Анатомические соображения
Грудной нерв является ветвью заднего большеберцового нерва (рис. 13.1). Поверхностный нерв проходит от задней поверхности голени вокруг боковой лодыжки, обеспечивая сенсорную иннервацию задней боковой поверхности голени и боковой поверхности стопы, пятого пальца и подошвенной поверхности пятки (фиг. 13.2 и 13.3). Грудной нерв подвержен сдавливанию на лодыжке и известен как синдром ботинка, потому что он связан со сдавливанием нерва слишком тесными ботинками. Поскольку грудной нерв является чисто чувствительным нервом, им обычно жертвуют, когда требуется биопсия нерва для диагностики периферических невропатий (рис. 13.4).
РИСУНОК 13.1 Взаимосвязь заднего большеберцового нерва с большеберцовой артерией и веной. |
Клинические корреляции
Подкожная невралгия вызывается защемлением и сдавливанием подкожного нерва в любом месте его прохождения, при этом повреждение нерва чаще всего вызывается ганглиозными кистами и тендовагинитами, возникающими из сухожильных влагалищ малоберцовой кости, а также ганглиозными кистами, возникающими из пяточно-кубовидного сустава (рис. 13.5). Подкожный нерв часто травмируется во время вскрытия вен и процедур их забора, при этом инфрапателлярная ветвь подкожного нерва часто повреждается во время тотального эндопротезирования коленного сустава (рис. 13.4). Нерв также может быть поврежден в результате травмы лодыжки, включая растяжение связок, перелом малоберцовой кости, перелом основания пятой плюсневой кости, вывих, и раздавливающие травмы (фиг. 13.6 и 13.7). Пациенты, страдающие от повреждения поверхностного нерва на лодыжке, будут жаловаться на онемение и дизестезию, иррадиирующие в заднюю латеральную поверхность икры и латеральную поверхность стопы, пятый палец и подошвенную поверхность пятки.
РИСУНОК 13.2 Анатомия грудного нерва. |
РИСУНОК 13.3 Распределение чувствительности в дистальном отделе грудного нерва. |
РИСУНОК 13.4 Блокада грудного нерва на лодыжке под ультразвуковым контролем также может быть использована для локализации грудного нерва при выполнении биопсии грудного нерва. Обратите внимание на анатомическую взаимосвязь грудного нерва и малой подкожной вены. |
Всем пациентам, страдающим дисфункцией грудного нерва, следует рассмотреть возможность проведения электродиагностического тестирования для получения как нейроанатомической, так и нейрофизиологической информации о функции нерва. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в любом месте по ходу грудного нерва также полезны для определения причины повреждения грудного нерва (рис. 13.8). Всем пациентам с травмой голеностопного сустава следует делать простые рентгенограммы и / или компьютерную томографию голеностопного сустава, чтобы исключить переломы боковой поверхности голеностопного сустава, которые могут повредить грудной нерв (рис. 13.9).
РИСУНОК 13.5 Тендовагинит малоберцовой кости может повредить грудной нерв. Ультразвуковое исследование поперек сухожилий peroneus longus (PL) и peroneus brevis (PB) показывает безэховую жидкость и изоэхогенный синовит (наконечники стрел). Сзади слева. F, малоберцовая кость. (От Фемино Дж.Е., Джейкобсона Дж.А., Крейга К.Л. и др. Динамическое ультразвуковое исследование стопы и голеностопного сустава: применение у взрослых и детей. Техническая хирургия стопы и голеностопного сустава 2007;6(1):50-61.) |
РИСУНОК 13.6 Рентгенограмма, демонстрирующая перелом дистального отдела малоберцовой кости и вывих таранной кости, вызывающий повреждение грудного нерва. (От Бухольца Р.В., Хекмана Дж. Д.). Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001.) |
Ультразвуковая техника
Ультразвуковое исследование грудного нерва на лодыжке можно провести, уложив пациента в боковое положение, свернувшись калачиком, с поднятой пораженной ногой на сложенном одеяле. Линейный высокочастотный ультразвуковой преобразователь помещают в поперечной плоскости примерно чуть выше и позади боковой лодыжки лодыжки и проводят ультразвуковое исследование (рис. 13.10). Видна малая подкожная вена, лежащая сразу за боковой лодыжкой, при этом поверхностный нерв находится чуть позади вены (рис. 13.11). Сдавливание малой подкожной вены с помощью ультразвукового датчика может помочь идентифицировать грудной нерв, который находится сразу за веной, ниже большеберцовой вены и артерии (рис. 13.12). Цветная допплерография также может быть использована для выявления малой подкожной вены и прилегающего к ней грудного нерва (рис. 13.13). Когда грудной нерв идентифицируется на ультразвуковом изображении, нерв оценивается по мере прохождения снизу на предмет наличия нарушения или сдавления костной аномалией или массой мягких тканей, кист, невропатии как свидетельства потери нормальной сонографической архитектуры нервно-малоберцовой кости и интраневральных опухолей (фиг. 13.14 и 13.15).
РИСУНОК 13.7 Переднезадние (А) и латеральные (Б) рентгенограммы лодыжки, показывающие перелом Джонса (перелом танцора) у основания пятой плюсневой кости. Обратите внимание на поперечную линию перелома у основания пятой плюсневой кости (стрелки). (От Роу Л.Дж., Йохума Т.Р., Маолы К.Дж.). Травма. В: Роу Л.Дж., Йохум Т.Р., ред. Основы рентгенологии скелета Йохума и Роуэса. 3-е изд. Том 1. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 882.) |
РИСУНОК 13.8 Посттравматическая невринома грудной клетки. Снимки сагиттальной ПД и аксиальной ПД (от верхней к нижней) демонстрируют очаговое утолщение SN (стрелки) чуть выше уровня голеностопного сустава с прилегающим послеоперационным рубцом, что соответствует посттравматической невроме. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Изображение с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.) |
РИСУНОК 13.9 Бималлональный перелом — вывих, вызванный инверсионной травмой. Сила удара вывихнутой таранной кости о медиальную лодыжку привела к косому перелому (наконечники стрел) ее основания и направлению смещения дистального фрагмента. Расстояние между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости (звездочка) указывает на повреждение дельтовидной связки. Отрывающая сила, передаваемая через неповрежденную латеральную коллатеральную связку, вызвала поперечный перелом латеральной лодыжки (сплошная белая стрелка) на уровне плафона. Нормальное соотношение между дистальным концом перелома проксимального отдела малоберцовой кости и большеберцовой костью (открытая белая стрелка) указывает на то, что дистальные большеберцово-малоберцовые связки и межкостная мембрана не повреждены. (От Уилсона А., Харриса Дж. Х. младшего. Лодыжка. В: Поуп Т.Л. младший, Харрис Дж. Х. младший, ред. Харрис и Харрис «Радиология неотложной медицины». 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 938.) |
РИСУНОК 13.10 Правильное поперечное положение ультразвукового преобразователя для ультразвуковой оценки грудного нерва на лодыжке. |
Клинические Жемчужины
Ключом к успешному проведению ультразвуковой блокады грудного нерва на лодыжке является правильное определение анатомии сонографического исследования и, в частности, способность правильно идентифицировать грудной нерв. Это не должно быть проблемой, если используется описанный выше метод. Поскольку грудной нерв является чисто чувствительным нервом, им обычно жертвуют, когда требуется биопсия нерва для диагностики периферических невропатий, и в этих условиях ультразвуковая локализация нерва может улучшить клинические результаты (рис. 13.16).
РИСУНОК 13.11 Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее большеберцовую артерию и вену, а также грудной нерв чуть выше вены и латеральнее от нее. |
 РИСУНОК 13.12 Сдавление малой подкожной вены может помочь идентифицировать грудной нерв, который находится непосредственно кзади от вены. |
РИСУНОК 13.13 Поперечное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее подколенную вену и артерию и связь вены с задним большеберцовым нервом. |
РИСУНОК 13.14 Продольные (A) и поперечные (B) ультразвуковые изображения, демонстрирующие крупный ганглий (G), возникающий из сухожилия малоберцовой кости, выдавливающийся кзади, смещающий и сдавливающий грудной нерв. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.) |
РИСУНОК 13.15 A: Продольное ультразвуковое изображение, демонстрирующее невриному культи грудного нерва (широкая стрелка) после операции на грудном нерве при реконструкции лодыжки. B: Продольное ультразвуковое изображение подкожного нерва на стопе, демонстрирующее посттравматическую неврому, сохранившуюся после предшествующей операции. (От Симмонса Д.Н., Лайл Д.А., Линклейтера Дж.М.). Визуализация поражений периферических нервов в нижней конечности. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):51-62.) |
РИСУНОК 13.16 A: Предоперационное цветное допплеровское ультразвуковое исследование нижней конечности, показывающее заметное утолщение и повышенную сосудистость в длинном сегменте правого грудного нерва. B: Во время резекции на 7-сантиметровом участке правого грудного нерва наблюдалось поразительное веретенообразное увеличение. (От Лафлина Р.С., Суанпразерта Н., Дейка П. и др.) Гломангиоматоз грудного нерва. Клиническая патология 2014;67(2):190-192.) |