Анкилозирующий спондилоартрит
Рис. 4.1
Изображение лодыжки, показывающее отдельные области синовио-энтезеального комплекса. b Орган энтеза, состоящий из точек прикрепления связок к кости, прилегающей синовиальной оболочке и бурсе, а также подлежащей кости, обнаруженный с помощью ультразвукового исследования ( УЗИ ) в режиме b в сочетании с энергетической допплерографией у пациента с анкилозирующим спондилитом. Можно увидеть аномальную васкуляризацию, связанную с выраженным отеком и снижением эхогенности энтеза в кортикальном соединении, а также эрозию пяточной кости. Толщина сухожилия на уровне энтеза составляет 7,2 мм и связана с ретро-пяточной сумкой с усиленной васкуляризацией.
Однако существует разница между «энтезопатией» и «энтезитом». Группа ультразвуковых исследований результатов в ревматологии (OMERACT) предложила определение энтезопатии: «Аномальная гипоэхогенная область с потерей нормальной фибриллярной архитектуры и/или утолщением сухожилия или связки в месте прикрепления к кости, видимая в двух перпендикулярных плоскостях, которая может демонстрировать допплеровский сигнал и /или костные изменения, включая энтезофиты, эрозии или неровности». Это определение объединило как острые, так и хронические воспалительные проявления со структурными повреждениями [ 15 ]. Таким образом, сочетание энтеза с любым патологическим процессом, будь то травматический, воспалительный, метаболический или дегенеративный, обозначается как «энтезопатия», тогда как «энтезит» ограничивается возникновением воспаления сухожилия/связки или капсулы в месте их прикрепления к кости [16] . ]. Последнее является классическим признаком спондилоартрита (рис. 4.2 ).
Рис. 4.2
Изображение сухожилия сгибателя, уточняющее роль синовио-энтезеального комплекса в патогенезе энтезита. Точками показаны участки воспаления — энтезы. b УЗИ пальца в оттенках серого, показывающее усиленную васкуляризацию синовио-энтезеального комплекса. УЗИ США
Как правило, воспаление может возникнуть в любом месте энтеза. Механические факторы вместе с физиологическими и анатомическими характеристиками энтеза были предложены в качестве факторов, способствующих локализации энтеза. Это может объяснить тот факт, что большинство клинически значимых участков энтезита локализовано на нижних конечностях; особенно энтез пятки (энтезит ахиллова сухожилия), который является основной формой энтезита, включенной в критерии международного общества оценки спондилоартрита (ASAS) [ 1 ]. Плантерный фасциит — еще один часто поражаемый участок [ 17 , 18 ].
Сонографическая картина энтезита
Большое количество исследований применяло УЗИ для оценки энтезита при спондилоартрите. В стандартной клинической практике наиболее распространенными участками энтезеального исследования, подлежащими ультразвуковому исследованию, являются: место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции к пяточной кости, место прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы, большого вертела, лобковой кости, надколенника (при прикреплении сухожилий четырехглавой мышцы бедра и надколенника), медиальная и латеральные надмыщелки. Сонографически энтезит проявляется потерей нормального фибриллярного рисунка, увеличением веретенообразной толщины (рис. 4.3 ), околосухожильной жидкостью, линейным внутрисуставным разрывом, кальцинирующими отложениями (рис. 4.4 ) или внутриочаговыми изменениями в месте прикрепления сухожилия. Кроме того, в месте прикрепления сухожилия также могут наблюдаться периостальные изменения, такие как эрозии или образование новой кости. Увеличенную бурсу обычно считают сонографическим проявлением бурсита. Повышенная васкуляризация, оцениваемая с помощью энергетической допплерографии (ПД) в вовлеченных энтезах, также может добавить дополнительную информацию о статусе активности в оцениваемом участке, что отражается степенью его васкуляризации (рис. 4.5 ). В Таблице 4.1 суммированы различные сонографические картины энтезита.
Рис. 4.3
Сонографическое изображение тендинита ахиллова сухожилия в B-режиме, показывающее увеличенную веретенообразную толщину сухожилия с усиленной васкуляризацией.
Рис. 4.4
сонографическое изображение в B-режиме, показывающее кальцификацию сухожилия надколенника. б Сонографическое изображение в B-режиме, демонстрирующее кальцификацию ахиллова сухожилия.
Рис. 4.5
Сонографическое изображение в B-режиме с энергетической допплерографией локтевого сустава, показывающее теносиновит общего разгибателя с усиленной васкуляризацией.
Таблица 4.1
Сонографические закономерности энтезита
поражение | Сонографическая картина |
|---|---|
Потеря фибриллярного рисунка | Сухожилие имеет неоднородную эхогенность. |
Утолщение сухожилий | Толщина пораженного сухожилия больше, чем у контралатерального сухожилия. |
Внутривещественные слезы | Гипоэхогенная полоса в веществе сухожилия, связанная с разрывом сухожильных волокон. |
Внутрисухожильные кальцинаты | Внутренние очаги эхосигналов высокой плотности с задним затенением |
Перитендинальная жидкость | Анэхогенная жидкость наблюдается вдоль поверхностной поверхности сухожилия. |
Бурсит | Увеличенная бурса |
Советы по оценке энтезита в США
- Рекомендуется использовать криволинейный датчик, поскольку он может охватывать более широкое поперечное сечение области сканирования по сравнению с линейными датчиками.
- Всегда оценивайте в двух перпендикулярных плоскостях.
- В режиме B найдите следующие аномальные изменения в месте прикрепления сухожилия, и любой из них считается признаком энтезита: утолщение или внутрисухожильные очаговые изменения сухожилия, кальцинированные отложения или периостальные изменения.
- Увеличенная бурса считается признаком бурсита.
- Усиленную васкуляризацию, оцениваемую с помощью PD, следует оценивать на следующих участках: кортикальное прикрепление кости, тело сухожилия, бурса и место соединения сухожилия и энтеза. Обнаружение васкуляризации в одном из этих участков считается аномальным.
- УЗИ-энтезит можно стратифицировать в соответствии с различными комбинациями аномальных показателей УЗИ в оттенках серого и/или признаков БП.
Инструменты для оценки энтезита
В ходе исследования по стандартизации количественной оценки энтезита были разработаны многочисленные инструменты оценки. Одной из наиболее часто используемых является система оценки ультразвукового энтезита в Глазго (GUESS) [ 19 ]. GUESS был разработан на основе исследования 35 пациентов со спондилоартритом (в том числе семи больных псориатическим артритом), которым было проведено независимое клиническое и ультразвуковое исследование обеих нижних конечностей в пяти энтезеальных участках: верхний полюс и нижний полюс надколенника, бугристость большеберцовой кости, ахиллово сухожилие, и подошвенный апоневроз. На каждой нижней конечности было оценено в общей сложности 18 признаков, каждый из которых получил оценку 1, максимальный балл составил 36. Значение k внутри наблюдателя для анализа всех участков составило 0,9.
В другой работе Д’Агостино и др. [ 20 ] внедрили пятиступенчатую систему классификации ультразвукового энтезита в соответствии с данными В-режима и ПД (таблица 4.2 ), где стадия 1: васкуляризация в корковом соединении без аномальных результатов в режиме В. Это представляет собой изолированные сосудистые изменения, возникающие в начальной фазе энтезита; стадия 2а: васкуляризация, связанная с отеком и/или снижением эхогенности в корковом соединении в режиме В; стадия 3а: то же, что и стадия 2а, плюс эрозии кортикального слоя кости и/или кальцификация энтеза и, возможно, окружающий бурсит. Стадии 2а и 3а отражают усиление сосудистых изменений, связанных с градацией признаков морфологических изменений. Стадия 2b: аномальные результаты в режиме B, как на стадии 2a, но без васкуляризации и стадия 3b: аномальные результаты в режиме B, как на стадии 3a, но без васкуляризации. Стадии 2b и 3b, лишенные васкуляризации, свидетельствуют о неактивных поражениях.
Таблица 4.2
Классификация энтезитов на основе результатов B-режима и энергетической допплерографии США [ 20 ]
Этап | Описание |
|---|---|
1 | Васкуляризация в корковом соединении без отклонений от нормы в режиме B |
2а | Васкуляризация, связанная с отеком и/или снижением эхогенности в корковом соединении в режиме B |
3а | То же, что и стадия 2а, плюс эрозии кортикального слоя кости и/или кальцификация энтеза и, возможно, окружающий бурсит. |
2б | Отклонения от нормы в режиме В, как и на стадии 2а, но без васкуляризации. |
3б | Отклонения от нормы в режиме B, как на стадии 3а, но без васкуляризации. |
УЗИ США
Были опубликованы две другие системы оценки, разработанные на уровне пациентов. Испанский индекс энтезита (SEI) [ 21 ] предполагает, после предоставления пациенту информации о различных участках энтеза, оценку общей воспалительной активности пациента или структурного повреждения энтеза. Однако система оценки учитывала только отклонения в оттенках серого и не различала поражение тела сухожилия, энтезиса и бурсы. Мадридский сонографический индекс энтезита (MASEI) [ 22 ] сочетал отклонения, обнаруженные при УЗИ в оттенках серого, и повышенную васкуляризацию, оцениваемую при помощи PD (включая вовлечение бурсальной сумки). Эта система оценки была первой, которая оценивала энтез как в нижних, так и в верхних конечностях (прикрепление сухожилия трехглавой мышцы к локтевому отростку). Также в MASEI включалась оценка костных эрозий, энтезофитов, а также сигнала БП.
Критический анализ четырех систем показал, что, хотя все они включали оценку участков энтезита на наличие как воспалительных, так и структурных проявлений с использованием УЗИ в оттенках серого с ПД или без него, чувствительность к изменениям была низкой, что делало ни одну из них чувствительным инструментом для мониторинга статуса активности энтезита у пациента. . Кроме того, существует несогласованность между четырьмя инструментами оценки. В то время как системы оценки GUESS и D’Agostino были настроены для оценки поражения энтезиса (уровня энтезиса). MASEI и SEI были установлены как индексы энтезита на уровне пациентов. Поэтому эти системы подсчета очков несравнимы. В настоящее время существует неудовлетворенная потребность в согласовании системы для использования в научных исследованиях, а также в стандартной клинической практике [ 23 , 24 ].
Субклинический и клинический энтезиты
Ценность УЗИ в диагностике энтезита заключается в том, что оно, как сообщается, более чувствительно, чем клиническое обследование, при выявлении энтезита, что поднимает вопрос, можно ли пропустить наличие энтезита во время стандартной клинической оценки. В 2002 году было проведено исследование [ 25 ], сравнивающее выявление энтезита на основе клинического обследования и УЗИ. В общей сложности у 35 пациентов (27 пациентов с АС, 7 пациентов с псориатическим артритом и 1 пациент с реактивным артритом) энтезит нижних конечностей был клинически оценен, а также с помощью УЗИ и оценен по шкале GUESS. Исследование показало значительно более высокий показатель энтезита в группе, оцененной в США, по сравнению с клинической оценкой. Они пришли к выводу, что УЗИ является хорошим методом оценки энтезита у пациентов со спондилоартритом. Эти результаты были подтверждены в другом исследовании, проведенном Spadaro et al. [ 23 ]. В общей сложности у 36 пациентов с АС была проведена как клиническая, так и ультразвуковая оценка ПД 432 участков энтеза, и у 14,8% был диагностирован клинический энтезит по сравнению с 44,4% были признаны патологическими при УЗИ ПД. В третьем исследовании оценивался энтезит стоп у 44 пациентов со спондилоартритом (19 пациентов с АС, 5 с псориатическим артритом, 8 с реактивным артритом и 12 с недифференцированным спондилоартритом) [ 26 ]. Патологические находки были зарегистрированы у 25 пациентов, у большинства из которых не было проблем со стопами или жалоб. Аналогично, энтезит верхних конечностей оценивался в другом исследовании [ 27 ]. УЗИ использовалось для оценки энтезита в проксимальном месте прикрепления дельтовидной мышцы, который имитирует клинически импинджмент-синдром, у 100 последовательных амбулаторных пациентов с симптомами спондилоартрита по сравнению с 4 группами контрольных пациентов: 100 с ревматоидным артритом, 100 с остеоартритом, 100 с болезненным плечом, и 50 с плечами, неповрежденными местными патологическими процессами. Результаты показали, что частота энтезитов при спондилоартрите составила 9 %. Прогностическая ценность этого субклинического энтезита была оценена в недавнем исследовании [ 28 ], проведенном с целью выявления предикторов структурного поражения суставов у пациентов с ранним спондилоартритом. Результаты показали повышенную вероятность структурного прогрессирования при наличии энтезита, подтвержденного УЗИ.
Дифференциальный диагноз энтезита
УЗИ также играет важную роль в дифференциальной диагностике энтезита, в частности, в дифференциации механической или метаболической энтезопатии от воспалительного энтезита. Помимо больных спондилоартритом, энтезиты наблюдались у спортсменов как следствие травматических повреждений. Отличие болезненных точек фибромиалгии от энтезита является еще одной важной задачей, которую следует учитывать. Однако в таких случаях энтезит не связан с внутрисуставным воспалением (т. е. синовитом). Кроме того, технология PD позволила визуализировать аномальную васкуляризацию и гиперемию мягких тканей при воспалительных состояниях [ 28 ]. Таким образом, аномальная повышенная васкуляризация, обнаруженная при ФД-УЗИ при прикреплении сухожилий, связок, фасций и капсул к кости, рассматривается как первичное поражение, которое наблюдается исключительно у пациентов со спондилоартритом и может лежать в основе всех скелетных проявлений спондилоартрита [20 ] . . С другой стороны, энтезофития не может считаться явным проявлением энтезита, связанного со спондилоартритом, поскольку о ней также сообщалось у механических больных, остеоартритов, а также у нормальных бессимптомных субъектов [ 29 ]. Множественные и неравномерные энтезофиты и кальцинированные отложения, возможно, более специфичны для энтезита, связанного со спондилоартритом, но использование только энтезофитоза как признака энтезита, связанного с артритом, является неверным предположением [ 10 ]. Другая диагностическая проблема возникает у пациентов со спондилоартритом, у которых наблюдается сопутствующий артрит, который часто имеет клиническую картину, аналогичную ревматоидному артриту. Сообщалось, что УЗИ способно дифференцировать две формы артрита на основании результатов энтезиального исследования [ 20 ]. Это подчеркивает диагностическую ценность УЗИ для классификации артрита на первичный синовиальный или энтезиальный артрит.
США как показатель результата
Использование УЗИ в качестве объективного количественного показателя результата расширилось за последние несколько лет и начало занимать свое место в стандартной клинической практике. УЗИ позволяет в реальном времени получать изображения нескольких суставов для оценки как костных изменений (эрозий), так и воспаления мягких тканей (энтезита). Более ранние исследования показали, что УЗИ можно использовать в качестве показателя результатов для мониторинга ответа на терапию воспалительного артрита [ 30 ]. УЗИ более чувствительно к воспалительным и деструктивным изменениям, чем обычные рентгенограммы и клиническое обследование. Кроме того, в США продемонстрировано хорошее согласие между наблюдателями по изменениям костей (медиана абсолютного согласия 96%), а также воспалительным изменениям (медиана абсолютного согласия 92%) [ 31 ]. Ультразвуковой мониторинг энтезита у пациентов с АС показал значительную чувствительность к изменениям после лечения. Эта способность проявлять отзывчивость на лечение усиливалась и выглядела превосходной, когда в обследование была включена оценка ПД [ 32 ]. Таким образом, оценка PD считается важной особенностью, которую следует учитывать при оценке реагирования на управление. В исследовании, проведенном Айдыном и соавт. [ 33 ] 43 пациента с АС с активным заболеванием, которых лечили терапией антагонистами фактора некроза опухоли альфа (TNF)-α, подвергались мониторингу на предмет оценки результатов в ответ на лечение. Ультрасонография в оттенках серого и PD, а также физическое обследование проводились для оценки ахиллова энтезита и/или ретро-пяточного бурсита до и через 2 месяца после начала терапии. Хотя УЗИ выявило субклинический ахиллов энтезит у части пациентов с АС, значительное улучшение показателей энтезита было продемонстрировано после 2 месяцев терапии антагонистами ФНО-α.
Кроме того, было одобрено использование УЗИ для определения позиционирования иглы в воспаленных суставах, сухожильных оболочках и энтезисах для местных инъекций стероидов. Хуанг и др. [ 34 ] сообщили, что у пациентов с АС, у которых был диагностирован энтезит ахиллова сухожилия и которые лечились местной инъекцией бетаметазона или этанерцепта в энтезис под контролем США, наблюдалось клиническое улучшение, связанное со снижением сигнала кровотока.
В рамках исследования США даже сыграли роль в понимании последствий энтезита. УЗИ показало, что энтезит ахиллова сухожилия, образование новой кости или шпора имеют тенденцию развиваться дистально; эрозии пяточной кости возникают более проксимально [ 7 ]. Основной механизм этого топографического изменения был выяснен гистологическими и соноантомическими исследованиями. Гистология здоровых субъектов выявила большую плотность костных трабекул и образование новой кости там, где наблюдается большее натяжение, например, в дистальной части тодоахиллового энтезита. Верно и обратное: костные трабекулы имеют тенденцию быть более редкими в проксимальной части энтеза, следовательно, на этом участке наблюдаются эрозивные изменения [ 35 ].
Результаты этих исследований расширяют возможности использования УЗИ в лечении АС. Помимо своей диагностической роли, УЗИ может играть важную роль в стандартной повседневной практике для оценки активности заболевания, дифференциации различных форм артрита (рис. 4.6 ), а также для мониторинга реакции на лечение. Будучи портативным, без опасности облучения и в то же время очень точным и чувствительным, эти преимущества выгодно отличали УЗИ от традиционной рентгенографии или МРТ. УЗИ может быть методом выбора в повседневной ревматологической практике.
Рис. 4.6
сонографическое изображение коленного сустава в B-режиме с энергетической допплерографией, показывающее выпот в суставе с синовиальной гипертрофией и усиленной васкуляризацией. б Сонографическое изображение в B-режиме с энергетической допплерографией акромиально-ключичного сустава, показывающее синовит с усиленной васкуляризацией.
Визуализация осевого скелета
Характерными особенностями АС являются хронические воспалительные боли в спине, связанные с прогрессирующим ограничением движений позвоночника вследствие образования синдесмофитов в осевых суставах. Кроме того, обычно возникают энтезиты и периферические артриты, приводящие к эрозиям костей или нарушению структуры и функции сухожилий/связок/суставов [ 36 ]. На протяжении десятилетий традиционная рентгенография была основным методом визуализации в клинической практике при АС. Недавнее признание прерадиографической фазы воспаления осевого скелета и возможности раннего вмешательства с хорошими результатами, а также неспособность традиционной рентгенографии выявить воспаление мягких тканей подчеркнули необходимость в более чувствительных инструментах для ранней диагностики.
Было обнаружено, что и МРТ, и УЗИ способны идентифицировать участки воспаления, однако, хотя МРТ превосходно отображает это как в мягких тканях, так и в костях, УЗИ может показать воспаление только в структурах мягких тканей, и только если они являются поверхностными. В результате, из-за относительно глубокого положения осевого скелета в организме, УЗИ не позволяет показать эти структуры во всех подробностях. Таким образом, МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки спондилита, особенно на его ранних нерентгенографических стадиях. Юнлю и др. [ 37 ] провели исследование по изучению роли цветной и дуплексной допплерографии в выявлении воспалений крестцово-подвздошного сустава и позвоночника, а также реакции на терапию анти-ФНО у 39 пациентов с АС. Цветное и дуплексное допплеровское исследование было представлено как «резистивный индекс» (показатель пульсирующего кровотока, отражающий сопротивление кровотоку, вызванное микрососудистым руслом, дистальным к месту измерения). Результаты показали, что у больных АС значения индекса резистивности крестцово-подвздошных суставов, поясничных, а также дорсальных позвонков параспинальных областей были ниже, чем в контрольной группе (все р <0,01). Кроме того, у больных АС с активным заболеванием по индексу активности болезни Бехтерева Бата (BASDAI) значения резистивного индекса как спинных, так и поясничных позвонков были достоверно ниже, чем в неактивной группе. После терапии анти-ФНО наблюдалось достоверное увеличение среднего крестцово-подвздошного сустава ( р = 0,028), а также индекса резистентности поясничных позвонков ( р = 0,039), тогда как наблюдалось незначительное увеличение индекса резистентности спинных позвонков ( р > 0,05). В заключение, исследование показало, что цветное и дуплексное допплеровское исследование может быть альтернативным, менее дорогим и простым методом выявления воспаления, вторичного по отношению к увеличению васкуляризации крестцово-подвздошного сустава и позвоночника. Также это было ценно для оценки ответа на терапию анти-ФНО у пациентов с АС. Дальнейшие исследования все еще необходимы для оценки полезности новых методов УЗИ, таких как контрастирование микропузырьков и соноэластография при аксиальной оценке у пациентов с АС.
УЗИ крестцово-подвздошного сустава
Анатомические особенности крестцово-подвздошного сустава затрудняют прямую визуализацию синовита этого сустава с помощью УЗИ в оттенках серого. Однако в 2009 году Спадаро и др. [ 38 ] провели исследование для анализа различительной ценности обнаруженного при УЗИ выпота в крестцово-подвздошном суставе по сравнению с физическим обследованием у 45 пациентов со спондилоартропатией с воспалительной болью в спине или без нее. При УЗИ выявлен суставной выпот в 38,9 % крестцово-подвздошных суставов больных спондилоартритом и в 1,7 % крестцово-подвздошных суставов контрольной группы ( р < 0,001). Наличие воспалительной боли в спине было в значительной степени связано с выпотом в крестцово-подвздошном суставе, оцениваемым только с помощью УЗИ или плюс, по крайней мере, один тест крестцово-подвздошного сустава. Выпот в крестцово-подвздошном суставе, оцененный только с помощью УЗИ или плюс по крайней мере один крестцово-подвздошный тест, имел положительное отношение правдоподобия (2,67 и 4,04 соответственно) для наличия воспалительной боли в спине, превышающее отношение правдоподобия отдельных клинических тестов. В другом исследовании Бандинелли и его коллеги [ 39 ] сравнили УЗИ и клиническое обследование с традиционными рентгенографическими данными крестцово-подвздошных соединений у 23 пациентов с диагнозом раннего спондилоартрита. Они сообщили, что растяжение капсулы крестцово-бугорного сустава и толщина крестцово-бугорной связки были выше при раннем спондилоартрите, но только толщина крестцово-бугорной связки значимо коррелировала с клинической болезненностью крестцово-бугорного сустава. Как и ожидалось, это исследование показало, что рентгенологическая оценка крестцово-подвздошного сустава не коррелирует с результатами УЗИ. В заключение, исследование показало, что УЗИ более чувствительно, чем клиническая оценка, а также обычная рентгенография, и что УЗИ является многообещающим методом ранней оценки крестцово-подвздошного сустава в стандартной клинической практике. В соответствии с этими данными, дальнейшие недавние исследования [ 40 , 41 ] показали, что цветная допплерография УЗИ является ценным инструментом для диагностики, оценки активности заболевания, а также мониторинга ответа на терапию активных крестцово-подвздошных соединений. В другой работе Цзян и др. [ 42 ] показали, что после лечения инфликсимабом оценка сигналов кровотока в крестцово-подвздошном суставе, оцениваемая с помощью ПД, становилась слабее или исчезала, а значения индекса резистентности увеличивались. Эти данные подтверждают, что ультразвуковое исследование ПД является полезным инструментом для наблюдения за воспалительным статусом крестцово-подвздошного сустава у пациентов с АС. Ценность микропузырьковых контрастных веществ для цветной допплерографии США по сравнению с МРТ для выявления активного сакроилеита была оценена в исследовании, проведенном Klauser et al. у 103 пациентов (206 крестцово-подвздошных суставов) [ 43 ]. Результаты показали, что цветная допплерография с контрастированием микропузырьками является чувствительным методом с высокой отрицательной прогностической ценностью для выявления активного сакроилеита по сравнению с МРТ.
Инъекции при сакроилеите под контролем США
Из-за сложного анатомического строения крестцово-подвздошного сустава инъекции в этот сустав методом слепой пальпации часто имеют низкую точность [ 44 ]. В результате для успешного выполнения инъекции в крестцово-подвздошный сустав важно использовать визуальный контроль. Было продемонстрировано, что инъекции в крестцово-подвздошный сустав под контролем США имеют высокий уровень успеха — до 90% [ 45 ].
При этом методе инъекции рекомендуется использовать криволинейный датчик, поскольку он может охватывать более широкое поперечное сечение области сканирования по сравнению с линейным датчиком [ 46 ]. Подобно технике каудальной эпидуральной инъекции, пациент помещается в положение лежа на животе для проведения этой инъекции [ 47 ]. Датчик располагают поперечно, по средней линии (на 1–2 см выше начала ягодичной складки), чтобы сначала идентифицировать остистый отросток крестцовой пластинки. После выявления остистого отростка датчик перемещают в латеральном направлении до тех пор, пока не будет виден латеральный край крестца. Удерживая датчик в поперечной ориентации, его затем слегка перемещают латерально до тех пор, пока не будет идентифицирован костный контур подвздошной кишки и задняя верхняя ость подвздошной кости. Расщелина между костными контурами крестца и подвздошной кишки представляет собой заднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава (рис. 4.7 ). Наклоняя датчик в каудальном направлении, идентифицируют нижнюю треть крестцово-подвздошного сустава [ 45 ].
Рис. 4.7
анатомия крестцово-подвздошного сустава. б сонографическое изображение нормального крестцово-подвздошного сустава в B-режиме. Отправной точкой является определение средней линии путем выявления остистого отростка крестцовой пластинки (на 1–2 см выше ягодичной складки). Затем датчик перемещают латерально до тех пор, пока в верхней части экрана не появится задняя верхняя ость подвздошной кости. Крестцово-подвздошный сустав расположен между задней верхней подвздошной остью/тенью гребня подвздошной кости и крестцом.
Из-за своего синовиального компонента нижняя треть крестцово-подвздошного сустава является частью всего крестцово-подвздошного сустава, в которую следует выполнять инъекцию [ 48 ]. Медиально-латеральный доступ (рис. 4.8 ) предпочтителен для УЗ-контроля. инъекции в крестцово-подвздошный сустав [ 49 ]. Сообщалось, что даже если инъекция не была введена точно в крестцово-подвздошный сустав, ультразвуковое наведение может, по крайней мере, обеспечить периартикулярное нанесение инъекции в нижнюю треть сустава. Считается, что околосуставное отложение стероида также эффективно облегчает боль, вызванную сакроилеитом [ 44 ].
Рис. 4.8
Техника инъекции в левый крестцово-подвздошный сустав под контролем США с использованием медиально-латерального подхода.
В исследовании, проведенном Migliore et al. [ 50 ] они сообщили, что внутрисуставные инъекции ацетонида триамцинолона под контролем УЗИ в крестцово-подвздошный сустав приводят к улучшению суставных симптомов, которое сохраняется в течение как минимум 6 месяцев. В другом исследовании, проведенном Хармоном и О’Салливаном [ 51 ], они сообщили, что внутрисуставные инъекции этанерцепта в крестцово-подвздошный сустав могут улучшить функцию сустава и снизить частоту местного энтезита.
Соноэластография и анкилозирующий спондилит
Травмы сухожилий приводят к изменению механических свойств сухожилия. Соноэластография аксиальной деформации и сдвиговолновая эластография являются относительно новыми методами визуализации в реальном времени, которые оценивают механические свойства сухожилий в дополнение к существующей морфологической и сосудистой информации, полученной с помощью традиционных инструментов визуализации. Соноэластография с осевой деформацией отображает субъективное распределение данных о деформации на эластограмме, вызванной сжатием ткани, тогда как эластография сдвиговой волны обеспечивает более объективную, количественную оценку внутренней эластичности ткани с использованием акустического импульсного импульса. Недавние исследования показывают, что соноэластография с аксиальной деформацией способна различать бессимптомные и пораженные сухожилия и потенциально более чувствительна, чем обычное УЗИ, при выявлении ранней тендинопатии. Сдвиговолновая эластография, по-видимому, является подходящим инструментом для отображения эластичности и функционального восстановления сухожилий после хирургического лечения [52].
При соноэластографии нормальная структура сухожилия (рис. 4.9 ) изображается красным или зеленым цветом, тогда как воспаленные участки (считающиеся патологическими) отображаются синим цветом, что отражает жесткость сухожилия.
Рис. 4.9
Соноэластография и УЗИ нормального ахилла в B-режиме, демонстрирующие нормальный сонографический рисунок в B-режиме ( слева ). Полученная соноэластограмма ( справа ) отображается в виде цветовой маски, наложенной на обычное изображение в B-режиме. (Авторское право на фотографию [Чуэ-Хунг Ву и Тынг-Гуэй Ван]. Все права защищены. Использовано с разрешения)
В двух исследованиях соноэластография показала, что дистальная область ахиллова сухожилия была наиболее часто поражаемой областью у пациентов с АС по сравнению со здоровыми субъектами [ 53 , 54 ]. Более того, сообщалось, что патологические данные соноэластографии имели тенденцию коррелировать с данными энтезопатии и увеличением сухожилий, демонстрируя тем самым корреляцию от умеренной до хорошей с данными B-режима. В другом исследовании Wu et al. [ 55 ] изучили двусторонние стопы 13 пациентов с подошвенным фасциитом и 40 здоровых людей из контрольной группы. Они сообщили, что подошвенная фасция размягчается с возрастом и у пациентов с подошвенным фасциитом (рис. 4.10 ). Соноэластография может быть полезна для оценки аномалий сухожилий у пациентов с АС, но необходимы дальнейшие исследования для стандартизации этой техники и оценки ее полезности в клинической практике. .
Рис. 4.10
УЗИ в B-режиме ( слева ) и соноэластограмма ( справа ) нормальной подошвенной фасции ( а ) и случая плантер-фасциита ( б ). Синий прямоугольник изображает стандартизированную область качественного и количественного анализа посадочной фасции. Цветовая гамма: красный (жесткий), зеленый (средней жесткости) и синий (мягкий). Соноэластография показывает, что подошвенная фасция здоровых людей обычно представляет собой твердую структуру, соответствующую кодированию красного цвета. При подошвенном фасциите ( b ) имеется меньшая область, закодированная красным, и большая область, закодированная зеленым, что отражает размягчение подошвенной фасции у пациентов с подошвенным фасциитом. (Авторское право на фотографию [Чуэ-Хунг Ву и Тынг-Гуэй Ван]. Все права защищены. Использовано с разрешения)
МРТ и УЗИ при анкилозирующем спондилите
И МРТ, и УЗИ показали свою высокую чувствительность и точность и, следовательно, заняли свое место как в оценке, так и в лечении АС. Однако, хотя МРТ превосходно показывает воспалительные изменения как в мягких тканях, так и в костях, УЗИ может показать воспаление только в структурах мягких тканей, и только если они поверхностные.
При АС, согласно последним рекомендациям [ 1 ], МРТ выполняет две основные роли: как диагностический тест и для мониторинга терапии. Последний из них, т.е. использование МРТ для мониторинга ответа на биологическую терапию, хорошо известен в академических группах по оценке анти-TNF-терапии в осевом скелете. В стандартной клинической практике МРТ широко используется как для оценки воспалительной боли в спине, так и для оценки периферических суставов, где подозревается наличие диффузного остита/энтезита.
С другой стороны, УЗИ имеет ряд преимуществ по сравнению с МРТ. Помимо возможности выявления воспаления и энтезита, он более удобен для пациента, более доступен в клинической практике, а также позволяет визуализировать несколько суставов за один раз. Использование ПД также помогло повысить его чувствительность при выявлении энтезитов и синовитов.
Таким образом, США приобрели разнообразную роль при спондилоартрите, особенно в области энтезитов. Недостатком УЗИ является его неспособность хорошо визуализировать очень глубокие структуры, такие как позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, обычно поражаемые при спондилоартрите. Стандартизация показателей результатов и систем оценки в США все еще требует дальнейшей работы .