Заболевание почечных артерий

Ключевой момент

•  

При тщательном выполнении методики и соблюдении комплексного дуплексного протокола возможно ультразвуковое исследование почечных артерий.

•  

Важна подготовка пациента.

•  

Знание анатомических вариантов также важно.

Анатомия почечной артерии

Почечные артерии отходят от аорты примерно на уровне второго поясничного позвонка, непосредственно под верхней брыжеечной артерией, хотя известны некоторые вариации ( рис. 8-1 ). Крупных добавочных почечных артерий обычно меньше двух или трех. Чаще всего они отходят от аорты, но артерии меньшего размера могут отходить от сосудов, таких как надпочечная артерия. Примерно 50% этих дополнительных артерий проходят до рубца, а остальные 50% — либо к верхнему, либо к нижнему полюсам почки ( рис. 8-2 ).

Рисунок 8-1

Компьютерная томография с объемным отображением и поверхностным затенением основных ветвей брюшной аорты: почечной, чревной и верхней брыжеечной артерий.

(Любезно предоставлено доктором Насиром Ханом, больница Челси и Вестминстер, Лондон.)

Рисунок 8-2

Различия в количестве и характере разветвления почечной артерии (проценты указаны приблизительно).

(Из Standring S, изд. Анатомия Грея . 40-е изд. Лондон: Elsevier; 2009; Рис. 74-10B; используется с разрешения.)

Обе почечные артерии пересекают ножку диафрагмы, и в результате они почти образуют прямой угол с аортой. Левая почечная артерия проходит выше и кзади от левой почечной вены и ниже и кзади от поджелудочной железы и селезеночной вены. Правая почечная артерия длиннее левой почечной артерии и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки.

Перед входом в рубчик почки каждая почечная артерия отходит от четырех или пяти ветвей, которые тянутся к надпочечнику, мочеточнику, мышце и соседним тканям. Еще ближе к рубцу возникают передняя и задняя сегментарные, или долевые, артерии, которые снабжают различные сегменты почки.

Далее сегментарные артерии разделяются на междольковые артерии, которые проходят вдоль пирамид почек, а затем снова разделяются на дугообразные артерии в кортикомедуллярном соединении. Затем дугообразные артерии разделяются на междольковые артерии, которые становятся афферентными клубочковыми артериями, снабжающими тело клубочка, пучок капилляров, который является частью основной системы фильтрации почки.

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии (РАС) может быть вызван атеросклерозом, фибромышечной дисплазией или аортитом. РАС может клинически не проявляться или приводить к артериальной гипертензии, ишемической нефропатии или рецидивирующему отеку легких. Поиск точных неинвазивных тестов для выявления РАС развивается, как и поиск точных неинвазивных тестов для прогнозирования клинического ответа на реваскуляризацию почечной артерии. Хотя чрескожное вмешательство на стенозированных почечных артериях технически успешно в большом проценте случаев, продолжаются споры о том, приносит ли атеросклеротическая артериальная гипертензия больше пользы от реваскуляризации почек, чем от приема антигипертензивных препаратов.

Критерии наличия стеноза почечной артерии

Результаты дуплексного исследования почечной артерии предсказывают наличие или отсутствие значительного РАС. Пиковая систолическая скорость (PSV) коррелирует с тяжестью ангиографического стеноза и градиентом поступательного давления. Стеноз PSV более 1,8–2,0 под углом 45-60 градусов или отношение PSV почечной артерии к PSV аорты более 3,5 предсказывают наличие значительного РАС ( Таблица 8-1 ).

ТАБЛИЦА 8-1

Ультразвуковые критерии наличия стеноза почечной артерии

ПАРАМЕТР	ССЫЛКА	АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ	СПЕЦИФИЧНОСТЬ	PPV	NPV
PSV > 200 см / сек	Staub 5	>50%	92%	81%
RAR > 2.5	Staub 5	>50%	92%	79%
PSV < 200 см / сек и RAR < 2,5		>70%				100%
PSV > 219 см / сек	Каварада 6		89%	89%	83%	93%
PSV ≥ 200 см / сек	Hua 7	>60%	91%	75%	60%	95%
RAR ≥ 3.5		>60%	72%	92%	79%	88%

NPV — отрицательная прогностическая ценность; PPV — положительная прогностическая ценность; PSV — пиковая систолическая скорость; RAR — соотношение почек и аорты.

Критерии, предназначенные для прогнозирования реакции на реваскуляризацию почечной артерии

Импульсно-волновая допплерография внутрипочечного (междолевого) артериального потока используется для расчета индекса резистентности (RI): отношения PSV к конечной диастолической скорости (EDV). РИ позволяет в некоторой степени предсказать реакцию на реваскуляризацию. По мере усугубления стеноза почечной артерии ранний систолический пик уменьшается, в результате чего образуется контур “тардус и парвус”. Кроме того, по мере усугубления стеноза увеличивается диастолическая скорость. На RI влияют тяжесть стеноза, а также его протяженность, растяжимость сосуда, внепочечные / сердечные факторы (например, тахикардия и недостаточность аортального клапана) и расположение допплерографического исследования (по мере уменьшения RI от рубца к коре головного мозга).

Радермахер и его коллеги продемонстрировали, что RI, рассчитанный как (1 − EDV / ESV) × 100 (где ESV — конечная систолическая скорость), менее 80 в высокой степени предсказывает реакцию артериального давления на ангиопластику почечной артерии или стентирование, и что относительный риск ухудшения функции почек был более чем в 100 раз выше при RI, большем или равном 80. Однако в этом исследовании четко не описано, был ли RI рассчитан по стенозированной или контралатеральной почке. Стеноз влияет на постстенотический RI; следовательно, RI не следует определять по

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

Пациентам, у которых нет сахарного диабета, рекомендуется “подготовить” кишечник перед проведением УЗИ брюшной полости (сосудов):

•  

Нежирный прием пищи накануне вечером

•  

При необходимости следует пить много прозрачной жидкости и принимать лекарства

•  

Никаких жевательных резинок, кофеина или газированных напитков

•  

Миска ароматизированного желатина утром перед тестированием (помогает снизить аппетит и уменьшает чрезмерную аэрофагию)

•  

Часто наилучшие окна достигаются в положении лежа на боку:

•  

Правую почку лучше всего визуализировать через печень.

•  

Левую почку лучше всего визуализировать через селезенку.

•  

Уложите пациента в положение бокового пролежня и поднимите верхнюю часть руки над его головой, чтобы приподнять диафрагму и обеспечить лучшую визуализацию верхней части почки.

•  

Также полезно расположить нижние конечности в оптимальном положении, при этом верхняя нога должна быть перекрещена над голенью и выпрямлена, а нижняя нога должна быть отведена назад и согнута в колене (если возможно).

•  

По возможности выбирайте подход с наименьшим расстоянием от кожи до сосуда.

•  

Сохраняйте низкую частоту кадров, сохраняя узкую цветовую рамку.

•  

Лучшего улучшения цветопередачи можно добиться с помощью преобразователя с фазированной антенной решеткой, а не с изогнутым линейным преобразователем. Изображения в оттенках серого, как правило, лучше получаются с изогнутым линейным преобразователем.

•  

Сначала сканируйте наиболее важные (например, почечные, если это основная цель исследования) сосуды с ограниченной задержкой дыхания, поскольку постоянное сжатие датчика и задержка дыхания могут вызвать чрезмерное газообразование, ставя под угрозу последнюю часть исследования.

•  

Левая почечная вена обычно является полезным ориентиром для устья / проксимальной правой почечной артерии, потому что левая почечная вена пересекает брюшную аорту справа и переходит в левую часть нижней полой вены. В редких случаях левая почечная вена может проходить кзади от аорты.

•  

Для взятия пробы почечной паренхимы обязательно берите пробы как с верхнего, так и с нижнего полюсов почки, поскольку может быть более одной почечной артерии, питающей каждый полюс.

•  

Результаты определения параметров заболевания (таких как пиковая систолическая скорость и соотношение почек и аорты) должны давать конгруэнтные результаты; если этого не происходит, необходимо устранить причину разногласий. Например, стеноз аорты, расположенной проксимальнее почечных артерий, может затруднить использование соотношения почек и аорты, так что оно неприменимо, тогда как пиковая систолическая скорость более применима.

пораженная почка. Кроме того, наличие билатеральности RAS также ставит под сомнение полезность RI в качестве дескриптора повреждения почечной паренхимы. Включение РАС более чем в 50% случаев в исследование также включало некоторые случаи пограничных гемодинамических последствий, которые не привели бы к достижению эффекта от лечения.

Впоследствии некоторые авторы описали полезность RI, а другие — нет. Voiculescu и соавторы не установили полезность значения RI контралатеральной почки, большего или равного 80, для прогнозирования реакции артериального давления, хотя постстенотический RI, меньший 55, в некоторой степени предсказывал реакцию. Аналогичным образом, в небольшой серии из 36 случаев Гарсия-Криадо и его коллеги не наблюдали прогностической зависимости реакции артериального давления или функции почек по показателю RI меньше или больше 80. Среди большей серии (241) пациентов, которым было выполнено стентирование по поводу РАС (>70%), RI более 80 (39 случаев) было связано с улучшением артериального давления и функции почек.

Ограничениями использования внутрипочечных измерений для диагностики стеноза почечной артерии являются:

• □ 

Неспособность отличить окклюзию от стеноза

• □ 

Неспособность отличить стеноз почечной артерии от других факторов, которые могут изменять форму сигнала (например, стеноз аорты или коарктация)

• □ 

Неспособность локализовать очаг поражения

• □ 

Невозможность выявить стеноз менее чем в 60% случаев

• □ 

Нечувствительность к поражениям во вспомогательных или сегментарных артериях

Дуплексный протокол для оценки стеноза почечной артерии

Цель

Цель состоит в том, чтобы выявить наличие или отсутствие окклюзионного заболевания или аневризматического заболевания и, впоследствии, определить его протяженность и степень тяжести.

Общие показания

• □ 

Болевой синдром в верхней части живота

• □ 

Последующая процедура стентирования, шунтирования или ангиопластики почечной артерии

• □ 

Подозрение на реноваскулярную гипертензию

Оборудование

• □ 

Система цветной дуплексной визуализации

• □ 

линейные преобразователи с частотой от 5 до 7 МГц

• □ 

сектор от 2 до 5 МГц / датчики с изогнутой матрицей

• □ 

Векторный преобразователь с частотой 2-4 МГц

• □ 

Соединительный гель

• □ 

Получение цифрового изображения

Процедура

• □ 

Объясните пациенту процедуру и ответьте на любые вопросы.

• □ 

Получите и задокументируйте соответствующую историю болезни пациента на соответствующих бланках.

• □ 

Убедитесь, что запрошенная процедура соответствует симптомам пациента.

• □ 

Выясните, принимает ли пациент лекарства.

• □ 

Просмотрите все предыдущие доступные дуплексные исследования.

• □ 

Выберите соответствующие предустановленные значения теста.

• □ 

Выберите соответствующую аннотацию на протяжении всего теста.

• □ 

Получение и хранение цифровых изображений.

• □ 

При необходимости заполните предварительный отчет технолога.

Методика

• □ 

Перед тестированием пациент лежит на спине не менее десяти минут.

• □ 

Технолог стоит / садится рядом с пациентом.

• □ 

Технолог надевает перчатки там, где существует угроза заражения инфицированными жидкостями организма.

Число просмотров

• □ 

Происхождение

• □ 

Средний

• □ 

Дистальный

• □ 

Очаги стеноза: показатели предстенотической, стенотической и постстенотической пиковой систолической скорости плюс постстенотическая турбулентность.

Места для обследования

• □ 

Аорта (оценить наличие значительного стеноза, аневризмы или анатомического варианта)

• □ 

Чревная ось

• □ 

Происхождение верхней брыжеечной артерии

• □ 

Почечная артерия (проксимальная, средняя и дистальная)

• □ 

Вспомогательные артерии; они встречаются до 20% случаев и чаще односторонние

• □ 

Почки

• □ 

Дугообразные артерии в корковом веществе почек

• □ 

Междольковые артерии в почечной паренхиме

• □ 

Сегментарные артерии в почечной лоханке

Визуализация Аорты

Выполняйте сагиттальный и поперечный осмотр для поиска аневризмы, бляшки, тромба, извитости и аномалий.

Визуализация в оттенках серого и цвете

• □ 

Определите происхождение верхней брыжеечной и чревной артерий.

• □ 

Запишите нормальную аорту с максимальным переднезадним диаметром снаружи к наружному диаметру на уровне почечных артерий.

• □ 

Если выявлена аневризма, запишите ее в сагиттальной плоскости.

Допплерография (сагиттальная)

• □ 

Изображение в месте бифуркации в сагиттальном ракурсе для подтверждения результатов в оттенках серого и для гарантии отсутствия скрытых участков стеноза.

• □ 

Запишите скорость движения аорты в точке, расположенной чуть ниже верхней брыжеечной артерии, для использования в соотношении PSV почечной и аортальной артерий (RAR).

• □ 

При подозрении на заболевание брюшной аорты (на основании изображения или критериев скорости) или если PSV в проксимальном отделе аорты составляет менее 40 см / сек, RAR может быть ненадежным.

• □ 

Задержка систолического подъема спектрального сигнала в проксимальной почечной артерии или ее устье указывает на заболевание в аорте, расположенной проксимальнее начала почечной артерии.

Визуализация почечных сосудов

Правая почечная артерия

• □ 

Определите верхнюю брыжеечную артерию и левую почечную вену и найдите почечную артерию, поскольку она находится на правой передней стороне аорты непосредственно под левой почечной веной.

• □ 

Найдите оптимальное окно для отображения почки и аорты в одной плоскости (например, селезенки; может потребоваться межреберный доступ).

• □ 

Активируйте цветовую и спектральную допплерографию, чтобы проследить за артерией от устья до почки, попутно измеряя PSV.

Левый боковой пролежень (Правая почка)

• □ 

Поверните пациента на левый бок на маленькой подушке и повторите действия.

Левая почечная артерия

• □ 

Обратите внимание, что левая почечная артерия находится прямо напротив правой, но ее положение может варьироваться от переднебокового до заднебокового.

• □ 

Документируйте поток от устья к проксимальной почечной артерии с помощью спектральной допплерографии и, по возможности, регистрируйте скорость потока под углом, меньшим или равным 60 градусам.

• □ 

Используйте три места для взятия пробы вокруг каждого стеноза: престенотический, стенотический и постстенотический (турбулентность увеличивается с тяжестью заболевания и может быть легко пропущена из-за ауторегуляции кровотока).

Правосторонний пролежень (левая почка)

• □ 

Поверните пациента на правый бок на маленькой подушке и повторите действия.

Почки

• □ 

Сделайте изображение почки в продольном направлении без цвета, чтобы измерить длину, толщину и аномалии (например, кисты).

• □ 

Проведите три отдельных измерения и зафиксируйте наиболее воспроизводимые показатели. Если разница превышает 1 см, произведите повторные измерения, чтобы исключить техническую причину разницы в размерах.

• □ 

Документируйте RIs в дугообразных и сегментарных артериях.

Интерпретация и отчетность

Нормальное исследование

• □ 

PSV: 0,80 ± 0,20

• □ 

Соотношение PSV между почкой и аортой (RAR): менее 3,5

• □ 

Нормальная форма сигнала: двухфазный

• □ 

Увеличения скорости очага нет

• □ 

Форма волны с низким сопротивлением

Уменьшение диаметра менее чем на 60%

• □ 

Форма волны с низким сопротивлением

• □ 

RAR: менее 3,5

• □ 

PSV: менее 1,8 м / с

• □ 

Увеличение скорости очага

Уменьшение диаметра более чем на 60%

• □ 

RAR: более 3,5

• □ 

Истинная постстенотическая турбулентность

• □ 

Очаговое увеличение PSV более 1,8 м / сек

Нормальная почка

• □ 

Длина: от 9 до 13 см

• □ 

Ширина: от 4 до 6 см

• □ 

Разумная разница в длине: 1 см

• □ 

Разница в длине более 1 см: предполагает, что меньший размер почки является аномалией

• □ 

Текстура: похожа на печеночную, за исключением эхогенного жира в почечных синусах (в норме)

Критерии спектральной скорости

• □ 

Двухфазный: в норме (аналогично заболеванию внутренней сонной артерии)

• □ 

Трехфазный кровоток: крайне ненормальный

• □ 

Монофазный кровоток: также крайне ненормальный, что соответствует дистальной окклюзии или значительному нарушению функции почек.

Реноваскулярное сопротивление

RI измеряется в основной части сосудистой сети почки для оценки почечного сопротивления и предположения о перфузии. Показатель RI менее 0,70 считается нормальным, показатель от 0,70 до 0,80 сомнительно повышен, а показатель, превышающий 0,80, является аномально повышенным.

Практические рекомендации

В Практических рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (ACC / AHA) 2005 года по лечению заболеваний периферических артерий указаны показания к проведению дуплексного ультразвукового исследования почечных артерий.

Аккредитация

Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) поддерживает стандарты тестирования и аккредитации сосудистых лабораторий. Стандарты тестирования периферических артерий обобщены в таблице 8-2 .

ТАБЛИЦА 8-2

ICAVL ^* Стандарты аккредитации: Общие сведения о висцеральных сосудах / сосудистой сети почек

•  Исследование внутренних сосудов проводится по соответствующим клиническим показаниям. •  Показания к тестированию должны быть задокументированы. •  Следует исследовать весь ход доступных участков каждого внутреннего сосуда. •  Лаборатория должна иметь письменный протокол для определения объема исследования и соответствующую документацию о нормальных и аномальных исследованиях. •  По соответствующим или повторяющимся показаниям могут проводиться ограниченные обследования. Причина ограниченного обследования должна быть задокументирована. •  Должен существовать письменный протокол, определяющий компоненты и документацию полного обследования. В протоколе также должно быть описано, как цветовая допплерография используется в дополнение к визуализации в оттенках серого и спектральной допплерографии. Если используются другие режимы визуализации кровотока (например, силовая допплерография), в протоколе должно быть описано, как они используются. •  Репрезентативные спектральные допплеровские и / или цветные допплеровские изображения в оттенках серого из следующих групп сосудов должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола. При аномалиях требуются дополнительные изображения, демонстрирующие тип и тяжесть имеющейся аномалии. •  Почечная система: •  Соседняя аорта •  Почечные артерии •  Почечные вены •  Измерение длины почек от полюса к полюсу в оттенках серого •  Полное обследование сосудистой сети почек включает двустороннюю оценку. •  При интерпретации дуплексного исследования почечных сосудов необходимо использовать валидированные диагностические критерии для оценки наличия заболевания и документирования его локализации, этиологии, распространенности и тяжести. •  Диагностические критерии должны быть лабораторно специфичными и документированными. •  Эти критерии могут быть основаны на опубликованных отчетах или сгенерированы внутри компании и проверены внутри компании, как описано выше. •  Должны быть критерии для интерпретации изображений в оттенках серого; спектральная допплерография; и, при использовании, морфология бляшек и цветные допплерографические изображения, специфические для каждого выполняемого исследования. •  Полученные результаты позволяют интерпретировать и составить отчет, который указывает на отсутствие или присутсвие аномалий в сосудах, которые были исследованы. Заболевание, если оно присутствует, должно быть охарактеризовано в соответствии с его локализацией, этиологией, протяженностью и тяжестью. •  Лаборатория должна иметь письменную процедуру регулярного сопоставления результатов исследования внутренних сосудов с результатами ангиографии, полученной с помощью цифровой субтракционной артериографии, компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной ангиографии. Корреляция должна быть зарегистрирована с использованием категорий стеноза и / или заболевания, определенных диагностическими критериями, используемыми лабораторией. Хирургические корреляции могут использоваться, когда ангиографическая корреляция недоступна. •  Необходимо сопоставить минимум 15 обследований пациентов. Эти сопоставления должны отражать совокупность всех групп сосудов, выполненных лабораторией, и были завершены в течение 3 лет, предшествующих подаче заявки. •  Корреляционная матрица должна демонстрировать согласие более чем на 70%. •  Необходимо поддерживать документацию о корреляции.

Адаптировано Межобщественной комиссией по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL): Полные стандарты ICAVL для аккредитации в области неинвазивного сосудистого тестирования. < http://www.icavl.org/icavl/Standards/2010_ICAVL_Standards.pdf> .

* ICAVL, Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий.