Артрит и другие аномалии плюснефаланговых и межфаланговых суставов

Анатомические особенности

Плюснефаланговые суставы пальцев ног представляют собой мыщелковидные сочленения, характеризующиеся переходом округлых суставных поверхностей головок плюсневых костей в неглубокие вогнутости суставных поверхностей проксимальных концов первых фаланг (рис. 18.1). Каждый сустав выстлан синовиальной оболочкой, а обширное синовиальное пространство позволяет внутрисуставно размещать иглы для инъекций и аспирации. Плюснефаланговые суставы имеют плотную суставную капсулу и крепкие подошвенные и коллатеральные связки, хотя переломы и подвывих все еще могут возникать (фиг. 18.2 и 18.3). Плюснефаланговые суставы пальцев ног также подвержены травмам при чрезмерном использовании с последующим воспалением и артритом. Межфаланговые суставы пальцев ног представляют собой гинглимоидные шарниры, которые имеют широкое сгибание и более ограниченное разгибание из-за ограничения плюсневых и коллатеральных связок (фиг. 18.2 и 18.4).

Клинические корреляции

Плюснефаланговые суставы пальцев ног представляют собой мыщелковидные суставы, выстланные синовиальной оболочкой, характеризующиеся переходом округлых суставных поверхностей головок плюсневых костей в неглубокие вогнутости суставных поверхностей проксимальных концов первых фаланг (рис. 18.4). Основная функция плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног заключается в поддержании захватной функции стопы. Суставные хрящи плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног подвержены повреждениям, которые, если их не лечить, приведут к артриту с сопутствующей болью и функциональной неполноценностью. Остеоартрит наблюдается в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног, что приводит к боли и функциональной нетрудоспособности, при этом ревматоидный артрит, посттравматический артрит и хрусталиковая артропатия также вызывают артрит плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног. Подагра избирательно поражает плюснефаланговый сустав первого пальца стопы и называется подагрой (фиг. 18.5 и 18.6). Менее распространенные причины вызванной артритом боли в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног включают другие коллагеновые сосудистые заболевания, инфекции, псориатический артрит, виллонодулярный синовит и болезнь Лайма (фиг. 18.7 и 18.8). Острый инфекционный артрит плюснефаланговых суставов пальцев ног лучше всего лечить с помощью ранней диагностики, посева и определения чувствительности синовиальной жидкости и своевременного начала антибактериальной терапии. Заболевания сосудов с коллагеном обычно проявляются в виде полиартропатии, а не моноартропатии, ограниченной плюснефаланговыми и межфаланговыми суставами пальцев ног, хотя боль в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног, вторичная по отношению к заболеваниям сосудов с коллагеном, чрезвычайно хорошо поддается внутрисуставной инъекции под ультразвуковым контролем.

Пациенты с болью в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног, вторичной по отношению к артриту, подагре, синовиту, и связанной с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями суставов, жалуются на боль, локализующуюся в головке плюсневых костей. Активность, включая ходьбу и перенос веса, усиливает боль, при этом отдых и тепло обеспечивают некоторое облегчение. Боль постоянная и характеризуется как ноющая по своему характеру. Нарушение сна часто возникает при пробуждении, когда пациенты переворачиваются на пораженную ногу. Некоторые пациенты жалуются на ощущение скрежета, заедания или хлопанья при различных движениях суставов, а крепитация может быть выявлена при физикальном осмотре.

Функциональная неполноценность часто сопровождает боль, связанную со многими патологическими состояниями, поражающими плюснефаланговые суставы пальцев ног. Пациенты часто замечают возрастающие трудности при выполнении своих повседневных действий и задач, требующих стояния, ходьбы или переноски веса. Если патологический процесс, вызывающий боль в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног, не лечить должным образом, функциональная неполноценность пациента может усугубиться, может произойти атрофия мышц и, в конечном итоге, отморожение плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног.

Всем пациентам, жалующимся на боль в плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев ног, показаны простые рентгенограммы (рис. 18.9). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или УЗИ плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног показано при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные спазмы суставов, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок (фиг. 18.10 — 18.13).

Ультразвуковая техника

Для проведения ультразвуковой оценки плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног пациента укладывают в положение лежа на спине с согнутым коленом так, чтобы подошвенная поверхность пораженной стопы удобно лежала на смотровом столе. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, пальпацией определяется тыльная поверхность плюснефалангового сустава пораженного пальца стопы. Высокочастотный маленький линейный ультразвуковой преобразователь помещают в продольном положении над плюснефаланговым суставом пораженного пальца стопы и проводят ультразвуковое исследование (фиг. 18.14 и 18.15). Гипоэхическое пространство плюснефалангового сустава определяется между головкой плюсневой кости и основанием проксимальных фаланг. После определения суставной щели сустав оценивают на наличие артрита, синовита, выпота, отложения кристаллов и аномальных образований, включая ганглиозные кисты (фиг. 18.16 — 18.25). Ультразвук и цветная допплерография используются для выявления синовита и областей неоваскуляризации при заживлении сухожилий и суставов (фиг. С 18.26 по 18.30). После оценки плюснефаланговых суставов и окружающих структур датчик медленно перемещают дистально для оценки каждого межфалангового сустава пальцев ног (фиг. 18.31 и 18.32).

Клинические жемчужины

Патология пальцев ног, включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит, синовит и импинджментные синдромы, может сосуществовать с заболеванием плюснефаланговых суставов пальцев ног и способствовать возникновению болевых симптомов у пациента. Синовит и инфекция инородного тела всегда должны учитываться при дифференциальной диагностике постоянной подошвенной боли, особенно у детей и пациентов с измененной чувствительностью, таких как диабетики (рис. С 18.33 по 18.35). Ультразвуковое исследование может упростить аспирацию и инъекцию плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев ног.