Мягкие ткани, костно-мышечная система и другие цели

АШОТ Э. САРГСЯН, ГЛИКЕРИЯ ПЕТРОХЕЙЛУ, СЕРАФИМ НАНАС, АРИЭЛЬ Л. ШАЙЛО, ХЕЙДИ ЛИ ФРАНКЕЛЬ и ДИМИТРИОС КАРАКИТСОС

Обзор

Помимо применения конкретных целенаправленных методов, концепция ультразвукового исследования целостного подхода (HOLA), представленная в главе 1 , способствует общему сканированию любой части тела (ультразвуковая визуализация с головы до ног) в соответствии с текущими клиническими показаниями. Любой ультразвуковой снимок, полученный через кожу, содержит некоторую информацию о мягких тканях. Мягкие ткани сами по себе часто являются основной мишенью, поскольку служат окном визуализации и анатомическими эталонными структурами при целенаправленных методах (например, грудная стенка при сканировании легких) (например, при размозжении конечностей). Поэтому для оператора УЗИ на уровне HOLA необходимо знание тонкой анатомии как с точки зрения типа ткани (например, фасция, сухожилие, брюшина), так и с точки зрения названных структур (например, базиличная вена, тонкая мышца, срединный нерв). В этой главе рассматриваются неспецифические (общие) методы визуализации мягких тканей и скелетно-мышечной системы (MSK), а также различные цели HOLA, относящиеся к отделениям интенсивной терапии (ОИТ).

Сканирование мягких тканей и скелета может быть показано во многих клинических ситуациях, включая следующие:

•  Видимые синяки, отеки, деформации, покраснения, пульсация или асимметрия.

•  Пальпируемое образование, ощущение тепла, пульсация, крепитация или другие очаговые нарушения.

•  Известные или подозреваемые инородные тела, включая постоянные устройства доступа

•  Известная или предполагаемая травма MSK или история соответствующего события, например падения.

•  Травматические или хирургические раны

•  Спонтанные, травматические, хирургически или послеоперационные свищи.

•  Исключение патологических лимфатических узлов

•  Планирование интервенционных процедур (например, сосудистого доступа)

•  Известная или подозреваемая сосудистая патология или устройства доступа, включая статус после затрудненного сосудистого доступа.

Оборудование и техника

Любая современная многофункциональная система с высокочастотным (7-15 МГц) преобразователем подходит для большинства поверхностных целей. Более низкие частоты (2–5 МГц) используются для более глубоких тканей крупных объектов или крупных частей тела (например, бедра). В одной и той же области интереса (ROI) можно использовать более одного датчика, чтобы использовать преимущества каждого из них. Некоторые эксперты рекомендуют широкополосные микроконвексные датчики (обычно 5–8 МГц) для большинства целей в мягких тканях, поскольку они обеспечивают хороший баланс разрешения и проникновения при широком угле обзора при небольшой занимаемой площади. С любым датчиком часто используются как B-режим, так и режим цветного допплера. Хотя эластография , новый метод картирования эластичности тканей, в настоящее время имеет ограниченное применение в отделениях интенсивной терапии, каждая процедура поверхностного сканирования тканей включает элементы «визуальной эластографии» (см. раздел «Патология» ниже).

Коммерчески доступные гелевые подушечки или толстый слой геля (техника «плавающего» датчика) используются для визуализации наиболее поверхностных тканей или поражений, особенно когда нет достаточно высокочастотного датчика.

Нормальные шаблоны

Самый верхний слой изображения представляет собой тонкую гиперэхогенную линию, соответствующую коже . Подкожная жировая клетчатка под ней относительно гипоэхогенна, с линейными эхосигналами (перегородками). Фасция представляет собой ярко-эхогенную линию (при сканировании воспринимается как смежный слой). Мышцы выглядят как гипоэхогенные структуры с организованными эхогенными фиброзно-жировыми перегородками между пучками; перегородки сливаются при перемещении датчика к сухожилию ( рис. 51 E-1 ). Сухожилия кажутся гиперэхогенными и фибриллярными при сканировании по ходу и зернистыми на поперечных срезах; однако даже небольшое отклонение от 90-градусной ориентации ультразвуковых лучей относительно волокон приводит к потере эхогенного рисунка, имитирующего разрыв или дефект. Эта особенность известна как анизотропия ( рис. 51-1 ) — зависимость картины изображения от ориентации луча. В сухожилиях гладкие пучки коллагеновых волокон 1-го типа являются хорошими отражателями (зависят от направления), но плохими рассеивателями (независимо от направления). Периферические нервы также имеют пучковый вид, но с меньшей анизотропией и окружены рыхлой соединительной тканью (см. рис. 51-1 ). Сосуды выглядят как безэховые (черные) полосы на изображении, когда плоскость сканирования совпадает с их курсом. В поперечном направлении артерии имеют круглую форму и могут заметно пульсировать. Вены имеют почти круглую форму с менее выраженными стенками, легко сжимаются под давлением датчика, но не могут полностью спасться в случае тромбоза (см. рис. 51-1 ). Поверхность кости обычно изображается как яркая эхогенная линия с акустической тенью. Суставная щель определяется по V -образному разрыву кортикальной линии от соседних костей, обычно представляющему собой фиброзно-хрящевую ткань (например, мениск или губу ). Случайная ориентация коллагеновых волокон в этих структурах определяет их высокую неанизотропную эхогенность. 1–3 Гиалиновый хрящ , напротив, выглядит как тонкий гипоэхогенный ободок над костью (см. рис ^. 51-1 ).

РИСУНОК 51-1. Вверху, слева направо. Визуализация кожи, подкожной клетчатки, перфоратора (артерии) и притока (вены), выходящих из гиперэхогенной брюшной фасции (продольная плоскость); поперечный вид передней части бедра, демонстрирующий кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы и кость (бедренную кость); Продольный вид пяточного прикрепления ахиллова сухожилия, демонстрирующий анизотропию. Внизу слева направо : продольный вид седалищного нерва, проходящего через заднюю поверхность бедра; несжимаемая подколенная вена (ППВВ), вызванная тромбозом; медиальная сагиттальная плоскость переднего локтевого сустава, показывающая венечную ямку ( звездочка = переднее венечное углубление) и суставной хрящ дистального эпифиза плечевой кости (стрелка).

РИСУНОК 51 E-1. Продольные и поперечные переднезадние изображения бедра. Обратите внимание на типичное строение крупной скелетной мышцы на поперечном снимке. Видны фасциальные границы отдельных мышц и отсека. Обратите внимание на яркое кортикальное отражение от бедренной кости. Кора твердых костей сильно отражает ультразвуковую волну, создавая на изображении яркую, легко обнаруживаемую кривую или линию. Это отражение обусловлено большим градиентом акустического импеданса между костью и окружающими мягкими тканями. Хотя это затрудняет визуализацию внутренней структуры кости, оно обеспечивает очень четкое изображение самой поверхности и, следовательно, является чувствительным средством обнаружения переломов. Из-за большого размера области интереса (ROI) используется низкочастотный выпуклый преобразователь.

Патология: соображения высокого уровня

Ультразвуковая визуализация позволяет наблюдать мгновенную анатомию частей тела с достаточно согласованными нормальными моделями для каждого типа ткани, каждой области и каждой названной структуры. Способность оператора распознавать нормальную анатомию и любые отклонения от нормы быстро растет с опытом сканирования. Большинство врачей быстро учатся соотносить двумерную (томографическую) визуальную информацию в реальном времени со своими знаниями топографической анатомии и интерпретировать данные в клиническом контексте. Следующие критерии высокого уровня используются в различной степени в каждой процедуре сканирования для различения нормальной и патологической топографии и структуры:

•  Изменение взаимоотношений, формы, эхоструктуры или эхогенности ожидаемой (распознанной) структуры.

•  Фокальное изменение внутри предполагаемой структуры или ее разрыв.

•  Неожиданная реакция конструкции(ок) на сжатие датчика.

•  Появление посторонней (непредвиденной) структуры внутри нормальных структур или между ними.

•  Постоянная разница между предполагаемой патологической областью и предположительно нормальной контралатеральной областью.

•  Тенденция любого из вышеперечисленных критериев по сравнению с предыдущими обследованиями.

Форма и реакция структуры на давление преобразователя — два взаимосвязанных критерия, которые важны по следующей причине: эластичные структуры с содержанием жидкости (газ, жидкость, рыхлая ткань) принимают более сферическую форму и становятся менее сжимаемыми по мере увеличения давления внутри них. пространство (отсек) увеличивается. Опытные операторы интуитивно учитывают форму и используют компрессию при сканировании как анатомических, так и патологических структур.

К посторонним структурам относятся, среди прочего, кисты, абсцессы, гематомы и псевдоаневризмы, грыжи, опухоли, увеличенные лимфатические узлы (большинство из которых в норме не выделяются), инородные тела (в том числе устройства).

Патология: конкретные типы

Гематомы представляют собой скопления внесосудистой крови, обусловленные общей и ятрогенной травмой, нарушениями свертываемости крови, некрозом и другими механизмами. Обычно они выглядят как плохо разграниченные, но структурно различающиеся области внутри или между анатомическими структурами, что часто искажает их ( масс-эффект ). Гематома демонстрирует последовательные изменения с течением времени ( рис. 51-2 ). Свежая кровь сначала выглядит анэхогенной, а затем при свертывании становится мелкоэхогенной. После разжижения тромба гематомы вновь обретают анэхогенный или гипоэхогенный вид с диффузными внутренними эхами, которые могут образовывать слой за счет оседания. Большинство гематом рассасываются, но некоторые из них образуют хронические гиперэхогенные массы с эхогенными включениями или концентрическими слоями в результате повторных кровотечений. 2–4 ^— кратное цветное допплеровское исследование позволяет выявить отклонения соседних сосудов; это также помогает отличить гематому от патологической ткани.

РИСУНОК 51-2. Вверху, слева направо: анэхогенная гематома в паху; гематома икроножной мышцы после разжижения тромба; визуализация кистозной структуры (кровоток отсутствует) между медиальной икроножной мышцей и сухожилием полуперепончатой ​​мышцы в подколенной ямке (киста Бейкера). В центре, слева направо . Визуализация гипоэхогенной области сухожилия надостной мышцы, соответствующей разрыву на всю толщину (стрелка); увеличенное изображение разрыва камбаловидной мышцы (стрелка); продольная и поперечная плоскости разрыва ахиллова сухожилия на всю толщину, демонстрирующие грыжу жировой подушки Кагера (стрелка) и гипоэхогенную гематому, усиливающую видимость разрыва (стрелка) соответственно. Внизу, слева направо : Очаговое утолщение и повышенная васкуляризация вокруг сухожилий де Кервена на уровне шиловидного отростка лучевой кости (тендосиновит де Кервена); вид плеча спереди: утолщенное и неоднородное сухожилие надостной мышцы с очагом кальцификации (стрелка) и повышенной васкуляризацией (кальцифицирующая тендинопатия). APL — длинная мышца, отводящая большой палец; EPB, короткий разгибатель большого пальца. (Изображения разрыва камбаловидной мышцы (в центре) и сухожилий де Кервена (внизу) любезно предоставлены доктором К. Стефанидисом.)

Ультразвуковая визуализация имеет важное значение при мышечно-сухожильных травмах как часть физического обследования при травмах. Острый ушиб мышц и кровоизлияние кажутся гиперэхогенными, тогда как на более поздних стадиях травмы наблюдаются смешанные картины. Частичные или полные разрывы мышц с ретракцией или без нее обычно очевидны (см. рис. 51-2 ). Внутримышечные гематомы позже могут трансформироваться в серомы или внутримышечные кисты (скопления анэхогенной жидкости), что может потребовать аспирации или хирургического дренирования. При злокачественной гипертермии описаны гетерогенные зернистые мышечные паттерны с гипоэхогенным внешним видом перегородок и фасций . Гипоэхогенное мышечное опухание с архитектурной дезорганизацией может наблюдаться при травматическом рабдомиолизе .

При травмах, связанных с размозжением, ультразвуковая визуализация может помочь в принятии важных решений, иметь значение для конечностей и спасти жизнь, поскольку повышение давления внутри фасциального отдела нарушает перфузию тканей (компартмент-синдром) с тяжелыми последствиями, если только фасциотомия не будет выполнена в экстренном порядке. Таким образом , расширенный протокол HOLA при травмах конечностей должен включать оценку (1) формы и структуры всех фасциальных отделов (на предмет выпуклости наружу обычно плоских фасциальных перегородок между отделами), переломов, разрывов, гематом и гипоэхогенных участков потенциальное скопление жидкости или некроз; (2) цветной и импульсно-волновой допплеровский мониторинг сосудов внутри отсека и главной артерии, питающей отсек; (3) визуализация почек (мониторинг размера/объема, спектральной допплерографии почечных артерий и паренхиматозной дифференцировки); и (4) поиск свободной жидкости в брюшной полости, если поражены области бедра и таза.

Частичные и полные разрывы сухожилий можно определить с помощью динамической ультразвуковой оценки, оценивающей целостность сухожилия по соответствующему диапазону движений. Гипоэхогенные или анэхогенные интрасухожижные области указывают на частичный разрыв. Разрывы на всю толщину могут проявляться в виде разрыва сухожилия с ретракцией или без нее и акустической тенью, тогда как дефекты могут быть заполнены гематомами или грыжами жировых подушечек (см. рис. 51-2 ). Анэхогенная жидкая манжетка вокруг утолщенного гиперэхогенного сухожилия с повышенной васкуляризацией позволяет предположить теносиновит . Тендинопатия может проявляться как внутрисухожильная гипоэхогенная пятнистая или гиперэхогенная кальцинированная область с повышенной васкуляризацией и потерей анизотропии и фибриллярного рисунка (см. рисунок 51-2 ). Ганглиозные кисты возникают из капсулы сустава или сухожильных влагалищ и выглядят анэхогенными. Киста Бейкера, впервые описанная доктором Уильямом Бейкером в 1877 году, является наиболее распространенным образованием в подколенной ямке, которая представляет собой растянутую жидкостью икроножно-полуперепончатую сумку (см. рис. 51-2 ). ³

Кортикальный разрыв со ступенчатой ​​деформацией является диагностическим признаком перелома кости , который лучше всего виден в плоскости, перпендикулярной линии перелома ( рис. 51-3 ). Реаниматологи редко занимаются диагностикой переломов, поскольку пациенты приходят с полным набором рентгенологических снимков или после ортопедической операции. Ультразвуковая визуализация актуальна для мониторинга повреждений прилегающих мягких тканей, таких как гематомы или суставные выпоты (гемартрозы). Мониторинг может выявить несращение перелома и другие осложнения (например, остеомиелит), поскольку ультразвуковое исследование выявляет образование костной мозоли раньше, чем рентгенография, особенно при открытых повреждениях. ^2 , 3 Гетеротопическая оссификация (ГО) обычно наблюдается в околосуставных мышцах конечностей, преимущественно при неврологических состояниях (травма спинного мозга, гемиплегия после инсульта или черепно-мозговая травма) или после ожогов, травм, эндопротезирования суставов и может привести к тяжелым последствиям. влияют на диапазон движений сустава. Ранние клинические признаки (боль, отек, эритема, ощущение жара) могут напоминать кожную инфекцию, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или острый артрит. Минерализация выявляется при УЗИ раньше, чем при рентгенографии, в виде внутреннего гипоэхогенного ядра, окруженного периферической гиперэхогенной полосой минерализованных островков («феномен зоны») с повышенной васкуляризацией. В случаях, когда кальцификаты еще не произошли, ГО можно спутать с саркомами (см. рис. 51-3 ).

РИСУНОК 51-3А . Продольный вид околопупочной грыжи, содержащей сальник (дефект 12 мм). Б. Латеральное/корональное продольное сканирование дистальной части предплечья у пациента с травмой. Обратите внимание на оскольчатый перелом дистального отдела лучевой кости: четыре отчетливых сегмента кости со смещением друг к другу, с гипоэхогенной областью вероятной гематомы (обратите внимание на сухожилие короткого разгибателя большого пальца поперек экрана, параллельно коже, и общую ось сломанной кости). C, Визуализация «феномена зоны» при гетеротопической оссификации: внутреннее гипоэхогенное ядро ​​окружено гиперэхогенными минерализованными островками (стрелка) внутри подвздошно-поясничной мышцы, прилегающей к тазобедренному суставу. D. Гетерогенное образование в паху с нечеткими границами (саркома). E: Подкожная клетчатка выглядит как булыжник в результате генерализованного интерстициального отека у пациента с сердечной недостаточностью. F: эхотекстура подкожной клетчатки в области икроножной мышцы и изображение необычно высокого кровотока (повышенная пиковая систолическая допплеровская скорость) в локальном перфораторе (целлюлит). G, увеличенное изображение подкожного гипоэхогенного абсцесса с гиперэхогенным точечным материалом. З — гипоэхогенный выпот в колене с эхогенным материалом ( стрелка, септический артрит). I, Гипоэхогенный метастатический лимфатический узел руки у пациента с раком щитовидной железы. J. Реактивные паховые лимфатические узлы округлой и овальной формы. К, Паховый лимфатический узел овальной формы с индексом резистентности (RI) 5 0,51 (режим энергетической допплерографии), который первоначально характеризовался как реактивный, но в конечном итоге (биопсия) оказался злокачественным (лимфома) с кистозным некрозом. Л, Продольная и поперечная плоскости бедра, изображающие пулю, отбрасывающую акустическую тень (стрелка) и образование «ореола» (стрелка) соответственно. М. Продольный вид поверхностной липомы (стрелка) над мечевидным отростком. N. Визуализация полностью заполненной жидкостью пазухи, которая выглядит гипоэхогенной, с очерченными задней и латеральной стенками (синусограмма). (Изображения A любезно предоставлены доктором К. Стефанидисом; D, L и M любезно предоставлены доктором К. Шанбхогом; G любезно предоставлены доктором Дж. Пуларасом.)

В последнее время ультразвук стали использовать для определения типа и степени травматических повреждений нервов . В случаях защемления нерва могут быть отображены связанные с этим изменения контура и эхотекстуры нерва, а также причинные внешние аномалии. ⁵ Роль ультразвука в выборе методов регионарной анестезии хорошо известна (см. главу 53 ).

Еще одним важным применением является ультразвуковая оценка инфекций в отделениях интенсивной терапии. Могут быть выявлены локальное распространение инфекции (например, поражение мышц, суставов и т. д.), тромбофлебит, причинные факторы (например, инородные тела) или скрытые абсцессы. Целлюлит — это диффузная инфекция кожи и подкожной клетчатки, которая, если ее не лечить, может прогрессировать до образования абсцесса. Вначале визуализируется отек с повышенной эхогенностью пораженной области. Постепенно заполненные жидкостью области гипоэхогенного отека создают структуру булыжника. Обнаружение гиперваскуляризации может помочь дифференцировать целлюлит от других причин интерстициального отека (например, застойной сердечной недостаточности), которые также могут проявляться в виде анэхогенных, заполненных жидкостью зон, разграничивающих соединительные перегородки (см. рис. 51-3 ). Некроз подкожной жировой клетчатки , возникающий в результате панникулита или травмы, напоминает плохо очерченную гиперэхогенную массу, содержащую гипоэхогенные участки, связанные с инфарктом жировой ткани. Некротический фасциит — это быстро прогрессирующая и опасная для жизни инфекция, поражающая глубокие фасции и мышцы (обычно расположенные в конечностях, брюшной стенке или промежности). Утолщенная фасция со скоплением мутной жидкости (глубиной более 4 мм) и отек мышц указывают на диагноз, тогда как подкожный газ можно идентифицировать как «грязное» акустическое затенение с артефактом реверберации. ^2 , 6

Абсцессы могут иметь широкий спектр ультрасонографических особенностей, но обычно окружены неровным краем, который представляет собой отек мягких тканей или целлюлит. Полость абсцесса обычно выглядит гипоэхогенной, хотя мусор, перегородки или бактериальный газ иногда могут приводить к изоэхогенному или гиперэхогенному виду, что затрудняет распознавание (см. Рисунок 51-3 ). Усиление эффекта сквозной передачи и движение гнойного материала (вызванное легким давлением датчика) подтверждают жидкостную природу. Цветная допплерография может отображать гиперваскуляризацию в стенке абсцесса и в окружающих тканях, при этом в полости абсцесса сигнал допплера отсутствует. Абсцессы и связанные с ними отеки в слоях скелетных мышц указывают на пиомиозит (обычно обнаруживаемый у пациентов с ослабленным иммунитетом). Гипоэхогенные скопления жидкости, прилежащие к корковому веществу кости (поднадкостничное расположение у детей), наряду с корковыми нарушениями вызывают подозрение на остеомиелит . Септический теносиновит может возникнуть после проникающего ранения и часто обнаруживает жидкость вокруг сухожилия и ее течение при цветном допплеровском исследовании. Септический артрит можно предположить по наличию нерегулярных внутренних эхо-сигналов в суставном выпоте (см. рис. 51-3 ). ^2 , 6

Нормальные и реактивные лимфатические узлы обычно имеют овальную форму (отношение короткой к длинной оси <0,5); гипоэхогенны по периферии по сравнению с прилежащими мышцами, с эхогенными мозговым веществом и воротами; и обычно показывают низкоомные допплеровские сигналы от питающей артерии (см. рисунок 51-3 ). Признаки, способствующие злокачественности, включают больший размер, округлую форму, эксцентрическое или концентрическое утолщение коры, гетерогенную эхотекстуру с потерей идентифицируемого мозгового вещества/ворот, наличие микрокальцинатов или кистозного некроза и нечеткие границы. Злокачественные лимфатические узлы обычно имеют допплеровские сигналы с высоким сопротивлением (индекс резистивности [RI] > 0,8, индекс пульсации [PI] > 1,5), но в случае некротических изменений или выраженной неоваскуляризации могут наблюдаться схемы потока с низким сопротивлением (см. Рисунок 51-). 3 ). Дифференциальный диагноз патологии лимфатических узлов (например, лимфомы, метастазов) требует проведения тонкоигольной аспирации (ТПА) под ультразвуковым контролем или эксцизионной биопсии. ^2 , 4

Сохранение инородных тел в мягких тканях может привести к тяжелым инфекциям и инвалидности. Ультразвуковая визуализация обнаруживает даже рентгенопрозрачные инородные тела (например, дерево, пластик) и помогает их удалить. Большинство материалов кажутся гиперэхогенными. В зависимости от размера, формы и структуры могут наблюдаться задние акустические тени или реверберации, а также артефакты хвоста кометы; со временем отек, гной или грануляционная ткань создают гипоэхогенный «ореол» вокруг инородного тела, облегчая его идентификацию (см. рис. 51-3 ). ⁷ При поиске поверхностных инородных тел в мягких тканях руки или стопы целесообразно сканировать область, погруженную в соляную ванну, чтобы улучшить акустическую передачу и избежать давления на чувствительную область.

Ультразвук может выявить опухоли мягких тканей и помочь в проведении биопсии. Дифференциацию доброкачественных поражений от злокачественных можно облегчить путем оценки размера, эхогенности границ, структуры, прилегающих тканей, васкуляризации и RI, полученного с помощью допплерографии. Поверхностные липомы обычно не требуют дополнительной визуализации или биопсии при выявлении характерных особенностей (веретенообразная форма на поперечных срезах, яйцевидная форма в плоскости, параллельной коже, четко выраженная, эластическо-сжимаемая, с линейными исчерченностью). Инвазивные опухоли обычно представляют собой гипоэхогенные гетерогенные образования с нечеткими границами; также могут присутствовать соседние злокачественные лимфатические узлы (см. Рисунок 51-3 ). ⁴

Разные цели сканирования

Подход ультразвукового исследования HOLA имеет общую последовательность действий (см. главу 1 ) и включает различные типы тканей и конкретные цели в зависимости от клинических обстоятельств. Обследование можно начать со структур лица , чтобы оценить мягкие ткани и кости лица по показаниям. Сканирование век, глаз и орбит обсуждается в главе 6 . Ультразвуковая визуализация является ценным инструментом скрининга у интубированных пациентов с бактериальным синуситом верхней челюсти, который может быть скрытой причиной лихорадки, внутрибольничной пневмонии и менингита. ^8 , 9 Рентгенография ненадежна у лежачих пациентов, тогда как затраты и усилия, связанные с компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), не обязательно оправданы. Верхнечелюстные пазухи сканируются в сагиттальной и поперечной плоскостях чуть ниже края глазницы (см. главу 1 ). Нормальные пазухи, заполненные воздухом, вызывают артефакт реверберации с параллельными, равномерно расположенными эхо-линиями. Полностью заполненные жидкостью пазухи позволяют увидеть яркую эхогенную линию задней стенки, а иногда и две боковые стенки, создавая картину, известную как «синусограмма » (см. Рисунок 51-3 ). В частично заполненных жидкостью пазухах сканирование, когда пациент находится в более вертикальном положении, приводит к появлению периодического резонансного артефакта (как в нормальном синусе) в верхней половине (выше уровня воздуха и жидкости) и линии задней стенки в нижней, жидкости. -заполненная часть изображения. ^8 , 9 Дифференциация между гипертрофией тканей (значительное утолщение слизистой оболочки, полипы носа) и заполненными жидкостью пазухами достижима, но слизистые кисты или кровь, возникающие в результате травмы лица (например, переломы стенки пазухи), дифференцировать нелегко. Другими объектами интереса на лице являются околоушные и подчелюстные железы. Паротит – редкое осложнение искусственной вентиляции легких; железа легко определяется в преаурикулярной области как гипоэхогенная и гетерогенная ткань с повышенной васкуляризацией. Инфекцию, поражающую подчелюстную железу, также можно выявить с помощью ультразвукового исследования. Взаимная близость этих двух желез позволяет сравнивать их рядом; патологическая железа почти всегда относительно гипоэхогенна (более темная). Это параллельное сравнение эхогенности также очень полезно при исследовании других анатомических участков, таких как визуализация яичек.

Зоны сканирования шеи визуализируются в средней сагиттальной и латеральной плоскостях, супрастернальных проекциях, а также при надключичном и подключичном подходах ( рис. 51 E-2 ). Можно оценить нервно-сосудистые структуры, щитовидную железу, внегрудную трахею, лимфатические узлы и мягкие ткани. Ультразвук полезен при визуализации трахеи и обеспечении проходимости дыхательных путей. Продольный вид по средней линии показывает кольца трахеи как небольшие, хорошо выровненные структуры, напоминающие «нитку бус» ( рис. 51 E-3 ). Под хрящами визуализация яркой эхогенной линии и периодического резонансного артефакта соответствует просвету трахеи. Дополнительные косые проекции могут проиллюстрировать всю анатомическую конфигурацию трахеи (см. рисунок 51 E-3 ) . Сканирование перед интубацией позволяет измерить диаметр трахеи (применяется в основном у детей) и помогает оценить компрессию трахеи (например, ныряющий зоб, лимфатический узел) или стеноз (например, патологию глотки или гортани). Ориентиры (например, перстневидный хрящ), которые может быть трудно пальпировать (например, у пациентов с ожирением и т. д.), изображаются вместе с соседними структурами, такими как щитовидная железа (например, перешеек щитовидной железы, зоб и т. д.) или сосудистые структуры (например, перстневидный хрящ), которые могут быть трудно пальпировать (например, у пациентов с ожирением и т. д.). например, аберрантная брахиоцефальная артерия, безымянная вена). Это помогает выбрать место трахеостомии и/или крикотироотомии (см. главу 52 ). Срединные поперечные плоскости можно использовать для изображения передних яремных вен и притоков венозной яремной дуги , которые остаются основными источниками кровотечения при выполнении чрескожной трахеостомии в отделении интенсивной терапии (см. рисунок 51 E-3 ). Постинтубационное сканирование отображает положение эндотрахеальной трубки и/или ее манжеты в средней части трахеи (супрастернальный вид). Трубка изображается в виде параллельных эхогенных линий с акустической тенью (см. рисунок 51 E-3 ), тогда как заполненная воздухом манжета узнаваема по изогнутому контуру и связанным с ней артефактам в виде хвоста кометы (заполнение манжеты физиологическим раствором улучшает визуализацию). Правильное размещение трубки также подтверждается ее отсутствием в пищеводе, наличием двустороннего диафрагмального движения (В-режим и М-режим) и двустороннего скольжения легких (движение плевральной линии) на границе легкого и грудной стенки (см. Главы 1 и 19 ). . Интубацию правого главного бронха можно определить по отсутствию движения левой полудиафрагмы и нескольжению левого легкого. Двустороннее отсутствие скольжения легких и парадоксальных движений диафрагмы во время вдоха указывает на «интубацию пищевода». ^10. Тогда трубка будет четко видна в пищеводе, и доступ к ней лучше всего осуществлять в поперечной плоскости с левой стороны.

РИСУНОК 51 E-2 Зоны сканирования шеи (слева): срединная линия (1) и латеральная (2) зоны сканирования; супрастернальный вид (3); надключичный (4) и подключичный (5) сканирующие доступы, распространяющиеся латерально (6); исследование верхней конечности (справа) с использованием плечевого (7), локтевого (8) и лучезапястного суставов (9) в качестве ориентиров.

РИСУНОК 51 E-3 Плоскость срединной линии: поперечный (А) и продольный (Б) виды интубированной трахеи, изображающие ее кольца в виде небольших гипоэхогенных структур с видом «нитки бус» (стрелка) и эндотрахеальной трубки (серия эхогенных параллельных линии); поперечный вид на уровне щитовидной железы (срединная линия) (В); косые проекции нормальной трахеи ( D = срединная линия, E = латеральная); Поперечные проекции по срединной линии, изображающие передние яремные вены (F) и притоки (стрелка) венозной яремной дуги, которые могут быть полезны для определения при выборе оптимальных мест для выполнения чрескожной трахеостомии (G).

УЗИ щитовидной железы является рутинной, высокоинформативной процедурой и в условиях отделения интенсивной терапии имеет неоценимое значение для скрининга аутоиммунного тиреоидита, который широко распространен и недостаточно диагностируется. Типичный паттерн нерегулярный, небольшой и гипоэхогенный, и для его распознавания требуется определенный уровень опыта. Нормальная картина позволяет исключить заболевание, тогда как положительные или неопределенные результаты требуют лабораторного обследования. Случайное обнаружение опухолей паращитовидной железы (гомогенно гипоэхогенных по отношению к вышележащей щитовидной железе) при острой гиперкальциемии способствует быстрому хирургическому вмешательству. КТ является предпочтительным методом визуализации для исследования заглоточного пространства; однако кисты жаберной щели, абсцессы или гематомы можно оценить с помощью ультразвука. Надключичные и подключичные проекции (см. рисунок 51 E-2 ), расширенные латерально в сторону подмышечной впадины, можно использовать для оценки тканей и структур или для планирования и выполнения управляемых процедур (например, канюляции центральных вен).

Сканирование распространяется на верхние конечности с использованием общих подходов сканирования (двустороннее применение продольных и поперечных изображений). При исследовании верхних конечностей используются ориентиры MSK, такие как плечевые, локтевые и лучезапястные суставы ( рис. 51 E-4 и 51 E-5 ). ¹ Динамические изображения плеча спереди и сбоку ( рис. 51 E-6 ) применяются для обнаружения сухожилий двуглавой мышцы, сухожилий вращательной манжеты плеча и прилегающих мышц. Затем можно перейти к сканированию руки для исследования плечевой артерии и вены (см. рисунки 51 E-4 и 51 E-7 ). Плечевую артерию можно проследить дистально до передней части локтя, где она лежит рядом со срединным нервом. Виды спереди, сбоку и сзади (см. рисунок 51 E-7 ) позволяют оценить локтевой сустав и прилегающие структуры (например, выпот, теносиновит, разрывы мышц и сухожилий и т. д.). Затем исследование предплечья эффективно достигает запястья и кисти. При проведении датчика медиально для исследования туннеля Гийона обнаруживается гороховидная мышца рядом с локтевой артерией, тогда как латеральное исследование запястья облегчается определением шиловидного отростка лучевой кости, прилежащего к лучевой артерии ( рис. 51 E-8 ). Последняя точка зрения позволяет оценить первый отдел запястья (например, при болезни де Кервена). Перемещая датчик дистально от уровня бугорка Листера, можно оценить ладьевидную кость, ладьевидно-полулунную связку и четвертый отдел сухожилий разгибателей, тогда как срединный нерв обнаруживается внутри запястного канала, где он может быть захвачен (см. рис. 51). Е-8 ). В отделениях интенсивной терапии ручное сканирование имеет ограниченное применение; однако его можно выполнить для оценки травматических повреждений или других отклонений ( Рисунок 51 E-9 и см. Рисунок 51 E-5 ). Вены верхних конечностей часто используются для сосудистого доступа и могут быть оценены на наличие признаков флебита и/или тромбоза по клиническим показаниям.

РИСУНОК 51 E-4 A. Косой вид нижней части шеи: подключичная артерия (ПСА) на границах ключичной акустической тени. B: вид на акромиально-ключичный сустав во фронтальной плоскости ( стрелка = суставная щель). C: Поперечный вид передней части плеча, изображающий длинную головку сухожилия двуглавой мышцы (стрелка) между малым и большим бугорками. D. Частичный кровоток в подмышечной вене (AXV) в результате тромбоза (стрелки), который распространяется на плечевую вену (BRV). Поперечный вид передней части локтя: плечевой блок (Е) и плечевая артерия, сопровождаемая срединным нервом (F). G — медиальная сагиттальная плоскость венечной ямки ( стрелка = суставной хрящ дистального эпифиза плечевой кости, звезда = переднее венечное углубление). H: Вид сбоку на головку лучевой кости и задний межкостный нерв (стрелка). I, вид сзади на локоть (согнутый), изображающий локтевую ямку. J. Продольный вид латеральной части запястья, изображающий артериальную линию (стрелка) лучевой артерии. К. Очаговое утолщение и повышенная васкуляризация вокруг сухожилий длинного отводящего большой палец мышцы де Кервена (APL) и короткого разгибателя большого пальца руки (EPB) на уровне шиловидного отростка лучевой кости (тендосиновит де Кервена). L — косой вентральный вид проксимальной части ладони, показывающий возвышение тенара ( стрелка = фасция), M — поперечный вид межфаланговых суставов (стрелка) указательного и среднего пальцев. N, поперечный перевернутый вид кончика указательного пальца («сонографический отпечаток пальца»).

РИСУНОК 51 E-5. Продольные виды второго пальца сверху, демонстрирующие незначительную травму дистальной фаланги (вверху) и нормальной фаланги (внизу) соответственно. (С разрешения доктора Асмик Берберян.)

РИСУНОК 51 E-6 . Вверху : косые изображения нижней части шеи, демонстрирующие, что сосуд (подключичная артерия) все еще можно визуализировать на границах акустической тени кости (ключицы) (слева); Вид плеча спереди: сухожилия двуглавой мышцы (стрелка) и надостной мышцы (звезда), прилежащие к большой бугристости (справа) . Внизу : вид на акромиально-ключичный сустав во фронтальной плоскости ( стрелка = суставная щель). Проведя датчиком из этого положения вперед и назад по суставу, можно продемонстрировать наличие акромиальной кости (слева); вид плеча спереди: рука слегка ротирована внутрь (направлена ​​к контралатеральному колену) и локоть согнут на 90 градусов (ладонь вверх), изображая сухожилие двуглавой мышцы между малым и большим бугорками ( звездочка = сухожилие подлопаточной мышцы; справа ).

РИСУНКИ 51 E-7 Вверху слева направо : медиальный поперечный вид руки с изображением плечевой артерии и вены; вид на локтевой сустав спереди: медиальная сагиттальная плоскость венечной ямки, где в норме можно увидеть небольшое количество жидкости между жировой подушечкой (звезда) и плечевой костью ( стрелка = суставной хрящ дистального эпифиза плечевой кости); и поперечный вид, показывающий мышцу пронатора, плечевую артерию и срединный нерв (стрелка) над блоком. Внизу, слева направо : латеральные плоскости локтя, изображающие латеральную синовиальную бахрому (стрелка), между головкой лучевой кости и латеральным надмыщелком, а также задний межкостный нерв (звезда); вид локтя сзади (частичное сгибание) с изображением локтевой ямки, трехглавой мышцы и задней выемки локтевого отростка (стрелка).

РИСУНОК 51 E-8. Сверху, слева направо: поперечный вид ладьевидно-полулунной связки сверху (стрелка); локтевая артерия (UA) и нерв (стрелка), прилежащие к гороховидной кости, медиальный вид запястья. Внизу, слева направо : перелом дистального отдела лучевой кости и теносиновит де Кервена.

РИС. 51 E-9 . Предлагаемое Д. Каракицосом «быстрое» исследование рукой (« h-скан »): вверху : поперечная ладонная проекция пястно-фаланговых суставов (слева); Поперечный вид указательного и среднего пальцев ( стрелка = сухожильный узел и звезда 5 межфаланговых суставов справа) . Внизу: косая проксимальная ладонная проекция возвышения тенара ( стрелка = фасция, слева); Поперечный перевернутый вид дистальной фаланги ( кончика пальца) и ногтя указательного пальца ( стрелка = эпонихий) («сонографический отпечаток пальца», справа ). Используя эти поперечные плоскости в качестве эталонных изображений, оператор может соответствующим образом расширить сканирование, включив в него продольные плоскости и таким образом обнаруживая даже незначительные травмы (см. Рисунок 53 E-5).

Поверхностное ультразвуковое исследование грудной и брюшной стенок может выявить вертикальные линии в виде кометного хвоста, которые начинаются на уровне снаружи от ребер и скрывают подлежащие структуры. Эта находка сигнализирует о париетальной подкожной эмфиземе, возможном признаке пневмомедиастинума или разрыва пищевода. Очаговая болезненность и припухлость живота может быть следствием гематомы влагалища прямой мышцы живота (например, при нарушениях свертываемости крови, после процедур). Ультразвук определяет контуры образования в брюшной стенке и может помочь в его чрескожном дренировании. Другие аномалии брюшной стенки включают грыжи, липомы, опухоли, псевдоаневризмы или расширенные поверхностные вены ( рис. 51 E-10 ). ^2 , 4 Реканализованную левую пупочную вену можно проследить до круглой связки из пупочной области у многих пациентов с портальной гипертензией.

РИСУНОК 51 E-10 Слева направо: поверхностная липома (стрелка); отсутствие течения в поверхностной гематоме брюшной стенки; изображение гематомы влагалища прямой мышцы со смешанным характером эхогенности из-за организации фибрина (стрелка); продольный вид околопупочной грыжи, содержащей сальник (дефект 12 мм).

Сканирование распространяется на нижние конечности через пах ( рис. 51 E-11 ). В паховой области могут встречаться некоторые аномалии , такие как ТГВ, псевдоаневризмы, сосудистые шунты, паховые и бедренные грыжи, реактивные и метастатические лимфатические узлы, лимфомы, абсцессы, гематомы, опухоли и т. д. ( рис. 51 E-12 ). Исследование нижних конечностей облегчается за счет использования ориентиров MSK, таких как тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. При сканировании тазобедренного сустава используется низкочастотный датчик (конвексный). Повернув датчик на 45–60 градусов и слегка переместив его вперед, можно получить продольное сканирование шейки бедренной кости и идентифицировать головку бедренной кости ( рис. 51 E-13 ). Исследование глубоких вен для исключения ТГВ является обязательным обследованием во многих отделениях интенсивной терапии (см. главу 9 ). Не менее важна оценка других отклонений, которые могут имитировать ТГВ (киста Бейкера, гематомы, целлюлит, лимфатические узлы, гетеротопическая оссификация и т. д.) (см. рис. 51 E-10 ). Динамическое MSK-сканирование нижних конечностей можно выполнить с помощью техники, выполняемой двумя людьми, как описано ранее. Сканирование начинается с тазобедренного сустава и продолжается каудально. Исследуются передняя и задняя части бедра (например, мышцы, кости, сосудисто-нервные структуры). Седалищный нерв можно изобразить проходящим по задней поверхности бедра ( рис. 51 E-14 ). Для этой области можно выбрать микроконвексный или даже выпуклый зонд из-за проблем с проникновением на глубину и больших структур, которые линейный зонд может не обнаружить должным образом. Подведя датчик к колену (передняя плоскость), можно увидеть «закрепление» сухожилия четырехглавой мышцы над надколенником (см. рис. 51 E-14 ). Виды спереди и сбоку (см. рисунки 51 E-14 и 51 E-15 ) можно использовать для оценки колена (например, выпота); На задних изображениях получают доступ к подколенной ямке для оценки основных нейрососудистых структур (см. рис. 51 E-15 ) или изображения других аномалий (например, подколенных кист и т. д.). По мере продвижения сканирования дистально к лодыжке соответственно исследуются мышцы (например, икроножная мышца) и сосуды (передняя большеберцовая и малоберцовая вены). У пациентов отделения интенсивной терапии, лежащих на спине, срединные продольные плоскости над тыльной поверхностью лодыжки определяют переднюю выемку большеберцово -таранного сустава . При проведении датчика медиально и латерально купол таранной кости можно увидеть в 60–70% случаев ( рис. 51 E-16 ). ¹Латеральные плоскости голеностопного сустава оценивают переднюю таранно-малоберцовую связку; Медиальное сканирование лодыжки выполняется путем небольшого поворота стопы латерально, что позволяет визуализировать медиальную лодыжку и задние большеберцовые сосуды (см. рис. 51 E-16 ). Сканирование тыльной стороны стопы позволяет увидеть маленькую извилистую артерию тыльной мышцы стопы, которую можно использовать для прокладки артериальной линии. Наконец, ахиллово сухожилие, наиболее часто повреждаемое сухожилие голеностопного сустава, должно быть осмотрено по всему его ходу, используя как продольную, так и поперечную плоскости; использование двух или трех операторов и боковых положений может обеспечить динамическое сканирование (пассивное дорсальное и подошвенное сгибание, чтобы отличить частичный разрыв ахиллова сухожилия от полного (см. рис. 51-2 ).

РИСУНОК 51 E-11 . Исследование нижних конечностей: (1) Исследование паховой области и тазобедренного сустава, расширенное дистально, с использованием коленного (2) и голеностопного (3) суставов в качестве ориентиров.

РИСУНКИ 51 E-12 Вверху, слева направо. Нормальный венозный кровоток в большой подкожной вене; свежий тромб в общей бедренной вене; паховая гематома (стрелка) над общей бедренной артерией и веной; булыжник мягких тканей (пах), возникший в результате генерализованного отека; гипоэхогенная киста, заполненная гиперэхогенным точечным материалом (абсцесс); опухоль паха смешанной эхогенности (саркома). Вторая линия, слева направо. Реактивный паховый лимфатический узел; визуализация «зонального феномена» гетеротопического окостенения: внутреннее гипоэхогенное ядро ​​окружено несколькими гиперэхогенными минерализованными островками (стрелка) в пределах подвздошно-поясничной мышцы; изображение пули в передней части бедра, отбрасывающей акустическую тень; задняя часть бедра, иллюстрирующая седалищный нерв (стрелка). Третья линия, слева направо . Продольный вид передней части колена: бедренная кость (F), надколенник (P) , супрапателлярная синовиальная выемка (наконечник стрелки) и дистальная треть сухожилия четырехглавой мышцы бедра (стрелка); продольное изображение (дорсальный доступ) четвертой плюсневой кости, показывающее кортикальный разрыв со ступенчатой ​​деформацией, повреждением и отеком прилегающих тканей (перелом). Толщину покрывающих мягких тканей можно сравнить с контралатеральной стороной, чтобы оценить степень отека (обратите внимание на куполообразную кривизну дорсальной фасции и изогнутое сухожилие над переломом); визуализация тромбоза подколенной вены; увеличить изображение разрыва камбаловидной мышцы; разжижающая гематома в икроножной мышце. Нижняя линия слева направо : подкожная клетчатка выглядит как «булыжная мостовая» и необычно сильный кровоток в локальном перфораторе (целлюлит); визуализация тромбоза икроножной вены; срединная продольная плоскость над тыльной поверхностью лодыжки, изображающая переднюю выемку большеберцово-таранного сустава (стрелки); поперечный вид разорванного ахиллова сухожилия. ( Верхняя строка изображения гематомы в паху предоставлена ​​доктором К. Стефанидисом; изображение гиперэхогенной кисты предоставлено доктором Дж. Пуларасом; изображение опухоли в паху предоставлено доктором К. Шанбхогом; вторая строка изображения пули в передней части бедра любезно предоставлена ​​доктором К. Шанбхоге.)

РИСУНОК 51 E-13. Низкочастотный датчик (конвексный) используется для достижения широкого поля зрения и превосходного проникновения при сканировании тазобедренного сустава. Повернув датчик на 45–60 градусов и слегка переместив его вперед, можно получить продольное сканирование шейки бедренной кости и идентифицировать головку бедренной кости. Существует ряд возможных положений датчика, которые охватывают всю переднюю часть шеи, и их следует исследовать, если есть подозрение на перелом, но он не очевиден. Имеются некоторые нарушения нормального кортикального слоя шейки бедренной кости, соответствующие сухожильным местам прикрепления капсулы бедра. Их можно спутать с кортикальным разрывом при переломе шейки бедра.

РИСУНКИ 51 E-14 А. Поперечная и продольная проекция бедра, демонстрирующая кожу, подкожную клетчатку, мышцы и лежащую под ними акустическую тень бедренной кости. Б — поперечная и продольная проекции седалищного нерва (стрелки) , проходящего по задней поверхности бедра; передние изображения колена (продольная плоскость), изображающие бедренную кость, надколенник, супрапателлярную синовиальную выемку и дистальную треть сухожилия четырехглавой мышцы (проксимальнее надколенника) (C), а также при расширении сканирования дистально, что позволяет визуализировать надколенник, большеберцовую кость, Жировая подушечка Хоффа и сухожилие надколенника (D).

РИСУНОК 51 E-15 A. Медиальный вид колена (частично согнутого), демонстрирующий медиальную фасетку надколенника (стрелка). Б. Изображение гиалинового хряща на правом латеральном мыщелке. В — поперечный вид V -образного блока (колено частично согнуто). D. Поперечный вид подколенной ямки, демонстрирующий икроножную мышцу и подколенные сосуды, прилегающие к большеберцовому нерву (TN), который выглядит довольно размытым из-за недавней блокады направляемого нерва. E — Посттравматический выпот в коленном суставе (стрелка). F — Септический артрит коленного сустава (стрелка).

РИСУНКИ 51 E-16 А — передняя выемка (стрелка) голеностопного сустава, среднепродольная проекция. Проведя датчиком медиально, можно визуализировать купол таранной кости (в 60–70% случаев). Б. Передняя таранно-малоберцовая связка, вид сбоку на лодыжку (стрелка). C: Вид с медиальной плоскости лодыжки (стопа повернута латерально), изображающая медиальную лодыжку и задние большеберцовые сосуды ( a = артерия, v = вена). D. Продольный вид пяточного прикрепления ахиллова сухожилия, лежащего над жировой подушечкой Кагера (звездочка).

Концепция HOLA облегчает оценку различных аномалий верхних и нижних конечностей, включая ограниченное использование общих ориентиров MSK. С опытом этот подход расширяет возможности оператора выполнять различные прикладные методы, такие как канюляции артерий и вен под контролем ультразвука и блокады периферических нервов. Как только оператор научится идентифицировать все структуры в исследуемой области, конкретные цели, такие как нервы или сосуды, будут обнаруживаться быстро и уверенно. Следует отметить, что это не только проще, но и может оказаться безопаснее, поскольку оператор учится одновременно исключать другие потенциальные изменения рентабельности инвестиций. Например, обнаружение неподозреваемого ТГВ меняет терапию и облегчает неотложные вмешательства (например, установку фильтра нижней полой вены).

СЛУЧАЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: ГЕТЕРОТОПНАЯ ОССИФИКАЦИЯ

РИСУНОК 51-4 

Больной мужчина, 55 лет, госпитализирован в отделение интенсивной терапии с тяжелой черепно-мозговой травмой. Спустя пятьдесят дней после госпитализации ему все еще требовалась периодическая вентиляция дыхательных путей с постоянным положительным давлением. Страдал гемиплегией, во время занятий лечебной физкультурой локализовались боли и ощущение тепла в области бедра и над паховой областью. Физикальное обследование и рентгенография не дали результатов. ТГВ был исключен с помощью УЗИ. Сканирование рядом с бедром выявило внутреннее гипоэхогенное ядро, окруженное гиперэхогенными минерализованными островками ( стрелка = «феномен зоны») внутри подвздошно-поясничной мышцы (левая панель, вверху). Энергетическая допплерография выявила повышенную васкуляризацию рядом с минерализованными островками (левая панель, внизу). Рентгенография подтвердила ГО через 15 дней после ее ультразвукового обнаружения (правая панель) и в то время, когда пациент уже находился на терапии (индометацин, динатрий этидронат, метилпреднизолон).

Жемчуг и блики

•  Любой ультразвуковой снимок, полученный путем размещения датчика на коже, содержит потенциально полезную анатомическую информацию.

•  Согласно концепции HOLA, мягкие ткани могут быть основной целью сканирования (например, при травме конечности) или могут служить анатомическим ориентиром при визуализации более глубоких структур (например, кожа, жир и фасции идентифицируются над сосудом, который необходимо исследовать). канюлированный).

•  Правильная идентификация анатомии важна как в общем смысле (типы тканей и слоев), так и в отношении конкретного места (названия сосудов, мышц, нервов, пучков, отделов, суставов).

•  Ультразвук может существенно улучшить физическое обследование пациента в отделении интенсивной терапии, находящегося в сознании или под седацией, и надежно идентифицировать аномалии мягких тканей и СМК.

•  Гематомы обычно появляются как скопления внесосудистой жидкости, демонстрируя последовательные изменения эхогенности с течением времени (анэхогенные в острой фазе и/или после разжижения тромба).

•  Расширенный протокол HOLA при травмах, сопровождающихся размозжением, сопровождающимся компартмент-синдромом, может включать оценку формы фасциального отдела на наличие выпуклости наружу обычно плоских фасциальных границ, цветной и импульсно-волновой допплеровский мониторинг сосудов, питающих этот отсек, визуализацию почек и поиск свободной жидкости в брюшной полости, если поражены области бедра и таза.

•  В отделениях интенсивной терапии ультразвук редко используется для диагностики переломов костей, хотя ультразвуковой мониторинг переломов и их травматических последствий (например, гематом, гемартрозов, остеомиелита) полезен.

•  Гетеротопическую оссификацию можно обнаружить с помощью ультразвуковой визуализации на самых ранних стадиях.

•  Ультразвуковое исследование выявляет местное распространение инфекции (например, поражение кожи, мышц, суставов), тромбофлебит, потенциальные причинные факторы (например, инородные тела) или скрытые абсцессы.

•  Некоторые ультразвуковые признаки могут помочь отличить злокачественные от доброкачественных лимфатических узлов и/или опухолей мягких тканей, хотя для окончательного диагноза по-прежнему требуется биопсия.

•  Ультразвуковая визуализация выявляет гайморит и помогает обеспечить проходимость дыхательных путей.

•  Ультразвуковое сканирование верхней и нижней конечности можно использовать для проведения таких вмешательств, как сосудистый доступ, блокада нервов или дренирование скоплений жидкости. Однако, применяя концепцию сканирования HOLA, операторы учатся ценить все структуры в рентабельности инвестиций и, таким образом, избегать пропуска аномалий во время сканирования конкретного объекта.