Вмешательства на скелетно-мышечных суставах

Ультрасонография использовалась для контроля вмешательств на протяжении нескольких десятилетий. Интервенционное УЗИ может проводиться в офисе, у постели больного или в специально отведенном кабинете. Интервенционное УЗИ в опорно-двигательной медицине применяется в диагностических и лечебных целях.

Показания

• Аспирация жидкости
• Руководство по биопсии
• Целенаправленное введение терапевтических средств

Полученную жидкость исследуют на

• Наличие кристаллов
• Количество ячеек
• Культура клеток
• Окраска по Граму

Возможные диагнозы

• Кристаллоиндуцированная артропатия
• Воспалительный артрит
• Невоспалительная артропатия
• Септический артрит
• Тендинит

По сравнению со слепой аспирацией результативность аспирации под сонографическим контролем значительно выше, особенно в мелких суставах рук и ног. Таким образом, направленная диагностика более точна, происходит меньше задержек в диагностике и лечении, и часто можно избежать направления к врачу.

Анализ синовиальной ткани после биопсии может дать ценную информацию о

• Патофизиология
• Статус заболевания
• Эффект лечения и прогноз воспалительных заболеваний суставов.

Ультразвуковой контроль может улучшить качество таких биопсий, поскольку можно точно локализовать гипертрофированную и гиперваскуляризированную синовиальную ткань. При использовании ультразвукового контроля даже мелкие суставы будут доступны для биопсии.

Внутриочаговые, внутрисуставные и сухожильные инъекции стероидов и других терапевтических агентов

• Ежедневная практика в неотложной медицине, первичной медико-санитарной помощи, ортопедии, физиатрии, ревматологии и интервенционной радиологии.
• Сообщается, что ультразвуковой контроль улучшает точность инъекций, а также клинические результаты.

Побочные эффекты

Они включают

• Некроз тканей
• Разрыв сухожилия

Негативных последствий можно избежать, если

• Стероиды правильно размещаются в суставных полостях, сумках и сухожильных оболочках.

Противопоказания

• Пациент с нарушениями свертываемости крови
• Пациент на терапии антикоагулянтами

Предпроцедурная оценка

Типичными показаниями для диагностической пункции суставов являются:

• Покраснение
• Отек и боль суставов
• Помните, что отек суставов может быть имитирован отеком структур вне сустава, например, подкожным отеком из-за веностаза сердечной недостаточности, лимфатическим отеком и целлюлитом.

Эти этиологии можно легко определить сонографически, что позволяет избежать ненужной совместной пункции. Предпроцедурное сонографическое исследование также может определить

• Суставная капсула растянута не синовиальной жидкостью.
• Пролиферативная синовиальная ткань или тофусный материал могут раздувать капсулу сустава, даже если свободная синовиальная жидкость отсутствует или присутствует в очень небольшом количестве.
• В этих сценариях произойдет «сухой кран», если сначала не будет введен физиологический раствор (рис. 18.1 ).

Рис. 18.1. Виды по длинной оси сверху по линии первого плюснефалангового сустава (ПФС) у трех разных пациентов. У всех пациентов одинаковые жалобы на боль и отек первого пальца ноги. (А) Показано растяжение суставной капсулы за счет гиперэхогенного кристаллического материала у пациента с хронической тофусной подагрой. Значительного количества анэхогенной жидкости не наблюдается. Это изображение предварительной аспирации указывает на то, что можно ожидать «сухого крана». (B) Показано растяжение суставной капсулы синовиальной тканью у пациента с ревматоидным артритом. Безэховая свободная жидкость не видна, что снова указывает на «сухой кран». На (С) видна гипоэхогенная синовиальная пролиферация, выстилающая более гиперэхогенную суставную капсулу у пациента с воспалительным артритом. Видна анэхогенная свободная жидкость, которую можно аспирировать.

• Если обнаружена жидкость, вязкость этой жидкости можно оценить сонографически.
• Тонкая анэхогенная синовиальная жидкость легко вытесняется под давлением зонда. В такой жидкости свободно плавают частицы повышенной эхогенности.
• Напротив, жидкость, которая постоянно задерживается в ганглиях или бурсах, становится желеобразной и ее труднее вытеснить. Содержащиеся частицы повышенной эхогенности или пузырьки не плавают свободно.
• Внутрисуставной или интрабурсальный материал более высокой вязкости сложнее аспирировать, и для этого требуется игла большего диаметра.

Синовиальную ткань можно отличить от синовиальной жидкости по ее часто более высокой эхогенности и пониженной сжимаемости. При воспалительном артрите сигналы Доплера можно обнаружить в синовиальной ткани, но не в синовиальной жидкости, если датчик остается неподвижным.

Обстановка комнаты, расположение пациента и оборудование

Настройка и позиционирование

• Сустав пациента располагается между оператором и экраном УЗИ-аппарата. Это позволяет шприцу, шарниру и экрану находиться на одной линии обзора (рис. 18.2 ).

Рис. 18.2. При размещении пациента и оборудования для управляемой инъекции полезно расположить пациента и ультразвуковой экран так, чтобы проверяющий мог видеть место инъекции и ультразвуковое изображение без необходимости поворачивать голову. Таким образом, место инъекции можно наблюдать на протяжении всей процедуры.

• Обращение со шприцем и отслеживание траектории иглы на экране могут выполняться без необходимости для оператора поворачивать голову к экрану и отводить взгляд от места инъекции.
• Инъекции в тазобедренные, коленные, голеностопные суставы и стопы можно проводить, лежа на смотровом столе.
• Инъекции плеча можно выполнять, когда пациент сидит. Вращающиеся табуреты как для пациента, так и для оператора позволяют легко позиционировать себя во время сонографической оценки плеча и инъекции.
• При инъекциях в локоть, запястье и кисть конечность можно положить на стол, а пациента — на стул.

Оборудование

• Используйте линейные датчики для инъекций в суставы.
• Линейный высокочастотный датчик (от 10 до 18 МГц) полезен для визуализации мягких тканей между кожей и капсулой сустава. Тот же датчик можно использовать для инъекций в суставы.
• В частности, у пациентов с ожирением для визуализации глубоко расположенного тазобедренного сустава могут потребоваться более низкие частоты и изогнутые датчики.
• Все необходимое оборудование должно быть подготовлено и расположено в пределах легкой досягаемости, если процедура проводится без ассистента.
• При аспирации или инъекции, выполняемой одним оператором под ультразвуковым контролем, ножной переключатель ультразвукового аппарата помогает замораживать и сохранять изображения, а также записывать видеоклипы во время процедуры.
• Если присутствует помощник, он или она может управлять машиной и предоставлять оборудование во время процедуры.

Подготовка инъекционного оборудования к аспирации и инъекциям

• Иглы диаметром от 18 до 25 используются как для аспирации, так и для инъекций.
• Требуемую длину иглы необходимо определить путем измерения расстояния от кожи до капсулы сустава во время ультразвукового исследования перед процедурой.
• Для инъекций в плечи, локти, запястья, суставы пальцев, колени, лодыжки и ступни часто подходят стандартные иглы длиной до 1,5 дюйма.
• Для инъекций в тазобедренные суставы обычно требуются более длинные иглы: можно использовать спинальные иглы.
  • Для пункции бедра можно использовать иглы 20 калибра.
  • Для инъекций в бедро без аспирации достаточно иглы 22 калибра.
• Пациентам с ожирением также могут потребоваться спинальные иглы для направленных инъекций в вертельную сумку и плечевые суставы.
• Иглы 27 и 30 калибра можно использовать для инъекций местных анестетиков перед аспирацией или инъекцией.
• Если аспирируется больший объем суставной жидкости или если после аспирации вводится лекарство, игла должна оставаться на месте в суставе, а шприцы следует заменять, используя кровоостанавливающий зажим с прямым или изогнутым концом, чтобы удерживать иглу неподвижно и откручивать шприц. .
• Для получения образцов тканей можно использовать иглы Паркера-Пирсона, захватывающие щипцы или тонкоигольное аспирационное оборудование (рис. 18.3 ).

Рис. 18.3. Игла Паркера-Пирсона, введенная в целевую ткань. Открытие отмечено открытой стрелкой . Всасывание прикрепленного шприца втягивает ткань в иглу.

Подготовка кожи

• Асептические методы используются так же, как и для слепых инъекций.
• Часто используются дезинфицирующие средства на основе йода и спирта.
• Спрей этилхлорида может уменьшить дискомфорт в месте инъекции.

Техника

• Выполните УЗИ сустава и оцените наличие суставного выпота и толщины мягких тканей между кожей и капсулой сустава.
• После того, как сустав визуализируется сонографически, датчик удерживают над суставом, а иглу вводят под углом 45 градусов или меньше. Чем круче угол, тем меньше игла видна сонографически. Это делается в режиме реального времени.
• Суставная капсула определяется как гиперэхогенная волокнистая структура, а суставная жидкость при ультразвуковом исследовании выглядит от анэхогенной до гипоэхогенной. Иглу можно ввести в сустав из любого доступа и успешно аспирировать жидкость или ввести лекарство. Иглу не нужно закапывать в суставную щель (рис. 18.4 ).

Рис. 18.4. Проиллюстрирована разница между пальпаторным и ультразвуковым контролем при артроцентезе. (А) При пальпаторном наведении игла обычно проходит по кратчайшему пути между кожей и суставной щелью. (B) Ультразвуковое наведение с использованием техники свободной руки. Суставную щель идентифицируют сонографически, иглу вводят под углом так, чтобы ее можно было визуализировать глубоко в зонде.

• Подход может быть индивидуальным. Обычно используется подход, который позволяет провести иглу от кожи к суставу с визуализацией длины иглы.

Плечо

Позиционирование

• Пациент сидит на табурете между оператором и экраном.
• Жидкость в плечевом суставе лучше всего визуализируется на задней горизонтальной или поперечной проекции, при которой головка плечевой кости и суставной отросток визуализируются как костные ориентиры, а суставная губа и фиброзная капсула с вышележащими сухожилиями подостной мышцы и фиброзными ориентирами.
  • Вокруг фиброзной суставной губы можно увидеть жидкость, которая раздувает капсулу.

Процедура

• Как только эта область визуализируется, иглу можно ввести под датчик медиальным или латеральным доступом, направляя ее в сторону жидкости возле суставной губы.
• Боковой подход обеспечивает больше места для манипуляций с зондом и шприцем.
• Альтернативный подход: используйте передний доступ с введением иглы в межбугорковое влагалище проксимального сухожилия двуглавой мышцы, особенно если визуализируется жидкость вокруг проксимального сухожилия двуглавой мышцы.
• Проксимальное сухожилие двуглавой мышцы проходит в межбугорковой борозде плечевой кости, окруженное не настоящим сухожильным влагалищем, а дублированием суставной капсулы плечевого сустава.
• Таким образом, это пространство является непрерывным и может использоваться как безопасный и удобный вход.
• Проксимальное сухожилие двуглавой мышцы и окружающая жидкость визуализируются спереди по длинной оси, когда рука находится в нейтральном положении.
• Рука пациента лежит ладонью вверх на ипсилатеральном колене.
• Игла входит краниально проксимальнее зонда и продвигается к скоплению жидкости в межтуберкулезном влагалище (рис. 18.5 ).

Рис. 18.5. Аспирация скопления жидкости в межбугорковом влагалище, окружающем проксимальную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Это пространство является продолжением плечевого сустава. Если имеется разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину, он также продолжается в поддельтовидное/субакромиальное пространство сумки. (А) Игла входит в растянутый футляр с краниальной стороны. (B) Жидкость аспирируется. (C) Вводится терапевтический агент. Струя инъекции видна на кончике иглы.

Для исследования субакромиальной/поддельтовидной сумки:

• Пациент поворачивает руку внутрь и приводит ее, чтобы обнажить бурсу из-под акромиона.
• Затем бурсу можно визуализировать из передней длинной или короткой оси, лежащей над сухожилием надостной мышцы.
• Когда зонд расположен горизонтально над передним плечом, иглу можно ввести латерально и продвигать под зондом по направлению к бурсе.

Локоть

Процедура

• Скопление жидкости в локтевом суставе или синовиальная пролиферация смещают заднюю жировую прослойку в локтевой ямке.
• Аспирация и инъекция в это заднее углубление обеспечивают безопасный и удобный доступ, поскольку сосудисто-нервные пучки отсутствуют.
• Пациент кладет локоть на подушку, сгибая его на 90 градусов, или кладет руку на стол, сгибая локоть на 90 градусов.
• Зонд помещают над задней частью локтя по длинной оси. Трехглавая мышца и сухожилие трехглавой мышцы представляют собой мышечные и фиброзные ориентиры, а локтевой отросток будет дистальным костным ориентиром. В глубине определяется костный контур локтевой ямки. Ямку локтевого отростка заполняет гиперэхогенная задняя жировая прослойка. Поверхностно он может быть замещен гипоэхогенной синовиальной тканью или анэхогенной синовиальной жидкостью.
• Иглу можно продвигать от проксимальнее или дистальнее датчика под крутым углом к ​​«дну» локтевой ямки. На кончике иглы может ощущаться контакт с костью . Жидкость можно аспирировать; Сюда можно вводить синовиальную ткань.

Альтернативно, в латеральной выемке локтевого сустава можно визуализировать жидкость или синовиальную ткань.

• Самая неглубокая точка входа может быть определена и отмечена; иглу можно вводить без непосредственной визуализации.
• Если здесь требуется прямая визуализация, предплечье можно положить на стол, согнув локтевой сустав на 90 градусов.
• Затем зонд удерживают над скоплением жидкости по длинной оси, игла входит сзади под зонд.

Запястье

Процедура

• Лучезапястный и среднезапястный суставы можно обследовать на предмет синовиальной пролиферации или скопления жидкости.
• Можно использовать дорсальный вид по длинной оси и по средней линии.
• Анэхогенная синовиальная жидкость или гипоэхогенная синовиальная ткань могут обнаруживаться дистальнее лучевой кости в лучезапястном суставе и расширять углубление между гиперэхогенной головчатой ​​и крючковидной костями и гиперэхогенной суставной капсулой в среднезапястном суставе.
• Когда датчик расположен по длинной оси, иглу можно вводить дистально или проксимально под прямой визуализацией (рис. 18.6 ).

Рис. 18.6. Инъекция в запястье и последующее исследование у пациента с ревматоидным артритом. (А) Показано растяжение дорсальной части среднезапястного сустава за счет синовиальной пролиферации. При энергетическом допплеровском исследовании выявлен физиологический кровоток в вышележащей дорсальной ветви лучевой артерии и гиперемия гипоэхогенной синовиальной ткани (*). (B) Показано введение иглы в среднезапястный сустав; (С) было получено через 4 недели после инъекции и демонстрирует инволюцию ранее гипертрофированной синовиальной ткани (*). Расстояние между гиперэхогенной капсулой сустава и гиперэхогенной костью теперь уменьшилось.

Бедро

Техника

• Для оценки тазобедренного сустава у пациентов тяжелого телосложения может потребоваться криволинейный датчик с частотой от 5 до 10 МГц.
• Пациента укладывают на смотровой стол на спине, слегка поворачивая ногу наружу. (Внутренняя ротация приведет к растяжению капсулы сустава и может привести к ложноположительной оценке выпота из бедра).
• Зонд размещают над передней проксимальной частью бедра вдоль оси шейки бедренной кости.
• Анатомическая шейка бедренной кости образует угол ~126 градусов с анатомической осью бедренной кости, который, следовательно, также является углом, который принимает датчик относительно тела бедренной кости.
• Костно-акустические ориентиры включают край вертлужной впадины и головку бедренной кости проксимально, а также вогнутость шейки бедренной кости в глубину.
• Затем ищут гиперэхогенную фиброзную капсулу, которая прикрепляется к дистальной части анатомической шейки.
• Измеряют расстояние между вогнутостью шейки бедренной кости и фиброзной капсулой.
• При обычном контроле расстояние не должно превышать 7–9 мм. Выпот присутствует, если измерение превышает это число или если разница измерения с контралатеральным бедром превышает 2 мм, если обнаружено то же анатомическое место. Зонд удерживают спереди над анатомической шейкой бедренной кости.
• Точка входа иглы находится дистальнее датчика, кончик иглы направлен проксимально и глубоко в сторону вогнутости шейки бедренной кости.
• Перед процедурой расстояние от точки входа до капсулы сустава можно измерить сонографически и определить необходимую длину иглы.
• Если во время введения игла теряется, покачивание иглы вперед и назад может помочь определить ее положение. Это движение следует выполнять только по оси и каналу иглы.
• Боковые или срезающие отклонения иглы повышают травматичность процедуры.
• Контакт кончика иглы с костной поверхностью шейки бедра и визуализация небольшого количества вводимого стероида или анестетика также может помочь проверить правильность положения кончика иглы.
• Если кончик иглы не может быть правильно определен внутри капсулы или если игла вставлена ​​дальше, чем на ранее определенное расстояние, возможно, ее придется вытащить и ввести снова.

Преимущества

• При этом переднелатеральном доступе скопления жидкости, капсулу сустава и иглу можно визуализировать на одном снимке.
• Переднемедиальный сосудисто-нервный пучок избегают.

Недостатки

• Игле приходится проходить большее расстояние через мышечную ткань по сравнению с другими подходами, которые используются с введением иглы под контролем обследования или рентгеноскопии.

Колено

Оценка выпота в колене

• Частое показание для аспирации колена
• Инъекции кортикостероидов или вискозиметров часто применяются в скелетно-мышечной медицине.
• При выпотах в колени большая часть синовиальной жидкости собирается в наднадколенниковом углублении коленного сустава.
• Эту область можно легко оценить сонографически.

Оценка

• Зонд размещают супрапателлярно по длинной оси, при этом пациент располагается на спине.
• Дистальным ориентиром служит проксимальный полюс надколенника.
• Костным ориентиром в глубине является стержень бедренной кости.
• Сильное дистальное сухожилие четырехглавой мышцы является фиброзным ориентиром.
• Супрапателлярная выемка представляет собой Z-образную структуру, выстланную на поверхности супрапателлярной жировой подушечкой и глубоко на предбедренной жировой подушечке, которая часто спадается у нормальных людей в нейтральном положении.
• Когда датчик удерживается над дистальным сухожилием четырехглавой мышцы, медленное сгибание колена позволяет оценить движение жировых подушечек друг против друга с супрапателлярной выемкой между ними.
• С помощью этого маневра можно выявить небольшие скопления жидкости. Латеральные и медиальные части супрапателлярного углубления также исследуются на предмет скопления жидкости.
• Аспирацию и инъекцию супрапателлярного мешочка можно выполнить под прямой ультразвуковой визуализацией.
• Зонд можно поместить поперечно по короткой оси над медиальной или латеральной частью супрапателлярного мешка и выявить скопления жидкости.
• Затем иглу можно ввести медиальным или латеральным доступом и направить в сторону скопления жидкости. С помощью этого метода иглу можно визуализировать по ее длине.
• Альтернативно, датчик можно держать в виде по длинной оси.
• Если игла вводится медиальным или латеральным доступом к супрапателлярному мешку, она будет видна как яркая гиперэхогенная точка (рис. 18.7 ).

Рис. 18.7. Инъекция супрапателлярного мешочка. Игла вводится сбоку. (A , B) Вид по длинной оси показывает иглу на конце в виде гиперэхогенной точки с металлическими артефактами. На этом изображении видно, что игла расположена в центре окружающей скопления анэхогенной жидкости. (C , D) Вид по короткой оси демонстрирует длину иглы. Положение кончика иглы можно визуализировать на этом изображении. Рис. 18.7

• Если он расположен слишком поверхностно в наднадколенниковом жировом слое, сухожилии или мышце или слишком глубоко в предбедренном жировом слое, его можно отодвинуть и перенаправить.
• Наиболее поверхностную область выпота в коленном суставе можно определить и обозначить в супрапателлярной области или рядом с медиальными или латеральными мыщелками бедренной кости.
• Иглу можно вводить перпендикулярно коже без прямой визуализации.

Кисты Бейкера

• Сонографически можно определить как скопление жидкости вокруг медиального края медиальной головкиикроножная мышца в задней части колена, вид на поперечной и продольной проекциях
• Если принято решение об аспирации этой жидкости, можно определить и отметить наиболее поверхностную область скопления жидкости на изображениях по короткой оси.
• Часто бывает удобно ввести иглу перпендикулярно в это неглубокое место без прямой визуализации иглы.
• Эвакуацию кисты можно проверить сонографически после процедуры (рис. 18.8 ).

Рис. 18.8. Короткая ось заднего колена. (А) Почти треугольный медиальный край медиальной головки икроножной мышцы окружен анэхогенной жидкостью. Множественные гиперэхогенные эхо, которые трудно плавают, указывают на студенистую консистенцию. Сантиметровый масштаб справа на изображениях документирует небольшую глубину этой подколенной кисты. Изображение после процедуры (B) документирует эвакуацию жидкости.

• Если требуется прямая визуализация иглы, иглу можно ввести под углом к ​​зонду, расположив зонд над скопившейся жидкостью.

Лодыжка

Выпоты и синовиальная пролиферация в большеберцово-таранных и подтаранных суставах

• Для исследования большеберцово-таранного сустава датчик располагают по средней линии над передней лодыжкой.
• Костно-акустическими ориентирами являются наклонная большеберцовая кость проксимально и изгиб купола таранной кости дистально.
• Между костями ищут гиперэхогенный жировой слой, который обычно заполняет суставное пространство.
• Медленные экскурсии тыльного и подошвенного сгибания голеностопного сустава с неподвижным датчиком могут помочь определить взаимосвязь анатомических структур друг с другом.
• Жировая подушка должна быть различима и простираться в глубину сустава. Повышенное скопление жидкости или пролиферация тканей приведут к смещению этого жирового слоя вперед.
• Патологические данные могут быть подтверждены по короткой поперечной оси.
• Аспирации и инъекции под контролем могут выполняться по длинной и короткой оси.

По длинной оси зонд удерживается в положении, позволяющем визуализировать скопление жидкости или пролиферацию тканей.

• Игла вводится проксимальнее зонда, направляя ее в сторону суставной щели.

Используя поперечный подход по короткой оси, датчик

• Расположен над передней лодыжкой, гиперэхогенный костный контур таранной кости отображается горизонтально на экране.
• Затем иглу вводят медиально или латерально, кпереди от лодыжек и глубоко к передним сухожилиям.
• При продвижении иглы по направлению к таранной кости следует избегать артерии тыльной мышцы стопы и сухожилий.
• Чтобы найти подтаранный сустав, датчик помещают на латеральную лодыжку дистальнее малоберцовой кости.
• Длинная ось зонда следует за поверхностно выступающими сухожилиями длинной и короткой малоберцовой мышцы в качестве фиброзных ориентиров.
• При супинации голеностопного сустава скопления жидкости можно обнаружить глубоко в сухожилиях, лежащих над выпуклостью пяточной кости.
• Для ориентации можно определить костный ориентир на кончике малоберцовой кости и таранной кости между малоберцовой и пяточной костями.
• Можно отметить самую неглубокую область подтаранного сустава и ввести иглу перпендикулярно, без прямой визуализации, сразу позади сухожилий малоберцовой кости и дистальнее кончика малоберцовой кости.

Маленькие суставы

• Пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы можно аспирировать в диагностических целях и инъецировать в лечебных целях под контролем УЗИ.
• Перед процедурой суставы исследуются сонографически.
• Зонд помещают дорсально по длинной оси над линией сустава.
• Головка пястной кости или головка плюсневой кости соответственно идентифицируются проксимально, а проксимальная фаланга — дистально.
• При первоначальной ориентации линия соединения отображается в центре экрана.
• Исследуют гиперэхогенную капсулу сустава. Жидкость, синовиальная ткань или кристаллический материал могут растягивать капсулу сустава.
• Можно измерить расстояние от гиперэхогенной костной анатомической области шеи до гиперэхогенной капсулы сустава. Физиологическим является растяжение до 3 мм в первых плюснефаланговых (ПФС) суставах и до 2 мм — во вторых ПФС дорсально.

Для направленной инъекции зонд можно

• Расположен более проксимально, чтобы обеспечить более короткий ход иглы под датчиком.
• Иглу вводят дистальнее зонда и направляют проксимально до перфорации капсулы сустава. Его не обязательно закапывать в суставное пространство между костями.
• Для инъекций в проксимальные межфаланговые, дистальные межфаланговые и предплюсне-плюсневые суставы можно использовать аналогичную методику.

Инъекции сухожильных оболочек

Сухожильная оболочка имеет те же анатомические и физиологические характеристики, что и капсула сустава.

• Фиброзная внешняя оболочка выстлана синовиальной тканью.
• Само сухожилие покрыто внутренней синовиальной оболочкой, которая прочно прикреплена к сухожилию.
• Сухожилие прикреплено к внешней оболочке мезотендинеумом, который также снабжает внутреннюю синовиальную оболочку и сухожилие кровеносными сосудами.
• Синовиальная ткань может разрастаться в направлении промежутка от внешней и внутренней синовиальной оболочки.
• Синовиальная жидкость выделяется в межпространственное пространство, что приводит к растяжению сухожильной оболочки (рис. 18.9 ).

Рис. 18.9. Для аспирации и инъекций под ультразвуковым контролем необходимо идентифицировать сухожилие, окружающую жидкость и синовиальную оболочку.

• Сжимаемость подтверждает наличие жидкости ( рис. 18.10 ).

Рис. 18.10. Опухание запястья. Вокруг сухожилия локтевого разгибателя запястья видна жидкость ( стрелка ). (А) Никакого давления; (Б) оказываемое давление. Смещение подтверждает наличие синовиальной жидкости.

Чтобы пункции или инъекции сухожильных влагалищ были успешными:

• Иглу необходимо ввести в промежуточное пространство.
• Инъекции стероидов в тело сухожилия могут повысить ломкость сухожилия, а инъекции за пределы промежутка могут оказаться неэффективными в уменьшении теносиновита.
• Растяжение сухожильной оболочки гипоэхогенной синовиальной тканью или анэхогенной синовиальной жидкостью можно легко визуализировать сонографически, что облегчает введение иглы (рис. 18.11 ).

Рис. 18.11. Вид по длинной оси дорсальной стороны запястья. (А) Над гиперэхогенными сухожилиями разгибателей видна анэхогенная жидкость ( между стрелками ). (B) Игла вводится в промежуток между гиперэхогенным сухожилием и гиперэхогенной оболочкой ( стрелка ). Прямая визуализация кончика иглы позволяет избежать повреждения сухожилия. (C) После инъекции стероиды становятся гиперэхогенными ( стрелка ). (D) Последующее исследование через 3 недели подтверждает отсутствие теносиновита. Рис.18.11

Постпроцедурная оценка

Эвакуацию скоплений жидкости можно визуализировать сонографически непосредственно после процедуры (рис. 18.8 ).

• Размещение внутрисуставного препарата можно проверить во время и после процедуры.
• Кристаллы стероидов появляются в виде маленьких гиперэхогенных свободно плавающих рефлексов ( рис. 18.10 ).
• Вязкостные добавки не диспергируются так быстро после инъекции и имеют более гипоэхогенный или анэхогенный вид, похожий на окружающую синовиальную жидкость.
• Внутри сустава можно различить по отражениям на границе между вязкой жидкостью и синовиальной жидкостью.
• Если стероиды вводятся в пролиферативную воспаленную синовиальную ткань, последующее ультразвуковое исследование может документировать уменьшение толщины синовиальной оболочки и ее гиперемию ( рис. 18.6 и 18.10 ).

Осложнения

• Кровотечение в мягкие ткани или сустав может возникнуть даже при правильной технике.
• Использование пакетов со льдом или спрея до и после процедуры может помочь уменьшить отек и ограничить образование гематомы.
• Если возникает внутрисуставное кровотечение, это можно визуализировать как гипо- или гиперэхогенную свободную кровь или не полностью сжимаемую гематому.