Аномалии поверхностного малоберцового нерва на лодыжке

Анатомические соображения

Большеберцовый нерв является одним из двух основных продолжений седалищного нерва, другим является общий малоберцовый нерв (рис. 10.1). Большеберцовый нерв обеспечивает сенсорную иннервацию задней части голени, пятки и медиальной подошвенной поверхности. Большеберцовый нерв отделяется от седалищного нерва у верхнего края подколенной ямки и спускается слегка медиально через подколенную ямку. Большеберцовый нерв в лодыжке находится непосредственно под подколенной фасцией и легко доступен для нейронной блокады. Большеберцовый нерв продолжает свой нисходящий ход, проходя между двумя головками икроножной мышцы, проходя глубоко в камбаловидную мышцу (рис. 10.2). Нерв проходит медиально между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой, где он разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, обеспечивая сенсорную иннервацию пятки и медиальной подошвенной поверхности (рис. 10.3 и 10.4). Большеберцовый нерв подвергается компрессии в этом месте, когда нерв проходит через задний туннель предплюсны (рис. 10.5). Задний туннель предплюсны состоит из сетчатки сгибателя, костей лодыжки и лакунарной связки. Помимо заднего большеберцового нерва, туннель содержит заднюю большеберцовую артерию и вену, а также ряд мышечно-сухожильных узлов-сгибателей.

Клинические корреляции

Необычная причина боли в подошвенной стопе, синдром заднего туннеля предплюсны, вызвана защемлением и сдавливанием заднего большеберцового нерва, когда он проходит через задний туннель предплюсны (рис. 10.5). Наиболее частой причиной сдавления заднего большеберцового нерва в области расположения заднего туннеля предплюсны является травма лодыжки, включая переломы, вывихи и раздавливания (рис. 10.6). Границами заднего туннеля предплюсны являются сгибатель сетчатки, кости лодыжки и лакунная связка. Задний туннель предплюсны содержит задний большеберцовый нерв, вену и артерию, заднюю большеберцовую кость, длинный сгибатель пальца и длинный сухожильный сгибатель мышцы. Эти мышечно-сухожильные образования подвержены развитию тендовагинита, в то время как задняя большеберцовая артерия подвержена развитию аневризм, а задняя большеберцовая вена подвержена развитию тромбофлебита и варикозного расширения вен (рис. 10.7). У пациентов с ревматоидным артритом частота синдрома заднего туннеля предплюсны выше, чем в общей популяции. Синдром заднего туннеля предплюсны встречается гораздо чаще, чем синдром переднего туннеля предплюсны.

Синдром заднего туннеля предплюсны клинически очень похож на синдром запястного канала. Часто присутствует ночная боль в ноге, аналогичная ночной боли при синдроме запястного канала. Пациент, страдающий от заднего туннеля предплюсны, часто жалуется на боль, онемение и дизестезии, затрагивающие подошвенную поверхность стопы и могут иррадиировать в медиальную лодыжку. Медиальный и латеральный подошвенные отделы заднего большеберцового нерва обеспечивают двигательную иннервацию внутренних мышц стопы. Пациент может отметить слабость сгибателей пальцев стопы и нестабильность стопы, вызванные слабостью поясничных мышц.

Физикальные данные включают болезненность заднего большеберцового нерва в медиальной лодыжке. Положительный признак Tinel обычно присутствует чуть ниже и позади медиальной лодыжки над задним большеберцовым нервом (рис. 10.8). Активный выворот лодыжки часто воспроизводит симптомы синдрома заднего предплюсневого туннеля. Слабость большого пальца-сгибателя и поясничных мышц может присутствовать, если повреждены медиальная и латеральная ветви заднего большеберцового нерва.

Синдром заднего туннеля предплюсны часто ошибочно диагностируют как поясничную радикулопатию или диабетическую невропатию или приписывают первичной патологии голеностопного сустава, что приводит как к неудачам в диагностике, так и в лечении. Простые рентгенограммы голеностопного сустава помогут выявить первичную патологию голеностопного сустава, а электромиография поможет отличить поражение заднего большеберцового нерва, связанное с синдромом заднего туннеля предплюсны, от радикулопатии (рис. 10.9). У большинства пациентов, страдающих поясничной радикулопатией, боли в спине сопровождаются рефлекторными, двигательными и сенсорными изменениями, которые связаны с болью в спине, тогда как у пациентов с синдромом заднего предплюсневого туннеля боли в спине и рефлекторных изменений нет. Кроме того, двигательные и сенсорные изменения при синдроме заднего предплюсневого туннеля ограничены распространением медиального и латерального подошвенных отделов заднего большеберцового нерва. Поясничная радикулопатия и ущемление заднего большеберцового нерва могут сосуществовать в виде так называемого синдрома “двойного сдавливания”, и это может еще больше запутать клиническую картину. В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая общий анализ клеток крови, уровень мочевой кислоты, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или компьютерная томография поясничного отдела позвоночника показаны при подозрении на грыжу межпозвоночного диска, стеноз позвоночника или объемное поражение. МРТ и / или ультразвуковое исследование задней части голеностопного сустава и стопы показаны для подтверждения диагноза синдрома заднего туннеля предплюсны путем выявления патологии, ответственной за защемление нерва, например, опухоли, новообразования, остеофита, а также для выявления скрытой патологии (рис. 10.10 — 10.14).

РИСУНОК 10.1 Большеберцовый нерв является одним из двух основных продолжений седалищного нерва, другим является общий малоберцовый нерв. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 119.)

РИСУНОК 10.2 Анатомия большеберцового нерва. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 119.)

РИСУНОК 10.3 Взаимосвязь заднего большеберцового нерва с большеберцовой артерией и веной.

РИСУНОК 10.4 Задний большеберцовый нерв обеспечивает сенсорную иннервацию задней части икры, пятки и медиальной подошвенной поверхности.

РИСУНОК 10.5 Задний большеберцовый нерв может быть защемлен в нескольких точках под поверхностной фасцией тыльной поверхности стопы.

РИСУНОК 10.6 Переднезадние (А) и боковые (Б) рентгенограммы демонстрируют сложный перелом копчика с сопутствующим переломом малоберцовой кости. Компьютерная томография с сагиттальным переформатированием (C) и 3D (D) изображения перед операцией. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 249.)

РИСУНОК 10.7 Ультразвуковое изображение, демонстрирующее сдавление заднего большеберцового нерва большим варикозным расширением задней большеберцовой вены.

РИСУНОК 10.8 Положительный признак Tinel непосредственно кзади от медиальной лодыжки над задним большеберцовым нервом, когда он проходит под фасцией, обычно присутствует у пациентов, страдающих синдромом заднего туннеля предплюсны.

Ультразвуковая техника

Для ультразвукового исследования заднего большеберцового нерва в лодыжке пациента укладывают в положение лежа на спине, руки удобно лежат вдоль груди, а пораженная нижняя конечность повернута наружу. Затем при пальпации определяется пульсация задней большеберцовой артерии (рис. 10.8). Линейный высокочастотный ультразвуковой преобразователь помещают в продольной плоскости над ранее выявленной пульсацией задней большеберцовой артерии, а затем верхнюю часть датчика поворачивают в направлении передней части лодыжки, при этом верхняя часть ультразвукового преобразователя располагается на задне-нижней границе медиальной лодыжки, а нижняя часть ультразвукового преобразователя направлена на пяточную кость (рис. 10.15). При этом ультразвуковой преобразователь будет направлен перпендикулярно заднему большеберцовому нерву, артерии и вене, когда они проходят через задний туннель предплюсны. Выполняется ультразвуковое исследование. Видны задняя большеберцовая артерия и вена, расположенные между кожей, подкожными тканями и ретинакулом сгибателя и медиальным бугорком таранной кости (рис. 10.16). Будет видно, что задний большеберцовый нерв находится непосредственно под задней большеберцовой артерией и веной. Цветная допплерография может быть использована для определения задней большеберцовой артерии и вены (рис. 10.17). Когда на ультразвуковом изображении идентифицируются задняя большеберцовая артерия и вена, а также задний большеберцовый нерв, лежащий под ними, оценивается задний большеберцовый нерв, проходящий снизу через задний туннель предплюсны, на наличие нарушения или сдавления костной аномалией или массой мягких тканей, кист, нейропатии как свидетельства потери нормальной сонографической архитектуры нервно-фибулярных волокон и интраневральных опухолей (рис. 10.18 к 10.23).

РИСУНОК 10.9 Ущемление передней лодыжки. Ущемление передней лодыжки III стадии. Боковые (A) и косые (B) рентгенограммы, демонстрирующие остеофиты таранной кости и передней большеберцовой кости (стрелки). (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 328.)

РИСУНОК 10.10 Синдром предплюсневого туннеля. Сагиттальные (A) и аксиальные (B) изображения, взвешенные по T1, демонстрирующие невриному большеберцового нерва (стрелки). Изображения с аксиальным быстрым спиновым ЭХО, взвешенные по Т2, (C) и T1, взвешенные по постконтрастному жиру, с подавлением жировой прослойки, взвешенные по (D) изображениям, не демонстрируют увеличения интенсивности сигнала и минимального контрастного усиления фиброзного поражения нервной системы (стрелка). (От Berquist TH. Синдромы травмы мягких тканей и чрезмерного использования. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 182.)

РИСУНОК 10.11 Ганглий туннеля предплюсны. A: МРТ-изображение ПД с подавлением жира в сагиттальной области, демонстрирующее большую кисту ганглия туннельного канала предплюсны, возникающую из синуса предплюсны. B: Аксиальное PD-МРТ изображение, демонстрирующее медиальное смещение MPN (наконечник стрелы) ганглием и происхождение ганглия от межкостной таранно-пяточной связки в пределах синуса предплюсны (стрелки). (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.12 Две отдельные опухоли оболочек периферических нервов (шванномы) LPN (стрелки). Сагиттальный T1 (A, B) и аксиальный PD-МРТ с подавлением жировой прослойки (C, D) изображения, демонстрирующие два отдельных поражения. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.13 Посттравматическая неврома большеберцового нерва. Сагиттальные (A) и аксиальные (B) PD-МРТ изображения посттравматической невриномы большеберцового нерва (стрелки). (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.14 Порок развития сосудов с низким кровотоком в туннеле предплюсны, имитирующий кисту ганглия. A: Сагиттальная ПД и ПД с подавлением жира (B) и аксиальная ПД (C) и постконтрастная коронарная ПД с подавлением жира (D) МРТ-изображения T1. Обратите внимание на диффузное постконтрастное усиление поражения (D), идентичное таковому в соседней вене, исключая дифференциальную диагностику ганглия. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.15 Правильное продольное положение ультразвукового преобразователя с поворотом верхней части преобразователя к передней лодыжке для ультразвуковой оценки состояния заднего большеберцового нерва на лодыжке.

РИСУНОК 10.16 Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее заднюю большеберцовую артерию и вену, а также задний большеберцовый нерв, прилегающий к вене. (Сзади справа.)

РИСУНОК 10.17 Поперечное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее подколенную вену и артерию и связь вены с задним большеберцовым нервом.

РИСУНОК 10.18 Продольное ультразвуковое изображение медиальной части большеберцовой кости, демонстрирующее экзостоз.

РИСУНОК 10.19 Тендовагинит, сдавливающий задний большеберцовый нерв. A: Продольное ультразвуковое изображение, демонстрирующее тендовагинит длинного сгибателя с выпотом в сухожильной оболочке. B: При подошвенном сгибании большого пальца стопы жидкость в оболочке переместилась проксимально и сместила большеберцовый нерв. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.20 Поперечное ультразвуковое изображение демонстрирует большую кисту ганглия туннеля предплюсны, возникающую в подтаранном суставе, смещающем большеберцовый нерв и MCN. tn — большеберцовый нерв; MCN — медиальный пяточной нерв. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.21 Ганглий туннеля предплюсны. Сагиттальные, подавленные жиром (А) и аксиальные (Б) PD-МРТ изображения, демонстрирующие большую кисту ганглия тарзального туннеля, возникающую в результате внесуставной таранно-пяточной коалиции (маленькие стрелки), сдавливающей MPN (большая стрелка) и LPN. Обратите внимание на внутрикостные кистозные изменения и отек костного мозга на таранном краю коалиции и небольшой ганглиозный компонент на вершине синуса предплюсны. g, ганглий. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

Клинические жемчужины

Ключом к успешному выполнению метода ультразвукового исследования при синдроме заднего туннеля предплюсны является правильное определение анатомии сонографического исследования и, в частности, способность правильно идентифицировать задний большеберцовый нерв в месте защемления нерва. Это не должно быть проблемой, если используется описанная выше методика. Разумное использование нескольких методов визуализации повысит точность диагноза за счет выявления сопутствующей скрытой патологии и поможет составить наилучший план лечения (рис. 10.24 и 10.25).

РИСУНОК 10.22 Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее большую невриному заднего большеберцового нерва.

РИСУНОК 10.23 Продольное ультразвуковое исследование опухоли оболочки периферического нерва (черные стрелки), возникающей из большеберцового нерва в проксимальном туннеле предплюсны. Нормальный нерв обозначен белыми стрелками. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.24 Добавочная мышца (внутренняя большеберцово-пяточная кость), вызывающая синдром туннеля в предплюсне. A: Боковая рентгенограмма голеностопного сустава, демонстрирующая очертания мягких тканей добавочной мышцы (стрелки). Сагиттальные (B) и аксиальные (C) PD-МРТ изображения, демонстрирующие добавочную мышцу, лежащую под глубокой фасцией (стрелки и звездочка). (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.)

РИСУНОК 10.25 Продольное ультразвуковое изображение медиальной части большеберцовой кости, демонстрирующее экзостоз.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р