Аномалии подкожного нерва на лодыжке

Анатомические соображения

Подкожной нерв является крупнейшей чувствительной ветвью бедренного нерва. Подкожной нерв обеспечивает сенсорную иннервацию медиальной лодыжки, медиальной голени и части медиального свода стопы. Подкожной нерв происходит в основном из волокон нервных корешков L3 и L4. Нерв проходит вместе с бедренной артерией через канал Хантера и перемещается поверхностно по мере приближения к лодыжке (рис. 11.1). Он проходит над медиальной лодыжкой большеберцовой кости, разделяясь на конечные чувствительные ветви (рис. 11.2 и 11.3). Подкожной нерв подвержен травме или сдавливанию на любом участке своего хода. Нерв часто травмируется во время забора вен для процедур коронарного шунтирования. Подкожной нерв также подвержен сдавливанию, поскольку он проходит над медиальным мыщелком бедренной кости. Реже нерв повреждается или сдавливается дистально, когда он проходит под фасцией тыльной поверхности стопы.

Клинические корреляции

Подкожная невралгия вызывается защемлением и сдавливанием подкожного нерва в любом месте его прохождения, при этом чаще всего сдавливание нерва происходит при прохождении через канал Хантера, медиальный мыщелок бедренной кости и при прохождении под фасцией тыльной поверхности стопы (рис. 11.1). Подкожной нерв часто травмируется во время вскрытия вен и процедур забора вен, при этом инфрапателлярная ветвь подкожного нерва часто повреждается во время тотального эндопротезирования коленного сустава (рис. 11.4). Нерв также может быть поврежден в результате травмы лодыжки, включая переломы, вывихи и раздавливания (рис. 11.5 и 11.6). Мышечно-сухожильные узлы большеберцовых мышц подвержены развитию тендовагинита, который также может повредить нерв.

Всем пациентам, страдающим дисфункцией подкожного нерва, следует рассмотреть возможность проведения электродиагностического тестирования для получения как нейроанатомической, так и нейрофизиологической информации о функции нерва. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование подколенной ямки, а также любого места по ходу подкожного нерва также полезны для определения причины повреждения подкожного нерва. Всем пациентам с травмой голеностопного сустава следует делать простые рентгенограммы голеностопного сустава, чтобы исключить переломы медиальной части голеностопного сустава, которые могут повредить подкожный нерв (рис. 11.7).

Ультразвуковая техника

Ультразвуковое исследование подкожного нерва на лодыжке может быть выполнено путем помещения пациента в положение лежа на спине, при этом руки удобно лежат вдоль груди пациента, а пораженная нижняя конечность повернута наружу. Линейный высокочастотный ультразвуковой преобразователь размещается в поперечной плоскости чуть выше и немного впереди медиальной лодыжки (рис. 11.8). Видно, что сжимаемая подкожная вена находится непосредственно рядом с нервом. Обе структуры расположены чуть выше передней границы медиальной лодыжки (рис. 11.9). Цветная допплерография может быть использована для идентификации подкожной артерии и вены (рис. 11.10).

Клинические жемчужины

Ключом к успешному проведению ультразвуковой блокады подкожного нерва на лодыжке является правильное определение анатомии сонографа и, в частности, способность правильно идентифицировать подкожной нерв. Это не должно быть проблемой, если используется описанный выше метод. Ультразвуковая блокада нерва с местной анестезией может служить диагностическим маневром у пациента с необъяснимой болью в лодыжке.