Сухожилия лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья: анатомия и патология

Рис. 7.1

Ладонная сторона запястья содержит три сухожилия, лежащие поверхностно к запястному каналу. Лучевой сгибатель запястья (Frc), длинная ладонная мышца (Pl) и локтевой сгибатель запястья (Fuc). а схематическое изображение, б сонограмма

Лучевой сгибатель запястья представляет собой длинное цилиндрическое сухожилие, которое начинается (через сухожилие общего сгибателя) на медиальном надмыщелке плечевой кости и прикрепляется к основаниям второй и третьей пястных костей [ 1 ]. Он окружен синовиальной оболочкой, которая начинается примерно на 3 см выше запястья и заканчивается у места прикрепления. Наиболее частым заболеванием, поражающим лучевой сгибатель запястья, является теносиновит, который связан с чрезмерным перенапряжением, травмой или микротравмой, воспалительными заболеваниями и запястно-пястной артропатией. Клинически проявляется болью в ладонной части запястья на уровне лучевой кости, часто сопровождающейся местным отеком. На основании только физикального обследования синовит лучевого сгибателя запястья можно принять за ганглий. Ошибка часто может быть исправлена путем сонографической демонстрации типичных признаков синовита (рис. 7.2 ).

Рис. 7.2

Тендосиновит лучевого сгибателя запястья. Ультразвук выявляет анэхогенный перисухожильной слой, окружающий сухожилие лучевого сгибателя запястья (Frc).

Длинная ладонная мышца (вместе с лучевым сгибателем запястья и локтевым сгибателем запястья) также начинается от медиального надмыщелка через сухожилие общего сгибателя. Обычно он состоит из небольшой проксимальной мышцы и длинного незакрепленного дистального сухожилия [ 2 ]. Он проходит через поверхностную часть предплечья между лучевым (латеральным) и локтевым (медиальным) сгибателями запястья, проходит кпереди от удерживателя сгибателей (где прикрепляются некоторые из его волокон) и продолжается до самого дистального места прикрепления к ладонной фасции. Она хорошо развита у млекопитающих, которые используют передние конечности для поддержания веса своего тела и ходьбы, но у человека она считается второстепенной вспомогательной мышцей.

По этой причине его часто используют при трансплантации сухожилий. У человека его основная функция — поддержание напряжения ладонной фасции.

Анатомически длинная ладонная мышца весьма разнообразна. Полное отсутствие мышц и сухожилий (что имеет значение исключительно для целей реконструкции) встречается у 15–20% населения, со значительными расовыми различиями в частоте [ 3 ]. Агенезия может быть односторонней или двусторонней. В первом случае оно обычно ограничивается недоминантной рукой [ 4 ]. Более клинически значимым вариантом является перевернутая длинная ладонная мышца (рис. 7.3 ). При этом проксимальная часть мышцы, отходящая от медиального надмыщелка, является сухожильной, а брюшко мышцы располагается дистально, прикрепляясь к ладонной фасции. Реверс этих компонентов часто играет роль в синдроме запястного канала.

Рис. 7.3

Перевернутая длинная ладонная мышца. Ультразвук показывает брюшко (а не сухожилие) длинной ладонной мышцы, лежащее над запястным каналом.

Поражения длинной ладонной мышцы встречаются редко. Из-за поверхностного расположения сухожилия эти поражения обычно являются результатом прямой травмы (рис. 7.4 ) и по большей части не имеют клинического значения.

Рис. 7.4

Поражение длинной ладонной мышцы, вызванное прямой травмой. Двигаясь дистально (от a > b > c ), ультразвук обнаруживает: a нормально выглядящий сегмент сухожилия длинной ладонной мышцы (PL), b поврежденный сегмент, который выглядит увеличенным и гипоэхогенным и связан с гематомой, и c дистальный сегмент часть, которая также выглядит нормальной

Сухожилие локтевого сгибателя запястья имеет прямой ход (сухожилие типа 1) и, как и длинная ладонная мышца, не имеет оболочки. Мышца имеет две головки: меньшая из двух берет начало от медиального надмыщелка плечевой кости (через сухожилие общего сгибателя), а больший локтевой апоневроз берет начало от медиального края локтевого отростка и верхних двух третей локтевой кости. Она проходит через медиальную часть предплечья и прикрепляется к гороховидной кости, удерживателю сгибателей (некоторые волокна), крючку крючковидной кости (через писо-запястную связку) и основанию пятой пястной кости (через писометакарпальную связку). .

Хотя наиболее частым заболеванием сухожилий запястья является теносиновит, энтезит чаще встречается в локтевом сгибателе запястья [ 5 ]. Компонент «итис» здесь вводит в заблуждение. В острой и хронической фазе энтезита воспалительный инфильтрат отсутствует. Вместо этого в энтезах наблюдаются признаки некроза тканей с миксоидной и гиалиновой дегенерацией коллагена, ангиофибробластической пролиферацией, фиброзом и кальцификацией. Причиной являются повторные микротравмы с разрывом одиночных коллагеновых волокон, что стимулирует процессы репарации. Цикл разрыв-восстановление ослабляет сухожилие и увеличивает вероятность разрывов. Заболевание также затрагивает кости и околосухожильные мягкие ткани и клинически проявляется болью на уровне прикрепления сухожилия локтевого сгибателя на гороховидной кости [ 6 , 7 ].

При сонографии (рис. 7.5 ) поражение характеризуется увеличением сухожилия, потерей нормального фибриллярного вида, гипоэхогенностью с анэхогенными областями, свидетельствующими о дегенерации, и кальцификациями. Эти изменения связаны с нарушениями кортикального слоя кости. В острой фазе (или во время обострений) цветная допплерография пораженного сухожилия выявляет гиперваскуляризацию, которая положительно коррелирует с болью.

Рис. 7.5

Энтезит сухожилия локтевого сгибателя запястья. a Сагиттальное и аксиальное, b Ультразвуковое исследование выявляет увеличенное гипоэхогенное сухожилие локтевого сгибателя запястья (Fuc), содержащее небольшие отложения кальция, а также кортикальные нарушения гороховидной кости.

Сухожилие локтевого сгибателя запястья отделено от гороховидной кости бурсой (рис. 7.6 ) [ 7 , 8 ], которая видна на УЗИ только тогда, когда в ней содержится жидкость. По причинам возникновения бурсит на этом уровне аналогичен бурситу в других регионах: в большинстве случаев он обусловлен микротравмами или связан с воспалительными заболеваниями.

Рис. 7.6

Гороховидная бурса. а Сагиттальное и аксиальное, б Ультразвуковое сканирование. Крошечная гороховидная бурса ( стрелки ), лежащая между сухожилием локтевого сгибателя запястья (Fuc) и гороховидной костью, становится видимой на УЗИ, когда она растянута жидкостью.