Блокады нервов

Введение

Однократные инъекции блокаторов периферических нервов под ультразвуковым контролем (USGNBs) идеально подходят для облегчения боли при острых травмах и являются дополнительным обезболивающим средством при болезненных процедурах. При введении местного анестетика рядом с нервом может быть “заблокирована” как моторная, так и сенсорная иннервация дистально. В зависимости от эффективности USGNB могут применяться дополнительные методы лечения (например, внутривенное введение лекарств) для достижения максимального комфорта пациента. Внедрение УЗГНБ в клиническую практику позволяет применять целенаправленный подход для эффективного лечения боли и уменьшает известные осложнения при повторном приеме (или высоких доз) опиоидов.

Врачи скорой помощи продемонстрировали способность эффективно и безопасно выполнять УЗИ в условиях острой необходимости по нескольким показаниям (переломы, дренирование абсцесса, вправление сустава и т.д.). Ультразвуковое исследование может сократить время наступления блокады и необходимый объем анестетика по сравнению со стандартными невизуализированными / ориентированными методами. Ультразвуковая визуализация также может снизить вероятность интраневральных инъекций и случайной пункции сосудов.

Клиницисты, выполняющие УЗИ, должны знать о двух редких осложнениях, которые могут возникнуть: повреждении периферических нервов (PNI) и системной токсичности местных анестетиков (LAST). ПНИ определяется как стойкий двигательный или сенсорный дефицит и / или боль после блокады нерва. В современной литературе частота возникновения ПНИ колеблется от 0,5% до 2,4%, и механизм четко понятен не во всех зарегистрированных случаях. Гипотезы включают прямую травму иглой, повышенное внутрисосудистое давление в результате инъекции, прямое цитотоксическое действие анестетика или метаболический стресс от анестетика, приводящий к ишемии нерва. Пациентам с основной периферической невропатией противопоказана блокада нервов, поскольку определение PNI после блокады будет невозможно.

Рекомендации по минимизации ПНИ включают поддержание визуализации кончика иглы, чтобы избежать прямого контакта с нервным пучком, и преднамеренную технику инъекции под низким давлением. Проинструктируйте пациента сообщить врачу о корешковой боли во время процедуры. Если пациент сообщает о каких-либо симптомах, процедуру следует прервать и повторно оценить состояние пациента и размещение иглы. Последующие действия основаны на клиническом сценарии. Эти меры предосторожности не могут полностью предотвратить ПНИ, но могут свести к минимуму частоту возникновения.

ПОСЛЕДНЯЯ может возникнуть при введении токсичной дозы анестетика, при быстром всасывании анестетика или вследствие непреднамеренной внутрисосудистой инъекции. Во время этих процедур пациенты находятся под постоянным кардиомониторингом. Если у пациента развиваются признаки или симптомы ЛАСТ, следует ввести гиперлипофильный раствор (20% Интралипид; болюсно 1-1,5 мг / кг с продолжительной инфузией 0,25 мл / кг / мин). Интралипид в количестве 20% должен быть легко доступен при выполнении блокады нерва.

Существует два широко используемых подхода к выполнению УЗИ: в плоскости и вне плоскости. Техника «в плоскости», при которой датчик ориентирован по длинной оси иглы, позволяет четко визуализировать всю иглу. Эта техника позволяет определить кончик иглы, нерв и вводимый анестетик. При использовании внеплоскостного метода, при котором датчик ориентирован по длинной оси иглы, игла не будет визуализироваться полностью. При таком просмотре оператор должен убедиться, что визуализируется кончик иглы, а не стержень иглы, чтобы предотвратить неправильное расположение кончика иглы.

Существуют общие этапы подготовки, которые необходимо выполнить для всех УЗИ. УЗИ с однократной инъекцией выполняются с соблюдением асептики и не требуют стерильной подготовки. Проведите подготовку кожи. Затем выполните ультразвуковое исследование, чтобы определить местонахождение нерва и другие анатомические структуры, представляющие интерес. Нанесите на кожу капельку быстродействующего местного анестетика в месте запланированного введения иглы. Очистите ультразвуковой зонд и накройте его прозрачной клейкой повязкой или вставьте в рукав. Мы рекомендуем использовать стерильный гель для процедуры. Тупой наконечник можно использовать для блокады нервов, но он не обязателен.

Перед выполнением блокады нервов под ультразвуковым контролем врач должен уточнить максимальную дозу и объем анестетика в зависимости от веса пациента. Все объемы, представленные в этой главе, предназначены для взрослых пациентов. Опять же, врач не должен путать максимальную дозу анестетика с объемами (как указано в главе).

Перед введением местного анестетика пациента следует проинформировать о симптомах токсичности местного анестетика и проинструктировать немедленно уведомлять врача, если будут отмечены какие-либо симптомы. Введение больших объемов местного анестетика следует проводить постепенно. После каждой инъекции врач должен делать паузу и отслеживать признаки и симптомы токсичности местного анестетика. Если пациент сообщает о каких-либо симптомах, процедуру следует прервать и пересмотреть состояние пациента и размещение иглы. Последующие действия основаны на клиническом сценарии.

Бедренный Нерв

Показания

Бедренный нерв обеспечивает иннервацию всей передней части бедра и большей части бедренной кости и коленного сустава, что делает его идеальным средством для блокады нерва при переломах бедра, переломах проксимального отдела и средней части бедренной кости, заживлении крупных ран передней части бедра и повреждениях надколенника. У пациентов с переломом бедра блокада бедренного нерва дает умеренное уменьшение боли, но не обеспечивает полной анальгезии бедра, поскольку запирательный нерв, один из трех нервов, иннервирующих бедро, при таком подходе не блокируется. Однако блокада бедренного нерва может значительно снизить потребность во внутривенном введении опиоидных препаратов, тем самым снижая риск побочных эффектов, включая угнетение дыхания, спутанность сознания и гипотензию, особенно у пожилых людей. Хотя риск развития компартмент-синдрома бедра очень редок, мы рекомендуем выполнять блокаду после достижения согласия с консультативной службой в ситуациях, которые этого требуют.

Анатомия

Бедренный нерв — одна из основных ветвей поясничного сплетения, берущая начало от первой по четвертую пояснично–вентральную ветвь (L1-L4), прежде чем спуститься к нижней конечности. Бедренный нерв можно идентифицировать латерально от бедренной артерии, под подвздошной фасцией и поверхностно от подвздошно-поясничной мышцы на уровне пахового канала ( рис. 31.1 ).

Рис. 31.1

Бедренный нерв часто можно легко визуализировать рядом с бедренной артерией и под подвздошной фасцией.

Методика

Уложите пациента на спину. Попытайтесь повернуть бедро наружу и отвести его, понимая, что у пациентов с острой травмой это часто невозможно и может быть не нужно. Поместите высокочастотный линейный датчик чуть ниже и параллельно паховой складке. Найдите бедренную артерию и вену в поперечном сечении и медленно сдвиньте датчик вбок, чтобы идентифицировать бедренный нерв. Бедренный нерв выглядит как гиперэхогенная треугольная структура под гиперэхогенной фасцией подвздошной кости и над подвздошно-поясничной мышцей (см. Рис. 31.1 ). Небольшое отклонение зонда в каудальном направлении, перпендикулярном траектории нерва, часто позволяет улучшить визуализацию нерва. Оператор должен также определить местонахождение подвздошной фасции — фасциальной оболочки, которая прикрывает бедренный нерв. Размещение анестетика непосредственно под гиперэхогенной фасцией подвздошной кости является ключом к получению эффективной блокады бедренного нерва.

После определения бедренного нерва и окружающих анатомических структур следует сделать небольшой надрез на коже, примерно на 0,5-1 см сбоку от зонда, который будет представлять собой место введения иглы. Выполните подготовительные действия, описанные ранее. Блокирующая игла 20-го калибра длиной 3,5 дюйма (приблизительно 8,9 см) вводится с прямой ультразвуковой визуализацией. Медленно продвигайте иглу под углом, параллельным датчику, используя плоскостной подход, постоянно держа в поле зрения стержень иглы и наконечник. Угол входа будет зависеть от глубины, заданной для подвздошной фасции. Более мелкие углы входа улучшат визуализацию иглы. Воздействуйте на гиперэхогенную фасцию подвздошной кости, покрывающую подвздошно-поясничную мышцу на 1-3 см латеральнее бедренного нерва. Оказавшись под подвздошной фасцией, выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не вошел в сосуд, а затем медленно введите 3-5 мл местного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента. Имея в виду кончик иглы, следует визуализировать распространение гипоэхогенной жидкости с гидродиссекцией потенциального пространства под подвздошной фасцией и вокруг нерва ( рис. 31.2 ). После подтверждения оптимального расположения кончика иглы приступайте к введению в общей сложности 20 мл местного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента, в виде аликвот по 3-5 мл. Наиболее распространенной ошибкой является невозможность проникнуть под подвздошную фасцию; поэтому анестетик следует визуализировать под фасциальной плоскостью с распространением безэховой жидкости. Риск внутрисосудистой и интраневральной инъекции можно снизить, направив кончик иглы так, чтобы он находился на расстоянии 1 см латеральнее бедренного нерва и сосудов, но глубже подвздошной фасции. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прекратить процедуру.

Рис. 31.2

Визуализация иглы в плоскости с безэховым анестетиком, нанесенным под подвздошную фасцию.

Дистальный отдел седалищного нерва и подколенная ямка

Показания

Дистальный седалищный нерв иннервирует большую часть нижней конечности, что делает его идеальным блоком при переломах лодыжки, дистального отдела большеберцовой кости, малоберцовой кости и травмах стопы. Блокада дистального седалищного нерва не обезболивает медиальную часть голени, которая иннервируется подкожным нервом, дистальной ветвью бедренного нерва. Таким образом, эта блокада не идеальна при поверхностных повреждениях дистального, медиального отдела ноги. Следует также отметить, что, хотя эта блокада идеально подходит для облегчения боли при переломах большеберцовой кости, повреждения большеберцовой кости обычно носят высокоэнергетический характер и обычно связаны с компартмент-синдромом. Поскольку дистальная блокада седалищного нерва может скрывать клинические проявления компартмент-синдрома, ее следует проводить только после согласования с консультационными службами.

Анатомия

Пояснично-крестцовое сплетение образует седалищный нерв в задней части таза. Поскольку нерв проходит снизу через заднюю часть бедра, он входит в подколенную ямку, ограниченную длинной головкой двуглавой мышцы бедра суперолатерально и полуперепончатыми сухожилиями суперомедиально. В самой проксимальной точке подколенной ямки большой седалищный нерв разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Седалищный нерв может быть заблокирован в любом месте — от проксимальной, глубокой ягодичной области до дистальной, поверхностной подколенной ямки. Дистальное расположение обычно предпочтительнее при УЗИ, учитывая легкость, с которой может быть достигнуто адекватное позиционирование пациента и сонографически идентифицированы анатомические ориентиры ( рис. 31.3 ).

Рис. 31.3

Дистальный седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы чуть выше подколенной ямки.

Методика

Блокаду дистального отдела седалищного нерва в подколенной ямке легче всего выполнить, когда пациент находится в положении лежа. Это обеспечивает легкий доступ к подколенной ямке и облегчает движения иглы в переднезадней плоскости, которые соответствуют изображениям на ультразвуковом экране. У пациентов, которые не могут лежать ничком (например, иммобилизация шейного отдела позвоночника), пораженную конечность необходимо приподнять и поддерживать легким сгибанием колена, чтобы датчик поместился между подколенной ямкой и кроватью пациента. Движения иглы, выполняемые при визуализации датчика, направленного вверх, будут отображаться на экране ультразвукового исследования в обратном направлении в переднезадней плоскости.

Когда достигнуто соответствующее положение пациента, используйте высокочастотный линейный датчик для определения местоположения подколенной артерии и вены в подколенной складке (это легче сделать, слегка согнув колено). Большеберцовый нерв обычно располагается поверхностно от подколенной вены и выглядит как гиперэхогенные “пчелиные соты”. Как только большеберцовый нерв будет оптимально визуализирован, медленно сдвиньте датчик проксимально. На границе головки подколенной ямки следует визуализировать общий малоберцовый нерв, соединяющийся с большеберцовым нервом, образуя дистальный седалищный нерв ( рис. 31.4 ). Оператор должен отметить это место и отметить глубину проникновения нерва.

Рис. 31.4

Найдите подколенную артерию и вену в ямке, а затем обратите внимание на большеберцовую кость и общий малоберцовый нерв только поверхностно.

В отличие от блокады бедренного нерва, при которой игла вводится рядом с датчиком, при блокаде дистального седалищного нерва мы рекомендуем вводить иглу дальше от датчика на боковой поверхности ноги. Дистальный отдел седалищного нерва часто проходит на глубине 2-4 см от поверхности кожи, а крутой угол наклона иглы к точке входа, непосредственно примыкающей к ультразвуковому зонду, препятствует четкой визуализации кончика иглы. Для улучшения визуализации иглы мы рекомендуем измерить глубину нерва и ввести латеральную ножку на аналогичную глубину под достаточно ровным углом (параллельно поверхности линейного зонда).

После размещения кожного волдыря в месте входа иглы медленно продвигайте иглу диаметром 3,5 дюйма 20-го калибра под углом, параллельным датчику, используя плоскостной подход. Постоянно держите стержень и наконечник иглы в поле зрения. Нацеливайтесь на то, чтобы седалищный нерв имел вид пчелиных сот, не вводя иглу непосредственно в нерв. Поместите кончик иглы поверхностно к нерву (где-нибудь на расстоянии 2-3 мм), чтобы снизить риск повреждения нерва. Осторожно выполните аспирацию, чтобы убедиться, что не было случайной пункции сосудов, а затем медленно введите 3-5 мл местного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента. Когда кончик иглы находится в поле зрения, необходимо визуализировать распространение безэховой жидкости в режиме реального времени ( рис. 31.5 ). Начинающим специалистам по сонографии мы не рекомендуем пытаться делать инъекцию в глубокую часть нерва из-за непосредственной близости к подколенной сосудистой сети и повышенной вероятности случайной внутрисосудистой инъекции. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прекратить процедуру.

Рис. 31.5

После определения дистального отдела седалищного нерва вводят с бокового доступа с визуализацией иглы в плоскости. Анестетик следует вводить в непосредственной близости от дистального отдела седалищного нерва.

Задний большеберцовый нерв

Показания

Задний большеберцовый нерв является дистальной ветвью седалищного нерва. Блокирование нерва над медиальной лодыжкой в дистальном отделе голени обеспечивает отличную анестезию кожи подошвы стопы и нижележащих глубоких структур. Классическими показаниями к проведению этой блокады являются обезболивание подошвы стопы (репарация, абсцессы, удаление инородного тела), а также дополнительное обезболивающее при вправлении переломов пяточной кости. Голеностопный сустав сам по себе имеет множество иннерваций и не может быть заблокирован только задней большеберцовой блокировкой.

Анатомия

Задний большеберцовый нерв проходит параллельно задней большеберцовой артерии, которая ответвляется от подколенной артерии в подколенной ямке и проходит по всей длине заднемедиальной части большеберцовой кости. На уровне лодыжки задняя большеберцовая артерия проходит кзади и книзу вокруг медиальной лодыжки. Задний большеберцовый нерв, в свою очередь, проходит кзади и ниже артерии ( рис. 31.6 ).

Рис. 31.6

(А) Большеберцовый нерв проходит сразу после большеберцовой артерии. (Б) Нерв обеспечивает большую часть иннервации подошвы стопы.

Методика

Расположите пациента так, чтобы ипсилатеральное бедро было повернуто наружу и согнуто в колене так, чтобы медиальная лодыжка была хорошо видна. Если это положение непереносимо, пациента можно уложить в положение латерального пролежня с открытой медиальной стороной стопы и лодыжки. Определить медиальную лодыжку и заднюю большеберцовую артерию путем осмотра и пальпации.

Удерживая линейный зонд в положении, перпендикулярном направлению большеберцовой артерии, сдвиньте ногу вверх от лодыжки и следите за разделением задней большеберцовой артерии и заднего большеберцового нерва. Классически вы должны видеть нерв позади сосудистого пучка, но существуют большие анатомические вариации ( рис. 31.7А ).

Рис. 31.7

Для мягкого введения анестетика вокруг заднего большеберцового нерва можно использовать плоскостной подход.

Если используется внеплоскостной доступ, будь то из-за положения пациента или предпочтений врача, мы рекомендуем вводить иглу 21-25-го калибра в середину зонда под крутым углом. Направьте иглу кзади от пучка заднего большеберцового нерва и поддерживайте визуализацию кончика иглы. После пункции фасциальной плоскости, расположенной поверхностно к сосудистому пучку и заднему большеберцовому нерву, введите небольшое количество физиологического раствора или местного анестетика, чтобы подтвердить правильность размещения.

Для доступа к заднему большеберцовому нерву в плоскости вставьте иглу 21-25-го калибра сзади линейного зонда. Этот подход обеспечит лучшую визуализацию при входе в фасциальную плоскость, которая содержит задний большеберцовый нерв и сосудистый пучок. Ввод сзади обеспечивает меньший риск прокола передних сосудистых структур ( рис. 31.7Б).

Плечевое сплетение: Блокада межлопаточного нерва

Показания

Блокада межлопаточного плечевого сплетения приводит к анестезии плеча и предплечья. Блокада межлопаточного плечевого сплетения имеет множество применений, включая обезболивание при переломах проксимальных отделов верхних конечностей, дренирование крупных дельтовидных абсцессов, обезболивание и санацию ожогов, исследование глубоких ран, комплексное лечение рваных ран, а также в качестве альтернативного метода процедурной седации для вправления вывихов плеча. Следует отметить, что межлестничная блокада ненадежно обеспечивает анестезию дистальнее локтя.

Блокада межлопаточного нерва связана с риском преходящего гемидиафрагмального пареза из-за непосредственной близости диафрагмального нерва. Использование ультразвукового контроля снизило частоту пареза диафрагмы из-за меньшего объема анестетика и повышенной точности введения анестетика. Хотя клиническое значение транзиторного паралича при одностороннем распространении диафрагмального нерва обсуждается, рекомендуется соблюдать осторожность при рассмотрении вопроса о проведении межлопаточной блокады у пациентов с низким легочным резервом.

Анатомия

Блокада межлопаточного нерва нацелена на плечевое сплетение на уровне корешков, когда они проходят через межлопаточную бороздку, латерально от сонной артерии, между передней и средней чешуйчатыми мышцами. Межлопаточная борозда ограничена медиально передней чешуйчатой мышцей и латерально средней чешуйчатой мышцей на уровне перстневидного хряща и ниже ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы ( рис. 31.8 ). Нервные корешки C5–T1 располагаются вертикально в межлопаточной бороздке, начиная с C5, самого поверхностного корешка. Анестетик, вводимый в эту фасциальную плоскость, обычно не распространяется вокруг нижележащих нервных корешков C8–T1 и, следовательно, ненадежно обеспечивает анестезию при повреждениях дистальнее локтя. Сонная артерия и внутренняя яремная вена лежат медиальнее передней чешуйчатой мышцы. Купол плевры расположен каудально. Риск ятрогенного пневмоторакса вследствие плевральной пункции низок при визуализации с помощью ультразвуковой иглы.

Рис. 31.8

Плечевое сплетение можно найти между передней и средней чешуйчатыми мышцами на боковой стороне шеи. ASM, передняя чешуйчатая мышца; MSM, средняя чешуйчатая мышца; SCM, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Методика

Уложите пациента на спину на носилки так, чтобы изголовье кровати было приподнято примерно на 30 градусов, голова пациента была повернута в противоположную сторону. Положите полотенце под ипсилатеральную лопатку, чтобы улучшить визуализацию иглы.

Найдите внутреннюю яремную вену и сонную артерию в поперечном направлении на уровне перстневидного хряща с помощью высокочастотного линейного датчика ( рис. 31.9 ). Медленно перемещайте датчик вбок по шее до тех пор, пока не будет идентифицирована ключичная головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя чешуйчатая мышца находится ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Корешки плечевого сплетения расположены в межлопаточном желобке между передней и средней чешуйчатыми мышцами. Корешки плечевого сплетения C5–C7 выглядят как гипоэхогенные, круглые или яйцевидные структуры, расположенные вертикально в межлопаточной бороздке, обычно называемые светофорным знаком ( рис. 31.10 ). Цветовая допплерография может быть использована для дифференциации гипоэхогенных тяжей плечевого сплетения от сосудов передней части шеи.

Рис. 31.9

Начинающим сонографистам рекомендуется сначала определить местонахождение внутренней яремной вены ( IJV ), сонной артерии ( CA ) и грудино-ключично-сосцевидной мышцы ( SCM ), прежде чем пытаться определить местонахождение межлопаточного плечевого сплетения.

Рис. 31.10

Сдвиньте датчик вбок, чтобы определить межлопаточное плечевое сплетение (расположено между передней и средней чешуйчатыми мышцами).

Когда визуализация плечевого сплетения с использованием первого подхода затруднена, альтернативный подход включает идентификацию плечевого сплетения на уровне надключичной ямки и отслеживание нервных стволов головного мозга до тех пор, пока нервные корешки не будут визуализированы в межлопаточной бороздке. Поместите датчик в надключичную ямку параллельно ключице и перемещайте датчик каудально, пока подключичная артерия не будет визуализирована в поперечном сечении ( рис. 31.11 ). Плечевое сплетение расположено латеральнее подключичной артерии и на этом уровне имеет вид ”пчелиных сот“ или ”виноградной грозди». Следуйте по головному плечевому сплетению до тех пор, пока корешки не срастутся, образуя знак “светофор” в межлопаточном желобке.

Рис. 31.11

Чтобы определить местонахождение надключично-плечевого сплетения, поместите датчик параллельно ключице и обратите внимание на нервный пучок, расположенный чуть латеральнее подключичной артерии ( SCA ). Обычно визуализируются плевра и первое ребро.

Как только будут идентифицированы корешки плечевого сплетения C5–C7 и окружающие анатомические структуры, следует сделать небольшой кожный надрыв примерно на 0,5-1 см латеральнее зонда, который будет представлять собой место введения иглы. После инъекции кожной волдыри в месте входа иглы вводится блокирующая игла диаметром от 21 до 23 мм длиной 1,5 дюйма (приблизительно 3,8 см) с использованием продольного (в плоскости) подхода. Кончик иглы продвигается через среднюю чешуйчатую мышцу к латеральной границе самого глубокого нервного корешка, ниже фасциальной плоскости. Затем в потенциальное пространство между средней чешуйчатой мышцей и оболочкой плечевого сплетения вводят примерно от 10 до 20 мл местного анестетика в дозе, соответствующей весу пациента и концентрации анестетика ( рис. 31.12 ). При успешной блокаде местная анестезия воздействует в фасциальной плоскости между средней чешуйчатой мышцей и нервными корешками. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прервать процедуру для подтверждения правильного расположения иглы и оценки состояния пациента.

Рис. 31.12

Визуализация блокады межлопаточного плечевого сплетения иглой в плоскости. Обратите внимание на иглу, приближающуюся сбоку, с целью введения анестетика в межлопаточный желобок.

Плечевое сплетение: Блокада надключичного нерва

Показания

Блокада нерва надключичного плечевого сплетения (SCB) надежно обеспечивает анестезию дистальнее уровня средней части плечевой кости. Таким образом, SCB может использоваться для облегчения вправления вывихов локтевого сустава и переломов дистального отдела лучевой кости, а также для лечения сложных ран предплечья. Надлопаточный нерв разветвляется проксимальнее плечевого сплетения в надключичной ямке; поэтому SCB ненадежно обеспечивает обезболивание при повреждениях дистального отдела ключицы и плеча. SCB поражает плечевое сплетение более дистально, чем блокада межлопаточного нерва; поэтому частота непреднамеренного паралича гемидиафрагмы (паралич диафрагмального нерва) ниже, но все еще присутствует, по сравнению с блокадой межлопаточного нерва. Учитывая непосредственную близость подключичной артерии к плечевому сплетению, можно использовать цветную допплерографию, чтобы отличить плечевое сплетение от окружающих сосудистых структур, чтобы избежать внутрисосудистого введения анестетика. Пневмоторакс является потенциальным, хотя и редким осложнением, учитывая непосредственную близость купола плевры к плечевому сплетению в надключичной ямке; поэтому перед внедрением этой процедуры в практику необходимо овладеть визуализацией кончика иглы.

Анатомия

Стволы и отделы плечевого сплетения компактно расположены внутри фасциальной оболочки в надключичной ямке, которая расположена поверхностно к средней чешуйчатой мышце и латерально к подключичной артерии. Подключичная артерия визуализируется в поперечном сечении в виде безэховой округлой структуры в средней точке ключицы, поверхностно к первому ребру. Плечевое сплетение на этом уровне можно рассматривать как пучок гипоэхогенных узелков кзади и поверхностно от подключичной артерии. Гиперэхогенная плевра находится кзади от первого ребра и перемещается взад-вперед в соответствии с дыхательным циклом пациента (см. Рис. 31.11 ).

Методика

Пациент находится в вертикальном или полулежачем положении, голова обращена в контралатеральную сторону. SCB следует выполнять с использованием продольного (в плоскости) доступа по латерально-медиальной траектории. SCB — это неглубокая мишень, к которой можно получить доступ с помощью стандартной иглы диаметром 1,5 дюйма (примерно 3,8 см) 21-23-го калибра. Пациентам с более выраженной подкожной клетчаткой может потребоваться более длинная игла, например, 3,5-дюймовая (приблизительно 9 см).

Поместите высокочастотный линейный преобразователь в надключичную ямку на длинной оси ключицы, кзади и параллельно средней части ключицы, так, чтобы индикатор был направлен справа от пациента. След датчика направлен каудально до тех пор, пока подключичная артерия не будет визуализирована в поперечном сечении в виде пульсирующей гипоэхогенной округлой структуры, расположенной поверхностно к гиперэхогенному линейному первому ребру. Плечевое сплетение будет выглядеть как гиперэхогенная ячеистая структура латеральнее подключичной артерии и медиальнее средней чешуйчатой мышцы. Гиперэхогенная плевра может быть видна сзади и латеральнее первого ребра, и ее следует избегать.

После определения плечевого сплетения и окружающих анатомических структур следует сделать небольшой надрез кожи примерно на 0,5-1 см сбоку от зонда, который будет представлять собой место введения иглы. После инъекции кожной волдыри в месте входа иглы игла вводится с использованием плоскостного подхода. Игла продвигается к боковой границе плечевого сплетения под постоянной прямой визуализацией стержня и кончика иглы. Ощущение щелчка часто связано с введением иглы в соединительнотканную оболочку, окружающую плечевое сплетение. Для гидродиссекции выше и ниже плечевого сплетения используются инъекции под низким давлением с использованием небольших количеств местного анестетика по 3-5 мл. Под контролем кончика иглы ( рис. 31.13 ). Для достижения адекватной анестезии может быть использовано в общей сложности от 20 до 30 мл местного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прервать процедуру для подтверждения правильного расположения иглы и оценки состояния пациента.

Рис. 31.13

Латерально-медиальный доступ в надключично-плечевом сплетении в плоскости. Обратите внимание на четкую визуализацию иглы и нанесение анестетика вокруг плечевого сплетения. SCA, подключичная артерия.

Нервные блоки предплечья

Показания

Медиальный, лучевой и локтевой нервы — это три основных нерва предплечья, которые обеспечивают сенсорную и моторную иннервацию кисти. Каждый из этих нервов может быть заблокирован по отдельности или в комбинации для обеспечения анестезии при различных острых повреждениях кисти. Было показано, что ультразвуковое исследование приводит к более эффективной анестезии кисти, чем традиционные анатомические блокады запястья на основе ориентиров.

При серьезных повреждениях кисти, таких как взрывные травмы, могут быть заблокированы все три нерва предплечья. Срединный и лучевой нервы могут быть заблокированы при травмах большого, указательного, длинного и безымянного пальцев или лучевой части кисти. Локтевой нерв может быть заблокирован при повреждениях мизинца или локтевой поверхности кисти (например, перелом боксера). Как правило, распределение иннервации каждого нерва перекрывается; поэтому при повреждениях, расположенных близко к переходным зонам между распределениями чувствительных нервов, может потребоваться блокировка обоих нервов для обеспечения адекватного контроля боли. Блокады нервов предплечья не обеспечивают анестезию запястья или волосистой части предплечья из-за иннервации других нервов, которые пропускаются при блокадах предплечья.

Анатомия

Срединный нерв проходит по средней линии переднего отдела предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию лучевой / латеральной стороны указательного пальца кисти и волевой поверхности большого пальца, указательного, длинной и лучевой / латеральной стороны безымянного пальца.

Лучевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви на уровне локтевой ямки, последняя из которых является чувствительной ветвью. Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит латерально к лучевой артерии. Лучевой нерв обеспечивает сенсорную иннервацию лучевой / латеральной стороны тыльной поверхности кисти; тыльной поверхности большого пальца; и тыльной поверхности проксимальнее дистальных межфаланговых суставов указательного, длинного и лучевой / латеральной стороны безымянного пальца.

Локтевой нерв проходит в переднем отделе предплечья, глубоко к сгибателю запястной мышцы и латерально к локтевой артерии. Локтевой нерв обеспечивает сенсорную иннервацию локтевой / медиальной поверхности тыльной и волевой частей кисти, включая гипотенарный бугор, пятый палец и локтевую / медиальную поверхность безымянного пальца.

Методика

Уложите пациента на спину или в вертикальное положение под углом 45 градусов, при этом верхняя конечность отведена и супинирована, а предплечье покоится на плоской поверхности. Срединный нерв проходит по средней линии предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Поместите высокочастотный линейный преобразователь на волярную поверхность дистального отдела предплечья в поперечном направлении. Переместите датчик проксимально к середине предплечья и обратите внимание на гиперэхогенную структуру овальной формы, классически описываемую как сотообразная по внешнему виду ( рис. 31.14 ). В отличие от лучевого и локтевого нервов, срединный нерв обычно не окружают сосудистые структуры, за исключением редких случаев. Дифференцировка срединного нерва от соседних сухожилий и соединительной ткани в дистальном отделе запястья может быть сложной задачей из-за их сходного внешнего вида, напоминающего пчелиные соты. При сканировании проксимальнее середины предплечья сухожилия исчезнут, и нерв станет легче идентифицировать.

Рис. 31.14

Расположение датчика в поперечном направлении на середине предплечья позволит четко визуализировать срединный нерв. Обратите внимание на поверхностный и глубокий отделы пальцев.

Лучевой нерв проходит радиально к лучевой артерии в вентральном отделе предплечья. Расположите датчик поперечно над лучевой артерией на волярной стороне дистального отдела предплечья. Перемещайте датчик проксимально до тех пор, пока не будет визуализирован нерв, отделяющийся от артерии в предплечье от середины до проксимального отдела ( рис. 31.15 ). В качестве альтернативы, найдите нерв проксимальнее в надмыщелковой области над боковой поверхностью локтя, в фасциальной плоскости между плечелучевой и плечевой мышцами. Блокада может быть выполнена на любом уровне между латеральным локтем и дистальным отделом запястья.

Рис. 31.15

Поперечное расположение датчика лучевого нерва на середине предплечья. Обратите внимание, что лучевой нерв будет проходить чуть латеральнее лучевой артерии.

Локтевой нерв находится чуть медиальнее (или с локтевой стороны) локтевой артерии в вентральной части предплечья. Поместите датчик на волосистую поверхность запястья или дистальный отдел предплечья, перекрывающий локтевую артерию. Перемещайте датчик проксимально до тех пор, пока не будет виден нерв, отделяющийся от артерии в предплечье от середины до проксимального отдела ( рис. 31.16 ).

Рис. 31.16

Расположение поперечного датчика локтевого нерва на середине предплечья. Локтевой нерв будет расположен чуть медиальнее локтевой артерии.

После того, как целевой нерв идентифицирован, следует сделать небольшой надрез на коже примерно на 0,5-1 см сбоку от зонда, который будет представлять собой место введения иглы. Блокирующая игла 25-го калибра длиной 1,5 дюйма (приблизительно 3,8 см) вводится с использованием подхода в плоскости блокады всех трех нервов предплечья. Чтобы заблокировать срединный нерв, войдите в кожу с наиболее удобной и доступной для оператора стороны ( рис. 31.17 ). Чтобы заблокировать лучевой нерв, введите в кожу со стороны, радиально расположенной к зонду ( рис. 31.18 ). Чтобы заблокировать локтевой нерв, введите зонд в кожу с локтевой стороны ( рис. 31.19 ). В качестве альтернативы, пациента можно расположить так, чтобы верхняя конечность была отведена, а локоть опирался на плоскую поверхность и был согнут под углом 90 градусов, чтобы обеспечить более удобное положение для выполнения подхода в плоскости. Иглу постоянно продвигают к целевому нерву под прямой визуализацией стержня и кончика иглы, стараясь не вводить иглу в оболочку нерва. Медленно вводите 3-5 мл местного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента, в лицевую плоскость, где находится нерв. Гипоэхогенная жидкость должна постепенно окружать нерв; однако полного распространения по окружности не требуется. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прервать процедуру для подтверждения правильного расположения иглы и оценки состояния пациента.

Рис. 31.17

Доступ в плоскости к срединному нерву. Обратите внимание на кончик иглы и срединный нерв.

Рис. 31.18

Доступ к лучевому нерву в плоскости. Инъекция безэхового анестетика часто позволяет улучшить визуализацию лучевого нерва.

Рис. 31.19

Гиперсупинация предплечья облегчит доступ к локтевому нерву. Опять же, обратите внимание на подход в плоскости с четкой визуализацией иглы.

Передняя Плоскость Зубчатой мышцы

Показания

Блок передней зубчатой мышцы может использоваться для облегчения обезболивания при процедурах в подмышечной области (например, при дренировании абсцесса, торакоскопии) или для облегчения боли при травматических повреждениях боковой или передней стенки грудной клетки (например, при переломах ребер).

Анатомия

Боковые кожные ветви грудных межреберных нервов (Т2–Т12) ответвляются кзади от угла ребра и проходят кпереди и кзади, непосредственно под поверхностью передней зубчатой мышцы. Эти нервы обеспечивают кожную иннервацию латеральнее срединно-ключичной линии. Анестетик, нанесенный в этой плоскости, не распространяется на глубину грудных межреберных нервов (между самыми внутренними межреберными мышцами). Таким образом, механизм, с помощью которого эта блокада обеспечивает облегчение боли при переломах ребер, остается несколько неясным. Было высказано предположение, что при переломах ребер нарушаются нормальные анатомические плоскости, что способствует более широкому распространению местного анестетика.

Следует отметить, что длинный грудной нерв и грудодорсальный нерв также лежат на поверхности передней зубчатой мышцы. Степень, в которой блокада этих нервов способствует обезболиванию, неясна.

Методика

Для простоты визуализации зубчатой плоскости пациента следует уложить в положение пролежня на боку пораженной стороной вверх. Врач должен встать позади пациента и направить линейный зонд кпереди и немного ниже по срединно-подмышечной линии на уровне пятого межреберья так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента. На ультразвуковом исследовании должна быть видна поверхностная широчайшая мышца, лежащая над зубчатой мышцей. Под зубчатой мышцей можно визуализировать четвертое и пятое ребра, разделенные межреберными мышцами. Необходимо визуализировать межреберные мышцы, плевру и легкое в глубине ( рис. 31.20А). При этой процедуре не визуализируется нервный пучок.

Рис. 31.20

При блокаде передней зубчатой мышцы доступ в плоскости позволяет нанести анестетик непосредственно над передней зубчатой мышцей.

После того, как визуализирована плоскость зубчатой мышцы и показано четвертое ребро, создайте небольшую кожную волдырь кзади от зонда и введите иглу диаметром 3,5 дюйма (9 см) 20-го калибра, подготовленную для инъекции 30-40 мл разбавленного анестетика в дозе, соответствующей концентрации анестетика и весу пациента. Расположите иглу под таким углом, чтобы четвертое ребро могло действовать как “опора” для предотвращения случайного разрыва плевры. Введите иглу так, чтобы ее можно было ввести в фасциальную плоскость, которая лежит поверх передней зубчатой мышцы. Безэховую анестезирующую жидкость следует осторожно вводить в это потенциальное пространство, обеспечивая четкую визуализацию движения жидкости над мышцей. Мы рекомендуем ввести небольшое количество физиологического раствора или разбавленного анестетика для подтверждения правильного расположения иглы. Следует наблюдать широкое рассечение жидкости в верхней части передней зубчатой мышцы ( рис. 31.20B ).

Следует отметить, что было описано множество различных подходов к этой фасциальной плоскости под ультразвуковым контролем. Опыт авторов показывает, что задний доступ (процедурист стоит позади пациента и вводит блокирующую иглу позади датчика) с инъекцией анестетика выше зубчатой мышцы предлагает самый простой и безопасный подход без заметной разницы в предоставляемой анестезии.

Заключение

УЗИ может стать отличным дополнением к текущей практике мультимодального подхода к обезболиванию в отделении неотложной помощи. Клиницисты могут освоить регионарную анестезию и интегрировать эти методы в клиническую практику для активного лечения острой боли.