной вены обычно располагается ближе к поверхности кожи, чем нативный сосуд, и, следовательно, с большей вероятностью будет легко сдавлен зондом во время сканирования, что ошибочно предполагает сужение. Следовательно, при сканировании используйте очень слабое давление и много геля.

•  

Двухфазный (повышенный диастолический) кровоток, а не обычный трехфазный кровоток, может наблюдаться на периферии нормальных артерий, например, при расширении сосудов и гиперемии в результате инфекции.

От места бифуркации бедренной кости продолжается поверхностная бедренная артерия как первичный канал между общей бедренной и подколенной артериями, отходя от нескольких небольших ответвлений по своему ходу и от середины бедра к дистальному отделу, проходя под портняжной мышцей в приводящем канале вместе с бедренной веной и ветвями бедренного нерва.

В дистальном отделе бедра поверхностная бедренная артерия проходит глубоко через приводящую щель и кзади в подколенную ямку, становясь подколенной артерией.

Существует три группы ветвей подколенной артерии: (1) коленчатые артерии, которые образуют коллатеральную сеть вокруг колена; (2) парные грудные артерии, которые берут начало с задней стороны и питают икроножную и подошвенную мышцы; и (3) передняя большеберцовая артерия, которая пересекает верхний край межкостной мембраны и простирается вниз до уровня медиальной лодыжки.

Коленчатые ветви соединяются с ветвями большеберцовой кости, образуя коллатеральную сеть и обходя окклюзии подколенных артерий.

Большеберцово-малоберцовый ствол простирается примерно на 2,5 см от места отхождения передней большеберцовой артерии до разветвления задней большеберцовой и малоберцовой артерий, при этом задняя большеберцовая артерия проходит дистально до точки на полпути между медиальной лодыжкой и кончиком пятки.

Распространенным вариантом анатомии является маленькая или отсутствующая задняя большеберцовая артерия, которая часто уменьшена в размере и отсутствует примерно у 5% людей с конечностями (с обеих сторон). Малоберцовая артерия обычно больше, когда задняя большеберцовая артерия мала или отсутствует.

Как правило, коллатеральные сосуды отсутствуют и не сформированы в передней конечности. Поскольку в проксимальном отделе передней конечности имеется мало ответвлений сосудов, которые участвуют в качестве коллатералей, окклюзия подколенной и проксимальной большеберцовых артерий может привести к тяжелой дистальной ишемии.

Малоберцовая артерия берет начало от бифуркации большеберцово-малоберцового ствола и спускается вдоль медиальной стороны малоберцовой кости. Малоберцовая артерия разветвляется позади боковой лодыжки в боковые пяточные артерии и может давать крупные коллатеральные ответвления к большеберцовым артериям в дистальном отделе голени.

Артерия тыльной стороны голени является продолжением передней большеберцовой артерии и проходит латерально от сухожилия разгибателя до первого пальца стопы. Демаркационной линией между ними считается уровень лодыжки. Артерия врожденно отсутствует примерно у 4-5% людей, но всегда двусторонне. Примерно у 4% людей дорсальная ножная артерия является продолжением перфорирующей ветви малоберцовой артерии, а передняя большеберцовая артерия не доходит до уровня лодыжки или сильно уменьшена в размерах. Этот вариант артерии может быть обнаружен при дуплексном сканировании, и, если передняя большеберцовая артерия не картирована, может быть ошибочно предположено, что она продолжается от передней большеберцовой артерии. Как и в случае с артериями внутри кисти, ряд сосудов обеспечивает дублирование и цифровые ответвления.

Рисунки в этой главе представляют многочисленные примеры ультразвукового сканирования артерий нижних конечностей: общей бедренной артерии ( рис. 5-4 — 5-7 ), поверхностной бедренной артерии ( рис. 5-8 — 5-15 ), глубокой артерии бедра ( рис. 5-16 и 5-17 ), общей подвздошной артерии ( рис. 5-18-5-28 ), наружной подвздошной артерии ( рис. 5-29 — 5-33 ), внутренней подвздошной артерии ( рис. 5-34 ), подколенная артерия ( рис. 5-35-5-40 ), хирургические случаи ( рис. 5-41 — 5-48 ) и трифуркации ( рис. 5-49 — 5-52 ).

Рисунок 5-4

Стеноз общей бедренной артерии при картировании кровотока в оттенках серого и цвете составляет менее 50%. Спектральное отображение кровотока перед бляшкой (слева ) и на бляшке (справа ) не выявляет ускорения. Цветная доплеровская картина кровотока также не показывает турбулентности.

Рисунок 5-5

На изображении в оттенках серого видна бляшка в общей бедренной артерии. Спектральное отображение потока показывает турбулентность, но скорость потока находится в пределах нормы. Без определения скорости кровотока перед бляшкой нельзя исключить ускорение кровотока.

Рисунок 5-6

Ложная аневризма– возникающая в общей бедренной артерии после коронарной ангиографии. Короткий тракт и тело видны на цветном доплеровском карти-вании кровотока. Картина возвратно-поступательного кровотока показана спектральным дисплеем.

Рисунок 5-7

Тяжелый стеноз общей бедренной артерии. Слева и справа вверху, наблюдается цветное доплеровское сглаживание и реверберация в тканях. Изображения посередине слева и справа, на изображениях систолическая скорость больше 4 и значительная постстенотическая турбулентность, соответствующая стенозу. Слева и справа внизу, на снимках компьютерной томографии-ангиографии обнаруживается сильное обызвествление общих бедренных артерий, которое с правой стороны скрывает основной стеноз.

Рисунок 5-8

Стентирована поверхностная бедренная артерия. Слева, На изображении в оттенках серого стент едва заметен. Поскольку подчеркнутая атероматозная бляшка довольно однородна, она также едва заметна. Справа, спектральный рисунок кровотока и скорости в норме.

Рисунок 5-9

Окклюзия поверхностной бедренной артерии. Вверху слева, цветное отображение кровотока на уровне окклюзии поверхностной бедренной артерии. Резкое прекращение кровотока изображается стволовыми сосудами, которые при цветном допплеровском картировании кровотока кажутся синими. Вверху справа, на несколько сантиметров дистальнее, с помощью цветного доплеровского картирования кровотока невозможно обнаружить кровоток. Внизу слева, Кровоток не может быть обнаружен с помощью мощной ангиографии. Внизу справа, далее дистально, цветное допплеровское картирование кровотока в дальнем конце окклюзии демонстрирует кровоток, который, по-видимому, обращен вспять из-за притока через восстанавливающиеся возвращающиеся сосуды дистальнее.

Рисунок 5-10

Стеноз поверхностной бедренной артерии более чем на 50%. Вверху слева, изображение поверхностной бедренной артерии в оттенках серого показывает сужающееся линейное поражение мягких тканей, выступающее в просвет, которое при визуализации в режиме реального времени имело небольшое движение. Вверху справа и внизу слева, цветное допплеровское картирование кровотока на этом уровне более четко показывает сужающееся полкообразное поражение. У этого пациента было запатентованное бедренно-феморальное шунтирование. Внизу справа, спектральная доплеровская форма сигнала предполагает, что, возможно, трансплантат “крадет” кровоток из артерии в этом месте, потому что суженный кровоток не сопровождается высокоскоростным кровотоком, как можно было бы ожидать, и характер кровотока является поздним и двунаправленным (форма волны “крадущего” кровотока).

Рисунок 5-11

А, Эмболическая окклюзия поверхностной бедренной артерии. Вверху слева, изображение в оттенках серого показывает однородный материал, заполняющий дистальную поверхностную бедренную артерию. Вверху справа, при мощной ангиографии допплерография не позволяет определить какой-либо кровоток в подколенной артерии. Слева посередине, В проксимальной поверхностной бедренной артерии резко прекращается кровоток. Посередине справа, опять же, резкое прекращение кровотока в проксимальной правой поверхностной бедренной артерии, при этом кровоток в глубокой артерии бедра сохраняется. Внизу слева, схема притупления кровотока проксимальнее окклюзии. Внизу справа, на спектральном дисплее кровоток не обнаруживается. B, Электрокардиограмма, выявляющая фибрилляцию предсердий, источник окклюзирующего эмбола поверхностной бедренной артерии и подколенных артерий.

Рисунок 5-12

Трехмерные реконструкции компьютерной томографии аортограммы. Видна резкая окклюзия правой поверхностной бедренной артерии вследствие эмболизации.

Рисунок 5-13

Двусторонние аневризмы поверхностных бедренных артерий, обе из которых содержат стеночный тромб.

Рисунок 5-14

Давний стеноз поверхностной бедренной артерии (ПБА) с крупными коллатералями. Вверху слева, крупный коллатеральный сосуд, вытекающий из ПБА. Вверху справа, сужение SFA после отхождения коллатеральной ветви, турбулентность в месте сужения и другие более глубокие коллатерали. Внизу слева и справа, спектральное отображение импульсной доплеровской пробы до и в месте турбулентности со значительным соотношением скоростей, соответствующим стенозу.

Рисунок 5-15

Небольшая ложная аневризма, возникающая из поверхностной бедренной артерии. Схема течения представляет собой типичный возвратно-поступательный поток, наблюдаемый в тракте между артерией и псевдоаневризмой.

Рисунок 5-16

Окклюзия глубокой артерии бедра. Слева, Цветное допплеровское картирование кровотока не регистрирует кровоток на одном уровне. Справа, непосредственно дистальнее спектральной регистрации кровотока, происходит восстановление кровотока через возвращающиеся сосуды — отсюда компонент обратного кровотока, который также виден на цветном доплеровском карти-зации кровотока.

Рисунок 5-17

Значительный стеноз устья первой ветви глубокой артерии бедра. Слева, цветное доплеровское картирование кровотока выявляет турбулентность в устье. Ответственную бляшку нелегко разглядеть на изображении в оттенках серого. Справа, спектральный дисплей демонстрирует значительное увеличение скорости, соответствующее стенозу более чем на 50%.

Рисунок 5-18

Стеноз общей подвздошной артерии менее 50%. Вверху слева, изображение в оттенках серого показывает, что бляшка составляет менее 50%. Вверху справа, цветная доплеровская карта кровотока показывает турбулентность и ускорение в месте образования бляшки. Внизу слева и справа, спектральное отображение кровотока перед (слева ) и в месте стеноза (справа ) показывает увеличение скорости менее чем на 100%. Примечательно, что пиковая систолическая скорость в образцах до и в месте стеноза различается, что создает некоторую неопределенность в определении тяжести стеноза на основе соотношения скоростей.

Рисунок 5-19

Продольный (слева ) и поперечный (справа ) снимки 3-сантиметровой трубчатой аневризмы общей подвздошной артерии.

Рисунок 5-20

Рассечение общей подвздошной артерии. Слева и справа вверху, продольные (слева ) и поперечные (справа ) изображения в оттенках серого в продольном (,,,) и поперечном разрезах (,,,,,,) демонстрируют лоскут интимы и результирующий истинный и ложный просвет в подвздошной артерии. Внизу слева цветное допплеровское картирование кровотока показывает разделение кровотока клапаном интимы и кровоток как в истинных, так и в ложных просветах. Внизу справа, В одном участке вдоль артерии наблюдается заметная сложность расположения лоскута интимы.

Рисунок 5-21

Двусторонние аневризмы общих подвздошных артерий.

Рисунок 5-22

Вид общей подвздошной артерии после стентирования. В этом случае стент не виден, хотя большой объем атеросклеротической бляшки, которая была причиной стеноза, очевиден. Картина кровотока после стентирования и скорость кровотока в норме.

Рисунок 5-23

Свищ от подвздошной артерии к вене. Аневризма подвздошной артерии прорвалась в соседнюю вену.

Рисунок 5-24

Остиальный стеноз правой общей подвздошной артерии. Слева, кровоток, зарегистрированный в дистальном отделе брюшной аорты, имеет нормальную скорость и контур. Справа, в устье правой общей подвздошной артерии, цветное допплеровское отображение кровотока показывает турбулентность, а спектральное отображение показывает скорости, которые повышены как в абсолютном смысле, так и по сравнению со скоростью выше по течению в дистальном отделе аорты.

Рисунок 5-25

Стеноз общей подвздошной артерии более чем на 50%. Слева, Цветное отображение кровотока, показывающее ускорение и турбулентность в общей подвздошной артерии, и спектральное отображение кровотока, показывающее сильно повышенную систолическую скорость. Это также “цветная резь” и “спектральная резь”. Верно, скорость почти нормализовалась на несколько сантиметров ниже по течению, но турбулентность сохраняется.

Рисунок 5-26

Пятидесятипроцентный стеноз общей подвздошной артерии. Цветное допплеровское картирование кровотока соответствует ускорению и турбулентности, а спектральное отображение показывает значительное увеличение (> 100%) от места стеноза (слева ) до места стеноза (справа ).

Рисунок 5-27

Тяжелый стеноз правой общей подвздошной артерии. Слева, систолическая скорость кровотока в левой общей подвздошной артерии находится в пределах нормы, хотя компонент раннего диастолического реверсирования кровотока отсутствует. Справа, Цветовое сглаживание кровотока сопровождается сильно повышенной систолической скоростью кровотока, хотя морфология формы волны все еще предполагает двухфазность.

Рисунок 5-28

Атеросклеротическая эктазия (неравномерность и извитость, а также расширение в данном случае) общей подвздошной артерии.

Рисунок 5-29

Эндопротезирование I типа после попытки эндоваскулярного восстановления аневризмы подвздошной кости. Вверху слева, инфраренальная аорта аневризматична на 4,4 см. Вверху справа, по длинной оси виден стент в левой общей подвздошной кости. Слева внизу, в мешке подвздошной аневризмы виден отток крови за пределы стента. Внизу справа, Течь, возникающая на проксимальном конце стента, ответственна за утечку.

Рисунок 5-30

Стеноз наружной подвздошной артерии составляет менее 30%. Слева, на изображении в оттенках серого видны бляшки. Справа, спектральная регистрация кровотока не выявляет увеличения скоростей или турбулентности, что соответствует стенозу менее 50%.

Рисунок 5-31

Эндопротезирование I типа после стентирования аневризмы большой наружной подвздошной артерии. Вверху слева и справа, Внутри тела аневризмы отмечается заметная кривизна стента. В теле аневризмы очень мало тромбов. Внизу слева, цветное допплеровское картирование кровотока в месте установки двух стентов позволяет выявить большую струю в теле аневризмы. Внизу справа, Тело подвздошной аневризмы имеет длину 9,5 см и не тромбировалось из-за большого внутреннего отверстия. Имеется только тот же тромб rind, который присутствовал до стентирования.

Рисунок 5-32

Стеноз наружной подвздошной артерии высокой степени тяжести. Вверху слева, Внутрипросветное ЭХО в пределах наружной подвздошной артерии на изображении в оттенках серого указывает на стеноз. Вверху справа, на цветном доплеровском карти-заторе потока видна турбулентная струя. Внизу слева и справа, Стеноз более 50% подтверждается заметным (>100%) увеличением скорости прохождения через стеноз.

Рисунок 5-33

Вид слева вверху, вид по продольной оси частично тромбированной псевдоаневризмы, образовавшейся в месте анастомоза окклюзированного слева направо бедренно-феморального поперечного трансплантата и левой общей бедренной артерии. Вверху справа, вид по короткой оси позволяет выявить псевдоаневризму на 3 часах. Внизу слева, Другой вид псевдоаневризмы. Внизу справа, видна наружная подвздошная артерия, проксимальная к псевдоаневризме.

Рисунок 5-34

Слева, тяжелый стеноз внутренней подвздошной артерии. Справа, максимальная систолическая скорость высока, а цветной поток изображает постстенотическую турбулентность. Скорость кровотока непосредственно вблизи стеноза находится в пределах нормы, и соотношение этих двух показателей значительно превышает 100%-ное увеличение, необходимое для отнесения стеноза к категории более 50%.

Рисунок 5-35

Стеноз подколенной артерии более чем на 50%. На картине серого и цветного допплеровского кровотока выявляется бляшка в подколенной артерии и, что более заметно, турбулентность. Кровоток, измеренный до возникновения турбулентности (вверху слева ) и на уровне турбулентности ( внизу слева ), демонстрирует значительное увеличение скорости. В месте турбулентности имеется поток и, по-видимому, небольшое отклонение в положении отбора проб, что приводит к потере оптимального отбора проб ( внизу справа ).

Рисунок 5-36

Подколенная аневризма 3,5 см с наружным тромбом.

Рисунок 5-37

Подколенная киста Бейкера.

Рисунок 5-38

Окклюзия подколенной области из-за эмболов. Вверху слева, изображение в оттенках серого показывает типичный вид большого количества тромботического материала внутри артерии. Вверху справа, непосредственно проксимальнее к полному прекращению кровотока наблюдается значительное притупление кровотока, соответствующее окклюзии. Внизу, наблюдается отток крови из подколенной артерии в ответвление артерии непосредственно перед уровнем подколенной окклюзии.

Рисунок 5-39

Ущемление подколенной артерии. Вверху слева и посередине слева, колено в покое. Вверху слева и посередине справа, колено согнуто в тыльной стороне. Подколенная артерия становится полностью закупоренной при тыльном сгибании ( верхняя и средняя правая ) по сравнению с изображениями артерии слева, когда колено находится в состоянии покоя ( верхняя и средняя левая ). Компьютерная томография внизу слева и справа, проведенная несколько месяцев спустя, показывает, что подколенная артерия полностью закупорена. Считалось, что видимый “проскальзывание” мягких тканей может представлять собой фибромышечную вставку. Во время операции было обнаружено, что причиной защемления является очень тугая фасциальная перевязка, связанная с врожденно аномальной единственной головкой икроножной мышцы.

Рисунок 5-40

Острый тромбоз подколенной артерии. Вверху слева, вид по продольной оси. Вверху справа, тромб неокклюзирующий. Внизу слева, Снимок, сделанный через день после лечения, показывает полное рассасывание подколенного тромба. Внизу справа, Окклюзирующий тромб остается в дорсальной ножке артерии.

Рисунок 5-41

Бедренно-феморальное шунтирование справа налево. На изображениях в оттенках серого виден тканый рисунок лавсанового материала. Слева, цветное доплеровское картирование кровотока ничем не примечательно. Изменяющийся цвет карты кровотока отражает явление выравнивания, а не ускорение кровотока. Справа, спектральная картина кровотока в норме.

Рисунок 5-42

На поперечном разрезе видно бедренно-феморальное шунтирование. Имеется значительное количество мягких тканей, частично заполняющих просвет, и это видно как на изображении в оттенках серого (слева ), так и на цветном доплеровском картировании кровотока (справа) .

Рисунок 5-43

Стеноз левого анастомоза бедренно-бедренного трансплантата. На снимке слева, в оттенках серого показано сужение на левом конце бедренно-феморального трансплантата. Небольшая выпуклость справа соответствует трансплантату, видимому на короткоосевом изображении. Справа, цветное доплеровское картирование кровотока показывает ускорение кровотока и турбулентность, а спектральное отображение показывает сильно повышенные скорости и турбулентность.

Рисунок 5-44

Стеноз дистального анастомоза бедренно-бедренного трансплантата. Правый трансплантат в длинноосевом анастомозе и его введение в общую бедренную артерию (вверху слева ). Изображение трансплантата в оттенках серого в норме. Цветное допплеровское картирование кровотока в правом анастомозе предполагает стеноз и демонстрирует турбулентность ( вверху справа ). Наблюдается значительное ускорение кровотока спереди (внизу слева ) к месту наибольшей турбулентности ( внизу справа ).

Рисунок 5-45

Закрытое подмышечно-бедренное шунтирование. Слева, видна тканевая структура стенок трансплантата, а также внутрипросветные мягкие ткани на изображении в оттенках серого и деформация материала трансплантата по сравнению с его обычной сферической формой. Справа, цветное допплеровское картирование кровотока и импульсная допплерография не обнаруживают никакого кровотока.

Рисунок 5-46

Предыдущее двустороннее стентирование общей подвздошной артерии. Слева и справа вверху , правый общий подвздошный стент с хорошим изображением сужения в оттенках серого и цветной допплерометрии (обратите внимание на турбулентность, несмотря на выбор высокой частоты следования импульсов). Спектральное отображение импульсно-волнового опроса подтверждает стеноз с повышенной систолической и диастолической скоростями. Стентирование левой общей подвздошной артерии снизу слева и справа, На допплеровском картировании кровотока в оттенках серого и цвете видны мягкие ткани по всему стенту и отсутствие кровотока внутри него. Поблизости виден коллатеральный сосуд.

Рисунок 5-47

Тот же пациент, что и на рисунке 5-46 . Сверху и посередине, На этих четырех снимках показан приток крови через бедренно-феморальный трансплантат в левую общую бедренную артерию. Поток крови не имеет турбулентности или других признаков стеноза. Сток в общую бедренную артерию течет в противоположных направлениях, поскольку общая подвздошная артерия закупорена с этой стороны. Слева и справа внизу, имеется полная окклюзия устья глубокой части бедра с быстрым восстановлением через коллатерали и постоянным пульсирующим кровотоком из-за адекватного размера коллатералей.

Рисунок 5-48

Сверху и посередине, На этих четырех снимках изображен искривленный бедренно-феморальный шунт. Этот пациент, у которого был этот трансплантат в течение нескольких лет, однажды наклонился, чтобы поднять тяжелый предмет, и сразу же почувствовал большую болезненную шишку в паху. Отчетливо видно, что кровоток поступает в большую псевдоаневризму, которая возникла в результате отрыва трансплантата от анастомоза. Слева и справа внизу, трансплантат остается незащищенным.

Рисунок 5-49

Аневризма передней большеберцовой артерии, изображенная на допплеровском карти-вании кровотока в оттенках серого и цвете.

Рисунок 5-50

Окклюзия задней большеберцовой артерии с возвращением к ней коллатеральных сосудов и восстановлением кровотока.

Рисунок 5-51

Окклюзированная подколенная артерия. Слева вверху, заполненный эхом просвет окклюзированной подколенной артерии окружен крупными разветвляющимися коллатералями. Вверху справа, имеется участок кровотока более дистально и глубоко к дистальной подколенной вене, представляющий другую коллатеральную ветвь, которую не следует путать со все еще закупоренной подколенной артерией, лежащей глубже этой и визуализируемой неоптимально. Внизу слева, текущие коллатерали. Внизу справа, коллатеральный сосуд, возвращающийся к большеберцовой артерии.

Рисунок 5-52

Закупорка задней большеберцовой артерии с восстановлением через перфорацию коллатералей из малоберцовой артерии. Вверху слева, извитый коллатеральный сосуд из малоберцовой артерии. Вверху справа, Восстановление закупоренной задней большеберцовой артерии с возвращением кровотока в нее через коллатеральный сосуд. Обратите внимание на отсутствие какого-либо кровотока и материала в задней большеберцовой артерии с левой стороны от места восстановления. Нижний, ретроградный отток в задней большеберцовой артерии в месте восстановления.

Дуплексное сканирование

Цель

Цель состоит в том, чтобы определить наличие или отсутствие и локализацию окклюзионного или аневризматического заболевания и впоследствии определить его протяженность и степень тяжести.

Общие показания

• □ 

Пациенты с хромотой

• □ 

Пациенты с ишемической болью в покое / артериальные язвы

• □ 

Пациенты, которым назначены инвазивные или хирургические процедуры, у которых есть опасения по поводу доступа к артериям и заболевания

• □ 

Последующее наблюдение после периферической ангиопластики / стентирования

• □ 

Последующее шунтирование (см. Протокол шунтирования, стр. 99)

• □ 

Последующее наблюдение за известными заболеваниями периферических сосудов

• □ 

Оценка перед применением компрессионной повязки при изъязвлении вен

• □ 

Оценка артериальной травмы

• □ 

Пальпируемое образование / синяк / острые ощущения после сосудистого вмешательства

• □ 

Подозрение на ущемление подколенной кости

• □ 

Пульсирующее образование в нижней части живота или нижней конечности

• □ 

Подозрение на болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Противопоказания

• □ 

Изъязвление

• □ 

Перевязка ран

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

линейные преобразователи с частотой от 5 до 12 МГц

• □ 

сектор от 2 до 6 МГц / датчики с изогнутой матрицей

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Цифровая система записи

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента на соответствующих бланках.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Просмотрите соответствующую историю болезни:

• • 

Определите, был ли у пациента в анамнезе недавний тромбоз глубоких вен (лодыжечно-плечевая индексация не проводится при наличии тромбоза глубоких вен).

• • 

Выясните, принимает ли пациент сосудорасширяющие препараты, поскольку они могут влиять на наблюдаемую форму сигналов периферических артерий (делая их низкорезистентными двухфазными, тогда как обычно они высокорезистентные двухфазные / трехфазные).

• • 

Выясните, есть ли в анамнезе значимые кардиальные заболевания, такие как сердечная недостаточность (которая снижает скорость кровотока) или стеноз или недостаточность аортального клапана (который изменяет форму сигналов).

• □ 

Проведите ограниченное физическое обследование соответствующих конечностей.

• □ 

Просмотрите все предыдущие доступные дуплексные исследования.

• □ 

Выберите соответствующие настройки теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на протяжении всего теста.

• □ 

Запись изображений.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет сонографа.

Методика

• □ 

Перед сканированием пациент лежит на спине не менее 10 минут, чтобы избежать остаточных гемодинамических эффектов физической нагрузки.

• □ 

Сонографист стоит или сидит рядом с пациентом.

• □ 

Сонографист надевает перчатки в тех случаях, когда существует угроза заражения инфицированными жидкостями организма.

Протокол сканирования

• □ 

Убедитесь, что сканированы обе конечности.

• □ 

Убедитесь, что сканируемая конечность повернута наружу, а колено слегка согнуто.

• □ 

Используя визуализацию в оттенках серого и цветное допплеровское картирование кровотока, определите все сосуды (перечисленные ниже) как в поперечной, так и в продольной плоскостях и зарегистрируйте скорости кровотока с помощью импульсно-волновой допплерографии.

• □ 

Выполнить спектральную допплерографию с помощью:

• • 

По возможности под углом менее или равным 60 градусам к стенке сосуда

• • 

Объем образца 1,5 мм

• □ 

Последовательно изобразите:

• • 

Аорта

• • 

Общие подвздошные артерии

• • 

Наружные подвздошные артерии

• • 

Общие бедренные артерии

• • 

Бифуркация бедренной кости

• • 

Глубокие артерии бедра (проксимальный сегмент)

• • 

Поверхностные бедренные артерии (проксимальные / средние / дистальные)

• • 

Подколенные артерии

• • 

Артерии дорсальной ножки (на уровне лодыжки)

• • 

Задние большеберцовые артерии (на уровне лодыжки)

Начните сканирование на уровне мечевидного отростка, немного левее средней линии (или выше, если ось целиакии расположена более проксимально) с брюшной аорты. Используйте как поперечный, так и продольный виды для измерения максимального переднезаднего и поперечного диаметра любого расширения аневризмы. Документируйте локализацию аневризматического заболевания относительно устья почечной артерии. Для оптимизации визуализации артерий при обширном газообразовании в кишечнике может потребоваться поворот пациента наискось или в положение лежа. Попутно обратите внимание на спланхническую и почечную ветви аорты.

Продолжайте сканировать общую и наружную подвздошные артерии, которые легче всего обнаружить, продолжая сканировать проксимально от общей бедренной артерии (расположенной в точке на полпути между средней частью лобкового сочленения и передней верхней острой частью подвздошной кости) чуть ниже паховой связки и двигаясь по диагонали к пупку.

Затем продолжайте сканирование, следуя вдоль общей бедренной артерии до ее разветвления. Глубокая артерия бедра уходит глубоко за пределы своего истока и обычно может просматриваться только на несколько сантиметров. Следуйте по поверхностной бедренной артерии вдоль медиальной поверхности бедра до ее дистального сегмента, где она впадает в приводящую мышцу. Сканируют подколенную артерию в подколенной ямке с заднего доступа, а затем, по возможности, до большеберцового ствола, отмечая истоки малоберцовой и задней большеберцовых артерий. Задняя большеберцовая артерия определяется на уровне лодыжки непосредственно кзади от медиальной лодыжки.

Артерия дорсальной ножки видна на полпути между латеральной и медиальной лодыжками.

Если не визуализируются ни задняя большеберцовая, ни тыльная ножные артерии, сканировать малоберцовую артерию спереди или сзади от боковой лодыжки.

Во время сканирования:

• □ 

Попытайтесь охарактеризовать патологию (например, утолщение стенки / кальциноз [медиальный кальциноз]) и внешний вид, длину, локализацию и протяженность бляшки.

• □ 

Если при поперечном сканировании выявлено расширение аневризмы, измерьте диаметр, длину и шейку аневризмы, а также любые сведения, относящиеся к эндоваскулярному лечению (см. Главу 7 ).

• □ 

Получите репрезентативные измерения пиковой систолической скорости (PSV) вдоль сосудов через каждые 2-3 см.

• □ 

При обнаружении поражения с помощью сканирования в оттенках серого и цветного доплеровского картирования кровотока запишите измерения PSV:

• • 

Непосредственно проксимальнее места стеноза

• • 

В пределах стеноза

• • 

Непосредственно дистальнее от них

• □ 

Обратите внимание на любое очевидное образование коллатеральных сосудов, связанное со значительным поражением.

• □ 

Документируйте любой выявленный ретроградный кровоток.

Интерпретация и отчетность

Нормальное исследование

• □ 

Типичная трехфазная / двухфазная доплеровская форма сигнала

• □ 

На снимках в оттенках серого нет признаков бляшек, кальцификации или расширения аневризмы

• □ 

Нормальная скорость кровотока

Аномальное исследование

• □ 

Выявлены внутрипросветные эхо-сигналы

• □ 

Аномальные формы сигналов

• □ 

Изменения скорости кровотока

Классификация стеноза

• □ 

Менее 50%

• • 

Бляшка, визуализируемая на изображении в оттенках серого

• • 

Трехфазные / двухфазные сигналы

• • 

Увеличение PSV на 30-100% по сравнению с таковым непосредственно проксимальнее места стеноза

• □ 

От 50% до 99%

• • 

Визуализирован зубной налет

• • 

Потеря компонента обратного кровотока (переменная)

• • 

Пиковая систолическая скорость кровотока увеличивается более чем на 100% по сравнению с таковой непосредственно проксимальнее места стеноза

• • 

Признаки постстенотического турбулентного / неупорядоченного течения

• • 

Цветовое представление суженного кровотока в канале

• □ 

Полная окклюзия

• • 

Внутрипросветное ЭХО-излучение наблюдается по всему сосуду

• • 

Отсутствие цветовых и спектральных доплеровских сигналов

• □ 

Восстановление послеокклюзии

• • 

Возобновление кровотока визуализируется с помощью цветной допплерографии

• • 

Спектральная допплеровская картина кровотока обычно содержит элементы прямого и обратного кровотока (зависит от кровотока в возвращаемом сосуде).

Описание бляшки / Стеноза

• □ 

Кальцинированный: гиперэхогенное поражение, вызывающее затенение слуха

• □ 

Гетерогенное или комплексное: поражение смешанной эхогенности, не вызывающее затенения слуха.

• □ 

Безэховое: гипоэхогенное, плохо очерченное поражение, но, возможно, вызывающее нарушение кровотока.

• □ 

Гладкий: поверхностный контур поражения четко очерчен

• □ 

Нерегулярный: шероховатая и неровная поверхность просвета

Другие Поражения / Синдромы

• □ 

Истинная аневризма

• • 

Очаговое расширение артериальной стенки

• • 

Пульсирующая масса, видимая на снимке в оттенках серого

• • 

Возможная визуализация лоскута интимы при наличии рассечения

• • 

Турбулентный поток в аневризматическом мешке

• • 

Могут присутствовать внутрипросветные гетерогенные эхо-сигналы, указывающие на наличие тромба

• □ 

Ложная (или псевдо) аневризма

• • 

Пульсирующее образование, идентифицируемое при допплерографии в оттенках серого и цвете, которое соединено с артерией через «тракт”

• • 

Картина возвратно-поступательного высокоскоростного антероградного и ретроградного (“туда-сюда”) кровотока в тракте

• • 

В теле ложной аневризмы присутствует турбулентный поток (виден с помощью цветовой и спектральной допплерографии)

• □ 

Синдром сдавления артерий (например, защемление подколенной области)

• • 

Артерия может иметь нормальный внешний вид и демонстрировать контуры нормальной формы в состоянии покоя.

• • 

Даже после тренировки, хотя показатели лодыжечно-плечевого сустава могут несколько уменьшаться, часто существенных изменений не происходит.

• • 

Однако, если пациента попросить выполнить провокационные маневры, которые действительно вызывают боль (например, подошвенное и тыльное сгибание), можно легко увидеть высокоскоростной турбулентный поток, сопровождающийся визуализацией временно суженного или стертого кровотока с помощью цветной допплерографии.

• □ 

Артериовенозная фистула

• • 

Связь между артерией и веной идентифицируется с помощью цветной допплерографии

• • 

Пульсирующий кровоток выявлен в вене дистальнее фистулы

• • 

Возможно, в артерии проксимальнее фистулы присутствует монофазный кровоток

• • 

Высокоскоростной турбулентный поток, наблюдаемый в артериовенозном соединении

• • 

Наблюдение за следующими результатами:

• 1. 

Увеличение диастолического кровотока по сравнению с проксимальными значениями

• 2. 

Высокоскоростной кровоток в персистирующей ветви вены (а не в самом трансплантате, как при стенозе)

• 3. 

Средние скорости в проксимальных отделах трансплантата, которые значительно выше, чем те, которые получены при нормальных или стенозированных трансплантатах

• 4. 

PSV, измеренные проксимальнее фистулы, значительно превышают показатели, измеренные дистально

Лодыжечно-плечевой индекс

Соотношение систолического артериального давления в лодыжечно-плечевой артерии является устаревшим, но все еще полезным тестом для оценки заболеваний периферических артерий. Он не подходит в качестве самостоятельного теста для выявления заболеваний периферических артерий, поскольку может давать ложноотрицательные результаты и не локализует заболевание и не характеризует его пригодность для реваскуляризации. Обычно это проводится в сочетании с дуплексным обследованием как средство подтверждения результатов. Показатели давления от лодыжки до плеча приведены в таблице 5-1 .

ТАБЛИЦА 5-1

Давление в Голеностопно-плечевом суставе

	Нормальный	АНОМАЛИИ
Перед тренировкой	>0.97	<0.97
Заболевание одного сегмента		0.50–0.97
Мультисегментное заболевание		<0.50
Давление на голеностопный сустав после выполнения упражнения		Снижение на 20%
Давление на пальцы ног	80 мм рт. ст.
Соотношение пальцев ног и плеча	>0.65

“Ложноотрицательные результаты” при голеностопно-плечевом тестировании для выявления заболеваний периферических артерий

• □ 

Медиальный кальциноз, делающий артерии голеностопного сустава несжимаемыми

• □ 

Обширное образование крупных коллатеральных сосудов

• □ 

Двусторонние подключичные стенозы, снижающие плечевой стандарт

Оборудование

• □ 

Манжеты для измерения артериального давления: 13 × 85 см, 11 × 85 см

• □ 

Сфигмоманометр (ручной / автоматический)

• □ 

Непрерывноволновой зонд 8 МГц / 5 МГц

• □ 

Стетоскоп

• □ 

Соединительный гель

Техника покоя

• □ 

Убедитесь, что пациент лежит на спине после отдыха не менее 10 минут.

• □ 

Если в комнате холодно, согрейте пациента одеялами.

• □ 

Оберните стандартные пневматические манжеты для измерения артериального давления вокруг предплечий и лодыжек.

• □ 

Наденьте манжеты непосредственно проксимальнее лодыжек и прикрепите к сфигмоманометру.

• □ 

С помощью непрерывной допплерографии выслушайте плечевую артерию, артерию тыльной ножки и задние большеберцовые артерии на уровне лодыжки дистальнее манжеты.

• □ 

Надувайте манжеты по отдельности, продолжая прослушивать пульс с помощью доплера.

• □ 

Когда пульс исчезнет (должно быть не менее 20 мм рт. ст. рт. ст. выше последних звуков), медленно спустите давление, пока пульс не появится снова.

• □ 

Посмотрите на результат, отображаемый в мм рт. ст.

• □ 

Повторите процедуру на противоположной конечности.

• □ 

Рассчитайте лодыжечно-плечевой индекс, разделив наибольшее давление в плечевой кости на каждое давление в лодыжке.

• □ 

При обнаружении несжимаемости большеберцовых артерий (медиальный кальциноз) (лодыжечно-плечевой индекс > 1,3), по возможности измерьте давление на пальцах ног (см. Последующее обсуждение).

Техника выполнения упражнений

Поскольку при наличии раннего атеросклеротического заболевания может не быть явного перепада давления, для выявления заболевания периферических сосудов могут использоваться физические нагрузки (например, бег на беговой дорожке или подъемы пальцев ног). Физические упражнения требуют увеличения притока крови к конечностям и “выявляют” падение давления там, где присутствует гемодинамически значимое поражение.

Техника поднятия пальца стопы

• □ 

Попросите пациента твердо стоять на земле, держась за неподвижный предмет перед ним или ней, приподняться на носки и снова опуститься, повторяя это упражнение не более 50 раз.

• □ 

Сразу после тренировки повторите тест давления и сравните его со значениями в состоянии покоя.

Систолическое давление На пальцах ног

Регистрация систолического давления на пальце ноги полезна, когда давление на лодыжке не может быть зарегистрировано из-за несжимаемости.

Цель

• □ 

Как показатель потенциала заживления язв нижних конечностей

• □ 

Для получения количественных данных артериального давления, когда невозможно измерить лодыжечно-плечевое давление

Общие показания

• □ 

Когда большеберцовые артерии кальцифицированы, ригидны и несжимаемы (например, диабет)

• □ 

Когда надувание манжеты на голеностопе слишком болезненно

• □ 

Когда необходимо оценить окклюзионное заболевание мелких сосудов ниже лодыжки

Оборудование

• □ 

Манжеты для пальцев разных размеров: 2,5 × 12 см, 2,5 × 9 см

• □ 

Датчики Фотоплетизмографа

• □ 

Регистратор карт

• □ 

Двусторонняя клейкая лента

Методика

• □ 

Если ступням холодно, согрейте их до комнатной температуры.

• □ 

Оберните пневматические манжеты вокруг проксимальной фаланги каждого большого пальца стопы.

• □ 

Прикрепите фотоплетизмографические (фотодатчик и инфракрасный светодиод, регистрирующий сигнал, пропорциональный объему крови) датчики к подушечке каждого пальца ноги с помощью двусторонней клейкой ленты / ремешков.

• □ 

Убедитесь, что пульсирующий плетизмографический сигнал отображается на самописце и при необходимости отрегулирована амплитуда (калибровка не требуется).

• □ 

Надувайте манжеты выше артериального давления до тех пор, пока форма волны не исчезнет.

• □ 

Обратите внимание на таблицу, отмеченную с шагом 10 мм рт. ст., пока манжеты медленно сдуваются, пока форма волны не появится снова.

• □ 

Документируйте как форму волны, так и давление.

Дуплексное ультразвуковое исследование шунтирующих трансплантатов

Цель

Целью является скрининг на раннюю или позднюю недостаточность трансплантата, вызванную любым из следующих факторов:

• □ 

Сохраненные клапаны (in situ)

• □ 

Гиперплазия миоинтимальной области

• □ 

Лоскут интимы

• □ 

Артериовенозная фистула

• □ 

Тромбоз / эмболия

• □ 

Шовный стеноз

• □ 

Инфекция

• □ 

Захват трансплантата / перекрут

• □ 

Прогрессирование атеросклеротического заболевания в трансплантате или соседнем сосуде

Общие показания

• □ 

Острая послеоперационная ишемия

• □ 

Возвращение предоперационных симптомов

• □ 

Острые ощущения / ушиб из-за трансплантата

• □ 

Пульсирующая масса

• □ 

Последующее наблюдение в рамках программы эпиднадзора

Противопоказания

• □ 

Перевязочные материалы для ран

• □ 

Открытая рана

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

линейный преобразователь с частотой от 5 до 12 МГц

• □ 

сектор от 2 до 6 МГц /преобразователь с изогнутой матрицей

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Цифровая отчетность

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента на соответствующих бланках.

• □ 

Определите, был ли у пациента в анамнезе тромбоз глубоких вен (лодыжечно-плечевая индексация не будет проводиться при наличии тромбоза глубоких вен).

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Выясните, принимает ли пациент лекарства.

• □ 

Проведите ограниченное физическое обследование соответствующих конечностей.

• □ 

Выберите соответствующие предустановленные значения теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на протяжении всего теста.

• □ 

Запись изображений.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет технолога.

• □ 

Выслушайте ушибы по всей длине трансплантата (ушибы обычно значительны, но наличие пульса может ввести в заблуждение, поскольку пульс часто прощупывается при наличии стеноза или даже проксимальнее окклюзии).

Методика

Исследование шунтирования всегда сопровождается полным исследованием артерий нижних конечностей (см. Отдельный протокол), при этом особое внимание уделяется сосудам хозяина непосредственно проксимальнее и дистальнее анастомозов трансплантата. Следуйте этим рекомендациям.:

• □ 

Уложите пациента на спину.

• □ 

Выполните сканирование стоя или сидя рядом с пациентом.

• □ 

Надевайте перчатки там, где может возникнуть угроза загрязнения жидкостями организма.

• □ 

Выберите подходящий датчик.

• □ 

Используйте визуализацию в оттенках серого и импульсную допплерографию.

Типы трансплантатов

• □ 

Подкожная вена на месте

• □ 

Перевернутая подкожная вена

• □ 

Подмышечно-бедренный (синтетический)

• □ 

Бедренно-подколенный (синтетический)

• □ 

Бедренно-нижнечелюстная (синтетическая)

• □ 

Аортобифеморальный

• □ 

Аорто-подвздошный

• □ 

Перекрест бедренной кости

• □ 

Аортальная трубка

Число просмотров

Поперечный

• □ 

Сначала просканируйте трансплантат в этом режиме для выявления любого аномального расширения.

• □ 

Измерьте диаметр трансплантата в нескольких местах и задокументируйте.

• □ 

Используйте цветное картирование кровотока для выявления любых признаков артериовенозной фистулы.

• □ 

При выявлении артериовенозной фистулы выполните спектральную допплерографию.

Сагиттальный

• □ 

Сканируйте весь трансплантат от проксимальных до дистальных анастомозов.

• □ 

Проведите спектральный допплерографический опрос, используя угол, меньший или равный 60 градусам, где это возможно, и объем образца 1,5 мм.

• □ 

Получите репрезентативные PSV по всей длине трансплантата.

• □ 

Отметьте области повышенного кровотока и получите измерения скорости проксимальнее, внутри и дистальнее очага поражения.

• □ 

Измерьте локализацию стеноза относительно подходящего ориентира.

• □ 

Попытайтесь определить природу поражения.

Интерпретация и отчетность

• □ 

Нормальная форма сигнала доплеровской скорости должна быть трехфазной или двухфазной.

• □ 

При обычном трансплантате во время аускультации не должно быть слышно хруста.

• □ 

В норме PSV составляет более 40 см / сек; она несколько увеличивается ниже колена по мере сужения трансплантата.

• □ 

Нормальный диаметр трансплантата in situ составляет 4-5 мм выше колена и 3-4 мм ниже него.

• □ 

Локализованный покрасневший участок вдоль линии разреза или рядом с ней (аутологичные трансплантаты) может указывать на наличие артериовенозной фистулы.

• □ 

При наличии значительного стеноза форма волны в дистальном направлении будет ослаблена.

• □ 

Аневризму, предполагаемую при пальпации, можно рассматривать как локализованную область нарушения кровотока и очаговую область расширения, визуализируемую при визуализации в оттенках серого.

• □ 

Локализованный участок высокоскоростного кровотока указывает на стеноз или артериовенозную фистулу.

• □ 

Отсутствие пульса и доплеровского сигнала на всем протяжении, сопровождаемое внутрипросветным эхо-сигналом, указывает на полную окклюзию.

Характеристики стеноза венозного трансплантата

Скоростные характеристики значительного (>50%) стеноза синтетического трансплантата аналогичны характеристикам стеноза нативного сосуда — увеличение PSV на 100% по сравнению с сегментом, непосредственно проксимальным к нему.

Стеноз трансплантата: Менее 20%

• □ 

Коэффициент скоростей менее 2

• □ 

Легкая турбулентность в систолу

• □ 

PSV менее 200 см / сек

Стеноз трансплантата: от 20% до 50%

• □ 

Коэффициент скорости больше 2

• □ 

Турбулентность во всем

• □ 

PSV менее 200 см / сек

Стеноз трансплантата: от 50% до 75%

• □ 

Коэффициент скоростей более 2,5

• □ 

Сильная турбулентность с компонентами обратного потока

• □ 

PSV более 200 см / сек

Стеноз трансплантата: от 75% до 99%

• □ 

Коэффициент скоростей больше 3,5

• □ 

Конечная диастолическая скорость в струе потока более 100 см / сек

• □ 

PSV более 300 см / сек

Надвигающийся тромбоз трансплантата

• □ 

Коэффициент скоростей больше 3,5

• □ 

PSV менее 50 см / сек

Практические рекомендации

В Практических рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) 2005 года по заболеваниям периферических артерий указаны показания к проведению дуплексного ультразвукового исследования артерий нижних конечностей.

Аккредитация

Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) поддерживает стандарты тестирования и аккредитации сосудистых лабораторий. Краткое изложение стандартов тестирования периферических артерий приведено в таблице 3-1 .