Регионарная анестезия под контролем УЗИ в отделении интенсивной терапии

Обзор

Периферическая регионарная анестезия и нейроаксиальная анестезия хорошо зарекомендовали себя в лечении послеоперационной боли после крупных ортопедических, торакальных и абдоминальных процедур. Преимущества включают контроль боли, превосходящий тот, который достигается при использовании системных опиоидов, улучшение функции легких после торакальных и абдоминальных процедур, а также снижение стрессовых/воспалительных реакций.1–6 Ультразвуковой (УЗИ) контроль регионарной анестезии в последнее десятилетие стал использоваться все чаще, поскольку он позволяет точно позиционировать катетер и местный анестетик (МА) и, таким образом , уменьшает количество ЛА, необходимое для достижения полной блокады. Кроме того, под руководством США частота сосудистых пункций снижается, что повышает безопасность процедуры. Меньшее количество проходов игл и замена стимуляции нервов и последующего сокращения мышц ультразвуковой визуализацией сводят к минимуму процедурную боль у пациентов.

Пациентов часто госпитализируют в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с катетерами для нейроаксиальной или периферической регионарной анестезии, установленными в операционной (ИЛИ) для купирования послеоперационной боли; реже регионарную анестезию начинают в отделении интенсивной терапии или применяют пациентам отделения интенсивной терапии в операционной.

У пациентов интенсивной терапии боль может возникать из нескольких локализаций, и хотя регионарная анестезия не устраняет необходимость в системных опиоидах у большинства пациентов, включение регионарной анестезии в схему лечения боли может, тем не менее, привести к значительному снижению общего количества опиоидов и седативных средств. требования. Кроме того, эти преимущества привлекательны в контексте недавнего изменения парадигмы в сторону меньшей седации у пациентов отделения интенсивной терапии. 

В этой главе излагаются преимущества методов региональной анестезии под контролем УЗИ, преимущества и показания к нейроаксиальной и периферической регионарной анестезии для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и не находящихся в отделении интенсивной терапии, проблемы, связанные с региональной и нейроаксиальной анестезией, и противопоказания к ним, а также краткое описание различных методов УЗИ. -процедуры региональной анестезии под контролем (подробное описание этих процедур для взрослых и детей доступно в Интернете).

Преимущества ультразвукового контроля при регионарной анестезии

Последние данные свидетельствуют о том, что рекомендации США повышают уровень успеха и качество процедур регионарной анестезии.8 – 11 Это позволяет визуализировать нервные и окружающие структуры в интересующей области (ROI), а ультразвуковое руководство в режиме реального времени может демонстрировать и использовать для оптимизации распространения LA. Вероятно, именно поэтому методы блокады нервов под контролем УЗИ сокращают время процедуры, ускоряют начало блокады и приводят к меньшему количеству проходов иглы и снижению частоты сосудистых пункций.  Более того, объем (доза) МА, необходимая для достижения полной блокады, снижается под руководством США. ^, 

Снижение частоты случайных пункций сосудов и меньшие объемы, необходимые для достижения эффективной блокады, могут снизить риск токсичности МА. Кроме того, региональная анестезия под контролем США может заменить функциональную (стимуляцию нервов) локализацию целевых нервных структур, что может привести к значительному дискомфорту и боли у пациентов с травмами и переломами.

Условия, при которых возможность визуализации целевых структур с помощью УЗИ может быть ограничена, включают очень глубоко расположенные нервные структуры, такие как поясничное сплетение, и наличие костей, частично закрывающих нервные структуры, таких как эпидуральное пространство.

Преимущества регионарной анестезии под ультразвуковым контролем у пациентов отделения интенсивной терапии

Регионарная анестезия под контролем США имеет ряд подтвержденных и потенциальных преимуществ у пациентов в отделениях интенсивной терапии:

1.  Лучший контроль боли. Многочисленные исследования документально подтвердили превосходный контроль боли у пациентов, получающих эпидуральную или паравертебральную анальгезию после переломов ребер, торакотомии и обширных абдоминальных операций. Превосходный контроль боли также достигается за счет применения регионарной анестезии у пациентов, перенесших операции на конечностях.  ^,  , 

В отделениях интенсивной терапии у пациентов с травмами часто наблюдаются множественные травмы. В большинстве случаев травм одновременное использование методов регионарной анестезии при всех травмах может оказаться невозможным. Последовательная регионарная анестезия в соответствии с хирургическими вмешательствами может уменьшить исходную и процедурную боль, а также потребность в опиоидах в этой группе населения.  Болюсные инъекции МА вместо непрерывной инфузии, а также более низкая концентрация и объем раствора МА могут снизить общее количество МА, используемого в день, и тем самым обеспечить возможность проведения регионарной анестезии более чем в одном месте у одного и того же пациента.

2.  Снижение потребности в системных опиоидах и седативных препаратах. Многочисленные исследования документально подтвердили лучшие результаты и снижение уровня седации у пациентов отделения интенсивной терапии. Американский колледж медицины критических состояний отразил эти результаты в практических рекомендациях, опубликованных в 2013 году, в которых большинству пациентов отделений интенсивной терапии рекомендовалась более легкая седация.  Однако снижение уровня седации у пациентов отделения интенсивной терапии без ущерба для хорошего контроля боли может быть сложной задачей. Регионарная анестезия обеспечивает превосходный контроль боли, не влияя на психический статус пациентов.

3.  Улучшение функции легких после торакальной или абдоминальной операции и переломов ребер. Nishimori и соавт. в Кокрейновском обзоре задокументировали, что эпидуральная анестезия улучшает функцию легких и сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких у пациентов, перенесших операцию на брюшной аорте. 

4.  Возможное снижение развития хронической боли за счет лучшего лечения острой боли. Хроническая боль как последствие тяжелой недостаточной терапии острой боли хорошо описана. Однако данные, подтверждающие тот факт, что регионарная анестезия при лечении острой боли может снизить частоту или тяжесть хронической боли, все еще скудны. В ретроспективном исследовании Salengros и др. зарегистрировали более высокую частоту аллодинии и хронической боли у пациентов, перенесших торакотомию с анестезией высокими дозами ремифентанила, чем у пациентов с эпидуральной анестезией и низкими дозами ремифентанила.17 – 19

5.  Симпатиколиз. Симпатиколиз — хорошо описанный эффект регионарной анестезии, который может быть полезен пациентам с нарушением перфузии конечностей из-за сосудистых заболеваний или травм. 

6.  Возможное влияние на рецидив рака. Известно, что хирургический стресс и опиоиды подавляют иммунную систему. Некоторые ретроспективные исследования показали более низкую частоту рецидивов рака у пациентов, получавших регионарную анестезию и инфузию пропофола, чем у пациентов, подвергавшихся анестезии опиоидами и ингаляционными анестетиками. Однако другие исследования не смогли подтвердить эти утверждения, и проспективные исследования продолжаются. Неизвестно, влияет ли лучший контроль послеоперационной боли с помощью регионарной анестезии и меньшее использование опиоидов в послеоперационном периоде на рецидив опухоли.  ^, 

7.  Влияние регионарной анестезии на смертность и продолжительность пребывания в стационаре. В настоящее время общих доказательств, свидетельствующих о снижении смертности и сокращении продолжительности пребывания в больнице после регионарной или нейроаксиальной анестезии, недостаточно ( Вставка 53-1 ).

ВСТАВКА 53-1

ПРЕИМУЩЕСТВА РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Доказанные преимущества

Лучший контроль боли, чем при использовании системных опиоидов, при хирургии конечностей, торакальной и абдоминальной хирургии, а также при переломах ребер.

Снижение потребности в послеоперационных системных опиоидах.

Улучшение функции легких после торакальной хирургии, абдоминальной хирургии и переломов ребер.

Снижение реакции на стресс (торакальная эпидуральная анестезия)

Симпатиколиз

Возможные преимущества

Снижение потребности в опиоидах и седативных средствах у пациентов отделения интенсивной терапии.

Снижение тяжести и частоты хронических болевых синдромов.

Снижение метастазирования и частоты рецидивов у онкологических больных.

Проблемы и проблемы, связанные с нейроаксиальной и периферической регионарной анестезией у пациентов отделения интенсивной терапии

Проблемы и проблемы, связанные с пациентами

1.  Коагулопатия и системная инфекция. Коагулопатия, а также системные и местные инфекции являются противопоказаниями к регионарной анестезии; более того, эти состояния преобладают у пациентов отделений интенсивной терапии. Следует соблюдать рекомендации Американского общества региональной анестезии (ASRA) в отношении пациентов, получающих антитромботическую или тромболитическую терапию. Когда процедуры регионарной анестезии выполняются у пациентов с пограничным статусом коагуляции, следует рассмотреть более периферические доступы (подмышечный, бедренный, подвздошно-фасциальный отдел и подколенно-седалищный). Однако найти подходящее окно коагуляции для безопасного удаления постоянных катетеров может оказаться непростой задачей. 

2.  Регионарная анестезия под глубокой седацией или наркозом. Снижение седации для облегчения общения с пациентами во время процедур регионарной анестезии не всегда возможно. Глубокая седация или анестезия лишают пациента возможности сообщать о симптомах, связанных с токсичностью ЛП или повреждением нервов. Соответственно, рекомендации ASRA (2008) не поддерживают рутинное выполнение нейроаксиальных или межлестничных блокад у анестезированных или сильно седативных пациентов. Тем не менее, группа признала, что соотношение риска и пользы может быть благоприятным для регионарной анестезии при вышеупомянутых условиях в отдельных случаях. Нейраксиальная и периферическая регионарная анестезия у педиатрических пациентов в условиях сильной седации или анестезии считается более применимой, главным образом из-за неспособности педиатрических пациентов сообщить о симптомах токсичности или повреждения нервов, а также потенциального вреда, связанного с движением пациента.

Сообщалось о системной токсичности ЛП и повреждении нервов даже после блокады периферических нервов под контролем США. Тщательный контроль иглы, наблюдение за распространением МА, проверка положения кончика катетера с помощью гидродиссекции, избежание интраневральной инъекции или установки катетера, использование тестовой дозы и медленное введение МА небольшими порциями могут снизить риск вышеупомянутого заболевания. осложнения. 

3.  Риск компартмент-синдрома. Компартмент-синдром является осложнением травмы конечностей. Регионарная анестезия сама по себе не увеличивает риск компартмент-синдрома, но может маскировать связанную с ней боль и задерживать выявление заболевания. Таким образом, следует вводить раствор МА в самой низкой эффективной концентрации. Можно подвергнуть сомнению, актуально ли это соображение для интубированного и седативного пациента в отделении интенсивной терапии. Однако, поскольку компартмент-синдром представляет собой осложнение, угрожающее конечностям, региональную анестезию у пациентов с травмами высокого риска, такими как переломы большеберцовой кости и дистального отдела лучевой кости, следует обсудить с хирургом-ортопедом, а также следует рассмотреть возможность измерения давления в компартменте.  ^, 

4.  Позиционирование. Расположение травмированных пациентов для регионарной анестезии может быть сложной задачей.

Проблемы и проблемы, связанные с организацией

1.  Обучение. Персонал отделения интенсивной терапии, ухаживающий за пациентами с установленными катетерами для нейроаксиальной или периферической регионарной анестезии, должен быть адекватно обучен относительно регионарной анестезии и ее преимуществ, возможных побочных эффектов и осложнений.

2.  Реализация протоколов ухода. Должны быть реализованы подробные протоколы ухода и наблюдения за пациентами, получающими нейроаксиальную или периферическую регионарную анестезию.

3.  Цветовая маркировка различных линий доступа. Добавление еще одной линии к уже многочисленным линиям, вставленным и прикрепленным к пациентам в отделении интенсивной терапии, увеличивает риск неправильной идентификации нейроаксиальных/регионарных инфузионных и внутривенных инфузионных линий. Разумная цветовая маркировка различных линий и их соединений может снизить этот риск.

4.  Инфекция. Риск заражения постоянным катетером выше у пациентов отделения интенсивной терапии. Место введения катетера для нейроаксиальной или регионарной анестезии следует осматривать не реже одного раза в день на наличие признаков инфекции и документировать результаты.

5.  Дислокация катетера. Случайное смещение или удаление катетеров для нейроаксиальной или регионарной анестезии во время мобилизации и транспортировки является потенциальной проблемой. Целостность всех постоянных катетеров следует регулярно проверять после мобилизации и транспортировки пациентов.

6.  Будущее катетеров ЛА. Составы МА с пролонгированным высвобождением могут снизить потребность в установке катетеров для непрерывной инфузии МА в ближайшем будущем.

В Таблице 53-1 перечислены общие показания к нейроаксиальной и периферической региональной анестезии, а в Таблице 53-2 описаны препятствия и противопоказания к региональной анестезии под контролем УЗИ у пациентов в отделениях интенсивной терапии.

ВСТАВКА 53-2

БАРЬЕРЫ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Связанные с пациентом

Инфекция (местная или системная)

Коагулопатия

Антитромботическая, фибринолитическая терапия

Статус седации

Множественные травмы

Проблемы с позиционированием при процедуре регионарной анестезии

Связанные с системой

Недостаток знаний о преимуществах регионарной анестезии.

Недостаток знаний/неопытности в отношении побочных эффектов и осложнений регионарной анестезии.

Проблемы, связанные с катетером: инфекция, вывих, спутанность сознания.

Отсутствие протоколов для пациентов с регионарной анестезией.

ТАБЛИЦА 53-1

Показания к нейроаксиальной и периферической регионарной анестезии у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и не находящихся в отделении интенсивной терапии.

Индикация	Пациент, не находящийся в отделении интенсивной терапии	Пациент отделения интенсивной терапии
Обезболивание верхних конечностей	Замена суставов (плечо, локоть, кисть)ПереломыВосстановление сухожилий и мышцСосудистая хирургияАртериовенозные трансплантатыРеимплантация пальца, кисти и руки	Замена суставов (плечо, локоть, кисть)ПереломыВосстановление сухожилий и мышцСосудистая хирургияАртериовенозные трансплантатыРеимплантация пальца, кисти и руки
Симпатиколиз верхних конечностей	ИшемияРеимплантацияСосудистая хирургия	ИшемияРеимплантацияСосудистая хирургия
Обезболивание нижних конечностей	Замена суставов (тазобедренного, коленного, голеностопного)ПереломыВосстановление сухожилий и мышцСосудистая хирургия	Замена суставов (тазобедренного, коленного, голеностопного)ПереломыВосстановление сухожилий и мышцСосудистая хирургия
Симпатиколиз нижних конечностей	ИшемияСосудистая хирургия	ИшемияСосудистая хирургия
Ствол	Торакотомия/торакоскопия Перелом ребер Разрез брюшной стенки	Торакотомия/торакоскопия Перелом ребер Разрез брюшной стенки
Нейро-аксиальный	Переломы ребер Торакальная хирургия Абдоминальная хирургия	Переломы ребер Торакальная хирургия Брюшная хирургия КилеусПанкреатит

ОИТ , отделение интенсивной терапии.

Время регионарной анестезии

Процедуры региональной анестезии чаще всего выполняются в периоперационном периоде в операционной, а пациенты впоследствии госпитализируются или повторно госпитализируются в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Однако такие процедуры с таким же успехом можно выполнять и в отделении интенсивной терапии, в зависимости от индивидуальных обстоятельств и состояния пациентов.

В любом месте у постели пациента должно быть оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и реанимации, а также для интралипидной инфузии, а также контрольный список токсичности местной анестезии. Все блокады должны выполняться под стандартным контролем Американского общества анестезиологов и под наблюдением обученного персонала после инъекции МА.

Ультразвуковая техника региональной анестезии

Ультразвуковое сканирование

Согласно концепции ультразвукового сканирования HOLA, предпроцедурное сканирование облегчает визуализацию анатомических структур в исследуемой области, таких как нервы, сосуды, кости, мышцы и слои фасций (см. Главы 1 и 51 ). Нервы имеют фасцикулярную гиперэхогенность и, очевидно, являются основной мишенью во время управляемой блокады нервов. Поперечные и продольные снимки УЗИ позволяют идентифицировать нерв и подтвердить распространение ЛП вдоль отдельных нервов. Поперечные проекции менее технически сложны и используются в основном во время инъекции МА в реальном времени. Двумерное сканирование можно расширить (проксимально и дистально) для определения местоположения и отслеживания хода нервных структур. Такое отслеживание может оптимизировать идентификацию целевого нерва путем визуализации соседних анатомических структур или ориентиров (например, скелетно-мышечных, сосудистых) и их двумерного выравнивания относительно первых в области интереса. 

Техника иглы под ультразвуковым контролем

Методы «в плоскости» и «вне плоскости» используются для процедур регионарной анестезии под контролем США. Подход вне плоскости не позволяет визуализировать проникающую иглу в реальном времени, но технически менее сложен, чем методы в плоскости, которые улучшают постоянную визуализацию иглы. Наша группа отдает предпочтение последнему подходу, поскольку это метод в реальном времени, позволяющий контролировать траекторию и кончик иглы. Другой метод — гидродиссекция, при котором вводят небольшие объемы физиологического раствора по мере продвижения иглы через различные ткани. Гидродиссекция может помочь идентифицировать иглу или кончик катетера. Он регулярно используется в процедурах регионарной анестезии у детей под руководством США.

В большинстве случаев блокады предпочтительнее окружное или серповидное распространение ЛП вокруг нерва. Этого можно достичь путем наблюдения за распространением в реальном времени и точной регулировки кончика иглы для достижения этого. Стимуляция нервов может позволить идентифицировать нервы, особенно в местах, где обнаружение с помощью УЗИ затруднено. Однако стимуляция нерва может также не выявить целевой нерв даже при процедурах под контролем УЗИ, в которых было подтверждено правильное положение кончика иглы (например, блокада седалищного нерва). Все блокады нервов, описанные в этой главе, могут выполняться как однократные, так и непрерывные блокады с установкой катетера, хотя для пациентов в отделениях интенсивной терапии предпочтительнее использовать непрерывные методики.

Инструментарий

Высокочастотные преобразователи используются для поверхностно расположенных нервных структур, а низкочастотные преобразователи — для более глубоких структур (см. главы 1 и 53 ). Для оптимизации процедуры можно использовать усовершенствованное программное обеспечение для визуализации иглы, эхогенный материал (иглы, катетеры) или системы наведения иглы.

Регионарная анестезия верхней конечности

Анестезию плечевого сплетения можно проводить в межлестничной борозде (межлестничный доступ), непосредственно над ключицей (надключичный доступ), под ключицей (надключичный доступ) и в подмышечной впадине (подмышечный доступ). Различные подходы не одинаково подходят для пациентов ОИТ. Межлестничная блокада плечевого сплетения обеспечивает хорошую аналгезию плеча, руки и предплечья, но обычно блокируется и диафрагмальный нерв, что приводит к параличу ипсилатеральной диафрагмы ( рис. 53-1 ). Этот эффект может усугубить проблемы с дыханием и привести к дыхательной недостаточности у пациентов с нарушениями дыхания и самопроизвольным дыханием. Сообщалось о тяжелых осложнениях (т. е. инъекции ЛП в спинной мозг) после межлестничных блокад, выполненных под глубокой седацией или общей анестезией, и рекомендации ASRA настоятельно не рекомендуют выполнять эту блокаду в таких условиях.  Образование гематомы в этой области может привести к нарушению проходимости дыхательных путей и сдавлению сосудов шеи. Паралич ипсилатеральной диафрагмы при надключичном доступе встречается реже. Надключичный доступ обеспечивает хорошее обезболивание всей руки, предплечья и кисти ( рис. 53-2 ). Методы под контролем УЗИ могут снизить риск пневмоторакса за счет тщательного контроля прохождения иглы и наблюдения за анатомическими структурами: артерией, ребром и плеврой. Однако методы под контролем УЗИ не могут полностью предотвратить типичные осложнения этих двух блокад (например, пневмоторакс, интраневральную инъекцию). 27 ^– 30 При обоих подходах (межлестничном и надключичном) сплетение находится близко к коже, и дислокация катетера регионарной анестезии легко происходит при движении. Туннелирование катетера может снизить этот риск.

РИСУНОК 53-1. Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом.

РИСУНОК 53-2. Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа.

Подключичный доступ обеспечивает хорошую аналгезию нижней части плеча, локтя предплечья и кисти. В этой области плечевое сплетение находится дальше от кожи, чем при других подходах (рис. 53-3 А, Б). Игла проходит под ультразвуковым датчиком под относительно крутым углом, что затрудняет визуализацию иглы, но использование эхогенных игл или систем наведения иглы эффективно минимизирует эту проблему. Помимо этой технической проблемы, подключичный доступ отлично подходит для пациентов в отделениях интенсивной терапии, поскольку он обеспечивает хорошую анальгезию, а дислокация катетера менее вероятна, чем при использовании вышеупомянутых подходов.

Подмышечный доступ обеспечивает наиболее периферический доступ к плечевому сплетению и приводит к хорошей анальгезии локтя, предплечья и кисти. При таком подходе сплетение располагается прямо под кожей, а окружающие сосуды могут легко сдавливаться и, таким образом, подвергаться случайной сосудистой пункции. Несмотря на эту техническую проблему, подмышечный доступ является отличным вариантом для пациентов ОИТ (рис. 53-3 C,D). Технические подробности вышеупомянутых блокад у взрослых и детей представлены ниже.

Плечевое сплетение иннервирует плечо и всю руку. Он образован передними ветвями нервов, выходящих из спинного мозга (С5-Т1 с участием корешков С4 и Т2). Обычными показаниями к выполнению блокады плечевого сплетения являются хирургическая анестезия, послеоперационная анальгезия (катетерные методы) и симпатическая блокада при различных хронических видах боли и синдромах сосудистой недостаточности.

Советы для пациентов детского возраста

У педиатрических пациентов сонографическое обнаружение поверхностно расположенного плечевого сплетения относительно легко. Однако анатомия их скелетно-мышечной системы (p0) менее четко определена, поэтому изображения УЗИ следует интерпретировать с осторожностью. Визуальный контроль кончика иглы в режиме реального времени имеет решающее значение для предотвращения случайного прокола сосудов, плевры или спинного мозга. Траекторию иглы следует регулировать в соответствии с расстоянием, необходимым для достижения плечевого сплетения (объемы используемого МА составляют от 0,2 до 0,4 мл/кг, в зависимости от необходимой концентрации и распространения).

Межлестничная блокада плечевого сплетения

Классический межлестничный доступ выполняется на уровне перстневидного хряща, в борозде между передней и средней лестничными мышцами и обеспечивает превосходную анестезию плеча и руки. Датчик располагают латеральнее перстневидного хряща (поперечная плоскость), вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы в направлении межлестничной борозды. На этом уровне сплетение визуализируется в виде корешков или стволов с тремя и более гипоэхогенными структурами в конфигурации «светофора» между лестничными мышцами и под концом сужающейся кивательной мышцы, не глубже 1 дюйма под кожей. В отдельных случаях могут наблюдаться анатомические вариации. 

Иглу длиной 50 мм продвигают в плоскости в заднепереднем направлении; небольшой валик, помещенный под плечо и грудную клетку, облегчает этот подход. Доступ вне плоскости с кончиком иглы, направленным краниально, не рекомендуется из-за возможности неправильного положения иглы и попадания ЛП в позвоночный канал. Когда кончик иглы расположен в центре сплетения (между корешками С5/6, С6/7 или С7/8 или верхним и средним стволом), после отрицательного результата обычно вводят объем ЛП от 10 до 20 мл. стремление. Поскольку с помощью межлестничной техники можно сохранить нижние корешки или ствол плечевого сплетения, для анестезии или аналгезии в области распространения локтевого нерва обычно рекомендуется доступ на уровне ключицы или ниже. Хотя это не всегда предсказуемо у отдельных пациентов, более низкие объемы ЛП могут снизить частоту типичных побочных эффектов, связанных с межлестничным доступом: синдрома Горнера, рецидивирующего пареза гортанного нерва и паралича диафрагмального нерва ( рис. 53-1 ). 

Советы для пациентов детского возраста

У педиатрических пациентов редко наблюдаются травмы плеча, и хотя подходы аналогичны, этот тип блокады редко выполняется у маленьких детей. Поскольку расстояние между межлестничным и надключичным доступом у маленького ребенка может составлять менее полдюйма, объемы ЛП от 0,2 до 0,3 мл/кг или максимум от 10 до 20 мл для детей старше 40 кг могут обеспечить достаточную анестезию плечо и всю руку независимо от используемого подхода.

Блокада надключичного плечевого сплетения

Надключичный подход пережил ренессанс с момента появления методик под контролем США. В надключичной области нервные сплетения организованы в стволы или ветви и могут визуализироваться как скопление гипоэхогенных структур в задне-латеральном углу подключичной артерии, чуть выше первого ребра. Для безопасного выполнения блокады необходимо идентифицировать подключичную артерию, первое ребро и плевральную линию. Иглу длиной 50 мм можно продвигать как в латеро-медиальном, так и в медиолатеральном направлении. Иглу продвигают в плоскости угла между подключичной артерией и первым ребром. Обычно вводится объем ЛП от 15 до 25 мл. Те же побочные эффекты, что и межлестничная блокада, могут возникать и при надключичном доступе, но частота встречаемости значительно ниже ( рис. 53-2 ).

Советы для пациентов детского возраста

У маленьких детей плечевое сплетение на надключичном уровне находится непосредственно под кожей, поэтому следует использовать иглы самого маленького размера (объемы ЛП доводятся до 0,1–0,2 мл/кг). Блокада на этом уровне обеспечивает превосходную анестезию всей руки.

Блокада подключичного плечевого сплетения

Подключичная блокада обеспечивает анестезию и аналгезию ниже средней плечевой кости. В подключичной области сплетение организовано в виде гиперэхогенных тяжей вокруг подмышечной артерии, обычно с латеральным тяжем в положении от 8 до 10 часов, задним канатиком (под артерией) в положении 6 часов, и медиальный канатик в положении от 2 до 3 часов. Поскольку плечевое сплетение лежит под обеими грудными мышцами, подключичный доступ выполняется гораздо глубже (от поверхности кожи), чем два других ранее обсуждавшихся доступа ( рис. 53-3 А, Б).

РИСУНОК 53-3. Подключичный ( верхний ряд ) и подмышечный ( нижний ряд ) подходы к блокаде плечевого сплетения.

Датчик располагают в парасагиттальной плоскости к клювовидному отростку под ключицей. Идентифицируются грудные мышцы, подмышечные артерия и вена, а также связки (если они видны). Иглу длиной 80 мм вводят в плоскости ниже нижнего ключичного края. Кончик иглы продвигают под артерию к месту расположения заднего канатика и обычно вводят объем ЛП от 20 до 30 мл. 

Советы для пациентов детского возраста

Этот подход идеален для установки катетера под контролем США для непрерывной регионарной анальгезии руки ниже плеча. Кончик интродьюсерной иглы располагается рядом с задним канатиком; гидродиссекция облегчит правильное размещение катетера. Распространение ЛП вблизи артерии может усилить анальгезирующий эффект.

Блокада подмышечного плечевого сплетения

Подмышечный доступ обеспечивает достаточную анестезию и аналгезию локтя и всей нижней части руки. Техника под контролем УЗИ обеспечивает лучшие качества блокады, чем традиционные трансартериальные подходы или подходы под контролем нервных стимуляторов. В частности, под контролем УЗИ можно легко визуализировать и анестезировать мышечно-кожный нерв, который часто не учитывается при традиционных подходах. Когда рука отведена, повернута наружу и согнута на 90 градусов в локте, датчик размещается в сагиттальной/косой плоскости через подмышку. Подмышечная артерия обычно видна на глубине от 1 до 2 см. Гиперэхогенные нервы располагаются вокруг артерии и у большинства больных определяются: срединный нерв на 10 часах; локтевой нерв между 1 и 3 часами; и лучевой нерв, позади артерии, между 3 и 6 часами.  Мышечно-кожный нерв расположен между двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами. Игла длиной 50 мм вводится плоско, при этом подмышечная артерия используется в качестве ориентира в области интереса. Затем можно провести непрерывную процедуру к мышечно-кожному нерву спереди от артерии, к срединному нерву, примыкающему к артерии, и к лучевому нерву позади артерии, последовательно корректируя траекторию иглы. Локтевой нерв можно вводить выше или ниже артерии. Объем ЛП от 5 до 7 мл достаточен для каждого нерва. В качестве альтернативы можно ввести объем от 10 до 12 мл как выше, так и ниже артерии, чтобы добиться кругового распределения ЛП вокруг сосуда ( Рисунок 53-3 C,D).

Советы для пациентов детского возраста

У детей подмышечный подход к плечевому сплетению имеет самый короткий период обучения, поскольку сонографическое обнаружение сосудисто-нервного пучка легко. Датчик располагается перпендикулярно подмышечной артерии, рука отведена. Затем иглу продвигают в плоскости и соответствующим образом перенаправляют для доступа к каждому целевому нерву, как описано ранее, при этом в каждое место доставляется от 1 до 2 мл МА.

Регионарная анестезия нижней конечности

Пояснично-крестцовое сплетение образовано передними ветвями поясничного, крестцового и копчикового нервов и обеспечивает иннервацию нижних конечностей. Бедренная артерия является ориентиром для идентификации бедренного нерва (БН) в паху с помощью сонографии. Блокада ФН обеспечивает хорошее уменьшение боли в тазобедренном суставе, бедре и колене. Примечательно, что блокада отсека подвздошной фасции может обеспечить дополнительную аналгезию латерального кожного ЛН. Оба блока не требуют сложного позиционирования и легко выполняются у пациентов в отделениях интенсивной терапии. Латеральное введение иглы и туннелирование катетера могут уменьшить инфекционные осложнения (рис. 53-4 А, Б).

Седалищный нерв (ScN) обеспечивает иннервацию нижней части голени и стопы; анальгезия всей нижней конечности может быть достигнута в сочетании с блокадой бедренного отдела или подвздошно-фасциальной фасции.

Латеральный подколенный доступ может быть выполнен в положении пациента лежа на спине, приподняв нижнюю часть ноги так, чтобы ультразвуковой датчик можно было расположить на задней поверхности бедра. Подъягодичный доступ обычно выполняется с латеральным расположением. Катетеры можно легко вставить в обоих местах. Технические подробности вышеупомянутых блоков будут приведены позже ( рис. 53-5 и 53-6 ).

РИСУНОК 53-5. Блокада седалищного нерва: доступ к середине бедра ( верхний ряд ) и подъягодичный ( нижний ряд ).

РИСУНОК 53-6. Блокада седалищного нерва: подколенный доступ перед бифуркацией ( верхний ряд ) и в месте бифуркации ( нижний ряд ).

Блокада бедренного нерва/блокада подвздошной фасции

Блокада бедренного нерва

Блокада FN обеспечивает анестезию передней поверхности бедра и колена. Он используется для снятия послеоперационной боли после тотального эндопротезирования коленного сустава и других хирургических процедур коленного сустава. ЛН расположен под подвздошной фасцией латеральнее бедренной артерии и медиальнее подвздошной мышцы в паховой складке. Высокочастотный датчик помещают на паховую складку для идентификации бедренной вены, артерии и нерва (в медиально-латеральном порядке); Также визуализируются подвздошная мышца, широкая фасция (над бедренной артерией) и подвздошная фасция (отделяющая артерию от нерва). Игла длиной 80–100 мм вводится в плоскости на 1–2 см латеральнее датчика. Игла перфорирует широкую фасцию, а затем подвздошную фасцию и продвигается к латеральной границе ЛП или чуть ниже нерва, при этом обычно вводится объем ЛП от 10 до 20 мл. Распространение ЛП выше подвздошной фасции приводит к неполной анестезии/анальгезии ( рис. 53-4 А, Б). 

РИСУНОК 53-4. Бедренный ( верхний ряд ) и подкожный нерв ( нижний ряд ).

Советы для пациентов детского возраста.

Только что описанная техника используется у детей, поскольку это место идеально подходит для установки катетера. Кончик катетера лучше всего располагать позади ЛП, чтобы избежать распространения ЛП кпереди от подвздошной фасции.

Блок отсека Fascia iliaca

Этот диффузионный блок обеспечивает анестезию при распространении ЛН и латерального кожного ЛН. Операция проводится в положении пациента лежа на спине и обеспечивает отличные результаты как в отделении неотложной помощи, так и в периоперационном периоде для пациентов с переломами бедра или бедренной кости и после операции на колене.  Техника УЗИ аналогична только что описанной методике блокады ФН; однако игла вводится латеральнее датчика (по сравнению с точкой введения ФН), а больший объем ЛП, от 30 до 40 мл, вводится внутри или прямо под подвздошной фасцией. Таким образом, может быть достигнута блокада как ЛН, так и латерального кожного ЛН.

Советы для пациентов детского возраста.

Хотя у детей блокаду подвздошной фасции действительно можно успешно выполнить традиционными методами, в равной степени можно применять и методику УЗИ. Это диффузионный блок, и необходимы более высокие объемы ЛК — 0,5 мл/кг.

Блокада подкожного нерва

Подкожный нерв (СН) является основной сенсорной ветвью ЛН. При использовании в сочетании с блокадой ScN обеспечивает анестезию всей ноги ниже колена. В области середины бедра СН располагается рядом с бедренной артерией под портняжной мышцей («приводящий канал»). Высокочастотный датчик размещается на 10–15 см выше колена в поперечном направлении. СН не всегда видна, и в качестве ориентиров можно использовать соседние структуры. Бедренная артерия визуализируется глубоко под портняжной мышцей, которая, в свою очередь, может быть обнаружена сонографически как мышца треугольной формы, расположенная медиальнее четырехглавой мышцы. Игла длиной 100 мм вводится в плоскости на 1–2 см впереди датчика. Кончик иглы располагают под портняжной мышцей, рядом с артерией в фасциальной плоскости, и после отрицательной аспирации вводят объем ЛП от 5 до 10 мл. По мере продвижения бедренной артерии дистально она погружается глубже, а ее поверхностная ветвь (поверхностная коленчатая артерия) сопровождает SN. Следовательно, этот метод следует использовать для блокирования ЧС на уровне выше бифуркации бедренной артерии ( рис. 53-4 C,D).

Советы для пациентов детского возраста.

У детей доступ к ЧС осуществляется через медиальную поверхность бедра примерно на 2–5 см выше колена. Небольшой сосудисто-нервный пучок можно идентифицировать и ввести от 1 до 2 мл МА с помощью плоскостной техники под контролем УЗИ.

Блокада седалищного нерва

ScN иннервирует нижнюю часть голени и может блокироваться по задней поверхности бедра либо подъягодичным, либо подколенным доступом.

Подъягодичный подход

Пациента укладывают латерально (тазобедренный и коленный суставы согнуты), а целевую ногу – в вертикальном положении. Это облегчает пальпацию и обнаружение при УЗИ костных ориентиров, используемых при этом блоке: большого вертела и седалищного бугра. Низкочастотные датчики обычно используются для сканирования в подъягодичной области (у худых людей можно использовать высокочастотные датчики). ScN обычно располагается ниже средней линии воображаемого гамака, образованного большим вертелом и седалищным бугром. Нерв выглядит как треугольная или клиновидная гиперэхогенная структура, покрывающая квадратную мышцу бедра. Игла длиной 100 мм вводится латерально или медиально (около 1–2 см) от датчика. Когда кончик иглы приближается к нерву, после отрицательной аспирации вводят от 15 до 20 мл МА ( рис. 53-5 и 53-6 A,B). 

Подколенный подход

Подколенный доступ может выполняться в положении пациента на животе, на боку или на спине. Датчик размещают в поперечной плоскости подколенной ямки между сухожилиями полуперепончатой/полусухожильной мышцы медиально и двуглавой мышцы бедра латерально. Достаточно поверхностно расположенный большеберцовый нерв (ТН) можно визуализировать вплотную к подколенным сосудам, тогда как малоберцовый нерв (ПН) не всегда виден в ямке. Однако, когда датчик отслеживает TN краниально, PN обычно можно обнаружить. На различном расстоянии, обычно от 3 до 4 дюймов, проксимальнее ямки два нерва сливаются, образуя ScN. На уровне бифуркации ScN плоскостно вводят иглу длиной 80–100 мм и после отрицательной аспирации вводят от 10 до 20 мл МА ( рис. 53-6 C,D).

Советы для пациентов детского возраста.

У детей также можно использовать вышеупомянутые методы под контролем США. Однако для установки катетера и удобства ежедневного осмотра катетера мы предпочитаем латеральный подъягодичный доступ (когда необходим высокий доступ к ScN) или латеральный подколенный доступ (когда применимо более дистальное расположение). В обоих подходах нога приподнимается, а датчик размещается на задней поверхности бедра. Нерв идентифицируется, и игла-проводник продвигается в плоскости латерально-медиально. Кончик катетера лучше всего располагать впереди ScN. При обоих боковых подходах ребенка не нужно перемещать, чтобы оценить место введения катетера во время болевых приемов.

Регионарная анестезия туловища

Блокады туловища (паравертебральная, поперечная плоскость живота [TAP] и влагалище прямой мышцы) обеспечивают анестезию грудной и брюшной стенок и предлагают альтернативное обезболивающее решение у пациентов, которым нейроаксиальная блокада не рекомендуется или противопоказана, например, у пациентов отделения интенсивной терапии, находящихся под глубокой седацией. . В отличие от нейроаксиальной аналгезии стволовые блокады не обеспечивают аналгезию висцеральных структур. Боль, возникающую в этих структурах, необходимо устранять системными обезболивающими препаратами. Тем не менее, туловищные блокады могут значительно снизить количество необходимых обезболивающих препаратов, позволяя использовать меньше системной анальгезии и более легкую седацию, тем самым облегчая самостоятельное дыхание и отлучение от искусственной вентиляции легких. 

TAP-блокада и футлярная блокада прямой мышцы обеспечивают аналгезию передней брюшной стенки и могут уменьшить боль после любой открытой операции на брюшной полости. Под контролем УЗИ у большинства пациентов можно легко идентифицировать слой фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота или задним влагалищем прямой мышцы. Катетеры для постоянной аналгезии могут быть установлены одно- или двусторонне, в зависимости от места разреза, под контролем УЗИ с использованием метода гидродиссекции. Введение двух катетеров (т. е. одного на более низком уровне и одного на более высоком уровне от разреза с каждой стороны) может потребоваться для обеспечения адекватного распределения МА при длинных разрезах ( рис. 53-7 ).

РИСУНОК 53-7. Блоки плоской поперечной мышцы живота ( верхний ряд ) и влагалищных блоков прямой мышцы живота ( нижний ряд ).

Паравертебральная регионарная анестезия обеспечивает аналгезию грудной клетки, брюшной стенки или того и другого. Облегчение боли, достигаемое при паравертебральной блокаде, сравнимо с таковым при торакальной эпидуральной анестезии у пациентов с переломами ребер или после торакотомии, но имеет более высокий профиль безопасности. ( Рисунок 53-8 ). 

РИСУНОК 53-8. Блокада паравертебрального нерва.

При УЗИ можно определить паравертебральное пространство, ограниченное поперечным отростком, телом позвонка, плеврой и реберно-поперечной связкой. Плоский подход позволяет хорошо контролировать кончик иглы и снижает риск случайной перфорации плевры. Паравертебральная блокада, выполняемая односторонне или двусторонне, обеспечивает контроль боли после торакотомии, торакоскопии, перелома ребра, бокового разреза при нефрэктомии и открытой холецистэктомии. Катетеры можно установить для непрерывной инфузии МА ( рис. 53-8 ). 

Технические подробности вышеупомянутых блоков включены в следующие разделы.

Магистральные блоки

Поперечная плоскость живота, влагалище прямой мышцы и подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада

Передние ветви грудопоясничных нервов (T6-L1) иннервируют брюшную стенку. Первые проходят между фасциями внутренней косой и поперечной мышц живота по направлению к передней брюшной стенке и продолжаются до средней линии влагалища задних прямых мышц живота.

Плоская блокада поперечной мышцы живота.

TAP-блокада достигает грудопоясничных нервов в слое фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Описаны различные доступы: доступ по треугольнику Пти, доступ по подреберной и средней подмышечной линии, а также доступ латеральнее влагалища прямой мышцы (у детей). Треугольник Пти расположен у латеральной брюшной стенки и ограничен краниальным краем ребер, гребнем подвздошной кости каудально, наружной косой мышцей спереди и широчайшей мышцей спины сзади ( рис. 53-7 А, Б).

Во всех вышеперечисленных подходах с помощью высокочастотных датчиков идентифицируются три мышцы брюшной стенки (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота). Затем иглу длиной 80–100 мм продвигают (в плоскости) в слой фасции, между внутренней косой и поперечной мышцами живота, и после отрицательной аспирации вводят 15–20 мл МА. ТАР-блокада обеспечивает достаточную аналгезию брюшной стенки и может выполняться односторонне или двусторонне, в зависимости от хирургического доступа. ТАР-блокада может рассматриваться как ценная альтернатива у пациентов с противопоказаниями к нейроаксиальной анестезии/аналгезии, а также при амбулаторных процедурах, операциях, ограниченных брюшной стенкой (например, при грыже), и для контроля послеоперационной боли в отделении интенсивной терапии ( рис. 53-7 А) . ,Б). 

Советы для пациентов детского возраста.

У детей три слоя брюшной стенки очень тонкие, но легко различимые. Техника может быть сложной из-за экскурсии брюшной стенки при каждом дыхательном цикле, когда ребенок тяжело дышит. ТАР-блокада может обеспечить превосходное обезболивание при многих хирургических процедурах на брюшной полости. Однако текущий опыт непрерывной ТАР-блокады у детей ограничен. 

Блокада подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нерва.

Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы выходят из поясничного сплетения и проходят в фасциальной плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Высокочастотный датчик располагается (поперечная плоскость) медиально и над передней верхней подвздошной остью (ASIS), и нервы визуализируются в слое фасции. Иглу длиной 50–100 мм продвигают (в плоскости) между внутренней косой и поперечной мышцами живота и от 10 до 15 мл МА вводят в слой фасции, прилегающий к нерву. Этот блок обеспечивает достаточную аналгезию при разрезах нижней части живота.

Советы для пациентов детского возраста.

У детей подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы легко идентифицировать, поскольку они лежат вместе медиально и краниально от ASIS. Датчик располагается на ASIS и направлен в сторону пупка. Иглу продвигают в плоскости и медиально-латерально по направлению к поперечной мышце живота; вводят объем LA 0,2 мл/кг. Этот блок является стандартом лечения всех операций по пластике паховой грыжи в нашем учреждении.

Блок ножен прямой мышцы.

Блокада прямой мышцы живота обеспечивает хорошую анальгезию средней или парамедиальной брюшной стенки. Датчик размещают латеральнее средней линии на уровне пупка (поперечная плоскость). Выявляют прямую, наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы живота, а также апоневроз. Иглу длиной от 50 до 100 мм продвигают (в плоскости) в заднее влагалище прямой мышцы, и введение МА создает гипоэхогенное пространство в форме линзы глубоко в прямой мышце. Процедура повторяется на другой стороне живота; Обычно требуется общий объем ЛП от 30 до 40 мл. Показанием к влагалищной блокаде прямой мышцы является аналгезия при срединных разрезах выше дугообразной линии (например, пупочная грыжа) ( рис. 53-7 C,D).

Советы для пациентов детского возраста.

Этот блок часто используется у педиатрических пациентов для пластики пупочной грыжи и для всех срединных разрезов, когда эпидуральная анестезия слишком инвазивна или противопоказана. После инъекции ЛП в заднюю часть прямой мышцы анестезиолог может провести датчик вдоль латерального края прямой мышцы и оценить, достаточно ли распространение ЛП для покрытия всего разреза; в противном случае может потребоваться вторая инфильтрация.

TAP, подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада и влагалищная блокада прямой мышцы не обеспечивают аналгезию висцеральных структур, и поэтому дополнительные анальгетики обычно необходимы, когда послеоперационная висцеральная боль неизбежна (например, при абдоминальной хирургии). Установка внутрибрюшной иглы сопряжена с риском повреждения кишечника при любой блокаде брюшной стенки. Оптимальная визуализация иглы под контролем УЗИ имеет важное значение для предотвращения этого осложнения.

Паравертебральная блокада

Этот блок доставляет ЛП к спинномозговым нервам сразу после их выхода из позвоночного канала. Клиновидное паравертебральное пространство прилегает к позвоночнику с двух сторон. Спереди он ограничен париетальной плеврой (грудной клеткой), спереди с поясничной мышцей (животом), медиально с поперечным отростком и телом позвонка, сзади с реберно-поперечной связкой. Грудное паравертебральное пространство представляет собой континуум (в краниально-каудальном направлении), и, таким образом, одна инъекция МА может привести к нескольким уровням анестезии. Пациента укладывают в положение сидя или на боку, а блокаду можно проводить на любом уровне грудного и поясничного отдела позвоночника (в зависимости от желаемого уровня анестезии). Используются высокочастотные или низкочастотные датчики (в зависимости от уровня блока и размера пациента). Датчик размещается (цефаладно-каудальная ориентация) над остистыми отростками. Проведя датчиком латерально, можно визуализировать глубокие структуры, такие как поперечные отростки и париетальную плевру, очерчивающие реберно-поперечную связку. Иглу длиной 100 мм вводят плоско и продвигают через связку между двумя последовательными поперечными отростками. Потеря сопротивления может ощущаться, когда кончик иглы прокалывает связку. Требуется объем МА 5 мл на уровень для нескольких инъекций или 20 мл для одной. Более высокие объемы ЛП могут вызвать переднее плевральное смещение или распространение ЛП в позвоночный канал (или и то, и другое). Эпидуральная гематома, возникающая после этой блокады, встречается редко по сравнению с методами эпидуральной анестезии.  Показания к паравертебральной блокаде включают операции на молочной железе, грудной клетке и брюшной стенке; множественные переломы ребер; торакотомия; и торакоскопия ( рис. 53-8 ).

Советы для пациентов детского возраста.

Техника аналогична только что описанной; однако эта блокада не часто используется у детей, за исключением особых клинических случаев (например, торакоскопия, односторонние переломы ребер, открытая холецистэктомия).

Эпидуральная аналгезия

Преимущества эпидуральной аналгезии после торакальных и абдоминальных операций широко признаны.  Для большинства пациентов предоперационная установка эпидурального катетера в операционной является предпочтительной. Возможные показания для установки эпидурального катетера в отделении интенсивной терапии включают послеоперационную анальгезию после экстренных торакальных и абдоминальных операций, односторонние или двусторонние переломы ребер и панкреатит. Установка эпидурального катетера под контролем США — это новый метод, который еще не получил широкого распространения. Ключевые структуры для эпидуральной анестезии — желтая связка, твердая мозговая оболочка и эпидуральное пространство — при УЗИ частично скрыты окружающими позвонками, но могут быть идентифицированы у большинства пациентов. Примечательно, что идентификация вышеупомянутых ориентиров с помощью УЗИ облегчает установку эпидурального катетера, особенно у пациентов с плохо выраженными поверхностными ориентирами, предшествующими операциями на спине и сложной анатомией.  Чаще всего УЗИ используется перед процедурой для определения срединной линии и глубины эпидурального пространства, поскольку сама эпидуральная анестезия выполняется с использованием техники потери резистентности. Эпидуральная анестезия в режиме реального времени под контролем УЗИ описана в основном у младенцев. 

Жемчуг и блики

•  Нейроаксиальная и регионарная анестезия под контролем США недостаточно используется в отделениях интенсивной терапии.

•  У некоторых пациентов отделения интенсивной терапии нейроаксиальная и регионарная анестезия под контролем УЗИ может снизить потребность в системных опиоидах и седативных препаратах.

•  Эпидуральная анестезия обеспечивает аналгезию после торакальной или абдоминальной хирургии, превосходящую ту, которую обеспечивают системные опиоиды.

•  Грудная эпидуральная аналгезия и паравертебральная анестезия позволяют лучше контролировать боль и приводят к улучшению функции легких после переломов ребер.

•  Техника блокады периферических нервов под контролем США сокращает время процедуры, ускоряет наступление анальгезии, приводит к меньшему количеству проходов иглы и снижает частоту случайной пункции сосудов.

•  Гидродиссекция с использованием небольшого количества физиологического раствора облегчает визуализацию иглы и кончика катетера во время блокады нервов под контролем УЗИ.

•  Предпроцедурное УЗИ может облегчить эпидуральную анестезию у пациентов с плохо выраженными поверхностными ориентирами и анатомическими изменениями позвоночника.

•  В повседневной практике следует соблюдать рекомендации ASRA относительно проведения регионарной анестезии в ситуациях, когда назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

•  Рекомендации ASRA относительно регионарной анестезии у пациентов, находящихся под наркозом или под сильным седативным действием, следует соблюдать при проведении регионарной анестезии в отделении интенсивной терапии.